Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS PERIOPERATIF PADA NY.

D
DENGAN FRAKTUR TIBIA (REMOVAL)
DI RUANG OK RSU DR. SLAMET GARUT

AI NURHALIMAH

KHGD13002

PROGRAM PROFESI NERS

STIKeS KARSA HUSADA GARUT


2013
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 44 Tahun
Alamat :
Diagnose : Fraktur Tibia (Removal)
No CM : 01323594
Ruang : Marjan Atas

B. Resume Keperawatan tanggal : 28 Februari 2014


1. Pre Operatif
a. Fokus Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
Klien mengeluh merasa khawatir
b) Riwayat penyakit sekarang
Menurut penturan klien pada tahun 2009 klien mengalami kecelakaan
tertabrak motor ketika hendak menyebrang jalan sehingga klien
mengalami patah tulang bagian kaki kiri dan lengan bagian kanan.
Ketika dibawa kerumah sakit klien tidak mau di operasi dan memilih
untuk berobat ke alternatif dan selama 1 tahun tangan kanan klien tidak
bisa digerakan. Kemudian klien kembali kerumah sakit dan setelah di
rontgen klien diharuskan untuk operasi pada kaki kiri dan tangannya.
Setelah operasi dan sering control ke poli bedah, klien di jadwalkan
untuk removal pada tanggal 28 februari 2014. Pada saat penkajian
terlihat bekas jahitan pada kaki kiri sekitar 15 cm, klien mengatakan
merasa khawatir ketika akan dilaksanakan operasi, Tekanan darah
150/80 mmhg, nadi 86x/m, respirasi 18x/m, suhu 36,30C.
c) Riwayat penyakit keluarga
Menurut penuturan klien mengatakan bahwa didalam keluarga klien
tidak pernah ada yang mengalami penyakit yang sama seperti klien
menular ataupun penyakit keturunan.
d) Riwayat penyakit dahulu
Menurut penuturan klien, sebelumnya klien pernah dirawat sebanyak 2
kali terkait degan patah tulang yang dialaminya, klien hanya mempunyai
penyakit maag yang kadang kadang kambuh.
e) Riwayar alergi
Menrut penuturan klien mengatakan bahwa, klien tidak pernah memiliki
riwayat alergi terhadap apapun seperti, oleh makanan, minuman, debu,
obat-obatan, dan udara atau cuaca.
2. Psikospiritual (Kecemasan pra operatif, perasaan, konsep diri, koping,
spiritual, pengetahuan)
a. Kecemasan pra operatif
Menurut penuturan klien mengatakan, klien merasa tegang dan khawatir.
b. Perasaan
Menurut penuturan klien mengatakan perasaan yang klien rasakan saat
ini tidak menentu, klien ingin cepat-cepat melewati operasi dengan
lancar dan selamat sehingga klien bisa tenang.
c. Spiritual
Menurut penuturan klien, Klien mencoba pasrah dan ikhlas dengan
operasi yang akan dilakukan dan hanya dapat berdoa agar operasinya
dapat berjalan dengan lancar dan selamat.
d. Pengetahuan
Menurut penuturan klien, klien saat ini akan dioperasi buka pen yang
dulu di pasang untuk menyangga tulangnya.
3. Status nutrisi
Menurut penuturan klien mengatakan bahwa, sekarang ini klien sedang
melakukan puasa. Tetapi sebelumnya napsu makan klien baik terbukti klien
makan selalu habis 1 porsi setiap diberi makanan.
4. Status Respirasi
Respirasi klien baik, normal, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak
ada retraksi dinding dada dan tidak terdapat pergerakan otot-otot tambahan
pernapasan.
5. Status Eliminasi
Selama klien di Rumah Sakit klien pernah BAB 1x.
6. Tanda-tanda Vital
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 86x/m
RR : 18x/m
Suhu : 36,30C
Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : trauma langsung Kecemasan
- klien mengatakan merasa tegang
dan khawatir karena akan fraktur
menjalani operasi
DO : tindakan operasi
- Klien tanpak cemas dan tegang
- TD : 150/80 mmHg removal

krisis situasional

cemas

b. Diagnosa Keperawatan
1. Cemas berhubungan dengan krisis situasional (akan dilaksanakan operasi)
c. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Cemas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
krisis keperawatan selama 1x30 menit 2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
situasional rasa cemas klien dapat teratasi dirasakan selama prosedur
dengan kriteria hasil: 3. Temani pasien untuk memberikan
1. klien mengatakan lebih keamanan dan mengurangi takut
tenanang 4. Dorong pasien untuk mengungkapkan
2. Klien dapat tenang perasaan, ketakutan, persepsi
5. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis

d. Implementasi
NO Hari/ Jam Implementasi TTD
Tanggal
1 Jumat, 28 09.00 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan Ai N
Februari 2. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
2014
3. Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
4. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
5. Memberikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis

e. Evaluasi
Jam Dx SOAP TTD
09. 30 1 S : klien mengatakan merasa lebih tenang Ai N
O : klien terlihat tenang
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2. Intra Operatif
a. Persiapan Pasien di Ruang Bedah
Memastikan informed consent, pakaian klien dibuka, diganti dengan pakaian operasi
dan klien di masukan keruang operasi untuk melakukan operasi, persiapan alat yang
di gunakan bisturi handle, pinset anatomis, pinset cirurgis, klem arteri, klem lurus,
koher, ring prenser, bedkok, hak langen bed, nedel holder, gunting benang, michen
bought,elis klem, duk, cairan NaCl, dan alat bedah lainya.
b. Laporan Kegiatan Operasi (dari awal sampai akhir)
Peratama klien dipindahkan ke meja operasi, kemudian klien di pasang infuse,
memasang oksimetri, dan menghidupkan mesin, kemudian memasang arde. Setelah
itu klien di beri anastesi local (spinal) pada lumbal ke 3 dengan obat anestesi
bopovicaine 5 mg, sebelumnya diberi penjelasan anestesi yang diberikan pada klien
dan efeknya. Setelah ekstermitas bawah klien tidak bisa digerakan operasi dimulai
pada pukul 9.30 tekanan darah klien 166/85 mmHg, klien sadar. Yang melakukan
operasi ini adalah dr. Residance dan jenis operasi yang dilakukan adalah removal.
Posisi klien adalah supine. Operasi yang dilakukan di tibia sinistra di awali dengan
penandaan untuk melakukan penyobekan, kemudian dilakukan insisi sebanyak 3
kali, kemudian mulai terlihat pen dengan panjang sekitar 15 cm. Kemudian dokter
mulai membuka baud dari pen sebanyak 8 buah, pen dibuka dengan cara dicongkel.
Terdapat perdarahan sekitar 100 cc dan dihentikan dengan ,menggunakan SENET,
setelah itu dilakukan penjahitan, yang pertama penjahitan subkutis dengan
menggunakan benang surgikil sebanyak 14 jahitan dan jahitan cutis dengan
menggunakan benang nilon sebanyak 11 jahitan. Kemudian luka dibersihkan, di
kasih betadin dan ditutp dengan opsite. Operasi selesai pada jam 10.15 kemudian
klien di bawa ke ruang recovery room dan dilakukan onservasi selama 30 menit.
Analisa Data

Data Etiologi Problem


DS : - preoperasi
DO :
- terdapat perdarahan Puasa Resiko kekurangan volume
sekitar 100 cc cairan
Tindakan Operasi

Kehilangan cairan aktif

Resiko kekurangan volume


cairan
DS : - Tindakan operasi
DO : Resiko infeksi
- Terdapat luka operasi insisi
(insisi bedah)
- Prosedur invasive port de entry
alat alat bedah
Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif
2. Resiko infeksi b.d insisi bedah
Perencanaan
No Diagnose Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Dx
1 Resiko kekurangan Setelah dilakukan 1. Mengawasi masukan dan
velume cairan b.d tindakan keperawatan haluaran
kehilangan cairan selama 1x30 menit tidak 2. Monitor status hidrasi
secara aktif terjadi kekurangan (kelembaban membran
volume cairan dengan mukosa, nadi adekuat, turgor
kriteria hasil: kulit)
1. Status hidrasi normal 3. Monitor TTV
4. Lakukan pengguyuran infus
2 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Cuci tangan sebelum dan
insisi bedah tindakan keperawatan sesudah tindakan
selama 1x30 menit tidak keperawatan
terjadi infeksi dengan 2. Pertahankan teknik aseptif
kriteria hasil: 3. Gunakan baju, sarung tangan
1. Luka bersih, tidak sebagai alat pelindung
ada tanda tanda 4. Monitor adanya luka
infeksi

