Protap : Contoh-contoh Askep Keperawatan

Posted on March 29, 2011 by admin

Daftar protap keperawatan :
1. Pengukuran suhu
2. Pemeriksaan denyut
3. Pemeriksaan pernafasan
4. Pemeriksaan tekanan darah
5. Menyiapkan tempat tidur terbuka dan tertutup
6. Merawat kulit pada daerah tertekan
7. Merawat rambut
8. Merawat gigi dan mulut
9. Merawat kuku
10. Melakukan higiene vulva
11. Memandikan pasien
12. Melakukan pemberian oksigen
A. kateter nasal
B. kanul nasal
C. masker oksigen
13. Melakukan fisiotherapi dada
A. drainage postural
B. clapping dan vibrasi
14. Melakukan penghisapan lendir
15. Melakukan pemberian nutrisi melalui oral
16. Melakukan pemberian nutrisi melalui pipa lambung
17. Melakukan pemberian nutrisi parenteral
18. Melakukan pemberian cairan melalui infus
19. Melakukan tranfusi darah
20. Menghitung balans cairan
21. Memenuhi kebutuhan defekasi menggunakan pispot
22. Memberikan huknah rendah
23. Memberikan huknah tinggi
24. Melakukan pemberian gliserin per rektal
25. Mengevakuasi feses secara manual
26. Memenuhi kebutuhan berkemih menggunakan urinal
27. Melakukan kateterisasi perkemihan
A. Pemasangan kateter perkemihan pria
B. Pemasangan kateter perkemihan wanita
28. Memasang kondom kateter
29. Membantu pasien duduk ditempat tidur
30. Mengatur posisi ditempat tidur
A. posisi sim
B. posisi trendelenberg
C. posisi dorsal recumbent
D. posisi genu pectoral (knee chest)
31. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda
32. Memindahkan pasien oleh dua/tiga perawat
33. Membantu pasien berjalan
34. Membantu pasien melakukan mobilisasi (latihan rentang gerak)
A. Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
B. Fleksi dan ekstensi siku
C. Pronasi dan supinasi lengan bawah
D. Abduksi dan adduksi bahu
E. Rotasi bahu
F. Fleksi dan ekstensi jari-jari
G. Infersi dan effersi kaki
H. Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki
I. Fleksi dan ekstensi lutut
J. Rotasi pangkal paha
K. Abduksi dan adduksi pangkal paha
35. Melakukan teknis masase
36. Melakukan kompres panas basah
37. Melakukan kompres dingin basah
38. Melakukan rendam secara benar
A. Rendam tangan dan kaki
B. Rendam gluteal
C. Rendam seluruh bagian tubuh
39. Mencuci tangan dengan benar
A. Mencuci tangan biasa
B. Mencuci tangan dengan desinfektas
C. Mencuci tangan steril
40. Menggunakan sarung tangan
41. Menggunakan masker
42. Perawatan luka
43. Perawatan luka dekubitus
44. Pembalutan
45. Pemberian obat:
A. Pemberian obat melalui oral
B. Pemberian obat melalui intracutan
C. Pemberian obat melalui subcutan
D. Pemberian obat melalui intra vena langsung
E. Pemberian obat melalui wadah cairan intra vena
F. Pemberian obat melalui intramuskular
G. Pemberian obat melalui anus/rektum
H. Pemberian obat melalui vagina
I. Pemberian obat topikal: pada kulit
J. Pemberian obat topikal: pada mata
K. Pemberian obat topikal: pada telinga
L. Pemberian obat topikal: pada hidung
46. Prosedur dan pemeriksaan khusus:
A. Pengambilan sampel darah vena untuk pemeriksaan
B. Pengambilan sampel darah arteri untuk pemeriksaan
 C. Pemeriksaan hemoglobin cara sahli
D. Pemeriksaan golongan darah dengan kacva obyek
1. Pengukuran suhu

Pengertian :

Merupakan tatacara pemeriksaan suhu tubuh. Suhu tubuh

merupakan indikator untuk menilai keseimbangan antara
pembentukan dan pengeluaran panas. Rentang suhu tubuh
dapat diukur dengan menggunakan termometer air raksa melalui
oral, rektal, maupun axila dan menggunakan termometer digital.

Tujuan :

Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu

tubuh.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Termometer
2. Tiga buah botol
Botol pertama berisi larutan sabun
Botol kedua berisi larutan desinfektan
Botol ketiga berisi larutan air bersih
1. Bengkok
2. Kertas/tissue
3. Vaselin/jelly
4. Buku catatan suhu
5. Sarung tangan

Prosedur :

1. Pemeriksaan Suhu Oral

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan
 3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi pasien.
5. Tentukan letak bawah lidah.
6. Turunkan suhu termometer dibawah 34 C 35 C.
o o

7. Letakkan termometer di bawah lidah sejajar dengan

gusi.
8. Anjurkan mulut dikatupkan selama 3 menit.
9. Angkat termaometer dan baca hasilnya.
10. Catat hasil.
11. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.
12. Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan
air bersih, dan keringkan.
13. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

1. Pemeriksaan Suhu rektal

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi pasien.
5. Tentukan termometer dan atur pada nilai nol lalu oleskan
vaselin jelly
6. Letakkan telapak tangan pada pada sisi glutea pasien
dan masukkan termometer ke dalam rektal jangan
sampai berubah tempatnya dan ukur suhu.
7. Setelah 3-5 menit angkat termaometer dan baca
hasilnya.
8. Catat hasil.
9. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.
10. Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan
air bersih, dan keringkan.
11. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

1. Pemeriksaan suhu aksila

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi pasien.
5. Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila dengan
menggunakan tisu.
 6. Letkkan termometer p[ada daerah aksila dan lengan
pasien fleksi diatas dada.
7. Setelah 3-10 menit angkat termaometer dan baca
hasilnya.
8. Catat hasil.
9. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.
10. Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan
air bersih, dan keringkan.
11. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

2. Pemeriksaan denyut nadi

Pengertian :

Merupakan tatacara pemeriksaan denyut nadi. Denyut nadi

merupakan indikator untuk menilai sistem kardiovaskuler.

Tujuan :

1. Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan).

2. Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Arloji (jam) atau stop-watch.

2. Buku catatan nadi.
3. Pena

Prosedur :

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien.
 4. Letakkan kedua tangan penderita telentang disisi tubuh.
5. Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)
6. Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung jari
telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensi
permenit, keteraturan irama dan kekuatan denyutan.
7. Catat hasil.
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Pemeriksaan pernapasan

Pengertian :

Merupakan tatacara pemeriksaan pernapasan. Pernapasan

merupakan salah satu indikator untuk mengetahui sistem
pernapasan.

Tujuan :

1. Mengetahui irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan.

2. Menilai kemampuan fungsi pernapasan

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Arloji (jam) atau stop-watch.

2. Buku catatan.
3. Pena

Prosedur :

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien.
4. Hitung frekuensi dan irama pernapasan.
 5. Catat hasil.
6. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

3. Pemeriksaan tekanan darah

Pengertian :

Merupakan tatacara pemeriksaan tekanan darah. Tekanan darah

merupakan indikator untuk menilai sistem kardiovaskuler
bersamaan dengan pemeriksaan nadi.

Tujuan :

Mengetahui nilai tekanan darah.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

Sphigmomanometer (tensi meter) yang terdiri dari:

Manometer air raksa dan klep penutup dan pembuka.
Manset udara
Slang karet
Pompa udara dari karet dan sekrup pambuka penutup.
Stetoskop.
Buku catatan nadi.
1. Pena

Prosedur :
 CARA PALPASI

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien.
4. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.
5. Lengan baju dibuka.
6. Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm
diatas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu
longgar).
7. Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinistra.
8. Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis
tidak teraba.
9. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg lebih
tinggi dari titik radialis tidak teraba.
10. Letakkan diafragma stetoskop diatas nadi brachialis dan
kempeskan balon udara manset secara perlahan dan
berkesinambungan dengan memutar skrup pada pompa
udara berlawanan arah jarum jam.
11. Catat hasil.
12. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

CARA AUSKULTASI

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien.
4. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.
5. Lengan baju dibuka.
6. Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm
diatas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu
longgar).
7. Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinistra.
8. Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis
tidak teraba.
9. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg lebih
tinggi dari titik radialis tidak teraba.
10. Letakkan diafragma stetoskop diatas nadi brachialis dan
dengarkan.
 11. Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan
berkesinambungan dengan memutar skrup pada pompa
udara berlawanan arah jarum jam.
12. Catat tinggi air raksa manometer saat pertama kali
terdengar kembali denyut.
13. Catat tinggi air raksa manometer
Suara Korotkoff I : menunjukkan besarnya tekanan
sistolik secara auskultasi.
Suara Korotkoff IV/V : menunjukkan besarnya tekanan
diastolik secara auskultasi.
1. Catat hasilnya pada catatan pasien.
2. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

PROSEDUR PEMENUHAN KEBERSIHAN DIRI DAN

LINGKUNGAN

Prosedur menyiapkan tempat tidur

Pengertian :
 Merupakan prosedur pmenuhan kebutuhan kebersihan diri dan
lingkungan dalam upaya memberikan tempat tidur yang yang
sesuai dengan kebutuhan klien.

Tujuan :

Pemenuhan kebutuhan ini untuk memberi kenyamanan pada

pasien dalam memenuhi kebutuhan dirinya.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Tempat tidur, kasur dan bantal.

2. Sprei besar
3. Sprei kecil
4. Sarung bantal
5. Perlak
6. Selimut

Prosedur :

1. Cuci tangan
2. Atur tempat tidur, kasur dan bantal.
3. Pasang sprei besar dengan garis tengah lipatan tepat
ditengah kasur/tempat tidur, bagian atas sprei dimasukkan
dibawah kasur kemudian bagian bawahnya.
4. Atur sisi kedua samping sprei atau tempat tidur dengan
dengan sudut 90 derajat, lalu masukkan dibawah kasur.
5. Pasang perlak diatas tempat tidur.
6. Lipatkan selimut menjadi empat secara terbalik dan pasang
bagian bawah, ujung selimut masukkan ke dalam bagian
bawah kasur.
7. Pasang sarung bantal.
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Prosedur merawat kulit pada daerah tertekan

Pengertian :

Merupakan prosedur perawatan untuk mempertahankan

integritas kulit untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut.

