Inscripcin de miembros FICHA MDICA

Datos requeridos por el SGC

Edad: Plan de salud:
Funcin: Organismo Nacional de Salud:
Nombre: Varicela: SI NO H1N1: SI NO
(completo)
Meningitis: SI NO Clera: SI NO
Hepatitis: SI NO Rubola: SI NO
INFORMACIN PERSONAL Dengue: SI NO Sarampin: SI NO
Neumona: SI NO Ttanos: SI NO
Sexo F/M Malaria: SI NO Viruela: SI NO
Bautizado SI / NO Fiebre amarilla: SI NO Tos ferina: SI NO
Fecha de Nacimiento Paperas: SI NO Difteria: SI NO
Telfono Transfusin de sangre: SI NO Rinitis: SI NO
Celular Alergia en la piel: SI NO Bronquitis: SI NO
E-mail Alergia a los alimentos: SI NO Discapacidad fsica? (silla de ruedas): SI NO
Provincia Alergia a cualquier medicamento: SI NO Discapacidad visual: SI NO
Ciudad Discapacidad del habla: SI NO Discapacidad auditiva: SI NO
Direccin Problemas cardacos:
Barrio Remedios para cardacos:
RUT Diabtico:
Nombre del padre Remedios para diabetes:
E-mail del padre Problemas renales:
Telfono del padre Remedios para renales:
Nombre de la madre Problemas psicolgicos:
E-mail de la madre Remedios para problemas psicolgicos:
Telfono de la madre Otros problemas:
Nombre del responsable Otros medicamentos:
Grado de parentesco Problemas de salud reciente:
E-mail del responsable Medicamentos recientes:
Telefono del resondable Alergias:
Estado civil Soltero / Casado Remedios para las alergias arriba:
Talla polera XXS / XS / S / M / L / XL / XXL Lesiones graves recientes:
Tipo de fractura reciente:
Tiempo inmovilizado:
Pas por cirugas: SI / NO
Motivo de hospitalizacin:
Tipo de sangre: A+ / A- / B+ / B- / AB+ / AB- / O+ / O-