Implementasi
NO Dx Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi TTD
1 Jumat, 28 10.00 1 1. Melihat membran mukosa dan Ai N
Februari 2014 turgor kulit
2. Mengawasi masukan dan haluaran
3. Mengawasi TTV
4. Melakaukan pengguyuran infus
2 Jumat, 28 10.00 2 1. Mencuci tangan sebelum dan Ai N
Februari 2014 sesudah tindakan keperawatan
2. Mempertahankan teknik aseptif
3. Menggunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
4. Memonitor adanya luka
Evaluasi
Hari/Tanggal : jumat 28 Februari 2014
Jam Dx SOAP TTD
10.20 1 S:- Ai N
O : Membran mukosa lembap
Turgor kulit < 2 detik
Cairan Infus RL habis 1000 cc selama operasi
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
10.20 2 S:- Ai N
O : - luka bersih, di balut menggunakan opsite. Tidak ada tanda
tanda infeksi
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi

3. Post Operatif
a. Fokus Pengkajian
1. Status kesadaran
Kesadaran klien Compos Mentis (CM)
2. Sistem pernafasan
Sistem respirasi klien 22 x/m
3. Status sirkulasi
TD: 130/80, akral dingin, CRT kembali < 2 detik, tidak ada sianosis.
4. Kontrol suhu
Suhu klien terkontrol dan suhu klein saat ini adalah 35,0 0C, Klien
mengatakan dingin, klien tampak menggil, kulit teraba dingin.
5. Respon nyeri
Klien mengatakan tidak merasa nyeri.
6. Status gastrointestinal
Sistem gastrointestinal normal, klien boleh makan atau minum setelah
operasi.
7. Keseimbangan cairan dan elektrolit
Keseimbangan cairan da elektrolit klien terpenuhi terbukti CRT< 2 detik,
tidak ada perdarahan, terpasang infuse pada tangan sebelah kiri.
8. Integritas kulit, kondisi luka, dan drainase
Itergritas kulit klien baik setelah dilakukan tes CRT <2 detik
9. Instruksi Post Operatif
Observasi keadaan umun selama 24 jam, , inrus RL 20 tpm, injeksi obat
cefotaxim 2x1 gr IV, ranitidine 2x1 25 mg IV, ketorolak 3x1 30 mg IV.
Berikan penjelasan mengenai mobilisasi, yaitu klien boleh miring kiri dan
kanan tetapi tidak boleh duduk selama 24 jam, ganti verban pada POD 2.

Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : -klien mengatakan dingin Operasi Hipotermi
DO :
- Klien tampak menggigil Pemberian Anastesi
- Suhu tubuh 35,5 C
- Kulit teraba dingin removal

suhu dingin

Resiko terhadap perubahan


suhu tubuh
DS: klien bertanyan mengenai Kurang informasi Kurang
pergerakan yang harus pengetahuan
tidak boleh dilakukan
setelah operasi
DO: klien tampak bingung

Diagnosa Keperawatan
1. Hipotermi berhubungan dengan suhu yang dingin
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan informasi
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 1. Hipotermi b.d suhu Setelah dilakukan 5. Observasi tanda tanda
lingkungan yang tindakan keperawatan hipotermi ( suhu, suhu kulit)
dingin selama 1x 30 menit 6. Pertahankan ruangan pada
hipotermi teratasi dengan suhu nyaman dan selimuti
kriteria hasil: klien
- Menunjukan suhu tubuh
normal (36-37 C)
- Klien tidak menggigil
2 1.Kurang Setelah dilakukan 1. Berikan penjelasan
pengetahuan tindakan keperawatan mengenai mobilisasi yang
mengenia selama 1x10 menit klien bisa dilakukan oleh klien
mobilisasi b.d mengetahui mengenai setelah oerasi
kurang terpajan mobilisasi pasca operasi 2. Jelaskan mengenai makanan
informai dengan kriteria hasil: yang boleh dimakan oleh
- Klien mengatakan klien
mengerti mengenai
intruksipasca operasi
Implementasi
NO Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi TTD
1 Jumat 28 11. 55 1 1. Mengobservasi tanda tanda AI N
Februari 2014 hipotermi
2. Mempertahankan ruangan pada suhu
nyaman dan selimuti klien
2 Jumat, 28 12.05 2 1. Berikan penjellasan mengenai Ai N
Februari 2014 mobilisasi yang bisa dilakukan oleh
klien setelah oerasi
2. Jelaskan mengenai makan yang boleh
dimakan oleh klien

Evaluasi
Hari/Tanggal : jumat, 28 Februari 2014
JAM Dx SOAP TTD
10.50 1 S : klien mengatakan sudah tidak dingin lagi Ai N
O : Suhu klien 36,2 C, klien tidak menggigil
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
10.50 2 S : klien mengatakan mengerti mengenai intruksi pasca operasi Ai N
O : klien tampak faham
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi