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Ascaridase 01/06/16

o parasitismo desenvolvido no homem por um nematelminto chamado de Ascaris


lumbricoides. Ele tambm conhecido popularmente como lombriga, um parasita
obrigatrio, e acomete mais as crianas (menores faixas etrias).

Morfologia dos vermes adultos

Os scaris so vermes longos, de corpo cilndrico com extremidades afiladas,


sobretudo na regio anterior. As fmeas so maiores e mais grossas que os machos, tendo
a parte posterior retilnea e ligeiramente encurvada. Os machos, por sua vez, possuem um
enrolamento ventral espiralado na extremidade caudal, chamada de extremidade em
gancho. Ambos so revestidos por uma cutcula lisa e brilhante.

O tamanho depende da carga parasitria. Quanto maior o nmero de vermes, menor


o seu tamanho, j que ocorre uma competio por mais espao e alimento.

Esses parasitos no apresentam aparelho de fixao. Porm, sua boca encontra-se


cercada por trs lbios grandes (protuberncias), um dorsal e dois ltero-ventrais, providos
de papilas sensoriais, que permitem a abertura e fechamento da boca. O movimento de
abertura garante a suco do contedo intestinal, o que garante a alimentao do mesmo. O
esfago musculoso.

Habitat e comportamento

Os scaris esto presentes nas primeiras pores do intestino delgado (90% nas
alas jejunais), competindo para conseguir os nutrientes presentes nessa regio. Eles se
alimentam de animais semidigeridos presentes em abundancia na luz intestinal, dispondo de
enzimas para digesto de protenas, lipdios e carboidratos. Isso atrapalha a absoro do
hospedeiro.

Esses vermes esto soltos na luz intestinal, e por isso, sofrem ao da peristalse.
Logo, eles se mantm em atividade contnua, contraindo-se e movendo-se contra a corrente
peristltica. Por esse motivo, a parede intestinal continuamente estimulada pelos mesmos.
Migraes mais extensas podem ocorrer nas crianas fortemente parasitadas, no sendo
rara a eliminao de vermes pela boca ou narinas.

Reproduo e ciclo biolgico

A fmea fecundada repetidas vezes pelo macho, e ocorre uma produo muito
intensa de ovos (essa produo intensa permite a perpetuao da espcie).

Os ovos frteis so grandes e acastanhados (pelo pigmento fecal), com forma oval
ou quase esfrica, e casca espessa e mamilonada (diagnstico de certeza). Essa casca
dividida em trs camadas: a mais interna sendo muito delgada e impermevel, a mdia
bastante espessa e a mais externa sendo irregular e com superfcie mamelonada
(protuberncias, forma de bolhas). Alm disso, o interior desses ovos composto por uma
massa germinativa no segmentada (que se desenvolve somente no solo).
Os ovos infrteis tambm so eliminados pela fmea, sendo mais alongados e tendo
uma casca mais delgada.

Os ovos imaturos esto misturados s fezes, e so liberados no solo. Nesse meio


externo, ocorre o embrionamento desses ovos, o que garante o seu amadurecimento. Em
temperaturas timas, isso pode completar-se em duas semanas. A larva formada (L1) sofre a
primeira muda no interior do ovo e no solo aps uma semana, se transformando em L2. Essa
larva j adquire a capacidade de infectar um novo hospedeiro, e mantm esse poder
infectante por um longo tempo. A partir da, os ovos so frteis.

Aps a ingesto dos ovos (principalmente por alimentos contaminados), ocorre a sua
ecloso no intestino. Essa liberao de larvas desencadeada por estmulos fornecidos pelo
prprio hospedeiro. A larva do segundo estdio aerbia e no consegue se desenvolver na
cavidade intestinal. Por isso, ela perfura e invade a mucosa intestinal (na altura do ccum) e
penetra nos vasos sanguneos, entrando na circulao. Chegando ao corao direito, ela
levada ao pulmo para efetuar seu ciclo pulmonar.

Nos pulmes, onde chegam 4 a 5 dias aps a ingesto dos ovos, as larvas do
segundo estdio sentem a diferena de presso de oxignio presente, e encontram um meio
favorvel para continuar sua evoluo. Assim, sofrem a segunda muda, transformando-se
em larvas do terceiro estdio (L3), cujo sexo agora j reconhecvel.

