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F899p Friedberg, Robert D.


A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes [recurso
eletrnico] / Robert D. Friedberg, Jssica M. McClure ; traduo Cristina
Monteiro. Dados eletrnicos Porto Alegre : Artmed, 2007.

Editado tambm como livro impresso em 2004.


ISBN 978-85-363-1024-4

1. Psicoterapia Terapia cognitiva. I. McClure, Jssica M. II. Ttulo.

CDU 615.851

Catalogao na publicao: Juliana Lagas Coelho CRB 10/1798

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ROBERT D. FRIEDBERG
JESSICA M. MCCLURE

Traduo:
Cristina Monteiro
Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio:
Cristiano Nabuco de Abreu
Mestre em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.
Doutor em Psicologia Clnica pela Universidade do Minho/Portugal.
Diretor do Ncleo de Psicoterapia Cognitiva de So Paulo.
Coordenador do Servio de Psicologia do Ambulatrio de Bulimia e Transtornos
Alimentares (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da USP.

Verso impressa
desta obra: 2004

2007

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Obra originalmente publicada sob o ttulo


Clinical practice of cognitive therapy with children and adolescents
ISBN 1-57230-723-4
Copyright The Guilford Press, 2001
Published by arrangement with Paterson Marsh Ltd.

Design de capa
Flvio Wild
Assistente de design
Gustavo Demarchi
Preparao do original
Bruno Pommer
Leitura final
Alessandra Bittencourt Flach
Superviso editorial
Cludia Bittencourt
Projeto grfico
Editorao eletrnica

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,


ARTMED EDITORA S.A.
Av. Jernimo de Ornelas, 670 - Santana
90040-340 Porto Alegre RS
Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte,


sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,
fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora.

SO PAULO
Av. Anglica, 1091 - Higienpolis
01227-100 So Paulo SP
Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333

SAC 0800 703-3444

IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL

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Sobre os Autores

Robert D. Friedberg, PhD, psiclogo cl- Jessica M. McClure, PsyD, trabalha como
nico e faz parte do corpo docente da Wright State psicloga clnica especializada em avaliao e tra-
University School of Professional Psychology. tamento de crianas e adolescentes no Childrens
professor assistente e dirige o Predoctoral Hospital Medical Center em Cincinnati, Ohio.
Internship Program e o Preventing Anxiety and professora assistente da Wright State University
Depression in Youth Program (PANDY). O Dr. of Professional Psychology, onde ministra vrios
Friedberg autor de trs outros livros sobre cri- cursos focalizados na criana. A Dra. McClure
anas e adolescentes: Switching Channels (com co-autora de apresentaes e artigos sobre o tra-
Carolyn Mason e Raymond Fidaleo), Therapeutic tamento de crianas e adolescentes e atualmen-
Exercises for Children (com Barbara Friedberg e te atende crianas e adolescentes com depres-
Rebecca Friedberg) e A Professional Guide to so, ansiedade, problemas de comportamento
Therapeutic Exercises for Children (com Lori e atrasos de desenvolvimento.
Crosby). autor de inmeros artigos em publi-
caes especializadas e proferiu palestras sobre
terapia cognitiva com crianas e adolescentes
para profissionais. O Dr. Friedberg membro
fundador da Academy of Cognitive Therapy.

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Agradecimentos

Agradeo a minha esposa, Barbara, e a Gostaria de agradecer o inestimvel apoio


minha filha, Rebecca, cujo amor e apoio inspi- que minha famlia e meus amigos proporciona-
raram-me neste projeto. Agradeo a colabora- ram-me durante todo este trabalho. Expresso
o e o companheirismo de minha co-autora, minha mais profunda gratido a meu marido,
Jessica McClure, cuja ateno a detalhes in- Jim McClure, por sua pacincia e encorajamento
comparvel. Kitty Moore, nossa editora, foi uma durante as incontveis horas de trabalho. Agra-
conselheira excepcional, orientando-nos atravs deo a meu co-autor, Robert Friedberg, por seu
deste projeto com comentrios criativos e de senso de humor e por sua colaborao neste pro-
grande insight. Os muitos estagirios clnicos jeto. Sou grata a minha colega Denise Price, que
que supervisionei merecem ser citados, na medi- suportou tantas perguntas e forneceu encora-
da em que nossas animadas discusses levaram- jamento contnuo durante o processo. Finalmen-
me a aprimorar minhas idias. Quero expressar te, as habilidades de transcrio de Carol Smart
meu reconhecimento aos jovens clientes e s fa- foram de valor inestimvel para o processo de
mlias que meus estagirios e eu tratamos e escrita deste livro.
agradecer-lhes por terem confiado seu cuidado
a ns. Sou grato Wright State University School Jessica M. McClure
of Professional Psychology por dar-me a opor-
tunidade de prosseguir meus tratamentos cl-
nicos e minha pesquisa. Finalmente, um agra-
decimento especial a Carol Smart, que digitou
e redigitou verses anteriores do manuscrito
com profissionalismo e bom humor.

Robert D. Friedberg

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Sumrio

CAPTULO 1 Componentes da formulao de caso ......... 24


Introduo ................................................... 13 Planejando e pensando
frente: formulao provisria,
Quem somos ns? ....................................... 13
plano de tratamento e obstculos
Por que escrever um livro sobre terapia esperados ..................................................... 33
cognitiva com crianas e adolescentes? ...... 13
Exemplo de conceitualizao de caso .......... 34
O que este livro lhe ensinar? ..................... 14
Concluso .................................................... 38
O que terapia cognitiva? .......................... 14
Quais as semelhanas entre terapia
CAPTULO 3
cognitiva com adultos e terapia
Empirismo Colaborativo e
cognitiva com crianas e adolescentes? ...... 17
Descoberta Orientada ........................... 39
Quais as diferenas entre terapia
cognitiva com adultos e terapia cognitiva Continuum de colaborao e
com crianas e adolescentes? ...................... 17 descoberta orientada ................................... 41
Uma palavra sobre as Concluso .................................................... 46
transcries e os exemplos .......................... 19

CAPTULO 4
CAPTULO 2
Estrutura da Sesso ................................ 47
Conceitualizao de Caso .................... 21
Registro do humor ou do sintoma ............... 48
Conceitualizao de caso: uma vez
nunca suficiente ........................................ 21 Reviso da tarefa casa ................................. 51
Conceitualizao de caso e Estabelecimento da agenda ......................... 53
planejamento do tratamento ....................... 22 Contedo da sesso .................................... 56
Conceitualizao de caso e diagnstico ...... 22 Tarefa de casa .............................................. 58
Conceitualizao de caso: vestindo Evocando feedback ...................................... 59
o quadro do cliente ..................................... 22 Concluso .................................................... 62

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10 Sumrio

CAPTULO 5 CAPTULO 8
Introduzindo o Modelo de Tcnicas Cognitivas e
Tratamento e Identificando Comportamentais
Problemas .................................................... 63 Comumente Usadas ............................. 103
Introduzindo o modelo de tratamento Dimenses das tcnicas cognitivo-
a crianas ..................................................... 63 comportamentais ....................................... 103
Introduzindo o modelo de tratamento Aquisio de habilidade (psicoeducao)
a adolescentes ............................................. 66 versus aplicao de habilidade
Identificando problemas com crianas (psicoterapia) ............................................. 104
e adolescentes ............................................. 69 Instrumentos comportamentais bsicos ..... 104
Concluso .................................................... 71 Treinamento de habilidades sociais ............ 106
Tcnicas bsicas de auto-instruo:
CAPTULO 6 alterando o contedo do pensamento ....... 111
Identificando e Associando Tcnicas bsicas de anlise racional:
Sentimentos e Pensamentos .............. 73 alterando o contedo e o processo
de pensamento .......................................... 112
Identificando sentimentos com crianas
e adolescentes ............................................. 73 Terapia de exposio bsica:
desenvolvendo autoconfiana
Identificando pensamentos e
atravs da representao ........................... 115
associando pensamentos a sentimentos ...... 79
Concluso .................................................. 117
Usando a hiptese de especificidade
do contedo para orientar a identificao
de pensamentos e sentimentos ................... 83 CAPTULO 9
Aplicaes Criativas da Terapia
Evitando confuso entre pensamentos
Cognitivo-Comportamental ............. 119
e sentimentos .............................................. 84
Ajudando crianas e adolescentes Narrao de histrias ................................. 119
a completar um registro Aplicaes de terapia recreativa ................ 122
dirio de pensamento .................................. 85 Jogos, livros de histrias, livros
Concluso .................................................... 86 de exerccios e confeco
de mscaras ............................................... 125
CAPTULO 7 Cestas de pensamento-sentimento ........... 127
Dilogos Socrticos Exerccios de impresso ............................. 129
Teraputicos ................................................ 87 Concluso .................................................. 132
Consideraes acerca da construo
de um dilogo socrtico teraputico ........... 87 CAPTULO 10
Sugestes para construir um Tarefa de Casa ......................................... 135
dilogo socrtico .......................................... 90 Consideraes gerais acerca
Definies universais ................................... 92 da prescrio da tarefa de casa ................. 135
Perguntas metafricas e bem-humoradas ... 95 No-realizao da tarefa de casa .............. 139
Concluso .................................................. 101 Concluso .................................................. 143

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Sumrio 11

CAPTULO 11 Contexto cultural e questes


Trabalhando com Crianas de gnero .................................................. 206
e Adolescentes Deprimidos .............. 145 Avaliao de problemas de
comportamento disruptivo ........................ 208
Sintomas de depresso .............................. 145
Abordagem de tratamento ........................ 209
Consideraes culturais e de gnero ......... 148
Construindo relacionamentos com
Avaliao da depresso ............................. 150
crianas e adolescentes disruptivos ........... 210
Tratamento de depresso: escolhendo
Ensinando os pais sobre o manejo
uma estratgia de interveno .................. 152
do comportamento e a resoluo
Potencial suicida em crianas e de problemas familiares ............................. 211
adolescentes deprimidos ............................ 153
Educao e automonitorao .................... 214
Intervenes comportamentais
Resoluo individual de problemas ............ 217
para depresso .......................................... 159
Projeo de tempo .................................... 219
Resoluo do problema ............................. 164
Treinamento de habilidades sociais ............ 219
Automonitorao ....................................... 165
Treinamento da empatia ............................ 221
Abordagens auto-instrutivas ..................... 166
Abordagens auto-instrutivas ..................... 221
Tcnicas de anlise racional ....................... 167
Tcnicas de anlise racional ....................... 224
Concluso .................................................. 172
Raciocnio moral ........................................ 227
Exposio/desempenho ............................. 228
CAPTULO 12
Trabalhando com Crianas e Concluso .................................................. 230
Adolescentes Ansiosos ........................ 173
CAPTULO 14
Sintomas de ansiedade no jovem .............. 173 Trabalhando com os Pais .................... 231
Diferenas culturais e de gnero
na expresso de sintomas .......................... 174 Estabelecendo expectativas
Avaliao da ansiedade ............................. 176 realistas para o comportamento ................ 231
Uma palavra sobre avaliaes mdicas ..... 176 Ajudando os pais a definir problemas ....... 233
Escolha de intervenes nos Ajudando os pais a aumentar
transtornos de ansiedade ........................... 177 os comportamentos desejveis de
seus filhos: Eu s quero que
Automonitorao ....................................... 179
ele se comporte ....................................... 235
Treinamento de relaxamento ..................... 182
Ensinando os pais a dar
Dessensibilizao sistemtica ..................... 183 ordens/instrues ................................... 241
Treinamento de habilidades sociais ............ 186 Associando o comportamento da
Autocontrole cognitivo .............................. 188 criana s conseqncias parentais:
Exposio ................................................... 197 controle da contingncia ............................. 242
Concluso .................................................. 203 Ajudando os pais a lidar com os
comportamentos indesejveis
CAPTULO 13 de seus filhos ............................................. 245
Trabalhando com Crianas e Concluso .................................................. 249
Adolescentes Disruptivos ................... 205
Sintomas comuns dos transtornos Referncias ................................................ 251
disruptivos ................................................. 205 ndice ........................................................... 263

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1
Introduo

Quando comeamos a escrever este livro, Dr. Friedberg na Preventing Anxiety and
pensamos Como devemos comear?. Como Depression no Youth Program at Wright State
terapeutas cognitivos, achamos natural come- University School of Professional Psychology.
ar apresentando uma srie de questes ao lei- Acreditvamos que um livro escrito por dois
tor, bem como a ns mesmos, em relao ao ob- psiclogos em diferentes pontos de suas carrei-
jetivo do livro, a seu contedo e a seu formato. ras falaria a profissionais com diferentes nveis
de experincia.

QUEM SOMOS NS?


POR QUE ESCREVER UM LIVRO
Somos terapeutas cognitivos em diferentes SOBRE TERAPIA
estgios de nossas carreiras. Robert Friedberg COGNITIVA COM CRIANAS E
um psiclogo clnico que se encontra nos estgios ADOLESCENTES?
intermedirios de sua carreira, enquanto Jessica
McClure est iniciando profissionalmente. O Dr. Queramos escrever um livro que fizesse
Friedberg tem lidado com crianas e suas famli- uso de princpios da terapia cognitiva e ofere-
as em uma variedade de situaes ambulatoriais cesse uma estrutura terica coerente. A tera-
e hospitalares. Seu trabalho fundamentalmente pia cognitiva, conforme desenvolvida por
moldado pelos escritos de Aaron Beck e de Martin Aaron T. Beck, um sistema clnico e terico
Seligman, bem como por seus mentores Christine robusto, aplicado a muitos problemas e a vrios
Padesky e Raymond Fidaleo. A Dra. McClure tem grupos de adultos (A. T. Beck, 1976, 1985, 1993;
tido experincia clnica com crianas e adolescen- A. T. Beck, Emery e Greenberg, 1985; A. T. Beck,
tes em uma variedade de ambientes, incluindo Rush, Shaw e Emery, 1979), mas poucos textos
hospitais psiquitricos, centros mdicos pedi- de terapia cognitiva sobre crianas aplicam a
tricos, clnicas ambulatoriais e programas inova- abordagem de Beck (Knell, 1993; Ronen, 1997).
dores de preveno. Alm disso, freqentemente falta psico-
Comeou-se a escrever este texto quando terapia infantil um foco terico coerente
a Dra. McClure estagiava sob a superviso do (Ronen, 1997).

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14 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

O QUE ESTE LIVRO LHE ENSINAR? O QUE TERAPIA COGNITIVA?

Este livro oferece um apoio completo so- A terapia cognitiva baseia-se na teoria da
bre como fazer terapia cognitiva com crianas em aprendizagem social e usa uma mistura de tc-
idade escolar e com adolescentes. Alm de ensi- nicas, muitas das quais baseadas em modelos de
nar muitas tcnicas, o livro tambm enfatiza os condicionamento operante e clssico (Hart e
princpios orientadores que moldam a terapia Morgan, 1993). Em resumo, a teoria da aprendi-
cognitiva de Beck. O empirismo colaborativo e a zagem social (Bandura, 1977; Rotter, 1982) parte
descoberta orientada, motivos condutores da te- do pressuposto de que o ambiente, as caracters-
rapia cognitiva, so definidos no Captulo 3 e ilus- ticas temperamentais e o comportamento situa-
trados no decorrer do texto. A estrutura da ses- cional de uma pessoa determinam-se reciproca-
so que caracteriza a terapia cognitiva descrita mente e que o comportamento um fenmeno
no Captulo 4. Aplicar tcnicas cognitivo- dinmico, em evoluo. Os contextos influenciam
comportamentais na ausncia de uma conceitua- o comportamento, e este, por sua vez, molda os
lizao de caso um dos principais erros clni- contextos; algumas vezes os contextos podem ter
cos (J. S. Beck, 1995), pois tcnicas desincorpo- influncia mais poderosa sobre o comportamen-
radas de teoria fracassam. Conseqentemente, a to de uma pessoa, enquanto em outras, prefern-
conceitualizao de caso apresenta-se como um cias, disposies e caractersticas pessoais deter-
esquema bsico para o sucesso na terapia minaro o comportamento.
cognitiva (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989); as fer- Imagine que uma criana deve escolher um
ramentas que usamos para construir uma formu- instrumento para tocar na banda da escola. Se
lao de caso so apresentados no Captulo 2. todos os instrumentos estiverem disponveis, a
Este livro tambm leva em considerao escolha (p. ex., saxofone) ser predominantemen-
questes multiculturais e relativas ao desenvol- te em funo de suas caractersticas individuais.
vimento. Sensibilidade ao desenvolvimento Entretanto, se apenas alguns instrumentos esti-
crucial para o sucesso de um trabalho cognitivo- verem disponveis (p. ex., trompete, flautas e cla-
comportamental com crianas (Ronen, 1997; rinetes) e muitos alunos estiverem competindo
Silverman e Ollendick, 1999), por isso, questes por cada instrumento, os fatores contextuais iro
de desenvolvimento social so delineadas ao fi- predominar. A avaliao da criana em cada si-
nal deste captulo introdutrio. Alm disso, ex- tuao moldar seu comportamento; por exem-
plicamos como se poderiam adaptar diferentes plo, sua participao em atividades musicais da
tcnicas para crianas menores e adolescentes. escola pode aumentar ou diminuir (Esta escola
O Captulo 2 discute a incorporao de aspec- uma droga. Eles no tm saxofones. ou Uau,
tos multiculturais e de fatores familiares em uma eu vou tocar trompete!). Esse comportamento
conceitualizao de caso abrangente. moldar o contexto no qual os instrumentos
Os Captulos 5 a 14 descrevem vrias es- musicais so apresentados. Evidentemente, a te-
tratgias de tratamento cognitivo-comporta- oria da aprendizagem social explcita e implici-
mental, variando de identificao do problema tamente encoraja os clnicos a examinarem a in-
a tcnicas para criar um dilogo socrtico com fluncia dinmica mtua entre os indivduos e o
crianas e adolescentes em forma de interven- contexto mais amplo em que eles se comportam.
o cognitivo-comportamental amistosa cri- Alm disso, a teoria da aprendizagem social exa-
ana. Cada captulo lida com a aplicao desses mina a forma como o comportamento afeta as
mtodos a crianas pequenas e a adolescentes; circunstncias atuais.
alm disso, as abordagens cognitivo-comporta- A terapia cognitiva sustenta que cinco ele-
mentais para jovens deprimidos, ansiosos e mentos inter-relacionados esto envolvidos na
agressivos so tratadas em captulos separados. conceitualizao de dificuldades psicolgicas

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 15

humanas (A. T. Beck, 1985; J. S. Beck, 1995; sivamente a estmulos ambientais, antes, elabo-
Padesky e Greenberg, 1995); so eles: contexto ram ativamente informaes selecionando, co-
interpessoal/ambiental, fisiologia, funcionamen- dificando e explicando as coisas que acontecem
to emocional, comportamento e cognio do in- a si e aos outros.
divduo. Todos esses aspectos modificam-se e Esse sistema de processamento de infor-
interagem, criando um sistema dinmico e com- mao hierarquicamente organizado em ca-
plexo. O modelo cognitivo foi ilustrado grafica- madas, consistindo de produtos cognitivos, ope-
mente em muitas outras publicaes (J. S. Beck, raes cognitivas e estruturas cognitivas (A. T.
1995; Padesky e Greenberg, 1995). Beck e Clark, 1988; Dattilio e Padesky, 1990;
Sintomas cognitivos, comportamentais, Ingram e Kendall, 1986; Padesky, 1994), e tem
emocionais e fisiolgicos ocorrem em um con- como produto os pensamentos automticos (A.
texto interpessoal/ambiental. Portanto, o mo- T. Beck e Clark, 1988). Estes so pensamentos
delo incorpora explicitamente questes de con- ou imagens do fluxo de conscincia especficos
texto sistmico, interpessoal e cultural que so da situao e passam pela mente das pessoas
to essenciais psicoterapia infantil. Os sinto- durante uma mudana de humor. Portanto, Br-
mas no ocorrem no vazio, portanto os clnicos bara pode convidar uma amiga para brincar du-
deveriam considerar as circunstncias particu- rante o recreio e a amiga pode recusar, dizendo
lares ao avaliar e tratar uma criana ou adoles- que quer brincar com outra criana (situao).
cente. Em geral, embora considerando o contex- Brbara fica triste (emoo) e interpreta a situa-
to, os terapeutas cognitivos intervm em nvel o dizendo a si mesma: Judy no mais mi-
cognitivo-comportamental para influenciar pa- nha amiga. Ela no gosta de mim (pensamen-
dres de pensamento, de ao, sentimentos e re- to automtico). Os pensamentos automticos,
aes corporais (Alford e Beck, 1997). relativamente fceis de identificar, tm recebi-
Por exemplo, Alice uma menina branca do muita ateno na literatura de terapia
de 16 anos que vive com sua me biolgica e cognitiva. Entretanto, eles representam apenas
seu padrasto em um bairro pobre com escolas um elemento no modelo cognitivo.
inadequadas. Fruto de uma gravidez indese- As distores cognitivas tambm tm sido
jada, abertamente rejeitada e bode expiatrio dignas de considervel ateno (J. S. Beck, 1995;
de seus pais. Nesse contexto, ela est experimen- Burns, 1980), refletindo processos cognitivos
tando sintomas fisiolgicos (dores de estma- nesse modelo (A. T. Beck e Clark, 1988). As
go, sono excessivo), de humor (depresso, sen- distores transformam a informao que che-
timentos de inutilidade), comportamentais (pas- ga de modo que os esquemas cognitivos per-
sividade, evitao, retraimento) e cognitivos maneam intactos, influenciam os processos de
(Eu no valho nada.). Embora esse exemplo assimilao e mantm a homeostase. Por exem-
seja severo, ilustra que os sintomas precisam ser plo, o esquema de Susan reflete uma percepo
considerados no contexto de circunstncias de incompetncia: ela acredita que no pode fa-
ambientais e disposies pessoais que iniciam, zer nada direito, conseqentemente, sente-se
exacerbam e mantm o sofrimento. ansiosa (emoo) em situaes de desempenho.
A forma como crianas e adolescentes in- Por isso, Susan pode tirar uma nota alta em uma
terpretam suas experincias molda profunda- prova de matemtica (situao) e acreditar que
mente seu funcionamento emocional. Sua viso a nota no importa porque a prova foi muito
o foco principal do tratamento. A forma como fcil (pensamento automtico), depreciando seu
os mais jovens constroem embalagens men- sucesso (distoro cognitiva). A informao dis-
tais sobre si mesmos, os relacionamentos com crepante em relao a sua crena central inva-
outras pessoas, as experincias e o futuro influ- lidada, o esquema cognitivo permanece intacto,
enciam suas reaes emocionais. As crianas e perpetuando-se atravs do processo de dis-
os adolescentes no recebem ou respondem pas- toro. Susan incapaz de extrair dados

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16 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

confirmatrios do ambiente. A escola provavel- Os esquemas desenvolvem-se cedo na vida,


mente continuar sendo uma situao que a ex- tornam-se reforados com o passar do tempo e,
pe a presso de desempenho e a autodepre- como conseqncia de repetidas experincias de
ciao, enquanto a menina, por sua vez, prova- aprendizagem, consolidam-se por volta da ado-
velmente continuar a temer presses de desem- lescncia e incio da vida adulta (Guidano e Liotti,
penho. 1983; Hammen e Zupan, 1984; Young, 1990). O
Os esquemas cognitivos representam es- primeiro material esquemtico pode ser codifi-
truturas centrais de significado que direcionam cado em nvel pr-verbal, podendo conter ima-
a codificao de ateno e a lembrana (Fiske e gens no-verbais alm de material verbal
Taylor, 1991; Guidano e Liotti, 1983, 1985; (Guidano e Liotti, 1983; Young, 1990). Os esque-
Hammen, 1988; Hammen e Zupan, 1984). Os es- mas das crianas tendem a no ser to bem con-
quemas induzem produtos e operaes cogni- solidados quanto os esquemas adultos. Por exem-
tivas, que refletem as crenas mais bsicas que plo, Nolen-Hoeksema e Girgus (1995) concluram
um indivduo mantm. Kagan (1986, p.121) des- que o estilo atributivo pessimista determinado
creveu o esquema como a unidade cognitiva por volta dos 9 anos de idade, mas os efeitos no-
que armazena experincia de uma forma to fiel civos deste estilo podem aparecer somente vrios
que a pessoa pode reconhecer um evento pas- anos mais tarde. De fato, Turner e Cole (1994)
sado. verificaram que a ditese cognitiva era mais no-
Imagine um jovem de 15 anos, com ansie- tvel em alunos de oitava srie do que em alu-
dade social, que lembra de ter sido humilhado nos de quarta ou sexta sries.
em um encontro de escoteiros-lobinhos quando Como a maioria dos terapeutas percebe,
tinha 6 anos. Toda vez que entra em uma situa- reconhecer quando cognies significativas fo-
o social nova, seu esquema o leva de volta ram identificadas no to simples como su-
humilhao original, de modo que ele se sente perficialmente parece, necessrio um guia ou
como se estivesse revivenciando o evento. Tal- um mapa. A terapia cognitiva fornece um mo-
vez isso explique o fenmeno clnico no qual delo til atravs de um entendimento da hipte-
clientes parecem to regredidos e imaturos se de especificidade do contedo, a qual postula que
quando esto severamente angustiados. No caso diferentes estados emocionais so caracteriza-
desse menino de 15 anos, sempre que seus bo- dos por diferentes cognies (Alford e Beck,
tes esquemticos so acionados, ele se v e v 1997; A. T. Beck, 1976; Clark e Beck, 1988; Clark,
o mundo atravs dos olhos de um lobinho de 6 Beck e Alford, 1999; Laurent e Stark, 1993) e
anos desprezado. cujos aspectos foram submetidos a uma inves-
O material esquemtico relativamente ina- tigao emprica que lhe d apoio (Jolly, 1993;
cessvel e freqentemente permanece latente at Jolly e Dykman, 1994; Jolly e Kramer, 1994;
ser ativado por um estressor (Hammen e Laurent e Stark, 1993; Messer, Kempton, Van
Goodman-Brown, 1990; Zupan, Hammen, e Hasselt, Null e Bukstein, 1994).
Jaenicke, 1987). Na teoria cognitiva, os esquemas De acordo com a hiptese de especificidade
podem representar um fator de vulnerabilidade do contedo, a depresso caracterizada pela
que predispe crianas a sofrimentos emocionais clssica trade cognitiva negativa (A. T. Beck e cols.,
(A. T. Beck e cols., 1979; Young, 1990). Conceitual- 1979). Indivduos deprimidos tendem a explicar
mente, um estilo atributivo pessimista pode ser eventos desfavorveis por meio de uma viso
considerado uma ditese para a depresso na in- autocrtica (Eu sou um idiota.), uma viso ne-
fncia (Gillham, Reivich, Jaycox e Seligman, 1995; gativa de suas experincias com outras pessoas
Jaycox, Reivich, Gillham e Seligman, 1994; Nolen- (Tudo est perdido. Ningum vai gostar de
Hoeksema e Girgus, 1995; Nolen-Hoeksema, mim.) e uma viso negativa do futuro (Vai ser
Girgus e Seligman, 1996; Seligman, Reivich, deste jeito para sempre.). Os pensamentos de
Jaycox e Gillham, 1995). uma pessoa deprimida tendem a ser direcionados

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 17

ao passado e representam temas enfocando per- adultos ainda se aplicam (Knell, 1993); por
da (A. T. Beck, 1976; Clark e cols., 1999). exemplo, o empirismo colaborativo e a desco-
A ansiedade caracterizada por grupos de berta orientada so teis com crianas. Alm dis-
cognies diferentes da depresso (A. T. Beck e so, a estrutura da sesso tambm pode ser fle-
Clark, 1988; Bell-Dolan e Wessler, 1994; Kendall, xivelmente aplicada com crianas, portanto, es-
Chansky, Friedman e Siqueland, 1991). Na ansie- tabelecimento da agenda e evocao de feedback
dade, catastrofizao comum: os pensamentos de so princpios centrais que orientam a terapia
indivduos ansiosos tendem a ser direcionados cognitiva com crianas. Spiegler e Guevremont
ao futuro e caracterizados por previses de peri- (1995) observam corretamente que a tarefa de
go (A. T. Beck, 1976). O Captulo 6, sobre identifi- casa um elemento central nas terapias cogni-
cao de pensamentos e sentimentos, estende-se tivo-comportamentais, que permite s crianas
um pouco mais sobre a hiptese de especificidade experimentar habilidades em contextos da vida
do contedo e sua aplicao clnica. real. A terapia cognitiva com crianas perma-
De modo geral, esses princpios da tera- nece focalizada no problema, ativa e orientada
pia cognitiva so bastante pesquisados e teori- ao objetivo (Knell, 1993), assim como a terapia
camente firmes; como conseqncia, a teoria com adultos.
cognitiva fornece uma base slida para traba-
lhar com crianas e leva a intervenes teorica-
mente instigantes baseadas na conceitualizao QUAIS AS DIFERENAS ENTRE
de caso. Por exemplo, nos centramos nos siste- TERAPIA COGNITIVA
mas de processamento de informao da crian- COM ADULTOS E TERAPIA
a como uma forma de identificar seus pensa- COGNITIVA COM
mentos automticos e seus esquemas cogni- CRIANAS E ADOLESCENTES
tivos. A hiptese de especificidade do contedo
fornece uma estrutura para reconhecer seus pen- Ao mesmo tempo, a terapia cognitiva com
samentos automticos que mantm e perpetu- crianas difere da terapia cognitiva com adul-
am esquemas mal-adaptativos, bem como um tos. Primeiro, poucas crianas vm para terapia
mtodo para determinar sua relao com a por sua prpria vontade (Leve, 1995). Elas so
estimulao afetiva negativa da criana. Com- trazidas para tratamento em geral pelos respon-
preendendo-se a teoria cognitiva, os processos sveis, devido a problemas que elas podem ou
e as estratgias de interveno adequadas, pode- no admitir que tm. Alm disso, a experincia
se desenvolver o conhecimento bsico e as ha- clnica sugere que freqentemente as crianas
bilidades necessrias para conduzir uma tera- so encaminhadas para terapia porque suas di-
pia cognitiva efetiva. ficuldades psicolgicas criam problemas para
algum sistema (p. ex., famlia, escola).
As crianas raramente iniciam o tratamen-
QUAIS AS SEMELHANAS to, assim como no podem escolher quando ele
ENTRE TERAPIA COGNITIVA termina. Em alguns casos, podem gostar da te-
COM ADULTOS E TERAPIA rapia e fazer progressos significativos, contudo,
COGNITIVA COM CRIANAS por vrias razes, seus pais encerram o trata-
E ADOLESCENTES mento. Em outros casos, as crianas podem evi-
tar o processo teraputico e at temer a terapia,
Embora a terapia cognitiva deva ser adap- mas circunstncias externas (p. ex., determina-
tada para adequar-se s caractersticas indivi- o de juizado de menores, exigncia da escola,
duais das crianas, vrios princpios original- pais) podem for-las a continuar. Em nenhum
mente estabelecidos atravs do trabalho com dos casos as crianas controlam o processo.

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18 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Embora muitas delas possam receber bem deve-se considerar cuidadosamente as idades
a oportunidade de revelar pensamentos e sen- das crianas, bem como suas habilidades socio-
timentos a um adulto, para outras, a experin- cognitivas (Kimball, Nelson e Politano, 1993;
cia de ir psicoterapia para falar com um adul- Ronen, 1997), e adaptar o nvel de interveno
to em uma posio de autoridade cria uma idade e s capacidades do seu desenvolvimen-
quantidade substancial de ansiedade. No sur- to. Crianas menores tendem a beneficiar-se de
preendentemente, as crianas com freqncia tcnicas cognitivas simples como auto-instruo
verbalizam um senso realstico de incontrola- e intervenes comportamentais, enquanto ado-
bilidade; portanto, deve-se trabalhar com dili- lescentes provavelmente se beneficiaro de tc-
gncia para envolver a criana no processo de nicas mais sofisticadas, que exigem anlises ra-
tratamento e aumentar sua motivao. cionais (Ronen, 1998).
A terapia cognitiva com crianas baseia-se A idade, embora importante, uma vari-
geralmente em uma abordagem emprica, de vel no-especfica (Daleiden, Vasey e Brown,
aqui-e-agora (Knell, 1993). Visto que as crianas 1999), portanto, devemos permanecer conscien-
so orientadas ao, elas aprendem com facili- tes de variveis sociocognitivas, como lingua-
dade fazendo. Associar habilidades de controle gem, capacidade de tomada de perspectiva, ca-
a aes concretas provavelmente ajuda as crian- pacidade de raciocnio e habilidades de regu-
as a prestar ateno, a lembrar e a realizar o com- lao verbal (Hart e Morgan, 1993; Kimball e
portamento desejado. Alm disso, a ao na te- cols., 1993; Ronen, 1997, 1998). Quando as exi-
rapia estimulante. A motivao das crianas au- gncias da tarefa teraputica excedem as capaci-
mentar quando elas estiverem se divertindo. dades sociocognitivas das crianas, elas podem
As crianas agem dentro de sistemas como equivocadamente parecer resistentes, esquivas e
famlias e escolas (Ronen, 1998, p.3). Ronen ob- at incompetentes (Friedberg e Dalenberg, 1991).
servou apropriadamente que o foco da TCC Mischel (1981, p.240) defendia corretamente que
(terapia cognitivo-comportamental) est no tra- as crianas so psiclogos intuitivos potencial-
tamento de crianas no interior de seu ambien- mente sofisticados (embora falveis) que vm a
te natural, seja a famlia, a escola ou o grupo de saber e a usar princpios psicolgicos para en-
iguais. Conseqentemente, os terapeutas de- tender o comportamento social, para regular sua
vem avaliar as questes sistmicas complexas prpria conduta e para alcanar domnio e con-
que circundam os problemas das crianas e ela- trole sobre seus ambientes. Tarefas teraputi-
borar planos de tratamento adequados s suas cas simples e significativas, sensveis ao nvel
necessidades. Sem considerar as questes de desenvolvimento, envolvem com sucesso na
sistmicas, os terapeutas ficam voando s ce- terapia cognitivo-comportamental inclusive
gas. Os sistemas nos quais as crianas atuam crianas pequenas (Friedberg e Dalenberg, 1991;
podem reforar ou extinguir habilidades Knell, 1993; Ronen, 1997). Por exemplo, dirios
adaptativas de controle. O envolvimento da fa- de pensamento que incluem bales de pensa-
mlia e reunies com a escola so cruciais para mento so facilmente entendidos por crianas
o incio, a manuteno e a generalizao bem- pequenas (Wellman, Hollander e Schult, 1996).
sucedidos de ganhos teraputicos. Portanto, as variveis sociocognitivas dirigem
As crianas tm capacidades, limitaes, quais, como e quando vrios procedimentos
preferncias e interesses diferentes dos adultos. cognitivo-comportamentais so utilizados.
Sentar em uma cadeira olhando outra pessoa A capacidade da linguagem influenciar o
falar sobre problemas psicolgicos pode pare- quanto as crianas se beneficiaro de interven-
cer estranho e perturbador para os mais jovens. es verbais diretas (Ronen, 1997, 1998). Com
Visto que a terapia cognitiva com crianas ba- aquelas com menos fluncia verbal, desenhos,
seia-se em capacidades verbais e cognitivas, fantoches, brinquedos, jogos, trabalho manual e

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 19

outros meios que exigem menos mediao ver- envolvente. Em nossa experincia, parece que
bal podem ser indicados. Ler e contar histrias quanto mais as crianas esto envolvidas e
podem ser formas pelas quais podemos aumen- comprometidas, menos a terapia parece um tra-
tar sua sofisticao verbal. Alm disso, filmes, balho.
msica e programas de televiso poderiam faci- O reforo explcito uma parte central des-
litar uma mediao verbal. Adaptar as tarefas te trabalho (Knell, 1993). As crianas so refora-
para que estejam altura da capacidade de lin- das a arrumar seus brinquedos na sala de jogos,
guagem das crianas um desafio clnico crucial. completar a tarefa de casa, revelar seus pensa-
Vrios autores delinearam importantes va- mentos e sentimentos, e assim por diante. As re-
riveis e tarefas do desenvolvimento para serem compensas comunicam expectativas e cor-
consideradas por terapeutas cognitivos (Kimball respondem a funes de motivao, ateno e
e cols., 1993; Ronen, 1997). Ronen (1998, p.7) ob- reteno (Bandura, 1977; Rotter, 1982), ou seja,
serva que, para determinar se o comportamento envolvem as crianas, dirigem-nas ao que im-
de uma criana problemtico, necessrio um portante e ensinam a elas o que lembrar.
entendimento das tarefas do desenvolvimento
exigidas com que elas se defrontam:
UMA PALAVRA SOBRE AS
medida que as crianas crescem, espera-se TRANSCRIES E OS EXEMPLOS
que obtenham controle de seus esfncters, es-
pera-se que aprendam que seus pais sempre Todos os exemplos e transcries de casos
voltam, e parem de chorar quando eles saem, e so relatos clnicos fictcios ou disfarados. Eles
espera-se que gradualmente obtenham habili- representam uma combinao de nossos casos
dades de autocontrole, desenvolvam a posi- e de nossas experincias como formas de ilus-
tividade e uma capacidade de auto-avaliao e
trar conceitos de maneira simples. Percebemos
aprendam a conduzir a comunicao e a nego-
ciao verbal em vez de chorar sempre que de-
que em nosso contexto clnico real, os proble-
sejam alguma coisa. mas raramente so to claros e simples. Final-
mente, embora tenhamos tratado inmeras cri-
Quando o comportamento das crianas anas, a maioria dos exemplos clnicos apresen-
desvia-se significativamente das expectativas do tados so com crianas e adolescentes brancos,
desenvolvimento, os clnicos trabalham para de origem europia. Alm disso, a maior parte
corrigir esses processos descarrilados. De fato, da pesquisa emprica e terica existente baseia-
orientar crianas e suas famlias atravs desses se em crianas brancas, de origem europia.
desvios de desenvolvimento freqentemente Portanto, recomendamos cautela ao generalizar
um dos focos principais do tratamento. conceitos e prticas para o seu trabalho com cri-
Neste livro, tentamos mostrar uma forma anas de diferentes origens. As sees que abor-
ldica e divertida de trabalhar com crianas. dam questes de contexto cultural em todo o
Embora muitas das questes psicolgicas que livro devem alertar para possveis questes
desafiam as crianas sejam dolorosas e peno- etnoculturais e estimular modificaes cultural-
sas para elas, temas desconfortveis podem ser mente responsivas, se necessrio.
abordados de maneira imaginativa, criativa e

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2
Conceitualizao de Caso

O primeiro passo ao trabalhar com uma CONCEITUALIZAO DE CASO:


criana desenvolver uma conceitualizao UMA VEZ NUNCA SUFICIENTE
de caso. Esta facilita a tarefa do terapeuta de
adaptar tcnicas que se ajustem s circunstn-
cias de uma criana. A conceitualizao de A formulao de caso um processo din-
caso individual orienta a escolha das tcnicas, mico e fluido que requer gerao e teste de hip-
seu ritmo e sua implementao, bem como a teses (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989). Deve-se re-
avaliao de progresso. Uma vez que cada visar e aprimorar o quadro da criana durante
caso diferente, nossa tarefa criar uma es- todo o processo de tratamento.
trutura conceitual geral que permita o mxi- Uma atitude de testagem de hiptese em
mo de flexibilidade. Neste captulo, definimos relao conceitualizao de caso requer habi-
conceitualizao de caso, a comparamos com lidade na anlise de dados. Primeiro, conceitua-
o diagnstico e o planejamento do tratamen- lizaes construdas de maneira simples so ge-
to, exploramos as vrias esferas consideradas ralmente a melhor abordagem (Persons, 1995).
importantes e discutimos a relao entre elas. Voc estar pesando mltiplas variveis des-
Quando supervisionamos estagirios, acha- de escores de testes objetivos a variveis de con-
mos que a conceitualizao de caso uma idia texto cultural e ser atrado para formulaes
difcil de ser vendida. Muitos novos terapeutas complexas. Contudo, insistimos para que as
querem uma maleta de truques e desprezam a mantenha simples.
conceitualizao de caso como um exerccio abs- Segundo, a conceitualizao de caso efeti-
trato. Contudo, ela um dos instrumentos mais va impulsionada por uma viso imparcial e
prticos que eles podem ter em sua caixa de fer- abrangente. Em vez de aderir ingenuamente a
ramentas, pois diz-lhe quando e como usar es- uma perspectiva, perguntamos continuamente:
sas ferramentas. Qual a outra interpretao dos dados obti-
dos?. Tambm necessrio agarrar-se s expli-

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22 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

caes apoiadas por dados obtidos do cliente e dicados para crianas cujas habilidades de lei-
estar pronto para descartar hipteses que no tura so pobres, videoteipes so teis.
tm apoio. A cooperao do cliente facilita a
conceitualizao de caso. Compartilhar a
conceitualizao com as crianas e com suas fa- CONCEITUALIZAO DE CASO E
mlias fornece um valioso feedback; a reao de- DIAGNSTICO
les formulao provavelmente fornecer da-
dos muito teis. Conceitualizao de caso difere claramente
de diagnstico. Os sistemas de classificao
diagnstica resumem os sintomas em termos
CONCEITUALIZAO DE CASO E gerais e as conceitualizaes de caso so retra-
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO tos psicolgicos personalizados. As classifica-
es diagnsticas so atericas, enquanto as
O planejamento do tratamento fornece ori- conceitualizaes de caso so teoricamente
entao e especifica um caminho para o progres- inferidas. Conseqentemente, as classificaes
so clnico. Os planos de tratamento detalham a se- diagnsticas tendem a ser mais descries do
qncia e a oportunidade de intervenes. Obri- que explicaes. A conceitualizao de caso ofe-
gatoriamente, o planejamento do tratamento efe- rece uma hiptese mais explanatria, explican-
tivo deve basear-se na conceitualizao de caso. do por que os sintomas surgem, como vrios
Conforme Persons (1989) sustentava, a concei- fatores ambientais, interpessoais e intrapessoais
tualizao de caso conduz a estratgias de inter- moldam estes padres de sintoma e qual a rela-
veno, prev obstculos ao tratamento, fornece o entre sintomas ostensivamente discordan-
uma forma de negociar dilemas teraputicos e tes. Finalmente, a conceitualizao de caso
localiza e repara falhas de esforos de tratamen- uma tarefa clnica mais ampla que o diagnsti-
to malsucedidos. co. De fato, a conceitualizao inclui o diagns-
Shirk (1999) lamentava que os pacotes de tico como um componente, mas sem dar peso
tratamento fossem freqentemente ingredientes excessivo a sua importncia.
em busca de uma receita. O processo de
conceitualizao de caso oferece uma receita
para juntar os vrios ingredientes includos em CONCEITUALIZAO DE CASO:
um plano de tratamento. Por exemplo, mtodos VESTINDO O QUADRO DO CLIENTE
de automonitorao e auto-instruo podem ser
indicados no tratamento de uma criana agres- A seo a seguir apresenta os diversos
siva. A conceitualizao de caso no apenas dir componentes que constituem uma conceituali-
ao terapeuta que tcnicas usar em determinado zao de caso. Se simplesmente se revisar as
momento, mas tambm o orientar na adapta- partes, pode-se negligenciar o quadro comple-
o das tcnicas para ajustar-se a cada criana. to. Como forma de simplificar o processo de
Se a criana mais concreta em seu pensamen- conceitualizao de caso, oferecemos uma me-
to, um auxlio visual, como um Termmetro de tfora do guarda-roupa. Cada componente no
Raiva, pode ser utilizado, se mais abstrata, a sistema de conceitualizao de caso como um
escala de classificao tradicional pode ser efi- artigo de vesturio separado, h meias, vesti-
caz. Materiais psicoeducativos deveriam ser es- dos, camisas, sapatos, chapus, e assim por di-
colhidos com base em uma conceitualizao de ante. Ao vestir-se, uma pessoa toma o cuidado
caso. Por exemplo, para jovens com boas habi- de assegurar-se de que o chapu sirva na cabe-
lidades de leitura, materiais impressos so in- a e de que os sapatos estejam adequadamente

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 23

colocados nos ps. Alm disso, a coordenao Por exemplo, a histria de desenvolvimen-
de artigos de vesturio separados uma coisa to e de aprendizagem de uma criana tem cla-
banal. A sintetizao dos vrios componentes ramente um impacto sobre o problema apresen-
do processo de conceitualizao de caso requer tado, e isso molda seu desenvolvimento e sua
coordenao semelhante. Cada varivel com- histria. Imagine-se que Andy seja uma criana
binada com outros aspectos a fim de que um tmida, ansiosa, que evita amigos, escola e clu-
todo coerente seja formado de suas partes. bes. Ele teme ser rejeitado e acredita que estar
Uma vez que os componentes do guarda- seguro apenas se ficar perto dos pais. Na idade
roupa tenham sido selecionados e classificados, pr-escolar, ele foi comportamentalmente inibi-
um sistema para aplicar estes conceitos pode ser do e teve experincias ruins na creche; quando
implementado. Deve-se saber como vestir as entrou para o jardim de infncia, sua me e seu
roupas por exemplo, colocar as calas em uma pai ficaram extremamente ansiosos. Todos es-
perna de cada vez. Dessa forma, um modelo te- tes elementos contribuem para seu problema
rico forma uma conceitualizao de caso. atual. Alm disso, devido ansiedade e ao re-
Na terapia cognitiva, existem relaes entre traimento atuais, est perdendo algumas opor-
os vrios elementos na conceitualizao de um tunidades do desenvolvimento importantes,
caso, evidentemente, as variveis de proces- como ir a festas de aniversrio e andar junto com
samento de informao so essenciais. Conforme seus amigos. Dessa forma, os problemas apre-
articulado pelo modelo cognitivo, os padres de sentados e a histria do desenvolvimento
comportamento de uma criana so respostas interagem.
aprendidas, moldadas pela interao de fatores As outras variveis (contexto cultural, es-
ambientais, intrapessoais, interpessoais e biolgi- truturas cognitivas, antecedentes e conseqn-
cos, alm disso, os comportamentos esto incuti- cias comportamentais) interagem com o proble-
dos em um contexto cultural e evolutivo. A con- ma apresentado de formas semelhantes. A res-
ceitualizao de caso trata de todos estes aspectos. posta de fuga de Andy negativamente refor-
difcil sintetizar os vrios componentes em ada por sua evitao de ansiedade. A fuga e a
um todo coerente. Crianas e adolescentes so se- evitao contnuas apiam ainda mais suas
res humanos complexos cujos comportamentos crenas de que a ansiedade perigosa, de que
so multiplamente determinados. A Figura 2.1 ele no pode fazer nada sem o apoio constante
apresenta os componentes e os relacionamentos de sua me e de que a evitao o antdoto para
hipotticos entre as variveis. O problema apre- a ansiedade. Seu contexto cultural e o ambiente
sentado est no centro da conceitualizao, a qual, familiar tambm podem apoiar sua ansiedade.
por sua vez, comea com ele; o modelo cognitivo Suponha-se que ele viva em um bairro violento
trata de cinco grupos de sintomas (fisiolgicos, de onde a segurana garantida pela ligao es-
humor, comportamentais, cognitivos e inter- treita com os pais e a casa. Alm disso, crenas
pessoais); as quatro variveis (histria e desenvol- culturais em relao aos pais (p. ex., o traba-
vimento, contexto cultural, estruturas cognitivas, lho de um pai garantir a segurana do filho.
antecedentes e conseqncias comportamentais) Essa segurana melhor conseguida mantendo
em torno destes problemas centrais so inter-rela- a criana sempre perto dos pais) tambm de-
cionadas e influenciam-se mutuamente. terminam comportamentos.

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24 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Histria e Contexto
Desenvolvimento Cultural

Antecedentes e Estruturas
Conseqncias Problemas Apresentados Cognitivas e
Comportamentais Predisposio
Sintomas
Fisiolgicos

Interpessoais Humor

Cognio Comportamento

FIGURA 2.1 A relao entre os componentes de uma formulao de caso.

COMPONENTES DA FORMULAO tendimento de sua experincia de baixa auto-


DE CASO estima tornou-se mais claro. Os aspectos compor-
tamentais incluam afastamento de atividades
Problemas apresentados novas e pessoas novas, choro, dificuldade de
persistir em uma tarefa frustrante e passivida-
O primeiro passo definir o problema de; os componentes emocionais incluam triste-
apresentado de forma que reflita a situao ni- za, ansiedade e alguma irritabilidade. Ter uma
ca da criana e de sua famlia, para o que reco- ou duas amigas e ser repetidamente criticada
mendamos ser o mais especfico possvel. por seu pai representam os aspectos interpessoais
Persons (1989) sugeriu formas de transformar de sua baixa auto-estima; quando a criana
problemas gerais em problemas particulares, di- vivenciava essas circunstncias, sofria vrias re-
vidindo-os em seus componentes cognitivos, fi- aes fisiolgicas como dores no estmago, do-
siolgicos, comportamentais, emocionais e res de cabea e sudorese; finalmente, os compo-
interpessoais. Dessa forma, pode ser desenha- nentes cognitivos da criana incluam pensamen-
do um quadro personalizado. tos como: Eu no sou boa na maioria das coi-
Por exemplo, uma menina de 8 anos apre- sas; As pessoas acham que eu sou uma idio-
sentava-se com baixa auto-estima. Baixa auto- ta e Meu pai acha que eu no sou boa. Con-
estima um termo muito vago, geral, que no forme ilustra a Figura 2.2, a vaga queixa apre-
d um entendimento claro das dificuldades es- sentada foi transformada em questes terapu-
pecficas que esta criana enfrenta. Pela entre- ticas mais viveis. O tratamento pde ento vi-
vista e pela proporo de seu auto-relato, o en- sar especificamente s reas de problema.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 25

PROBLEMA GERAL APRESENTADO


Baixa auto-estima

COMPONENTES PARTICULARES

Comportamental: afastamento de atividades novas e pessoas novas, choro, dificulade de persistir em uma
tarefa frustrante e passividade
Emocional: tristeza, ansiedade, irritabilidade
Interpessoal: um ou dois amigos, crtica repetida pelo pai
Fisiolgico: dores estomacais, dores de cabea, sudorese
Cognitivo: Eu no sou boa na maioria das coisas. As pessoas acham que eu sou idiota. Meu pai acha que eu
no sou boa.

FIGURA 2.2 Operacionalizando a baixa auto-estima.

Dados de teste de Beck (BAI; Beck, 1990) podem ser usados


com adolescentes. As Escalas de Beck para Cri-
A avaliao um componente-chave na anas so medidas interessantes que esto atu-
terapia cognitiva. Muitos terapeutas cognitivos almente sendo construdas (J. S. Beck, comuni-
contam com dados de entrevista e informaes cao pessoal, 1998).
recolhidas de instrumentos de avaliao, a maio- Alguns terapeutas cognitivos podem pre-
ria deles usa medidas de auto-relato objetivo e ferir usar o Inventrio Multifsico Minnesota de
listagens. Estes instrumentos fornecem dados Personalidade para Adolescentes (MMPI-A;
sobre a presena de sintomas, bem como sobre Butcher e cols., 1992) para avaliar os aspectos da
sua freqncia, intensidade e durao. A infor- personalidade. Tcnicas projetivas, como o Tes-
mao colhida de dados de testes pode ser inte- te de Apercepo Temtica (TAT; Murray, 1943),
grada com o relato verbal do cliente e com as o Teste de Apercepo de Crianas (CAT; Bellak
impresses clnicas do terapeuta. e Bellak, 1949), o Roberts Apperception Test for
Os instrumentos de auto-relato objetivo Children (RATC; McArthur e Roberts, 1982) e o
incluem o Inventrio de Depresso para Crian- Teste de Rorschach (Exner, 1986) so usados por
as (CDI; Kovacs, 1992), a Revised Manifest alguns clnicos cognitivo-comportamentais.
Anxiety Scale for Children (RCMAS; Reynolds Independentemente do instrumento em-
e Richmond, 1985), a Escala de Ansiedade pregado, os dados de teste iniciais fornecem uma
Multidimensional para Crianas (MASC; mar- base para o trabalho teraputico. Medidas de
o de 1997), o Checklist do Comportamento da auto-relato podem ser periodicamente readminis-
Criana (CBCL; Achenbach e Edelbrock, 1983), tradas para avaliar o progresso do tratamento.
a Hopelessness Scale for Children (Kazdin, Os escores refletem a gravidade do sofrimento, a
Rodgers e Colbus, 1986), e a Fear Survey acuidade e a funcionalidade. Dessa maneira, os
Schedule (Scherer e Nakamura, 1968). O Inven- dados de testes complementam os dados da en-
trio de Depresso de Beck-II (BDI-II; Beck, trevista e as impresses clnicas e auxiliam nas
1996), as Escalas de Desesperana de Beck decises com relao aos alvos iniciais do trata-
(BHS; Beck, 1978) e o Inventrio de Ansiedade mento e s estratgias de interveno futuras.

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26 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Variveis de contexto cultural mas a causas fsicas ou espirituais e provavel-


mente manifestaro sintomas diferentes dos de
Uma influncia importante sobre as prticas clientes brancos ansiosos. No surpreende que
familiares a formao etnocultural (Cartledge e inicialmente busquem assistncia de mdicos ou
Feng, 1996b). Visto que o contexto etnocultural de religiosos. Finalmente, o estudo em questo
molda os processos de socializao da famlia, e conclui que, embora possam perceber sintomas
uma vez que estas prticas familiares influenci- de ansiedade como sinais de que esto ficando
am a expresso do sintoma, deve-se esperar que a loucos, estes clientes tendem a no confiar em
apresentao clnica e a resposta ao tratamento de profissionais da sade mental brancos, o que
uma criana sejam influenciadas por sua forma- provavelmente os leva a abandonar o tratamen-
o cultural (Sue, 1998). to no incio do processo.
Carter, Sbrocco e Carter (1996) oferecem Cultura, escreveram Cartledge e Feng
uma estrutura terica til para conceitualizar a (1996b, p.14), como um sistema de teias no
forma como a etnia influencia a expresso do qual vrios aspectos da vida esto interligados.
sintoma, a resposta ao tratamento e a busca de Os componentes da cultura no so separados,
ajuda. Embora o modelo tenha sido desenvol- mas interativos. Subsistemas familiares, eco-
vido para clientes afro-americanos adultos com nmicos e religiosos, por exemplo, todos afe-
transtornos de ansiedade, o paradigma tem im- tam uns aos outros e no podem ser entendi-
plicaes para crianas e adolescentes. dos isoladamente. Como outras variveis de
Carter e colaboradores (1996) conceitua- histria e desenvolvimento, h diversas esfe-
lizaram clientes em dimenses de identidade ra- ras que cada um desejar provar em sua
cial e nvel de aculturao. Afro-americanos com conceitualizao de caso (Brems, 1993; Sue,
alto nvel de identidade racial altamente acultu- 1998). Considerar o nvel de identidade tnica
rados tm um senso firme da prpria identida- e de aculturao da criana e de sua famlia
de tnica, embora tambm aceitem os valores um primeiro passo fundamental, atitudes em
da cultura dominante. Clinicamente, estes indi- relao expresso afetiva tambm so aspec-
vduos apresentam uma alta percepo de con- tos clnicos fortes (Brems, 1993).
trole pessoal e uma postura ativa de soluo de Circunstncias ambientais particulares po-
problemas. A apresentao do sintoma prova- dem pontuar a vida de crianas culturalmente
velmente se aproximar dos sintomas apresen- distintas. Por exemplo, pobreza, opresso,
tados por suas contrapartes de origem europia. marginalizao, preconceito e racismo/sexismo
Carter e colaboradores (1996) postularam que, institucionais afetam de forma diferente crian-
se estes clientes se relacionarem com um as de culturas minoritrias (Sanders, Merrell e
terapeuta que entenda seus sintomas e valorize Cobb, 1999). Na verdade, os preconceitos
sua etnia, permanecero no tratamento e se be- institucionais afetaro as experincias educaci-
neficiaro das intervenes clnicas. onais das crianas, podendo contribuir para um
Clientes afro-americanos com uma forte ensino inferior, baixas expectativas e difamao
identidade racial mas baixos nveis de acultu- de vrios indivduos (Bernal, Saenz e Knight,
rao respondero ao tratamento de forma bas- 1991). De fato, a prpria condio de minoria
tante diferente. Estes indivduos tm identida- representa um estressor (Carter e cols., 1996;
des tnicas desenvolvidas, mas aceitam relati- Tharp, 1991). Essas condies podem contribuir
vamente pouco os valores arraigados da cultu- para padres particulares de pensamento, de
ra dominante. Carter e seus colaboradores ale- sentimento e de comportamento que esto in-
garam que estes clientes reconhecero os sinto- cutidos na expresso do problema. Forehand e
mas de forma diferente, atribuiro estes sinto- Kotchick (1996, p.200) escreveram que [...] uma

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 27

vez que famlias de minoria tnica, de situao A linguagem claramente medeia atitudes,
socioeconmica mais baixa experimentam es- comportamentos e expresses emocionais. Tharp
tressores no so tpicos na vida de famlias eu- (1991) observou corretamente que a cultura mol-
ropias de classe mdia, elas podem no respon- da cortesias e convenes lingsticas: durao
der da mesma maneira a tcnicas de tratamen- de pausas, ritmo de fala e regras para esperar
to estabelecidas ou manter os ganhos por tanto sua vez nas conversas so culturalmente defini-
tempo quanto famlias na faixa de renda m- das. Por exemplo, crianas brancas contam his-
dia. Por exemplo, uma ocorrncia infelizmen- trias que so centradas no tema e tematicamente
te comum que crianas no-brancas sejam coesas, com referncias temporais (Michaels,
freqentemente rastreadas por vendedores 1984, citado por Tharp, 1991) enquanto crianas
em lojas de varejo. Nveis maiores de irritabi- afro-americanas narram histrias menos centra-
lidade e ansiedade seriam acompanhamentos das no tema, mais anedticas e associadas ao
naturais de uma experincia estressante com tema. Curiosamente, a platia branca considera
essa. Zayas e Solari (1994, p.201) escreveram: Os a histria afro-americana incoerente, ao passo que
efeitos cumulativos de desvantagem socioeco- a platia afro-americana considera a histria in-
nmica e os esteretipos negativos sentidos por teressante e detalhada, o que sugere que as cri-
famlias de minoria racial e tnica levam-nas a anas contaro suas histrias de vrias formas,
desenvolver estratgias adaptativas baseadas em e ns, como terapeutas, precisamos moldar nos-
suas crenas sobre o que significa ser membro sas intervenes adequadamente.
de uma minoria tnica ou de um grupo de mino- Diferentes grupos culturais podem man-
ria racial. ter crenas variadas em relao obedincia
Considere-se o seguinte exemplo. Alex, autoridade (Johnson, 1993). A forma como es-
nico menino latino em sua turma de sexta s- sas famlias reagem autoridade do terapeuta
rie em uma escola de subrbio, sentiu-se molda suas respostas terapia. Por exemplo,
excludo e constrangido o ano inteiro. Um dia, para indivduos cuja cultura impe relativo res-
um colega disse que sua coleo de canetas de peito a figuras de autoridade, colaborar com o
gel havia desaparecido. Sem razo aparente, terapeuta e dar-lhe feedback negativo ser
muitas crianas culparam Alex. Embora tenha perturbador. Em situao contrria, a orienta-
sido mais tarde isentado de culpa, Alex retraiu- o do terapeuta ser esperada e bem-vinda,
se mais, seu desempenho escolar caiu e ele aca- sendo comum que as crianas obedeam respei-
bou sendo encaminhado ao terapeuta. Na apre- tosamente a todas as solicitaes dos pais.
sentao, Alex parece calado, tristonho, emoci- Como se v, questes de contexto cultural
onalmente reservado e retrado; ele evita o con- podem afetar a apresentao clnica e a respos-
tato do olhar, parece desconfiado e age como se ta ao tratamento de uma criana. Na Tabela 2.1,
tivesse uma ndole agressiva ou provocadora. fornecemos uma lista de exemplos de pergun-
Seria fcil rotular esta criana como resistente. tas para esclarecer questes importantes. Em-
Entretanto, considerando os problemas que ele bora no seja completa, ela pode dirigir a aten-
tem experimentado na escola, seu comporta- o a algumas reas at agora negligenciadas e
mento totalmente compreensvel. Ele prova- alertar para outros pontos que merecem consi-
velmente compara terapia com punio e espe- derao. Independentemente da pergunta fei-
ra que o terapeuta o culpe, o rejeite e talvez o ta, uma avaliao do contexto cultural da crian-
classifique em um esteretipo preconceituoso. a deve ser integrada conceitualizao de caso.

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28 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TABELA 2.1 Exemplos de perguntas para tratar questes de contexto cultural

Qual o nvel de aculturao da famlia?


Como o nvel de aculturao molda a expresso do sintoma?
O que caracteriza a identidade etnocultural da criana?
Como essa identidade influencia a expresso do sintoma?
Quais os pensamentos e sentimentos da criana e da famlia como membros dessa cultura?
Como crenas, valores e prticas etnoculturais moldam a expresso de problema?
O quanto esta famlia representativa ou tpica da cultura?
Que sentimentos e pensamentos so proibidos como tabu?
Que sentimentos e pensamentos so facilitados e promovidos em funo do contexto etnocultural?
Que processos de socializao etnocultural especficos reforam seletivamente alguns pensamentos,
sentimentos e comportamentos, mas no outros?
Que tipos de preconceito e de marginalizao a criana/famlia encontrou?
Como essas experincias moldaram a expresso do sintoma?
Que crenas sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro desenvolveram-se como resultado dessas
experincias?

Histria e etapas do desenvolvimento considerao das etapas do desenvolvimento e


da histria de aprendizagem. Um padro de
Obter uma histria pessoal e do desenvol- desadaptao comportamental e emocional
vimento prtica clnica padro para a maioria pode ser revelado por problemas crnicos de
dos profissionais da sade mental. Informaes sono, alimentao e higiene de uma criana, por
histricas ou de formao produzem dados em comportamento agressivo com as pessoas de
relao aprendizagem passada da criana, da- sua convivncia, ou por mau ajustamento a mu-
dos histricos colocam as queixas apresentadas danas na rotina. Fatores de vulnerabilidade
em um contexto apropriado. A freqncia, a du- constitucional ou temperamental provavelmen-
rao e a intensidade dos problemas da criana te interagem com fatores ambientais para mol-
podem ser estabelecidas mais completamente. dar o comportamento das crianas.
Saber como uma criana atravessa as eta- Dados do desenvolvimento e histricos
pas do desenvolvimento tambm fornece infor- fornecem informaes relativas aos respons-
maes-chave para a conceitualizao de caso. veis pelas criana, bem como prpria criana.
Tipicamente, atrasos do desenvolvimento tor- Por exemplo, a preciso e a perfeio da lem-
naro a criana mais vulnervel percepo da brana que os responsveis tm de informaes
crtica e levaro intolerncia de estados sobre o desenvolvimento so reveladoras. O que
afetivos negativos e, possivelmente, depres- poderia significar quando uma me no tem vir-
so. Se os atrasos afetarem o processamento tualmente nenhuma idia das conquistas de de-
cognitivo, emocional e/ou comportamental, a senvolvimento do filho? Talvez a me tenha
abordagem teraputica pode precisar ser modi- uma pssima memria para eventos, mas tam-
ficada. Uma criana que tem problemas de lin- bm pode ser desatenta e/ou destituda de pre-
guagem e de leitura significativos provavelmen- ocupao. Pode-se ento perguntar o que esta-
te no se beneficiar de materiais de leitura va ocorrendo durante essas pocas. A me esta-
mais sofisticados. Conseqentemente, a sim- va deprimida ou bebendo? Ela estava sofrendo
plificao dos materiais pode ser indicada. por um conflito conjugal? Os terapeutas podem
Padres de desadaptao, emocional e desenvolver hipteses com relao a pais que
comportamental so amplificados atravs da lembram os mnimos detalhes da vida de um

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 29

filho (p. ex., dia, hora e ano da primeira evacu- Colher informaes sobre as prticas dis-
ao no urinol). Esses pais so simplesmente ori- ciplinares empregadas pelos pais uma tarefa
entados ao detalhe ou tendem a ser to atentos vital para os clnicos. Os terapeutas precisaro
e envolvidos que azucrinam psicologicamente saber como o comportamento desejvel con-
seu filho? seguido e como o comportamento indesejvel
Trabalho e relacionamentos so geralmen- desencorajado. Que estratgias de parentagem
te focos importantes da tomada da histria nas ou de enfrentamento do comportamento da
entrevistas de adultos. O trabalho das crianas criana so empregadas? Quais so os estilos
brincar e ir escola. As atividades de lazer, dos pais? Eles so supercontroladores, indulgen-
clubes, esportes e passatempos so bastante tes, autoritrios, permissivos, discordantes, de-
reveladores. A criana aprecia atividades soli- satentos? Com que consistncia eles aplicam pu-
trias, isoladoras? Jogos competitivos? Jogos de nies? Os pais concordam sobre o comporta-
fantasia? Alm disso, examinar os relacionamen- mento a ser promovido ou desencorajado? Con-
tos da criana com seus colegas proveitoso. cordam sobre mtodos disciplinares?
Quem so os amigos da criana? A criana tem Tambm sugerimos verificar as experin-
amigos da mesma idade, mais jovens ou mais cias de tratamento anteriores da criana. O tipo,
velhos? Quanto tempo suas amizades duram? a durao e a resposta ao tratamento so dados
Suas amizades so feitas com esforo, mas fa- teis. Da mesma forma, a informao mdica
cilmente perdidas? familiar e pessoal crtica para revelar condi-
Obter informaes sobre o ajustamento e es mdicas que possam exacerbar problemas
desempenho da criana na escola uma tarefa- psicolgicos ou transtornos psicolgicos que
chave. A escola um lugar onde as crianas res- possam agravar condies mdicas. Por exem-
pondem a exigncias, demonstram produtivi- plo, qualquer condio mdica crnica ser um
dade e interagem com outros. Como o desem- estressor para as crianas e suas famlias, ques-
penho acadmico da criana? Que fatores com- tes psicolgicas relativas a controle e autono-
prometem o funcionamento acadmico (p. ex., mia podem afetar a aderncia a prescries m-
incapacidades de aprendizagem)? O desempe- dicas, doena familiar tambm pode ser um pro-
nho decaiu? Como ela se d com os outros? blema significativo para as crianas. As crian-
Como regula seu comportamento na sala de as compreensivelmente preocupam-se que
aula? Como a criana responde a orientaes/ seus pais adoeam. Uma consulta mdica re-
ordens dos professores? Alguma vez foi suspen- comendada em todos estes casos.
sa ou expulsa? O uso de substncias uma rea importante
Os relacionamentos familiares e os proces- para a tomada da histria. Drogas ilegais, medi-
sos de vinculao tambm transmitem informa- caes prescritas, remdios de venda livre, lco-
es significativas. Saber como os diferentes ol, produtos domsticos (p. ex., cola, produtos
membros da famlia se relacionam d ao tera- em aerossol), cigarros, laxantes e at alimentos
peuta mais informaes sobre a criana. Alm so apenas algumas das possveis fontes de abu-
do mais, isso coloca o seu comportamento den- so de substncias. Isso complica claramente a
tro de um contexto, permitindo que o terapeuta apresentao do sintoma. Alm disso, as crian-
discuta as semelhanas e as diferenas na rea- as tendem a no ser particularmente acessveis
o da criana em vrias circunstncias. Por quando se aborda seu uso de substncias, con-
exemplo, a criana agressiva na escola, mas tudo, os terapeutas so fortemente encorajados
no em casa? A criana apegada em casa, mas a examinar um possvel abuso de substncias nas
no na escola? A criana responde mais docilmen- crianas e nos adolescentes que tratam.
te s orientaes da me do que aos comandos A relao com o sistema legal tambm de-
do pai? veria ser considerada; o envolvimento com o

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30 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

juizado de menores ou com delegacias de pol- Percebemos que, embora esta no seja uma
cia deveria ser observado, pois, evidentemente, lista completa de consideraes clnicas, sufi-
os problemas legais de um jovem refletem a gra- ciente para nos fazer pensar. Resumimos algu-
vidade global do problema. Alm disso, a con- mas das perguntas fundamentais na Tabela 2.2
sulta com autoridades legais pode ser indicada. como uma orientao de organizao.

TABELA 2.2 reas importantes na tomada da histria

Etapas do desenvolvimento
Houve atrasos notveis nas etapas do desenvolvimento?
H problemas de linguagem e de fala?
A criana l bem?
A criana escreve bem?
Quando a criana dormiu a noite inteira? Como voc caracterizaria os padres e os hbitos de sono da
criana?
Quando a criana foi treinada em sua higiene pessoal? Como foi? Quais foram as dificuldades? Houve
muitos acidentes?
Como voc descreveria os padres de alimentao da criana?
Como esta criana responde caracteristicamente a mudanas em sua rotina?
Que tipo de beb ela foi? Nervoso? Com clicas? De temperamento fcil? Etc.
Quem tomava conta desta criana? Houve rompimentos ou inconsistncia na guarda?
Alguma vez ela foi vtima de abuso sexual ou fsico?

Escola
Como o desempenho acadmico da criana? Houve um declnio no desempenho?
Como ela se d com seus colegas de aula? E com os professores?
Como foi seu ajustamento escola? Como so suas manhs antes da escola? Como so suas tardes
aps a escola?
A criana alguma vez foi expulsa? Suspensa? Recebeu castigo?
Como a freqncia da criana escola?

Amigos e atividades
Quais so as atividades da criana?
Quem so os amigos da criana?
Quanto tempo duram as amizades da criana?
As amizades da criana so feitas com esforo, mas facilmente perdidas?

Relacionamentos familiares
Como o relacionamento da criana com os pais e com os irmos?
Como o clima domstico? Conflituoso? Carinhoso? Permissivo?
Como o relacionamento entre os responsveis?
A criana alguma vez testemunhou violncia domstica?
Como o relacionamento da criana com cada membro da famlia? Igual? Diferente?
Como os relacionamentos familiares da criana diferem de seus relacionamentos com outras pessoas?
(Continua)

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 31

TABELA 2.2 Continuao

Prticas disciplinares
Que tcnicas disciplinares so usadas?
Que tcnicas funcionam ou no funcionam bem?
Quais so os estilos dos pais?
Os pais concordam sobre disciplina?

Condies mdicas e tratamento anterior


Que condies mdicas/fsicas esto presentes?
Como estas condies mdicas influenciam o funcionamento psicolgico?
Como as condies psicolgicas influenciam a condio mdica?
Qual foi a resposta da criana e da famlia a algum tratamento anterior?

Uso de substncias e envolvimento com a lei


Qual o uso de substncias da criana?
Que uso a criana faz de laxantes, comida, remdios de venda livre? E de produtos domsticos?
Qual a extenso do envolvimento com a lei?

Variveis cognitivas profundamente os processos e os contedos


cognitivos. O entendimento dos esquemas das
As variveis cognitivas no processo de crianas fornece insight em relao a variveis
conceitualizao de caso foram mencionadas clnicas, como a variabilidade de pensamentos
brevemente no Captulo 1. A conceitualizao automticos, o comportamento interpessoal, a
de caso deveria considerar os processos cogniti- responsividade ao tratamento e a probabilida-
vos, a estrutura cognitiva e o contedo cogni- de de recada.
tivo. No causa surpresa que uma concei- Os esquemas funcionam para manter a
tualizao de caso trate de pensamentos auto- homeostase (Guidano e Liotti, 1983; Padesky,
mticos, pressupostos subjacentes, esquemas e 1994). A informao em consonncia com a es-
distores cognitivas. trutura de significado assimilada, enquanto a
Conforme mencionado, os pensamentos informao discrepante rejeitada ou transfor-
automticos refletem as explicaes ou previ- mada de modo a ajustar-se ao esquema. Con-
ses que acompanham eventos e representam forme Liotti (1987, p.93), em relao a este pro-
o contedo cognitivo. Os pensamentos autom- cesso, a novidade ativamente reduzida ao que
ticos tendem a ser relativamente acessveis e po- j conhecido.
dem ser identificados com facilidade atravs de Os esquemas so autoperpetuadores.
intervenes-padro; seu contedo freqen- Young (1990) props trs mecanismos que ser-
temente serve como ponto de partida do trata- vem a essa tendncia. Os processos de manuten-
mento e fornece indcios com relao ao esque- o do esquema preservam a estrutura cognitiva
ma central das crenas. atravs de distores cognitivas e padres de
Conforme referidos no Captulo 1, os es- comportamento autoderrotistas. Reconhecer as
quemas representam crenas organizadoras cen- distores cognitivas incutidas nos pensamen-
trais ou estruturas de significado pessoal (A. T. tos automticos das crianas facilita uma
Beck e cols., 1979; A. T. Beck e Freeman, 1990), conceitualizao de caso e uma interveno mais
so considerados estruturas cognitivas e, em- completas. Por exemplo, a personalizao ade-
bora existam fora da conscincia, influenciam quada interveno Torta de Responsabilidade

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32 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

discutida nos Captulos 8 e 9. A projeo de tem- pode maltratar e provocar impiedosamente ou-
po funciona bem com o raciocnio emocional. tras crianas como uma forma de compensar-se
Alm disso, as distores cognitivas medeiam a por um esquema refletindo fraqueza e um frgil
forma como as crianas vem a terapia e o senso de self. No exemplo do valento, o menino
terapeuta. Por exemplo, uma criana que no tem que lidar com sua fraqueza ou com o
freqentemente costuma depreciar-se pode me- senso de inadequao percebidos graas ao com-
nosprezar o sucesso na terapia e achar difcil portamento ameaador. Entretanto, se a intimi-
internalizar os ganhos do tratamento. dao e a depreciao falham, a criana est mal-
Young (1990) postulava que os esquemas equipada para lidar com sua fragilidade.
tambm operam atravs de evitao do esque- Um estudo recente de Taylor e Ingram
ma. A evitao do esquema pode assumir trs (1999, p.208) sugere que esquemas cognitivos
formas: evitao cognitiva, evitao emocional e negativos podem contribuir para depresso em
evitao comportamental. O objetivo da evitao crianas at de 8 anos de idade. Eles conclu-
do esquema prevenir experincias que questi- ram que [...]toda vez que um estado de humor
onariam sua preciso. negativo encontrado, crianas de alto risco po-
Na evitao cognitiva, os pensamentos que dem estar desenvolvendo, acumulando, forta-
ativam o esquema so bloqueados. Um bom lecendo e consolidando o reservatrio de infor-
exemplo quando se pergunta a uma criana an- maes nas estruturas cognitivas auto-referen-
gustiada o que passa por sua cabea no momen- ciais disfuncionais que orientaro suas vises
to de uma intensa alterao de humor e ela res- de si mesmas e apontaro como a informao
ponde com um no sei. s vezes, a evitao processada quando eventos adversos evocam
cognitiva indicada pela sensao da criana de estas estruturas no futuro. Portanto, a influn-
que sua cabea est vazia (p. ex., No est pas- cia esquemtica sobre o funcionamento psico-
sando nada pela minha cabea.). Para estes cli- lgico das crianas pode comear em idades de
entes, seus pensamentos so dolorosos, embara- ensino fundamental; entretanto, os esquemas
osos ou vergonhosos demais para identificar. podem no se consolidar at a adolescncia
Com a evitao emocional, em vez de blo- (Hammen e Zupan, 1984). A avaliao de pro-
quear os pensamentos relacionados ao esque- cessos do esquema pode ser o mais fundamen-
ma, o indivduo bloqueia os sentimentos asso- tal na terapia cognitiva com adolescentes.
ciados a seus pensamentos. Young observou
com perspiccia que a automutilao (p. ex., cor-
Antecedentes comportamentais
tar-se ou queimar-se) freqentemente uma
e suas conseqncias
funo da evitao emocional. A criana pode
experimentar um sentimento proibido (p. ex., As respostas comportamentais so molda-
raiva) e ento tentar evitar o sentimento quei- das por estmulos que precedem e outros que
mando-se com um isqueiro. sucedem o comportamento (Bandura, 1977,
Isolamento social, agorafobia e procras- 1986). O paradigma comportamental clssico A
tinao so exemplos de evitao comportamental. (antecedente), B* (comportamento) e C (conse-
Nestes casos, as crianas no realizam compor- qncias) ilustra primorosamente este proces-
tamentos relacionados ao contedo do esque- so (Barkley, Edwards e Robin, 1999; Feindler e
ma e, assim, o contedo do esquema permane- Ecton, 1986). Determinantes antecedentes e con-
ce incontestado. seqentes podem ser aprendidos por experin-
A compensao do esquema o ltimo pro- cia direta (Bandura, 1977, 1986) ou indireta (p.
cesso. Nela, a criana age de forma oposta ao con- ex., atravs da observao).
tedo do esquema. Por exemplo, um menino

*N. de T.: No original em ingls: behavior.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 33

Dependendo da circunstncia de aprendiza- tamento, determinando se o comportamento es-


gem, os estmulos antecedentes podem tanto evo- pecfico fortalecido ou enfraquecido. Estmu-
car diretamente o comportamento como simples- los conseqentes que fortalecem um comporta-
mente preparar o terreno para o comportamento. mento ou fazem-no ocorrer mais freqentemente
Se o comportamento adquirido atravs de con- ou continuamente so chamados de reforadores.
dicionamento clssico, certos estmulos ocorrem H dois processos de reforo bsicos: reforo po-
para evocar o comportamento emocionalmente sitivo (acrescentar alguma coisa prazerosa para
carregado, adquirindo a capacidade de provocar aumentar a taxa de comportamento) e reforo ne-
uma resposta emocional da criana. Por exemplo, gativo (remover alguma coisa desagradvel para
suponha-se que uma professora de quinta srie aumentar a taxa de comportamento). Um pai que
exigente fecha seu livro com violncia toda vez elogia e abraa seu filho por tirar uma nota boa
que est para anunciar um questionrio surpresa. usa reforo positivo; um professor que retira um
Suponha-se tambm que qualquer questionrio castigo, como tarefa de casa adicional, devido
ou prova gere uma variedade de estmulos fisio- melhora de desempenho de seus alunos, est
lgicos, emocionais e cognitivos adversos em uma usando reforo negativo para aumentar os hbi-
criana. Com o tempo, atravs de repetidas ocor- tos de estudo.
rncias, o barulho do livro da professora sendo A punio diminui a taxa de comportamen-
fechado pode evocar a mesma ansiedade anteci- to. Por exemplo, um pai que responde aos aces-
patria na criana que a prpria prova. sos de raiva de seu filho colocando-o de castigo
Estmulos antecedentes desencadeiam no quarto, negando-lhe recompensas e privil-
comportamentos nas crianas. Os estressores gios ou ignorando-o, est usando punio. To-
nas vidas das crianas so geralmente estmu- memos o caso de uma me que ignora a expres-
los antecedentes (p. ex., divrcio dos pais, crti- so emocional de sua filha, punindo, desse
cas da professora, provocaes de colegas). Por modo, sua expressividade afetiva. A criana
exemplo, estmulos antecedentes so freqen- aprende que sentimentos so ruins e torna-se
temente registrados na coluna de evento em um emocionalmente contrada. Procedimentos b-
dirio de pensamento (descrito no Captulo 6), sicos de reforo e punio so descritos com
em classificaes subjetivas de escalas de sofri- mais detalhes no Captulo 14.
mento (descritas no Captulo 12) e em um mo- Reforadores e punies ocorrem em pro-
delo ABC (descrito no Captulo 13). gramas. Programas de reforo estabelecem o
As ordens dos pais representam estmu- arranjo para contingncias. Estipular que com-
los antecedentes. Suas orientaes vagas, indi- portamento exigido, por quanto tempo deve
retas, hostis e confusas raramente produzem o persistir ou com que freqncia deve ocorrer
comportamento desejado em uma criana. An- antes que merea reforo so programas de re-
tes, freqentemente preparam o terreno para a foro. bem conhecido o fato de que comporta-
desobedincia e contribuem para lutas de po- mentos estabelecidos sob programas de reforo
der coercivas. Indcios antecedentes que prepa- intermitentes so bastante duradouros.
ram o terreno para comportamento so freqen-
temente chamados de estmulos discriminat-
rios e sinalizam criana que a situao per- PLANEJANDO E PENSANDO
feita para o reforo. Quando as crianas respon- FRENTE: FORMULAO PROVISRIA,
dem seletivamente na presena de estmulos PLANO DE TRATAMENTO E
discriminatrios e inibem o comportamento na OBSTCULOS ESPERADOS
ausncia deles, o comportamento fica sob o con-
trole do estmulo. Formulao provisria
As conseqncias comportamentais referem-
se aos estmulos que acompanham um compor- A formulao provisria coordena os com-
ponentes de maneira dinmica e inter-relacio-

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34 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

nada. A formulao retrata um quadro do am- so. Ou suponha que se esteja tratando uma cri-
biente externo e do mundo interior das crian- ana cujos pais so muito inconsistentes em seus
as. Os problemas apresentados, dados de tes- cuidados e que vem terapia muito irregular-
tes, contexto cultural, dados de histria e de de- mente. Uma vez que se sabe que os pais cum-
senvolvimento, variveis comportamentais e prem inconsistentemente seus prprios compro-
cognitivas so analisados e integrados. Dessa missos, isso ser aviso antecipado para prepa-
forma, cria-se um retrato psicolgico individu- rar um plano para lidar com tais dificuldades.
alizado que permite ao terapeuta adaptar a in-
terveno s circunstncias e aos estilos espec-
ficos de cada criana. EXEMPLO DE CONCEITUALIZAO
DE CASO
Plano de tratamento antecipado Problemas apresentados
A formulao provisria orienta o plano de
Tessa uma menina afro-americana de 9
tratamento. Os planos de tratamento variam de
anos de idade que est sendo criada por sua me
uma criana para outra, uma vez que eles devem
e sua tia. Ela se apresenta como um criana bem-
levar em considerao as caractersticas e as cir-
comportada, mas tmida e triste. Seu desempe-
cunstncias de cada uma. Por exemplo, uma cri-
nho escolar bom, recebendo regularmente no-
ana ansiosa que enrubesce, sua e tem muita ten-
tas altas, entretanto, seus professores queixam-
so muscular provavelmente se beneficiaria do
se de que Tessa lenta para completar suas tare-
treinamento de relaxamento, enquanto uma cri-
fas e freqentemente requer considervel
ana preocupada com ruminaes e pensamen-
reafirmao. Ela freqentemente chora em aula
tos autocrticos no se beneficiaria desse tipo de
durante tarefas novas ou projetos de grupo. Na
treinamento. A formulao informar sobre quan-
hora do recreio, perambula pelo ptio, senta-se
do usar as tcnicas cognitivo-comportamentais
sozinha ou prefere ficar na sala de aula para ler
convencionais e quando modificar criativamente
com a professora em vez de brincar com os cole-
os procedimentos tradicionais. Uma criana de-
gas. Os componentes psicolgicos dos problemas
primida que tem habilidades verbais mais de-
de Tessa incluem dores de estmago, sudorese e
senvolvidas se beneficiaria com uma reatri-
dores de cabea, e seus sintomas de humor so
buio feita com papel e lpis, enquanto uma
marcados por medo, ansiedade e tristeza. Com-
criana menos sofisticada verbalmente pode lu-
portamentalmente, chora freqentemente, in-
crar mais com uma tcnica de reatribuio feita
quieta e nervosa, lenta para entregar trabalhos
com trabalhos manuais.
e pede para ir enfermaria com freqncia.
Interpessoalmente, parece tmida e retrada. Seus
Obstculos esperados componentes cognitivos incluem pensamentos
automticos como Eu vou me atrapalhar e todo
O caminho em direo ao progresso tera- mundo vai perceber, Todo mundo est espe-
putico freqentemente acidentado. Podendo- rando que eu me atrapalhe, Eu no vou pas-
se antecipar os solavancos ou os buracos na es- sar na escola sem minha me e As outras crian-
trada, pode-se desviar para evit-los ou prepa- as da turma no gostam de mim.
rar-se para o impacto. A formulao ajuda a ver
a estrada frente e a prever obstculos, assim,
Dados de testes
possvel moldar o plano de tratamento de modo
a negociar impasses teraputicos.
Tessa realiza o Inventrio de Depresso de
Por exemplo, se uma criana perfec-
Crianas (CDI) e a Revised Childrens Manifest
cionista, pode-se esperar que ela procrastine ou
Anxiety Scale (RCMAS). No CDI, obtm um es-
evite fazer a tarefa de casa por medo de fracas-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 35

core bruto de 18, que sugere um nvel moderado tomas de humor tinham se exacerbado nas lti-
de depresso. Na RCMAS, seu escore total 19, mas semanas. Sua me, que tem um diagnsti-
indicando ansiedade moderada. Ela obtm esco- co de transtorno depressivo maior e toma
res relativamente altos em subescalas para preo- Prozac, revela que sua prpria depresso pare-
cupao e ansiedade social. cia pior nos ltimos meses.
Tessa sempre foi uma boa aluna, suas notas
continuam consistentemente boas, e ela no apre-
Variveis de contexto cultural
senta problemas comportamentais. Quando beb
Os rendimentos da me de Tessa so bas- e em idade pr-escolar, freqentou uma creche e
tante limitados. Elas lutam para fazer o dinhei- uma pr-escola, onde inicialmente exibiu alguma
ro render at o fim do ms, mas vivem acima da ansiedade de separao, mas logo ajustou-se ro-
linha de pobreza. Tessa, sua me e sua tia per- tina escolar. Tessa regularmente fica bastante ner-
tencem mesma Igreja Batista, que lhes oferece vosa na semana anterior ao primeiro dia de um
algum apoio social. Elas tm alguns parentes na novo ano escolar e parece preocupada nas manhs
rea, que ocasionalmente visitam e com quem de segunda-feira. Ela diz que no gosta de espe-
deixam Tessa. A famlia vive em uma rea de rar o nibus ou de andar de nibus e s vezes se
aluguel baixo, onde o custo de vida relativa- preocupa com o fato de que sua tia no a apanhe
mente moderado. Tessa freqenta uma escola na parada de nibus. Ela recorda que seu momen-
predominantemente branca e uma da poucas to mais embaraoso foi quando as outras crianas
crianas afro-americanas em sua srie. Nem ela debocharam do presente que ela levou para uma
nem sua me relataram casos especficos de campanha beneficiente da escola ( to pequeno
Tessa ter sido vtima de preconceito ou racis- e barato!).
mo. Sua me conta Eu digo que ela tem que Tessa joga futebol e beisebol e tem aulas
ser duas vezes melhor, bem-comportada e es- de flauta. Em seu tempo livre, gosta de ler e de
perta para competir com suas amigas brancas, assistir a televiso, ela tem alguns amigos na
descreve as professoras de sua filha como ami- vizinhana, com os quais brinca de jogos tipica-
gveis e cooperativas, mas diz que tem uma mente infantis. Tessa gosta de brincar com cri-
sensao de que o pessoal da escola est sem- anas menores e de tomar conta delas. Raramen-
pre pisando em ovos. Eu acho que eles tm te briga ou discute com os amigos. convidada
medo ou sentem-se constrangidos em lidar co- para festas de aniversrio por seus colegas de
migo. Eu no sei por qu. Talvez simplesmente escola, mas prefere no ir, e seus convites no
no estejam acostumados com gente como eu. ltimo ano parecem ter diminudo.
A me d a Tessa uma poro de instru- O pai de Tessa foi embora quando ela ti-
es de sobrevivncia. Ela a adverte sobre ir nha 9 meses; ela no o viu mais desde ento.
da parada de nibus at sua casa e lhe d ins- Sua me e sua tia do-se bem e geralmente
trues especficas sobre como ir de sua casa at concordam sobre prticas disciplinares. A me
um armazm prximo. Eu no quero que nin- de Tessa reclama que sua irm acha que ela
gum se meta com ela. Quando eu tinha a ida- est mimando Tessa. A me relata que ela
de dela, eu podia defender-me, mas Tessa di- a autoridade na casa, mas tambm revela que
ferente. Ela leva as coisas para o lado pessoal. acha que tem sido mais frouxa em sua disci-
plina desde que se sente mais deprimida. Suas
tcnicas disciplinares primrias so elogio,
Histria e etapas do desenvolvimento abraos, castigo no quarto e retirada de recom-
pensas e privilgios. A me diz que no acre-
Tessa alcanou e completou todas as suas dita em castigo fsico porque foi persegui-
etapas de desenvolvimento dentro dos limites da quando criana. Ela no gostaria de bater
normais de idade. No passado, ela era descrita em sua filha. A me tambm relata que no
como uma criana sria e ansiosa, mas seus sin-

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36 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

tem tido muita energia para acompanhar Tessa Antecedentes comportamentais


em atividades. Ela se sente culpada por isso e e suas conseqncias
culpa seu horrio cansativo e a depresso por
seu baixo nvel de energia. As idas da casa para a escola, especialmen-
Tessa no usa drogas ou bebe lcool, nem te nas manhs de segunda-feira, so ativadores
tem problemas legais. Esta sua primeira ex- claros ou antecedentes aos sintomas de Tessa.
perincia de psicoterapia. A me tem consulta- Alm disso, novas tarefas, projetos de grupo,
do um mdico de famlia para sua medicao, feedback crtico e situaes ambguas, como o re-
mas nunca foi a um terapeuta. Ela espera que creio, estimulam seus sentimentos de ansieda-
Tessa encontre algum com quem ela possa de e depresso. A irresponsividade por figuras
falar e em quem possa confiar na terapia. Tessa adultas importantes e outras crianas (p. ex.,
no tem muita certeza se entende por que est me, tia, professores) tambm ativa crenas
indo terapia. como Eles no se importam comigo ou Eles
no gostam de mim. A evitao, o retraimento
e o comportamento de vigilncia de Tessa em
Variveis cognitivas
suas tarefas no so apenas emitidos nesses es-
tmulos, mas reforados pelo alvio da ansieda-
Os pensamentos automticos de Tessa in-
de. Sua vigilncia positivamente reforada por
cluem crenas como Eu vou me atrapalhar e
suas boas notas e pelos elogios da me, e sua
todo mundo vai perceber, Todo mundo est
busca de reafirmao tambm intermitente-
esperando que eu me atrapalhe, Eu no vou
mente reforada positiva e negativamente. s
passar na escola sem minha me, As outras
vezes, ela se sente confortada por figuras de au-
crianas da aula no gostam de mim, Eu te-
toridade; o simples ato de buscar reafirmao
nho que ser boa, assim no vou aborrecer a ma-
proporciona alvio da ansiedade. Seu compor-
me, O mundo tem um monte de perigos apa-
tamento calado reforado na sala de aula. As
vorantes, Eu no acho que posso me prote-
queixas somticas de Tessa tambm tm valor
ger, Eu no sou to inteligente ou forte quan-
funcional, elas evocam preocupao dos outros,
to a maioria das outras crianas, Ter medo sig-
o que satisfaz Tessa. A nsia de Tessa por agra-
nifica que alguma coisa ruim vai acontecer e
dar tambm positivamente reforada pela
Eu acho que no sou adequada. Suas distor-
aprovao dos outros.
es cognitivas caractersticas incluem pensa-
mento de tudo-ou-nada, personalizao, gene-
ralizao excessiva, raciocnio emocional e Formulao provisria
rotulao. Visto que Tessa tem apenas 9 anos,
provvel que seus esquemas no estejam total- Tessa uma menina afro-americana que
mente formados. Entretanto, ela pode ser vul- est experimentando sintomas primariamente
nervel ao desenvolvimento de crenas centrais: ansiosos e depressivos. Suas cognies so
Eu sou vulnervel e frgil em um mundo crti- marcadas por temas de medo de avaliao ne-
co e sombrio onde os outros so irresponsivos e gativa e autocrtica. Comportamentalmente,
julgadores, Ser diferente me torna uma exclu- responde a essas ameaas com hipervigilncia,
da em um mundo em que os outros so mais busca de aprovao/reafirmao e afastamen-
inteligentes e mais fortes, Eu tenho que estar to de seus colegas. Muitos de seus sintomas
constantemente alerta a todos os perigos para psicolgicos so traduzidos em sintomas som-
poder evit-los e Erros so catastrficos em ticos. possvel que Tessa tema a avaliao
um mundo crtico onde os outros so crticos e negativa dos outros se for emocionalmente
eu sou mais fraca que eles. mais expressiva.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 37

Certamente, os fatores ambientais alimen- do atribuies autoprejudiciais, tcnicas


tam a iniciao, a manuteno e a exacerbao cognitivas como procedimentos de
de seu sofrimento. Tanto Tessa quanto sua me reatribuio deveriam ser empregadas.
esto conscientes das diferenas raciais entre ela 5. Estratgias de resoluo de problemas
e seus colegas de aula. Tessa provavelmente deveriam ser ensinadas a Tessa durante
internalizou o encorajamento da me para tra- todo o tratamento.
balhar duas vezes mais arduamente que suas 6. Tcnicas cognitivas dirigidas viso que
amigas brancas, portanto, sente-se obrigada a Tessa tem de si mesma como frgil de-
realizar, competir e ajustar-se. Estes so senti- veriam ser iniciadas.
mentos muito fortes para uma criana pequena 7. A me de Tessa deveria ser includa no
e, alm disso, pensamentos como Todo mun- treinamento de pais centrado na criana
do est esperando que eu me atrapalhe refle- para desenvolver um programa de con-
tem seu senso de que est em exposio, o que trole da contingncia para a realizao da
impulsiona sua ansiedade social. Para uma tarefa de casa da terapia. Alm disso, a
criana que experimenta tal presso em um con- terapia deveria focalizar-se em ajudar a
texto em que as pessoas esto pisando em me a diminuir sua superproteo e a au-
ovos, a reafirmao esperada. Na verdade, mentar sua consistncia nas respostas s
uma forma de Tessa avaliar como est se saindo. necessidades de Tessa. Deveria ser toma-
Tessa v-se como frgil em um mundo cr- do cuidado em relao ao aumento da
tico e ameaador, a fim de no ser ferida, ela re- consistncia e da comunicao entre as
trai-se e comporta-se com extrema cautela. Na responsveis de Tessa (i. e., me e tia).
verdade, o comportamento cauteloso adapta- 8. Dependendo do nvel de habilidade so-
tivo em sua vizinhana e s vezes com seus cole- cial de Tessa, um treinamento de habili-
gas de aula. Entretanto, por ela ser to cautelosa, dades sociais em resposta implicncia
seus colegas a provocam e a intimidam. A me dos colegas deveria ser considerado.
tambm tende a ser superprotetora. A superpro- 9. Aps Tessa ter adquirido, praticado e
teo e a implicncia dos colegas reforam ainda aplicado suficientemente suas habilida-
mais suas autopercepes negativas. des, experincias comportamentais de-
veriam ser planejadas cooperativamen-
te para testar as predies incorretas de
Plano de tratamento antecipado
Tessa.
1. Devido ao alto nvel de queixas som- 10. Uma relao contnua com a professora
ticas de Tessa, o treinamento de relaxa- e com o pessoal da escola deveria ser
mento deveria ser iniciado. mantida.
2. Programas de eventos agradveis deve-
riam ser tentados para aumentar seu n- Obstculos esperados
vel de reforo positivo.
3. Intervenes cognitivas visando a me- Tessa uma jovem cliente animada e mo-
lhorar seus medos de avaliao negati- tivada, portanto, no se espera que a falta de
va deveriam comear com abordagens aderncia seja um problema. Entretanto, Tessa
auto-instrutivas e progredir para tcni- tem uma tendncia a exagerar, razo pela qual
cas envolvendo anlise mais racional. deveramos ficar alertas a esforos de perfeccio-
4. Deveria ser tomado um cuidado em rela- nismo na realizao da tarefa de casa. Alm dis-
o s atribuies de Tessa acerca de sua so, uma vez que Tessa to ansiosa por agra-
conscincia das diferenas raciais entre dar e teme a avaliao negativa, teremos que es-
ela e os colegas de aula. Se estiver fazen- tar atentos a sinais de que ela est minimizando

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38 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

seus sintomas ou inibindo insatisfaes sobre a de Tessa. Finalmente, a me pode achar difcil
terapia. Finalmente, devido s fortes habilida- arranjar a energia psicolgica para responder a
des de expresso escrita e oral de Tessa, tere- Tessa e aumentar sua comunicao com a irm.
mos que estar alertas possibilidade de que O dilogo com a escola tambm pode apre-
Tessa inicialmente fornea respostas intelectua- sentar alguns obstculos. Estabelecer uma par-
lizadas em vez de emocionais. ceria com a professora de Tessa uma boa idia.
Trabalhar com as atribuies de Tessa em Provavelmente, treinaramos a professora para
relao a diferenas raciais ser crucial. Ser dif- ajudar a reduzir a busca de reafirmao e a evi-
cil ajudar Tessa a explorar confortavelmente seus tao de Tessa. Aumentar a sensibilidade da pro-
pensamentos e sentimentos sobre essas questes fessora ansiedade de Tessa seria uma estrat-
sem exacerbar suas ansiedades sociais. impor- gia adequada.
tante focalizar as questes de contedo e de pro-
cesso na terapia (p. ex., como falar sobre estes
pensamentos e sentimentos?, qual o perigo de CONCLUSO
falar sobre estes pensamentos e sentimentos?).
O trabalho com os pais tambm apresen- A conceitualizao de caso une os proces-
tar desafios. O nvel de depresso da me pre- sos e os procedimentos delineados nos prxi-
cisar ser monitorado e, se indicado, pode ser mos captulos. Cada caso nico; a aplicao
necessrio recomendar terapia individual para clnica das tcnicas gerais descritas deve ava-
a me. Neste caso, a ateno ao custo do trata- liar essa singularidade. Enfatizando a conceitua-
mento relevante. Independentemente, o tra- lizao de caso, evita-se uma mentalidade cl-
balho focalizado na criana precisar ser sens- nica de uma-medida-para-todos. Quando
vel depresso da me. Por exemplo, a progra- voc estiver em um impasse com seus casos,
mao de atividades agradveis pode ser uma retorne a este captulo e permita-se reconcei-
tarefa rdua quando a me deprimida. Devi- tualizar, replanejar e finalmente renovar seu tra-
do depresso da me, a ateno pode ser ex- balho teraputico.
cessivamente focalizada nas vulnerabilidades

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 39

3
Empirismo Colaborativo e
Descoberta Orientada

A tcnica cognitivo-comportamental A. T. Beck e colaboradores (1979, p.6) afir-


adaptada a cada criana, individualmente, por mam que [...] o terapeuta, ao aplicar terapia
meio do empirismo e da descoberta orientada, cognitiva, est continuamente ativo e deliberada-
conceitos que permitem ajustar o tratamento s mente interagindo com o paciente. A terapia
necessidades dinmicas de diferentes crianas. cognitiva abrange a noo de que o relacionamen-
Neste captulo, definimos empirismo colabo- to de terapia reflete um equilbrio colaborativo
rativo e descoberta orientada. Alm disso, discu- entre terapeuta e clientes. Terapeutas e crianas
timos como vrias questes (p. ex., idade, moti- so verdadeiros parceiros na jornada teraputi-
vao, etnia, estgio de terapia) influenciam o em- ca, mas, naturalmente, colaborao no significa
pirismo colaborativo e a descoberta orientada. igualdade. Freqentemente falamos s crianas
Os crticos freqentemente argumentam sobre sermos companheiros em seus tratamen-
que os terapeutas cognitivos negligenciam o re- tos e discutimos o relacionamento teraputico em
lacionamento teraputico (Gluhoski, 1995; termos de trabalho de equipe. Algumas crian-
Wright e Davis, 1994). Entretanto, esse argumen- as e alguns adolescentes ficam inicialmente sur-
to malfundamentado e pinta uma caricatura, presos com esta abordagem: Imagine uma fi-
no um quadro verdadeiro da terapia cognitiva. gura de autoridade adulta est me dando uma
Na verdade, o manual original de terapia chance de moldar meu tratamento! Descobri-
cognitiva (A. T. Beck e cols., 1979) estabelece ex- mos que as crianas recebem bem esta postura.
plicitamente que os terapeutas devem ser capa- Alm disso, muitas vm a perceber que, embora
zes de comunicar-se de maneira emptica, pre- uma abordagem colaborativa lhes oferea opor-
ocupada, cordial e genuna. Alm disso, (ibid., tunidades de participao, tambm encoraja a
p.27) desconsiderar o relacionamento terapu- responsabilidade. A troca a seguir ilustra um pro-
tico execrado como uma armadilha terapu- cesso colaborativo.
tica comum. O empirismo colaborativo e a des-
coberta orientada ultrapassam o mero estabele- TERAPEUTA: Seria de muita ajuda se voc es-
cimento de rapport para construir concretamen- crevesse uma lista de coisas que gostaria
te relacionamentos produtivos de terapia que de trabalhar quando estivssemos juntos.
encorajam o momento teraputico. O que isto lhe parece?
JAKE: Por que precisamos de uma lista?

