SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP: ..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Mengandung Prekursor kekuatan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :

Tanjung Morawa,
Apoteker Pengelola Apotek

RINI UTAMI S.Farm.,Apt

No. SIPA : 7288/441/DS/2014