A partir desse momento, as larvas L3 atravessam a parede que separa os capilares


das cavidades alveolares e, nos alvolos, realizam a terceira muda, se transformando em
larvas do quarto estdio (L4) pela grande quantidade de oxignio presente. Essa passagem
responsvel por parte dos sintomas.

A passagem das larvas pelo pulmo cria um processo inflamatrio, o que garante
tosse.

Chegando aos bronquolos, as larvas L4 passam a ser arrastadas com o muco pelos
movimentos ciliares da mucosa e pelos episdios de tosse, fazendo com que as mesmas
migrem pelos brnquios at a laringe, o que leva de 1 a 2 dias. Ao chegarem nessa regio, a
secreo pode ser expelida (o que garante a morte da larva) ou pode ser deglutida (o que as
crianas mais fazem, sendo assim a faixa etria mais atingida).

A larva L4 aerbia facultativa. Ela passa para o estmago e, ao chegar no


intestino, sofre a quarta e ltima muda, o que a transforma em larva adulta jovem/imatura. O
crescimento segue na luz do intestino delgado, onde o verme sofre maturao. O
crescimento e desenvolvimento sexual completo completado em cerca de 2 meses. Uma
vez amadurecido, ocorre fecundao e produo de ovos, que passam a ser misturados s
fezes.

As fmeas podem produzir ovos que no so fecundados. Esses ovos infrteis


tambm podem ser usados para diagnstico, por tambm serem liberados junto s
fezes.
A presena de vermes adultos no intestino delgado a segunda parte do ciclo que
pode gerar doena.

Patologia e sintomatologia

Como j dito, a patogenia pode ocorrer em decorrncia da ao das larvas no


pulmo ou dos vermes adultos no intestino. Porm, apenas um de cada seis indivduos
apresenta manifestaes clnicas (geralmente, o nmero de vermes pequeno).

A passagem de larvas pelo parnquima heptico pode levar a pequenos focos


hemorrgicos e de necrose, alm de processos inflamatrios mais acentuados em larvas que
ficam retidas nesse local.

A passagem das larvas pelos pulmes promove inflamao local, levando a um


quadro denominado Sndrome de Loeffler (pneumonite por larvas). Essa sndrome
caracterizada pelo acmulo de eosinfilos no pulmo, em resposta a uma infeco pulmonar
por larvas. Essa inflamao do tecido pulmonar considerada alrgica por essa grande
presena de eosinfilos. Um processo inflamatrio grande pode impedir a sobrevivncia da
larvas. A sintomatologia envolve tosse, febre, condensao (o que garante dor percusso e
ausculta crepitante) e com presena de campos pulmonares no exame radiolgicos
semeados de pequenas manchas isoladas (pelos alvolos estarem cheios de secreo).
Essa sintomatologia confundida com um quadro de pneumonia, motivo pelo qual
geralmente indicado antibiticos. Essa sndrome desaparece naturalmente em 48 horas, o
que faz pensar que o antibitico surtiu efeito. O mdico deve desconfiar dessa sndrome
quando ocorrem episdios repetidos.

Nos piores casos, o indivduo pode adquirir broncopneumonia ou pneumonia difusa


bilateral, criando desfecho fatal. Em indivduos com hipersensibilidade, mesmo um
pequeno nmero de larvas pode desencadear processos pulmonares, como crises
de asma.

A patogenia dos vermes adultos tem ao mecnica, espoliativa e irritativa.

A ao espoliativa dos vermes ocorre pela competio de alimentos produzida na luz


intestinal e a consequente dificuldade de absoro de nutrientes pelo hospedeiro (agrava a
situao nutricional em pacientes subnutridos), enquanto a ao irritativa caracterizada
pelo batimento das papilas sensoriais dos vermes na parede intestinal (causada pelo
estmulo de movimentos pelo sistema nervoso rudimentar) e pelos movimentos
antiperistlticos. A sintomatologia envolve o aumento da peristalse, causando dor abdominal,
m absoro, clica, perda de apetite, emagrecimento, sensao de coceira no nariz, sono
intranquilo, nuseas e diarreia.