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40 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TERAPEUTA: Uma lista pode ajudar-nos a man- ta orientada tem muitos ingredientes diferen-
ter o rumo das coisas para que no nos tes, como empatia, questionamento socrtico,
esqueamos de alguma coisa que poderia experincias comportamentais e tarefa de casa.
ser importante mais tarde. Como uma receita, os ingredientes particulares
JAKE: No tenho certeza sobre esta lista. iro variar de uma criana para outra, depen-
TERAPEUTA: Ento vamos conversar sobre dendo de o que a terapia planeja cozinhar.
isto. O que lhe incomoda em relao a fa- O processo de descoberta orientada pla-
zer essa lista? nejado para questionar a exatido das crenas
do cliente (A. T. Beck e cols., 1979; Padesky,
Este exemplo ilustra a importncia de co- 1988). Em vez de coagir a criana a pensar o que
laborar mesmo nas tarefas teraputicas mais os- est pensando, o terapeuta emprega a descober-
tensivamente benignas. Obviamente, Jake tinha ta orientada para encoraj-la a criar explicaes
algumas objees sobre fazer a lista. Se no con- mais adaptativas e funcionais para si mesma,
sultasse Jake, o terapeuta poderia ter passado mas a simplicidade e a retido desse princpio
como um rolo compressor sobre a tcnica, es- so enganadoras. De fato, quando refletimos
magando Jake no processo e desencadeando sua sobre as prprias experincias de treinamento,
evitao. Ao lidar, antecipada e explicitamente, lembramos que promover descoberta orienta-
com as objees de Jake, o terapeuta demonstra da foi uma das lies mais difceis de aprender.
respeito por ele, acata sua hesitao e envolve- A nsia do terapeuta em fornecer uma resposta
o diretamente no processo teraputico. ou uma nova interpretao para a criana ou
O empirismo no termo empirismo colabo- adolescente compreensvel, muitas vezes que-
rativo refere-se abordagem baseada em dados remos dizer Deixe-me dizer-lhe o que pensar.
da terapia cognitiva. Os dados vm diretamen- A descoberta orientada requer mais pacincia e
te do cliente e refletem fundamentos fenomeno- questionamento habilidoso da parte do tera-
lgicos da terapia cognitiva (Alford e Beck, 1997; peuta, permitindo que crianas e adolescentes
Pretzer e Beck, 1996). A experincia do cliente construam novas avaliaes para si mesmos. Em
dita como os princpios gerais sero aplicados nossa experincia, permanecer fiel descober-
para ajudar a resolver os problemas atuais ta orientada permite-nos ficar sensivelmente em
(Padesky e Greenberger, 1995, p.6). As crenas harmonia com o mundo interior das crianas.
das crianas so vistas como hipteses a serem A descoberta orientada e o empirismo
testadas. Os pensamentos no so tidos a priori colaborativo estimulam uma atmosfera de
como distorcidos ou imprecisos (Alford e Beck, curiosidade compartilhada entre o terapeuta e
1997). Antes, a preciso e o valor funcional dos a criana (Padesky e Greenberger, 1995). O
pensamentos so avaliados por meio de um pro- terapeuta interessado, curioso e vido para
cesso emprico no qual crianas e terapeutas atu- aprender mais sobre os paradigmas pessoais da
am como detetives, examinando vrias pistas criana (A. T. Beck e cols., 1979). Mantendo-se
(Kendall e cols., 1992). em uma postura de curiosidade, os terapeutas
Dattilio e Padesky (1990, p.5) escrevem modelam e promovem o pensamento flexvel,
apropriadamente que dada nfase ao aspec- que leva a examinar o problema de muitos n-
to colaborativo da abordagem, na pressuposi- gulos. A fim de ver cada ponto da experincia
o de que as pessoas aprendem a mudar seus de uma criana, freqentemente vira-se o pro-
pensamentos mais facilmente se a razo para a blema do avesso para alcanar uma perspecti-
mudana vier de seus prprios insights, no do va diferente. Para ns, terapeutas, esse um dos
terapeuta. A descoberta orientada ajuda as cri- aspectos mais excitantes da terapia cognitiva.
anas a construir em bases de dados para anli- Falando francamente, isso mantm o trabalho
se racional. Uma receita adequada de descober- renovado. Por exemplo, uma criana estava re-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 41

lutante em mostrar a seus pais alguns dos tra- do tratamento, os clnicos ajustam o nvel de
balhos que havia feito na terapia. Inicialmente colaborao e de descoberta orientada. Em al-
achamos que estivesse envergonhada do que guns casos os terapeutas so altamente colabo-
pensava ou sentia ou que estivesse preocupada rativos (com crianas de acuidade mais baixa,
com a reao dos pais. Quando lhe pergunta- altamente motivadas, autnomas), enquanto em
mos sobre isto, sua resposta nos surpreendeu: outras circunstncias eles podem empregar um
Esta a minha hora especial. uma coisa que nvel mais baixo de colaborao (com crianas
eu quero manter apenas para mim. de acuidade mais alta, motivao mais baixa,
Consideremos o seguinte exemplo. Uma mais passivas). Quando os terapeutas ficam
aluna afro-americana de 14 anos superdotada frustrados, muitas vezes escorregam para um
foi mudada de uma escola com alunos predo- papel autoritrio, em vez de manterem uma ati-
minantemente afro-americanos para uma com tude colaborativa autorizada. Nesses casos, o
um grupo de alunos predominantemente bran- relacionamento teraputico se torna mais
co. Antes da mudana, no tinha sintomas e es- antagonizado e disputas e discusses afastam
tava agindo em um nvel extremamente alto (re- o terapeuta de uma posio de defesa. Concor-
presentante de turma, atleta destacada). Aps dar irracionalmente com os clientes ou recusar-
alguns meses na nova escola, desenvolveu v- se a desafi-los no leva a terapia para a frente.
rios sintomas de ansiedade e depresso. Embo- Ambas as atitudes foram os terapeutas a redu-
ra houvesse algumas cognies esperadas as- zir cada vez mais as opes clnicas.
sociadas a seus sintomas (p. ex., Eu no estou O estgio na terapia uma considerao im-
tirando notas boas, eu estou decepcionando mi- portante para determinar o nvel de colaborao
nha famlia. Nada vai funcionar.), esses pen- e de descoberta orientada. No incio do tratamen-
samentos no estavam diretamente ligados ao to, geralmente assumimos um papel mais ativo
problema mais premente. Esta jovem percebeu no processo. A maioria das crianas e adolescen-
a rejeio dos alunos brancos devido sua etnia, tes ainda no conhece as regras, os papis, as res-
bem como a rejeio de alguns outros afro-ame- ponsabilidades e as expectativas da terapia. As
ricanos devido sua capacidade acadmica. famlias nos vem como autoridades e, de forma
Atravs do empirismo colaborativo e da desco- natural, comportam-se mais passivamente diante
berta orientada, a jovem finalmente admitiu do tratamento. Conseqentemente, a socializa-
seus verdadeiros pensamentos: Eu estou sozi- o ao tratamento descrita no Captulo 5 requer
nha. No me ajusto em lugar algum. As crian- que os terapeutas assumam posies relativa-
as negras acham que estou agindo como bran- mente mais diretivas. Logo a seguir, aps as
ca, e as brancas no querem nada comigo. Eu crianas e suas famlias conhecerem mais sobre
acho que elas tm medo de mim. Mediante tais a estrutura da terapia cognitiva, o terapeuta de-
mtodos, as experincias subjetivas centrais que veria promover uma maior colaborao. Nestes
se chocam com a humanidade da menina so casos, as crianas e suas famlias estaro dirigin-
identificadas e elaboradas. do seu prprio tratamento.
A natureza da descoberta orientada difere
em cada criana. Com algumas crianas (mais
CONTINUUM DE COLABORAO velhas, psicologicamente dispostas, com habi-
E DESCOBERTA ORIENTADA lidades em auto-instruo), a descoberta orien-
tada pontuada por explorao e anlise racio-
O empirismo colaborativo e a descoberta nal iniciadas por ela mesma. Tomemos o caso
orientada no so constructos de tudo-ou-nada. de Amy, uma menina deprimida de 14 anos, que
A Figura 3.1 representa o continuum de desco- adaptou-se anlise racional como um peixe
berta orientada e de colaborao. No decorrer gua. Ela via facilmente associaes entre pen-

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42 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Baixa Incio do tratamento Mais tarde no tratamento Alta


colaborao colaborao
Baixa Alta
descoberta descoberta
orientada orientada
Alta acuidade Baixa acuidade
Crianas menores Crianas mais velhas
Baixa motivao Alta motivao
Crianas passivas, dependentes Crianas autnomas, ativas

Menos reativas a controle Altamente reativas a controle


Tm mais aderncia a prescri- Tm menos aderncia a prescri-
es culturais com relao a es culturais com relao a
obedincia a autoridade obedincia a autoridade
Questionamento visto como Questionamento visto como
inaceitvel por sua cultura aceitvel por sua cultura
Baixa tolerncia a ambigidade Alta tolerncia a ambigidade
Baixa tolerncia a frustrao Alta tolerncia a frustrao
Alta impulsividade Baixa impulsividade

FIGURA 3.1 Continuum de empirismo colaborativo e de descoberta orientada.

samentos e sentimentos, compreendia seus pen- suicidas trabalhassem com o terapeuta para re-
samentos automticos e era capaz de rapida- duzir seu sofrimento, entretanto, com crianas
mente construir pensamentos alternativos. En- severamente desesperadas e suicidas, romper a
tretanto, outros clientes (crianas menores, clien- confidncia unilateralmente ou hospitaliz-las
tes impulsivos, crianas com baixa tolerncia s vezes a melhor opo (p. ex., Estou preo-
ambigidade) necessitam de mtodos mais auto- cupado com sua segurana. J que voc no
instrutivos e de autocontrole. Elise era uma mr- pode comprometer-se a ficar em segurana e
tir emocional de 8 anos de idade que achava que tomar conta de si mesmo, terei que ajud-lo a
parar e pensar era uma algo estranho. Sua cren- ficar controlado e fora de perigo.). Situaes
a, como o lema da Nike, era Apenas faa. Ela de crise altamente agudas geralmente no se
precisava muito de estrutura e tinha problemas prestam a altos nveis de colaborao.
para compreender seus pensamentos e seus sen- A capacidade do desenvolvimento tambm
timentos. Portanto, no seu caso, comeamos com influencia o grau de colaborao e de descober-
instrumentos mais auto-instrutivos. ta orientada. Crianas menores tm intervalos
A natureza dos problemas apresentados tam- de ateno mais curtos, menos tolerncia para
bm dita o nvel de colaborao e de descoberta ambigidade e so mais concretas em seus pro-
orientada. Em situaes de crise, altamente agu- cessos de raciocnio. Alm disso, em geral, so
das, como possvel tentativa de suicdio, inten- mais impulsivas e menos auto-reflexivas que
o de ferir outra pessoa e abuso contnuo da adolescentes mais velhos. Conseqentemente,
criana, os terapeutas tm que literalmente to- com crianas mais velhas, contamos mais com
mar conta da situao. Seria ideal que crianas a extremidade colaborativa do continuum.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 43

Em nossa experincia, apontar o nvel de da uma criana resistente muito vigorosamente,


colaborao e de descoberta orientada difcil, provvel que se retraia. Contudo, quando se
erros de superestimativa e subestimativa das ca- encontra uma forma de convid-la para a aven-
pacidades das crianas so comuns. A seguinte tura colaborativa, ela se envolve mais. A seguin-
troca reflete a nfase excessiva na descoberta ori- te transcrio ilustra uma atitude potencialmen-
entada com Snia, uma criana de 9 anos. te til com uma criana ostensivamente des-
motivada chamada Cludia.
SNIA: Eu fico aborrecida quando meu pai faz
aquelas caras quando eu lhe conto sobre CLUDIA: Eu estou apenas lhe dizendo, no
a escola. estou falando.
TERAPEUTA: O que essas caras significam para TERAPEUTA: Entendo. Diga-me o que est fa-
voc? zendo voc no querer falar.
SNIA: Eu no sei. CLUDIA: (Em silncio e com olhar mal-humorado.)
TERAPEUTA: O que passa na sua cabea em TERAPEUTA: Bem, estes podem ser 50 minu-
relao a essas caras? tos muito longos.
SNIA: Que ele no gosta de mim. CLUDIA: (Careta de desagrado.)
TERAPEUTA: O que lhe d esta certeza? TERAPEUTA: Voc realmente parece mais in-
SNIA: Sua cara. teressada em brigar comigo do que em tra-
TERAPEUTA: O que na cara dele? balhar comigo. Estou tentando imaginar
SNIA: As sobrancelhas franzidas. uma forma de podermos trabalhar juntos.
TERAPEUTA: O que significam as sobrancelhas O que lhe parece?
franzidas? CLUDIA: (Olhar fixo.)
SNIA: Eu no sei. TERAPEUTA: (Pra por alguns momentos.) Bem,
estou um pouco confusa sobre o que fa-
Neste exemplo, a terapeuta est inconscien- zer. Devemos parar agora?
temente sobrecarregando a capacidade de de- CLUDIA: (Sorri e d de ombros.)
senvolvimento da criana, pois suas perguntas TERAPEUTA: (Sorri.) Eu vou tomar isto como
so muito abstratas e esgotam os recursos de No tenho certeza ou No me importo.
Snia. Perguntas mais especficas, concretas te- CLUDIA: (D de ombros novamente.)
riam sido mais teis. TERAPEUTA: (Pra). Eu acho que precisamos
A idade tambm influencia o nvel de cola- desenvolver isso um pouco mais.
borao e de descoberta orientada esperado. Em CLUDIA: (Suspira e revira os olhos.)
geral, a maioria dos adolescentes obviamente TERAPEUTA: Vou considerar isso como signi-
ter uma maior capacidade de colaborao e de ficando que voc est chateada. Menina,
anlise racional do que alunos de primeira s- isso difcil. Voc est mesmo me fazen-
rie. Quando crianas menores tornam-se mais do trabalhar. Como eu cheguei to longe?
familiarizadas com os processos e com a dire- CLUDIA: (Encolhe os ombros.)
o do tratamento, o terapeuta pode aumentar TERAPEUTA: Precisamos de uma outra pista.
o nvel de colaborao. Voc estaria disposta a simplesmente me
A motivao da criana, da mesma forma, dizer Sim ou No?
molda o empirismo colaborativo e a descoberta CLUDIA: (Encolhe os ombros.)
orientada. Crianas altamente esquivas e des- TERAPEUTA: Certo, voc no tem certeza. E se
motivadas geralmente reagiro fortemente voc me desse algum sinal? Como se voc
quando acharem que esto sendo controladas. pensasse Sim, poderia balanar a cabe-
Abordagens prescritivas e excessivamente a assim e se pensasse No, voc pode-
diretivas com crianas resistentes podem encon- ria virar sua cabea para os lados. Voc
trar obstculos compreensveis. Quando se abor- est disposta a fazer isto?

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44 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

CLUDIA: (Encolhe os ombros e olha fixamente.) do seu territrio. O terapeuta responsivo a es-
TERAPEUTA: No tem certeza, eu suponho. tas tendncias individualiza o tratamento e ne-
Deveramos acrescentar uma outra sesso cessariamente modifica o empirismo colabora-
por semana? tivo e a descoberta orientada. Por exemplo, a
CLUDIA: (Vira a cabea vigorosamente de um lado cooperao de uma criana mais passiva ser
para outro.) difcil no comeo. Ser necessrio, portanto, es-
TERAPEUTA: Bem, isto foi claro. Que sinal de- tabelecer a colaborao como um objetivo e dis-
veramos usar se voc quiser que eu pare por de passos graduais. Deve-se trabalhar com
de falar? a timidez, a reticncia e o retraimento desta cri-
CLUDIA: (Pra, sorri, levanta o dedo mdio para ana, moldando gentilmente a atitude colabora-
cima.) tiva de acordo. A seguinte transcrio ilustra a
TERAPEUTA: Vou me lembrar deste. Certo. forma como se poderia trabalhar com uma cri-
Ento temos um sinal de No me impor- ana que no est acostumada a colaborar.
to, um de No, um de Sim, e um de
Estou lhe aborrecendo. Do que mais ns TERAPEUTA: Sobre o que voc gostaria de fa-
precisamos? lar e brincar hoje?
MIA: No sei. Voc decide.
Finalmente, a menina comeou a usar os TERAPEUTA: Decidir sobre o que brincar pode
sinais de mo de maneira regular, posteriormen- parecer um pouco arriscado. O que faz
te chegando a verbalizar seus pensamentos e voc querer que eu assuma o comando?
sentimentos. Esta troca ilustra a forma trabalho- MIA: Voc sabe o que fazer.
sa, embora produtiva, como a colaborao faci- TERAPEUTA: Entendo. Voc acha que poderia
lita a motivao. Evidentemente, nesse estgio, saber quais as coisas importantes que exis-
o terapeuta assumiu mais responsabilidade pela tem dentro de voc?
direo da sesso. Solicitando a colaborao da MIA: Sim.
criana, afastou-se de uma abordagem direta, TERAPEUTA: Como seria se trabalhssemos
medida que o envolvimento da criana na tera- juntos, como uma equipe, para imaginar
pia aumentava. O terapeuta no censurou ou coisas para ajud-la?
culpou Cludia por sua evitao, pelo contr- MIA: Seria bom, eu acho.
rio, manteve uma atitude curiosa e desenvol- TERAPEUTA: A coisa que poderamos fazer
veu uma estratgia de resoluo de problema como companheiros seria que se voc me
que respeitou a evitao da criana ainda que visse fugindo do assunto voc poderia me
direcionando-a gentilmente a uma maior expre- dizer...
ssividade. MIA: E se eu fugisse do assunto voc poderia
Os estilos interpessoais de cada criana tm me dizer.
um impacto sobre o empirismo colaborativo e TERAPEUTA: Exatamente.
sobre a descoberta orientada. Algumas crianas
comportam-se mais passivamente que outras e Esta transcrio expande diversos pontos
caracteristicamente contam com outros para ori- fundamentais. Primeiro, o terapeuta usa uma
entao e apoio. Oscar, de 15 anos, era tmido abordagem tranqila para empurrar a criana, ini-
calado e tinha medo de parecer muito exigente cialmente relutante, na direo de uma maior co-
ou controlador. Ele olhava para o terapeuta em laborao. Segundo, pelo questionamento siste-
busca de orientao e constantemente procura- mtico do terapeuta, a criana alcana uma nova
va sinais de como estava indo. Outras crianas perspectiva sobre o processo teraputico. Mia
so mais auto-orientadas e podem agir de for- mudou de uma posio enfatizando total confi-
ma mais autnoma. Ricky, de 12 anos, vivia para ana na orientao do terapeuta para uma posi-
comandar e dispendia muita energia marcan- o em que ambos formaram uma equipe. Tercei-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 45

ro, o terapeuta trabalhou diligentemente para dar Os fatores culturais estabelecem parmetros
poderes criana durante todo o processo. amplos para o empirismo colaborativo e para a
Outras crianas podem ser especialmente descoberta orientada. Por exemplo, Rotheram e
sensveis a questes de controle, rejeitando a Phinney (1986), conforme citado por Canino e
idia de qualquer pessoa dando-lhes orientao. Spurlock (2000), delinearam interdependncia
Os adolescentes freqentemente reagiro com versus dependncia, realizao ativa versus acei-
veemncia a ameaas, percebidas ou reais, sua tao passiva, autoritarismo versus igualitaris-
autonomia. Por isso, a colaborao fundamen- mo e comunicao expressiva/pessoal versus re-
tal para reduzir o antagonismo e a resistncia. primida/formal/impessoal como dimenses
Muitas vezes, o processo de colaborao e de notveis relevantes psicoterapia infantil. A for-
descoberta orientada envolve acompanhar a ma como as crianas e suas famlias entram na
evitao das crianas, em vez de combat-la. A aventura colaborativa mediada por seu con-
seguinte troca ilustra o processo com Edgar, de texto cultural. Por exemplo, algumas famlias
15 anos de idade. podem considerar os terapeutas como autori-
dades mximas, e a sua formao cultural pode
EDGAR: Isto chato. Eu odeio fazer estes jogos exigir respeito. Estas famlias esto simplesmen-
e exerccios idiotas. te interagindo de uma maneira determinada
TERAPEUTA: O que chato nestas coisas? pela cultura. Nestes casos, os terapeutas devem
EDGAR: Tudo. Eu odeio vir aqui. Voc faz per- ajustar suas expectativas por colaborao a fim
guntas muito idiotas. de que sejam culturalmente responsivas.
TERAPEUTA: Posso ver que voc est irritado As famlias tambm tm estilos de comu-
comigo e com muitas das coisas que faze- nicao prescritos pela cultura. Algumas podem
mos aqui. ser mais reprimidas e formais, por exemplo, e
EDGAR: Eu no estou irritado, apenas entediado. podem preferir chamar o terapeuta de Sr.,
TERAPEUTA: Entendo. Voc parecia irritado Sra. ou Dr. e, por sua vez, esperam a retri-
comigo. O que, nestes exerccios, o faz sen- buio da cortesia. Se o terapeuta involunta-
tir-se to mal? riamente chama o pai por seu primeiro nome,
EDGAR: Estou cheio desses exerccios. pode-se comprometer o relacionamento colabo-
TERAPEUTA: difcil para voc falar sobre o rativo. A melhor abordagem simplesmente
que voc sente? perguntar respeitosamente ao cliente como gos-
EDGAR: Muito difcil. Eu no gosto dessa coisa taria de ser tratado. Alm disso, o terapeuta
toda. Me faz mal falar sobre o que sinto. pode perguntar aos pais: Como vocs prefe-
TERAPEUTA: Acho que entendo agora. Estes rem me chamar?.
exerccios fazem voc sentir-se mal por- Clientes de cultura de minoria podem ver
que eles fazem voc pensar sobre seus pro- a linguagem diferentemente de indivduos da
blemas. cultura dominante (Johnson, 1993). Algumas
perguntas que pareceriam normais a algum da
Inicialmente, Edgar era inexpressivo e des- cultura dominante podem ser consideradas ru-
ligado. Ele atacou e culpou a terapia. O terapeuta des a pessoas de culturas nativo-americanas e
empatizou com seu desconforto e alinhou-se com sio-americanas (Johnson, 1993; Sommers-
sua evitao. medida que o terapeuta unia-se Flannaghan e Sommers-Flannaghan, 1995). Por-
colaborativamente a ele em sua luta para expres- tanto, o componente de questionamento
sar e tolerar os sentimentos negativos associa- socrtico pode precisar ser adaptado para ade-
dos a seu trabalho escolar, a resistncia de Edgar quar-se s necessidades destes clientes. As per-
diminuiu. Mediante o processo de descoberta guntas talvez tenham de ser colocadas de for-
orientada, o jovem aprendeu a verbalizar seus ma menos invasiva, mais indireta, em algumas
pensamentos e seus sentimentos. circunstncias. Alm disso, em certas culturas,

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46 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

silncio e falta de contato visual podem ser vis- da. Em seu trabalho com crianas, voc ter que
tos como um sinal de respeito, no como sinal decidir por onde comear e como avaliar o n-
de evitao ou resistncia. importante lem- vel de colaborao em cada fase do tratamento
brar, ainda, que a linguagem tambm influen- neste continuum. A acuidade da criana e a gra-
cia a colaborao. vidade de seus problemas, sua capacidade de
desenvolvimento, seu contexto cultural e seu es-
tilo pessoal orientaro a deciso do terapeuta.
CONCLUSO O empirismo colaborativo e a descoberta orien-
tada so imanentes a toda ao e deciso clni-
O empirismo colaborativo e a descoberta ca. A estrutura da sesso, a identificao do pro-
orientada valorizam as caractersticas particu- blema, a introduo ao modelo de tratamento,
lares que cada criana traz para a terapia. Se a identificao de sentimentos e de pensamen-
aprender a fazer terapia cognitiva com crianas tos, as intervenes cognitivo-comportamentais
puder ser comparado com um livro infantil de tradicionais e as modificaes criativas de tc-
colorir, as tcnicas representam o contorno do nicas, tudo isso requer um entendimento de
desenho. O empirismo colaborativo e a desco- empirismo colaborativo e de descoberta orien-
berta orientada representam a cor que cada tada. Em resumo, agora que voc sabe sobre
terapeuta acrescenta ao contorno-padro. Como empirismo colaborativo e sobre descoberta ori-
em uma grande caixa de lpis de cor, h muitas entada, est pronto para aprofundar-se em pro-
nuanas de empirismo colaborativo e de desco- cessos e tcnicas especficos. Lembre-se, sem-
berta orientada. pre possvel voltar a este captulo quando a
Neste captulo, apresentamos um conti- terapia parecer fora do curso e voc quiser re-
nuum de colaborao e de descoberta orienta- novar suas intervenes.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 47

4
Estrutura da Sesso

Voc pode fazer malabarismos? Malaba- mentar a estrutura da sesso com crianas e ado-
rismo uma metfora adequada para o que pre- lescentes.
cisamos fazer quando adotamos uma estrutura O que queremos dizer com estrutura da
de sesso, marca registrada da terapia cognitiva. sesso? A estrutura da sesso um modelo ge-
A estrutura da sesso inclui seis componentes ral para conduzir a psicoterapia cognitiva, em
centrais: o registro do humor, a reviso da tare- que os componentes so as coisas que voc faz
fa de casa, o estabelecimento da agenda, o con- na sesso. Embora sua estrutura envolva uma
tedo da sesso, a atribuio da tarefa de casa e ordem lgica de passos seqenciais, ela est lon-
a evocao de feedback do cliente. Como as bo- ge de ser um processo de marcha cadenciada.
las que os malabaristas lanam e pegam em sua Quando aplicada com flexibilidade, a estrutura
incrvel exibio de equilbrio, esses componen- da sesso evolui para uma abordagem clnica
tes clnicos devem ser mantidos em movimento moldada individualmente.
durante a terapia. Cada componente separado Os seis componentes caractersticos da es-
deve ser criteriosamente considerado a fim de trutura de sesso de terapia cognitiva so inter-
que o momento teraputico seja mantido. Voc relacionados e formam uma abordagem de tra-
precisa ser cuidadoso para no deixar cair uma tamento coerente. As sesses comeam com um
bola! registro do humor, seguido pela reviso da ta-
Como terapeuta cognitivo, voc sempre refa de casa. O terapeuta e o cliente, ento, esta-
ter essas seis bolas em suas mos. Entretanto, belecem juntos a agenda. Com base nesta, sur-
a forma como equilibrar os componentes ir ge o contedo da sesso. As atribuies da tare-
variar de uma criana para outra. s vezes, voc fa de casa surgem oportunamente do contedo
ser capaz de fazer malabarismos mais rpidos da sesso. Finalmente, as percepes do cliente
do que em outras. Pode ainda variar o padro sobre a sesso so evocadas na fase de feedback.
de sua manobra. medida que voc se tornar Por que a estrutura da sesso to impor-
mais apto com cada componente e em sua ca- tante? Porque nos fornece orientao, foco e
pacidade de equilibr-los, desenvolver flexibi- substncia na terapia. A estrutura da sesso aju-
lidade e criatividade na estrutura de sua ses- da crianas e terapeutas a enfatizar os proble-
so. Neste captulo, explicaremos a estruturao mas que as crianas trazem e estabelece um flu-
da sesso, discutiremos por que ela importan- xo organizado de informaes. Por exemplo, no
te e ofereceremos formas especficas para imple- por culpa prpria, muitos clientes comeam a

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48 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

terapia divagando sem objetivo sobre mltiplos podem levar a menos testagem de limites. A es-
eventos ou circunstncias em suas vidas. Eles trutura aumenta a confiana que a criana tem
simplesmente no sabem como organizar e li- no terapeuta, promove a construo de rapport
dar com as experincias interiores. A estrutura e, portanto, facilita o relacionamento teraputico
da sesso ensina-lhes uma forma de esclarecer e os processos de mudana especficos.
suas experincias, freqentemente caticas e
confusas, ou seja, promove o autocontrole e a
auto-regulao. REGISTRO DO HUMOR
A estrutura da sesso freqentemente d OU DO SINTOMA
criana uma sensao de previsibilidade e, conse-
qentemente, pode sentir-se mais segura no tra- A primeira bola que voc coloca em movi-
tamento; muitos clientes sentem-se mais vonta- mento o registro do humor ou do sintoma (J. S.
de sabendo o que esperar da terapia (J. S. Beck, Beck, 1995). O registro serve a diversos propsi-
1995). A estrutura da sesso tem uma funo de tos. Primeiro, fornece ao terapeuta informaes
conteno para as crianas, fornecendo-lhes um preliminares sobre emoes e sintomas atuais da
formato organizado para a expresso e a modula- criana e lhe d uma chance de verificar sua tem-
o de seus pensamentos e de seus sentimentos peratura psicolgica. Segundo, o registro do
angustiantes. Freqentemente os adultos dizem humor fora a criana a refletir sobre seu pr-
s crianas o que fazer, e a vida pode parecer mui- prio estado de humor e sobre seus comportamen-
to imprevisvel para elas. Aumentar o senso de tos, fazendo-a identificar sentimentos e classific-
controle da criana e diminuir seu senso de lo em uma escala (p. ex., sentimento: tristeza; clas-
imprevisibilidade pode levar a maior envol- sificao: 8). O registro tambm inclui recapitu-
vimento e participao no tratamento. lar a sesso anterior ou comparar o humor atual
Por exemplo, um menino de 8 anos com da criana com sua classificao em sesses an-
problemas de comportamento trazido para teriores. O auto-relato e as observaes dos pais
terapia por seus pais. Devido a seus comporta- podem ser considerados para identificar mudan-
mentos de exibio (acting out), a maioria de suas as nos sintomas da criana. Entretanto, no re-
interaes com adultos resulta em repreenso, comendamos basear-se apenas no relato dos
censuras, crticas e punio. Seus professores e pais, porque as crianas podem ser melhores
pais corrigem seu comportamento e lhe dizem relatores de seus prprios estados (Achenbach,
o que fazer (Pare de correr!; Arrume seu McConaughy e Howell, 1987).
quarto.). As decises, mesmo pequenas, rara- A forma de fazer as crianas classificarem
mente so tomadas pelo prprio menino. Em- seus humores e sintomas difere de uma para ou-
bora se possa querer trabalhar com os pais so- tra. Algumas crianas podem ser encorajadas a
bre tais questes, a estrutura de sesso tambm relatar verbalmente seus humores mediante uma
pode ajudar a criana a perceber que ela tem escala de classificao, como uma escala de pon-
algum controle real sobre sua vida, sobre seus tos ou de porcentagem. Com outras, pode-se uma
sentimentos e sobre seu tratamento. Ao partici- srie de perguntas, como Como saberemos o
par ativamente no estabelecimento da agenda, quanto este sentimento forte? ou O que voc
nas atribuies da tarefa de casa e fornecendo gostaria de usar para classificar o quanto o senti-
feedback, o menino sente-se com poder para to- mento forte? A maioria das crianas necessita
mar decises relevantes e at fica mais vonta- de orientao para identificar o sentimento. Pode-
de para revelar e examinar seus pensamentos e se ajud-las dizendo: Poderamos avali-lo em
sentimentos. A previsibilidade e o controle per- uma escala de 1 a 10. Qual deveria ser o mais
cebido da sesso de terapia cognitiva tambm forte?.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 49

Registro do humor com crianas SERENA: Eu estou um pouco menos triste, por
isso ele apenas deste tamanho (Desenha
Dependendo da fluncia verbal e da um crculo que cobre trs quartos da pgina.)
expressividade, podem ser usados meios inven- TERAPEUTA: Lembra que falamos sobre como
tivos de relatar seus sentimentos. Muitas das os mesmos sentimentos podem ser fortes,
crianas com as quais temos trabalhado acham fracos ou intermedirios, como os crcu-
mais fcil desenhar um rosto mostrando como los? O que faz ele ser menos triste hoje?
se sentem, conforme ilustrado no Captulo 6 SERENA: Bem, minha me no me magoou tan-
(p.81). As crianas, ento, continuam fazendo to esta semana, e eu no chorei na escola.
desenhos semanalmente, o que lhes permite TERAPEUTA: Ento voc percebeu vrias mu-
acompanhar suas alteraes de humor. Desco- danas. O que voc acha que demonstra
brimos que elas se tornam bastante envolvidas sua mudana?
nessa tarefa simples de automonitorao. Estes
mtodos deveriam ser incorporados s habili- O registro do humor fornece informaes
dades do terapeuta em modelar a expresso valiosas sobre os sintomas de Serena na ltima
emocional. semana. As habilidades na identificao do sen-
O seguinte dilogo mostra como usar um timento e sua ligao com sintomas fisiolgicos
relato verbal durante um registro de humor para e comportamentais tambm so reforadas na
reunir informaes sobre o estado de humor de troca (Bem, minha me no me magoou muito
uma criana. esta semana, e eu no chorei na escola.). Com-
parando a intensidade dos sentimentos da crian-
TERAPEUTA: Eu fico imaginando como voc a de uma semana para outra, o terapeuta pode
tem se sentido desde que nos encontramos acompanhar a mudana ou a ausncia desta.
semana passada. Por que voc no dese- Com isso, identifica os antecedentes de estados
nha um rosto de como est se sentindo de sentimento, influncias situacionais ou
para mostrar seu humor? ambientais e acompanha as cognies.
SERENA: Tudo bem. (Desenha o rosto de senti- Ao sintonizarem-se com as prprias emo-
mento.) es, as crianas comeam a distinguir diferen-
TERAPEUTA: Vejo que o rosto de como est se tes estados de humor. Muitas crianas come-
sentindo que voc desenhou tem as so- am a terapia sendo capazes de dizer apenas
brancelhas franzidas e lgrimas escorren- que esto se sentindo bem ou mal. Com o
do pela face. uma expresso de tristeza, tempo, o registro do humor lhes d uma opor-
alegria, raiva ou medo? tunidade de aprender a expressar diferentes
SERENA: Tristeza. nuanas de seus sentimentos e a desenvolver
TERAPEUTA: Ento voc est se sentindo tris- um vocabulrio emocional mais amplo, por
te. Que rosto voc desenhou semana pas- exemplo, que elas esto se sentindo soli-
sada? trias, tristes, envergonhadas ou com
SERENA: Aquele estava triste tambm. (Pega o raiva. O registro do humor tambm promove
desenho antigo.) a monitorao da intensidade dos sentimentos.
TERAPEUTA: E como sabemos o quanto o sen- Vrias escalas, como uma escala de 10 ou de
timento era forte? 100 pontos, podem ser usadas. Alm disso, um
SERENA: Pelo tamanho do desenho. Semana termmetro ou sinal de trnsito poderia ser
passada eu estava muito triste, por isso usado como escala. Aprendendo a diferenciar
ele foi grande assim. (Desenha um crculo vrios estados de sentimento e a classificar sua
que cobre a pgina inteira.) intensidade, as crianas aprendem a sintoni-
TERAPEUTA: E esta semana? zar sua expresso emocional.

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50 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Os registros de humor permitem avaliar o e as reaes fisiolgicas que acompanham as


alvio do sintoma. O contedo da sesso e os emoes so discutidos e, ento, o trabalho de
focos de tratamento subseqentes deveriam ser identificao de distores cognitivas, de liga-
orientados por mudanas no humor e nos sin- es entre cognies e estados de humor e de
tomas. Por exemplo, imagine que seu cliente, soluo do problema pode comear.
Isaac, vem experimentando uma diminuio Usar medidas de auto-relato, como o CDI
contnua de sintomas depressivos e um aumen- (Kovacs, 1992), o RCMAS (Reynolds e Richmond,
to no humor positivo. Pelo registro do humor, 1985) e o MASC (Maro de 1997) para monitorar
voc sente que o humor de Isaac piorou subita- o estado emocional de crianas uma prtica cl-
mente. A seguinte transcrio ilustra como se nica comum. Por uma variedade de razes, mui-
pode usar o registro do humor para monitorar tas crianas acham os itens de endosso em uma
o progresso de Isaac. escala de auto-relato mais fceis do que expres-
sar esses sentimentos verbalmente. Primeiro, os
TERAPEUTA: Como foi sua semana? itens so fornecidos a elas em uma medida de
ISAAC: Eu me sinto pior hoje. Na verdade, mais auto-relato. Portanto, elas no tm que acessar
deprimido do que na semana passada. estas experincias por si s. Segundo, marcar ou
TERAPEUTA: Semana passada voc disse que circular itens em uma lista uma tarefa mais f-
classificaria sua depresso com um 5. cil do que traduzir suas experincias interiores
ISAAC: , e eu me sentia bem at ontem. Nos l- em palavras. Terceiro, preencher uma listagem
timos dois dias, ela estava mais para um 8. proporciona s crianas uma distncia psicol-
TERAPEUTA: Ento voc percebeu uma mu- gica um pouco maior de suas experincias emo-
dana ontem. Quando exatamente esta cionais do que partilhar diretamente estes senti-
mudana ocorreu? mentos com uma figura de autoridade adulta,
ISAAC: Bem, eu acho que foi l pela hora do fazer isso uma tarefa gradual para identificar e
almoo. Eu ouvi alguns meninos falando discutir sentimentos. Alm disso, os instrumen-
sobre ir ao parque no sbado. Eu fiquei tos de auto-relato fornecem uma medida mais
chateado porque eu sei que ningum vai objetiva para acompanhar o progresso na redu-
me convidar para ir junto. o do sintoma no decorrer do tratamento.
TERAPEUTA: Ento a situao foi que alguns
meninos estavam falando nos seus planos
Registro do humor com adolescentes
para sbado. Voc pensou Ningum vai
me convidar para ir junto e percebeu que
De maneira geral, os adolescentes esto
seus sentimentos depressivos aumenta-
melhor equipados para identificar seus senti-
ram. Como voc se sentiu fisicamente?
mentos do que as crianas menores, mas alguns
ISAAC: Muido cansado.
deles podem no ser to conhecedores do pro-
cesso. Portanto, ao completar o registro do hu-
As perguntas do terapeuta ajudam Isaac a
mor, voc no deve supor que os clientes ado-
focalizar-se na identificao da situao que le-
lescentes tm um entendimento claro de seus
vou mudana de humor. Mediante esse pro-
diferentes estados de humor. Dependendo do
cesso, o modelo cognitivo reforado pelo
sexo, da formao cultural, das interaes fami-
terapeuta, o que ajuda Issac a fazer associaes
liares e do seu temperamento, os valores e as
entre os vrios componentes do modelo cogni-
expectativas com relao discusso de senti-
tivo (fisiologia, humor, comportamento, cogni-
mentos podem variar enormemente. A seguin-
o e interpessoal). Os estados de humor so
te transcrio ilustra o registro do humor com
identificados, as cognies, os comportamentos
uma menina de 15 anos.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 51

TERAPEUTA: Como voc se sentiu semana pas- REVISO DA TAREFA DE CASA


sada?
TINA: (Encolhendo os ombros.) No muito bem. A segunda bola a ser arremessada em cada
TERAPEUTA: Voc pode descrever este no sesso a reviso da tarefa de casa. Voc exami-
muito bem um pouco mais? na se a criana completou a atribuio, o conte-
TINA: Eu apenas me senti mal. do da atribuio e a reao da criana tarefa.
TERAPEUTA: Parece que voc teve uma sema- As respostas e as reaes ao processo e ao con-
na difcil. Quando voc estava se sentin- tedo de atribuies teraputicas fornecem uma
do mal, era mais raiva, tristeza ou medo? viso rpida de seu mundo interior. Revisar a
TINA: Era tristeza eu estava realmente triste. tarefa de casa sublinha a importncia das atri-
TERAPEUTA: Como voc sabia que era triste- buies e seu papel no processo de tratamento
za e no raiva ou medo? em dois nveis. As atribuies da tarefa de casa
TINA: Bem, eu chorei muito e tudo saiu errado. permitem que a criana pratique habilidades im-
TERAPEUTA: Se voc tivesse que classificar sua portantes para diminuir sintomas e melhorar o
tristeza, o quanto voc se sentiu triste? humor. Alm disso, o processo de reviso trans-
TINA: A maior parte do tempo era um 8 de 10. mite o interesse da criana em seus sentimen-
tos, seus pensamentos e suas reaes em relao
Essa transcrio ilustra como o terapeuta tarefa.
ajudou Tina a distinguir entre diferentes esta- A reviso da tarefa de casa comunica a
dos afetivos negativos (Como voc sabia que mensagem do terapeuta de que tal atividade
era tristeza e no raiva ou medo?). Alguns ado- central no tratamento e refora o empenho do
lescentes tm muita capacidade para identifi- cliente (A. T. Beck e cols., 1979; J. S. Beck, 1995;
car seus sentimentos, mas outros precisam de Burns, 1989). Discutindo as especificidades de
alguma orientao. trabalho do terapeuta ori- tarefas atribudas anteriormente e processando
entar o adolescente na identificao do humor a experincia da criana de completar a atribui-
sem ser excessivamente diretivo. O terapeuta na o, os terapeutas enfatizam o valor do traba-
transcrio acima deu a Tina opes para esco- lho. Acima de tudo, incorporar as tarefas de casa
lher e permitiu que ela descrevesse seus senti- no tratamento, gastar um tempo toda semana
mentos (Voc pode descrever este no muito discutindo-as e integrar as habilidades j apren-
bem um pouco mais?... Era mais raiva, mais didas em outras sesses demonstra que as tare-
tristeza ou mais medo?). Uma vez identifica- fas esto sendo valorizadas. A seguinte trans-
do o sentimento, Tina foi capaz de classific-lo crio mostra um exemplo de como revisar a
usando a prpria escala para comunicar a gra- tarefa de casa.
vidade de sua tristeza.
Muitas crianas agrupam todo afeto nega- TERAPEUTA: Vejo que voc trouxe de volta seu
tivo sob um rtulo ruim. Diferenciar os vrios programa de atividade esta semana.
estados afetivos negativos til para preparar NICK: . Eu planejei ver um filme com um ami-
o terreno para a posterior identificao de go e joguei basquete uma vez esta sema-
cognies acompanhantes. As respostas afetivas na, conforme conversamos.
tornam-se mais proeminentes e so descritas, TERAPEUTA: Como foi completar sua tarefa de
identificadas e avaliadas pela intensidade. Se casa durante a semana?
voc trabalha com um adolescente com dificul- NICK: Foi um pouco difcil no comeo. Eu real-
dade em identificar sentimentos, pode colocar mente no estava com vontade de fazer.
aquele tpico na agenda e passar mais tempo Mas ento eu decidi que tentaria e veria
construindo suas habilidades na identificao se ela ajudaria a me sentir melhor.
de sentimentos. TERAPEUTA: O que passou na sua cabea em
relao a fazer a tarefa de casa?

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52 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

NICK: Eu pensei que estava muito cansado e tanto tentamos revisar a tarefa de casa de uma
que no conseguiria. maneira divertida. Finalmente, a reviso ofere-
TERAPEUTA: O que o fez decidir faz-la, ape- ce mais oportunidades para a prtica de habili-
sar de tudo? dades; maior prtica aumenta a aquisio de
NICK: Bem, eu pensei que tnhamos conversa- habilidades e de lembranas. A seguinte troca
do sobre isto, e que eu deveria tentar ex- resumida mostra como revisar uma atribuio
perimentar para ver se funcionava ou no. de tarefa com uma criana pequena.
TERAPEUTA: O que voc percebeu em relao
a como voc se sentia antes de fazer as ati- TERAPEUTA: Vejo que voc fez seus desenhos
vidades? esta semana. Que timo ter trazido seu tra-
NICK: Nas duas vezes, eu classifiquei minha balho para a sesso. Que rosto voc gos-
tristeza como um 7. Eu no estava com taria de mostrar primeiro?
vontade de fazer nada. DOUG: Raiva.
TERAPEUTA: E logo depois da atividade? TERAPEUTA: Oh, vamos ver este rosto de rai-
NICK: Depois do cinema, ela era um 3. Real- va. Faa uma cara de raiva com seu rosto
mente me diverti, e o filme era mesmo en- agora.
graado. Depois do basquete, eu me senti DOUG: (Faz uma cara de raiva e ri.)
como um 5. No foi to divertido quanto TERAPEUTA: Uau, que cara de raiva! Como
o cinema, mas acho que me ajudou. voc pode dizer quando seu rosto parece
TERAPEUTA: O que voc deduz das mudan- de raiva?
as em seu humor?
NICK: Meus sentimentos mudaram quando eu Este exemplo demonstra como voc pode
fiz coisas, ento talvez a experincia tenha envolver crianas na reviso, em vez de simples-
funcionado. mente verificar a realizao da tarefa. O
terapeuta foi muito divertido e interativo (Uau,
Nessa troca, o terapeuta e Nick no ape- que cara de raiva!). Alm disso, o fato de Doug
nas revisaram o contedo da tarefa de casa mas ter realizado a tarefa foi reforado (Que timo
tambm discutiram o processo de realizao da voc ter trazido seu trabalho para a sesso.). A
atribuio. Primeiro, a referncia aos sentimen- maneira alegre e divertida provavelmente tor-
tos e aos pensamentos de Nick sobre a atribui- nou a tarefa memorvel para Doug.
o foi reveladora (Eu pensei que estava mui- Particularmente para crianas com proble-
to cansado e que no conseguiria.). Segundo, mas na escola ou para realizar a tarefa da esco-
o terapeuta testou as crenas de Nick sobre se la, o termo tarefa de casa pode ter uma
seus sentimentos mudariam com a atividade. conotao negativa. Outros ttulos criativos po-
Terceiro, usou delicadamente o questionamento dem ser usados, como projetos semanais ou
socrtico para orientar o dilogo. exerccios de ajuda. Criar um novo nome para
as tarefas pode evitar uma associao negativa
entre atribuies teraputicas e trabalho esco-
Reviso da tarefa de casa com crianas
lar. Kendall e colaboradores (1992) referem-se
inteligentemente tarefa de casa como exercci-
A reviso da tarefa de casa com crianas
os Mostro Que Eu Posso (STIC). Portanto, em
pequenas um desafio. Devido ao seu nvel de
vez de dizer Esta uma tarefa de casa, voc
desenvolvimento, crianas menores usam pro-
pode encorajar as crianas a mostrar que po-
cessos de pensamento mais concretos. A revi-
dem atravs da realizao de vrias tarefas.
so da tarefa de casa traduz os princpios
Alm disso, voc pode discutir com a criana a
teraputicos, muitas vezes abstratos, em prti-
diferena entre a tarefa da escola e a da terapia.
cas concretas. Crianas menores tm intervalos
A tarefa da terapia no tem respostas certas ou
de ateno mais curtos que as mais velhas, por-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 53

erradas. uma chance para a criana identifi- O terapeuta incluiu Marcus na avaliao
car pensamentos e sentimentos e fazer coisas da efetividade da atribuio (Como foi fazer a
para ajud-la a sentir-se melhor. tarefa?) em vez de determinar-lhe futuras atri-
buies. Portanto, Marcus envolve-se em com-
parar objetivamente diferentes atribuies e es-
Reviso da tarefa de casa
colher o que funciona melhor para ele (Esta pa-
com adolescentes
receu ajudar mais porque pude imaginar a cau-
Adolescentes gostam de testar os limites sa de me sentir mal prestando ateno ao que
de sua autonomia. Sua falta de aderncia, a estava passando na minha cabea quando eu me
evitao e a resistncia tarefa de casa podem sentia assim.). Finalmente, o terapeuta inclui
refletir sua rebeldia e seu desejo de independn- Marcus na deciso de continuar fazendo a tare-
cia naturais. Ao mesmo tempo, adolescentes so fa de casa (Ento voc acha que valeria a pena
muito experimentais. Descobrimos que, ofere- usar esta novamente?).
cendo tcnicas como hipteses experimentais
em vez de exigncias, evitamos assumir o pa-
ESTABELECIMENTO DA AGENDA
pel de uma autoridade, que diz ao adolescente
o que fazer; pelo contrrio, deixamos que apren-
O estabelecimento da agenda, um terceiro
da pela experincia quais intervenes funcio-
componente importante da estrutura da sesso,
nam melhor para ele. Experincias compor-
prepara o terreno para o trabalho teraputico e
tamentais podem ser usadas para testar a
d direo a ele (Freeman e Dattilio, 1992;
efetividade das intervenes. No se deve as-
Friedberg, 1995). Juntamente com a evocao de
sumir uma posio contrria ao adolescente; an-
feedback, o estabelecimento da agenda consi-
tes, pode-se colaborar com ele para determinar
derado fundamental para o sucesso teraputico
se a tarefa de casa vale a pena. O seguinte exem-
(Burns, 1989). O estabelecimento da agenda requer
plo retrata uma abordagem da reviso da lio
a identificao de itens ou tpicos a serem tra-
de casa.
tados durante a sesso. O processo envolve a
listagem dos itens e a determinao do tempo
TERAPEUTA: Vejo que voc trouxe sua tarefa
aproximado a ser gasto em cada item; assim, os
de casa esta semana.
mais importantes so priorizados. Os itens es-
MARCUS: , terminei todos os trs registros de
pecficos da agenda podem variar, dependen-
pensamento.
do do estgio da terapia, do progresso do clien-
TERAPEUTA: Que timo voc ter lembrado de
te, de seu problemas mais prementes, da gravi-
completar os registros de pensamento.
dade dos sintomas e de itens da sesso anterior
Como foi fazer esta tarefa?
(A. T. Beck e cols., 1979). A colaborao recpro-
MARCUS: Eu gostei mais desta do que daquela
ca fundamental no estabelecimento da agen-
da semana passada em que eu apenas es-
da. Se o terapeuta e a criana no estiverem tra-
crevi como me sentia. Esta pareceu ajudar
balhando colaborativamente, menos provvel
mais porque pude imaginar a causa de me
que ocorra progresso.
sentir mal prestando ateno ao que esta-
O estabelecimento da agenda uma tare-
va passando na minha cabea quando eu
fa desconhecida para crianas e adolescentes,
me sentia assim.
portanto, explicar-lhes o processo uma estra-
TERAPEUTA: Ento voc acha que valeria mais
tgia teraputica adequada (J. S. Beck, 1995). Ti-
a pena usar esta novamente?
picamente, iniciamos um dilogo socrtico com
MARCUS: Sim, embora eu odeie ter que escre-
a criana para discutir as vantagens e as des-
ver coisas, isto realmente pareceu ajudar.

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54 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

vantagens associadas ao processo. Ento desen- Recomendamos que voc use as dificul-
volvemos as idias explicando o racional por dades das crianas ao estabelecer os itens de
trs do estabelecimento da agenda. Alm disso, agenda. Por exemplo, o terapeuta pode elabo-
modelamos o processo para a criana apresen- rar sugestivamente as dificuldades das crian-
tando resumidamente os itens da agenda. Por as ao estabelecer a agenda. As seguintes per-
exemplo, um adolescente pode responder in- guntas-chave podem orientar o processamento
dagao do terapeuta com relao a itens adicio- das dificuldades das crianas ao estabelecer
nais da agenda com uma descrio de um pro- uma agenda:
blema que ocorreu aps a ltima sesso.
Quais os prs e os contras de estabelecer
TERAPEUTA: O que voc gostaria de acrescen- uma agenda?
tar agenda para ter certeza de que dis- O que se ganha estabelecendo uma agen-
cutiremos hoje? da?
ELIZABETH: Eu me envolvi em uma briga feia O que se ganha no estabelecendo uma
com a minha me. Ela no queria me dei- agenda?
xar sair com minhas amigas. Ela to idio- O que se perde estabelecendo uma agen-
ta todo mundo ia. Eu fiquei muito furio- da?
sa. Ento ela me deixou de castigo sem O que se perde no estabelecendo uma
razo porque disse que eu estava respon- agenda?
dendo para ela. O que significa estabelecer uma agenda?
TERAPEUTA: Ento voc gostaria de discutir a Qual o perigo de estabelecer uma agen-
briga com sua me? da?
ELIZABETH: , ela muito irracional. Ela esta-
va gritando comigo primeiro, e ento fi-
Estabelecimento da
quei de castigo.
agenda com crianas
TERAPEUTA: Vejo que voc est realmente
aborrecida e gostaria realmente de falar As crianas esto acostumadas a que pais
sobre o que aconteceu. Isso uma coisa e professores imponham-lhes objetivos. O esta-
que voc gostaria de colocar primeiro em belecimento da agenda permite que as crianas
nossa agenda? tragam seus prprios problemas para a discus-
ELIZABETH: Claro. so. Raramente usamos o termo estabelecimen-
TERAPEUTA: Certo. Por que voc no escreve to de agenda com crianas pequenas. Antes,
isso como o primeiro item da agenda? perguntamos-lhes sobre o que exatamente va-
mos conversar hoje?. Achamos que incluir de
Este exemplo demonstra como se pode
um a trs itens um objetivo realista para crian-
aproveitar a oportunidade para ensinar e mo-
as pequenas. Se a criana tem dificuldade em
delar para a criana como transformar uma des-
manter os itens sucintos, voc pode pedir que
crio extensa em um item de agenda. Alm dis-
ela diga sobre o que quer falar, como se estives-
so, escrever itens na agenda pode ajudar a man-
se dizendo o nome de um filme, de um livro ou
ter a sesso focalizada. Freqentemente, as cri-
de um programa de televiso. A seguinte trans-
anas mudaro os tpicos quando se tornarem
crio ilustra o processo.
emocionalmente excitadas em uma tentativa de
evitar a excitao e diminuir a angstia. Atra- TERAPEUTA: O que voc gostaria de colocar
vs do apoio na agenda, voc pode gentilmente na sua lista para falar hoje?
fazer a criana voltar ao tema evitado.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 55

MILO: Eu estou com raiva do meu irmo. Ele adolescente pode identificar uma variedade de
um grande bobalho e sempre me coloca questes incluindo querer terminar o trata-
em problemas. Na noite passada tirou mento. Voc e o adolescente podem trabalhar
meu jogo e ento eu tentei peg-lo de vol- identificando subobjetivos claramente defini-
ta. Ele se queixou para a mame, e eu no dos, como reduzir as brigas com os irmos, as-
pude jogar a noite inteira. sim os pais no ficaro aborrecidos. Dessa for-
TERAPEUTA: Uau, eu posso ver que voc est ma, estaro trabalhando juntos em um item co-
irritado. Quando voc estava dizendo isso mum da agenda (p. ex., terminar o tratamento).
a sua voz ficou mais alta e seus olhos fica- O estabelecimento da agenda tambm
ram enormes. Certo, porque no coloca- difcil para adolescentes porque eles freqente-
mos isso em nossa lista para conversar mente tm tantos temas sobre os quais desejam
hoje? Que ttulo curto podemos usar para falar que no podem decidir por onde comear.
escrever isto em nossa lista? Achamos til uma pergunta como Se puds-
MILO: Acho que podamos chamar de Injusti- semos falar apenas sobre uma coisa hoje, qual
a, porque no foi justo eu ter sido casti- voc desejaria que fosse?. Ensinar adolescen-
gado. tes a identificar as reas que eles mais desejam
trabalhar tambm aumenta a satisfao com o
Esta troca ilustra como o terapeuta extraiu tratamento (p. ex., Quais as coisas mais impor-
da criana um tema para a agenda (O que voc tantes sobre o que voc quer falar? O que as tor-
gostaria de colocar em nossa lista para falar na importantes?). Adolescentes tm maior pro-
hoje?). Embora respeitando seu relato, o babilidade de ficarem motivados quando esto
terapeuta conduziu Milo a identificar sucinta- trabalhando com objetivos que eles prprios
mente o problema (Que ttulo curto podemos identificaram.
usar para escrever isto em nossa lista?). Alm O estabelecimento da agenda pode ser di-
disso, o terapeuta transmitiu empatia e respei- fcil para adolescentes que resistentem estru-
to pela experincia de Milo, portanto, suas preo- tura e gostam de testar limites. Quando o ado-
cupaes foram tratadas, ele se sentiu compre- lescente est testando os limites do terapeuta,
endido, e o estabelecimento da agenda impul- manter uma estrutura de sesso consistente
sionou o momento teraputico. muito importante. Se o adolescente v que voc
no consistente em manter a estrutura da ses-
Estabelecimento da so, pode comear a duvidar de seu compro-
agenda com adolescentes metimento com outras reas do tratamento. A
consistncia serve para refrear as crianas e
Adolescentes so particularmente sens- contrasta com o caos que pode caracterizar ou-
veis a controle ou coero. Entretanto, envolven- tros aspectos de suas vidas. Estabelecer fron-
do o adolescente no processo de estabelecimen- teiras firmes e impor limites passa a mensa-
to da agenda, o terapeuta tem uma oportunida- gem de que voc vai continuar at o fim e en-
de de ajud-lo a perceber que tem um papel ati- coraja a confiana.
vo no tratamento. O estabelecimento da agen-
da d ao adolescente um senso de controle que, TERAPEUTA: O que voc gostaria de colocar
por sua vez, pode estimular seu maior envolvi- na agenda para conversar hoje?
mento na terapia. Por exemplo, pode-se pergun- MELISSA: Voc me perguntou isso da ltima
tar: Ns j falamos sobre porque seus pais o vez. Desta vez, voc decide.
trouxeram aqui, mas estou interessado em ou- TERAPEUTA: Bem, estou mais interessado em
vir as coisas que voc tem vontade de conver- falar sobre as coisas que so importantes
sar. O que gostaria de melhorar ou mudar?. O para voc.

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56 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

MELISSA: Ento voc a entendida. Voc me CONTEDO DA SESSO


diz sobre o que importante conversar.
TERAPEUTA: Na verdade, Melissa, voc a Os itens especficos da agenda so tratados
entendida sobre voc. sua escolha se va- durante a parte de contedo da sesso. O con-
mos conversar sobre as coisas que so im- tedo teraputico processado usando-se uma
portantes para voc e que a incomodam. variedade de tcnicas como empatia, questio-
Se voc escolher fazermos isso juntos, en- namento socrtico, resoluo de problemas e ex-
to juntos talvez possamos imaginar for- perincia comportamental. Os objetivos do con-
mas de ajudar a tornar as coisas mais f- tedo da sesso incluem manter e construir um
ceis para voc. bom entrosamento, reforar o modelo cognitivo,
MELISSA: T, certo! Como vamos fazer isto? resolver problemas, tratar de objetivos da tera-
TERAPEUTA: Bem, primeiro precisamos defi- pia, identificar pensamentos automticos e pro-
nir quais as coisas para as quais voc quer porcionar alvio do sintoma (J. S. Beck, 1995).
mais ajuda hoje. Neste momento da sesso, o clnico pode usar
MELISSA: Meu maior problema esta semana perguntas para ajudar o cliente a dirigir sua aten-
que meus pais esto sempre me dizendo o a uma determinada rea, gerar mtodos de
o que fazer. resoluo de problemas, avaliar o funcionamen-
TERAPEUTA: Certo. Por que voc no coloca to e o manejo do cliente e evocar pensamentos e
isso em nossa agenda? Que outros proble- sentimentos especficos (A. T. Beck e cols., 1979).
mas deveramos conversar hoje e tentar Equilibrar contedo, processo e estrutura
resolver? ainda outro elemento importante na terapia
cognitiva com crianas (Friedberg, 1995). A es-
Melissa pode ter percebido uma perda de trutura teraputica abrange as tarefas inseridas na
controle em sua vida e tentado recuperar o con- terapia, como dirios de pensamento, jogos, atri-
trole recusando-se a colaborar com o terapeuta buies, etc. O contedo teraputico produzido
no estabelecimento da agenda. Adolescentes pela estrutura. Consiste de pensamentos, senti-
esto geralmente divididos entre querer afirmar mentos e comportamentos evocados pelos vri-
independncia e a insegurana sobre como li- os procedimentos teraputicos. Por exemplo, um
dar com ela. Aqui, por exemplo, Melissa pode dirio de pensamento (ou registro de pensamen-
no ter tido conscincia de como escolher me- to) uma forma de estrutura teraputica, enquan-
lhor os itens para a agenda. Ao mesmo tempo, to os pensamentos, os sentimentos e os eventos
a ansiedade pode ter-lhe impedido de admitir registrados no dirio de pensamento so o con-
sua insegurana e, portanto, levado a uma ati- tedo teraputico. (Alguns terapeutas preferem
tude de oposio. Lembrando Melissa do obje- o termo dirio de pensamento, outros, regis-
tivo de estabelecer uma agenda e guiando-a tro de pensamento. Neste livro, usaremos am-
atravs do processo, o terapeuta ajudou no es- bos os termos.) Processo teraputico designa a for-
tabelecimento da agenda ao mesmo tempo em ma como a criana completa tarefas, responde a
que mantinha o foco sobre questes importan- perguntas e/ou resolve problemas na terapia.
tes, permitiu ainda que Melissa permanecesse Voc descobrir que algumas crianas completa-
no controle, a fim de no desafiar sua indepen- ro diligentemente um registro de pensamento e
dncia ( sua escolha se vamos falar sobre as daro respostas emocionalmente honestas, ou-
coisas que so importantes para voc e que a tras o faro corriqueiramente, com material emo-
incomodam.). cionalmente insignificante, outras ainda simples-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 57

mente se recusaro a fazer a tarefa. Cada respos- TERAPEUTA: Eu no sei se vai ser chato para
ta reflete um processo psicolgico individual. voc, mas s h um jeito de descobrir. Voc
Como conseqncia, embora a estrutura da tare- gostaria de aprender o jogo e tentar ga-
fa permanea a mesma, o contedo e o processo nhar um prmio?
variam conforme cada criana. Dar ateno e ne- JENNIFER: O que vamos fazer?
gociar questes de estrutura, contedo e proces- TERAPEUTA: V estas cartas? Elas esto em
so na terapia uma forma de o terapeuta valori- branco de um lado e tm perguntas do
zar cada criana. outro. Elas perguntam sobre coisas de que
voc gosta e no gosta, seus sentimentos
e outras questes. Vamos espalh-las pelo
Contedo da sesso com crianas
cho com as perguntas viradas para bai-
A escolha de palavras e do tamanho da fra- xo para no podermos v-las.
se pode ter um impacto significativo sobre o en- JENNIFER: Posso ajudar a espalh-las?
tendimento de crianas pequenas (p. ex., Sua TERAPEUTA: Agora voc lana esta ficha e ten-
raiva est realmente aumentando), portanto, ta acertar uma carta. Se ela parar sobre
uma linguagem adequada ao desenvolvimento, uma carta, pegue e leia a pergunta. Se voc
incluindo palavras e frases curtas e simples, de- responder pergunta, ganha uma ficha.
veria ser escolhida para a comunicao. Crian- Se voc errar a carta e a ficha cair no cho,
as pequenas tm dificuldade em prestar aten- ento minha vez. Pronta?
o a vrias tarefas ao mesmo tempo; assim, ha-
Jennifer inicialmente estava desmotivada
bilidades e instrues precisam ser dadas indi-
a participar da sesso. Com certeza no teria res-
vidualmente, com oportunidade de verificar o
pondido s atividades ou construo de habi-
entendimento e a prtica no intervalo.
lidades que envolvessem muita conversa ou es-
O contedo da sesso tambm influenci-
crita. Entretanto, o terapeuta ofereceu uma ma-
ado pelo nvel de motivao. Crianas menos
neira criativa de identificar pensamentos e sen-
motivadas so mais relutantes em envolverem-
timentos, apresentando a habilidade mediante
se nas atividades da sesso. Tornando as tarefas
um jogo interativo. Ele prendeu o interesse de
mais atraentes e encorajando a cooperao, o
Jennifer sem exigir que ela participasse nem
terapeuta aumenta a motivao. Voc pode apli-
garantir que iria gostar do jogo (Eu no sei se
car habilidades com apresentaes criativas para
vai ser chato para voc, mas s h um jeito de
captar o interesse das crianas. Uma forma de
descobrir. Voc gostaria de aprender o jogo e
aumentar a responsividade de uma criana ser
tentar ganhar um prmio?). Mais tarde, se
um terapeuta animado e envolvido, usando aces-
Jennifer gostasse de algum aspecto do jogo, o
srios, histrias, desenhos coloridos e atividades
terapeuta deveria aproveitar a oportunidade
manuais para aumentar a atratividade das tare-
para ilustrar como achismos s vezes podem
fas teraputicas. A seguinte transcrio mostra
ser errados (Provavelmente um truque e, pro-
como um terapeuta poderia motivar uma criana.
vavelmente, chato.).
JENNIFER: Eu no quero conversar hoje. Tudo
o que fazemos sempre falar e preencher Contedo da sesso com adolescentes
formulrios! Isso to chato. Eu no vou
fazer nada hoje! A criatividade e a flexibilidade permitem
TERAPEUTA: Eu planejei um jogo para hoje. que o terapeuta negocie efetivamente o conte-
Eu at trouxe alguns prmios novos para do da sesso com adolescentes. Incorporar in-
dar se voc ganhar o jogo. teresses dos adolescentes ao contedo da ses-
JENNIFER: Provavelmente um truque e, pro- so geralmente aumenta a motivao. Por exem-
vavelmente, chato. plo, se um adolescente gosta de escrever, pode

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58 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

adorar a idia de criar um jornal para registrar Enquanto discute o contedo da sesso,
emoes. Dar ao adolescente algum senso de voc pode convidar o adolescente a tomar no-
controle ou de escolha no tratamento particu- tas, praticar habilidades e registrar as tarefas de
larmente importante. Ajudando o adolescente casa para ajudar na generalizao das habilida-
a reconhecer o controle e as escolhas dispon- des (J. S. Beck, 1995). Pode-se fazer o adolescen-
veis, o terapeuta aumenta sua sensao e sua te colocar essas informaes em uma agenda
motivao. com seu time de futebol ou com seu ator favori-
to na capa, aumentando o interesse do adoles-
TERAPEUTA: Voc disse que o item da agenda cente na atividade e a aderncia tarefa, pois a
sobre o qual voc queria conversar primei- agenda no ser estigmatizada. Alm disso, ca-
ro era um problema que est tendo com netas especiais poderiam ser compradas e usa-
sua irm. das durante as atribuies.
KELSEY: Sim. Ela dois anos mais nova que
eu, mas est sempre tentando ficar junto
quando estou com minhas amigas, e isso TAREFA DE CASA
to irritante. Ela uma criana, e ns
estamos tentando conversar sobre coisas A importncia de atribuir tarefa de casa
pessoais. Eu no consigo fazer com que descrita com detalhes no Captulo 10. O que
ela nos deixe em paz. Eu j tentei de tudo, importante observar aqui que a tarefa de casa
e no h mais nada a fazer. ocupa um lugar central em cada sesso e resul-
TERAPEUTA: s vezes ajuda criar uma lista de ta do contedo da sesso. Voc pode querer tor-
todas as coisas possveis que voc pode- nar a atribuio significativa e aumentar a mo-
ria fazer, e ento decidir que idias vale a tivao da criana para continuar a terapia. O
pena tentar. seguinte breve exemplo mostra como designar
KELSEY: Voc quer dizer escrev-las? a tarefa de casa a um adolescente desmotivado.
TERAPEUTA: Como isso poderia ajudar?
KELSEY: Bem, eu acho que se eu escrevesse quan- JOEY: Eu no quero fazer essa tarefa de casa
do ela comear a me incomodar eu pode- chata!
ria achar alguma coisa na lista para tentar. TERAPEUTA: Eu estou confuso. Voc disse um
Eu sei eu vou escrever na minha agenda minuto atrs que queria ajuda para apren-
ento eu sempre vou ter a lista comigo. der a no se preocupar tanto. Agora voc
TERAPEUTA: Ento, que coisas voc j tentou est dizendo que no quer tentar o que
para resolver esse problema? estivemos conversando?
JOEY: Isso nunca vai funcionar. Estes registros
Neste exemplo, o contedo da sesso co- so chatos e eu no quero faz-los.
mea com o problema que Kelsey identificou TERAPEUTA: Esta atribuio pode ou no aju-
como o mais importante nesta sesso. O tera- dar voc a se preocupar menos eu no
peuta usa o problema de Kelsey para ensinar sei. Por que no fazemos uma experincia
estratgias de resoluo de problemas, manten- para ver como o preenchimento do regis-
do, dessa forma, o contedo significativo e, por- tro e a prtica da habilidade afeta seus
tanto, mais proeminente para ela. Alm disso, a pensamentos e seus sentimentos de preo-
tarefa individualizada ao problema de Kelsey, cupao?
de modo que a habilidade aplicada a uma si- JOEY: De jeito nenhum! Eu no quero mais fa-
tuao que considera significativa. Finalmente, zer esses registros insuportveis.
Kelsey individualiza a tarefa, optando por re- TERAPEUTA: O que poderia acontecer se voc
gistrar as respostas em sua agenda pessoal. tentasse fazer?

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 59

JOEY: Eu j disse, no vai funcionar. Ento eu ticas significativas na terapia cognitiva com cri-
terei feito o trabalho estpido sem nenhu- anas. No mnimo, voc deveria evocar feedback
ma razo. Isso vai apenas provar que sou no final de cada sesso. Voc tambm pode pe-
um caso perdido. dir no incio e durante toda a sesso (A. T. Beck e
TERAPEUTA: O que voc acha que faramos se cols., 1979; J. S. Beck, 1995). Pergunta-se crian-
descobrssemos que isso no ajuda com a o que foi til, intil ou aborrecido em relao
seus sentimentos de preocupao? sesso e ao terapeuta. No incio da sesso, po-
JOEY: Nada. deriam ser feitas as seguintes perguntas:
TERAPEUTA: Voc se lembra de quando lhe dis-
se que as atribuies eram um tipo de ex- O que passou na sua cabea sobre a ses-
perincia? so da semana passada?
JOEY: (Concorda com a cabea.) Que pensamentos e sentimentos sobre a
TERAPEUTA: Bem, se a experincia nos mos- sesso da semana passada voc gostaria
trar que esta habilidade no ajuda voc a de compartilhar comigo?
se preocupar menos, qual voc acha que Que coisas sobre a ltima sesso foram
ser nosso prximo plano? deixadas de lado?
JOEY: Tentar outra experincia? Como foi para voc a sesso da semana
TERAPEUTA: isso a! Vamos continuar ten- passada?
tando coisas novas at encontrarmos uma De que coisas voc gostou na ltima ses-
forma de ajudar voc a se preocupar me- so?
nos. Vai ser preciso algum trabalho da sua De que coisas voc no gostou?
parte, ento voc est disposto a tentar?
JOEY: Acho que no vai me fazer mal. A evocao de feedback tambm ocorre no
final de cada sesso. Voc deveria reservar apro-
Joey inicialmente recusou-se a completar ximadamente 10 a 12 minutos para feedback no
uma atribuio de tarefa de casa (Eu no que- final da sesso, fazendo perguntas como as se-
ro fazer essa tarefa de casa chata!). Em vez de guintes:
discutir, o terapeuta aproveitou o momento para
processar sua resistncia e revelar distores O que foi til em nosso trabalho de hoje?
cognitivas, levando a uma atribuio e a uma O que no foi til em nosso trabalho de
realizao da tarefa de casa mais bem-sucedi- hoje?
das. A resistncia de Joey derivava de suas pre- O que foi divertido?
ocupaes e da crena de que a falha na tarefa O que no foi divertido?
de casa significaria que ele era um caso perdi- O que fiz hoje que incomodou voc?
do. O terapeuta usou o questionamento socr- O que fizemos hoje que no pareceu cer-
tico para desenvolver um plano com Joey se a to para voc?
tarefa de casa no ajudasse (Bem, se a experin-
cia nos mostrar que esta habilidade no ajuda Evocando feedback, evita-se que as percep-
voc a se preocupar menos, qual voc acha que es errneas, as insatisfaes ou as distores
ser nosso prximo plano?). do cliente em relao ao tratamento, ao terapeu-
ta ou ao relacionamento continuem ocorrendo
e impedindo o progresso.
EVOCANDO FEEDBACK Algumas crianas relutam em dar feedbacks,
pois temem desapontar ou aborrecer o terapeuta,
O componente final da estrutura da sesso, outras podem ser excessivamente obedientes e
a evocao de feedback, representa uma constru- submissas. Algumas crianas podem ser influen-
o de relacionamento e de estratgias terapu- ciadas por restries culturais que as inibem de

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60 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

dar feedback. Outras ainda podem ser passivas e ta coragem.). Em seguida, revelou os pensa-
contidas. Independente das crenas e das motiva- mentos automticos da criana embutidos em
es individuais por trs da relutncia em dar sua relutncia em fornecer feedback negativo (Se
feedback, tais dificuldades deveriam ser explora- eu tivesse feito alguma coisa que realmente lhe
das. incomodasse e voc me dissesse, o que poderia
O feedback evocado de vrias formas, mas acontecer?). Identificando o pensamento auto-
sugerimos uma abordagem direta: pea clara- mtico, o terapeuta e o adolescente podem ago-
mente que a criana reflita sobre o processo ra trabalhar em colaborao para testar a exati-
teraputico. Entretanto, dar feedback a autorida- do do pensamento.
des adultas uma tarefa desconhecida e per- O feedback tambm ajuda a corrigir percep-
turbadora para a maioria das crianas. Se hou- es errneas e, portanto, solidificar a aliana
ver constrangimento, o terapeuta deve trabalhar teraputica (J. S. Beck, 1995). Essas correes so
junto com a criana para resolver a dificuldade. importantes porque os terapeutas so muitas
O dilogo a seguir mostra como processar o vezes mal-interpretados por clientes (A. T. Beck
feedback. e cols., 1979). Alm disso, se o feedback for con-
sistentemente evocado e considerado com res-
TERAPEUTA: O que foi til em relao ao nos- peito, reaes honestas da criana sero refor-
so trabalho de hoje? adas; insatisfaes que no foram expressas,
JAMES: Eu acho que foi bom apenas ser capaz que podem sabotar a terapia, sero evitadas.
de falar sobre o que est acontecendo e no A evocao de feedback pode ser um desa-
ter que ouvir ningum me dizendo o que fio para os terapeutas. Inicialmente, eu (JMM)
fazer. enfrentei dificuldades com este componente da
TERAPEUTA: Ento voc achou til ser capaz sesso, por vrias razes. Primeiro, s vezes,
de expressar seus pensamentos e senti- quando duvidava de minhas prprias habilida-
mentos hoje? des, temia que o feedback negativo apenas vali-
JAMES: . dasse meus medos de que estava fazendo algu-
TERAPEUTA: Bem, realmente fico feliz que voc ma coisa errada. Segundo, no tinha certeza so-
tenha compartilhado seus sentimentos e bre o que fazer com o feedback recebido. E se fos-
pensamentos. preciso muita coragem. O se alguma coisa que eu no pudesse mudar?
que no foi til ou foi chato na sesso de Como eu deveria reagir ao feedback, fosse nega-
hoje? tivo ou positivo? Como equilibrar a validao
JAMES: No consigo pensar em nada. Tudo foi da percepo e da experincia da criana com a
legal. contestao de quaisquer distores cognitivas
TERAPEUTA: Voc acha que poderia me dizer embutidas em seu feedback? Para enfrentar es-
se houvesse alguma coisa? ses medos, achava que precisava fazer o que eu
JAMES: (Hesita.) Eu no sei. Talvez. dizia para as crianas fazerem: reunir dados e
TERAPEUTA: Se eu tivesse feito alguma coisa testar meus medos. Fiz uma lista das respostas
que realmente lhe incomodasse e voc me mais desafiadoras que eu poderia pensar que
dissesse, o que poderia acontecer? um cliente pudesse dar para evocar feedback e
JAMES: Voc poderia ficar com raiva de mim e das vrias formas de lidar com elas. Logo per-
no gostar mais de mim. cebi que eu podia facilmente incorporar o
feedback da criana na sesso. Alm disso, alguns
O que este dilogo ensina? Primeiro, o feedbacks evidentemente contribuiriam para a
terapeuta aproveitou a oportunidade para re- conceitualizao, ento comecei a pedi-los s
forar os esforos de James na sesso (Eu real- crianas. Descobri que me sentia mais prepara-
mente fico feliz que voc tenha compartilhado da para evocar e processar feedback com os cli-
seus sentimentos e pensamentos. preciso mui- entes. Conseqentemente, consegui extrair das

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 61

crianas algumas crenas e reaes muito signi- ridade. Outras crianas podem acreditar que fe-
ficativas que de outro modo poderiam ter pas- riro os sentimentos do terapeuta se comparti-
sado despercebidas. Portanto, alguns problemas lharem um feedback negativo. Um breve exem-
foram rapidamente identificados e resolvidos plo ilustra como se pode tratar a relutncia de
atravs da evocao de feedback. uma criana e identificar as crenas ligadas
sua hesitao em fornecer feedback.
Evocando feedback com crianas
TERAPEUTA: O que voc gostou em relao ao
nosso trabalho hoje?
As crianas podem ficar inseguras sobre
KIMBERLY: Eu gostei dos fantoches. O fanto-
como voc reagir ao feedback, portanto, im-
che da tartaruga o meu favorito!
portante a simplificao do processo para elas.
TERAPEUTA: Os fantoches so divertidos! O
Quando uma criana no lhe d um feedback ne-
que voc no gostou em relao ao nosso
gativo, pergunte: Se houvesse alguma coisa
trabalho hoje?
que o incomodasse, voc me contaria? Como
KIMBERLY: Eu gostei de tudo.
voc acha que eu reagiria?. Para criar maior con-
TERAPEUTA: O que lhe incomodou hoje?
forto em relao ao feedback, os terapeutas podem
KIMBERLY: Nada eu gostei de tudo.
demonstrar que cometem erros e no respondem
TERAPEUTA: Se alguma coisa a tivesse inco-
negativamente a eles. Por exemplo, em uma ses-
modado, voc seria capaz de me dizer?
so de grupo eu (JMM) esqueci de trazer um
KIMBERLY: Ummm. Sim.
furador de papel duas sesses seguidas. Ns
TERAPEUTA: Voc no parece muito segura.
precisvamos do furador para as crianas fu-
Qual seria o problema de voc me dizer
rarem suas folhas de registros e colocarem-nas
que alguma coisa a incomodou?
em suas agendas. Na segunda vez que esque-
KIMBERLY: Voc poderia se sentir mal.
ci, comentei: Esta a segunda vez que esque-
TERAPEUTA: E ento o que poderia acontecer?
o o furador! Que coisa! Eu no sei o que vou
KIMBERLY: Voc no iria mais gostar de mim.
fazer da prxima vez para no me esquecer.
As crianas do grupo geraram diversas idias
O que podemos aprender com este exem-
(coloc-lo junto com os outros materiais para
plo? Primeiro, o terapeuta identificou partes da
o grupo, escrever um bilhete para mim mes-
sesso que Kimberly achou agradveis. Segun-
ma, pedir ao meu supervisor para me lembrar).
do, sondou a relutncia de Kimberly em dar
Eu ento me tornei a situao para ajud-las a
feedback e identificou as crenas que sustentavam
generalizar suas estratgias de soluo de pro-
aquela relutncia. Terceiro, revelando estes me-
blemas para suas prprias vidas: Que tipo de
dos ocultos, o terapeuta preparou o terreno para
coisas vocs esquecem s vezes? Estas idias
testar as expectativas negativas da menina.
ajudariam algum de vocs a lembrar coisas em
suas prprias vidas?. Isso no apenas de-
monstrou uma forma adaptativa para lidar com Evocando feedback com adolescentes
um erro, formas que eles tambm poderiam
usar para lidar com seus erros, mas tambm Como as crianas menores, os adolescen-
forneceu-lhes um modelo de que eu no me tes tambm temem as conseqncias de dar
sentia constrangida em reconhecer erros e no feedback negativo. Eles podem ter medo de me-
reagia negativamente a isso. terem-se em apuros ou de serem rejeitados. Para
Vrias crenas contribuem para a relutn- ajudar a aliviar essas preocupaes, o terapeuta
cia das crianas em dar feedback. Crianas pe- pode perguntar: Se voc me dissesse que eu
quenas podem acreditar que dar feedback des- fiz alguma coisa que tivesse aborrecido ou in-
respeitoso. Elas podem temer a rejeio ou a re- comodado voc, como voc prev que eu reagi-
preenso por dar feedback a uma figura de auto- ria? O que eu poderia dizer ou fazer?. Abordar

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62 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

o feedback desta maneira pode servir para reve- CONCLUSO


lar crenas que esto interferindo no fornecimen-
to de feedback. Por exemplo, adolescentes podem Fazer malabarismo e manter cada uma das
prever rejeio, temer ofender o terapeuta, e/ seis bolas no ar com habilidade facilita interven-
ou acreditar que sero punidos por dizer algu- es efetivas e eficientes. Cada componente da
ma coisa negativa. Ao mesmo tempo, so sesso uma parte integral dela. Embora cada um
freqentemente mais capazes de verbalizar a seja importante, o processo malabarstico de
causa de sua hesitao em dar feedback e, por- implementar a estrutura da sesso tambm
tanto, a fonte de seu desconforto pode ser mais impulsiona a construo de habilidade. Ser flex-
facilmente revelada com uma conversa. vel na aplicao da estrutura da sesso permite
Alm disso, alguns adolescentes podem adaptar efetivamente as sesses para satisfazer as
aproveitar o feedback como uma oportunidade necessidades de vrios clientes, mesmo manten-
de provocar o terapeuta psicologicamente. Por do seus componentes bsicos. Alm disso, a cola-
exemplo, um adolescente pode responder com borao das crianas aumentada de maneira que
um comentrio como Tudo uma droga. Voc facilita sua participao no tratamento.
o pior terapeuta que existe. Nestes casos, Fazer malabarismo com seis bolas ao mes-
particularmente importante considerar a formu- mo tempo pode parecer esmagador a princpio.
lao de caso. Por exemplo, a resposta ao feedback Como no malabarismo, quanto mais voc prati-
poderia refletir uma testagem crucial do car a estrutura da sesso, mais fcil ela se torna-
terapeuta para determinar se pode lidar com os r. Com a prtica, voc descobrir ser capaz de
problemas do adolescente, o qual ainda pode malabarismos mais rpidos, se necessrio, ou
estar resistente ao tratamento por ter sido obri- mudar o padro de seu malabarismo para ade-
gado a fazer terapia pelos pais ou pelos profes- quar-se s necessidades de clientes individuais.
sores. Portanto, descobrir o valor funcional da Neste captulo, voc aprendeu a associao en-
ofensa ao terapeuta importante. Isso esclare- tre a estrutura da sesso e a terapia cognitiva com
cer pensamentos ou crenas incorretos, que po- crianas e adolescentes, incluindo sugestes para
dem exigir tratamento na sesso. O feedback do implementar cada componente da sesso de te-
adolescente poderia ser discutido e a estratgia rapia cognitiva. dentro deste contexto que voc
de soluo de problema poderia realizar mudan- aplicar agora algumas das intervenes e tcni-
as especficas no tratamento, se apropriado. cas descritas nos captulos seguintes.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 63

5
Introduzindo o Modelo
de Tratamento e Identificando
Problemas

Educar clientes e pais sobre o modelo de INTRODUZINDO O MODELO DE


tratamento um passo fundamental para TRATAMENTO A CRIANAS
desmistificar a terapia e incentivar uma atitude
colaborativa (A. T. Beck e cols., 1979). Precisa- Como voc apresenta a terapia a crianas
mos descrever o tratamento de forma simples, de idade de ensino fundamental de maneira
compreensvel e sensvel ao desenvolvimento. envolvente e compreensvel? Obviamente, as
Este captulo sugere vrios mtodos para apre- crianas precisam receber informaes concre-
sentar o tratamento a crianas, a adolescentes e tas simples. Se sentirem que voc est fazendo
a seus pais. uma preleo para elas, no lhe ouviro. Embo-
Crianas, pais e terapeutas necessitam de ra isso possa parecer uma tarefa clnica fcil,
algum grau de consenso em relao aos proble- dficil de realizar na prtica clnica. Desenvol-
mas a serem tratados na terapia. O primeiro vemos algumas estratgias, histrias, jogos e
passo pode apresentar desafios. Geralmente, os metforas para minimizar o problema.
pais e os professores, ou outros adultos, so os Para crianas pequenas, usamos um for-
primeiros a identificar e definir os problemas mato de livro de histria ou figuras para ilus-
da criana. Voc precisa conseguir a participa- trar a associao entre eventos, pensamentos e
o da criana a fim de estabelecer um acordo sentimentos. O terapeuta faz perguntas para
genuno sobre o problema a ser trabalhado. orientar a narrao da histria e a criana d res-
Prosseguir com o tratamento antes que os pro- postas aos estmulos. Freqentemente, ser so-
blemas sejam cooperativamente definidos pro- licitado que ela desenhe uma figura. O proces-
vavelmente levar a bloqueios teraputicos. Por so comea com o terapeuta desenhando uma fi-
exemplo, se uma criana no concorda com o gura de uma criana segurando um balo (Fi-
terapeuta sobre seu problema, pode no ficar gura 5.1). Recomendamos que voc combine o
motivada no tratamento. Este captulo tambm sexo da criana no desenho com o do cliente. O
oferece diversas recomendaes para identifi- desenho tambm inclui uma nuvem de pensa-
car problemas com crianas e adolescentes. mento. No desenho original, a criana est sem

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64 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

expresso, e a nuvem de pensamento est va- pode encontrar um lugar neste desenho
zia. Voc ento prossegue com o primeiro est- para mostrar como Lina ficou feliz?
mulo. A seguinte troca ilustra o processo. HILLARY: (Confirma com a cabea). Sim. Bem
aqui. (Aponta o rosto do desenho.)
TERAPEUTA: Eu vou lhe contar uma histria TERAPEUTA: Ns no temos nenhuma expres-
sobre esta menina, mas primeiro vou pre- so no rosto de Lina. Que tipo de rosto
cisar de sua ajuda. Hillary, voc est dis- deveramos colocar l?
posta a me ajudar? HILLARY: Um rosto feliz.
HILLARY: Sim TERAPEUTA: Voc desenha um rosto feliz nela.
TERAPEUTA: Ento tudo bem. Que nome de- HILLARY: (Desenha o rosto.)
veramos dar menina? TERAPEUTA: Ela est se sentindo feliz. Oh, olhe
HILLARY: Vamos cham-la de Lina. em cima da cabela dela. Voc sabe o que ?
TERAPEUTA: Certo. Esta menina chamada Lina HILLARY: (Confirma com a cabea.)
adorava bales. Ela achava que se tivesse TERAPEUTA: uma nuvem de pensamento.
um balo ela seria a menina mais feliz do Voc sabe o que vai ali?
mundo. Ento um dia sua me lhe trouxe HILLARY: As coisas que ela pensa.
um balo. Aqui est o desenho. Lina pe- TERAPEUTA: Exatamente. Ento vamos ver se
gou o balo. Como voc acha que ela se juntos podemos imaginar o que Lina est
sentiu? pensando agora mesmo. Ela est se sen-
HILLARY: Muito feliz. tindo feliz porque queria um balo e ga-
TERAPEUTA: Ela sentiu-se muito feliz. Preci- nhou um. Agora, o que voc acha que est
samos encontrar um lugar onde pudsse- passando na cabea dela?
mos saber o quanto Lina ficou feliz. Voc HILLARY: Eu estou feliz, eu tenho um balo.
TERAPEUTA: Ento quando Lina sente-se feliz
porque tem um balo, o que isso poderia
dizer sobre ela?
HILLARY: Que ela est realmente feliz.
TERAPEUTA: Vamos colocar isso na nuvem. Va-
mos ver o que temos at agora. Lina uma
menina que realmente adora bales. Sua
me lhe deu um balo, ela se sente feliz, e
ela pensa que feliz. Isso faz sentido?
HILLARY: Aham.

A Figura 5.2 mostra os desenhos comple-


tos. A transcrio ilustra vrios pontos impor-
tantes. Primeiro, o terapeuta esforou-se para
envolver Hillary em todas as partes da histria.
Segundo, dividiu os componentes situacional,
cognitivo e emocional da histria em termos
simples e concretos. Terceiro, os desenhos e pa-
lavras representam indcios sobre a natureza da
terapia. Finalmente, o terapeuta resumiu a his-
tria, juntando seus componentes situacional,
cognitivo e emocional.

FIGURA 5.1 Desenho do terapeuta de uma me-


nina segurando um balo.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 65

tia triste. Seus pensamentos e sentimentos


no combinariam com o que aconteceu, en-
Eu estou feliz. to temos que imaginar o que est passan-
do por sua cabea agora. O que voc acha
que est em sua nuvem de pensamento?
HILLARY: Eu perdi o meu balo.
TERAPEUTA: E quando ela perdeu o balo e
sentiu-se muito triste, o que disse para si
mesma?
HILLARY: Eu nunca mais vou ganhar outro.
TERAPEUTA: Esse pensamento certamente com-
Feliz bina com seu sentimento de tristeza. Vamos
escrev-lo na nuvem. Vejamos o que temos
at agora. O balo estourou, Lina ficou tris-
te e agora ela pensa Nunca mais vou ga-
nhar outro balo. Eu gostaria de examinar
os dois desenhos e as duas histrias. Que
coisas mudaram na segunda histria?
HILLARY: Tudo.
FIGURA 5.2 Desenho completado na primeira TERAPEUTA: O que voc quer dizer?
fase. HILLARY: O balo estourou, ela ficou triste e
pensou que no ganharia outro balo.
Na segunda fase da histria, o terapeuta TERAPEUTA: Certo. As coisas em volta muda-
muda a situao. Ele desenha uma figura seme- ram, seus sentimentos mudaram, seus
lhante retratada nas Figuras 5.1 e 5.2. Neste pensamentos mudaram. Quais foram as
exerccio a criana aprende que pensamentos e coisas volta dela que mudaram?
sentimentos mudam em diferentes situaes. HILLARY: O balo estourou.
TERAPEUTA: Voc pode me dizer quais so
TERAPEUTA: Hillary, voc quer saber o que seus sentimentos e quais so seus pensa-
acontece depois? mentos?
HILLARY: Aham. HILLARY: No tenho certeza.
TERAPEUTA: Certo. Bem, Lina est passeando TERAPEUTA: Voc tem mais controle sobre as
segurando seu balo e de repente um car- coisas que acontecem a voc ou sobre seus
ro passa e uma pedrinha voa e estoura o pensamentos e sentimentos?
balo. Ento o balo de Lina no existe HILLARY: Sobre meus pensamentos e senti-
mais. Lina ainda ter um rosto feliz? mentos.
HILLARY: No. TERAPEUTA: Estas so as coisas sobre as quais
TERAPEUTA: Exatamente. As coisas mudaram. voc e eu estamos conversando e brincan-
Que tipo de rosto ter agora? do juntos. Eu vou ajud-la a aprender no-
HILLARY: Um rosto triste. vas maneiras de pensar sobre as coisas e
TERAPEUTA: Voc pode desenhar um rosto coisas a fazer quando voc se sentir mal.
triste nesta figura? Ento o balo estou- O que lhe parece?
rou e Lina est sentindo-se triste. Os pen-
samentos de Lina sero os mesmos? A Figura 5.3 mostra o desenho completa-
HILLARY: No. do na segunda fase deste exemplo. O que se re-
TERAPEUTA: No teria sentido que ela pensasse alizou com esta troca? Primeiro, o terapeuta re-
que era feliz se o balo estourou e ela se sen- visou explicitamente o evento, o sentimento e o

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66 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

pensamento para ajudar Hillary a discutir as ponente (cognitivo, comportamental, emocional


diferenas entre os trs elementos. Segundo, e fisiolgico) do modelo simbolizado por uma
tambm ajudou Hillary a ver a ligao entre base no campo. As crianas superam os obst-
eventos, sentimentos e pensamentos. Alm dis- culos do registro, base por base; comeam iden-
so, o terapeuta questionou Hillary gentilmente tificando sentimentos e prosseguem registran-
para permitir que ela sugerisse um pensamen- do sensaes corporais, comportamentos e pen-
to emocionalmente significativo na situao. samentos associados a sentimentos de tristeza
Esse processo de questionamento prepara ou de ansiedade. Aps completar o exerccio, o
Hillary para os procedimentos de questio- terapeuta explica que ir cobrir todas as ba-
namento socrtico e de verificao do pensa- ses em seu trabalho com a criana.
mento que aparecem mais tarde na terapia. O Em nossa experincia clnica, as crianas
terapeuta ento perguntou-lhe sobre quais des- parecem entender facilmente o modelo apresen-
ses fatores ela tinha mais controle. Aps Hillary tado na exerccio do Losango de Associaes.
responder com pensamentos e sentimentos, o Elas rapidamente reconhecem que um campo
terapeuta prosseguiu enfatizando que eles tra- de beisebol (losango) no est completo sem
balharo para desenvolver novas habilidades de suas quatro bases, portanto o relacionamento
manejo cognitivo e comportamental. interativo entre os componentes facilmente
comunicado. A metfora presta-se a diversas
aplicaes experienciais. As crianas podem fa-
Eu nunca mais vou zer bases de cartolina e escrever nelas Pensa-
ganhar outro balo. mentos, Sentimentos, Aes e Corpo.
Elas ento podem ficar em cada base enquanto
compartilham os sintomas apropriados. O
terapeuta pode lanar uma bola para elas quan-
do alcanarem cada base, tornando a brincadei-
ra mais divertida.
Os terapeutas deveriam notar que, da for-
ma como construdo, o exerccio do Losango
de Associaes trata apenas de sentimentos de
tristeza e ansiedade. Entretanto, trabalhando com
Triste
crianas que esto experimentando outras emo-
es poderia-se facilmente adaptar o exerccio
para estes prprios propsitos. A adaptao po-
deria simplesmente envolver o acrscimo de uma
emoo diferente ao exerccio de registro ou a
substituio de palavras de preocupao ou tris-
teza por sentimentos especficos que as crianas
FIGURA 5.3 Desenho do terapeuta na segun- estejam experimentando.
da fase.

Uma outra abordagem para ensinar sobre


INTRODUZINDO O MODELO
pensamentos, sentimentos, comportamentos e
DE TRATAMENTO A ADOLESCENTES
situaes chamada de Losango de Associaes
(Friedberg, Friedberg e Friedberg, 2001). Esse O modelo de tratamento para adolescen-
mtodo utiliza a metfora do campo de beise- tes mais velhos apresentado geralmente da
bol* para ilustrar o modelo cognitivo. Cada com- mesma maneira que para adultos (J. S. Beck,

*N. de R.T. possvel, na prtica com crianas brasileiras, utilizar como exemplo um jogo de futebol.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 67

1995; Padesky e Greenberger, 1995). Tipicamen- KENDALL: onde me sinto segura.


te, o modelo cognitivo apresentado aps o pro- TERAPEUTA: E se voc olhar aqui (aponta para
cesso de avaliao ter sido quase ou totalmente a esfera cognitiva), em cima disso voc se
completado. A seguinte transcrio ilustra a for- culpa e v a maioria das suas experinci-
ma como o terapeuta apresenta o modelo as como terrivelmente desagradveis.
cognitivo a uma adolescente deprimida. Voc tende a ter uma viso pessimista das
coisas.
TERAPEUTA: Muito bem, Kendall. Voc me KENDALL: Voc no teria?
contou muitas coisas sobre voc e sobre TERAPEUTA: Com certeza parece razovel que,
as pessoas sua volta. Posso aproveitar se voc se v como merecendo todas as
essa chance para lhe dizer como trabalho coisas ruins que tm acontecido e se espe-
com jovens como voc? ra mais coisas negativas no futuro, fique
KENDALL: Tudo bem. deprimida e pessimista. Agora, o que te-
TERAPEUTA: Sempre me ajuda desenhar ou mos que verificar aqui se o que voc diz
escrever coisas. Aposto que voc j perce- para si mesma sobre a coisas terrveis que
beu que eu escrevo listas enquanto est aconteceram a voc so corretas. Isso faz
me contando coisas sobre voc. Como sentido?
voc pode ver (mostra o diagrama), h qua- KENDALL: Eu acho que sim.
tro coisas sobre voc que mudam quando TERAPEUTA: Bem, deixe-me explicar este mo-
se sente deprimida. Todas essas coisas delo um pouquinho mais. (Aponta.) Voc
acontecem dentro do seu ambiente. Os sin- v estas linhas? Elas ligam cada um des-
tomas ou sinais de depresso ocorrem nes- tes crculos. Ento, se voc faz uma mu-
tas circunstncias. O que voc est achan- dana em uma, pode fazer nas trs restan-
do at agora? tes. Sobre qual desses (pontos) voc acha
KENDALL: No tenho certeza. O que significa que tem mais controle?
ambiente? KENDALL: Os de pensamento e de ao.
TERAPEUTA: Quais foram algumas das coisas TERAPEUTA: Exatamente. O que a faz pensar
que aconteceram que pareceram desenca- que tem maior controle sobre eles?
dear seus sentimentos depressivos?
KENDALL: Bem, eu briguei com meu namora- Esta troca ilustra vrios pontos importan-
do e meu pai foi embora. tes. Os problemas particulares de Kendall foram
TERAPEUTA: Isto realmente di. Seu pai e seu explicitamente tratados como parte da descrio,
namorado lhe deixaram. Estas so todas permitindo-lhe relacionar-se pessoalmente a esta
as coisa que esto acontecendo sua vol- abordagem. Alm disso, o foco cognitivo e
ta. (Escreve no papel.) comportamental do tratamento foi apresentado
KENDALL: (Comea a chorar.) muita coisa para a Kendall de forma simples (Sobre qual destes
uma pessoa. voc acha que tem mais controle?).
TERAPEUTA: Realmente . Voc se sente realmen- Outro mtodo a variao de um procedi-
te triste, com raiva e preocupada. (Aponta mento de terapia cognitiva clssica. O terapeuta
para o item de sentimento no diagrama.) primeiro desenha as colunas de situao, senti-
KENDALL: Sim, eu fico com dores de estma- mento e pensamento nos registros e dirios de
go e de cabea. pensamento e ento oferece a seguinte situao:
TERAPEUTA: Esta a associao. Suponha que voc esteja em casa e o telefone
KENDALL: Eu me sinto sem valor. toque. Esperar por um telefonema um evento
TERAPEUTA: To sem valor que as coisas que prototpico para muitos adolescentes; freqen-
eram divertidas para voc no so mais. temente o telefone tem um papel central em suas
Voc tende a manter tudo para voc e fi- vidas. Aps a situao ser registrada, o terapeuta
car trancada no seu quarto. pede que o adolescente relate todos os sentimen-

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68 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

tos que poderia ter em resposta ao toque do tele- dor?. Neste caso, o adolescente ficaria desne-
fone (excitado, irritado, triste, nervoso, calmo). cessariamente angustiado. Em seguida, pode-
Aps os sentimentos serem expressados, o ria ser perguntado E se voc achasse que era
terapeuta pergunta quem poderia estar no tele- um vendedor, mas fosse sua professora?. Nes-
fone e registra essas explicaes na coluna de pen- ta circunstncia, seria pego desprevenido. Por-
samento. Deve-se trabalhar ativamente para le- tanto, o terapeuta deve concluir explicando que
var o adolescente a explorar todas as possibili- na terapia cognitiva ensinamos pessoas jovens
dades sobre quem poderia ser (namorado(a), a fazerem a si mesmas perguntas melhores so-
me, pai, irmo, irm, professora, vendedor, bre as situaes que ocorrem em suas vidas para
amigo(a) da me, do pai, do irmo, da irm). A que no fiquem desnecessariamente angustia-
Figura 5.4 mostra um exemplo da tabela de trs das ou sejam pegas despreparadas.
colunas completada. A ltima fase deste exerccio fornece a base
Quando as trs colunas so completadas, o para formao de hiptese, verificao do pen-
terapeuta trabalha com o jovem para associar os samento e experimentao comportamental.
pensamentos e os sentimentos (p. ex., Se fosse Nesta fase, o terapeuta ensina ao adolescente
sua professora no telefone, que sentimento voc que, a fim de saber que pensamento correto,
teria?). Neste ponto, o terapeuta explica que preciso test-lo e coletar dados (p. ex., atender
cada pensamento molda um sentimento de for- o telefone, perguntar quem est falando, etc.).
ma nica, desenhando linhas para ligar diferen- Pergunta-se ao adolescente: Como voc sabe-
tes pensamentos a diferentes sentimentos. Alm r se sua suposio sobre quem est ligando
disso, chama a ateno para a descoberta de que correta? e O que voc tem que fazer para des-
h freqentemente mltiplas explicaes para cobrir?. Finalmente, o terapeuta conclui asso-
um mesmo evento e sentimentos diversos em re- ciando esta metfora s tarefas concretas e es-
lao a ele. O terapeuta pode preferir usar o pecficas na terapia cognitiva (Juntos vamos ve-
questionamento socrtico para explicar o mate- rificar quais das suas concluses so mais pre-
rial (p. ex., Quantos sentimentos voc listou?, cisas e teis para voc na terapia. Criaremos for-
Quantos pensamentos ns listamos?, Quantas mas diferentes de descobrir que julgamentos ex-
situaes?, O que significa uma situao de- plicam melhor as coisas que acontecem a
terminar absolutamente como voc se sente?) voc.).
O prximo passo envolve ensinar ao ado- Como decidimos o mtodo a ser utilizado?
lescente que nem todas as explicaes so fun- Tendemos a pegar o exemplo do telefone para
cionais ou corretas. Por exemplo, o terapeuta adolescentes mais jovens que precisam de exem-
pergunta: E se voc achasse que era sua pro- plos mais concretos e especficos. Alm disso, o
fessora ligando para fazer um relato negativo mtodo do telefone prefervel quando o ado-
sobre voc, mas na verdade fosse um vende- lescente est menos motivado e menos envolvi-

SITUAO SENTIMENTO PENSAMENTO


O telefone toca em casa Excitado meu(minha) namorado(a).
Feliz
Triste o mdico com ms notcias sobre minha av.
Irritado a amiga idiota da minha irm.
um vendedor.
Preocupado minha professora. a polcia.
Calmo meu colega de aula me fazendo uma pergunta.

