Anda di halaman 1dari 4

Lampiran Surat Pernyataan

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Dengan ini saya bersedia menjadi sampel untuk penelitian yang dilakukan
oleh:

Nama : Arwinda Hening .P.

NIM : 141610101010

Alamat : Jln. Kalimantan No. 6, Jember

Fakultas : Kedokteran Gigi

Universitas : Universitas Jember

Judul penelitian : Tingkat Pengetahuan Peserta BPJS Dusun Watu Ulo, Kecamatan
Ambulu, Kabupaten jember terntang BPJS di Bidang Kesehatan Gigi dan Mulut terhadap
Pemanfaatan Fasilitas BPJS di Puskesmas

Saya telah menerima penjelasan mengenai apa saja yang harus dilakukan sebagai sampel
dalam penelitian ini. Dengan demikian saya mau menjadi sampel dengan sukarela.

Jember, .........................2017

( ......................................... )
Kuisoner Pengetahuan Peserta BPJS Kesehatan Usia 15-64th di Dusun Watu Ulo Tentang
BPJS Kesehatan di Bidang Gigi dan Mulut

Nama Responden :

Alamat :

Umur :

Tingkat Pendidikan :

Pekerjaan :

Pilihlah Jawaban yang Menurut Anda Tepat dengan Memberi Tanda Silang (x) pada
Jawaban!

I. Pengetahuan

1. Menurut saya BPJS adalah....


a. Asuransi Kesehatan
b. Asuransi Pendidikan
c. Asuransi Bangunan

2. Berikut ini yang merupakan bentuk dari layanan BPJS adalah ....
a. Jaminan biaya pendidikan
b. Jaminan biaya perawatan rumah
c. Jaminan biaya perawatan gigi dan mulut

3. Dibawah ini manakah pelayanan di bidang gigi dan mulut yang ditanggung oleh BPJS
kesehatan?
a. Pembersihan karang gigi
b. Pemasangan kawat gigi
c. Memutihkan gigi

4. Manakah jenis perawatan gigi dan mulut yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan?
a. Memutihkan gigi
b. Mengikir gigi
c. Membuat gigi palsu

5. Berapa kali dalam setahun kita bisa menggunakan layanan BPJS untuk membersihkan
karang gigi?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

6. Berikut ini merupakan jenis tambalan gigi yang ditanggung oleh BPJS....
a. Tambalan sewarna gigi
b. Tambalan amalgam
c. Tambalan emas

7. Dibawah ini manakah pelayanan kesehatan di bidang gigi dan mulut yang ditanggung
oleh BPJS kesehatan?
a. Membuat gigi tiruan
b. Meratakan gigi
c. Veneer gigi

8. Salah satu bentuk dari pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang ditanggung oleh
BPJS adalah....
a. Meratakan gigi
b. Pemberian obat setelah pencabutan gigi
c. Pasang kawat gigi

9. Manakah perawatan gigi dan mulut yang termasuk dari bentuk pelayanan BPJS?
a. Memutihkan gigi
b. Meratakan gigi
c. Tambal gigi

10. Berikut ini merupakan tarif maksimal dari pembuatan gigi palsu yang dapat
ditanggung oleh BPJS kesehatan adalah ....
a. Rp 2.000.000,-
b. Rp 1.000.000,-
c. Rp 500.000,-

II. Pemanfaatan

1. Ketika sakit gigi, pernahkan anda mengunjungi Puskesmas terdekat?


a. Pernah
b. Tidak pernah

2. Pernahkah anda melakukan konsultasi mengenai kondisi kesehatan gigi dan mulut di
Puskesmas?
a. Pernah
b. Tidak pernah

3. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan kondisi kesehatan gigi dan mulut di


Puskesmas?
c. Pernah
d. Tidak pernah

4. Apakah anda pernah melakukan pembersihan karang gigi dengan menggunakan BPJS
di Puskesmas?
a. Pernah
b. Tidak pernah
5. Apakah anda pernah menambal gigi menggunakan layanan BPJS di Puskesmas?
a. Pernah
b. Tidak pernah

6. Pernahkah anda mencabutkan gigi sulung anda maupun saudara terdekat anda di
Puskesmas dengan menggunakan layanan BPJS?
a. Pernah
b. Tidak pernah

7. Pernahkah anda mencabutkan gigi dewasa anda dengan menggunakan layanan BPJS
di Puskesmas?
a. Pernah
b. Tidak pernah

8. Pernahkan anda mendapatkan obat gratis dengan fasilitas BPJS setelah pencabutan
gigi di Puskesmas?
a. Pernah
b. Tidak pernah

9. Apakah anda pernah menggunakan layanan BPJS dalam pembuatan gigi palsu di
Puskesmas?
a. Pernah
b. Tidak pernah

10. Pernahkan anda dirujuk ke Puskesmas/fasilitas kesehatan yang lain saat menggunakan
layanan BPJS ?
a. Pernah
b. Tidak pernah