PELAYANAN PASIEN

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis

Para pimpinan rumah sakit bersepakat

untuk memberikan proses pelayanan yang
PP.1.
seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
PAB.2, EP 1)
1 10

Kebijakan dan prosedur memandu Kebijakan dan prosedur pelayanan seragam sudah
pemberian pelayanan yang seragam sesuai dibuat oleh rumah sakit, tetapi PPK Medis dan
dengan undang-undang dan peraturan terkait. Keperawatan baru sebagian kecil yang dibuat oleh
profesi yang ada di RS ini

2 5

Pemberian pelayanan yang seragam Pemberian pelayanan yang seragam belum dapat
memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) diyakini, karena PPK Medis dan PPK Keperawatan
tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). masih sebagian kecil yang sudah ditetapkan

3 5
 Rencana pelayanan diintegrasikan dan
Pada telaah dokumen 15 RM, belum ada Rencana
PP.2. dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja
Pelayanan yang dibuat DPJP
dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)

1 0

Sejalan EP 1 diatas, pada telaah dokumen 15 RM,

Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan
pada catatan perkembanngan pasien terintegrasi,
dan terkoordinasikan antar unit kerja,
pelaksanaan dari rencana pelayanan/asuhan dari
departemen dan pelayanan
masing-masing PPA, belum terlihat>

2 0

Pada telaah dokumen 15 RM, pada catatan

Hasil atau kesimpulan rapat dari tim
perkembangan pasien terintegrasi(CPPT), hasil
asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi
rapat tim atau diskusi lain, tidak satupun yang
dicatat dalam rekam medis pasien.
ditemui dalam RM tsb.

3 0
 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan
Dari telaah 15 RM tertutup , tidak ada satupun
PP.2.1. (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
asesmen Awal yang dibuat oleh DPJP.
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap.

1 0

DPJP sebagai leader asuhan pasien, belum

Rencana asuhan pasien harus individual
membuat Care Plan setiap pasien secara ter
dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
integrasi. Belum ada ditemui Matriks Care Plan
pada lembar RM pasien Rawat Inap

2 0
 Rencana asuhan dicatat dalam rekam Rencana asuhan (care plan)belum dilaksanakan,
medis dalam bentuk kemajuan terukur dan belum mengacu kepada satu sasaran atau target
pencapaian sasaran. dengan pencapaian terukur.

3 0

Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil Kemajuan perkembangan pasien belum ditulis
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi secara terintegrasi.
pelayanan kesehatan.
4 0

Rencana asuhan untuk tiap pasien

direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan Dari 15 RM yg ditelaah, belum ditemui review
mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP dan verifikasi oleh DPJP setiap harinya.
1).

5 0
 Rencana asuhan disediakan (lihat juga Dari 15 RM yg ditelaah, belum tersedia rencana
PP.2.3, Maksud dan Tujuan). asuhan

6 0

Asuhan yang diberikan kepada setiap

pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh
Asuhan yg diberikan PPA belum konsisten dicatat
pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1;
dengan lengkap
PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP
1).

7 5

Perintah harus tertulis bila diperlukan,

PP.2.2. dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat
juga MPO.4, EP 1)

1 10
 Permintaan pemeriksaan diagnostik
Dari telusur blanko permintaan pemeriksaan Lab
imajing dan laboratorium klinis harus
dan wawancara dengan petugas Lab, sekitar 70 %
menyertakan indikasi klinis dan alasan
blanko permintaan tidak menuliskan Indikasi
pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan
Klinis.
interpretasi yg diperlukan.

2 5

Hanya mereka yang berwenang boleh

menuliskan perintah.
3 10

Permintaan tertulis di lokasi yang

seragam di rekam medis pasien.
4 10

Tindakan yang sudah dilakukan harus

PP.2.3. ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga
PP.2.1, EP 7).
1 10

Hasil tindakan yang dilakukan dicatat

dalam rekam medis pasien.