Tujuan :

Mencegah dan mengatasi terjadinya luka dekubitus akibat

tekanan lama dan tidak hilang.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Baskom cuci
2. Sabun.
3. Air
4. Agens pembersih
5. Balutan.
6. Pelindung kulit.
7. Plester.
8. Sarung tangan.

Prosedur :
 Jelaskan prosedur pada klien.
Cuci tangan dan gunakasn sarung tangan.
Tutup pintu ruangan.
Atur posisi pasien dengan miring kanan atau kiri.
Kaji luka/kulit tertekan dengan memperhatikan:
Warna.
Kelembaban
Penampilan sekitar kulit.
Ukuran diameter kulit.
Ukuran kedalaman luka.
Cuci kulit sekitar luka dengan air hangat atau sabun cuci
secara menyeluruh.
Dengan perlahan, keringkan kulit secara menyeluruh dengan
masase.
Bersihkan luka secara menyeluruh dengan cairan normal atau
agens pembersih, gunakan semprit irigasi luka pada luka yang
dalam.
Setelah selesai berikan obat atau agens topikal
Catat hasil
Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Prosedur merawat rambut

Pengertian :

Merupakan prosedur perawatan yang dilakukan pada pasien

yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan
menyisir rambut.

Tujuan :

1. Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala.

2. Menambah rasa nyaman.
 3. Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit.
4. Memperlancar sistem peredaran darah dibawak kulit kepala.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Handuk secukupnya.
2. Perlak atau pengalas.
3. Baskom berisi air hangat.
4. Sampo atau sabun dalam tempatnya.
5. Kasa dan kapas.
6. Sisir.
7. Bengkok.
8. Gayung.
9. Ember kosong.

Prosedur :

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan.
3. Tutup pintu/jendela ruangan atau pasang sampiran.
4. Atur posisi pasiensetengah duduk atau tidur.
5. Setelah posisi tidur lalu letakkan perlak /pengalas dibawah
kepala pasien dan perlak/pengalas diarahkan kebawah
dengan digulung bagian tepi menuju tempat penampung
(baskom).
6. Letakkan baskom dibawah tempat tidur tepat dibawah kepala
pasien.
7. Tutup telinga dengan kapas.
8. Tutup dada dengan handuk sampai ke leher.
9. Kemudian sisir rambut dan lakukan pencucian dengan air
hangat selanjutnya menggunakan sampo dan bilas dengan air
hangat sambil dipijat.
10. Setelah selesai keringkan rambut dan sisir.
11. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Prosedur gigi dan mulut

Pengertian :

Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien

yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk merawat gigi
dan mulut secara mandiri (pasien tidak sadar) maupun pasien
yang mampu melakukan sendiri.

Tujuan :

1. Mencegah infeksi gusi dan gigi

2. Mempertahankan kenyamanan rongga mulut.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

Handuk dan kain pengalas.

Gelas kumur berisi:
Air masak/ NaCl.
Obat kumur.
Borax gliserin..
Spatel lidah yang telah dibungkus dengan kain kasa.
Kapas lidi.
Bengkok.
Kain kasa.
Pinset atau arteri klem.
Sikat gigi dan pasta gigi.

Prosedur :

Untuk Pasien Tak Sadar

1. Jelaskan prosedur pada klien.

 2. Cuci tangan.
3. Atur posisi pasien dengan posisi tidur miring kiri/kanan.
4. Pasang handuk dibawah dagu/pipi pasien.
5. Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang dibasahi air
hangat /masak.
6. Gunakan tong spatel (sudip lidah) untuk membuka mulut
pada saat membersihkan gigi/mulut.
7. Lakukan pembersihan dimulai dari dinding rongga mulut, gusi,
gigi dan lidah.
8. Keringkan dengan kasa steril yang kering.
9. Setelah bersih, oleskan borax gliserin.
10. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Untuk pasien sadar tapi tak mampu melakukan sendiri

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan.
3. Atur posisi pasien dengan duduk
4. Pasang handuk di bawah dagu.
5. Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang dibasahi air
hangat /masak.
6. Kemudian bersihkan pada daerah mulut, mulai dari dinding
rongga mulut, gusi, gigi dan lidah. Lalu bilas dengan larutan
NaCl.
7. Setelah bersih, oleskan borax gliserin.
8. Untuk perawatan gigi lakukanpenyikatan dengan gerakan
naik-turun
9. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Prosedur merawat kuku

Pengertian :

Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien

yang tidak mampu merawat kuku secara mandiri.
Tujuan :

Menjaga kebersihan kuku dan mencegah timbulnya luka atau

infeksi akibat kuku yang panjang.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Alat pemotong kuku.

2. Handuk.
3. Baskom berisi air hangat.
4. Bengkok.
5. Sabun.
6. Kapas.
7. Sikat kuku.
Prosedur :

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan.
3. Atur posisi pasien dengan posisi tidur atau duduk.
4. Tentukan kuku yang akan dipotong.
5. Rendam kuku dalam air hangat + 2 menit dan sikat dengan
air sabun bila kotor.
6. Keringkan tangan dan kaki dengan handuk.
7. Letakkan tangan diatas bengkok dan lakukan pemotongan
kuku.
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Prosedur higiene vulva

Pengertian :

Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien

yang tidak mampu membersihkan vulva secara mandiri.
Tujuan :

1. Mencegah terjadinya infeksi pada vulva.

2. Menjaga kebersihan vulva.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. kapas sublimat atau desinfeksi.

2. Pinset.
3. Bengkok
4. Pispot
5. Tempat cebok yang berisi larutan
6. Desinfeksi sesuai dengan kebutuhan
7. Pengalas
8. Sarung tangan

Prosedur :

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan.
3. Atur posisi pasien dengan dorsal recumben
4. Pasang pengalas dan pispot diletakkan dibawah bokong
pasien.
5. Gunakan sarung tangan
6. Lakukan tindakan higiene vulva dengan tangan kirimembuka
vulva memakai kapas sublimat dan tangan kanan menyiram
vulva dengan larutan desinfektan.
7. Kemudian, ambil kapas sublimat dengan pinset lalu bersihkan
vulva dari atas ke bawah dan kapas kotor dibuang ke
bengkok. Lakukan hingga bersih.
8. Setelah selesai, ambil pispot dan atur posisi pasien.
9. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Prosedur higiene vulva

Pengertian :

Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien

yang tidak mampu mandi secara mandiri atau memerlukan
bantuan.

Tujuan :

1. Mempertahankan kebersihan kulit.

2. Mencegah infeksi kulit.
3. Memperlancar peredaran darah.
4. Mempertahankan kenyamanan pasien.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Baskom mandi 2 buah yang berisikan air dingin dan air

hangat.
2. Pakaian pengganti.
3. Kain penutup.
4. Handuk dan waslap.
5. Tempat untuk pakaian kotor.
6. Sampiran/skerm.
7. Sabun.

Prosedur :

1. Jelaskan prosedur pada klien.

2. Cuci tangan.
3. Atur posisi pasien dengan posisi tidur atau setengah duduk.
4. Bentangkan handuk di bawah kepala dan bersihkan wajah,
telinga, dan lehar dengan air hangat/sabun dengan waslap
lalu keringkan dengan handuk.
 5. Kain penutup (pakaian) diturunkan, bentangkan handuk diatas
dada pasien dan kedua tangan ada diatas handuk tersebut.
Basahi kedua tangan dengan air bersih dan bersihkan dengan
menggunakan sabun dan bilas dengan menggunakan sabun
dan bilas dengan air hangat lalu keringkan dengan handuk.
6. Setelah kedua tangan dikeataskan, handuk dipindahkan ke
sisi pasien dan bersihkan daerah dada dan perut dengan
sabun. Bilas dengan air hangat lalu keringkan dengan handuk.
7. Kemudian pasien dimiringkan ke kiri. Handuk dibentangkan di
bawah punggung sampai glutea. Lalu basahi punggung
dengan punggung dengan sabun dan air hangat hingga
glutea. Keringkan punggung dengan handuk kemudian miring
ke kanan. Setelah itu pasien kembali ke posisi telentang dan
pakaian atas dipasangkan dengan rapi.
8. Letakkan handuk dibawah lutut dan kemudian lutut
dibersihkan dengan sabun dan air hangat. Kaki yang pang
jauh didahulukan dan dikeringkan dengan handuk.
9. Ambil handuk dan letakkan di bawah glutea. Pakaian bawah
perut di buka lalu dibersihkan dengan sabun dan air hangat
pada daerah lipatan paha dan genitalia. Setelah selesai
semua dirapikan.
10. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

PROSEDUR PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN

Prosedur Pemberian Oksigen

Pengertian :

Merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dengan

menggunakan alat bantu oksigen.

Pemberian oksigen pada klien dapat melalui tiga cara, yaitu:

kateter nasal, kanula nasal dan masker oksigen.
Tujuan :

1. Memenuhi kebutuhan oksigen.

2. Mencegah terjadi hipoksia.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Tabung oksigen atau outlet oksigen sentral dengan flowmeter

dan humidifier.
2. Kateter nasal, kabnula nasal atau masker.
3. Vaselin / jely.

Prosedur :

A. Menggunakan kateter nasal

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Cuci tangan
3. Observasi humidifier dengan melihat jumlah air yang sdah
disiapkan sesuai level yang telah ditetapkan.
4. Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang
dibutuhkan, kemudian observasi humidifier pada tabung air
dengan menunjukkan adanya gelembung air.
5. Atur posisi dengan semi fowler.
6. Ukur kateter nasal dimulai dari lubang telinga sampai ke
hidung dan berikan tanda.
7. Buka saluran udara dari flommeter oksigen.
8. Berikan minyak pelumas (vaselin/jely).
9. Masukkan ke dalam hidung sampai datas yang ditentukan.
10. Lalukan pengecekan kateter apakah sudah masuk atau
belum dengan menekan lidah pasien dengan menggunakan
spatel (akan terlihat posisinya di bawah uvula).
11. Fiksasi pada daerah hidung.
12. Periksa kateter nasal setiap 6 8 jam.
13. Kaji cuping hidung, septum, mukosa hidung serta periksa
kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.
 14. Cuci tangan seterlah prosedur dilakukan.

B. Menggunakan kanula nasal

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Cuci tangan
3. Observasi humidifier dengan melihat jumlah air yang sudah
disiapkan sesuai level yang telah ditetapkan.
4. Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang
dibutuhkan, kemudian observasi humidifier pada tabung air
dengan menunjukkan adanya gelembung air.
5. Pasang kanula nasal pada hidung dan atur pengikat untuk
kenyamanan pasien.
6. Periksa kanula nasal setiap 6 8 jam.
7. Kaji cuping hidung, septum, mukosa hidung serta periksa
kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.
8. Cuci tangan seterlah prosedur dilakukan.

C. Menggunakan masker oksigen

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Cuci tangan
3. Atur posisi semi fowler.
4. Observasi humidifier dengan melihat jumlah air yang sudah
disiapkan sesuai level yang telah ditetapkan.
5. Atur aliran oksigen sesuai dengan kecepatan yang
dibutuhkan, kemudian observasi humidifier pada tabung air
dengan menunjukkan adanya gelembung air.
6. Tempatkan masker oksigen diatas mulut dan hidung pasien
dan atur pengikat untuk kenyamanan pasien.
7. Periksa kanula nasal setiap 6 8 jam.
8. Kaji cuping hidung, septum, mukosa hidung serta periksa
kecepatan aliran oksigen, rute pemberian dan respon pasien.
9. Cuci tangan seterlah prosedur dilakukan.

Fisiotherapi dada
Pengertian :

Merupakan tindakan perawatan dengan melakukan drainage

postural, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan
sistem pernafasan.

Tindakan postural merupakan tindakan dengan menempatkan

pasien dalam berbagai posisi untuk mengalirkan sekret di
saluran pernafasan. Tindakan drainage postural diikuti dengan
tindakan clapping (penepukan) dan vibrasi.

Tujuan :

1. Meningkatkan efisiensi pola pernafasan.

2. Membersihkan jalan napas.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Pot sputum berisi desinfeksi

2. Kertas tisue
3. Dua balok tempat tidur (untuk drainage postural).
4. Satu bantal (untuk drainage postural).
5. Stetoskop.

Prosedur :

A. Drainage p[ostural

Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

Cuci tangan
Atur Posisi:
Semi fowler bersandar ke kanan, ke kiri lalu ke depan
apabila daerah yang akan di di drainage pada lobus atas
bronkus apikal.
 Tegak dengan sudut 45 derajat membungkuk ke depan
pada bantal dengan 45 derajat ke kiri dan kanan apabila
daerah yang akan di drainage bronkus podterior.
Berbaring dengan bantal di bawah lutut apabila yang akan
didrainage brokus anterior.
Posisi trendelenberg dengan sudut 30 derajad atau
menaikkan kaki tempat tidur 35 40 cm, sedikit miring ke
kiri apabila yang akan di drainage pada lobus tengah
(bronkus lateral dan medial).
Posisi trendelenberg dengan sudut 30 derajad atau
menaikkan kaki tempat tidur 35 40 cm, sedikit miring ke
kanan iri apabila daerah yang akan di drainage pada
bronkus superior dan inferior).
Condong dengan bantal di bawah panggul apabila ynag
didrainage bronkus apikal.
Posisi trendelenberg dengan sudut 45 derajad atau
dengan menaikkan kaki tempat tidur 45 50 cm, miring
ke samping kanan, apabila yang akan di drainage bronkus
medial.
Posisi trendelenberg dengan sudut 45 derajad atau
dengan menaikkan kaki tempat tidur 45 50 cm, miring
ke samping kiri, apabila yang akan di drainage bronkus
lateral.
Posisi trendelenberg condong sudut 45 derajad dengan
bantal di bawah panggul, apabila yang akan di drainage
brokus posterior.
Lama pengaturan posisi pertama kali adalah 10 menit,
kemudian periode selanjutnya kurang lebih 15 30 menit.
Lakukan observasi tanda vital selama prosedur.
Setelah pelaksanaan drainage lakukan clapping, vibrasi, dan
pengisapan lendir (suction).
Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

B. Clapping dan Vibrasi

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Cuci tangan
3. Atur Posisi sesuai dengan postural drainage.
4. Lakukan clapping dan vibrasi pada:
A. Seluruh lebar bahu atau meluas beberapa jari ke klavikula
apabila daerah paru yang perlu di clapping/vibrasi adalah
daerah bronkus apikal.
 B. Lebar bahu kanan masing-masing sisi apabila yang akan
di clapping/vibrasi adalah daerah bronkus posterior.
C. Dada depan di bawah klavikula, apabila yang akan di
clapping/vibrasi adalah daerah bronkus anterior.
D. Anterior dan lateral dada kanan dan lipat ketiak sampai
mid anterior dada apabila yang akan di clapping/vibrasi
adalah daerah lobus tengah (bronkus lateral dan medial).
E. Lipat ketiak kiri sampai midanterior dada apabila yang
diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus superior dan
inferior.
F. Sepertiga bawah kosta posterior kedua sisi, apabila yang
diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus apikal.
G. Sepertiga bawah kosta posterior kedua sisi, apabila yang
diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus medial.
H. Sepertiga bawah kosta posterior kanan, apabila yang
diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus lateral.
I. Sepertiga bawah kosta posterior kedua sisi, apabila yang
diclapping dan vibrasi adalah daerah bronkus posterior.

5. Lakukan clapping dan vibrasi selama lurang lebih satu menit.

6. Setelah dilakukan tindakan drainage postural, clapping dan
vibrasi dapat dilakukan tindakan pengisapan lendir (lihat
tindakan penghisapan lendir/suction).
7. Lakukan auskultasi pada daerah paru yang dilakukan tindakan
drainage postural, clapping dan vibrasi.
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

PENGHISAPAN LENDIR

Pengertian :

Penghisapan lendir (suction) merupakan tindakan keperawatan

yang dilakukan pada klien yang tidak mampu mengeluarkan
sekret atau lendir secara mandiri dengan menggunakan alat
penghisap.
Tujuan :

1. Membersihkan jalan napas.

2. Memenuhi kebutuhan oksigenasi.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Alat penghisap lendir dengan botol berisi larutan desinfektan.

2. Kateter penghisap lendir steril.
3. Pinset steril.
4. Sarung tangan steril.
5. Dua kom berisi larutan aquades atau NaCl 0,9 % dan larutan
desinfektan.
6. Kasa steril.
7. Kertas tissue.
8. Stetoskop.

Prosedur :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan.

2. Cuci tangan
3. Tempatkan pasien pada posisi telentang dengan kepala miring
ke arah perawat.
4. Gunakan sarung tangan.
5. Hubungkan kateter penghisap dengan slang alat penghisap.
6. Mesin penghisap dihidupkan.
7. Lakukan penghiusapan lendir dengan memasukkan kateter
penghisap ke dalam kom berisi aquadest atau NaCl 0,9 %
untuk mempertahankan kesterilan.
8. Masukkan kateter penghisap dalam keadaan tidak menghisap.
9. Gunakan alat penghisap dengan tekanan 110 150 mm Hg
untuk dewasa, 95 110 mm Hg untuk anak-anak, dan 50 95
,, Hg untuk bayi (Potter dan Perry, 1995).
10. Tarik dengan memutar kateter penghisap tidak lebih dari
15 detik.
11. Bilas kateter dengan aquades atau NaCl 0,9%.
 12. Lakuka penghisapan antara penghisapan pertama dengan
berikutnya, minta pasien untuk bernapas dalam dan batuk.
Apabila pasien mengalami distres pernapasan, biarkan
istirahat 20 30 detik seblum melakukan penghisapan
berikutnya.
13. Setelah selesai, kaji jumlah, konsistensi, warna, bau sekret,
dan respon pasien terhadap prosedur yang dilakukan.
14. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

PROSEDUR PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

Prosedur Pemberian Nutrisi Melalui Oral

Pengertian :

Merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien

yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per oral secara
mandiri.

Tujuan :

Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Piring
2. Sendok
3. Garpu
4. Gelas
5. Serbet
 6. Mangkok cuci tangan
7. Pengalas
8. Makanan dengan porsi dan menu sesuai program

Prosedur :

1. Beri penjelasan.
2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien dengan duduk/setengah duduk sesuai
kondisi pasien.
4. Pasang pengalas.
5. Tawarkan pasien melakukan ritual makan (misalnya; berdoa
sebelum makan).
6. Bantu aktifitas dengan cara menyuap makan sedikit demi
sedikit dan berikan minum sesudah makan.
7. Bila selesai makan, bersihkan mulut psien dan anjurkan duduk
sebentar.
8. Catat tindakan dan hasil atau respon pasien terhadap
tindakan.
9. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Pemberian Nutrisi Melalui Pipa Lambung

Pengertian :

Merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien

yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per oral atau
 adanya gangguan fungsi menelan, Tindakan ini dilakukan dengan
didahului pemasangan pipa lambung.

Tujuan :

Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Pipa penduga lambung.

2. Spuit 20 cc.
3. Pengalas
4. Bengkok
5. Plester dan gunting
6. Makanan dalam bentuk cair
7. Air matang
8. Obat-obatan
9. Stetoskop
10. Klem
11. Vaselin atau pelicin.

Prosedur :

Pemasangan Pipa Lambung

1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
3. Atur posisi pasien dengan posisi semi-fowler.
4. Bersihkan daerah hidung dan pasangkan pengalas didaerah
dada.
5. Letakkan bengkok di dekat pasien.
6. Tentukan letak pipa penduga lambung dengan cara mengukur
panjang pipa dari epigastrium sampai hidung kemudian
dibengkokkan ke telinga dan beri tanda batasnya.
 7. Berikan vaselin atau pelicin pada ujung pipa dan klem pangkal
pipa tersebut lalu masukkan melalui hidung secara perlahan-
lahan sambil pasien diajurkan untuk menelannya.
8. Tentukan apakah pipa tersebut apa sudah masuk ke lambung,
dengan cara:
A. Masukkan ujung selang yang diklem ke dalam baskom
yang berisi air (klem dibuka) dan perhatikan bila ada
gelembung berarti pipa masuk ke paru dan jika tidak ada
gelembung pipa masuk ke lambung. Setelah itu diklem
atau dilipat kembali.
B. Masukkan udara dengan spuit ke dalam lambung melalui
pipa tersebut dan dengarkan dengan dengan stetoskop.
Apabila dilambung terdengar bunyi , bebarti pipa tersebut
sudah masuk. Setelah itu keluarkan udara yang ada
didalam sebanyak jumlah yang dimasukkan.
9. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Pemberian Nutrisi

Alat dan bahan:

1. Corong
2. Spuit 20 cc.
3. Pengalas
4. Bengkok
5. Makanan dalam bentuk cair
6. Air matang
7. Obat-obatan (bila ada)
8. Stetoskop
9. Klem

Prosedur :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien dengan posisi semi-fowler.
4. Pasangkan pengalas didaerah dada.
5. Letakkan bengkok di dekat pasien.
6. Periksa dahulu sisa makanan di lambung dengan
menggunakan spuit yang diaspirasikan ke pipa lambung.
 7. Buka klem/penutup.
8. Lakukan tidakan pemberian makan dengan cara pasang
corong/spuit pada pangkal pipa.
9. Masukkan air matang + 15 cc pada awal dengan cara
dituangkan lewat pinggirnya.
10. Berikan makanan dalam bentuk cair yang tersedia.
Kemudian bila ada obat-obatan, masukkan dan beri minum
lalu pipa penduga lambung diklem.
11. Catat hasilnya atau respon pasien selama pemberian
makan.
12. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Pemberian Nutrisi Parenteral

Pengertian :

Merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan nutrisi berupa

cairan infus yang dimasukkan ke dalam tubuh melalui darah
vena baik melaui vena sentral (untuk nutrisi total) atau vena
perifer (untuk nutrisi parsial).

Pembeian nutrisi parenteral diberikan bagi klien yang tidak dapat

mampu memenuhi kebutuhan nutrisinya melalui oral atau
enteral.

Tujuan :

Mempertahankan kebutuhan nutrisi pasien.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1.

Prosedur :

Jelaskan prosedur pada pasien.

Cuci tangan
Gunakan cara aseptik dalam perawatan kateter vena.
Ganti balutan tiap 24 28 jam.
Ganti set infus maksimal 2 X 24 jam.
Ganti posisi pemasangan infus maksimal 3 X 24 jam (perifer).
Perhatikan tanda plebitis, inflamasi, dan trombosis.
Jangan gunakan untuk pengambilan sampel darah dan
pemberian obat.
Lakukan pemantauan selama pemberian nutrisi parenteral,
antara lain:
Pemeriksaan laboratorium seperti BUN, kreatinin, gula
darah, elektrolit, dan faal hepar.
Timbang berat badan pasien.
Periksa produksi urine.
Observasi jumlah cairan yang masuk dan keluar.
Cairan jangan digantung lebih dari 24 jam.
Pemberian asam amino harus bersamaan dengan
karbohidrat dengan harapan kalori yang dibutuhkan akan
dipenuhi karbohidrat.
Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Prosedur Pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit

Pemberian Cairan Melalui Infus.

Pengertian :

Pemasaangan infus merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan

cairan dan elektrolit yang dilakukan bagi klien yang memerlukan
cairan melalui intravena (infus).nutrisi bagi klien yang tidak
mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per oral atau adanya
gangguan fungsi menelan, Tindakan ini dilakukan dengan
didahului pemasangan pipa lambung.

Tujuan :

1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.

2. Infus pengobatan dan pemberian nutrisi.

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Standar Infus.
2. Set infus.
3. Cairan sesuai program medik
4. Jarum infus dengan ukuran yang sesuai.
5. Pengalas.
6. Torniket.
7. Kapas alkohol.
8. Plester.
9. Gunting.
 10. Kasa steril
11. Betadine
12. Sarung tangan.

Prosedur :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Cuci tangan
3. Hubungkan cairan dan infus set dengan mnusukkan ke bagian
karet atau akses selang ke botol infus.
4. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetesan
hingga terisi sebagian dan buka klem selang hingga cairan
memenuhi selang dan udara selang keluar.
5. Letakkan pengalas di bawah tempat (vena) yang akan
dilakukan penginfusan.
6. Lakukan pembendungan dengan torniket (karet pembendung)
10 12 cmdiatas tempat penusukan dan anurkan pasien
untuk menggemgam dengan gerakan sirkular (bila sadar).
7. Gunakan sarung tangan steril.
8. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol.
9. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari
dibagian bawah vena dan posisi jarum (abocath) mengarah ke
atas.
10. Perhatikan keluarnya darah melalui jaru (abocath/surflo)
maka tarik keluar bagian dalam (jarum) sambil meneruskan
tusukan ke dalam vena.
11. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan/dikeluarkan,
tahan bagian atas vena dengan menekan menggunakan jari
tangan agar darah tidak keluar. Kemudian bagian infus
dihubungkan/disambungkan dengan selang infus.
12. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan
dosis yang diberikan.
13. Lakukan fiksasi dengan kasa steril.
14. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat
ukuran jarum.
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
16. Catat jenis cairan, letak infus, kecepatan aliran, ukuran dan
tipe jarum infus.

