TIM AKREDITASI
RS. UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG, 2017
1. LATAR BELAKANG
Indonesia dengan dua ratus lima puluh juta penduduk
mempunyai sekitar 2415 rumah sakit. Pengaturan tentang rumah
sakit tersebut ditetapkan sesuai dengan UU no. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit. Dalam undang-undang tersebut diamanatkan
adanya syarat mutu akreditasi rumah sakit oleh lembaga
independen yang menjadi syarat perpanjangan ijin operasional
rumah sakit. Data dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
memperlihatkan baru 284 rumah sakit yang sudah terakreditasi
secara nasional atau 11.75% dari total rumah sakit yang ada.
Akreditasi dilaksanakan secara rutin setiap 3 (tiga) tahun
sekali dan sudah menjadi suatu keharusan karena dikaitkan
dengan berbagai hal, seperti izin operasional, kerjasama dengan
BPJS kesehatan dan persyaratan untuk ditetapkan sebagai rumah
sakit pendidikan. Rumah sakit tanpa akreditasi tidak akan
diberikan perpanjangan izin operasional. Di sisi lain, Peraturan
Pemerintah no.93 tahun 2015 tentang rumah sakit pendidikan
mensyaratkan akreditasi sebagai salah satu syarat penetapan.
Akreditasi di Indonesia, berarti pengakuan pemerintah
bahwa rumah sakit tersebut telah memenuhi standar mutu
tertentu. KARS, sejak tahun 1995 telah menetapkan adanya tiga
jenjang kelengkapan akreditasi mulai dari 5 (lima) pelayanan, 12
(dua belas) pelayanan, dan 16 (enam belas) pelayanan. Setiap
rumah sakit dapat memilih sesuai dengan kebutuhan dan
kekuatannya sendiri. Setelah disurvei, rumah sakit dapat saja lulus
2
penuh, lulus bersyarat, atau tidak lulus. Akreditasi model ini
berbasis kepada performa unit kerja. Diharapkan dengan integrasi
unit-unit kerja yang masing-masing memenuhi standar, performa
rumah sakit dapat meningkat dan memenuhi standar yang
ditetapkan KARS.
Pada tahun 2012, KARS menyusun standar baru untuk
akreditasi yang berpedoman kepada Joint Committee International
(JCI) yang diterima secara luas di seluruh dunia. Standar KARS
2012 didasarkan pada dua kelompok standar dan dua kelompok
sasaran. Standar baru ini menyoroti proses, sementara standar
lama lebih menggarisbawahi pada outcome dan siklus PDCA. Dua
standar tersebut adalah kelompok standar pelayanan berfokus
pada pasien dan kelompok standar manajemen rumah sakit
sedangkan dua sasaran adalah sasaran keselamatan pasien rumah
sakit dan sasaran millennium development goals.
Standar pelayanan berfokus pada pasien terbagi menjadi
tujuh bab, yaitu (1) akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan
(APK); (2) hak pasien dan keluarga (HPK); (3) asesmen pasien (AP);
(4) pelayanan pasien (PP); (5) pelayanan anestesi dan bedah (PAB);
(6) manajemen dan penggunaan obat (MPO); dan (7) pendidikan
pasien dan keluarga (PPK). Standar manajemen rumah sakit
terbagi menjadi enam bab, yaitu (1) peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP); (2) pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI); (3) tata kelola, kepemimpinan, dan pengarahan
(TKP); (4) manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK); (5)
kualifikasi dan pendidikan staf (KPS); dan (6) manajemen
komunikasi dan informasi (MKI).
3
Sasaran keselamatan pasien rumah sakit terbagi menjadi
enam sasaran, yaitu (1) sasaran ketepatan indentifikasi pasien; (2)
sasaran peningkatan komunikasi yang efektif; (3) peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai; (4) kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi; (5) pengurangan resiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan (6) pengurangan resiko
pasien jatuh. Sasaran millennium development goals terbagi
menjadi tiga sasaran, yaitu (1) penurunan angka kematian bayi dan
peningkatan kesehatan ibu; (2) penurunan angka kesakitan
HIV/AIDS; dan (3) penurunan angka kesakitan tuberkulosis.
Dalam perkembangannya, rumah sakit hanya menjadikan
akreditasi sebagai alat tanpa memperhatikan bagaimana proses
tersebut berjalan. Banyak rumah sakit yang baru saja lulus
terakreditasi namun memperlihatkan kinerja yang tidak memenuhi
standar. Berkaitan dengan kondisi tersebut, pada tahun 2017,
KARS kembali mengeluarkan pedoman akreditasi baru yang akan
diimplementasikan awal tahun 2018. Standar baru tersebut adalah
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit 2017 (SNARS 2017).
