Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS


UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang : LOKET
Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan Ya
pengisian Rekam
Medis untuk Tidak
pendaftaran
2 Pelayanan sesuai Ya
SOP Tidak
3 Kepuasaan pasien Ya
Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP Kepala Puskesmas Wonodadi Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes Elis Saidah


NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19651210 198603 1 013 NIP:

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS


UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang : POLI UMUM (BP)
Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan Ya

Rekam Medis Tidak


2 Pelayanan Ya
sesuai SOP Tidak
3 Pemakaian Ya
APD (Masker) Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP Kepala Puskesmas Wonodadi Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes Gemi, Amd.Kep


NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19651210 198603 1 013 NIP: 19660312 198812 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS


UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang : POLI GIGI
Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan Ya
Rekam Medis Tidak
2 Pelayanan Ya
sesuai SOP Tidak
3 Pemakaian Ya
APD lengkap Tidak
Mengetahui,

Penanggungjawab UKP Kepala Puskesmas Wonodadi Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes Umi Istiqomah,


NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19651210 198603 1 013 NIP: 19780602 200012 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS


UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang : LABORAT
Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Angka Ya
Kesalahan
Mencetak Dan
Mencatat Hasil Tidak
Lab
2 Ketepatan Ya
Waktu
Memberikan Tidak
Hasil Lab Darah
3 Ketepatan Ya
mengambil
sampel darah Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP Kepala Puskesmas Wonodadi Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes Malis Muslimah, Amd.Lab
NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19651210 198603 1 013 NIP: 19790909 200604 2 028
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS


UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang : POLI KIA
Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan Ya
Rekam Medis Tidak
2 Pelayanan Ya
sesuai SOP Tidak
3 Pemakaian Ya
APD (Masker) Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP Kepala Puskesmas Wonodadi Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes Sri Andriani, Amd.Keb
NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19651210 198603 1 013 NIP:19710525 199102 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS


UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang : UGD
Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kelengkapan Ya
Rekam Medis Tidak
2 Kelengkapan Ya
Inform Konsen Tidak
3 Ketepatan Ya
Rawat Luka
Tidak
Dengan Sop

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP Kepala Puskesmas Wonodadi Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes Andik Dedi Setiawan, S.Kep.,Ns
NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19651210 198603 1 013 NIP: 19771030 200312 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS


UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang : APOTEK
Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kesalahan Ya
membaca
Tidak
resep
2 Ketidaksesuai Ya
an identitas
pasien dengan Tidak
resep
3 Ketidaksesuai Ya
an pemberian
obat dengan
SOP Tidak
pemberian
obat

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP Kepala Puskesmas Wonodadi Pelaksana
dr. Yunike Siwi Hastina Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes Siti Fatonah, Amd.Farm
NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19651210 198603 1 013 NIP: 19690304 199302 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WONODADI
Jln. Raya Wonodadi No : 04 Telp .(0342)551479 Kode Pos :66155
Email: pkm.wonodadi@yahoo.co.id

CHECKLIST PELAKSANAAN EVALUASI MANDIRI DAN REKAN MUTU KLINIS


UPT. PUSKESMAS WONODADI
Ruang : RAWAT INAP
Bulan :

No Indikator Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kamar mandi Ya
tidak bau Tidak
2 Kelengkapan Ya
Inform konsen Tidak
3 Angka feblitis Ya
Tidak

Mengetahui,
Penanggungjawab UKP Kepala Puskesmas Wonodadi Pelaksana

dr. Yunike Siwi Hastina Zaenal Fanani, SKM.,M.Kes


NIP: 19820612 200901 2 013 NIP: 19651210 198603 1 013 NIP: