REGISTER PEMERIKSAAN MASALAH INTELEGENSIA PADA ANAK OLEH PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN
KOTA
PROPINSI SUMATERA SELATAN

NAMA JENIS KELAMIN USIA ANAK SAAT DIPERIKSA HASIL WAWANCARA HASIL PEMERIKSAAN BENTUK DAN FUNGSI

TIDAK USIA 6-12

TIDAK USIA 1-6
ANGGOTA

24-<36 BULAN

36-<60 BULAN
3-<24 BULAN

60-72 BULAN
ANAK DAN MATA HIDUNG TELINGA MULUT KEPALA

ALAMAT

0-<3 BULAN
GERAK

JAWABAN

JAWABAN
TAGG

NOMOR

NOMOR
BULAN

BULAN
NO PUSKESMAS NO
L P LAHIR

BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK
FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI
ORANG

TUA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

CARA PENGISIAN:
1 DIISI NOMOR URUT 7 SD 13 DIISI (+) JIKA ADA KELAINAN DAN (-) JIKA TIDAK ADA KELA
2 DIISI TANGGAL BULAN DAN TAHUN PEMERIKSAAN 14 SD 16 DIISI (+) JIKA ADA KELAINAN/TIDAK SESUAI UMUR DAN (-)
3 DIISI NAMA ANAK YANG DIDETEKSI 17 DIISI TERAPI YANG DIBERIKAN
4 DIISI v PADA KOLOM YANG SESUAI DENGAN JENIS KELAMIN ANAK 18 DIISI NAMA RUMAH SAKIT TUJUAN RUJUKAN PENDERITA
5 DIISI TANGGAL, BULAN DAN TAHUN KELAHIRAN ANAK YANG DIPERIKSA
LAH INTELEGENSIA PADA ANAK OLEH PUSKESMAS

BULAN 12
TAHUN 2014

HASIL PEMERIKSAAN BENTUK DAN FUNGSI HASIL PEMERIKSAAN

NAMA PEMERIKSA
TEMPAT RUJUKAN

KETERANGAN
BATANG INTELIGENSIA

TINDAKAN
TUBUH

BERTUJU
SENSORI

BAHASA
BICARA
BENTUK

FUNGSI

MOTOR

GERAK
DAN

AN
15 16 17 18 19 20 21 22

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

DIISI (+) JIKA ADA KELAINAN DAN (-) JIKA TIDAK ADA KELAINAN Kasi Yankesda
DIISI (+) JIKA ADA KELAINAN/TIDAK SESUAI UMUR DAN (-) JIKA TIDAK ADA KELAINAN

DIISI NAMA RUMAH SAKIT TUJUAN RUJUKAN PENDERITA

 LAPORAN KESEHATAN INTELIGENSIA ANAK
BULAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI : Sumatera Selatan
NAMA PUSKESMAS JUMLAH BALITA MENURUT KELOMPOK UMUR JUMLAH BALITA JUMLAH APRAS
TOTAL TERDETEKSI TERDETEKSI

% diperiksa

% diperiksa
BALITA GANGGUAN GANGGUAN
NO 0-3 Bulan 3 - 24 Bulan 24-36 Bulan 36 - 60 Bulan 60 - < 72 Bulan DIPERIKSA DIRUJUK DIPERIKSA DIRUJUK

INTELEGENSIA INTELEGENSIA

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total % L P Total L P Total L P Total % L P TOTAL L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
KESEHATAN INTELIGENSIA ANAK
BULAN

JUMLAH APRAS JUMLAH

BALITA&APRAS

DIRUJUK TERDETEKSI

GANGGUAN
Total INTELEGENSIA

(14)
BULAN NOVEMBER 2014

45-59TH 60-69TH >70TH

NO PUSKESMAS

L P TOTAL L P TOTAL L P
1 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Kumpul laporan tapi data kosong

Tidak kumpul laporan

KEPALA BIDANG
PELAYANAN KESEHATAN
 REKAPITULASI DETEKSI MASALAH
KESEHATAN INTELEGENSI PADA USIA LANJUT

Diperiksa Bulan Ini TOTAL JU

>70TH %
Total lansia
TOTAL SASARAN Komulatif DIPERIK
45 th- 59 th60 th- 69 th > 70 th Total SA ADL ABNORMAL
TOTAL
3 4
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
 JUMLAH USILA DENGAN MASALAH KEGIATAN

FAKTOR RISIKO EMOSIONAL

BALANCE
COGNITIVE
POSITIF DIMENSIA Brain Learning
Brain Exercise
RENDAH SEDANG BERAT RINGAN SEDANG BERAT
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PALEMBANG, DESEMBER 20
KASI PELAYANAN KES.DASAR
KEGIATAN

Brain Restoration
Brain Restoration

15 15

0
 0 0

PALEMBANG, DESEMBER 2014

KASI PELAYANAN KES.DASAR