SNARS 2017 mencakup 15 atau 16 bab penilaian (16 bab
untuk RS pendidikan ) dengan 4 bidang kajian, yaitu Manajemen,
medis, keperawatan dan bidang lainnya. Hal penting yang
direncanakan pada SNARS 2017 adalah adanya survei yang
dilakukan secara berkala, sehingga rumah sakit harus senantiasa
mempertahankan capaian saat penilaian akreditasi. Dalam
operasionalnya, hingga saat ini belum ada pedoman lengkap atau
petunjuk teknis tentang SNARS 2017.
Berkaitan dengan hal tersebut, RS. Unand yang baru
beroperasional sekitar 3-4 bulan perlu merancang sistem
4
akreditasi yang sifatnya berkelanjutan, apakah berpedoman
kepada KARS 2012 atau SNARS 2017. Hal yang pasti adalah
akreditasi di RS.Unand harus berpedoman kepada konsep
pembangunan sistem layanan yang memenuhi standar sehingga
aspek proses menjadi tujuan utama yang akan dikembangkan.
2. TUJUAN
1. Meningkatkan mutu dan standar pelayanan di rumah sakit
2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan Rumah Sakit dan SDM di Rumah
Sakit
3. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat,
dan SDM Rumah Sakit
4. Menjadi pedoman bagi RS.Unand untuk mendapatkan
penilaian akreditasi paripurna dari KARS berdasarkan
pedoman akreditasi yang ada
3. ORGANISASI
Organisasi panitia persiapan akreditasi di RS Unand
dipimpin oleh ketua panitia akreditasi dan didampingi oleh seorang
sekretaris. Dalam operasionalnya, tim ini didukung oleh komite
yang ada di rumah sakit sebagai staf ahli yang berperan dalam
memberikan berbagai masukan terkait dengan persiapan
akreditasi. Berdasarkan Akreditasi rumah sakit menurut format
KARS 2012, maka tenaga rumah sakit dibagi dalam 15-16
kelompok kerja (Pokja) yang terdiri dari 1 orang ketua dan
sekretaris serta 4-5 orang anggota tergantung pada lingkup pokja.
Direktur utama rumah sakit berperan sebagai penangggung
jawab kegiatan sedangkan tiga direktur yang ada berperan sebagai
5
penasehat. Komite yang ada di rumah sakit berperan sebagai tim
ahli yang berperan dalam memberikan bimbingan kepada pokja-
pokja sesuai dengan komite terkait.
Penangung Jawab
Direktur Utama Rumah
sakit
Penasehat
Direktur Pelayanan
Medik &
Perumahsakitan
Direktur SDM, Diklit &
Pengembangan
Direktur Umum dan
Tim Ahli
Komite Rumah Sakit
Sekretaris
Akreditasi
Sekretariat
16 Pokja Akreditasi
Koordinator, Sekretaris dan Anggota
4. BENTUK KEGIATAN
Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 terdapat 15 BAB/
Kelompok Kerja (Pokja), 323 standar dan 1218 elemen
penilaian (EP), yang meliputi :
6
Kegiatan persiapan akreditasi di RS. Unand dilakukan dalam
berbagai bentuk, yaitu rapat rutin, sosialisasi yang dikaitkan
dengan kegiatan rumah sakit yang lain, pelatihan, bimbingan dari
KARS dan peninjauan ke rumah sakit lain yang telah menjalani
proses akreditasi.
7
4.2. Sosialisasi
Sosialisasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk
menyampaikan ke seluruh unit rumah sakit bahwa rumah
sakit akan menjalani proses akreditasi. Sosialisasi akan
dilaksanakan pada awal kegiatan akreditasi dan
direncanakan setiap tiga bulan hingga penlaian akreditasi
dilaksanakan. Tim akreditasi juga menyiapkan sistem
evaluasi terkait dengan kemampuan dan pemahaman staf
rumah sakit terkait dengan kinerja dan sistem akreditasi.
4.3. Pelatihan
Tim akreditasi akan mengirimkan anggota tim untuk
mengikuti kegiatan pelatihan akreditasi. Kegiatan ini
bertujuan untuk meningkatkan kemampuan anggota tim
dalam mempersiapkan akreditasi di rumah sakit.
8
5. JADWAL KEGIATAN
2017 2018
N
Kegiatan Okt Nop Des Jan Feb Mar Apri Mei
o
et l
1 Konsolidasi internal
2 Sosialisasi
3 Studi banding
4 Bimbingan penyusunan
dokumen
5 Penyusunan dokumen
akreditasi
6 Monitoring aktivitas
akreditasi
7 Pelatihan
8 Evaluasi standar
akreditasi Pokja
9 Bimbingan KARS
10 Evaluasi diri
11 Evaluasi oleh reviewer
KARS
12 Penilaian oleh KARS
6. ANGGARAN BIAYA
Anggaran biaya akreditasi dialokasikan untuk beberapa
komponen, yaitu honorarium, bahan habis pakai dan peralatan,
transportasi dan lain-lain. Total anggaran yang dibutuhkan adalah
Rp. 574.500.000,- (Lima ratus tujuh puluh empat juta lima ratus
9
ribu rupiah). Dalam operasional, kegiatan akreditasi akan
bergandengan dengan kegiatan rumah sakit yang lain.