2 10
 Dari telusur ke Ruangan dan wawancra 5 org
Pasien dan keluarga diberi informasi
pasien yg dirawat, masih ada 2 org pasien yang
PP.2.4. tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat
belum jelas tentang perkiraan hasil asuhan dan
juga HPK.2.1.1, EP 1).
pengobatan terhadap dirinya

1 5

Pasien dan keluarga diberi informasi

idem dengan PP 2.4, EP 1 diatas, masih ada 2 org
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang
pasien yang belum jelas hasil asuhan dan
tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP
pengobatan yang tidak diharapkan.
2).
2 5

Pimpinan rumah sakit telah

PP.3. mengidentifikasikan pasien dan pelayanan
risiko tinggi.

1 10

Pimpinan rumah sakit mengembangkan

kebijakan dan prosedur yang dapat
dilaksanakan.

2 10
 Staf sudah dilatih dan menggunakan
Belum ada dokumen bukti Pelatihan Staf tentang
kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
asuhan pelayanan risiko tinggi
asuhan.

3 0

Asuhan pasien gawat darurat diarahkan

PP.3.1.
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

1 10

Pasien menerima asuhan yang konsisten

dengan kebijakan dan prosedur.

2 10

Tata laksana pelayanan resusitasi yang

Tata laksana (Panduan dan SPO) sistem Code Blue
PP.3.2. seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
blm dibuat
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

1 0
 Resusitasi diberikan sesuai dengan Resusitasi belum dijalankan sesuai sistem Code
kebijakan dan prosedur. Blue

2 0

Penanganan, penggunaan, dan pemberian

Kebijakan dan Panduan serta SPO pelayanan darah
PP.3.3. darah dan produk darah diarahkan oleh
belum sesuai per UU an
kebijakan dan prosedur yang sesuai.

1 0

Darah dan produk darah diberikan sesuai Pelaksanaan pelayanan darah belum sesuai dengan
kebijakan dan prosedur. kebijakan dan per UU an yang berlaku

2 0
Asuhan pasien koma diarahkan oleh
PP.3.4.
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
1 10

Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
2 10
 Pasien koma dan yang dengan alat bantu
hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.
3 10

Kebijakan dan prosedur asuhan pasien dengan

Asuhan pasien dengan penyakit menular penyakit menular sudah ada, tetapi pelaksanaan
PP.3.5. diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang asuhan pasien dengan penyakit menular belum
sesuai. sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur PPI. Pasien
belum dirawat di Ruang Isolasi bertekanan negatif

1 5

Asuhan pasien immuno-suppressed

tdd (Kebijakan RS tidak melayani pasien dengan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
kondisi immuno supressed )
sesuai
2 10

Pasien immuno-suppressed dan pasien

tdd (Kebijakan RS tidak melayani pasien dengan
dengan penyakit menular menerima asuhan
kondisi immuno supressed )
sesuai kebijakan dan prosedur.
3 10

Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh

PP.3.6. tdd (Kebijakan RS tidak melayani pasien HD )
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
1 10

Pasien dialisis menerima asuhan sesuai

tdd (Kebijakan RS tidak melayani pasien HD )
kebijakan dan prosedur.
2 10
 Penggunaan alat pengikat (restraint)
PP.3.7. diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
1 10

Pasien dengan alat pengikat menerima

asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
2 10

Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia

Kebijakan dan Prosedur Asuhan pasien rentan dan
PP.3.8. dengan ketergantungan bantuan diarahkan
lanjut usia belum ada.
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

1 0

Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak

Belum ada dokumen bukti pelaksanaan Asuhan
mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan
pasien Lansia yang sesuai kebijakan dan Prosedur.
dan prosedur.

2 0

Asuhan pasien anak dan anak dengan

ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
3 10

Anak-anak dan anak dengan

ketergantungan menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
4 10
 Populasi pasien dengan risiko kekerasan
harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
5 10

Populasi pasien yang teridentifikasi

dengan risiko kekerasan menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur.
6 10

Pelayanan pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain tdd (Kebijakan RS tidak melayani pasien
PP.3.9.
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang kemoterapi )
sesuai.
1 10

Pasien yang mendapat kemoterapi atau

tdd (Kebijakan RS tidak melayani pasien
pengobatan risiko tinggi lain menerima
kemoterapi )
pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
2 10

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Penyediaan makanan dan nutrisi lainnya belum
PP.4.
pasien, tersedia secara reguler sesuai PGRS
1 0

Sebelum memberi makan pasien, semua

pasien rawat inap telah memesan makanan
dan dicatat.
2 10
 Pesanan didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
3 10

Ada bermacam variasi pilihan makanan

bagi pasien konsisten dengan kondisi dan Variasi makanan tidak tersedia
pelayanannya
4 0

Bila keluarga menyediakan makanan,

mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
diet pasien
5 10

Makanan disiapkan dengan cara

Penyiapan makanan belum hygienis dan
PP.4.1. mengurangi risiko kontaminasi dan
pengaturan suhu ruangan belum tersedia
pembusukan
1 0

Makanan disimpan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan Penyimpanan makanan blm standar
pembusukan
2 0

Produk nutrisi enteral disimpan sesuai

Penyimpanan produk nutrisi blm standar
rekomendasi pabrik
3 0

Distribusi makanan secara tepat waktu, Belum ada pencatatan dan monitoring ketepatan
dan memenuhi permintaan khusus waktu distribusi makanan ke pasien
4 0
 Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
Pengelolaan gizi di RS ini belum sesuai PGRS
dan perundangan yang berlaku
5 0

Pasien dengan risiko nutrisi mendapat

PP.5.
terapi nutrisi.
1 10

Ada proses yang menyeluruh untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor Belum tersedia dokumen bukti monitoring asuhan
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan nutrisi
Tujuan).
2 5

Respon pasien terhadap terapi nutrisi Respons pasien terhadap terapi nutrisi belum
dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). dilaksanakan
3 0

Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat Sehubungan dengan Std PP5,EP3 diatas, respons
dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, pasien terhadap terapi gizi belum pernah dicatat
EP 5). secara teratuir

4 0
 Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur
PP.6.
untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat
juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
1 10

Dari telusur pasien dengan nyeri di Ruang

Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
Perawatan, masih ditemui asesmen nyeri yang
sesuai pedoman Manajemen nyeri
tidak dimonitor.
2 5

Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien
dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga
PPK.4, EP 4).
3 5
Dari 5 pasien yg diwawancarai di Ruangan, belum
semua pasien dan keluarga yang terpapar tentang
pengelolaan rasa sakit

Berdasarkan lingkup pelayanan yang

Dari wawancarai 5 org Staf Keperawatan di
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
Ruangan, 2 org belum terpapar tentang
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
pengelolaan rasa sakit yg ditetapkan RS
KPS.3, EP 1).
4 5

Semua staf memahami kebutuhan pasien
PP.7.
yang unik pada akhir kehidupan.
Dari wawancarai Staf Keperawatan di Ruang
Perawatan, belum seluruhnya memahami tentang
kebutuhan pasien di akhir kehidupan.

1 5

Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien melanjuti PP 7, EP 1, diatas, pelaksanaan
yang akan meninggal (termasuk melakukan pelayanan pasien tahap terminal belum konsisten
evaluasi elemen a sampai dengan e diatas). dengan kebijakan dan prosedur yg ditetapkan.

2 5

Kualitas asuhan akhir kehidupan Kualitas Asuhan akhir kehidupan belum optimal
dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. dilaksanakan

3 5

Intervensi dilakukan untuk mengatasi Asuhan akhir kehidupan belum optimal

PP.7.1. rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder dilaksanakan, termasuk intervensi mengatasi rasa
(lihat juga HPK.2.4, EP 1) nyeri

1 5

Sedapat mungkin dlakukan upaya

mencegah terjadinya gejala dan komplikasi
(lihat juga AP.2, EP 2)
2 10
 Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kesedihan
Asuhan akhir kehidupan belum optimal
dilaksanakan, termasuk intervensi aspek
Psikososial,emosional dan spiritual

3 5

Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga didasarkan pada
agama/kepercayaan dan budaya
4 10

Pasien dan keluarga terlibat dalam

Masih ada pasien keluarga yang tidak dilibatkan
mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
dalam pengambilan keputusan
juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)

5 5
YANAN PASIEN

Rekomendasi Pengingat Perbaikan

Lengkapi Panduan Praktek Klinis ( PPK ) Medis

dan Keperawatan sesuai dengan kebutuhan
pelayanan yang seragam

Pastikan pemberian pelayanan sesuai Maksud

dan Tujuan PP 1, dengan melengkapi dokumen
PPK dan melaksanakan asuhan serta pelayanan
pasien sesuai Maksud dan Tujuan PP 1, point a
sd e
Rencana pelayanan harus diintegrasikan dan Pada RM yg baru, Rencana pelayanan
dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan oleh DPJP sudah ada ( hanya pada
pelayanan DPJP dr. Anak saja yg lengkap)

Pelaksanaan dari rencana pelayanan harus sudah di terapkan, KECUALI

diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara PELAYANAN GIZI BELUM ditulis
berbagai unit kerja dan pelayanan pada cppt

Hasil rapat Tim asuhan harus dicatat oleh DPJP

sudah di terapkan
di RM pasien ( dapat di lembar CPPT )
DPJP dan PPA lainnya harus membuat Asesmen
awal di RM pasien , paling lama sudah harus
sudah di terapkan
lengkap dalam 1 kali 24 jam sejak pasien masuk
RS.

DPJP harus membuat Care Plan setiap pasien Pada RM yg baru, Rencana pelayanan
baru masuk rawat inap secara ter integrasi, oleh DPJP sudah ada ( hanya pada
berdasaarkan data asesmen awal pasien. DPJP dr. Anak saja yg lengkap)
Buat rencana asuhan dan catat dalam RM pasien
dalam bentuk kemajuan terukur sesuai kaidah
SOAP. Agar dibuat regulasi tentang indikator
keberhasilan untuk mengukur kemajuan asuhan
sudah diterapkan
pelayanan dan pengobatan, serta bagaimana
menindak lanjuti kemajuan asuhan pelayanan
dan pengobatan berdasarkan hasil asesmen
ulang.

Seluruh PPA harus membuat kemajuan atau

sudah diterapkan , tapi masih ada yg
perubahan kondisi pasien dalam lembar CPPT
tidak menulis
secara konsisten

DPJP harus melakukan riview dan verifikasi

rencana asuhan setiap pasien dengan kontinu
sudah diterapkan
setiap hari, dengan menandatangani dan nama
jelas
 Rencana asuhan oleh DPJP sudah ada
DPJP harus membuat rencana asuhan dengan
( hanya pada DPJP dr. Anak saja yg
konsisten sesuai format SOAP.
lengkap)

PPA harus mencatat hasil asuhan pasien dengan

lengkap di RM pasien
Seluruh permintaan pemeriksaan diagnostik
imajing dan laboratorium harus membuat
Indikasi Klinis nya
Optimalkan pemberian informasi oleh PPA,
terutama tentang hasil asuhan dan pengobatan yg
diterimanya

Optimalkan pemberian informasi oleh PPA,

terutama tentang hasil asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan
Lakukan pelatihan Asuhan pelayanan pasien
Risiko tinggi (dapat bersama pelatihan lain yg
Perlu dilakukan Pelatihan Staf tentang
sejenis), dokumentasikan dengan lengkap, al:
asuhan pelayanan risiko tinggi
Program pelatihan, TOR, Jadwal, absensi, pre
dan post test, serta sertifikat.

sedang di buat Panduan dan SPO

Buat Panduan dan SPO BHD dan Code Blue
BHD dan Code Blue sesuai sumber
sesuai sumber daya yang tersedia di RS ini
daya yang tersedia di RS ini
Lakukan pelayanan dan tindakan Resusitasi
( Code Blue), secara kontinu, baik terhadap
pasien maupun pengunjung atau petiugas yang
ter indikasi tindakan resusitasi. Perlu simulasi
simulasi tentang BHD dan Code Blue
Perlu dilakukan Pelatihan Staf tentang
pelayanan dan tindakan resusitasi
(code blue)

Sempurnakan kebijakan pelayanan darah. Baca

permenkes tentang pelayanan darah, koordinasi belum jelas ada koordinasi UTD PMI
dengan UTD PMI setempat, Buat MoU dengan dan MOU dengn PMI
PMI tsb

Lakukan proses pelayanan darah sesuai per UU

an yg berlaku (Permenkes No 91 tahun 2015
tentang pelayanan darah di RS)
Asuhan pasien dengan penyakit menular harus
sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur PPI.
Buat Kebijakan,Panduan dan SPO asuhan pasien
lanjut usia sesuai kebutuhan pasien dan sumber kebijakan, panduan, spo sedang proses
daya RS yang tersedia

Laksanakan asuhan pasien Lansia yang sesuai kebijakan dan prosedur sedang di
dengan Kebijakan dan Prosedur proses
Lakukan penyelenggaraan penyediaan makanan
dan n utrisi yang sesuai PGRS
Buat variasi atau daftar menu makanan sesuai
sudah diterapkan
kebutuhan pasien

Pengelolaan makanan harus hygienis dan tidak

sudah diterapkan
boleh terkontaminasi atau cepat membusuk

Penyimpanan makanan harus sesuai PGRS dan

sudah diterapkan
sesuaikan dengan kondisi RS.

Penyimpanan produk nutrisi harus sesuai

sudah diterapkan
rekomendasi pabrikan dan PGRS.

Buat pencatatan distribusi makanan, dan lakukan

sudah diterapkan
m onev ketepatan waktu
Tinjau kembali tata cara pengelolaan makanan di
RS ini. Pengelolaan makanan harus sesuai
dengan per UU an b erlaku

Lakuakn Monev ttg asuhan nutrisi, kolaborasi

dengan bidan atau perawat ruangan

Lakukan monitoring respons pasien terhadap

terapi nutrisi secara kontinu

Lakukan monitoring respons pasien terhadap

terapi nutrisi secara kontinu, catat di RM pasien
dan analisis keberhasilan maupun ketidak
berhasilan terapi nutrisi pasien setiap bulannya
(terutama pada pasien bayi dan anak)
Seluruh pasien yang dirawat, harus dicatat
asesmen nyerinya dalam RM, termasuk
monitoring nya

Lakukan edukasi tentang rasa sakit yg lebih

intensif kpd setiap pasien nyeri, juga keluarga
pasien yang menunggu dididik tentang nyeri

Seluruh petugas kesehatan khususnya perawat

harus menguasai manajemen nyeri untuk
mengelola rasa sakit pada pasien
Seluruh petugas kesehatan khususnya perawat
,harus menguasai dan menjalankan asuhan pasien
di akhir kehidupan sesuai standar

Lakukan asuhan pasien tahap terminal sesuai

dengan kebijakan dan prosedur, termasuk
evaluasi elemen a sd e pada Maksud dan Tujuan
PP 7 tsb.

Optimalkan asuhan akhir kehidupan, terutama di

Ruang ICU

Lakukan asuhan pasien yg mendekati akhir

kehidupan sesuai elemen a sd e pada Maksud
dan Tujuan PP 7, termasuk intervensi nyeri.
Lakukan asuhan pasien yg mendekati akhir
kehidupan sesuai aspek psikososial,emosional
dan spiritual

Libatkan pasien dan keluarga dalam mengambil

keputusan utk asuhan pelayanan