Tranfusi Darah
Pengertian :

Tranfusi darah merupakan tindakan yang dilakukan bagi klien

yang memerlukan darah dan atau produk darah dengan
memasukkan darah melalui vena dengan menggunakan set
tranfusi.cairan melalui intravena (infus).nutrisi bagi klien yang
tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per oral atau adanya
gangguan fungsi menelan, Tindakan ini dilakukan dengan
didahului pemasangan pipa lambung.

Tujuan :

1. Meningkatkan volumen darah sirkulasi (setelah pembedahan,

trauma, atau perdarahan).
2. Meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk
mempertahankan kadar hemoglobin pada klien anemia berat.
3. Memberikan komponen selular tertentu sebagai terapi sulih
(misalnya, faktor pembekuan untuk membantu mengontrol
perdarahan pada pasien hemofilia).

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Standar Infus.
2. Set tranfusi.
3. Botol berisi cairan NaCl 0,9 %.
4. Produk darah yang benar sesuai program medis.
5. Pengalas.
6. Torniket.
7. Kapas alkohol.
8. Plester.
9. Gunting.
10. Kasa steril
11. Betadine
12. Sarung tangan.
Prosedur :

Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

Cuci tangan
Gantung larutan NaCl 0,9 % dalam botol untuk digunakan
setelah tranfusi darah.
Gunakan selang infus yang mempunya filter (selang Y atau
tunggal).
Lakukan pemberian infus NaCl 0,9 % (lihat prosedur
pemasangan infus) terlebih dahulu sebelum pemberian
tranfusi darah.
Sebelum dilakukan tranfusi darah terlebih dahulu memeriksa
identifikasi kebenaran produk darah: periksa kompatibilitas
dalam kantong darah, periksa kesesuaian dengan identifikasi
pasien, periksa kadaluwarsa, dan periksa adanya bekuan.
Buka set pemberian darah.
Untuk selan Y, atur ketiga klem.
Untuk selang tunggal, klem pengatur pada posisi off.
Cara tranfusi darah dengan selang Y:
Tusuk kantong NaCl 0,9 %
Isi selang dengan NaCl 0,9 %
Buka klem pengatur pada selang Y dan hubungkan ke
kantong NaCl 0,9 %.
Tutup/klem pada slang yang tidak digunakan.
Tekan/klem sisi balik dengan ibu jari dan jari telunjuk
(biarkan ruang filter terisi sebagian).
Buka klem pengatur bagian bawah dan biarkan selang
terisi NaCl 0,9 %.
Kantong darah perlahan-lahan dibalik-balik 1 2 kali agar
sel-selnya tercampur. Kemudian tusuk kantong darah dan
buka klem pada selang dan filter terisi darah.
Cara tranfusi darah dengan selang tunggal:
Tusuk kantong darah
Tekan sisi balik dengan ibu jari dan jari telunjuk (biarkan
ruang filter terisi sebagian).
Buka klem pengatur biarkan selang terisi darah.
Hubungkan selang tranfusi ke kateter IV dengan membuka
klem pengataur bawah.
Setelah darah masuk, pantau tanda vital setiap 5 menit
selama 15 menit pertama, dan setiap 15 menit selama 1 jam
berikutnya.
Setelah darah diinfuskan, bersihkan selang infus dengan NaCl
0,9 %.
Catat tipe, jumlah dan komponen darah yang diberikan.
 Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Prosedur Pemenuhan kebutuhan eliminasi

Menggunakan Pispot untuk defekasi

Pengertian :

Merupakan prosedur pemenuhan kebutuhan eliminasi yang

dilakukan bagi klien yang tidak mampu memenugi kebutuhan
eliminasi alvi secara mandiri di kamar kecil, dilakukan dengan
menggunakan pispot (penampung).

Tujuan :

Memenuhi kebutuhan eliminasi alvi

Kebijakan :

Alat dan bahan:

1. Alas/perlak.
2. Pispot.
3. Air bersih.
4. Tissue
5. Skerm / sampiran bila pasien dirawat di bangsal umum.
6. Sarung tangan.

Prosedur :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan pada pasien, lalu
pasang sampiran bila pasien dirawat di bangsal umum.
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan.
4. Pasang pengalas dibawah gluteal.
5. Tempatkan pispot diatas pengalas tepat dibawah glutea
dengan posisi bagian lubang pispot tepat dibawah anus. Pada
saat meletakkan pispot anjurkan pasien untuk mengangkat
daerah glutea (bila pasien mampu untuk memudahkan
meletakkan pispot.
6. Setelah posisi pispot tepat dibawah glutea, tanyakan pada
pasien tentang kenyamanan posisi tersebut. Jaga privasi
pasien selama prosedur tersebut.
7. Anjurkan pasien untuk defekasi pada tempatnya pispot yang
telah terpasang.
8. Setelah selesai siram daerah anus dan sekitarnya sampai
bersih dengan bantuan tangan yang bersarung tangan,
kemudian keringkan dengan tissue.
9. Catat tanggal defekasi; karakteristik feses seperti jumlah,
konsistensi, warna, bau, dan respons pasien selama prosedur.