7. LAMPIRAN
Lampiran 1. Justifikasi Anggaran
10
Lampiran 2. Organisasi tim Akreditasi
KEPUTUSAN DIREKTUR
RS. Universitas Andalas
Nomor :
Tentang
Menimbang :
a. bahwa dalam rangka optimalisasi pelayanan kesehatan serta
upaya pemantapan pengakuan masyarakat berbagai strata
terhadap Pelayanan Rumah Sakit, maka dipandang perlu
mempersiapkan dan melaksanakan Akreditasi RS.
Universitas Andalas;
b. bahwa untuk mewujudkan upaya tersebut perlu dibentuk
Panitia Pelaksanaan Akreditasi RS. Unand;
c. bahwa personalia terlampir dipandang cakap dan mampu
untuk melaksanakan tugas dimaksud;
d. bahwa berhubung dengan butir (a), (b), dan (c) di atas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS. Universitas
Andalas
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 659
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Kelas Dunia;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 436/Menkes/K/VI/1993 tentang Pemberlakuan
Pemakaian Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Pelayanan Medik;
11
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : PEMBENTUKAN PANITIA AKREDITASI RUMAH
SAKIT
SESUAI PEDOMAN KARS 2012 DI RS. Unand
Ditetapkan di Padang
Tanggal 02 Februari 2015
RS. Unand
Direktur,
12
PANITIA PELAKSANA PERSIAPAN
AKREDITASI RUMAH SAKIT KARS 2012
DI RS. UNAND
A. Penanggung jawab
Direktur Utama RS. Unand
B. Pengarah :
Wakil Direktur Pelayanan Medik dan teknik Perumahsakitan
Wakil Direktur SDM. Diklit dan Pengembangan
Wakil Direktur Umum dan Keuangan
C. Panitia Pelaksana
Ketua : Dr.dr. Andani Eka Putra, MSc
Wkl. Ketua I : dr. Pramana, SpOT
Wkl ketua II : Fitra Yeni, SKP, MA
Sekretaris : Yeni Widyastuti, SE
13
3. Patient and Family Right (PFR) - Hak Pasien Dan Keluarga
(HPK)
Koordinator : Ns. Fitria Fajriani, SKep, MKep
Sekretaris : Ns. Sri Rahmi Putri, SKep
Anggota :
4. Assesment of Patients (AOP) - Asesmen Pasien (AP)
Koordinator : dr. Rahmi Ulfa, SpS
Sekretaris : dr. Try Genta Utama
14
11. Governance, Leadership, and Direction (GLD) - Tata Kelola,
Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
Koordinator : dr. Rika Ruhama, SpRadOnk, MARS
Sekretaris : Eva Kurniawati,
Anggota : Zaiful Netra, ST, Msi
Taufik Hidayat, ST
Afriniati, Ssi
Oktaviani Putri Rahayu, SPd
Sekretariat
Koordinator : Zulfikar, STP
Anggota : Resa Oktaviani, SH, MKn
15
Sekretariat
Ruang Penjaminan Mutu RS. Universitas Andalas
16
Lampiran 3 List pelatihan terkait dengan Akreditasi rumah
sakit
1. Acces to care and Continuity of Care (ACC)
Pelatihan Pembuatan Pedoman, SPO, Kebijakan, Program
Pelatihan Scrining Mobile
17
Pelatihan PPIRS staf periode II 2012 (prioritas ruang risiko
tinggi)
Pelatihan K3 RS
Audit Implementasi HH
Audit Implementasi Linen
Audit Implementasi Desinfeksi & sterilisasi
Audit implementasi penempatan sampah
Audi implementasi pembersihan lingkungan
Audit Pemeliharaan enginering
Supervisi daftar tilik satker
7. Anensthesia and Surgical Care (ASC)
Pelatihan PPGD
Pelatihan kardiologi dasar
Pelatihan BTCLS
8. Governance, Leadership and Direction (GLD)
Pelatihan manajemen rumah sakit
Pelatihan diklatpim
pelatihan manajemen operasional
pelatihan manajemen informasi
9. International Patient Safety Goals (IPSG)
Pelatihan Komunikasi efektif semua karyawan
Pelatihan metode SBAR
Pelatihan Keselamatan pasien
Pelatihan pencampuran dan pengelolaan obat-obat high
konsentrat
Pelatihan pengelolaan obat-obat yang patut di waspadai /
disinfentasi
Pelatihan pemeliharaan fasilitas, lingkungan dan alat-alat
medis, non medis
Sosialisasi HH untuk semua karyawan
Sosialisasi pengisian formulir : pain, risiko jatuh, pre dan
post operasi, identifikasi pasien
Pelatihan pengisian catatan medis yang benar
18
Sosialisasi penulisan resep yang benar
Sosialisasi pengelolaan obat Hight alert dan LASA farmasi
dan bangsal/poli
19