Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE NOV 2017

1. Universitas : Universitas Syiah Kuala


2. NIM : 001011119011407101030381
3. Nama Lengkap : AULIA RACHMAN
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : LHOKSEUMAWE Tanggal Lahir : 21-06-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Syiah Kuala

a. Lulus bulan Mei Tahun 2015

7. Email : rachman913@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan : Kelurahan/Desa :
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Gabus No. 52 Lampriet Banda Aceh

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA BANDA ACEH - NANGGROE ACEH DARUSSALAM


b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA