Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

TASIKMALAYA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1710000014599


Provider : SUKAMULYA
Bulan Pelayanan : October, 2017
Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK

Total Data : 4

Total Tagihan : 3,120,000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA Biaya


17100035341 04/10/2017 Senam Klub HT Sukamulya Senam Sehat Setiap Instruktur Senam Elin 500,000
17100035356 11/10/2017 Senam Klub HT Sukamulya Senam Sehat Setiap Instruktur Senam Elin 500,000
17100035357 18/10/2017 Penyuluhan & Senam Klub HT Sukamulya Stroke dr. Arum Wulan Dini 1,620,000
17100035358 25/10/2017 Senam Klub HT Sukamulya Senam Sehat Setiap Instruktur Senam Elin 500,000

Tanggal terima Tanggal, 02 November 2017


Verifikator, Pengaju Klaim,

02/11/2017 11.14.54

Anda mungkin juga menyukai