A movimentao excessiva dos vermes podem causar a sua migrao para o


apndice (gerando apendicite), para os ductos coldoco/biliar e de Wirsung/pancretico
(gerando colecistite ou pancreatite, respectivamente), ou at mesmo para o estmago, como
ocorre na migrao retrgrada por via digestiva alta. Esta ltima migrao a mais comum,
e ocorre quando o organismo realiza a peristalse para cima (movimento contrrio), levando o
contedo do duodeno para o estmago, o que cria quadros de vmito. Os scaris podem ser
eliminados e encontrados no vmito, porm podem ser aspirados novamente, realizando
migrao retrgrada por vias respiratrias. Essa aspirao de vmito ocorre mais
comumente em crianas e idosos, e pode garantir a presena de scaris na traqueia.

A sndrome irritativa ainda pode estimular demasiadamente o sistema nervoso


parassimptico, fazendo com que a criana tenha crises pseudo-epilticas por arco-reflexo.

A ao mecnica ocorre em 2% dos pacientes (menos comum), porm a mais


complicada, principalmente para crianas, pois a movimentao excessiva de vermes
adultos pode garantir o seu enrolamento em outros vermes adultos, formando um bolo de
Ascaris, o que dificulta a sua locomoo. Isso pode gerar uma subocluso (pode ser
revertida pela ao de frmacos que gerem paralisia dos vermes e lubrificao local para
facilitar a passagem do bolo pelo intestino) ou uma ocluso total (obstruo da luz intestinal
que pede por cirurgia para sua remoo). A ao do bolo de Ascaris ainda pode produzir
uma necrose no epitlio aonde se encontra, perfurando o mesmo e gerando um quadro de
peritonite. Logo, tem que haver uma abertura maior ainda para retirada de todos os vermes,
sendo essa uma cirurgia grande.

Diagnstico

O diagnstico da ascaridase baseado na eliminao espontnea pelo anus ou


boca, na radiografia, ou pela pesquisa dos ovos nas fezes (mais comum). Como ocorre
grande fecundidade das fmeas, facilmente identificado. Em casos de fezes diarreicas,
utiliza-se um exame direto de esfregao das fezes em lmina, o que permite o encontro dos
ovos em 90% dos exames. Os resultados 100% positivos so encontrados atravs do
mtodo de sedimentao espontnea que, pelo peso elevado dos ovos, se torna o mtodo
de rotina. Ainda pode ser utilizado o mtodo de Kato (qualitativo, diz se tem ou no ovo) ou
Kato-Katz (quantitativo, mede quantidade de ovos por grama de fezes). Exames
complementares no so utilizados na rotina.

Epidemiologia e controle

A ascaridase amplamente distribuda pelas regies tropicais e temperadas do


mundo, incidindo mais intensamente em locais com clima quente e mido, principalmente
onde as condies higinicas da populao so mais precrias. As regies ridas,
semiridas e com temperaturas muito baixas tambm so afetadas, mesmo que em menor
quantidade. Isso explicado pela alta resistncia dos ovos ao meio externo.

O hbito de defecar no cho, comum entre pessoas pobres, do campo e dos bairros
miserveis das zonas urbanas, alm da baixa condio de saneamento bsico, faz com que
haja uma maior incidncia dessa doena, j que permite a sobrevivncia e desenvolvimento
dos ovos nos solos. A contaminao pelo contato com os ovos depositados no solo.

O controle feito pelo planejamento e controle (conhecer a situao epidemiolgica,


definir problema, estabelecer objetivo e plano de controle, programar trabalho de diagnstico,
tratamento e saneamento, e avaliar os resultados a curto, mdio e longo prazo), e pela
educao sanitria. A mudana de comportamento da populao consolida os resultados.
Exemplos so o uso de instalaes sanitrias por todos os moradores que sejam adequadas
e impeam poluio das superfcies, lavagem de mos antes de comer, manusear alimentos
ou defecar, lavagem de frutas e legumes antes do consumo, e proteo dos alimentos contra
poeiras, insetos ou animais que possam agir como vetores mecnicos de ovos.