FIGURA 5.4 Exemplo de um registro de pensamento para apresentao do modelo.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 69

do no tratamento. Finalmente, o mtodo bem meira tarefa na apresentao da terapia a uma


adequado a tratamento de grupo. criana e na identificao de problemas-alvo.
As cartas ao Caro Doutor ou Caro
Terapeuta oferecem uma forma de as crianas
IDENTIFICANDO PROBLEMAS COM poderem falar sobre si mesmas fazendo algo fa-
CRIANAS E ADOLESCENTES miliar, ou seja, escrever uma carta e identificar
seus problemas (Padesky, 1988). Isso um passo
Identificar problemas com crianas e ado- inicial em direo auto-revelao mais direta,
lescentes um processo desafiador mesmo para dando criana uma sensao de distncia do
os terapeutas mais experientes, mas um pri- terapeuta.
meiro passo no tratamento por diversas razes. Voc poderia apresentar a tarefa da seguin-
Primeiro, crianas podem no saber por que es- te maneira:
to vindo terapia e/ou podem estar ressenti-
das por estarem consultando um terapeuta. Se- Eu quero conhecer voc um pouquinho melhor.
gundo, a fim de tratar efetivamente os proble- Uma forma de eu saber mais sobre voc se me
mas e compor uma abordagem de tratamento contar mais sobre voc mesmo. Voc j escre-
colaborativa, terapeutas, crianas e pais devem veu uma carta para algum antes? Bem, isso
formar um consenso sobre o problema. que quero que faa na prxima semana. Quero
Uma certa dose de criatividade freqen- que me escreva uma carta contando o que qui-
ser sobre voc. Conte-me sobre as coisas que
temente necessria para envolver crianas no
voc faz; sua famlia, seus sentimentos de tris-
processo de identificao do problema. Algumas teza, de raiva ou de preocupao, as coisas de
delas podem achar a tarefa tediosa e sem senti- que gosta, as que lhe trazem problemas, sua es-
do. Outras podem consider-la dolorosa. Na ver- cola e seus amigos. Realmente quero que escre-
dade, muitos terapeutas podem v-la da mesma va qualquer coisa que queira que eu saiba so-
maneira. Entretanto, o processo no tem que ser bre voc. Escreva aquilo que o deixa feliz e aqui-
dolorosamente sem sentido! Os terapeutas de- lo que o perturba. O que lhe parece?
vem esforar-se para evitar que a identificao
do problema parea uma confisso da criana. Voc pode preferir escrever as instrues
Se esta percebe uma crtica e acredita que o para a carta e d-las s crianas a fim de que
terapeuta a est culpando, provavelmente se sen- tenham uma orientao para ajud-las a com-
tir envergonhada e indignada. Portanto, voc pletar a tarefa. Crianas pequenas poderiam fa-
deve criar uma forma atraente para a criana lar em um gravador ou ditar uma carta para seus
identificar problemas, que seja fortalecedora em pais em vez de escrev-las pessoalmente. Dese-
vez de depreciativa para a criana. Dessa manei- nhar figuras de coisas que as deixam felizes, com
ra, nesta seo, sugerimos vrios mtodos para medo ou tristes outra alternativa para crian-
identificar problemas com crianas em idade de as menores.
ensino fundamental e com adolescentes. As crianas freqentemente pensam sobre
problemas em termos globais, impressionistas
e vagos. Seu primeiro trabalho nessas circuns-
Identificando problemas com crianas
tncias ajudar a criana a dividir o problema
em componentes distintos, manejveis e com-
Crianas pequenas podem ignorar total-
preensveis. Os exerccios A Ratoeira e Conser-
mente a razo para irem terapia. Elas podem
te (Friedberg e cols., 2001) so exemplos de m-
achar que iro receber uma injeo ou um re-
todos divertidos para ajudar crianas a especi-
mdio do terapeuta. Outras crianas podem ver
ficar seus problemas. As crianas so convida-
o terapeuta como um tipo de diretor de escola
das a listar as armadilhas cognitivas, emocio-
que as castigar por terem criado problemas.
nais e comportamentais em que elas so apa-
Corrigir essas suposies equivocadas a pri-
nhadas. Podem estar mais dispostas a identifi-

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70 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

car armadilhas do que problemas, ento TERAPEUTA: Certo. Vamos colocar isso no pa-
voc poderia fazer as crianas desenharem fi- pel (escreve). Sua me trata voc como um
guras de teias, ratoeiras ou buracos nos quais beb e est sempre no seu p. Voc no
elas caem. Elas poderiam escrever seus proble- gosta disso, gosta? Vejamos o que mais
mas nas figuras das armadilhas. Se no quise- parece ser um problema.
rem desenhar, podem recortar figuras de arma- ANTHONY: Eles me xingam por eu no fazer a
dilhas. lio de casa e por assistir a muita televi-
so. Meu pai est sempre querendo que
eu abaixe a minha msica.
Identificando problemas
TERAPEUTA: Voc acha que eles no lhe do
com adolescentes
liberdade suficiente. Sua me e seu pai lhe
A identificao de problemas com pr-ado- dizem quanto tempo voc pode assistir
lescentes e adolescentes apresenta desafios ni- televiso, supervisionam sua lio de casa.
cos. s vezes, esses jovens so bastante capa- Aposto que esse tipo de coisa o irrita.
zes de se beneficiar de mtodos tradicionais para ANTHONY: um saco.
identificao de problemas. Outras vezes, relu- TERAPEUTA: Ento isso parece um outro pro-
tam em dizer o que realmente se passa em suas blema para voc. Vamos escrever esse
cabeas. Portanto, precisamos fazer esforos tambm (escreve). O que temos que fazer
considerveis para colaborar com adolescentes em seguida imaginar como voc pode
no processo de identificao do problema. conseguir o que quer.
A forma mais convencional de identificar ANTHONY: Isso parece bom.
problemas com adolescentes a lista de proble- TERAPEUTA: O que voc acha que precisa fa-
mas (Padesky, 1988; Persons, 1989). Ao desen- zer para ajudar sua me a ver voc como
volv-la, recomendamos que voc operacio- um garoto de 15 anos?
nalize os componentes cognitivos, emocionais, ANTHONY: Sei l.
fisiolgicos, comportamentais e interpessoais do TERAPEUTA: Oh, voc no vai se livrar de aju-
problema. relativamente comum que adoles- dar a mim e a sua me. O que voc faz
centes relutantes distanciem-se do problema ou para sua me o tratar como um menini-
descrevam o problema em termos do que os nho?
outros esto fazendo a eles. Por exemplo, quan- ANTHONY: Pergunte a ela!
do perguntado sobre seus problemas, um ado- TERAPEUTA: Bem, eu poderia, mas ento ela
lescente resistente respondeu Minha me estaria tomando conta do seu tratamento.
uma cadela. Aconselhamos que voc aceite ini- Eu achei que voc quisesse ter mais con-
cialmente essa definio externa do problema e trole das coisas, como limitar a incomo-
considere-a como um passo inicial em direo a dao da sua me. Se permitirmos que seu
um trabalho mais produtivo, em vez de repudi- pai e sua me definam seus problemas,
la automaticamente. acho que voltaremos questo de eles o
A seguinte transcrio ilustra como cons- tratarem como um beb. O que voc acha?
truir uma lista de problemas com um menino ANTHONY: Eu acho que sim.
resistente de 15 anos. TERAPEUTA: Ento o que voc faz para sua
me e seu pai o tratarem como um meni-
TERAPEUTA: O que deveramos trabalhar hoje, ninho?
Anthony? ANTHONY: Bem, eu no os escuto muito. s
ANTHONY: Minha me me irrita. Ela est sem- vezes esqueo de fazer toda a droga de li-
pre no meu p. Ela me trata como se eu o de casa.
tivesse 5 anos. TERAPEUTA: Ento, se seus pais acharem que
voc os escutou mais e prestou mais aten-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 71

o sua lio de casa, poderiam sair um TERAPEUTA: (Escreve.) Eu escrevo porque que-
pouco do seu p? ro ter certeza de no esquecer nada. O que
voc diz importante. O que mais faz voc
O que podemos aprender nesta troca? Pri- chorar?
meiro, o terapeuta explicou brevemente o pro- WENDY: Eu choro principalmente quando es-
psito de identificar problemas (Conhecer e tou sozinha. Minha me diz que eu no
entender voc.). Segundo, iniciou o processo a deveria. Eu choro s vezes quando tiro
partir do ponto de vista de Anthony e, pela des- uma nota ruim.
coberta orientada, moldou gradualmente a de- TERAPEUTA: Entendo. Eu tambm percebi que
finio para acomodar a prpria contribuio voc marcou que no est tendo momen-
dele s dificuldades. Terceiro, escreveu os pro- tos muito alegres. Fale-me sobre isso.
blemas, o que comunicou a Anthony que esta-
va escutando e levando o relato a srio. Final- Aqui o terapeuta usou o relato da criana
mente, o terapeuta demonstrou pacincia e con- sobre seus sintomas como um trampolim para
fiana durante todo o exemplo. a identificao do problema, o que um mto-
Voc tambm pode preferir usar as medi- do relativamente eficiente para identificar pro-
das padronizadas discutidas nos Captulos 2 e blemas, uma vez que vem do prrpio cliente. A
4 como forma de identificar problemas. Por transcrio ilustra como o terapeuta pode
exemplo, o CDI, o MASC, e/ou o RCMAS so aprofundar-se no relato e obter informaes
usados para monitorar o progresso e registrar o mais amplas.
nvel de funcionamento emocional. Voc pode
usar auto-relatos de sintomas das crianas para
dar a largada ao processo de identificao do CONCLUSO
problema.
A seguinte transcrio mostra como usar A terapia um mistrio para a maioria das
o CDI para ajudar uma menina de 13 anos a crianas e para suas famlias. As pessoas nor-
identificar problemas. malmente abordam um territrio desconhecido
com grande ansiedade e considervel ambiva-
TERAPEUTA: Estou examinando a folha onde lncia. Apresentando explicitamente o modelo
voc marcou como se sente em relao a cer- de tratamento, voc pode desmistificar o pro-
tas coisas. Percebi que voc marcou que cho- cesso de terapia e deixar as famlias mais von-
ra muito. Voc chora muito? tade. Desenhos e histria simples so formas
WENDY: Sim. atraentes de apresentar o tratamento a crianas.
TERAPEUTA: Diga-me, por que voc chora? Voc pode adaptar os mtodos sobre o modelo
WENDY: Por muitas coisas, na verdade. Quan- cognitivo aos interesses e ao nvel de desenvol-
do minhas amigas debocham de mim, vimento das crianas. Cartas ao Caro Doutor,
quando meu pai fica irritado comigo. listas de problemas e medidas de auto-relato pa-
Quando no posso visitar meu pai nos fins dronizadas so formas teis para o propsito
de semana. em questo. A identificao do problema e a in-
TERAPEUTA: Posso escrever essas coisas no troduo ao tratamento impulsionam o momen-
papel? to teraputico e abrem caminho para processos
WENDY: Claro, se quiser. teraputicos fundamentais, como automonito-
rao, auto-instruo, anlise racional e opes
de tratamento baseadas no desempenho.

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6
Identificando e Associando
Sentimentos e Pensamentos

Identificar sentimentos e pensamentos a emocional positiva. Segundo, porque senti-


uma tarefa de automonitorao fundamental na mentos de angstia so indcios para usar habi-
terapia cognitiva. Este captulo comea com re- lidades de verificao de pensamento, portanto,
comendaes para ajudar crianas e adolescen- reconhecer quando elas se sentem mal leva apli-
tes a identificar seus sentimentos. A segunda cao de habilidade. Terceiro, porque a hiptese
parte descreve os desafios envolvidos na iden- de especificidade do contedo um guia para
tificao e no relato de cognies. A seguir, so ajudar as crianas a identificar em com seguran-
explicadas a hiptese de especificidade do con- a seus sentimentos. Quarto, porque os exercci-
tedo, que estabelece que diferentes emoes os de exposio requerem que as crianas identi-
so caracterizadas por diferentes cognies, e fiquem e suportem a expresso emocional.
suas implicaes clnicas. Finalmente, os pas- Identificar e relatar sentimentos difcil
sos envolvidos na elaborao de um dirio de para muitas crianas, portanto dever dos
pensamento/registro de pensamento so deli- terapeutas criar maneiras de superar tais difi-
neados, e so sugeridos mtodos para evitar as culdades.
armadilhas mais comuns.
Identificando sentimentos
com crianas
IDENTIFICANDO SENTIMENTOS
COM CRIANAS E ADOLESCENTES
A identificao de sentimentos com crian-
as pequenas freqentemente demanda uma
A identificao de sentimentos um dos
considervel criatividade, pois elas no tm ex-
primeiros passos na terapia cognitiva por vrias
perincia em articular seu estado emocional. Re-
razes. Primeiro, porque a avaliao do resulta-
comendamos que voc ensine as crianas a como
do do tratamento depende da capacidade das
relatar seus estados de humor antes de iniciar
crianas de identificar seus prprios sentimen-
intervenes cognitivas.
tos; a menos que as crianas relatem suas emo-
Adotar um sistema de classificao sim-
es perturbadoras antes de quaisquer interven-
ples para emoes uma boa estratgia inicial.
es, o terapeuta no tem como saber se seu es-
Crianas pequenas estaro assoberbadas por um
foro de interveno resultou em alguma mudan-
sistema complexo que requer que elas faam

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74 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

discriminaes sutis. Por exemplo, entender as pas de laminados permitem mais flexibilidade:
diferenas sutis entre sentimentos, como abor- as crianas podem escrever neles com canetas
recimento, irritao, frustrao e mal-estar, pode base de gua, apagar e refazer o que julgarem
ser muito desafiador para crianas pequenas. necessrio.
Conseqentemente, usamos o sistema de clas- Um procedimento desenvolvido no pro-
sificao tradicional, consistindo de sentimentos grama de Preveno de Ansiedade e Depresso
de raiva, tristeza, alegria, medo e preocupao. no Jovem oferece outra variao dessa tarefa
Um instrumento til um Mapa de Ros- (Friedberg e cols., 2001). Nessa alternativa, as
tos de Sentimento. O mapa oferece figuras que crianas desenham seu sentimento em uma fi-
representam vrias expresses faciais e inclui gura do personagem, um ratinho chamado
rtulos nomeando a emoo apropriada de Pandy, e ento escrevem o ttulo do sentimen-
cada figura. Embora esses mapas sejam teis to no desenho. Desenhar o rosto de sentimento
para muitas crianas, eles tm limitaes. Pri- em Pandy parece permitir que as crianas iden-
meiro, crianas pequenas podem ser esma- tifiquem-se com o ratinho, ao mesmo tempo em
gadas pelo nmero de rostos de sentimento que oferece um distanciamento suficiente para
para escolher. Segundo, as palavras usadas facilitar a expresso emocional.
para descrever os sentimentos tendem a ser Empregar figuras de uma revista uma
mais sofisticadas do que as que a criana de 9 terceira variao. Damos s crianas revistas
anos de idade poderia empregar (p. ex., arra- velhas e pedimos que recortem figuras de pes-
sado). Terceiro, dependendo da verso do soas que esto experimentando diferentes sen-
Mapa de Rostos de Sentimento utilizada, ele timentos. As crianas colam as figuras em car-
pode no ser sensvel cultura em que a crian- tolina ou sem outro papel estruturado e escre-
a est inserida. vem a palavra de sentimento apropriada sob
A soluo foi desenvolver nossos prpri- cada figura.
os mapas. Na verdade, encorajamos as crianas Criar um Mapa de Rostos de Sentimento
a fazerem os seus mapas; elas desenham rostos individualizado tem diversas vantagens. Pri-
em branco, escolhem a cor da pele e as caracte- meiro, olhando revistas, as crianas so capa-
rsticas faciais e oferecem rtulos para os senti- zes de recortar figuras de pessoas que prova-
mentos, como ilustrado na Figura 6.1. Normal- velmente so modelos para elas. Segundo, h
mente, isso um quebra-gelo til para as crian- uma possibilidade de as crianas selecionarem
as, que so convidadas a desenhar trs ou qua- as figuras que mais lembram elas mesmas; des-
tro rostos e escrever rtulos abaixo deles. Ma- sa forma, a tarefa torna-se culturalmente

Sentimento Sentimento Sentimento Sentimento

Feliz Triste

FIGURA 6.1 Mapa de Rostos de Sentimento em branco. De Friedberg e McClure (2002). Copyright
por The Guilford Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta figura
apenas para uso pessoal.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 75

responsiva e pode representar circunstncias JENAE: Meus amigos so maus para mim. Mi-
da vida real. Terceiro, a expresso emocional nha me grita comigo. Minha professora
torna-se mais normalizada atravs deste pro- me d muita lio de casa.
cesso; se as crianas escolhem figuras de pes-
soas que admiram mostrando vrias emoes, Embora ler livros seja uma estratgia que
o ato de identificar sentimentos torna-se me- funciona para muitas crianas, algumas podem
nos ameaador. no responder bem a material escrito. Nestes
Ler livros de figuras com crianas pequenas casos, recomendamos filmes, peas, programas de
outra forma de explorar componentes emocio- televiso e msica como formas de ajudar na
nais. Obviamente, deve-se escolher livros com identificao de sentimentos. Por exemplo,
ilustraes demonstrativas e identificveis, que mostramos trechos de O Mgico de Oz para uma
tambm sejam sensveis cultura. Por exemplo, criana que estava tendo dificuldade para iden-
a srie Amazing Grace (Hoffman, 1991) retrata ma- tificar e rotular seus sentimentos. Mostramos
ravilhosamente as lutas de uma menina afro- o trecho em que Dorothy, o Leo Covarde, o
americana habilidosa. The Meanest Thing to Say, Homem de Lata e o Espantalho encontram o
de Bill Cosby (1997), tambm uma escolha in- todo-poderoso Oz. Nesse episdio, cada per-
teressante. Smoky Night (Bunting, 1994) uma sonagem exibe diferentes emoes em intensi-
descrio emocionalmente poderosa dos distr- dades variveis. Pediu-se ento que a criana
bios ocorridos em Los Angeles. Mei-Mei Loves the observasse a reao de cada personagem sua
Morning (Tsubakiyama, 1999) e Shibumi and the expresso facial, seus comentrios e seus com-
Kite-Maker (Mayer, 1999) so livros expressivos portamentos e identificasse os sentimentos
com personagens sio-americanos. Joy Berry envolvidos. O terapeuta perguntou criana
(1995, 1996) escreveu livros especficos para crian- se ela tinha sentimentos semelhantes. Quando
as com um foco emocional que incluem algumas o menino contou que na verdade se identifica-
crianas no-brancas. Cartledge and Millburn va com quase todos os personagens, o tera-
(1996) apresentam uma rica pesquisa com reco- peuta estendeu o processo, pedindo para a
mendaes de literatura sobre a diversidade cul- criana mostrar como seu rosto ficava quando
tural das crianas. estava triste e relatar o que passava por sua
Enquanto se l com a criana o livro esco- cabea quando ele se sentia para baixo.
lhido, apropriado fazer pausas e discutir seus Aps aprender a identificar e rotular seus
componentes emocionais, pedir que a criana sentimentos, as crianas esto prontas para clas-
identifique os sentimentos dos personagens e sificar a intensidade do sentimento. Elas vem
fale sobre como so semelhantes ou diferentes as emoes categoricamente: ou as tm ou no
dos seus. A seguinte transcrio ilustra o pro- as tm, elas so relativamente incapazes de de-
cesso durante a leitura de Alexander and the terminar que quantidade do sentimento expe-
Terrible, Horrible, Very Bad Day (Viorst, 1972). rimentam, portanto os terapeutas precisam
ajud-las a entender que os sentimentos vari-
TERAPEUTA: Ento Alexander teve um dia am na intensidade. Por exemplo, Chester, um
muito ruim na escola. Como se sente quan- menino de 10 anos, sabe que est ansioso, mas
do tem um dia ruim na escola? incapaz de dizer quando se sente mais ansio-
JENAE: Mal. so e quando se sente menos. Para ele, a ansie-
TERAPEUTA: Como fica o seu rosto? dade uma mochila cheia de pedras: ele sabe
JENAE: (Franze o rosto.) que pesada, mas incapaz de medir seu peso.
TERAPEUTA: Entendo. Um monte de coisas A fim de que as crianas compreendam este con-
aconteceram para Alexander durante seu ceito, simplificamos a idia mediante exerccios
dia ruim. O que acontece que faz voc se mais concretos.
sentir triste?

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76 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Realizar o exerccio de Rostos de Sentimen- A tarefa de classificao pode ser tornar-


to uma forma direta de iniciar a escala da in- se ainda mais concreta. Algumas experincias
tensidade de sentimentos. Quando as crianas ajudam a ensinar crianas de maneira focaliza-
desenham um rosto de sentimento, o terapeuta da, como convid-las a despejar gua colorida
pede que classifiquem com que intensidade ex- em copos transparentes. Pede-se que deixem um
perimentam a emoo que ilustraram. Crianas copo vazio e encham os outros com um quarto
mais velhas estimam seus nveis de sentimento de gua, com metade de gua, com trs quartos
em uma escala simples de 1 a 5. Crianas me- de gua e um totalmente cheio. possvel faci-
nores, menos sofisticadas, provavelmente neces- litar este processo marcando os diferentes nveis
sitaro de mais assistncia. Nestes casos, adicio- nos copos com uma caneta preta, e variar a ati-
namos faixas a seus Mapas de Rostos de Senti- vidade, usando, em vez de lquido, contas, bo-
mento, como ilustra a Figura 6.2. las de gude, conchas ou qualquer objeto diver-
Ao completar o registro, as crianas dese- tido que possa encher um copo. Pede-se ento
nham seus rostos de sentimento no espao for- que a criana aponte para o copo que mostra o
necido e ento acrescentam o rtulo do senti- quanto elas sentem o sentimento.
mento (p. ex., triste). Abaixo dele so fornecidas Os Termmetros de Sentimento, ou Bar-
cinco caixas representando vrios nveis de in- metros de Sentimento, so instrumentos ampla-
tensidade. As caixas variam de uma vazia a uma mente usados para ajudar crianas a identificar
moderadamente preenchida e a uma completa- a intensidade emocional (Castro-Blanco, 1999;
mente preenchida. Pede-se ento que as crian- Silverman e Kurtines, 1996), pois a maioria de-
as circulem ou apontem para a caixa que mos- las sabe o que um termmetro faz. Alm disso,
tra a quantidade do sentimento que experimen- ele se presta a metforas teis. Por exemplo, aps
taram. Essas caixas correspondem satisfatoria- uma criana ter completado o Termmetro de
mente escala de classificao de 1 a 5 mais abs- Sentimento, o terapeuta poderia dizer: Mostre-
trata. me onde sua raiva alcana o ponto mximo.

Sentimento

Nenhum Um Pouco Muito

FIGURA. 6.2 Rosto de Sentimento com emoo rotulada e nveis de intensidade. De Friedberg e
McClure (2002). Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro tm permisso
para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 77

Um Sinal de Trfego de Sentimento ou- CARLY: Eu estou cansada, parece que estou res-
tra forma de registrar a intensidade emocional friada.
(Friedberg e cols., 2001). Como o Termmetro TERAPEUTA: Ento parece que testes de orto-
de Sentimento, o Sinal de Trfego de Sentimen- grafia fazem voc se sentir doente. Voc
to ajuda a classificar a intensidade emocional e pode desenhar uma figura de seu estma-
fornece uma fonte para metforas acessveis; por go e colocar um rosto nele?
exemplo, experimentar sentimentos em uma in- CARLY: (Desenha a figura.)
tensidade alta pode contribuir para a paralisia TERAPEUTA: Que tipo de rosto seu estmago
comportamental e cognitiva das crianas. Na tem?
verdade, elas chegam ao sinal vermelho e so CARLY: Um rosto preocupado, eu acho.
paradas no prprio lugar. Reconhecer que es-
ses sentimentos fortes podem faz-las parar as- Nesta troca, o terapeuta fez perguntas es-
sim como um sinal vermelho interrompe o tr- pecficas a Carly, ligadas a referenciais concre-
fego pode facilitar o entendimento das crianas tos (Quando sua professora d um teste de or-
em relao ao papel que as emoes desempe- tografia, como sente seu corpo?), e, alm dis-
nham em suas vidas. so, ajudou a criana a expressar o sentimento
Associar sentimentos a sensaes fsicas ain- encerrado na sensao fsica (Se seu estmago
da outra forma de ajudar crianas a identificar tivesse voz, como diria que estava se sentin-
seus sentimentos. Em geral, elas so conscien- do?). O terapeuta encorajou Carly a especifi-
tes de suas sensaes corporais/somticas; con- car ainda mais seus sentimentos de uma ma-
seqentemente, as reaes fisiolgicas represen- neira concreta convidando-a a desenhar uma fi-
tam pontos de apoio viveis para elas. Pergun- gura de seu estmago doente. Neste exem-
tar criana Como voc sente seu corpo quan- plo, Carly tirou proveito de perguntas abertas.
do...? cria uma base para a expresso emocio- Algumas crianas podem necessitar de mais ori-
nal. importante ligar um referencial compor- entao, por isso damos a elas mltiplas esco-
tamental concreto pergunta (p. ex., Como lhas (Voc est se sentindo com raiva, triste,
voc sente seu corpo quando ouve sua me e com medo ou preocupado?). Alm disso, se a
seu pai gritando um com o outro?). Ligar o sen- criana no responder verbalmente, desenha-
timento a uma sensao fsica d s crianas um mos rostos simples, felizes, tristes, preocupados
referencial concreto para seus sentimentos. A e irritados, e lhe pedimos para apontar para a
seguinte transcrio ilustra o processo de asso- figura de seu sentimento.
ciar sentimentos a sensaes fsicas.
Identificando sentimentos
TERAPEUTA: Quando sua professora d um
com adolescentes
teste de ortografia, como sente seu corpo?
CARLY: Todo apertado. Dada a maturidade emocional dos adoles-
TERAPEUTA: Que outras mudanas voc per- centes, sua capacidade de identificar sentimen-
cebe sobre o estado em que seu corpo fica? tos mais desenvolvida do que em crianas pe-
CARLY: O meu estmago fica embrulhado e a quenas. Nos casos em que os adolescentes so
minha cabea fica estourando. mais limitados, pode-se apelar para as tcnicas
TERAPEUTA: Se seu estmago tivesse voz, usadas com crianas menores. No importa qual
como diria que est se sentindo? a idade do adolescente, voc precisa assegurar-
CARLY: Doente, como se eu fosse vomitar. se de que seu cliente capaz de identificar e re-
TERAPEUTA: E quanto sua cabea? O que a latar seus sentimentos. Esta seo oferece vri-
voz dela diria? as sugestes para ajudar adolescentes a identi-
ficar seus sentimentos.

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78 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Inventrios de auto-relato so mtodos aces- sarnento. Portanto, ampliar o vocabulrio de


sveis para identificar estados de humor de ado- sentimento de um adolescente faz com que ele
lescentes. Quando completados pelo adolescen- tenha maior gama de respostas e incorpore idi-
te, o CDI, o MASC ou a RCMAS fornecem uma omas personalizados. Pode-se, para isso, sim-
medida bruta de estados de humor. Estes inven- plesmente convidar os adolescentes a listar o
trios so simples de completar e dirigem a aten- mximo de palavras possveis para descrever
o tanto do terapeuta quanto do jovem para seus sentimentos.
estados de sentimento proeminentes. Criar um cartaz ou uma colagem de sentimen-
O Canais de Desvio (Friedberg, Fidaleo e tos tambm um plano produtivo. Nesse exer-
Mason, 1992) oferece vrios exerccios planeja- ccio, os adolescentes criam um cartaz represen-
dos para estimular a expresso emocional em tando diferentes estados de sentimento a partir
adolescentes. Em um exerccio de histria, os ado- de figuras recortadas de revistas. Uma colagem
lescentes so convidados a escrever sobre um de sentimento bem adequada para jovens que
momento em que se sentiram tristes, com raiva tm dificuldade em expressar seus sentimentos
ou deprimidos. A histria pode incluir as cir- com palavras, funcionando como uma tarefa
cunstncias em torno do sentimento, sua rea- graduada, em que os adolescentes iniciam o pro-
o fisiolgica e reaes cognitivas e comporta- cesso com a atribuio da colagem, passando a
mentais. O adolescente d um ttulo para a his- experimentar a expresso verbal.
tria, que freqentemente tambm revela seu As charadas de sentimento, uma variao te-
estado emocional. raputica da conhecida brincadeira de mmica,
O exerccio de histria pode evidentemen- identificam e expressam sentimentos (Frey e
te ser modificado, encorajando-se o adolescen- Fitzgerald, 2000), funcionam especialmente bem
te a criar um poema ou uma letra de msica descre- com grupos e famlias. Os jovens escolhem car-
vendo seus sentimentos. Os adolescentes po- tes rotulados com vrias emoes (irritao, abor-
dem achar estas sadas criativas libertadoras, re- recimento, vergonha) e ento representam a emo-
velando emoes mais sinceras atravs de um o escolhida usando apenas expresses e aes.
poema ou de uma letra de msica. Alm disso, Os participantes dividem-se em equipes, que ga-
canes refletem a ecologia social destes jovens. nham pontos pela identificao correta dos senti-
Em resumo, pode ser mais permissvel para um mentos. O jogo permite a prtica tanto da expres-
jovem expressar seus sentimentos atravs de um so das prprias emoes como do reconhecimen-
poema ou de uma letra de msica do que diz- to de sentimentos nos outros. A ateno a indcios
los diretamente para outra pessoa. no-verbais associados a estados emocionais
Muitos adolescentes sofrem de uma limi- reforada atravs deste jogo divertido e interativo
tao em seu vocabulrio de sentimento. Eles que, sendo semelhante lista de vocabulrio de
podem referir-se a todos os estados emocionais sentimento, culturalmente responsivo a diferen-
negativos dizendo que esto mal ou deto- tes rtulos e expresses de sentimento. Os indiv-
nados. Este vocabulrio de sentimento restrito duos podem criar seus prprios rtulos idio-
torna difcil diferenciar entre categorias emocio- grficos e demonstrar suas maneiras particulares
nais discrepantes (irritado, triste, preocupado) de manifestar esses sentimentos.
bem como entre intensidades variveis do mes- Deblinger (1997) oferece um mtodo de pro-
mo sentimento (aborrecido, irritado, furioso). grama de entrevista extremamente criativo para
Por exemplo, quando perguntado como estava facilitar a expressividade emocional de um
se sentindo, Otto sempre dava a mesma respos- adolescente. Em seu trabalho com vtimas de
ta: mal. Alm disso, os jovens podem usar r- abuso sexual, Deblinger usava criativamente o
tulos idiogrficos para comunicar seus senti- formato de chamada, que caracteriza muitos
mentos (p. ex., Que seja), como Julian, que re- programas de entrevista de televiso e rdio. Os
petidamente relata seu sentimento como terapeutas cognitivos poderiam adaptar essa

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 79

estratgia para ajudar adolescentes reticentes a O expediente mais comum que terapeutas
expressar seus sentimentos. Tipicamente, o cognitivos usam para associar pensamentos e
terapeuta finge ser um apresentador de progra- sentimentos um registro dirio de pensamento,
ma de entrevista e o adolescente age como seu tambm chamado de dirio de pensamento. H
convidado. O terapeuta, ento, simula atender diversos registros dirios de pensamentos ex-
um telefonema de um espectador em casa, que celentes na literatura sobre terapia cognitiva
tem perguntas especficas sobre como o jovem com adultos (A. T. Beck e cols., 1979; J. S. Beck,
se sentiu em determinadas circunstncias. O 1995; Greenberger e Padesky, 1995). Em geral,
adolescente pode achar a distncia do falso esse registro permite que os clientes relatem suas
espectador confortvel e demonstrar mais dis- situaes problemticas, pensamentos e senti-
posio em expressar suas emoes. A nature- mentos perturbadores, respostas alternativas e
za divertida e imaginativa da tarefa pode afrou- o resultado emocional que acompanha a con-
xar suas proibies em relao expressividade. tra-resposta. O registro dirio de pensamento
tradicional pode ser adequado para adolescen-
tes mais velhos.
IDENTIFICANDO PENSAMENTOS E
ASSOCIANDO PENSAMENTOS A Identificando pensamentos
SENTIMENTOS com crianas
O meio clssico de identificar pensamen- H vrios registros de pensamento prop-
tos a pergunta O que est passando pela sua cios para crianas (Bernard e Joyce, 1984;
cabea neste momento?, mais propcia de ser Friedberg e cols., 2001; Kendall, 1990; Seligman
feita no momento de uma mudana de humor (J. e cols., 1995). Uma pesquisa recente revelou que
S. Beck, 1995; Padesky, 1988). Permanecer cons- mesmo crianas pequenas entendem que um
ciente dessa prtica torna a terapia cognitiva um balo de pensamento significa contedo cogni-
tipo de abordagem aqui-e-agora experiencial. tivo (Wellman e cols., 1996).
No se deve, porm, fazer a pergunta de manei- Bernard e Joyce (1984) descrevem um re-
ra excessivamente estilizada ou estereotipada (A. gistro de pensamento particularmente criativo
T. Beck e cols., 1979). Certamente, pode-se alte- para crianas menores, chamado Jardim de Flor
rar a pergunta de vrias maneiras. Ns o encora- de Pensamento. Neste procedimento, as crianas
jamos a desenvolver seu prprio estilo pessoal, desenham plantas cujas flores representam sen-
entretanto, recomendamos fortemente que os timentos e cujos talos indicam pensamentos; o
terapeutas fiquem longe de perguntas como O solo significa o evento precipitante para seus sen-
que voc est pensando? ou Que pensamen- timentos e pensamentos. As crianas pintam as
tos voc est tendo sobre...? Esse tipo de per- flores com cores diversas para representar os di-
gunta pode limitar as respostas da criana por ferentes sentimentos. Em nossa experincia, cos-
negligenciar processos cognitivos como a imagi- tumam achar a tarefa divertida e interessante. A
nao. Em vez disso, aconselhamos os terapeutas seguinte transcrio fornece um exemplo de
a adotar perguntas mais abertas como: como usar o exerccio Jardim de Flor de Pensamen-
to com crianas pequenas.
O que pipocou na sua cabea?
O que passou voando na sua cabea? TERAPEUTA: Voc j desenhou uma flor?
O que atravessou a sua cabea? KENDRA: Sim, na minha escola.
O que correu pela sua cabea? TERAPEUTA: V em frente e escolha algumas
O que voc disse para si mesmo? cores, e eu lhe mostrarei como desenhar
O que disparou na sua cabea? um Jardim de Flor de Pensamento.

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80 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

KENDRA: (Escolhe alguns lpis de cor.) para identificar o sentimento, um cone de sinal
TERAPEUTA: Certo. Vamos desenhar o solo. De de trfego para avaliar a intensidade do senti-
que cor deveramos faz-lo? mento e um balo em branco para captar pen-
KENDRA: Marrom. Eu fao. (Desenha o solo.) samentos e sentimentos. Figuras de desenho
TERAPEUTA: As flores crescem do solo. O solo animado e ilustraes podem fazer a terapia pa-
como as coisas que acontecem a voc recer menos um trabalho.
quando voc se sente mal. O que aconte- Crianas mais velhas podem no neces-
ceu esta semana que a fez sentir-se mal? sitar de ilustraes, de desenho animado para
KENDRA: A mame e a Nana brigaram. prestar ateno. Um rosto em branco com um
TERAPEUTA: Certo. Vamos colocar isto no solo balo acima da cabea pode ser suficiente. A
aqui (escreve). Agora temos que imaginar Figura 6.3 ilustra a verso mais bsica desta
que pensamentos e sentimentos nasceram prtica. A criana desenha o rosto do senti-
disto. O que passou na sua cabea sobre a mento, indica o rtulo e a fora da emoo,
briga? indica o pensamento no balo e registra o
KENDRA: Eu sou uma menina m. evento associado com pensamentos e senti-
TERAPEUTA: Este pensamento o talo da flor. mentos penosos. A seguinte transcrio ilus-
Voc desenha o talo. Eu vou escrever o que tra o processo.
passou na sua cabea. Agora, como voc
se sentiu quando a mame e a Nana dis- TERAPEUTA: Voc realmente compartilhou
cutiram e voc acreditou que era uma uma parte muito importante de voc mes-
menina m? ma. Vejamos se juntos podemos vislum-
KENDRA: Triste. brar seus pensamentos e sentimentos as-
TERAPEUTA: De que cor seria esta flor? sociados a ela. O que lhe parece?
KENDRA: Cinza. SHAUN: Tudo bem, eu acho. Se voc acha que
pode ajudar.
O que este exemplo mostra? Primeiro, o TERAPEUTA: Vamos registrar isso. Primeiro,
Jardim de Flor de Pensamento no exige muita escreva o que aconteceu que o perturbou.
expressividade verbal. Segundo, desenhar era SHAUN: (Faz uma pausa, e as lgrimas correm.)
uma tarefa no-ameaadora. Terceiro, a met- Meu pai me chamou de derrotado pregui-
fora do jardim permitiu que o terapeuta apre- oso. Ele disse que eu era uma vergonha
sentasse o material psicoeducativo sem ter que para o nome da famlia.
fazer uma preleo para a criana. Quarto, TERAPEUTA: Isso realmente di. Quando ele
Kendra identificou seus pensamentos e senti- disse aquilo, como voc se sentiu?
mentos enquanto coloria. SHAUN: (Chora.) Como se eu fosse um nada.
O exerccio simples de bales de pensamen- Eu nunca vou ser alguma coisa. Ele me
to flutuando sobre uma face ou sobre figura de dese- odeia.
nho animado outra forma til para identificar TERAPEUTA: Essas so coisas realmente dolo-
pensamentos (Padesky, 1986). Nesse tipo de re- rosas para passar na sua cabea. Vamos
gistro de pensamento, personagens de pessoas coloc-las no balo de pensamento, certo?
ou animais esto expressando alguma emoo, SHAUN: Certo. (Escreve no balo.)
e as crianas preenchem o balo (Kendall, 1990; TERAPEUTA: Agora, quando seu pai lhe disse
Seligman e cols., 1995). Em um engenhoso pro- essas palavras dolorosas, e as idias Eu
grama de Kendall (1990), representaes pers- no sou nada; eu nunca vou ser alguma
picazes de ces sossegados e gatos esfarrapa- coisa e ele me odeia passaram por sua
dos envolvem as crianas na tarefa de identifi- cabea (aponta as palavras no balo de pen-
cao de pensamento. Friedberg e colaborado- samento), como voc se sentiu?
res (2001) utilizam a figura de um camundongo SHAUN: Realmente desprezvel.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 81

TERAPEUTA: Vamos colocar isso tambm. Esta transcrio ilustra vrios pontos im-
SHAUN: Podemos? portantes. Primeiro, Shaun e seu terapeuta com-
TERAPEUTA: Claro. pletaram o dirio de pensamento quando ele
SHAUN: (Escreve no registro de pensamento.) estava sofrendo, tornando, assim, a tarefa psi-
TERAPEUTA: Agora que tipo de rosto voc ti- cologicamente valiosa. Segundo, o terapeuta
nha? conduziu Shaun gentilmente pelo processo. Ter-
SHAUN: Um rosto como este (desenha um rosto ceiro, como a maioria das crianas, Shaun
triste com lgrimas). inicialmente confundiu seus pensamentos com
TERAPEUTA: Que fora tinha seu sentimento seus sentimentos; o terapeuta corrigiu Shaun
de inutilidade? sem critic-lo. Finalmente, estimulou Shaun a
SHAUN: Como assim? escrever o evento, o sentimento e o pensamen-
TERAPEUTA: Lembra-se de como fizemos os ros- to dolorosos.
tos de sentimento em uma escala de 1 a 10? Os jogos de tabuleiro, conforme descrito no
SHAUN: Ah, . Eu me senti bastante desprez- Captulo 9, so outro meio possvel para identi-
vel. Talvez um 9. ficar pensamentos e sentimentos, pois as crian-

EVENTO

TIPO DE SENTIMENTO

FORA DO SENTIMENTO

FIGURA 6.3 Registro de Pensamento Bsico. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The
Guilford Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta figura apenas para
uso pessoal.

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82 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

as os apreciam e respondem bem sua nature- ALLY: Quando minha me me diz o que fazer
za envolvente. Berg (1986, 1989, 1990a, 1990b, eu simplesmente fico uma fera. Eu fico
1990c) criou uma srie de jogos de tabuleiro furiosa. Ela est sempre no meu p.
cognitivo-comportamentais bastante teis. Os TERAPEUTA: Isso parece um problema real-
jogos de cartas refletem reas importantes na mente importante para voc e para sua
vida das crianas e so estmulos para identificar me. Vamos colocar no registro de pensa-
pensamentos e sentimentos, bem como guias mento se voc quiser?
para desenvolver declaraes de manejo e es- ALLY: Que seja.
tratgias de resoluo de problemas. Para atri- TERAPEUTA: Vou considerar isso como um
buies de tarefa de casa, as crianas podem sim. O que provocou esses sentimentos?
criar seus prprios jogos de cartas. ALLY: Minha me estava gritando comigo para
ajudar minha irm a arrumar seu quarto
e me disse que eu no podia sair com mi-
Identificando pensamentos
nhas amigas da escola noite.
com adolescentes
TERAPEUTA: Vamos escrever isso na coluna de
Com crianas mais velhas com adolescen- situao (escreve). Agora, como voc se
tes, a identificao de pensamentos torna-se um sentiu?
pouco mais simples. A tarefa bsica semelhan- ALLY: Irritada. Furiosa. Realmente no meu li-
te identificao de pensamentos com adultos, mite. Ela sempre faz isso.
e o registro dirio de pensamento padro pode TERAPEUTA: So sentimentos fortes. Escreva-
ser aplicado. Embora ele seja utilizado, recomen- os na coluna de sentimento. Precisamos
damos complet-lo em partes, em vez de como analisar esses sentimentos. Como dever-
um todo. Dividir a tarefa em partes simplifica o amos avali-los?
trabalho e aumenta a probabilidade de promo- ALLY: Eu no sei.
ver maior aderncia (J. S. Beck, 1995). TERAPEUTA: Precisamos uma maneira de di-
Integrar o registro de pensamento ao con- zer a fora com que voc sentiu essas emo-
tedo da sesso aumenta sua aplicao. As cri- es. Algumas pessoas usam uma escala
anas devem perceber facilmente por que esto de 1 a 10, outras de 1 a 5. Outras ainda
completando o registro, como ele se relaciona usam uma escala de 1 a 100. Qual delas
com o problema apresentado e qual ser o re- voc quer usar?
sultado. Os registros de pensamento so em ge- ALLY: 1 a 10, eu acho.
ral feitos na sesso, enquanto as crianas esto TERAPEUTA: Qual deveria ser o valor alto do
descrevendo suas circunstncias angustiantes e sentimento e qual deveria ser o baixo?
pensamentos e sentimentos associados a elas. ALLY: Um baixo.
Em nossa experincia clnica, verificamos que TERAPEUTA: Certo. Ento o quanto voc ficou
muitos adolescentes gostam de ver seus pensa- furiosa?
mentos e sentimentos descritos em palavras. Ao ALLY: Um 8, eu acho.
escrever as palavras do adolescente literalmen- TERAPEUTA: Ento, bastante furiosa? O que
te no registro dirio de pensamento, o terapeuta lhe fez ficar um 8?
respeita a expresso da criana por meio de seu ALLY: Eu estava ficando vermelha. Estava gri-
registro, sem censuras. tando e xingando. Estava no meu limite.
A seguinte transcrio de uma sesso com Eu bati a porta do quarto.
Ally, de 16 anos, ilustra como se poderia inte- TERAPEUTA: O que passou na sua cabea?
grar um registro de pensamento ao trabalho com ALLY: Minha me injusta. Ela uma cadela.
adolescentes. Mal posso esperar para me mudar quan-
do tiver idade suficiente.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 83

TERAPEUTA: Bom. Vamos escrever isso na co- complexa da tcnica de sentena incompleta
luna de pensamento. pode ser a seguinte:

O que o dilogo ilustra? Primeiro, o tera- Quando minha me e meu pai ____________ ;
peuta conduziu Ally no processo de maneira sis- eu me sinto ____________ e ________________ pas-
temtica com material emocionalmente potente. sa pela minha cabea.
Segundo, usou a linguagem da adolescente de
maneira literal enquanto completava o registro Como voc pode ver, este fragmento de
de pensamento. Terceiro, assegurou que o senti- sentena incompleta lembra as trs primeiras
mento (fria) fosse graduado em intensidade. colunas do registro dirio de pensamento. Con-
Os fragmentos de sentena incompleta tambm seqentemente, o procedimento de sentena in-
podem ajudar adolescentes a captar seus pensa- completa uma forma graduada do registro di-
mentos em situaes especficas (Friedberg e rio de pensamento, o qual poderia ser aciona-
cols., 1992; Padesky, 1986). Os fragmentos de sen- do a seguir, como prximo passo teraputico.
tena incompleta so uma variao do registro
dirio de pensamento, requerendo apenas que
o adolescente preencha os espaos em branco.
USANDO A HIPTESE DE
As sentenas incompletas so apresentadas como
ESPECIFICIDADE DO CONTEDO
uma tarefa graduada, em que, inicialmente, o
PARA ORIENTAR A IDENTIFICAO
terapeuta e o adolescente identificam a situao
DE PENSAMENTOS E SENTIMENTOS
e o sentimento problemticos, ento, o adoles-
Podemos usar a hiptese de especificidade
cente completa com seu pensamento. Deve-se co-
do contedo para determinar se foi evocada a
laborar com o adolescente em relao s razes
cognio mais significativa da criana. Por
especficas dos eventos e dos sentimentos, para
exemplo, os seguintes registros de pensamento
que a tarefa torne-se individualizada. Alguns
ilustram como os terapeutas e as crianas po-
exemplos de sentenas incompletas para um ado-
dem deixar passar pensamentos significativos.
lescente que fica irritado com imposio de limi-
Em cada um dos exemplos, o pensamento rela-
tes so os seguintes:
tado desligado das correntes emocionais e re-
Quando minha professora me diz para chegar flete cognies perifricas.
na aula no horrio, fico com raiva e _____________________
passa pela minha cabea. Exemplo de Registro de Pensamento 1

Quando meus pais me dizem a que horas vol- Evento: A me estava doente no hospital.
tar, fico furioso(a) e penso ___________________________ . Sentimento: Preocupado (9)
Pensamento: Sinto falta dela.
Quando meu irmo mexe nas minhas coisas,
fico irritado(a) e _______________ passa pela mi- Exemplo de Registro de Pensamento 2
nha cabea.
Evento: Tirou 79 na prova de matemtica.
As sentenas incompletas permitem con- Sentimento: Triste (8)
Pensamento: Eu no me sa bem.
sidervel flexibilidade e criatividade. Os frag-
mentos poderiam ser construdos para tocar as
Exemplo de Registro de Pensamento 3
reas de tenso na vida dos adolescentes.
medida que o adolescente se familiariza com a Evento: No foi convidado para uma festa.
tarefa, o terapeuta pode usar sentenas incom- Sentimento: Triste (8)
pletas que incluem mais espaos em branco para Pensamento: Ia ser divertido.
se completar. Por exemplo, uma forma mais

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84 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

No primeiro registro, o pensamento (sinto especificidade do contedo, se poderia fazer per-


falta dela) est ligado situao, mas no com- guntas como as seguintes:
bina com a intensidade emocional. Ficamos pen-
sando o quanto a saudade da me est relacio- O que perder a diverso significaria para
nada com um alto nvel de preocupao. Por voc?
exemplo, qual o perigo ou ameaa de sentir Como no ser convidado para uma festa a
saudade da me? Qual o perigo de a me es- que voc quer ir?
O que significa no ser convidado?
tar no hospital? O pensamento no impreciso
Como voc acha que os outros o vero se sou-
ou distorcido; antes, reflete a realidade. Portan- berem que no foi convidado?
to, uma pressuposio razovel pode ser de que
um pensamento mais significativo est por trs Aps um processamento mais profundo,
deste relato intranqilamente realista, mas equi- o Exemplo de Registro de Pensamento 6 ilustra
librado. O Exemplo de Registro de Pensamento um dirio de pensamento mais significativo.
4 ilustra como o registro de pensamento pode-
ria ficar aps o processamento adicional. Exemplo de Registro de Pensamento 6

Exemplo de Registro de Pensamento 4 Evento: No foi convidado para uma festa.


Sentimento: Triste (8)
Evento: A me estava doente no hospital. Pensamento: Eu sou a criana mais impopular
Sentimento: Preocupado (9) da escola.
Pensamento: Eu no vou ser capaz de lidar com
a escola sozinho. As coisas vo me esmagar.
EVITANDO CONFUSO ENTRE
No Exemplo de Registro de Pensamento PENSAMENTOS E SENTIMENTOS
2, Eu no me sa bem uma cognio super-
ficial que tem pensamentos mais aflitivos por Ensinamos s crianas e s suas famlias
trs. O terapeuta poderia dirigir seu questio- uma forma direta e simplista de diferenciar
namento para identificar possveis vises au- pensamentos de sentimentos (Friedberg e cols.,
tocrticas da criana (O que tirar 79 na prova e 1992). Primeiro, dizemos que os pensamentos
no se sair bem diz sobre voc?), vises nega- so as coisas que passam por suas cabeas e
tivas sobre os outros (O que voc imagina que que geralmente tomam a forma de sentenas
os outros pensaro de voc agora?) e/ou vi- ou frases (p. ex., Alguma coisa ruim vai me
ses pessimistas do futuro (Como voc espera acontecer). Ento, dizemos que os sentimen-
que essa nota o afete?). O Exemplo de Registro tos so suas emoes e geralmente podem ser
de Pensamento 5 mostra o novo registro de pen- comunicadas em uma palavra (p. ex., apavo-
samento. rado). Os pensamentos representam julga-
mentos, avaliaes, concluses ou explicaes
Exemplo de Registro de Pensamento 5 subjetivos (p. ex., Eu sou incompetente). Sen-
Evento: Tirar 79 na prova. tir-se triste, irritado, frustrado, confuso, etc. so
Sentimento: Triste (8) descries bastante objetivas, rtulos simples,
Pensamento: Eu sou um idiota e minha profes- descritivos, que representam o relato da crian-
sora no vai mais gostar de mim. a de seu estado de sentimento. Visto que sen-
timentos so descries objetivas, eles no de-
No Exemplo de Registro de Pensamento 3, veriam ser desafiados, testados ou questiona-
pouco insight se obtm da importncia psicol- dos na terapia cognitiva. Por exemplo, podera-
gica de no ter sido convidado para a festa e/ou mos responder com uma declarao como Fa-
de perder a diverso. Usando a hiptese de ria muito sentido que se sentisse apavorado se

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 85

voc achasse que alguma coisa ruim estava a crena Ele no gosta de mim na verdade seja
para lhe acontecer e voc no fosse capaz de secundria s concluses erroneamente regis-
lidar com ela. O que precisamos imaginar se tradas na coluna de situao. Voc ter que de-
alguma coisa ruim vai lhe acontecer e voc no dicar mais tempo para escolher as crenas rele-
ser capaz de lidar com ela. vantes com esta criana para ajud-la a esclare-
cer a situao. A Figura 6.5 mostra um exemplo
de um registro de pensamento em que a situa-
AJUDANDO CRIANAS E o objetivamente identificada e o pensamen-
ADOLESCENTES A COMPLETAR UM to automtico colocado na coluna adequada.
REGISTRO DIRIO DE PENSAMENTO Completar a coluna de sentimento tam-
bm um pouco mais difcil do que inicialmen-
Crianas e adolescentes precisam de algu- te parece. Primeiro, as crianas precisam acessar
ma instruo direta para completar um registro seu vocabulrio de sentimento. Segundo, avaliar
dirio de pensamento. As crianas precisam sa- seus sentimentos em alguma escala. Determi-
ber como registrar o evento ou a situao. A si- nar a intensidade permite que se entenda mais
tuao uma descrio objetiva do que est completamente a natureza das experincias
acontecendo; eventos so comumente alguma emocionais das crianas e que seja avaliado se
circunstncia ambiental ou externa (p. ex., Per- a cognio significativa. Alm disso, a avalia-
di minhas chaves) Ocasionalmente, especial- o inicial importante para determinar se qual-
mente no caso de ansiedade, o evento poderia quer interveno posterior ser bem-sucedida,
ser um estmulo interno (p. ex., Fiquei verme- por exemplo, resultando em uma diminuio da
lho, estou suando). A situao o evento que a intensidade emocional.
criana est explicando ou sobre o qual est fa- Registrar pensamentos e imagens o ter-
zendo julgamentos e tirando concluses. im- ceiro passo no registro de pensamento tpico.
portante que se verifique a situao para ter cer- As crianas precisam aprender a fazer a si mes-
teza de ser uma descrio relativamente objeti- mas a pergunta fundamental O que est pas-
va das circunstncias aflitivas, que no conte- sando pela minha cabea? a fim de preencher
nha pensamentos automticos ocultos. esta coluna. preciso ainda ensinar s crianas
A Figura 6.4 mostra um registro de pensa- as diferenas entre pensamentos e sentimentos,
mento no qual a situao contm um pensamen- conforme mencionado anteriormente. Final-
to automtico. A descrio bastante subjetiva mente, deve-se considerar a hiptese de especi-
e contm rtulos potencialmente generalizados ficidade do contedo e avaliar se o pensamento
do professor e da criana. No est claro o que listado combina com a intensidade emocional
aconteceu para moldar a crena da criana de relatada pela criana na coluna de sentimento.
que o professor no gosta dela, acha que ela Dessa forma, aumenta-se a probabilidade de tra-
idiota e m. Alm disso, aps revisar o registro balhar com o material cognitivo mais psicologi-
de pensamento, o terapeuta pode concluir que camente atual e significativo.

Situao Sentimento Pensamento


Meu professor mau e Triste (8) Ele no gosta de mim.
acha que sou idiota.

FIGURA 6.4 Exemplo de um registro de pensamento com pensamentos automticos na coluna


de situao.

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86 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Situao Sentimento Pensamento


Meu professor disse que no estou Triste (8) Ele no gosta de mim.
prestando ateno na aula. Ele foi mau me dizen-
do isso. Ele fez eu
me sentir idiota, acho
que no posso fazer
meu trabalho e ele vai
continuar pensando que
sou idiota.

FIGURA 6.5 Exemplo de um registro de pensamento corrigido.

CONCLUSO ptulo, convidamos voc a experimentar for-


mas de manter ativos os processos de au-
Identificar sentimentos e pensamentos tomonitorao. Tente vrias tcnicas e aborda-
o fundamento da terapia cognitiva com crian- gens captando pensamentos e sentimentos de
as. Como terapeutas, temos que ensin-las a ngulos diversos. Reserve tempo e esforo para
considerar suas emoes e seu dilogo inter- essa tarefa clnica fundamental. Voc ter mais
no, portanto, temos que tornar a prtica envol- probabilidade de receber retorno teraputico
vente a fim de que as crianas prestem ateno decorrente de suas intervenes de auto-instru-
a seus pensamentos e sentimentos. Neste ca- o e de anlise racional.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 87

7
Dilogos Socrticos
Teraputicos

Nossos dilogos teraputicos so baseados 1. Qual a evidncia?


no mtodo socrtico. Trs aspectos bsicos ca- 2. Qual a explicao alternativa?
racterizam esse mtodo na prtica clnica: o 3. Quais so as vantagens e as desvanta-
questionamento sistemtico, o raciocnio indu- gens?
tivo e a construo de definies universais 4. Como posso resolver o problema?
(Overholser, 1994). Ao usar o questionamento 5. Descatastrofizao (J. S. Beck, 1995)
sistemtico, recomendamos que voc no veja
todos os pensamentos automticos das crian- Todas essas perguntas de teste do pensa-
as como irracionais ou disfuncionais (Young, mento convidam as crianas a avaliar suas
Weingarten e Beck, 2001). Antes, ns o encoraja- inferncias, seus julgamentos, suas concluses e
mos a descobrir a origem de crenas e suposi- suas avaliaes.
es das crianas. Adotando uma postura gentil
e curiosa, as crianas tero menos probabilidade
de ver o dilogo socrtico como uma inquisio. CONSIDERAES ACERCA
De acordo com Overholser (1993a, p.72): DA CONSTRUO DE UM
DILOGO SOCRTICO
Sob alguns aspectos, o processo semelhante a TERAPUTICO
ajudar uma criana a montar um quebra-cabe-
as. Se voc alcana uma pea para a criana, Um dilogo socrtico teraputico precisa
mas ela no consegue achar o lugar certo, voc ser modificado com base nas respostas das
no fica alcanando a mesma pea. Em vez dis- crianas. Por exemplo, suas respostas podem
so, pode dar a ela outras peas. medida que a estar baseadas em seu nvel de sofrimento, de
figura comea a desenvolver-se, a criana pode
tolerncia de ambigidade/frustrao, de for-
facilmente colocar a pea originalmente difcil.
mao cultural, de maturidade psicolgica ou
de reao ao processo de questionamento. A
H vrias classes de questes socrticas (J.
menos que se avalie como a criana est res-
S. Beck, 1995; Beal, Kopec e DiGiuseppe, 1996;
pondendo ao dilogo, no se saber como mo-
Fennell, 1989). De fato, muitas das tcnicas des-
dificar suas prprias respostas. A Figura 7.1
critas nos Captulos 8 a 13 podem ser classifica-
ilustra as questes fundamentais a serem con-
das em uma das seguintes categorias:
sideradas.

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88 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

A criana est em Evite perguntas que requeiram


sofrimento intenso? Sim anlise racional profunda; d apoio
e orientao; ajude a criana a
No enfrentar e modular o sofrimento.

A criana incapaz de Construa um dilogo em torno de


tolerar ambigidade e perguntas simples, concretas; inicial-
frustrao? Sim
mente faa perguntas mais abertas,
introduza gradualmente perguntas
abertas mais abstratas, medida que
No a criana tolere mais ambigidade e
frustrao.

Incorpore qualquer linguagem,


So necessrias modificaes idioma ou conveno lingstica
culturais para o dilogo? que paream adequadas; modifique
Sim
o estilo do questionamento;
incorpore metforas e analogias
No
culturalmente responsivas.

Utilize modelos auto-instrutivos e/


A criana psicologica- ou mtodos comportamentais at a
mente imatura? Sim criana poder beneficiar-se de
dilogos mais profundos, utilize
mtodos recreativos, analogias e
No
metforas preferencialmente.

A criana altamente Sim


Use questionamento mais ritmado,
reativa a questionamentos
aberto; apie-se em metforas e
e capaz de tornar-se
analogias e em humor, se indicado.
defensiva e retrada?

FIGURA 7.1 Mapa de fluxo para dilogos socrticos.

Essa avaliao informal imediata pode ser seus sinais sutis, o terapeuta finalmente enten-
complicada, pois, muitas vezes, podemos nos deu que ela acreditava que havia uma resposta
descuidar no questionamento e negligenciar o correta para cada uma das perguntas. Em vez
nvel de responsividade da criana. Nesses ca- de arriscar a desaprovao do terapeuta dando
sos, andamos para a frente, mas no percebe- uma resposta errada, Jonie evitava responder
mos muito sucesso. Permanecer alerta aos si- todas as perguntas.
nais explcitos e aos sinais velados de uma cri- Uma pergunta feita a ns mesmos no in-
ana fundamental para o sucesso. Por exem- cio um dilogo teraputico Qual o nvel de
plo, Jonie, uma menina de 12 anos, remexia-se sofrimento da criana?. Em nossa experincia,
em sua cadeira, olhava pela janela e respondia se a criana est em um estado de sofrimento in-
com respostas tangenciais em pontos funda- tenso, dilogos abstratos apimentados com ml-
mentais durante a sesso. Prestando ateno a tiplas perguntas raramente so uma boa ttica;

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 89

geralmente evitamos perguntas que exigem an- aquelas que nunca viajaram de trem, pode no
lise racional profunda. Por exemplo, um menino despertar interesse. Para crianas que vivem em
ficou agitado e irritado na sesso. O terapeuta Chicago ou em Nova York, trens e metrs tor-
concentrou-se em fornecer apoio e orientao nam a metfora do trem vivel. Em Dayton,
(Voc est a ponto de explodir. O que o deixou Ohio, onde no h metrs, freqentemente usa-
to irritado? Como posso ajud-lo a esfriar e con- mos uma montanha-russa do Parque de Diver-
trolar-se?) em vez de estimular a explicao, a ses da Ilha do Rei como um exemplo de trem.
explorao ou a descoberta extensivas. Dar s crianas a oportunidade de tornar as
A capacidade da criana de tolerar frus- metforas e as analogias pessoais, familiares e
trao e ambigidade uma segunda questo reflexivas de seus ambientes aumentar a
importante. Com crianas que no lidam bem responsividade cultural.
com ambigidade, comeamos com perguntas Incluir o idioma das crianas em seu di-
mais concretas e simples (Quando Jason pe- logo uma questo importante, mas complica-
gou seu chapu e voc mostrou-lhe os punhos da. Para algumas, sua linguagem individual for-
para brigar, o que passou pela sua cabea?). ma uma fronteira entre o mundo das crianas e
Perguntas abertas podem expandir seus limi- o dos adultos. Nessas situaes, no ultrapas-
tes, portanto, comeamos com aquelas mais res- se! No h nada mais perturbador para um ado-
tritas e avanamos para perguntas mais aber- lescente do que um terapeuta adulto tentando
tas. Consideremos April, que estava furiosa agir e falar como um adolescente.
porque sua me controlava sua forma de ves- Quando voc tornar as metforas e a lin-
tir-se. Aps vrias passagens malsucedidas por guagem em seus dilogos teraputicos mais
perguntas mais abstratas, abertas (O que voc culturalmente significativas, no tenha medo de
gostaria que acontecesse?, Como voc gosta- perguntar s crianas o que constrangedor e
ria que sua me modificasse?), ela beneficiou- psicologicamente presente em relao met-
se de escolhas que a ajudaram a restringir suas fora. Sua curiosidade demonstrar respeito pelo
respostas (p. ex., Voc gostaria que sua me ambiente e pelo contexto da criana.
gritasse e xingasse, a pressionasse, ou que fa- Voc precisar ajustar seus dilogos
lasse com voc como se voc fosse uma jovem socrticos ao nvel de maturidade psicolgica
mulher?). da criana. Para as imaturas, o apoio em estra-
A linguagem moldada pela formao tgias recreativas e metafricas uma boa for-
cultural, portanto as mesmas perguntas podem ma de trabalhar. Essas crianas podem aceitar
ser percebidas diferentemente por pessoas de marionetes, artes e analogias; exerccios expe-
vrias culturas (Tharp, 1991). Por isso, deve-se rienciais, como a atividade Relgio de Pensa-
verificar como a criana est experimentando mento-Sentimento, discutida mais tarde neste
as perguntas (p. ex., Como para voc quan- captulo (ver tambm Captulo 9), so um bom
do eu fao essas perguntas?) e assegurar-se de instrumento. Eu (RDF) estava trabalhando com
que as metforas e analogias utilizadas ajustam- um menino de 6 anos com problemas na escola
se formao cultural da criana (Friedberg e porque estava batendo, mordendo e chutando
Crosby, 2001). Finalmente, se adequado, deve- outras crianas. Em vez de apelar para tcnicas
se incluir o prprio idioma da criana em seu de persuaso puramente verbais, eu brincava
dilogo. As tcnicas de narrao de histria des- de escola com ele, usando bonecos. Em uma
critas no Captulo 9 podem ser formas cultural- seqncia, o boneco que representava o meni-
mente responsivas de testar pensamentos. no comeou a morder as outras crianas e ficou
O exerccio Trilhos dos Meus Medos, ex- isolado e solitrio. A brincadeira gerou um di-
plicado no Captulo 12, pode ser bastante logo produtivo (O que aconteceu ao menino?;
envolvente para muitas crianas, mas, para Isto uma coisa boa ou uma coisa ruim?), no

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90 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

qual a criana foi capaz de ver que morder re- em um processo de cinco partes: (1) evocar e
sultava em conseqncias negativas. identificar o pensamento automtico, (2) asso-
Finalmente, muitas crianas so extrema- ciar o pensamento automtico ao sentimento e
mente sensveis a questionamentos. Perguntas de ao comportamento, (3) encadear a seqncia
autoridades adultas indicam que elas fizeram pensamento-sentimento-comportamento com
alguma coisa errada e, conseqentemente, tor- uma resposta emptica, (4) obter a colaborao
nam-se defensivas e retradas quando questio- do cliente nos passos 1 a 3 e a concordncia de
nadas. Ento, deve-se ter certeza de estar arman- ir em frente e (5) testar a crena socraticamente.
do um dilogo ritmado, que no faa a criana Tomemos um exemplo e vejamos se voc
sentir-se como se estivesse sendo bombardeada pode levar adiante os cinco passos. Suzy, uma
de perguntas. Pode-se variar o estilo de questio- menina de 14 anos, estava fazendo testes para
namento e fazer perguntas com declarativos o coro. Enquanto cantava, vrios membros da
(Diga-me como voc sabe que voc um fra- platia saram do auditrio. Vendo isso, Suzy
casso.; Vejamos que outras razes poderiam desanimou e pensou: Meu canto to horr-
haver.), em vez de aborrecer a criana com uma vel que fiz as pessoas irem embora. Leia a se-
pergunta atrs da outra. guinte troca e veja se voc faria perguntas se-
melhantes.

SUGESTES PARA CONSTRUIR UM SUZY: Eu sabia que no devia ter feito o teste
DILOGO SOCRTICO para o coro.
TERAPEUTA: O que passa na sua cabea em
Ao desenvolver um dilogo socrtico, evi- relao ao teste? [Passo 1: identificar o pen-
te perguntas cujas respostas voc tem certeza samento automtico]
de que sabe. O questionamento socrtico no SUZY: Eu fiz papel de boba.
apenas uma oportunidade para orientar o clien- TERAPEUTA: Entendo. O que faz voc se ver
te, mas tambm uma chance de demonstrar sua como uma boba? [Passo 1 continua]
curiosidade. Perguntas maliciosas para as quais SUZY: Apenas uma cantora horrvel espantaria
voc sabe a resposta no estimulam uma des- a platia.
coberta orientada genuna. Antes, as crianas TERAPEUTA: Ento voc viu pessoas saindo,
podem pensar que voc est lhes fazendo uma pensou que fosse porque voc uma can-
pergunta apenas para ouvir a resposta que quer. tora horrvel, e isso tornou sua tentativa
s vezes, infelizmente, ns, terapeutas, agimos ridcula.
como verdadeiros sabe-tudo e usamos pro- SUZY: Sim.
cessos socrticos para nos exibirmos (Eu pos- TERAPEUTA: Como aquilo fez voc se sentir?
so usar minhas perguntas para mostrar como [Passo 2: associar o pensamento autom-
voc est errado.). O momento teraputico tico ao sentimento e ao comportamento]
prejudicado quando agimos com arrogncia, SUZY: Deprimida e envergonhada.
portanto, encorajamos voc a usar o processo TERAPEUTA: Acho que entendo agora. Vamos
de questionamento socrtico para genuinamen- ver se entendi mesmo. Certamente faz sen-
te promover maior entendimento das origens tido que voc se sinta envergonhada e de-
das crenas do cliente. Alm disso, no supo- primida pensando que seu canto era to
nha que voc sabe a base sobre a qual as cren- ruim que espantou as pessoas do audit-
as da criana so formadas (Rutter e Friedberg, rio. Eu imagino que isso faz voc no que-
1999). rer tentar novamente. [Passo 3: encadear
Rutter e Friedberg (1999) oferecem um es- pensamentos, sentimentos e comporta-
boo do processo de dilogo socrtico. O esbo- mentos de forma emptica]
o divide a troca em suas partes constitucionais SUZY: Exatamente.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 91

TERAPEUTA: Parece-lhe que estamos conse- SUZY: 17h30min ou 18h.


guindo captar bem as coisas que a esto TERAPEUTA: O que voc conclui disso?
perturbando? SUZY: Talvez algumas pessoas pudessem estar
SUZY: Sim. com fome.
TERAPEUTA: O que precisamos fazer agora TERAPEUTA: Que interessante. Voc saiu do
imaginar se as pessoas saram porque voc auditrio alguma vez?
cantava horrivelmente e parecia uma boba SUZY: Sim, eu tive que ir ao banheiro e comprei
l em cima. Voc est disposta a verificar pipoca.
isso? [Passo 4: obter colaborao e concor- TERAPEUTA: Como era o desempenho do can-
dncia para ir em frente] didato naquele momento?
SUZY: Voc acha que isso ajudaria? SUZY: No to ruim. Eu nem prestei ateno nele.
TERAPEUTA: Vamos tentar. De tempos em tem- TERAPEUTA: Que interessante. O que voc con-
pos, vamos checar para ver se estamos ten- clui disso? Sua sada teve alguma coisa a
do sucesso. O que lhe parece? ver com ele?
SUZY: Tudo bem. SUZY: No.
TERAPEUTA: Hmmm. Vejamos aqui. Voc est TERAPEUTA: Ento possvel que outras pes-
convencida de que as pessoas saram por- soas saindo no tivesse nada a ver com
que voc era uma cantora horrvel? [A ve- voc?
rificao do pensamento comea] SUZY: No tenho certeza. (A dvida comea a apa-
SUZY: Bastante convencida. recer.)
TERAPEUTA: Em uma escala de 1 a 10, com 10 TERAPEUTA: Vamos continuar. Havia alguma
sendo absolutamente certa e 1 sendo to- outra coisa acontecendo na escola naque-
talmente errada, que certeza voc tem? la tarde? Algum jogo de basquete ou reu-
SUZY: Um 9. nio de clube?
TERAPEUTA: Ento, bastante certa? O que a faz SUZY: Eu acho que havia um jogo naquela noite.
acreditar que eles saram por causa do seu TERAPEUTA: Havia algum jogador, lder de
canto? torcida ou torcedor na platia?
SUZY: Eu no sei. SUZY: Eddy joga. Julie e Erika so lderes de
TERAPEUTA: Esta uma questo importante. torcida. Eu no sei. Talvez algumas das
Voc j saiu no meio de uma apresentao? pessoas fossem fs de basquete. Por qu?
SUZY: Acho que sim. Fui ao banheiro ou ao bar. TERAPEUTA: Eu estava apenas pensando em
TERAPEUTA: Voc saiu porque o show no todas as possibilidades. A que horas era o
prestava? jogo?
SUZY: No, eu estava com fome e tive que ir. SUZY: s 18h, eu acho.
TERAPEUTA: Faz sentido. Voc voltou? TERAPEUTA: Ento se eles tivessem que se
SUZY: Sim. aprontar para o jogo, a que horas eles de-
TERAPEUTA: Entendo. Agora voltemos ao seu veriam sair?
caso. Que horas voc comeou? SUZY: Por volta das 17h30min ou 17h45min.
SUZY: Entre 17h30min e 18h. TERAPEUTA: Seria bem na hora da sua apre-
TERAPEUTA: E h quanto tempo os testes es- sentao, certo?
tavam acontecendo? SUZY: Sim. Est certo. Huh. (A dvida cresce.)
SUZY: Desde as 15h. TERAPEUTA: Voc viu as pessoas saindo. Voc
TERAPEUTA: Houve algum intervalo? notou se as pessoas voltaram?
SUZY: Nenhum, que eu saiba. SUZY: Deixe eu pensar. No tenho certeza. Sim. Te-
TERAPEUTA: Que horas o almoo? nho certeza de que algumas pessoas voltaram.
SUZY: Por volta do meio-dia. TERAPEUTA: Antes de voc terminar de cantar?
TERAPEUTA: E a hora do jantar geralmente SUZY: (Ri.) Sim.
quando?

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92 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TERAPEUTA: Acho que voc sabe qual mi- GRETCHEN: Define?


nha prxima pergunta. TERAPEUTA: O quanto voc se v como intil?
SUZY: Sim. Se eu fosse to horrvel, eles teriam GRETCHEN: Totalmente. Eu sou uma merda.
voltado? TERAPEUTA: Entendo. O que faz voc definir-
TERAPEUTA: Agora voc est cogitando os fa- se dessa maneira?
tos! Mais uma pergunta. Todo mundo GRETCHEN: Eu no sei. Simplesmente penso
saiu? Houve uma sada em massa? assim.
TERAPEUTA: difcil expor nossas intimida-
Voc conseguiu acompanhar o processo de des. Sei que doloroso pensar sobre isso.
questionamento? Durante a fase de verificao Eu me pergunto se posso insistir um
do pensamento, o terapeuta guiou Suzy por pouquinho mais. Posso?
meio de um exame de concluses alternativas. GRETCHEN: Tudo bem.
Alm disso, o terapeuta diminuiu o pensamen- TERAPEUTA: Em que coisas voc baseia a de-
to tudo-ou-nada e catastrofizante de Suzy. finio de sua inutilidade?
Mediante esse processo, ela aprendeu a racio- GRETCHEN: Acho que no fato de eu ser muito
cinar alternativamente. deprimida.
TERAPEUTA: (Escreve.) Alguma coisa mais?
GRETCHEN: Eu no sei. Eu no tenho tantos
DEFINIES UNIVERSAIS amigos. Eu no vou ganhar o prmio de
mais popular da turma.
As crianas e os adolescentes freqente- TERAPEUTA: (Escreve.) Ns tambm falamos
mente se definem de maneiras muito idios- muito sobre como seu pai abusava de voc.
sincrsicas. Overholser (1994, p.286) escreveu que O quanto isso entra na sua definio?
[...]definies universais so importantes, porque GRETCHEN: , isso est l.
junto com a linguagem influenciam nossas per- TERAPEUTA: uma coisa difcil (escreve). Que
cepes, descries e nosso entendimento do mun- outras coisas esto l?
do. Por exemplo, que terapeuta j no encontrou GRETCHEN: Eu acho que sou bastante desajei-
a criana perfeccionista que tira nota mxima na tada. Parece que eu sempre deixo cair coi-
escola e, contudo, torna-se deprimida e perturba- sas, tropeo, voc sabe.
da por qualquer falha percebida em si mesma? TERAPEUTA: Entendo. Vou escrever isso tam-
Para ela, um erro significa que incompetente ou bm (Escreve.). Alguma coisa mais que
sem valor. Na terapia, trabalhamos para ampliar voc queira acrescentar?
as definies limitadas dessas crianas. GRETCHEN: (Olha a lista.) No.
Considere o seguinte exemplo. Gretchen TERAPEUTA: Certo. Vamos ver. Qual destas
uma menina de 16 anos que est deprimida. Sua coisas que voc tem na cabea mais defi-
histria inclui trauma severo marcado por abuso ne sua sensao de que no tem valor?
sexual. Ela altamente autocrtica, perfeccionista GRETCHEN: Meu abuso sexual.
e pessimista. Na Sesso 8, o terapeuta evocou a TERAPEUTA: Esta a parte que mais contribui
crena de Gretchen Eu sou uma pessoa intil. para sua autodefinio. Deixe-me fazer
um tipo diferente de pergunta que nos d
TERAPEUTA: Quando ouo voc dizer Eu sou mais ngulos sobre sua definio. Quem
uma pessoa intil, entendo de fato o voc conhece que tem mais importante?
quanto seus sentimentos depressivos so GRETCHEN: Minha melhor amiga, Emily.
dolorosos. TERAPEUTA: O que a torna to importante?
GRETCHEN: Eu realmente acredito nisso. Pen- GRETCHEN: Eu acho que ela apenas .
so nisso o tempo todo. TERAPEUTA: Eu sei que difcil pensar nas
TERAPEUTA: Isso quase define voc. coisas especiais que fazem Emily parecer

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 93

to importante para voc. Mas eu me per- TERAPEUTA: (Escreve.) Voc tem um trabalho
gunto se voc estaria disposta a fazer isso. depois da escola?
GRETCHEN: Bem, ela realmente uma boa alu- GRETCHEN: Eu no recebo nada. Sou volunt-
na. Ela s tira notas altas. Ela tem um mon- ria no hospital.
te de amigos. As pessoas confiam nela e TERAPEUTA: Isso trabalho?
lhe contam coisas. Ela uma boa amiga. GRETCHEN: (Ri.) Sim.
TERAPEUTA: (Escreve.) O que mais? TERAPEUTA: Ento onde voc se colocaria nes-
GRETCHEN: Ela trabalha depois da escola na te item?
loja de sua famlia. Ela tentou entrar para GRETCHEN: Quatro, eu acho.
a equipe de ginstica, mas no conseguiu. TERAPEUTA: (Escreve.) E quanto a lidar com
E aquilo no pareceu aborrec-la. Isso re- coisas negativas?
almente me impressionou. GRETCHEN: Eu no sou boa nisso. Talvez um 1.
TERAPEUTA: (Escreve.) Eu escrevi estas coisas TERAPEUTA: Posso perguntar mais sobre isso?
no papel [ver Figura 7.2]. Quero fazer mais Aconteceram muitas coisas negativas para
algumas perguntas quando lermos isto e voc?
calcular quantas das coisas que voc v GRETCHEN: Demais, eu acho.
em Emily voc tem. Que tal as classificar- TERAPEUTA: Eu concordo.
mos em uma escala de 1 a 5? Um poderia GRETCHEN: Eu tenho que lidar com a minha
ser no ter nenhuma das caractersticas e depresso, com a separao dos meus pais
5 poderia ser ter muito de cada uma. Voc e com o abuso do meu pai.
est disposta a fazer isso? TERAPEUTA: So grandes problemas para uma
GRETCHEN: Acho que sim. menina de 16 anos lidar. Voc manteve seu
TERAPEUTA: Certo. Vamos comear de cima. nvel de desempenho escolar e continuou
Que tipo de aluna voc ? trabalhando como voluntria mesmo so-
GRETCHEN: (Sorri.) Com notas mximas direto. frendo abuso e sentindo-se deprimida?
Eu tirei uma no muito boa no ano passado. GRETCHEN: Sim.
TERAPEUTA: Ento o quanto voc uma boa TERAPEUTA: Embora voc estivesse lutando
aluna? com esses sentimentos fortes e dolorosos,
GRETCHEN: Um 5. voc era uma boa filha, uma boa irm e
TERAPEUTA: (Escreve.) Como voc se classifi- uma boa amiga?
caria no item de ter muitos amigos? GRETCHEN: Eu acho que sim.
GRETCHEN: Talvez um 2. TERAPEUTA: Ento o que isso diz sobre sua
TERAPEUTA: (Escreve.) Quando voc pensa nos capacidade de lidar com coisas negativas?
seus amigos mais prximos, como se clas- GRETCHEN: Bem, no um 1... mas tambm
sificaria como amiga? no um 5. Talvez um 3.
GRETCHEN: Eu acho que sou muito boa ami- TERAPEUTA: Certo. (Escreve.) Vamos ver o que
ga. Talvez um 4. temos. Deste lado, temos todas as carac-
tersticas que voc diz que tornam Emily
importante. Deste lado, temos como voc
se classifica nestas mesmas caractersticas.
Boa aluna, tira notas mximas 5 O que voc deduz disso?
Muitos amigos 2 GRETCHEN: No tenho certeza.
uma boa amiga as pessoas confiam nela 4 TERAPEUTA: Deixe-me perguntar-lhe isto:
Trabalha depois da escola 4 Uma pessoa totalmente sem valor teria al-
Lida bem com coisas negativas 3 guma destas caractersticas?
GRETCHEN: No.
FIGURA 7.2 Critrios de definio de Gretchen.
TERAPEUTA: Ento tudo seria 1.

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94 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

GRETCHEN: Sim. tanto, h outras coisas que me tornam uma


TERAPEUTA: Quantos 1 voc tem? pessoa de valor tambm.
GRETCHEN: (Ri.) Nenhum.
TERAPEUTA: Ento o que isso diz sobre sua Passaremos pelos pontos fundamentais
falta de valor? neste exemplo de transcrio sistematicamen-
GRETCHEN: Talvez eu no seja to sem valor te. Primeiro, o dilogo bem ritmado, o
quanto sem valor pensava. terapeuta no pressiona Gretchen com pergun-
TERAPEUTA: Voc ainda no est convencida, tas em um estilo interrogativo. Segundo, o
est? terapeuta perguntou o quanto Gretchen se via
GRETCHEN: Eu sei que coisa da minha cabe- como sem valor. Ele, ento, construiu o questio-
a, mas no fundo eu me sinto sem valor. namento socrtico em torno dessa definio
TERAPEUTA: Isso nos diz alguma coisa. tudo-ou-nada. Terceiro, o terapeuta centrou-
Estamos esquecendo uma parte importan- se na evidncia para a autodescrio dolorosa
te que est dentro de sua autodefinio. de Gretchen (Em que coisas voc baseia a defi-
Voc tem idia do que ? nio?). Quarto, com base em sesses anteces-
GRETCHEN: O abuso? sores, o terapeuta imaginou que o abuso sexual
TERAPEUTA: Vamos tratar disso. Lembra que de Gretchen houvesse contribudo para sua se-
voc disse que a parte mais poderosa da vera autodefinio (O quanto isso entra em sua
definio era que voc sofreu abuso sexual definio?). A escolha por esse tipo de pergunta
por seu pai? baseia-se em diversas consideraes. muito
GRETCHEN: Eu sei que . importante voc quer ajudar a criana a sentir-
TERAPEUTA: Vamos dar uma olhada nesta lista se vontade para revelar que isso faz parte de
de caractersticas que voc usou para defi- sua definio. Alm disso, perguntando o
nir o valor de Emily. O que voc percebe? quanto, voc est comunicando implicitamen-
GRETCHEN: No tenho certeza. te que seria bastante comum que o abuso sexu-
TERAPEUTA: Onde na lista est no ter sofri- al fizesse parte de sua definio. Finalmente, a
do abuso sexual? pergunta dimensional o quanto comea a
GRETCHEN: No est na lista. opor-se a seu processo de pensamento tudo-
TERAPEUTA: O que voc deduz disso? ou-nada categrico. Ela prepara o terreno para
GRETCHEN: (Pra.) Eu no sei. a subseqente verificao do pensamento.
TERAPEUTA: Se sofrer abuso sexual determi- O prximo passo no processo particular-
na absolutamente o valor de algum, ele mente importante. Perguntar quais das caracte-
deveria ficar fora da lista? rsticas molda mais poderosamente a definio
GRETCHEN: (Pra.) Talvez eu tenha s esque- um momento clnico importante. Quando se co-
cido. nhece o fundamento de sua crena, pode-se criar
TERAPEUTA: possvel. Voc gostaria de um dilogo para test-lo explicitamente.
acrescenter isso agora? Na fase seguinte, o terapeuta pediu que
GRETCHEN: Tudo bem. Vamos colocar na lista. Gretchen considerasse uma perspectiva mais am-
TERAPEUTA: (Acrescenta lista.) O que voc pla (Quem voc conhece que tem mais valor?).
percebe agora? Aps identificar sua amiga Emily, Gretchen foi
GRETCHEN: No tenho certeza. convidada a especificar o que tornava sua amiga
TERAPEUTA: Quantos itens h na sua lista? importante. O dilogo socrtico ento desviou-
GRETCHEN: Seis. se desta perspectiva objetiva da terceira pessoa,
TERAPEUTA: Quantos deles tm a ver com so- retornando sua auto-avaliao subjetiva. Aqui,
frer abuso sexual? Gretchen classificou-se nas mesmas caractersti-
GRETCHEN: Um. Talvez ter sofrido abuso se- cas que usou para determinar o valor de Emily.
xual no signifique totalmente que sou Este outro ponto crtico na troca. Ao preferir
sem valor. uma de seis outras coisas. Por- que Gretchen se classificasse nas mesmas carac-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 95

tersticas de Emily, em vez de verificar se tinha vesse chegando a um impasse. Antes, ele es-
ou no traos semelhantes, voc est tratando de perava que o trabalho anterior, promovendo o
seu pensamento tudo-ou-nada, est estimulan- pensamento dimensional, estivesse prestes a
do o pensamento dimensional em vez de cate- dar resultado.
grico e preparando ainda mais o terreno para a Aps o terapeuta incluir o item de abuso
verificao do pensamento. Lembre que no in- sexual na lista, fez a Gretchen outra pergunta
cio do dilogo Gretchen revelou que se via como sintetizadora (O que voc percebe agora?). In-
totalmente sem valor. Portanto, ela se classifica felizmente, essa pergunta abstrata veio cedo de-
como tendo uma destas caractersticas em qual- mais e foi improdutiva. O terapeuta retrocedeu
quer grau, voc a ajuda a duvidar de sua conclu- e prosseguiu mais sistematicamente (Quantos
so (Como pode algum ser totalmente sem itens voc tem em sua lista?; Quantos deles
valor se compartilha qualquer caracterstica em tm a ver com sofrer abuso sexual?). Aps re-
qualquer grau com uma pessoa de tanto valor?). visar essa informao, uma ponta de dvida
Voc poderia esperar que um cliente tives- surgiu na conscincia de Gretchen. A ela foi ca-
se dificuldade em classificar-se nestas dimen- paz de assumir uma perspectiva mais ampla e
ses. Como ilustra o dilogo socrtico, preci- considerar que seu valor no era totalmente de-
so ajudar o cliente com alguns de seus julga- terminado por sua histria de abuso. De fato,
mentos, assim como Gretchen precisou de ori- outras caractersticas moldaram mais podero-
entao para avaliar sua situao acadmica, seu samente sua autodefinio.
trabalho e sua capacidade de enfrentamento. Esse dilogo mostra que, embora o tera-
Na fase seguinte do dilogo, o terapeuta peuta tenha dado vrios passos em falso duran-
pediu que Gretchen tirasse concluses com base te o questionamento, o processo foi bem-suce-
nos dados coletados. O primeiro passo do dido. Voc no tem que construir um dilogo
questionamento produziu poucos resultados socrtico perfeito! Segundo, a efetividade do
(O que voc deduz disso?). Esta pergunta foi dilogo foi impulsionada por uma firme concei-
muito abstrata e exigiu uma tremenda quanti- tualizao de caso e pelo entendimento da tc-
dade de sntese de Gretchen. Conseqentemen- nica. Terceiro, Gretchen no foi massacrada com
te, o terapeuta restringiu as perguntas (Uma perguntas. Acima de tudo, o dilogo foi habil-
pessoa totalmente sem valor teria alguma des- mente ritmado. Quarto, o foco estava mais em
tas caractersticas?; Quantos 1 voc tem?; lanar dvidas do que em alcanar refutao e
Ento, o que isso diz sobre sua inutilidade?). discusso absolutas. Esta nfase bem ilustra-
Embora mais bem-sucedida que o questio- da pela atitude do terapeuta de no depreciar a
namento abstrato, essa linha de indagao ain- confuso de Gretchen ou negar-se a considerar
da se defronta com uma barreira psicolgica. suas omisses (Talvez eu tenha apenas esque-
O terapeuta sabia que a pea de evidn- cido.). Embora o terapeuta estivesse claramente
cia crucial (o abuso sexual) ainda no estava promovendo um processamento cognitivo pro-
tratada. Ele comeou com uma pergunta espe- fundo, Gretchen sentiu-se ouvida durante todo
cfica (Onde na lista est o item de no ter so- o dilogo.
frido abuso sexual?) e prosseguiu com uma
pergunta resumida ou sintetizadora (Se sofrer
abuso sexual determina absolutamente o va- PERGUNTAS METAFRICAS
lor de algum, ele deveria ficar fora da lista?). E BEM-HUMORADAS
Nesse ponto, Gretchen parou e alegou que ape-
nas tinha esquecido de coloc-lo na lista. O tera- Perguntas metafricas, analgicas e bem-
peuta prontamente aceitou a resposta e sim- humoradas vm a calhar com crianas e adoles-
plesmente colocou o item na lista. importan- centes. A maioria das tcnicas apresentadas nos
te observar que o terapeuta no discutiu com captulos de aplicaes criativas (Captulo 9), de-
Gretchen nem acreditou que agora a terapia ti- presso (Captulo 11), ansiedade (Captulo 12) e

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96 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

comportamento disruptivo (Captulo 13) faz uso proferidas de formas socrtica, metafrica e hu-
liberal de metforas e de humor. A chave para o morstica. Com adolescentes, geralmente enfati-
sucesso com metforas usar aquelas que fazem zamos o mtodo socrtico, crianas menores tm
parte do mundo da criana (Beal e cols., 1996). Nos maior dificuldade com ele (Overholser, 1993a).
questionamentos humorsticos, o alvo da piada Combinando uma abordagem metafrica e/ou
nunca deve ser a criana, o objeto do humor deve humorstica com perguntas lgicas, empricas
ser sempre a crena. Nesta seo, descreveremos e funcionais, pode ser mais atraente para crian-
formas metafricas, divertidas e bem-humoradas as pequenas.
de testar os pensamentos das crianas. Overholser (1993b) discutiu cinco tipos de
Beal e colaboradores (1996, p. 222) sugeri- analogias para uso clnico, que podiam basear-
ram a engenhosa Pergunta dos Trs Porquinhos se em conceitos mdicos, mecnicos, estratgi-
para diminuir a exigncia de uma criana de que cos, relacionais e naturais. O exerccio Trilhos de
as pessoas mudem para adequar-se a ela. Eles Meus Medos um exemplo de analogia mecnica
faziam a pergunta: Se os trs porquinhos ti- (A ansiedade como um trem que passa por
vessem exigido que o lobo agisse de forma di- vrias estaes, como o pensamento, a emoo e
ferente, onde aquela crena os teria levado?. os relacionamentos interpessoais.). Ao trabalhar
Voc poderia usar esta pergunta com uma cri- com jovens disruptivos, freqentemente usamos
ana que exige que seu irmo mais novo o dei- analogias esportivas que contm estratgias para
xe em paz e no o incomode quando ele est ajud-los a parar, relaxar e pensar (Um profes-
com seus amigos. sor como um juiz em um jogo de basquete. Ele
Obviamente, os questionamentos lgicos pode apitar e marcar uma falta.). Como Kendall
desafiam as crenas (ilgicas) e o raciocnio cau- e colaboradores (1992), fazemos amplo uso de
sal das crianas. Os questionamentos empricos analogias relacionais com crianas por exem-
pedem que o cliente use dados e informaes plo, dizemos coisas como terapeutas so como
para desenvolver novas crenas (Qual a evi- treinadores, a criana o capito do time de
dncia?). Os questionamentos funcionais tratamento e as crianas so como detetives
enfatizam os custos e os benefcios de pensa- examinando pistas e evidncias.
mentos, sentimentos e comportamentos (Quais O Meus Pensamentos de Borboleta um exer-
so as vantagens de pensar que voc no tem ccio que faz uso de uma analogia natural, o da
valor?). No paradigma de Beal e colaborado- borboleta, para ilustrar o conceito de mudana.
res, as crenas alternativas racionais so decla- As crianas aprendem facilmente que lagartas
raes de enfrentamento que neutralizam pen- transformam-se em borboletas. A analogia
samentos imprecisos ou mal-adaptativos (Mes- uma forma de plantar a semente de que a meta-
mo que algumas crianas no gostem de mim, morfose pessoal pode ocorrer. A analogia da bor-
ainda tenho muitos amigos. Eu no preciso que boleta e o registro relacionado tornam o traba-
todos gostem de mim para ser popular.). lho auto-instrutivo divertido. Usando a analo-
Os estilos assinalam como as perguntas gia da borboleta, pode-se evitar o questiona-
so proferidas (Beal e cols., 1996). Um estilo di- mento mais direto. Por exemplo, em vez de di-
dtico caracterizado pelo ensino direto. O esti- zer De que outra forma voc pode trabalhar
lo socrtico marcado por perguntas que orien- nisto? ou O que mais voc pode dizer para
tam a descoberta da criana. O estilo metafrico voc mesmo?, fazendo esta pergunta s crian-
envolve a ampliao da perspectiva da criana as: Como voc pode mudar seu pensamento
mediante o uso de metforas e analogias. Final- de lagarta para um pensamento de borboleta?.
mente, o estilo humorstico encoraja a criana a Os terapeutas comeam apresentando o
rir da impreciso de seus pensamentos. conceito de borboleta. O seguinte exemplo mos-
Em nossa prtica, tendemos a nos basear tra como introduzir o Meus Pensamentos de
em discusses lgicas, empricas e funcionais, Borboleta:

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 97

Voc sabe o que uma borboleta? Veja, uma Certamente voc pode aumentar a expli-
borboleta comea como uma lagarta. Ento ela cao com figuras, histrias em quadrinhos e
se transforma em borboleta. No legal? Uma desenhos de lagartas e borboletas.
lagarta transforma-se em uma borboleta. re- O Registro de Pensamentos de Borboleta
almente importante saber que a forma como
apresentado nas Figuras 7.3 e 7.4. Nas duas
voc explica o que lhe acontece pode mudar.
primeiras colunas, a criana registra um evento
As coisas que voc diz para si mesmo quando
est se sentindo muito mal, como Eu no sou e seu sentimento correspondente. A terceira co-
bom, Ningum gosta de mim, ou Eu vou fa- luna, intitulada Pensamentos de Largarta,
zer papel de bobo, so seus pensamentos de destinada para escrever os pensamentos impre-
lagarta. Eles ainda no mudaram para pensa- cisos ou disfuncionais. A quarta coluna, inti-
mentos de borboleta. Eu quero que voc tente tulada Pensamentos de Borboleta, oferece s
transformar esses pensamentos de lagarta em crianas a oportunidade de sugerir pensamen-
pensamentos de borboleta. tos alternativos de enfrentamento.

Pensamento de Pensamento de
Lagarta Borboleta
Este Pensamento de
Lagarta pode se
transformar em um
Pensamento de
Evento Sentimento Borboleta?

FIGURA 7.3 Registro de Pensamentos de Borboleta. De Friedberg e McClure (2002). Copyright


por The Guilford Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta figura
apenas para uso pessoal.

Pensamento de Pensamento de
Lagarta Borboleta
Este Pensamento de
Lagarta pode se
transformar em um
Pensamento de
Evento Sentimento Borboleta?

Esqueci de Triste Eles me odeiam Sim!! Esqueci de fazer minhas


fazer minhas porque acham que tarefas. Preciso melhorar e
tarefas e sou preguioso e me lembrar. Eles esto
mame e mimado. desapontados comigo, mas
papai ficaram ainda me amam.
zangados
comigo.

FIGURA 7.4 Exemplo do Registro de Pensamentos de Borboleta.

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98 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Dona Errilda uma forma bem-humorada Dona Errilda comea com um texto intro-
de ensinar s crianas que erros so simplesmen- dutrio, seguido por vrias perguntas apresen-
te uma parte da vida, no uma catstrofe. A per- tadas de maneira cadenciada. As perguntas so
sonagem central da histria, neste exerccio, feitas de forma simples e incluem frases para a
uma figura feminina, bondosa, de culos. Em seu criana completar, perguntas de mltipla es-
dilogo com as crianas, ela compartilha sua vi- colha para as crianas circularem e perguntas
so de que erros so parte do ser humano (at abertas.
de seu prprio nome). O exerccio Dona Errilda O exerccio Escavador de Pensamento (Friedberg
apresentado na Figura 7.5. e cols., 2001) um bom exemplo de uma abor-

Ol, eu sou a Dona Errilda. Meu trabalho ajud-lo a aprender que erros no
so horrveis. Voc sabe, eles so parte da vida. Na verdade, so parte at do meu
nome! Se voc se preocupar demais por ter cometido um erro, isso vai faz-lo desistir
de tentar coisas novas ou at de continuar fazendo aquilo que voc precisa ou quer
fazer.
Muitas vezes as crianas se castigam demais por seus erros. Elas podem temer
o que pais, amigos e professores dizem sobre erros. Voc sempre se castiga por seus
erros? Circule uma resposta.
SIM NO
Escreva a forma como voc se castiga por seus erros.
A forma como me castigo por meus erros ___________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________.
Voc sempre se preocupa com o que os outros pensam sobre seus erros? Circule uma resposta.

SIM NO
Quando cometo um erro, me preocupo que meus pais pensaro _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________.

Quando cometo um erro, me preocupo que meus professores pensaro ____________________________________________


________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________.

Quando cometo um erro, me preocupo que meus amigos pensaro _____________________________________________________


________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________.

Agora, voc sabe o que uma competio? Voc j esteve em uma competio? Um outro nome para
uma competio um concurso. Eu vou lhe dar alguns instrumentos para que voc possa vencer a Dona
Errilda.
Os instrumentos que vou lhe dar so perguntas. Aqui esto elas:
Quais so as partes boas de cometer um erro? _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
(Continua)

FIGURA 7.5 Registro do Dona Errilda. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford
Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta figura apenas para uso pessoal.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 99

FIGURA 7.5 Registro do Dona Errilda. (Continuao)

Se no h partes boas em cometer erros, o quanto pode ser ruim cometer um erro? Circule uma resposta.

Nada ruim Um pouco ruim Completamente ruim

Voc pode aprender alguma coisa ao cometer um erro? Circule uma resposta.

SIM NO

Se voc pode aprender algumas coisa ao cometer um erro, o quanto pode ser ruim cometer um erro? Circule
uma resposta.

Nada ruim Um pouco ruim Completamente ruim

Voc pode ser realmente bom em alguma coisa e mesmo assim cometer um erro? Circule uma resposta.
SIM NO

Se voc pode ser realmente bom em alguma coisa e mesmo assim cometer um erro, o quanto ruim cometer
um erro? Circule uma resposta.

Nada ruim Um pouco ruim Completamente ruim

Nomeie algum que voc realmente admira e de quem gosta que cometeu um erro.

Se algum que voc admira e de quem gosta comete erros, o quanto ruim cometer um erro? Circule uma resposta.

Nada ruim Um pouco ruim Completamente ruim

A maioria dos meninos e meninas de sua turma usa borrachas? Circule uma resposta.
SIM NO

Se a maioria dos meninos e meninas usa borrachas, o quanto ruim cometer um erro? Circule uma resposta.

Nada ruim Um pouco ruim Completamente ruim

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100 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

dagem divertida da verificao de pensamento TERAPEUTA: Eu posso ver que eles se movem.
e do questionamento socrtico. Nele, as crian- Olha eles se movendo. O que voc acha que
as so encorajadas a se tornarem arquelogos significa que os ponteiros em seu relgio
que fazem escavaes procurando pistas. Esti- movam-se de um sentimento para outro?
mulamos as crianas a representarem um mo- KIRA: Sei l. Eu fiz o relgio direito?
vimento de escavar quando fazem perguntas a TERAPEUTA: Sim, voc fez. Mas eu tenho ou-
si mesmas. Alm disso, usamos o termo escava- tra pergunta. Os ponteiros do relgio pa-
dor de pensamento como um tipo de taquigra- ram em um sentimento?
fia teraputica para dar sugestes s crianas KIRA: No. Voc pode mudar de um para ou-
(Voc est sendo um escavador de pensamen- tro.
to?). Finalmente, o dirio do Escavador de Pen- TERAPEUTA: Ento se o relgio estiver funcio-
samento torna o processo de questionamento nando corretamente, os ponteiros movem-
socrtico mais fcil para as crianas, porque per- se de um sentimento para outro?
guntas comuns para testar pensamentos incor- KIRA: Sim.
retos so fornecidas na folha de registro. A cri- TERAPEUTA: Ento isso significa que senti-
ana s tem que circular aquela que melhor se mentos esto mais para variveis ou mais
ajusta situao e ao pensamento incorreto. para invariveis?
O Relgio de Pensamento-Sentimento uma KIRA: Variveis, eu acho.
atividade de artes descrita no Captulo 9 em tor- TERAPEUTA: Quando voc est se sentindo real-
no da qual os terapeutas poderiam construir um mente triste, pensa que a tristeza vari-
dilogo socrtico. Aps a criana divertir-se com vel?
a atividade artstica e completar seu relgio, KIRA: Na verdade, no.
pode-se iniciar um dilogo socrtico teraputico. TERAPEUTA: Ento, quando voc est se sen-
Examine o dilogo abaixo para ver como seria tindo realmente triste, quase como se o
seu envolvimento em um dilogo socrtico di- seu relgio estivesse parado em uma hora.
vertido e teraputico. KIRA: .
TERAPEUTA: Ento, voc acha que o sentimen-
TERAPEUTA: Realmente ficou um relgio mui- to que realmente no vai mudar ou mais o
to legal. Deixe-me fazer-lhe uma pergun- jeito como voc est pensando nas coisas
ta. O que acontece com os ponteiros em que esto acontecendo, isso faz parecer que
um relgio? os sentimentos no vo mudar? Parece um
KIRA: Eles se movem em crculo. pouco como se seu relgio estivesse para-
TERAPEUTA: Exatamente. Eles se movem por do em um sentimento.
todo o espao. Os ponteiros param algu-
ma vez? O que o exemplo nos ensina? Primeiro, o
KIRA: Se o relgio estiver estragado ou as pi- relgio uma analogia mecnica que ajuda a
lhas acabarem. ilustrar a variabilidade. Segundo, a analogia tor-
TERAPEUTA: Ento um pouco incomum que na-se concreta pela atividade artstica. Terceiro,
os ponteiros de um relgio parem de se devido analogia e atividade artstica, o di-
mover? logo planejado para testar o pensamento no se
KIRA: Sim. configurou como um interrogatrio.
TERAPEUTA: Os ponteiros em seu Relgio de O uso de telefones de brinquedo tambm pode
Pensamento-Sentimento se movem? estimular um dilogo socrtico (Deblinger, 1997).
KIRA: Sim. Se movem. V? (Mostra o relgio.) A introduo dos telefones na terapia pode dar-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 101

o distanciamento necessrio criana para reali- CONCLUSO


zar um dilogo socrtico. Uma criana que pode
se sentir pressionada por um dilogo socrtico Construir um dilogo socrtico mais do
tradicional pode facilmente envolver-se em um que brincar de Vinte Perguntas ou fazer a cri-
dilogo pelo telefone. Lembramos de uma cri- ana pensar o que voc pensa. Humor, metfo-
ana que no estava muito envolvida nos dilo- ra e brincadeiras so os blocos de concreto que
gos teraputicos e respondia relutantemente com voc usa para construir dilogos socrticos com
um Eu no sei na sesso. Quando a brincadei- crianas e adolescentes. As perguntas ajudam-
ra do telefone foi introduzida, ele quase esque- no a orientar a descoberta das verdades das
cia que estava em terapia e respondia mais livre- crianas, at ento ocultas. medida que voc
mente. O telefone pode diminuir a sensao de progride na leitura deste livro em direo a tc-
estar sendo interrogada. Alm disso, uma crian- nicas e aplicaes especficas para transtornos
a pode encerrar a ligao com o terapeuta com particulares, ns o encorajamos a desenvolver
impunidade durante a brincadeira. dilogos socrticos criativos e dinmicos.

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8
Tcnicas Cognitivas
e Comportamentais
Comumente Usadas

Este captulo apresenta as tcnicas cogni- sideramos as tcnicas refinadas superiores s


tivas e comportamentais que normalmente usa- no-refinadas, vemos cada tipo de estratgia
mos com crianas e adolescentes. Os instrumen- como adequada a situaes particulares. Ambas
tos variam em complexidade e no nvel de an- as tcnicas so intervenes funcionais.
lise racional exigida das crianas. Comeamos H uma hora e um lugar no processo de
pela conceitualizao de instrumentos cogni- terapia tanto para estratgias refinadas quanto
tivo-comportamentais bsicos e ento discuti- para no-refinadas. As estratgias no-refinadas
mos a aquisio de habilidade e sua aplicao. geralmente so preferveis no incio do proces-
Seguem-se explicaes de tarefas comporta- so de tratamento, pois freqentemente funcio-
mentais relativamente diretas e tarefas cogni- nam melhor com indivduos altamente angus-
tivas auto-instrutivas bsicas. O captulo termi- tiados e com os esto em crise imediata. Utili-
na com intervenes cognitivas e comportamen- zamos abordagens no-refinadas preferencial-
tais mais complexas. mente com crianas pequenas, crianas com
menor desempenho verbal e crianas cognitiva-
mente menos sofisticadas. De modo inverso, as
DIMENSES DAS TCNICAS estratgias refinadas so tipicamente emprega-
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS das mais tarde no tratamento, subseqentes ao
sucesso de estratgias no-refinadas. Crianas
Ellis (1962, 1979) classificou as intervenes mais velhas, com maior desenvoltura verbal e
cognitivo-comportamentais ao longo de dimen- capazes de adquirir e aplicar habilidades mais
ses refinadas e no-refinadas. Ao fazer essa di- abstratas beneficiam-se de estratgias refinadas.
ferenciao, ele estava tratando da profundida- Uma vez que as estratgias refinadas requerem
de do processamento racional envolvido em es- processamento cognitivo-emocional mais traba-
tratgias de tratamento. As tcnicas no-refinadas lhoso, no se deveria cogit-las em tempos de
centram-se na mudana do contedo do pensa- crise ou durante intenso sofrimento emocional.
mento mediante intervenes auto-instrutivas. Entretanto, os procedimentos refinados pro-
As tcnicas refinadas introduzem processos de ra- vavelmente servem ao processo de generaliza-
ciocnio mais sofisticados para mudar o conte- o, uma vez que focalizam a mudana do pro-
do, o processo e a estrutura do pensamento me- cesso de pensamento, bem como de seu con-
diante uma anlise racional profunda. No con- tedo.

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104 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

AQUISIO DE HABILIDADE os novos pensamentos que a criana usou para


(PSICOEDUCAO) VERSUS lidar com a situao. Embora essa experincia
APLICAO DE HABILIDADE tenha sido momentaneamente til, o terapeuta
(PSICOTERAPIA) perdeu a oportunidade de reforar a aplicao
de habilidades adquiridas e de facilitar uma
A terapia cognitiva competente requer que generalizao. As crianas precisam de oportu-
ajudemos nossos clientes a aplicar suas habili- nidades in vivo para praticar as habilidades ad-
dades adquiridas no contexo de estimulao quiridas.
afetiva negativa (Robins e Hayes, 1993). Acre-
ditamos que muitas crianas, quando ficam per-
turbadas, esquecem de aplicar suas habilidades. INSTRUMENTOS COMPORTAMENTAIS
Muitas vezes diro algo como Eu estava preo- BSICOS
cupado e nervoso demais para fazer o dirio de
pensamento. A hora perfeita para aplicar tc- Treinamento de relaxamento
nicas cognitivas quando a criana est nervosa.
Para ns, a psicoeducao marcada pela O treinamento de relaxamento uma tc-
aquisio de habilidade, enquanto a psicoterapia, nica comportamental possvel de ser aplicada a
pela aplicao de habilidade. Na psicoeducao, uma variedade de problemas, como o enfrenta-
so ensinados s crianas os conceitos e as in- mento de ansiedade e de raiva. O relaxamento
formaes psicologicamente relacionados (p. muscular progressivo (Jacobson, 1938) envolve
ex., modelos de raiva, formas de lidar com a tensionar e relaxar alternadamente grupos mus-
raiva, como relaxamento, reatribuio). Na culares especficos. Encoraja-se a leitura de tex-
psicoterapia, os clientes so encorajados a re- tos sobre treinamento de relaxamento para uma
correr a essas habilidades quando esto emoci- cobertura mais profunda (Goldfried e Davison,
onalmente perturbados. Todas as tcnicas des- 1976; Masters, Burish, Hollon e Rimm, 1987),
critas neste captulo precisam ser adquiridas e bem como a consulta a fontes especficas de trei-
aplicadas. namento de relaxamento para crianas e ado-
A aquisio de habilidade geralmente no lescentes (Koeppen, 1974; Ollendick e Cerny,
complicada. ensinada de maneira gradual e 1981). Esta seo ressaltar resumidamente al-
clara s crianas e s suas famlias. A maioria gumas questes fundamentais no treinamento
dos clientes adquire facilmente habilidades es- de relaxamento.
pecficas. Entretanto, a aplicao de habilidade Goldfried e Davison (1976) sugerem que,
mais difcil de alcanar. Ao supervisionar durante a fase de tenso muscular, os msculos
terapeutas, eu (RDF) descobri que eles muitas deveriam ser tensionados trs quartos da sua
vezes evitam aplicar uma interveno cognitivo- capacidade em vez de serem totalmente tensio-
comportamental quando a criana est emocio- nados. Beidel e Turner (1998) recomendam que
nalmente excitada. Contudo, quando esta pra- as sesses de relaxamento com crianas devem
tica habilidades de enfrentamento em uma si- ser breves e incluir apenas alguns grupos mus-
tuao emocionalmente tensa, tem um senso ge- culares. Goldfried e Davison (1976) tambm pro-
nuno de domnio. Por exemplo, uma menini- pem que os padres de fala do terapeuta se-
nha chorosa revelou o quanto sentia-se triste jam suaves, meldicos, afetivos e com um rit-
porque achava que seu pai no a amava tanto mo mais lento do que os padres de fala conven-
quanto sua nova enteada. O terapeuta con- cionais. Um tom montono e at um pouco te-
versou com a menina durante seu momento de dioso pode faciliar o relaxamento da criana.
sofrimento, mas deixou de recorrer ao dirio de Estes autores aconselham que 5 a 10 segundos
pensamento ou de registrar de outra maneira de tenso sejam seguidos de 20 segundos de re-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 105

laxamento muscular. O teor dos roteiros de re- Dessensibilizao sistemtica


laxamento deveria adequar-se ao nvel de de-
senvolvimento da criana. Koeppen (1974) e Dessensibilizao sistemtica (DS) um
Ollendick e Cerny (1981) criaram roteiros de procedimento contracondicionante usado para
relaxamento muito inventivos para crianas, diminuir medos e ansiedade. Conforme propos-
sensveis ao nvel de desenvolvimento, que in- to originalmente por Wolpe (1958), a DS envol-
cluem metforas e analogias fortes (p. ex., d ve a combinao de estmulos geradores de an-
uma mordida de quebrar o queixo). siedade com um agente contracondicionante (ti-
Tornar o relaxamento mais envolvente picamente, o relaxamento). A apresentao tem-
uma considerao importante. Wexler (1991) porariamente contgua faz com que a ansieda-
oferece vrias formas inventivas de prtica de de seja inibida por seu oposto ou recproco (re-
relaxamento. A Dez Velas sua favorita. Nesse laxamento), da o termo inibio recproca. Diver-
exerccio de relaxamento, Wexler convida o cli- sos componentes esto includos no procedi-
ente a imaginar 10 velas acesas em seqncia. mento de DS. A fim de conduzir uma dessensi-
A criana instruda a apagar uma vela de cada bilizao sistemtica, hierarquias de ansiedade
vez, com suas expiraes. Essa tcnica boa devem ser desenvolvidas, realizando-se um trei-
porque a forma como se apaga as velas coinci- namento em um agente contracondicionante.
de com a forma de inspirar e expirar durante o O primeiro passo na DS dividir o medo
relaxamento. Alm disso, visualizar a vela sen- em suas peas constituintes. Cada componente
do apagada estimula as crianas a expirar mais do medo ento classificado. Conforme obser-
fortemente. Por fim, a visualizao mantm as vou Goldstein (1973, p.227): Usando a informa-
crianas cognitivamente ocupadas e envolvi- o obtida do paciente, os grupos de estmulos
das; enquanto trabalham na visualizao das ve- geradores de ansiedade so isolados e organiza-
las, tm menos espao mental para ruminar cer- dos em ordem hierrquica. Hierarquias de an-
tos pensamentos. siedade so construdas estabelecendo-se Unida-
As crianas nervosas podem se contorcer des Subjetivas de Sofrimento (USS) (Masters e
e ficar irriquietas. Se o relaxamento muscular cols., 1987). As USS refletem os diferentes nveis
no acalmar o comportamento nervoso e agi- de intensidade associados com cada medo. As
tado, pode-se usar cada caso de comportamen- hierarquias comuns so classificadas de 1 a 100
to irriquieto como uma sugesto para relaxa- em gravidade e intensidade. As crianas podem
mento mais profundo (p. ex., Enquanto per- beneficiar-se de escalas de classificao com me-
cebe a batida de seu p, voc fica cada vez mais nos variabilidade, como de 1 a 10.
relaxado. Quando muda sua posio na cadei- Para entender totalmente a natureza dos
ra, um sinal para relaxar ainda mais). En- medos de cada criana e implementar uma DS
curtar as sesses de relaxamento tambm aju- efetiva, precisa-se reconhecer todos os aspectos
dar. Finalmente, empregar uma metfora de dos medos da criana. Conseqentemente, evo-
esportes pode ser til (Sommers-Flannagan e cam-se os componentes interpessoal, cognitivo,
Sommers-Flannagan, 1995). Por exemplo, as- emocional, fisiolgico e comportamental presen-
sistir a um jogador de basquete acalmar-se an- tes no medo. Pode-se fazer perguntas como O
tes de fazer um arremesso de falta ou um joga- que torna ________________ um 3?; O que pas-
dor de tnis preparar-se para um ponto crucial sa pela sua cabea?; Quem estava l?; O que
pode ensinar as crianas a centrar seus esfor- voc faz em um 3? e Como seu corpo fica em
os de relaxamento. Pode-se trazer trechos de um 3?. Cada cena pode ser escrita em uma fi-
vdeos que ilustrem esses momentos e v-los cha. Crianas pequenas gostam de desenhar as
com os jovens clientes.

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106 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

cenas que, aps serem detalhadas, so organi- o ensaio envolve uma representao de papel.
zadas hierarquicamente. A criana recebe feedback a fim de manter o de-
Assim que o medo for compartimen- senvolvimento correto da habilidade e corrigir
talizado e hierarquicamente organizado, o pro- habilidades imperfeitas. Finalmente, a criana
cedimento comea com o item mais baixo na experimenta suas habilidades em contextos do
hierarquia. A criana instruda a relaxar e ima- mundo real, recebendo reforo positivo por seu
ginar uma cena agradvel. Quando estiver re- empenho.
laxada, apresentado o primeiro item. Se a cri- Vrias reas de contedo podem ser abran-
ana experimentar ansiedade, ela instruda a gidas pelo guarda-chuva do treinamento de ha-
levantar um dedo suavemente. Se for relatada bilidades sociais. Por exemplo, as crianas po-
ansiedade, a criana instruda a parar de ima- dem aprender novas formas de fazer amigos,
ginar a cena e retornar cena agradvel anteri- manejar sua agressividade, lidar com provoca-
or. medida que as crianas obtm domnio es, dar e receber cumprimentos e fazer pedi-
sobre a cena, elas do um passo acima na hie- dos de ajuda. Comumente ensinamos s crian-
rarquia at que o nvel mais alto de medo seja as habilidades de empatia nas quais tentam
atenuado. melhorar sua perspectiva. Pela terapia, as cri-
Morris e Kratochwill (1998) oferecem di- anas tambm podem adquirir habilidades de
retrizes teis para a dessensibilizao sistem- resoluo de problema para situaes interpes-
tica. Primeiro, recomendam que cada cena ge- soais e desenvolver uma mistura de formas al-
radora de ansiedade deveria ser apresentada ternativas de pensar, sentir e agir.
trs ou quatro vezes. As primeiras apresenta- O treinamento da empatia e o ensino de toma-
es representam experincias prticas. Morris da de perspectiva so componentes de muitos gru-
e Kratochwill (1998) sugerem que a cena gera- pos de habilidades sociais. Geralmente, o trei-
dora de ansiedade seja apresentada inicialmen- namento da empatia envolve escutar, identificar
te por pelo menos 5 a 10 segundos e a durao, e rotular sentimentos, aceit-los e comunicar sua
prolongada em apresentaes subseqentes (p. aceitao (LeCroy, 1994; Wexler, 1991). O traba-
ex., para 10 a 15 segundos). Finalmente, Morris lho de grupo especialmente til para o treina-
e Kratochwill propuseram que a criana expe- mento de empatia e perspectiva, pois permite a
rimente um perodo de relaxamento de aproxi- prtica in vivo de habilidades empticas e de
madamente 15 a 20 segundos entre cada apre- tomada de perspectiva. Por exemplo, se faz
sentao. quando uma observao insensvel ou ofensi-
va, um momento de ensino percebido. Consi-
dere o seguinte dilogo com uma adolescente
TREINAMENTO DE agressiva.
HABILIDADES SOCIAIS
NGELA: Estou cansada de ouvir as besteiras
O ensino de habilidades sociais acompa- de Cassie. Ela acha que tem mais proble-
nha um processo cognitivo-comportamental mas que os outros. Eu tenho um monte
caracterstico (Beidel e Turner, 1998; Kazdin, de merda em cima de mim tambm.
1994). Primeiro, a habilidade ensinada crian- TERAPEUTA: Eu posso ver que voc est frus-
a mediante instruo direta. Freqentemente, trada, Angela. Mas tambm fico me per-
algum material psicoeducativo apresentado guntando como acha que Cassie se sente
junto com a modelagem da habilidade particu- depois de compartilhar sua histria sobre
lar (p. ex., empatia). A prtica gradual segue a a violncia na sua casa e no seu bairro e
aquisio de habilidade, pois o ensaio facilita a ento ouvir o que voc tem para dizer.
aplicao. Freqentemente, a prtica gradual ou NGELA: No me importa como ela se sente.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 107

TERAPEUTA: Bem, este um excelente exem- TERAPEUTA: Cassie, isso mesmo?


plo do que precisamos fazer no grupo. CASSIE: Ela est certa.
CASSIE: isso a. Ela precisa controlar sua boca. TERAPEUTA: Como ouvir ngela dizer isso?
NGELA: Eu no preciso controlar nada. CASSIE: Eu gosto. Eu me senti melhor.
TERAPEUTA: Tudo bem, vocs duas precisam TERAPEUTA: O que isso fez sua raiva, Cassie?
parar por um minuto. Agora, ngela, res- CASSIE: Est menor.
pire fundo e pergunte a si mesma que pro- TERAPEUTA: E quanto a voc, ngela?
blemas esto lhe trazendo terapia. NGELA: Menor, eu acho.
NGELA: Eu me meto em brigas na escola e TERAPEUTA: Para o resto de vocs no grupo, o
em casa. que ngela e Cassie fizeram para evitar
TERAPEUTA: Bom. Todos do grupo sabem o uma briga?
que est acontecendo aqui?
JENAE: Ela est se metendo numa briga agora Qual o valor desta troca? Primeiro, o
mesmo. terapeuta usou o conflito como um momento
TERAPEUTA: Obrigado, Jenae. Ento, ngela, de ensino no qual ele conduziu as meninas pelo
eu sei que voc boa em meter-se em brigas. treinamento da empatia. Segundo, tanto Cassie
O quanto voc quer ser boa em sair delas? quanto ngela praticaram as habilidades adqui-
NGELA: Eu no tenho medo dela. ridas uma com a outra. Terceiro, o terapeuta
CASSIE: Mas devia ter. usou instrues curtas e claras para ilustrar pon-
TERAPEUTA: Meninas, se segurem. Tempo. tos fundamentais.
Vocs querem ver como fcil simples- O treinamento assertivo um componente
mente fazer o que vocs esto acostuma- importante da construo de habilidade social.
dos a fazer? ngela, quero que voc tente As crianas aprendem vrias tcnicas, como o
uma coisa. Voc esperta. Quero ver se disco rachado, o enevoado e a afirmao emp-
pode me dizer como Cassie se sente quan- tica (Feindler e Guttman, 1994), que permitem
do voc diz que est cansada de ouvir so- que elas faam e respondam a solicitaes,
bre os problemas dela. desativem situaes volteis e controlem o con-
NGELA: Furiosa. Ela provavelmente est flito com amigos, irmos, pais e figuras de au-
pronta para explodir comigo. Mas me- toridade. Alm disso, o treinamento assertivo
lhor ela ficar na dela. as ensina a fazer e a responder a convites, cum-
CASSIE: Eu no tenho medo de voc. primentar os demais, fazer e receber gentilezas
TERAPEUTA: Cassie, como foi ouvir ngela e pedir ajuda. Os ingredientes do treinamento
dizer que voc estava furiosa? de habilidades sociais ajudam crianas inibidas
CASSIE: Eu no me importo. a envolverem-se em interaes sociais e estimu-
TERAPEUTA: melhor ou pior do que quando lam a agilidade social. As habilidades particula-
ela disse que estava cansada de ouvir so- res para crianas agressivas, desinibidas ou ex-
bre os problemas de sua famlia? plosivas enfatizam a negociao do conflito de
CASSIE: Melhor, eu acho. uma maneira mais autocontrolada e pacfica.
TERAPEUTA: ngela, voc pode tentar mais
uma coisa? Role Playing
NGELA: O qu?
TERAPEUTA: Voc pode simplesmente dizer O Role Playing uma tcnica que facilita o
como voc acha que Cassie est se sentindo treinamento de habilidades sociais e evoca pen-
e esquecer a advertncia sobre ficar na sua? samentos e sentimentos importantes. Deve-se
NGELA: Ela est furiosa porque acha que eu tentar que as representaes sejam o mais rea-
no a respeito.

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108 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

listas possvel, e, a fim de obter uma boa infor- ter contato visual com o adulto enquanto rece-
mao de fundo sobre o personagem que esto be uma ordem ou uma instruo pode ser o ob-
representando, fazer-lhes perguntas especficas. jetivo inicial para uma criana desobediente e
Ao desempenhar o papel de um amigo, do pai desatenta. Uma vez que ela mantenha contato
ou do professor, precisa saber coisas sobre o per- visual, outros comportamentos so identifica-
sonagem que est representando. Pea exem- dos e recompensados (p. ex., reconhecimento da
plos para a criana de coisas que essas pessoas instruo, movimento em direo obedincia).
poderiam dizer, as formas como reagem, seus Desenvolver tarefas graduais realizveis um
maneirismos, coisas de que apreciam ou no, ingrediente crucial na modelagem do compor-
para dar insight a seu personagem. Alm disso, tamento.
muito provavelmente, se um problema exige As crianas perdem a confiana naqueles
uma interveno do role playing, as circunstn- indivduos que exigem mas quebram contingn-
cias so aflitivas para a criana, portanto voc cias. Alm disso, elas ficam com uma sensao
precisa tratar esses elementos aflitivos em seu de desamparo associada com uma contnua
desempenho simulado. incontingncia.

Controle de contingncia Programao de evento prazeroso/


programao de atividade
Contingncias representam o relaciona-
mento entre comportamentos e conseqncias. A programao de evento prazeroso usa-
O controle de contingncia especifica o tipo de da para aumentar o nvel de reforo positivo na
recompensas que dependem das ocorrncias es- rotina diria de uma criana, bem como para
pecficas de respostas comportamentais parti- ativar uma criana inativa (A. T. Beck e cols.,
culares. Comportamentos novos, mais adapta- 1979; Greenberger e Padesky, 1995), utilizando
tivos, so estimulados pelo oferecimento de re- um programa que lembra uma agenda. Geral-
compensas por seu surgimento, enquanto com- mente, os dias da semana so listados de um
portamentos problemticos so diminudos pela lado a outro da pgina, e as horas, de cima para
remoo ou no-ocorrncia desses reforadores. baixo, no lado esquerdo da pgina. Esse tipo de
O controle de contingncia comea com a grade gera espaos em branco que corres-
identificao de quais comportamentos voc pondem a horas do dia e a dias da semana es-
quer ver mais freqentemente e quais voc quer pecficos.
ver menos. Portanto, a natureza do comporta- O terapeuta e a criana programam cola-
mento esperado, sua freqncia e sua durao borativamente vrias atividades agradveis du-
precisam ser claramente expressadas (p. ex., rante a semana. A idia aumentar o nvel de
Johnny estudar em uma sala silenciosa du- reforo na vida da criana. Alm disso, quando
rante 20 minutos, trs dias por semana) Uma esta percebe alguma atividade prazerosa duran-
vez identificado o comportamento-alvo, as con- te a semana, sua depresso pode dissipar-se.
tingncias so estabelecidas pela especificao importante prescrever tais atividades e obter o
de arranjos se-ento. Por exemplo, se Johnny compromisso da criana e da famlia de realiz-
estudar em uma sala silenciosa durante 20 mi- las durante a semana. Crianas deprimidas no
nutos, alguma coisa boa se seguir (a famlia tero motivao para se envolver em ativida-
vai ver o filme que Johnny escolher). des prazerosas, portanto, ser necessrio um es-
A modelagem do comportamento tambm foro considervel para ajudar a criana a com-
envolve a recompensa de pequenos passos ini- pletar a tarefa.
ciais em direo a um objetivo para estabelecer Crianas mais velhas e adolescentes so
o momento comportamental. Por exemplo, man- simplesmente convidados a registrar suas ativi-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 109

dades prazerosas nos espaos que correspondem TERAPEUTA: O que o tornou um 3?


hora do dia em que foram realizadas. Pode-se JEREMY: Ele foi um pouco mala.
tambm pedir que avaliem seu humor antes e TERAPEUTA: Mala?
depois da atividade. JEREMY: Voc sabe, eu vi alguns dos outros ga-
rotos com suas namoradas e lderes de tor-
cida. Eu no tenho isso. Isso me lembrou
Previso de prazer/previso
do que no tenho, do quanto sou um pria.
de ansiedade
TERAPEUTA: Entendo. Ento aquelas foram as
As tcnicas de previso de prazer e de pre- coisas negativas que entraram no 3. Quais
viso de ansiedade decorrem naturalmente do foram as coisas divertidas?
processo de programao de atividade (J. S. JEREMY: Bem, meus amigos e eu meio que nos
Beck, 1995; Persons, 1989). Na previso de pra- divertimos.
zer, a criana planeja uma atividade e prev TERAPEUTA: Como voc teria se sentido se ti-
quanta satisfao extrair dela. Aps a ativida- vesse ficado em casa sozinho?
de, avalia quanto divertimento real na verdade JEREMY: Eu no sei.
experimentou. O terapeuta pode trabalhar com TERAPEUTA: Voc acha que teria se divertido
a criana para comparar seu nvel atual de sa- com seus amigos?
tisfao com o nvel esperado de prazer. Visto JEREMY: Obviamente no.
que que crianas deprimidas caracteristicamen- TERAPEUTA: Ento voc no teria tido aquela
te subestimam o quanto de divertimento tero, diverso. O quanto voc teria pensado que
comparar os nveis de prazer melhores que o era um pria se estivesse sentado sozinho
esperado um teste para suas previses pessi- em sua sala?
mistas. Em casos em que as previses pessimis- JEREMY: Muito mais, eu acho.
tas so precisas, uma vantagem teraputica ain-
O que este dilogo nos ensina? Primeiro,
da pode ser percebida. Por exemplo, se um ado-
o terapeuta foi direto crena de Jeremy de que
lescente deprimido previu um baixo nvel de sa-
a motivao deve preceder a ao. Segundo, aju-
tisfao e ento percebeu um semelhante nvel
dou Jeremy a prestar ateno aos aspectos posi-
de baixo prazer, poderia-se testar a suposio
tivos de suas aes (Como voc teria se senti-
de que a previso de divertimento determina a
do se tivesse ficado em casa sozinho?, O quan-
ao (Voc tem que querer fazer alguma coisa
to voc teria pensado que era um pria se esti-
para realmente faz-la?). Alm disso, o simples
vesse sentado sozinho em sua sala?).
fato de que um adolescente deprimido realizou
A previso de ansiedade bastante seme-
a atividade, a despeito da anedonia e da insa-
lhante previso de prazer. Embora crianas
tisfao real previstas, uma mensagem impor-
deprimidas tipicamente subestimem o prazer,
tante sobre suas percepes de auto-eficcia. O
as ansiosas superestimam seus nveis de sofri-
seguinte dilogo mostra como processar esses
mento. Elas esperam que as circunstncias se-
problemas com um adolescente deprimido. O
jam mais estressantes do que realmente so. Por-
trabalho de grupo especialmente til para o
tanto, convidamos as crianas a prever seu n-
treinamento de empatia e de perspectiva.
vel antecipado de ansiedade, realizar a tarefa e
JEREMY: Viu, eu disse que ir ao jogo com meus ento avaliar sua ansiedade real. Esta tcnica
amigos seria um 3. simples, porm efetiva, leva as crianas a ve-
TERAPEUTA: Ento voc foi ao jogo e ele foi rem que suas previses freqentemente aumen-
mais ou menos, exatamente como voc tam o potencial estressante de uma situao.
previu. Nos casos em que a avaliao prevista mais
JEREMY: . baixa do que a avaliao real, aprendem que po-

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110 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

dem abordar a tarefa mesmo que antecipem e ccio foi intencionalmente escolhida para refle-
experimentem sentimentos de ansiedade. tir opes sem atrativos para as crianas. Por-
tanto, ao completarem o exerccio, as crianas
ganham prtica em escolher entre alternativas
Intervenes bsicas de
indesejveis.
resoluo de problemas
Castro-Blanco (1999) sugeriu outra exce-
A resoluo do problema consiste de cinco lente alternativa para resoluo de problemas.
passos bsicos (Barkley e cols., 1999; DZurilla, Ele recomendou contar piadas ou partilhar his-
1986). O Passo 1 envolve a identificao do pro- trias com as crianas que contenham uma si-
blema em termos especficos e concretos (Mi- tuao de resoluo do problema. Certamente,
nha irm fica pegando minhas coisas mesmo que a maioria das piadas ou histrias contm um
eu lhe digo para no pegar.). No Passo 2, a cri- dilema que precisa ser resolvido. Tais narrati-
ana ensinada a gerar solues alternativas. vas servem como modelo com o qual a criana
Deve-se ter o cuidado de no antecipar a fase de contrape/compara sua estratgia de resoluo
debate. O Passo 3 uma avaliao de opes. de problema e como um estmulo para discus-
Neste passo, terapeutas e crianas avaliam cui- so e gerao de estratgias alternativas de so-
dadosamente as conseqncias de curto prazo luo de problemas.
e de longo prazo de cada opo, que as crianas
devem escrever. A resoluo do problema pode Projeo de tempo
ser uma tarefa um pouco abstrata, de modo que
o registro do processo no papel concretiza o pro- A projeo de tempo (Lazarus, 1984) uma
cedimento. No Passo 4, aps a considerao de- interveno do tipo resoluo de problemas pla-
liberada de cada soluo, o terapeuta e a crian- nejada para criar espaos entre uma emoo
a planejam a implementao da melhor solu- aflitiva e a resposta subseqente. Conseqente-
o. Finalmente, recompensar a experimentao mente, trabalha para diminuir o comportamen-
bem-sucedida com solues alternativas carac- to impulsivo e a tomada de deciso/resposta
teriza o Passo 5. Se a criana experimenta uma emocional precipitada. Em geral, a projeo de
nova soluo, instruda a recompensar a si tempo convida as crianas a considerarem como
mesma. A recompensa poderia ser uma auto- se sentiriam em relao mesma situao em
recompensa interior (p.ex., Parabns, eu ten- vrios pontos, variando do futuro imediato ao
tei alguma coisa nova.) ou uma recompensa futuro distante. Por exemplo, voc poderia per-
palpvel, como algum pequeno trofu ou sm- guntar: Como voc se sentir em relao a isto
bolo. em seis horas? O que voc faria diferente? Como
No livro Trocando os canais (Friedberg e voc se sentir daqui a um dia? Uma semana?
cols., 1992), a resoluo de problemas intro- Um ms?. Voc pode progredir at um ano ou,
duzida por um jogo no qual as crianas rece- talvez, cinco. Em cada intervalo de tempo, voc
bem $100 em dinheiro de brinquedo. Elas de- deve assegurar-se de perguntar o que a criana
vem escolher CDs de msica de vrias catego- faria diferente. Como um leitor alerta, voc per-
rias a fim de gastar exatamente $100. O exerc- cebe que altamente improvvel que as crianas
cio visa a promover a flexibilidade das crian- se sentiro hoje da mesma maneira que daqui a
as, estimular a resoluo de problemas, ampli- cinco anos em relao mesma situao. Portan-
ar o entendimento de solues mltiplas e lan- to, se o sentimento delas absolutamente vari-
ar dvida sobre a crena adolescente comum vel, decises precipitadas baseadas em uma res-
de que Eu s posso escolher entre alternativas posta emocional impulsiva (suicdio, violncia,
desejveis. A msica selecionada para o exer- fuga de casa) so claramente improdutivas.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 111

Avaliao de vantagens Fazendo minha lio de casa na frente da televiso


e desvantagens VANTAGENS DESVANTAGENS
Fica mais divertido. difcil de se concentrar.
Avaliar as vantagens e as desvantagens de Eu tenho que ver Eu demoro mais porque
certas escolhas, comportamentos e decises mais TV. fao mais interrupes.
uma interveno de resoluo de problema di- Eu no fico to ente- Eu no tenho um bom lu-
diado. gar para escrever ou co-
reta que pode ajudar as crianas a obter uma locar meus livros e pa-
perspectiva mais ampla. Em geral, vantagens e pis.
desvantagens estimulam as crianas a exami-
nar ambos os lados de uma questo e a agir de FIGURA 8.1 Exemplo de vantagens e desvan-
forma que atenda a seus melhores interesses. tagens.
Quatro passos bsicos esto envolvidos na
listagem das vantagens e desvantagens. No Pas-
TCNICAS BSICAS DE
so 1, a questo sobre a qual a criana quer obter
AUTO-INSTRUO: ALTERANDO
maior perspectiva definida (p. ex., fazer a li-
O CONTEDO DO PENSAMENTO
o de casa na frente da TV). No Passo 2, ela
lista o mximo de vantagens e desvantagens em Em geral, intervenes de auto-instruo/
que possa pensar. Pode-se ter que estimular ou autocontrole enfatizam a mudana do dilogo in-
orientar a criana neste processo a fim de que terno sem anlise racional profunda. O foco subs-
ela considere completamente cada lado da ques- tituir pensamentos mal-adaptativos por pensa-
to. A Figura 8.1 mostra um exemplo de mentos adaptativos e produtivos (Meichenbaum,
listagem das vantagens e desvantagens que as 1985). Consideramos as tcnicas auto-instrutivas
crianas poderiam desenvolver para fazer a li- instrumentos no-refinados que, contudo, so
o de casa na frente da televiso. teis em vrias circunstncias.
No Passo 3, voc e a criana revisam as Geralmente, as intervenes auto-instrutivas
vantagens e as desvantagens. Voc poderia fa- incluem fases de preparao, de encontro e de
zer perguntas como O que torna isso uma van- auto-recompensa (Meichenbaum, 1985). Em cada
tagem?, O que torna isso uma desvanta- estgio, as crianas so instrudas a desenvolver
gem?, Quanto vai durar essa vantagem/des- novas orientaes ou regras para seu prprio com-
vantagem? e O quanto essa vantagem/des- portamento que as ajudaro a passar por situa-
vantagem importante?. Recomendamos a es estressantes. O objetivo que construam pa-
reviso de cada vantagem e desvantagem em dres de fala interior que estimulem comporta-
profundidade antes de prosseguir. mentos mais adaptativos.
No Passo 4, a criana chega a uma conclu- No estgio de preparao, voc encoraja a
so aps considerar todas as vantagens e des- criana a preparar-se para a situao aflitiva.
vantagens. Recomendamos ajudar a criana a Idealmente, a auto-instruo envolve uma de-
dar a razo tanto das vantagens como das des- clarao tranqilizadora, porm, estratgica (p.
vantagens em suas concluses. importante ex., Eu sei que ser difcil, mas pratiquei um
lembrar que o objetivo que as crianas consi- jeito de afastar-me de uma briga. Apenas lem-
derem conscientemente ambos os lados de uma bre-se de permanecer controlado). A auto-ins-
questo. truo acentua o foco na tarefa. A criana en-

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112 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

sinada a prestar ateno a tarefas importantes, o complementar. Por exemplo, se ela acredita
necessrias para negociar sua passagem pelos que o evento mais provvel catastrfico, mas
estressores. capaz de construir uma estratgia razovel da
No estgio de encontro, a criana ensi- resoluo de problemas, abre-se uma nova ja-
nada a desenvolver monlogos que diminuem nela para o questionamento socrtico. Conse-
seu estresse enquanto vivencia as circunstnci- qentemente, a pergunta O quanto isto pode
as desconfortveis (p. ex., Isto exatamente o ser catastrfico se voc puder desenvolver uma
que eu imaginei que aconteceria. Estou ficando estratgia de resoluo do problema? pode ser
nervoso e irritado. Eu tenho um plano. Agora feita em seguida.
preciso us-lo. Vou manter minhas mos cruza-
das nas costas). Aps a criana aplicar a estra-
Teste de evidncia
tgia de controle, entra na fase de auto-recom-
pensa. A criana ensinada a dar crditos vela- Um teste de evidncia (TDE) um proce-
dos a si mesma por seguir a auto-instruo ade- dimento comum que requer processamento ra-
quada (Eu me esforcei para permanecer con- cional profundo, pois estimula a criana a ava-
trolado. Eu vou recompensar-me por permane- liar os fatos que apiam suas crenas e aqueles
cer controlado.). que as invalidam. O TDE uma estratgia til
para testar generalizaes exageradas, conclu-
ses falhas e inferncias infundadas. Entretan-
TCNICAS BSICAS DE ANLISE
to, para o teste funcionar, a criana deve pos-
RACIONAL: ALTERANDO O
suir diversas habilidades.
CONTEDO E O PROCESSO DE
O TDE requer a avaliao dos fatos que
PENSAMENTO
apiam sua crena. Ajudar as crianas a avalia-
rem as razes para suas concluses a primeira
Descatastrofizao
tarefa ao conduzir um TDE. Perguntas como O
que o convence 100% de que seu pensamento
A descatastrofizao til para modular
verdadeiro?, O que o convence sem sombra de
previses aflitivas das crianas (J. S. Beck, 1953;
dvidas?, Que fatos apiam absolutamente
Kendall e cols., 1992; Seligman e cols., 1995)
sua concluso? e O que o torna absolutamente
mediante a diminuio da tendncia das crian-
seguro? facilitaro o processo.
as a superestimar a magnitude e a probabili-
Segundo, terapeutas e crianas devem pro-
dade de perigos percebidos. Ela tipicamente
curar evidncias contrrias. Nesta fase, voc
implementada por uma srie de perguntas
auxilia as crianas medida que elas tentam
seqenciais, incluindo O que de pior poderia
considerar os fatos que lanam dvidas sobre
acontecer?, O que de melhor poderia aconte-
suas concluses. As crianas podem necessitar
cer? e Qual a coisa mais provvel que pode-
de uma quantidade significativa de apoio para
ria acontecer? (J. S. Beck, 1995). Muitos
analisar evidncias no-confirmatrias, espe-
terapeutas cognitivos acrescentam um compo-
cialmente se estiverem deprimidas. Perguntas
nente de resoluo do problema a essas pergun-
como O que faz voc duvidar de sua conclu-
tas (Se a pior coisa que poderia acontecer al-
so?, Que fatos o deixam menos seguro de
tamente provvel, como voc lidaria com ela?).
sua concluso? e Que coisas abalam sua cren-
Em nossa experincia clnica, a adio de
a? so teis.
um componente de resoluo de problemas in-
Terceiro, voc estimula a criana a discu-
tensifica o procedimento de descatastrofizao.
tir explicaes alternativas para os fatos que
Quando a criana espera o pior e acredita confi-
apoiaram absolutamente suas concluses. Como
antemente que sua efetivao muito provvel,
se pode facilmente reconhecer, qualquer expli-
ajudar essa criana a criar uma estratgia de re-
cao alternativa dos fatos que inicialmente
soluo de problemas pode ser uma interven-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 113

apoiavam a concluso lana dvida sobre a cor- isto?. A reatribuio til quando as crianas
reo do pensamento. Perguntas vantajosas aqui tendem a assumir responsabilidade demais por
poderiam ser Qual seria outra maneira de olhar eventos que esto alm de seu controle, a apli-
para ___________________ diferente de sua con- car rtulos globais e a fazer generalizaes in-
cluso?, Que outra maneira h para explicar corretas sobre situaes diferentes.
___________________ alm da sua concluso? ou Completar uma Torta de Responsabilidade
O que mais isto poderia significar alm de sua uma tcnica de atribuio usada com sucesso com
concluso?. adultos (Greenberger e Padesky, 1995) e adoles-
Na fase final do TDE, voc encoraja as centes (Friedberg e cols., 1992), que se baseia na
crianas a tirarem uma concluso com base nos noo de que s pode haver 100% de alguma coi-
fatos que apiam seus pensamentos, nos fatos sa. Cada evento explicado por uma quantidade
que invalidam seus pensamentos e nas poss- de fatores que contribuem de maneira nica com
veis explicaes alternativas para fatos confir- uma certa quantidade para o todo. A tarefa do
matrios. O ideal que as novas concluses da terapeuta e da criana fatiar a torta em pedaos
criana expliquem a evidncia confirmatria e que correspondem ao grau com que cada explica-
a no-confirmatria e tambm incluam um com- o faz com que o evento ocorra. A tarefa de racio-
ponente de resoluo de problemas. Aps for- cnio da criana determinar o quanto cada fator
mar essa nova concluso, ensina-se as crianas responsvel por sua concluso.
a reavaliar seus sentimentos de modo que pos- O processo comea com a criana listagem
sam julgar o impacto da nova interpretao. feita pela criana das possveis razes para um
Padesky (1988) sugeriu diversas diretrizes evento perturbador. Deve-se permitir que inclua
na adaptao de um TDE. Primeiro, deveriam sua explicao excessivamente personalizada na
ser criadas duas colunas claramente intituladas lista, mas esse fator deve ser registrado por l-
de Fatos que apiam completamente meu pen- timo. Tal processo respeita a explicao da cri-
samento e Fatos que no apiam completa- ana ao incorpor-la na lista, mas promove a
mente meu pensamento. Segundo, quando as ponderao consciente ao inclu-la mais tarde
crianas comearem a gerar listas de evidncias, no processo. Aps a criana ter listado poss-
voc dever ter o cuidado de no se apropriar veis explicaes, ela e o terapeuta distribuem
antecipadamente das evidncias confirmatrias. um pedao da torta para cada causa. Cada fatia
Freqentemente, os TDEs fracassam devido a responsvel por uma certa porcentagem. Aps
razes no expressadas que reforam as conclu- todas as causas terem sido consideradas, a crian-
ses das crianas. Terceiro, voc precisa checar a corta para si uma poro .
a evidncia para sentimentos e pensamentos O seguinte exemplo ilustra como uma Tor-
disfarados como fatos (p. ex., Eu sou um idi- ta de Responsabilidade pode ser usada com uma
ota.). Se h sentimentos e pensamentos encer- adolescente sofrendo de culpa excessiva.
rados nas colunas Fatos, voc deveria retir-los,
discuti-los com a criana, e ento decidir se o TERAPEUTA: Portia, parece que captamos a
pensamento erroneamente considerado como convico tudo culpa sua que seu pai
fato um pensamento automtico mais prim- beba. Voc est disposta a verificar se
rio do que aquele que est sendo listado. essa crena correta?
PORTIA: Acho que sim.
TERAPEUTA: Certo. Vamos fazer uma Torta de
Reatribuio
Responsabilidade.
PORTIA: Uma o qu?
A reatribuio promove a avaliao das
TERAPEUTA: Uma Torta de Responsabilidade.
crianas sobre explicaes alternativas. A reatri-
Temos que imaginar que pedao de res-
buio estimula as crianas a perguntarem a si
ponsabilidade voc tem. O que temos de
mesmas Qual seria outra maneira de olhar para

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114 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

fazer primeiro listar todas as coisas que TERAPEUTA: Ento voc sabe que pode ter
podem ter contribudo para o alcoolismo apenas 100% de alguma coisa. Ento pre-
de seu pai alm de voc ser uma filha m. cisamos dividir a torta em pedaos. Quan-
O que mais poderia levar seu pai a beber? to voc quer dar para o trabalho de seu
PORTIA: O trabalho dele duro. pai?
TERAPEUTA: Certo. O que mais? PORTIA: Ummm, 20%.
PORTIA: O pai e a me dele eram alcolatras. TERAPEUTA: Certo. Vou escrever isto. Quanto
TERAPEUTA: Voc j tem duas. O que mais? voc d para o fato de que a me e o pai
PORTIA: Ele fica bem deprimido s vezes. dele eram alcolatras?
TERAPEUTA: Voc consegue pensar em algu- PORTIA: Eu acho que pode ser uma grande ra-
ma outra coisa? zo. Talvez 30%.
PORTIA: Ele sai muito com seus companheiros TERAPEUTA: E quanto depresso dele?
de bebida. PORTIA: Ummm, 10%.
TERAPEUTA: Algo mais? TERAPEUTA: Certo. Vou colocar isso aqui. E
PORTIA: No, isso tudo de que posso lembrar. quanto a seus companheiros de bebida?
TERAPEUTA: Vamos fatiar a torta. (Desenha a PORTIA: Esta grande tambm. Talvez 30%.
torta [Figura 8.2].) Voc alguma vez j cor- TERAPEUTA: Certo ento. Agora temos que
tou e dividiu uma torta ou um bolo? incluir voc. Quanto voc tem?
PORTIA: Claro, eu fao muito isso. PORTIA: Eu acho que 10%.

Trabalho do pai 20%

Eu 15%

Av/av alcolatras 30%

Depresso do pai 10%

Companheiros
de bebida 25%

FIGURA 8.2 Torta de Responsabilidade de Portia.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 115

TERAPEUTA: Certo. Vou colocar aqui. Agora posio podem ser usados em qualquer circuns-
olhe bem para a torta. Que pedaos voc tncia teraputica em que voc queira que a crian-
quer mudar? a pratique habilidades no contexto de excitao
PORTIA: Eu acho que vou dar um pouco mais afetiva negativa. Na verdade, Silverman e
para mim. Talvez eu seja 15% e seus com- Kurtines (1997) sugerem que a exposio deva
panheiros de bebida podem ser 25%. ser um fator comum em muitas psicoterapias
TERAPEUTA: Vamos mudar, ento. Agora, bem-sucedidas.
quando voc olha para esta torta que voc A confiana adquirida atravs de represen-
dividiu, o que isso significa em relao taes autnticas forte e duradoura (Bandura,
sua responsabilidade? 1977). Se um cliente no tem a chance de de-
PORTIA: Bem, no tanto quanto eu pensava. H monstrar a aplicao de habilidades em situa-
um monte de outras coisas acontecendo. es em que h emoes fortes, a terapia corre
TERAPEUTA: Vamos escrever isso. Quando o risco de ser meramente um exerccio intelec-
voc l sua concluso, o que isso faz ao tual e uma experincia isolada.
seu sentimento de culpa? Uma quantidade menor que a esperada de
PORTIA: Torna ele menor. terapeutas do comportamento utiliza exposio
TERAPEUTA: Voc acha que se conversssemos em suas prticas clnicas (Barlow, 1994). Por que
sobre os 15% de responsabilidade que isso? Acreditamos que diversos fatores podem
voc acha que tem, poderia diminuir tam- contribuir para esse achado. Primeiro, alguns
bm? terapeutas no receberam superviso ou treina-
PORTIA: Talvez. mento nesta abordagem, logo, sentem-se des-
TERAPEUTA: Voc est disposta a tentar e ver preparados para fazer a exposio. Alm disso,
o que acontece? eles podem manter vrias crenas incorretas so-
bre terapia de exposio, que limitam sua pr-
Vrios elementos importantes de reatri- tica clnica.
buio so ilustrados neste dilogo. Primeiro, Os terapeutas podem acreditar que meu
Portia atribuiu porcentagens a cada causa. Segun- papel como terapeuta ajudar a criana a sen-
do, sua responsabilidade foi includa, mas sua tir-se melhor, no pior, na terapia. Esses tera-
contribuio, considerada. Alm disso, antes de peutas vem a exposio desnecessariamente
chegar a uma concluso, Portia teve a oportuni- como perturbadora para a criana. Na verdade,
dade de modificar seus clculos. Finalmente, a alguns ainda podem ver a interveno como cru-
auto-atribuio de responsabilidade de Portia el. De fato, aps ouvir sobre uma experincia
no foi testada at a Torta ter sido completada. de exposio, um terapeuta perguntou Como
voc pode fazer isso com a criana?. Esses
terapeutas esto desconsiderando o fato de que
TERAPIA DE EXPOSIO BSICA: a exposio, embora desconfortvel a curto pra-
DESENVOLVENDO zo, oferece benefcios a longo prazo.
AUTOCONFIANA ATRAVS Virtualmente todos os terapeutas querem
DA REPRESENTAO que a terapia seja um lugar seguro. Ironica-
mente, esse princpio s vezes limita o uso da
Na exposio, a criana encontra o estmu- exposio porque a vem como perigosa. Essa
lo aversivo, suporta a excitao afetiva, ensaia idia no poderia ser mais despropositada. Se
vrias habilidades de enfrentamento e ganha um terapeuta quer promover a expresso afetiva
autoconfiana genuna. As tcnicas de exposio em um ambiente estruturado, verdadeiramen-
esto mais freqentemente associadas ao trata- te sustentador, a exposio, ou o tratamento ba-
mento de transtornos de ansiedade e de enfren- seado na representao, d conta do recado. No
tamento da raiva, entretanto, princpios de ex- h melhor oportunidade para expressar seus

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116 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

sentimentos do que quando voc enfrenta os Os terapeutas tambm afastam-se assus-


medos. Portanto, em vez de tornar a terapia um tados da exposio devido ao senso da prpria
lugar inseguro, a exposio ajuda a torn-la um auto-eficcia e da tolerncia de afeto negativo.
lugar seguro, facilitando a expresso emocional Eu (RDF) freqentemente digo a meus alunos e
do cliente e o subseqente enfrentamento da dor. supervisionados que o tratamento baseado na
Outra crena que pode impedir a prtica representao a forma de tratamento mais
de exposio que ela prejudicar o relaciona- experiencial. Se voc quer lidar com os senti-
mento teraputico. Muitos de nossos supervisi- mentos brutos de um cliente, a exposio foi
onados pensam erroneamente que, se a criana feita para voc! Muitos terapeutas temem no
se tornar ansiosa, ela perder a confiana ou no serem capazes de controlar o nvel de sofrimen-
gostar mais do terapeuta. Entretanto, essa cren- to de uma criana. s vezes, esse medo est ba-
a est baseada na filosofia de que relaciona- seado na realidade. Se no se tem habilidades
mentos teraputicos produtivos consideram para planejar e implementar uma experincia
apenas sentimentos positivos na terapia ou em de exposio, faz sentido no faz-lo at que se
relao a ela. Em resumo, a convico que a tenha lido o suficiente e se tenha sido supervi-
terapia deve ser sempre confortvel. Entretan- sionado o suficiente para realizar o tratamento.
to, a maioria das formas de psicoterapia no Alguns terapeutas tm as habilidades e a
apia esse princpio. Se for totalmente confor- experincia para implementar a exposio, mas
tvel, menos provvel a ocorrncia de mudan- a evitam pela intolerncia ao afeto do cliente.
a positiva. Portanto, clientes jovens devem ser Tambm achamos difcil ver uma criana sofren-
livres para experimentar emoes negativas e do. Comumente, nossos coraes ficam aperta-
positivas na terapia. dos quando vemos uma criana tremer e chorar
A exposio promove ativamente a expe- por ter que cumprimentar um novo amigo. Con-
rincia de sentimentos negativos. Ao faz-lo, ela tudo, superar essas reaes e manter um foco
os minimiza e desmistifica. Quando se encoraja teraputico crucial no treinamento da exposi-
crianas a experimentar esses sentimentos ne- o. Se, como terapeutas, formos to intoleran-
gativos, guiando-as por eles, promove-se uma tes com a ansiedade de uma criana a ponto de
confiana genuna entre o terapeuta e a criana. ajud-la a evitar tal sensao, nunca permitindo
Em vez de prejudicar o relacionamento terapu- que se sinta verdadeiramente ansiosa, como po-
tico, a exposio pode construir laos mais for- demos esperar que ela aceite sua prpria ansie-
tes. Por exemplo, trabalhamos com um menino dade?
que era objeto de provocao de seus colegas; A exposio , tecnicamente, um tanto
ele tinha medo da escola e era hipervigilante complexa, mas, criteriosa. Um pai cujo filho cai
durante o tempo em que permanecia nela, j que de um trepa-trepa e por isso tem medo do
estava sempre esperando provocaes. Aps trapzio, astuciosamente encoraja a criana a
termos lhe ensinado algumas habilidades de tentar o equipamento da pracinha novamente
autocontrole, comeamos uma exposio gradu- de uma maneira firme, mas gentil. A exposi-
al envolvendo fantoches que eram provocados. o baseia-se no mesmo princpio. Se as crian-
medida que o terapeuta representava o papel as enfrentarem o medo que passaram a temer,
do provocador fazendo insultos ofensivos, a as qualidades temveis da circunstncia so ate-
criana adquiria prtica em lidar com a provo- nuadas e sua flexibilidade comportamental
cao. O relacionamento teraputico tornou-se aumentada.
mais forte pela atuao dos fantoches. Ao ar- H vrias diretrizes para o uso efetivo da
mar o cenrio com preciso, o terapeuta de- exposio (Craske e Barlow, 2001; Persons, 1989).
monstrou que realmente entendia o que estava Primeiro, devemos nos lembrar de no terminar
acontecendo na vida do menino e como era di- a sesso de exposio at que a ansiedade dimi-
fcil para ele lidar com esses estressores. nua. Uma diminuio de 50% na ansiedade das

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 117

crianas sugerida como regra emprica aproxi- sesses. Pais, professores e outros responsveis
mada (Beidel e Turner, 1998). Retirar a criana precisam ser educados sobre a natureza da ex-
da sesso de exposio antes da percepo de um posio e treinados em procedimentos de con-
declnio na responsividade pode sensibilizar trole da contingncia a fim de incentivar os es-
contraprodutivamente a criana ansiedade. foros da criana.
Alm disso, refora ainda mais a evitao e seu
comportamento de fuga, acarretando risco de um
reforo das crenas da criana de que necess- CONCLUSO
rio evitar a ansiedade e de que incapaz de con-
trolar o sofrimento. Mesmo antes de ler este livro, voc prova-
Segundo, a exposio efetiva abrangente velmente estava impressionado com a varieda-
(Persons, 1989). O tratamento de exposio de- de de tcnicas e mtodos cognitivo-compor-
veria incidiu sobre todos os elementos encerra- tamentais. Ns o encorajamos a selecionar
dos no medo de uma criana. A exposio de- criteriosamente as tcnicas baseadas nos prin-
veria ser multimodal e incorporar componen- cpios de conceitualizao de caso (Captulo 2).
tes fisiolgicos, cognitivos, emocionais, compor- Implemente cada tcnica com um nvel adequa-
tamentais e interpessoais. Portanto, deve-se ava- do de empirismo colaborativo (Captulo 3). Sin-
liar completamente estes componentes antes de ta-se livre para modificar criativamente as tc-
implementar uma exposio e trat-los subse- nicas, conforme ser sugerido no prximo cap-
qentemente tratamento correspondente. tulo. Alm disso, incremente a tcnica com atri-
Finalmente, indicada a exposio repeti- buies de tarefa de casa (Captulo 10). Final-
da (Persons, 1989; Craske e Barlow, 2001). Uma mente, titule cada interveno para ajustar-se
nica sesso de tratamento provavelmente no apresentao do cliente (Captulos 11, 12, 13) e
produzir mudana duradoura, portanto a pr- encaixe-as dentro de um contexto familiar (Ca-
tica repetida da exposio necessria. As crian- ptulo 14).
as precisam fazer exposio tambm entre as

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9
Aplicaes Criativas da Terapia
Cognitivo-Comportamental

Neste captulo, apresentamos vrias apli- p.104) observou que a narrao de histrias
caes criativas de terapia cognitiva. O captu- instila realidades psicolgicas bsicas.
lo comea com a narrao de histrias e conti- Histrias so claramente o recheio da in-
nua com descries de vrias aplicaes de te- fncia, o brinquedo das crianas tem um tema
rapia recreativa. Tambm exploramos o uso de narrativo natural. A hora do ch, guerras, brigas
jogos, livros de histrias e livros de exerccios domsticas nas casas de bonecas e gols hericos
de base cognitivo-comportamental. Alm dis- testemunhados por multides ensurdecedoras
so, apresentada uma variao da resoluo do so mini-histrias com enredo, personagens e di-
problema envolvendo a confeco de mscaras, logo. O interesse natural das crianas pequenas
e so sugeridas intervenes baseadas em artes por fingimento, imaginao e jogo de faz-de-con-
manuais. O captulo termina com um exerccio ta torna a narrao de histrias especialmente
cognitivo-comportamental planejado para eli- natural para elas (Trad e Raine, 1995).
minar a autoculpa excessiva. Em comparao com uma abordagem
psicodinmica da narrao de histrias, que fo-
caliza o significado simblico e a interpretao
NARRAO DE HISTRIAS de conflito intrapsquico, a nfase na abordagem
cognitivo-comportamental est na resoluo de
A narrao de histrias uma modalida- problemas, na percepo de relacionamentos, nas
de teraputica considerada positiva pelos m- vises do ambiente e nas auto-afirmaes das
dicos das tradies psicodinmica (Brandell, crianas. Examinar os padres de pensamento, a
1986; Gardener, 1970, 1971, 1975; Trad e Raine, resoluo de problemas e as reaes emocionais
1995), adleriana (Kottman e Stiles, 1990) e es- dos personagens inventados por uma criana
tratgico-eriksoniana (Godin e Oughourlian, pode ser muito produtivo (Stirtzinger, 1983; Trad
1994; Greenberg, 1993; Kershaw, 1994). At re- e Raine, 1995) e focalizar os estados interiores dos
centemente, a terapia cognitiva ignorava a uti- personagens, como seus desejos, medos e moti-
lidade potencial da narrao de histrias a crian- vaes, revela o mundo interior das crianas
as (Costantino, Malgady e Rogler, 1994; (Kershaw, 1994; Trad e Raine, 1995). Reconhecer
Friedberg, 1994), ignorava que pode ser uma for- as habilidades que o personagem deve construir
ma efetiva de modelagem velada. Lazarus (1984, para resolver o problema ou o conflito na hist-

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120 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

ria pode orientar os posteriores esforos terapu- (O vento soprou e assobiou atravs da flores-
ticos dos clnicos (Kershaw, 1994). Alm disso, ta...) pode envolver as crianas.
investigar os elementos que bloqueiam as Prestar ateno forma como pessoas sig-
solues produtivas uma prioridade clnica nificativas so representadas e descritas na his-
(Gardner, 1986; Kershaw, 1994). A informao da tria pode ser bastante significativo terapeuti-
histria pode refletir a percepo de presses in- camente. Vrios autores (Bellak, 1993; Kershaw,
ternas e externas das crianas sobre a resoluo 1994; Trad e Raine, 1995) sugerem perguntas
do problema. Kershaw (1994) observou que para explorar as histrias das crianas, tais como
quando solues so includas nas histrias, os a forma como figuras parentais e de iguais so
terapeutas so aconselhados a examinarem se descritas. As figuras parentais so sustenta-
elas so ou no efetivas, convenientes e adequa- doras, competentes, disponveis, rejeitadoras,
das. Finalmente, a facilidade e a efetividade da amorosas ou ameaadoras? Os iguais so des-
resoluo do conflito dentro da histria podem critos como amistosos, hostis, competitivos ou
refletir o senso de competncia ou de controle competentes? Alm disso, esses personagens se-
das crianas (Bellak, 1993; Rotter, 1982). parados refletem motivaes concorrentes da
Seguimos os procedimentos bsicos de criana.
Gardner (1970, 1971, 1972, 1975, 1986) para a O clima emocional geral da histria tam-
narrao de histrias teraputica. A criana bm pode ser bastante revelador. Por exemplo,
encorajada a contar em um gravador uma his- tem um tom hostil? A atmosfera da histria
tria que ela nunca tenha ouvido antes, instru- importante e pode refletir a concepo do mun-
da que a histria deve ter comeo, meio e fim e do de uma criana (Bellak, 1993; Gardner, 1986;
uma lio ou moral. A lio tipicamente dirige Stirtzinger, 1983). Onde acontece a histria? A
a ateno do clnico para o tema psicologicamen- ao que ocorre em um deserto ou em uma flo-
te mais presente (Brandell, 1986). O terapeuta resta mida e escura muito diferente da ao
ento sucede histria da criana com uma his- que ocorre em uma cidade movimentada ou em
tria sua que oferea uma resposta de enfrenta- um bosque fresco? (Bellak, 1993).
mento mais adaptativa ou uma resoluo mais Temos vrias sugestes para construir uma
produtiva. histria alternativa teraputica. Geralmente, his-
Gardner (1972) ofereceu algumas suges- trias efetivas preenchem lacunas na organiza-
tes para crianas que tm dificuldade em cons- o temporal, estimulam reatribuio e corrigem
truir uma histria ou em manter seu fluxo. Ele imprecises no entendimento de antecedentes
recomendava a narrao de histria gradual, causais das crianas (Russell, Van den Brock,
na qual o terapeuta inicia a histria, pra e en- Adams, Rosenberger e Essig, 1993). As crianas
to estimula a criana a continu-la; quando a devem ser capazes de se identificar com com-
criana vacila, o terapeuta pode pegar a linha portamentos, cognies, sentimentos e motiva-
da histria, parar, estimular novamente, e as- es representados na histria do terapeuta.
sim por diante. Lawson (1987) tambm d vrias Alm disso, elas deveriam ver as capacidades
idias para os terapeutas considerarem que po- dos personagens como semelhantes ou poten-
dem atrair as crianas ao processo teraputico e cialmente semelhantes s suas capacidades, ha-
tornar a narrao uma tcnica mais bem-vinda bilidades e opes.
e aconselha-os a falar mais lentamente que o nor- A identificao da criana com os perso-
mal e em um tom mais baixo, para envolver nagens pode ser aumentada de diversas manei-
mais completamente as crianas. Alm disso, ras. Nas histrias do terapeuta, recomendamos
sugere incluir predicados cinestsicos e audi- criar um conflito que se equipare ao da prpria
tivos nas introdues s histrias, por exem- criana, mas em que os personagens tenham su-
plo; incorporar vrias modalidades sensoriais cesso na superao ou na realizao de seus de-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 121

safios (Gardner, 1986; Mills, Crowley e Ryan, Animais ou personagens que podem se
1986), pois quando as crianas reconhecem que transformar oferecem esperana, ilustram uma
o problema na histria corresponde ao seu pr- mudana e diminuem algum pensamento rgi-
prio dilema, o impacto da histria maior (Mills do. Por exemplo, os personagens de histrias
e cols., 1986). O personagem central representa que mudam de um estado para outro, como la-
uma metfora ou um modelo velado para a gartas, cisnes e dlmatas, podem ser bastante
criana (Callow e Benson, 1990), portanto sua teis. Temas envolvendo crescimento emocio-
escolha de personagens depender de cada cri- nal e aquisio de habilidade podem ser habil-
ana, do problema e das circunstncias ou dos mente costurados em torno de narrativas que
contextos que a cercam. detalham as metamorfoses destes personagens,
Por exemplo, Davis (1989) verificou que que passam de uma circunstncia negativa para
crianas maltratadas geralmente compartilham uma mais otimista. Por exemplo, histrias tera-
histrias sobre animais como coelhos, que tm puticas sobre um dlmata que depreciado por
poucas defesas naturais. Nesses casos, as hist- ser comum, mas finalmente ganha suas man-
rias teraputicas deveriam oferecer uma figura chas, pode comunicar uma variedade de men-
concorrente, mas paralela, que tenha alguma de- sagens teraputicas.
fesa natural. Por exemplo, uma tartaruga um A histria a seguir um exemplo que ofe-
bom personagem, porque tem um casco prote- rece uma resoluo mais adaptativa para o medo
tor. As tartarugas so figuras de histrias parti- de independncia de uma criana pequena.
cularmente valiosas porque fazem escolhas so-
bre retrairem-se em seus cascos ou revelarem-se. Era uma vez, h muito, muito tempo, uma
Alm disso, elas permitem o raciocnio flexvel, foquinha que vivia em um lugar distante, muito
uma vez que raramente abandonam totalmente distante. O nome desta foca era Hickory. Hickory
seus cascos (i. e., permanecem completamente tinha medo de que, se fizesse coisas por si mes-
mo, sua me e seu pai deixariam de cuidar dele.
dentro de sua cobertura protetora).
Ele achava que quanto mais fizesse por si mes-
Os sapos e os camundongos so nossos fa-
mo, mais coisas seriam esperadas dele.
voritos. Os sapos podem tipicamente ser vistos Muitas vezes Hickory pedia a seu pai para lhe
como inertes, que raramente se aventuram para dar alguns peixes, embora ele mesmo pudesse
alm de sua prpria folha de planta aqutica, peg-los. Se Hickory esquecia alguma coisa na
portanto, so metforas naturais para crianas escola, sua me sempre concordava em pegar
inibidas e medrosas. Alm disso, a capacidade para ele. s vezes, pedia a sua me e a seu pai
oculta dos sapos de saltar de folha em folha que o carregassem at a prxima pedra, em vez
pode comunicar formas nas quais seus recur- de nadar sozinho. Sua me e seu pai ficavam
sos latentes podem ser avaliados. Os camundon- muito frustrados e no sabiam o que lazer.
gos oferecem outras oportunidades para a nar- Hickory tinha medo. Ele achava que crescer era
perigoso. Ele sabia como era ser uma foquinha,
rao de histrias teraputicas. As crianas pa-
mas no como era ser uma foca grande. Um dia
recem identificar-se prontamente com camun-
na escola de focas, encontrou um leo-marinho.
dongos, talvez porque sejam to pequenos e os- O leo-marinho, chamado Regis, viu que
tensivamente desamparados e, conseqente- Hickory tinha muito medo de fazer as coisas
mente, devam negociar situaes complicadas por si mesmo. Regis e Hickory ficaram amigos.
da vida usando sua esperteza. Os personagens Em uma tarde ensolarada, Regis perguntou a
de camundongos so modelos velados que Hickory porque ele pedia aos outros para faze-
podem ensinar s crianas que a resoluo bem- rem coisas por ele, se podia faz-las sozinho.
sucedida de conflitos no depende de tamanho Hickory disse que tinha medo. Regis sugeriu
e de fora. que ele tentasse e visse o que aconteceria. En-
to, havia um grande iceberg no meio do ocea-
no. Regis disse: Voc acha que pode nadar at

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122 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

l sozinho?. Eu tenho medo., disse Hickory. mana. A reviso das histrias lhes dar uma
Do que voc tem medo?, perguntou Regis. perspectiva palpvel do progresso. Alm disso,
Hickory respondeu: Voc vai cuidar de mim poderia ser acrescentada uma seo na qual o
se eu fizer isso?. claro., sorriu Regis. terapeuta e a criana anotariam o que foi apren-
Ento, Hickory foi at a beira da gua e mergu-
dido de cada histria. De fato, Gonalves (1994)
lhou. Enquanto estava nadando at o iceberg,
sugeriu que atribuies de tarefa de casa basea-
ele se preocupava: E se eu conseguir, e ele me
pedir para fazer mais?; Eu realmente gosto das em histrias potencializam seu impacto.
que tomem conta de mim.; Se eu no fizer, Convidamos as crianas para experimentarem as
tenho certeza de que Regis no vai me mandar estratgias contidas na histria. Elas poderiam
fazer isso novamente. medida que estes pen- ento registrar suas experincias no arquivo ao
samentos passavam por sua cabea, Hickory na- lado da histria apropriada.
dava cada vez mais lentamente.
Ele ouvia Regis gritando da praia: Voc pode
fazer, Hickory. Eu vou estar bem aqui na praia APLICAES DE TERAPIA
quando voc voltar. Isso ajudou Hickory. Ele RECREATIVA
nadou um pouco mais e ouviu mais vozes vin-
do da praia. Eram sua me e seu pai. Eles esta- Na terapia recreativa cognitivo-comporta-
vam torcendo por ele. Nade, Hickory, nade.
mental, os terapeutas so ativos, dirigidos ao
Toda vez que voc olhar para trs ns vamos
objetivo e usam o brinquedo para modificar
estar aqui. No importa o quo longe ou rpi-
do voc nade, ns sempre estaremos bem aqui pensamentos, sentimentos e padres de com-
esperando por voc. Isso fez Hickory sentir- portamento problemticos (Knell, 1993). O brin-
se animado e forte. Ele alcanou o iceberg facil- quedo o meio pelo qual os dilogos internos
mente e at sentou-se l no sol para fazer um imprecisos so evocados e mtodos de enfrenta-
belo lanche de peixe olhando para a praia, onde mento mais adaptativos so ensinados.
Regis, sua me e seu pai estavam esperando. Voc pode usar o brinquedo para ajudar a
Ele ficou no iceberg por algum tempo enquanto ensinar uma habilidade difcil, como dividir a
apreciava seu lanche e a paisagem. Torta de Responsabilidaade (discutida no Ca-
ptulo 8), usando argila para explicar o proces-
Quais so os elementos teis nessa hist- so. Por exemplo, um pedao de argila pode ser
ria? Primeiro, ela salienta as crenas de Hickory dividido em peas separadas, cada uma das
sobre independncia (Se fizer coisas por mim quais representando uma poro de responsa-
mesmo, minha me e meu pai no cuidaro mais bilidade percebida. As crianas so, ento, ca-
de mim. Quanto mais fizer por mim mesmo, pazes de ver uma representao concreta, visual,
mais ser esperado de mim.). Segundo, do processo de atribuio de responsabilidade.
Hickory um modelo de enfrentamento. Ele no O seguinte dilogo exemplifica o processo.
atingia facilmente seus objetivos, tinha que lu-
tar para fazer as coisas darem certo. Terceiro, a TERAPEUTA: Ns listamos todas as coisas que
histria gera lies ou contra-imagens simples voc acha que fizeram Pearl ignor-la.
(As pessoas o amaro se voc fizer coisas por Agora o que precisamos fazer imaginar
si mesmo. Crescer no perigoso e tem suas pr- quais dessas coisas so as maiores razes.
prias recompensas.). Vamos brincar com um pouco de argila
Criar um livro de histrias para acompa- para imaginar isso. O que lhe parece?
nhar a tcnica de narrao tambm produtivo LEAH: Posso usar a argila?
(Kestenbaum, 1985). Kestenbaum sugeriu usar TERAPEUTA: Claro.
uma agenda de folhas soltas ou um fichrio para LEAH: Isto pegajoso.
construir um livro de histrias, assim, as crian- TERAPEUTA: O que precisamos decidir quan-
as podem acrescentar novas histrias toda se- to deste bolo de argila deveramos dar

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 123

para cada razo que voc apresentar para TERAPEUTA: Com que fantoche voc quer brin-
Pearl ter ignorado voc. car, Estella?
LEAH: (Enrolando a argila em uma grande bola.) ESTELLA: Vou pegar o lobo.
Tudo bem. TERAPEUTA: Vamos ver eu vou pegar a ovelha.
TERAPEUTA: Vamos usar esta faca de plstico ESTELLA: Ele uma gracinha. Eu tenho um
para cortar os pedaos. Quanto devera- igual em casa.
mos dar ao fato de Pearl estar cansada? TERAPEUTA: Vamos encenar uma pea de fan-
LEAH: Tudo isto. (Corta fora aproximadamente toches. Sobre o que ela deveria ser?
20%.) ESTELLA: Eu no sei. Eu s quero brincar.
TERAPEUTA: Quanto deveramos dar a Pearl TERAPEUTA: Que tal fazermos uma pea so-
e a Susan por estarem conversando uma bre estar com raiva?
com a outra e no ouvindo voc? ESTELLA: Tudo bem. O que vamos fazer?
LEAH: Este pedao. (Corta uma fatia de aproxi- TERAPEUTA: Sobre o que o lobo e a ovelha po-
madamente 40%.) deriam estar discutindo?
TERAPEUTA: Vamos ver. Qual era a nossa pr- ESTELLA: Talvez o lobo esteja irritado porque a
xima? ovelha age como se fosse melhor do que ele.
LEAH: Ela estava com pressa para chegar sua TERAPEUTA: Certo. Vamos comear.
cadeira antes de a professora entrar. ESTELLA: Grr, eu vou comer voc e morder
TERAPEUTA: Certo. Corte uma fatia para esta voc, porque voc acha que to especial.
razo? Eu odeio voc, sua ovelha estpida.
LEAH: (Corta aproximadamente 30%.) TERAPEUTA: Voc assustador. Eu vou fugir.
TERAPEUTA: E este pedacinho que sobrou? ESTELLA: Eu vou te alcanar porque sou forte
LEAH: O quanto ela no gosta de mim? e rpido.
TERAPEUTA: Porque voc est to irritado co-
Para terapeutas que no gostam de argila migo?
(pode ser uma sujeira!), um procedimento seme- ESTELLA: Eu no sei. Grr. (Tenta morder a ovelha.)
lhante pode ser feito com crculos de papelo e TERAPEUTA: Estou com tanto medo e confusa.
um par de tesouras. A criana gera uma lista de ESTELLA: timo!
explicaes e ento corta do crculo o pedao que TERAPEUTA: Estella, este um bom lugar para
corresponde quantidade atribuda. A razo ver se podemos ensinar ao lobo algumas
escrita em cada pedao da torta. Desse modo, a das habilidades que estivemos aprenden-
criana tem uma forma palpvel de acompanhar do. Pegue um fantoche que possa ser a
o processo de reatribuio. professora.
O brinquedo de fantoches presta-se mara- ESTELLA: Este parece uma professora. (Pega um
vilhosamente a aplicaes de terapia cognitiva, urso.)
estimulando dilogos socrticos e procedimen- TERAPEUTA: Voc quer ser o urso e ensinar o
tos auto-instrutivos. Os fantoches podem ser lobo a lidar com seus sentimentos de rai-
comprados ou feitos durante a sesso. Em nos- va e a fazer amizades?
so trabalho com crianas no Preventing Anxiety ESTELLA: No, voc faz isso. Eu vou ser s o
and Depression no Youth Program, fazemos li- lobo.
vre uso de fantoches de saco de sanduche TERAPEUTA: Que tal ns dois fazermos isso?
(Friedberg e cols., 2001). Os fantoches de saco ESTELLA: Tudo bem.
de sanduche so simples de fazer: a criana de- TERAPEUTA: (Finge ser o fantoche urso.)
senha um personagem ou cola um feito de pa- ESTELLA: Grr. Eu no gosto de voc, sua ove-
pel colorido na parte de baixo de um saco de lha estpida.
sanduche. A seguinte transcrio mostra como TERAPEUTA: Oh, no, l vamos ns de novo.
os terapeutas podem usar fantoches no treina- ESTELLA: Eu vou caar voc.
mento auto-instrutivo.

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124 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TERAPEUTA: (Como o urso novamente) Agora, Jogos infantis populares tambm prestam-
espere um minuto, Lobo. Como voc est se primorosamente terapia recreativa cognitivo-
se sentindo? comportamental. So bons instrumentos porque
ESTELLA: Com raiva. Eu vou pegar aquela ovelha. geralmente envolvem um componente de solu-
TERAPEUTA: Lobo, o que voc quer mostrar o do problema e, uma vez que abordam pres-
para a ovelha? ses de desempenho, so emocionalmente esti-
ESTELLA: Que eu estou no poder. Ela no mulantes. Terapeutas cognitivos usam esses jo-
melhor do que eu. Se ela no quiser ser gos como um estmulo para identificar pensa-
minha amiga, ento eu vou mord-la. mentos e sentimentos, corrigir padres de pen-
TERAPEUTA: Entendo, Lobo. Voc quer fazer samento mal-adaptativos e melhorar habilida-
amizade com ela, mas acha que ela pensa des sociais.
que melhor. Freqentemente, os terapeutas pergun-
ESTELLA: Sim. Eu vou peg-la. tam-se se deveriam deixar uma criana ven-
TERAPEUTA: Como voc acha que a ovelha se cer jogos. Deixar uma criana vencer ou no
sente? depende do que voc est tentando ensinar a
ESTELLA: Com medo, grr. (Ri.) ela. Se a criana tem baixa tolerncia frustra-
TERAPEUTA: Com certeza. Olha como ela tre- o e uma m perdedora, precisa praticar a
me. O quanto ela parece querer ser amiga? tolerncia de derrota. Por exemplo, Sunny chu-
ESTELLA: No muito. tava a mesa e ficava emburrada quando perdia
TERAPEUTA: Estella, o que o Lobo pode dizer no jogo de damas. Deix-la vencer no lhe ensi-
para si mesmo para acalmar seus senti- naria nada, enquanto suas derrotas eram opor-
mentos de raiva? tunidades de aprendizagem em que poderia
ESTELLA: Eu esqueci. aplicar suas habilidades de enfrentamento. Se a
TERAPEUTA: Bem, o que aprendemos que po- criana tmida e lhe falta auto-eficcia, uma
damos ensinar ao lobo? discreta distrao por parte do terapeuta pode
ESTELLA: As coisas que eu digo para mim mesma. ser incua. Por exemplo, Benny achava que no
TERAPEUTA: Faa uma tentativa. era bom jogando basquete e no se permitia fa-
ESTELLA: Agora, Lobo, no deixe a raiva ferver. zer um arremesso. O terapeuta errou delibera-
Desligue o fogo no seu forno de raiva. damente vrios arremessos, o que permitiu que
TERAPEUTA: timo. Como isso funcionou para Benny encontrasse coragem para fazer um ar-
o lobo? remesso longo. Entretanto, deixar a criana ven-
ESTELLA: No muito bem. Ele ainda est com cer no deve ser uma atitude transparente, por
raiva. Grr. Eu vou pegar aquela ovelha. isso, equilbrio fundamental. O jogo deve re-
TERAPEUTA: Agora, voc faz o urso e usa mais fletir as contingncias da vida: s vezes voc
autoconversa para acalmar o lobo. vence e s vezes perde.
ESTELLA: No deixe transbordar. Apague o A trapaa durante um jogo outro dilema
fogo em voc. que preocupa os terapeutas. No permitimos
trapaas durante um jogo, pois isso transmiti-
Neste exemplo, Estella e seu terapeuta ria a mensagem errada criana. Alm disso, o
aproveitaram a oportunidade para substituir de- comportamento trapaceiro est freqentemente
claraes mal-adaptativas pelas declaraes de incutido em seus problemas atuais. Permitir que
enfrentamento aprendidas anteriormente na te- a criana trapaceie significa ser conivente com
rapia. O brinquedo de fantoche tambm promo- seu comportamento desonesto, portanto, reco-
veu a aquisio de declaraes de enfren- mendamos que voc evoque e modifique as
tamento adicionais (p. ex., No perca o contro- crenas mal-adaptativas associadas trapaa.
le. Apague o fogo em voc). O seguinte dilogo exemplifica o processo.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 125

TERAPEUTA: Dennis, voc moveu minha pea JOGOS, LIVROS DE HISTRIAS,


dois espaos para trs e moveu sua pea LIVROS DE EXERCCIOS E
um espao a mais. isso que estava escri- CONFECO DE MSCARAS
to nas regras?
DENNIS: Eu no lembro. Jogos
TERAPEUTA: Entendo. Voc acha que justo?
DENNIS: Eu no sei. (Deita a cabea na mesa.) Berg (1986, 1989, 1990a, 1990b, 1990c) de-
TERAPEUTA: Isso acontece s vezes quando senvolveu uma srie de jogos atrativamente pla-
voc joga com seus amigos? nejados e embalados que enfocam uma varieda-
DENNIS: s vezes. de de problemas infantis. Cada jogo inclui um
TERAPEUTA: O que veio sua cabea quando conjunto de cartas especificamente criado para
voc moveu minha pea? as questes psicologicamente proeminentes em-
DENNIS: Eu no sei. butidas em cada rea de problema. includo
TERAPEUTA: Como voc se sentiu me vendo um manual que orienta o principiante no jogo,
passar sua frente? juntamente com fichas, pies, peas de jogo, da-
DENNIS: Mal. dos e um tabuleiro. Mais recentemente, vrios
TERAPEUTA: Quando voc se sentiu mal, o que livros de histria e vdeos foram desenvolvidos
passou na sua cabea? para incrementar esses jogos.
DENNIS: Eu odeio perder.
TERAPEUTA: O que significaria perder? Livros de histria
DENNIS: Que voc melhor do que eu.
TERAPEUTA: Ento voc se sente mal quando H diversos livros de histria de orienta-
pensa que poderia perder, e o pensamen- o cognitivo-comportamental que podem ser
to Eu sou melhor que voc passou pela teis para inmeras crianas. Por exemplo,
sua cabea. Ento voc moveu sua pea Rational Stories for Children, de Waters (1980),
para a frente da minha? contm seis histrias para crianas e orienta-
DENNIS: (Chora e confirma com a cabea.) es de acompanhamento para os pais. As his-
TERAPEUTA: Que resultado isso teve para trias incluem temas como auto-aceitao, es-
voc? tabelecimento de tolerncia frustrao,
DENNIS: No muito bom. enfrentamento da timidez, da raiva, resoluo
TERAPEUTA: Podemos fazer um plano juntos do problema e reestruturao cognitiva. Cada
para que voc primeiro aprenda que per- histria possui ilustraes; o guia para os pais
der um jogo no to horrvel e que h inclui um material psicoeducativo acessvel.
formas de voc se ajudar a se sentir me- Waters (1979) tambm escreveu Color Us
lhor quando perde, de modo que no se Rational, uma coleo de histrias em forma de
sinta forado a trapacear? livro de colorir. As 12 histrias do livro refle-
tem as 12 crenas irracionais bsicas de Ellis
Este dilogo contm vrias sugestes teis. (1962) (p. ex., mais fcil evitar problemas do
Primeiro, o terapeuta limitou a trapaa. Segun- que confront-los; Eu preciso ser aprovado por
do, no puniu ou ridicularizou Dennis mas, an- todos, etc.). As crianas podem colorir as fi-
tes, ajudou-o a identificar os pensamentos e os guras, enquanto o terapeuta ou pai l cada his-
sentimentos que mediaram a trapaa. Terceiro, tria para elas. Homer the Homely Hound Dog
o terapeuta associou a trapaa na sesso de te- (Garcia e Pellegrini, 1974) conta a histria de um
rapia com problemas de habilidades sociais de co autocrtico que aprende a ser mais clemente
Dennis. Finalmente, o terapeuta iniciou um pro- consigo mesmo.
cesso de resoluo do problema.

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126 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Livros de exerccios preensivelmente, podem apoiar-se mais que o


necessrio em livros de exerccios em busca de
H vrios livros de exerccios de base respostas. Em nossa experincia, essa estrat-
cognitivo-comportamental para crianas e ado- gia raramente funciona. Geralmente melhor
lescentes. Vernon (1989a, 1989b, 1998) oferece quando o livro de exerccios surge naturalmen-
uma srie de exerccios que so sensveis ao n- te do contedo da sesso e apresentado de uma
vel de desenvolvimento e separados por idade/ maneira envolvente. A seguinte troca ilustra a
srie escolar, que oferecem uma gama de ativi- forma como um livro de exerccios integrado
dades, incluindo artes manuais, histrias e ex- ao contedo da sesso.
perincias. Cada exerccio e cada atividade in-
clui uma srie de perguntas para orientar os JUSTIN: As coisas sempre so minha culpa. Eu
terapeutas durante o processo. Alm disso, sou sempre culpado por tudo.
Vernon apresenta perguntas para discusso e TERAPEUTA: Como voc se sente quando acha
processamento. Cada exerccio tambm infor- que tudo culpa sua?
ma o terapeuta sobre o material necessrio para JUSTIN: Realmente mal.
completar os exerccios. TERAPEUTA: Com raiva, com medo, triste ou
O Coping Cat Workbook, de Kendall (1990), preocupado?
uma coleo inteligente de tcnicas e exerccios JUSTIN: Mais triste, eu acho.
para tratar crianas ansiosas. O livro envolvente TERAPEUTA: Isso faz muito sentido. Se voc
e inclui histrias em quadrinhos e exerccios de- acredita que tudo sua culpa, voc deve
liciosos. A srie Coping Cat amplamente aplica- se sentir realmente triste. O que ns pre-
da e obteve considervel sucesso emprico cisamos imaginar agora o quanto voc
(Kendall e Treadwell, 1996; Kendall e cols., 1997). tem culpa por tudo. Voc est disposto a
O Coping Cat adequado para crianas desde os fazer isso?
7 anos at aproximadamente 13 anos, dependen- JUSTIN: Acho que sim.
do da maturidade psicolgica. TERAPEUTA: Bem, eu tenho este exerccio que
O Therapeutic Exercises for Children (Friedberg poderia ajudar. Voc est disposto a expe-
e cols., 2001) um conjunto de tcnicas, exerccios rimentar?
e atividades cognitivo-comportamentais para cri-
anas de 8 a 11 anos que esto experimentando Neste exemplo, o terapeuta evocou os pen-
basicamente ansiedade e depresso. O livro de samentos e os sentimentos automticos de Justin
exerccios contm orientaes para os terapeutas e e, aps identific-los, introduziu um exerccio.
ajuda a armar formas de dilogo socrtico com as O exerccio fluiu oportunamente do contedo
crianas. O Therapeutic Exercises for Children inclui da sesso e foi diretamente associado aos pro-
ilustraes e textos envolventes para as crianas. blemas atuais de Justin.
O Stop and Think Workbook, de Kendall
(1988), uma forma inventiva de trabalhar com Confeco de mscaras
crianas impulsivas. O livro inclui inmeros
exerccios que promovem habilidades de enca- A confeco de mscaras uma forma di-
deamento, planejamento e resoluo do proble- vertida de ensinar a resoluo de problemas.
ma das crianas. Similarmente ao Coping Cat Criar uma mscara personalizada uma ativi-
Workbook, Kendall inclui atribuies do tipo dade que pode incrementar o procedimento de
Mostro Que Posso. Exerccios de role-playing e resoluo do problema tradicional, explicado no
ilustraes alegram o material. Captulo 8. Essa prtica combina modelagem ve-
Fartos e frustrados com o progresso limi- lada e soluo do problema em um exerccio de
tado de seus jovens clientes, os terapeutas, com- orientao artstica, e tambm semelhante

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 127

modelagem do super-heri usada por Kendall calizar. Terceiro, em vez de o terapeuta obri-
e seus colegas (1992). gar Kyle a gerar solues alternativas, a con-
Pede-se que a criana escolha um heri ou feco da mscara deu a Kyle uma oportuni-
modelo (p. ex., figura dos esportes, personagem dade de fingir ser Harry Potter e descobrir o
de histria, estrela de TV, membro da famlia, pro- que ele faria na situao.
fessor). Em seguida, a criana instruda a en-
contrar uma figura de seu heri, recort-la e col-
la em um pedao de cartolina com formato de CESTAS DE PENSAMENTO-
rosto. Se no for encontrada, a criana convida- SENTIMENTO
da a desenhar sua prpria verso do heri na car-
tolina ou simplesmente escrever seu nome na O Cestas de Pensamento-Sentimento uma
mscara. A criana deve recortar espaos para atividade recreativa que envolve a combinao
os olhos e para a boca na mscara. Finalmente, de identificao de pensamentos e sentimentos
cola a mscara completa em um palito de picol com o arremesso de uma bola de basquete. Tra-
ou abaixador de lngua, que serve como cabo. ta-se de uma forma experiencial e divertida de
Ento, pede-se que a criana passe pelo as crianas aprenderem habilidades de auto-
processo de resoluo do problema como se fos- monitorao bsicas. O Cestas de Pensamento-
se seu prprio super-heri. A criana tem que Sentimento um acompanhamento ideal para
fingir que o super-heri est resolvendo o pro- os registros de pensamento descritos no Cap-
blema. A seguinte transcrio ilustra como uti- tulo 6.
lizar a confeco de mscara. Para este exerccio, voc precisa de um aro
de basquete e de uma bola, embora at uma bola
TERAPEUTA: Ento voc colou o rosto do Harry de papel amassado e uma cesta de papis sir-
Potter na sua mscara. vam. Ao jogar o Cestas de Pensamento-Senti-
KYLE: Sim, eu adoro aqueles livros. mento, a criana instruda a compartilhar seus
TERAPEUTA: Certo. Agora vamos fazer a reso- pensamentos e sentimentos antes e depois de
luo de problema de uma forma diferen- fazer seus arremessos. Essa prtica permite
te com esta mscara. Eu quero que voc que as crianas e o terapeuta associem situaes,
finja que Harry Potter e veja quantas es- pensamentos e sentimentos. Alm disso, tam-
tratgias voc pode sugerir para resolver bm pode-se usar esse exerccio para ilustrar a
o problema. exatido das previses das crianas. O exerc-
KYLE: Qual vai ser o problema? cio oferece uma oportunidade para explorar me-
TERAPEUTA: Vamos pegar um problema com dos de avaliao negativa e presses de desem-
o qual voc esteja lutando. penho associados com ansiedade generalizada
KYLE: Umm.... escolher um colega na escola e ansiedade social. Os medos das crianas de
para fazer um projeto. arriscarem-se tambm podem ser tratados com
TERAPEUTA: Certo. Coloque a mscara no essa atividade, tratando-se ainda a tolerncia
rosto e imagine que voc Harry Potter. das crianas a emoes negativas, como frus-
O que voc faria, Harry, para escolher trao e decepo.
um colega para seu projeto de estudos Usar o Cestas de Pensamento-Sentimento
sociais? para associar situaes, sentimentos e pensa-
mentos uma tarefa relativamente direta. En-
Este exemplo ilustra vrios pontos fun- quanto a criana prepara-se para arremessar,
damentais. Primeiro, Kyle escolheu um perso- pea-lhe para definir o evento ou a situao (p.
nagem favorito para identificar-se. Segundo, ex., O que est acontecendo?). A criana res-
selecionou um problema importante para fo- ponde dizendo Eu vou arremessar a bola. Em

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128 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

seguida, pergunte como ela est se sentindo (p. arremessos ou parecer tolas. Voc pode evocar
ex., ansioso) e o que est passando pela sua as previses negativas e usar a atividade com
cabea (p. ex., Eu vou errar e voc vai achar um teste comportamental de exatido. A seguin-
que eu no sei jogar.). Aps a criana arremes- te transcrio ilustra a forma como os terapeutas
sar a bola, pea-lhe para registrar situaes, pen- podem processar essa atividade.
samentos e sentimentos em um dos vrios di-
rios de pensamento discutidos no Captulo 6. TERAPEUTA: Jimmy, voc parece nervoso por
Em resumo, a criana diz ao terapeuta a situa- ter que arremessar.
o, o sentimento e o pensamento, arremessa a JIMMY: No, eu no estou.
bola e ento registra esses elementos em um TERAPEUTA: O que est passando pela sua ca-
dirio de pensamento. bea neste momento?
O exerccio tambm pode ser usado para JIMMY: Sei l. Talvez a bola no chegue at a
testar as previses incorretas das crianas. An- tabela ou bata no aro e no entre.
tes de arremessar, a criana prev se ir conver- TERAPEUTA: Como voc se sente em relao a
ter ou errar o arremesso. Ao arremessar, est na isto?
verdade testando sua previso. Se prev que ir JIMMY: Nervoso.
errar e logo depois faz a cesta, voc pode pro- TERAPEUTA: Ento quando voc acha que a
cessar essa experincia usando perguntas como: bola vai desviar e voc fica nervoso, o que
espera que acontea?
Como ver sua previso no se realizar? JIMMY: Talvez voc ria e ache que no sou bom
Voc fez outras suposies sobre seu de- no basquete.
sempenho? TERAPEUTA: Se eu rir e achar que voc no
Com que freqncia elas se realizam? bom no basquete, o que vai acontecer?
Com que freqncia suas previses so JIMMY: Eu vou ficar envergonhado.
incorretas? TERAPEUTA: O que acha que vou pensar?
Voc acha que suas estimativas tambm JIMMY: Que sou um pateta e que no sei jogar. Que
podem ser equivocadas em relao a ou- pareo engraado enquanto arremesso.
tras coisas? TERAPEUTA: Isso bastante assustador. Voc
estaria disposto a fazer alguns arremes-
Se uma criana prev que ir errar o arre- sos comigo e ver se podemos resolver es-
messo e de fato erra, voc tem mais uma oportu- tes pensamentos?
nidade de intervir. Nesse caso, a criana pode ser JIMMY: Tudo bem. (Ele arremessa e a bola entra.)
ajudada a ver que, embora tenha errado um ar- Aeee, dois pontos!
remesso, tambm tem uma chance de arremes- TERAPEUTA: Tente outro arremesso.
sar novamente. Alm disso, voc pode ajud-la JIMMY: (Arremessa e erra.)
a explorar se ocorreram conseqncias de seu ar- TERAPEUTA: M sorte. Agora espere um segun-
remesso errado (i. e., Os outros riram dela ou a do. O que voc achou que eu pensaria?
criticaram por ter errado o arremesso?). JIMMY: Que sou um bobo e pareo engraado
O exerccio Cestas de Pensamento-Senti- quando arremesso.
mento pode minimizar o medo de avaliao ne- TERAPEUTA: Voc quer verificar isso e me per-
gativa e preocupaes de desempenho. Os ar- guntar?
remessos de basquete so exatamente o tipo de JIMMY: Bem, o que voc pensou?
atividade que crianas socialmente ansiosas te-
mem, portanto o exerccio pode ser usado como O que importante em relao a este di-
uma experincia de exposio gradual. Algumas logo? Primeiro, o terapeuta usou o jogo para
crianas podem temer a natureza pblica da identificar os pensamentos e os sentimentos de
tarefa. Outras ficam ansiosas em relao a errar Jimmy, que se sentiu desconfortvel em relevar

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 129

suas previses negativas e os sentimentos asso- uso um marcador de pgina. Voc sabe, h uma
ciados a elas. Segundo, o jogo ofereceu uma coisa especial em relao a marcadores de p-
oportunidade no ameaadora de testar previ- gina. Quando voc l um livro, vai virando as
ses. Jimmy foi capaz de examinar suas previ- pginas. Voc se move da pgina antiga para
uma nova pgina. O marcador de pgina tam-
ses em um contexto de aqui-e-agora.
bm muda conforme voc l. Ele se move de
Que outras possibilidades teraputicas
uma parte do livro para outra. Como isso se
apresentam-se neste exerccio? O terapeuta po- parece com seus pensamentos e sentimentos?
deria preferir fornecer a Jimmy feedback descon- Certo, seus pensamentos e sentimentos tambm
firmando suas expectativas negativas (p. ex., mudam.
No, eu no pensei que voc era um pateta).
Outra estratgia seria ajudar Jimmy a preparar- Decorar o marcador de pgina com uma
se para a possibilidade de feedback negativo (p. afirmao de enfrentamento serve a uma fun-
ex., Suponha que eu tivesse pensado que voc o auto-instrutiva. Criar o Marcador de Pgi-
era um pateta. O que isso significaria? Como na de Pensamento-Sentimento simples e di-
voc saberia se eu estava certo? Como minha vertido. O material necessrio para faz-lo in-
opinio define como voc ?). Dessa forma, clui cartolina ou papelo colorido, canetas, l-
voc poderia ajudar Jimmy a desenvolver mei- pis de cera, fitas, purpurina, cola, confete e um
os de lidar com provocaes se outras crianas furador de papel. Encoraje as crianas a deco-
zombassem dele. rar seus marcadores de pgina da forma que
quiserem. Voc pode ento instru-las a escre-
ver em um pensamento de enfrentamento sim-
EXERCCIOS DE IMPRESSO ples no marcador como As coisas mudam,
Eu posso enfrentar desafios ou Sentimen-
Marcador de pgina de pensamento- tos mudam.
sentimento

O Marcador de Pgina de Pensamento- Relgio de pensamento-sentimento


Sentimento e o Relgio de Pensamento-Senti-
mento so atividades de orientao artstico- O Relgio de Pensamento-Sentimento
manual designadas a aumentar as percepes uma atividade artstico-manual que serve como
das crianas em relao variabilidade. O um instrumento de automonitorao e como uma
Marcador de Pgina de Pensamento-Sentimen- interveno de impresso. O Relgio de Pensa-
to uma tcnica de impresso que tambm in- mento-Sentimento ajuda as crianas a perceberem
clui um componente auto-instrutivo. A metfo- que os sentimentos mudam, agindo como um es-
ra do marcador de pgina contribui para a fun- tmulo para identificar pensamentos mal-
o de impresso. O ponto fundamental aju- adaptativos. A metfora do relgio de pulso cen-
dar as crianas a perceber que o lugar em que tral neste exerccio. Os sentimentos so compara-
colocam um marcador de pgina em um livro dos aos ponteiros de um relgio de pulso; conse-
muda com o tempo e com a atividade. Da mes- qentemente, a metfora do relgio comunica de
ma forma, pensamentos e sentimentos mudam forma convincente que, como a hora, os sentimen-
com o tempo e com a atividade. A metfora tos sempre mudam. Os ponteiros do relgio de
apresentada s crianas de maneira semelhante pulso simbolizam a hora do relgio, enquanto
ao exemplo apresentado a seguir. os ponteiros no Relgio de Pensamento-Sentimen-
to significam a hora emocional.
Voc gosta de ler? Eu tambm gosto de livros. Voc poderia apresentar o Relgio de Pen-
Como voc marca a pgina em um livro? Eu samento-Sentimento de uma maneira semelhan-
te apresentada a seguir.

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130 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Eu gosto muito de relgios. E voc? A coisa Fazer o Relgio de Pensamento-Sentimen-


que mais gosto nos relgios a forma como se to fcil. Sero necessrios papel colorido, cane-
movimentam. Os ponteiros nunca ficam para- tas, pino de metal de duas pernas, pedaos de
dos. Voc j percebeu isso? D uma olhada num velcro e um basto de cola. Voc pode recortar
relgio de pulso ou de parede. A nica vez que
antecipadamente o papel colorido em um crcu-
os ponteiros no se movem quando o relgio
lo de tamanho mdio para a face do relgio, uma
est estragado. Os ponteiros em um relgio que
est funcionando movem-se mesmo durante forma em ponta para um ponteiro do relgio e
um longo dia. Juntos, vamos fazer um Relgio um retngulo estreito e longo do tamanho do
de Pensamento-Sentimento para lembrar que pulso da criana para a pulseira. A criana dese-
pensamentos e sentimentos mudam. Em vez de nha rostos zangados, tristes, apavorados e feli-
nmeros, no relgio, vamos desenhar rostos de zes sobre o crculo em 12, 3, 6 e 9h. O ponteiro do
sentimento nele. relgio, sua face e sua pulseira so presos pelo
pino de metal. Finalmente, os pedaos de velcro
O Relgio de Pensamento-Sentimento so colados nas extremidadas da pulseira. A Fi-
pode ajudar as crianas a captarem os pensa- gura 9.1 mostra os materiais e um Relgio de Pen-
mentos e as imagens que moldam seus senti- samento-Sentimento pronto.
mentos. Por exemplo, a criana poderia ser con- Visto que esta uma atividade no-verbal,
vidada a escrever seus pensamentos quando os pode ser especialmente til com crianas que
ponteiros do relgio apontassem para diferen- inicialmente hesitam em expressar seus senti-
tes sentimentos. Alm disso, o terapeuta e a cri- mentos. Por exemplo, aps completar o relgio,
ana poderiam jogar um jogo no qual a criana a criana poderia apontar para o sentimento em
move os ponteiros do relgio para diferentes seu relgio, em vez de ter que diz-lo em voz
sentimentos e ento representa uma situao na alta. Alm disso, se ela desenha os prprios sen-
qual eles surgem. Finalmente, a criana pode- timentos no relgio, tem mais probabilidade de
ria girar os ponteiros do relgio para diferentes identific-los do que a rostos de sentimentos
rostos de sentimento e praticar o desenvolvi- pr-impressos, portanto o Relgio de Pensamen-
mento de pensamentos de enfrentamento quan- to-Sentimento pode ser um sucesso com crian-
do esses sentimentos ocorressem. as relativamente inexpressivas.

Pino de duas Pedaos de


Pulseira Face do Relgio Ponteiro pernas velcro

Triste
Pedao de velcro Pino Ponteiro Pedao de velcro

Feliz Zangado

Pulseira Face do Relgio


Ansioso

FIGURA 9.1 Diagrama do Relgio de Pensamento-Sentimento.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 131

Registro assuma o controle do de seus sentimentos sem se culparem ou evi-


ou culpe a si mesmo tarem responsabilidade pessoal. O registro tem
seis auto-afirmaes encerradas em um balo
O Registro Assuma o Controle ou Culpe a Si de pensamento (ver Figura 9.2). Embaixo de
Mesmo um exerccio de impresso planejado cada um esto as opes Assuma o Controle
para ajudar crianas a diminuir atribuies ex- e Culpe-se. Pede-se ento que a criana trace
cessivamente punitivas. Seu objetivo fazer com uma linha do pensamento para uma das opes,
que as crianas assumam o controle ou o coman-

Trace uma linha para mostrar se o pensamento uma forma de ASSUMIR O CONTROLE ou uma forma de
CULPAR-SE.

Eu sou estpido.

Assuma o controle Culpe-se

Um garoto da minha aula no


me convidou para sua festa. Eu
sou uma pessoa desprezvel.

Assuma o controle Culpe-se

S porque perdi um gol no jogo de fu-


tebol, no quer dizer que sou um mau
jogador. Eu posso praticar mais e me-
lhorar meu chute.

Assuma o controle Culpe-se

Eu tenho tanto medo de


tudo. Nunca vou superar
isso. Eu sou um beb.

Assuma o controle Culpe-se

Suzy me chamou de um nome


feio. Eu sou uma pessoa ruim.
Culpe-se
Assuma o controle

Eu errei quatro palavras na prova de


ortografia e tirei uma nota baixa. Da
prxima vez, preciso fazer cartes e
l-los antes de uma prova.

Culpe-se
Assuma o controle

FIGURA 9.2 Registro Assuma o Controle ou Culpe a Si Mesmo. De Friedberg e McClure (2002).
Copyright por The Guilford Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta
figura apenas para uso pessoal.

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132 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

mostrando se o pensamento uma forma de as- Este registro pode ajud-lo a encontrar a dife-
sumir o controle ou de culpar-se. rena entre culpar-se e assumir o controle. Ele
Deve-se iniciar o exerccio com uma breve funciona da seguinte maneira: voc v o balo
discusso das diferenas entre assumir o con- de pensamento com o pensamento nele? Em-
baixo de cada balo de pensamento esto esco-
trole e culpar-se. Pode-se perguntar criana se
lhas intituladas Assuma o Controle ou Cul-
ela se culpa pelas coisas ruins que acontecem a
pe-se. Voc precisa decidir se o pensamento no
ela. A criana ento deve dar exemplos da for- balo uma forma de assumir o controle ou de
ma como se culpa. Aps esses casos de autocul- culpar-se. Aps escolher, trace uma linha de sua
pa serem evocados, podem-se processar estas escolha at o balo de pensamento. Voc enten-
afirmaes de culpa com a criana. Por exem- deu o que para fazer?
plo, voc poderia fazer as seguintes perguntas
de processamento-chave: O terapeuta e a criana devem discutir o
item para que a criana tenha uma oportunida-
Como culpar-se ajuda voc? de de explicar cada resposta e o terapeuta pos-
De que formas culpar-se ajuda voc? sa esclarecer qualquer confuso. Alm disso,
Como culpar-se o prejudica? aps a tarefa ser completada, ambos deveriam,
O que voc ganha culpando-se cada um, resumir a tarefa e concluir. O terapeuta
O que voc perde culpando-se? poderia fazer as seguintes perguntas para faci-
O que mais voc poderia fazer se no se litar a concluso:
culpasse?
O que voc poderia fazer em vez de cul- Como foi fazer este registro?
par-se? Do que voc gostou em relao a este re-
gistro?
Fazer a diferena entre no se culpar e evi- Do que voc no gostou? O que voc
tar responsabilidade o prximo se passo no aprendeu com este registro?
processo. Ento, explora-se a noo de assumir
o controle ou de responsabilidade. Fazer a cri- A partir do Registro Assuma o Controle
ana dizer o que significa assumir o controle ou Culpe-se, a criana comear a determinar
uma estratgia til. Voc poderia fazer as se- os eventos que esto e os que no esto sob seu
guintes perguntas: controle. Esse exerccio permite que as crianas
reconheam a diferena entre culpar-se destruti-
O que significa assumir o controle? vamente e adotar feedback corretivo levando a
O que significa assumir o controle de si uma mudana produtiva.
mesmo?
Quando voc assume o controle?
De que coisas voc assume o controle? CONCLUSO
Como voc se sente quando se encarrega
de algo ou assume o controle? Crianas e adolescentes podem no se en-
Qual a diferena entre assumir o con- volver imediatamente em tcnicas tradicionais.
trole e culpar-se? Neste captulo, apresentamos as vrias manei-
ras como modificamos algumas abordagens
Aps os termos terem sido processados cognitivas tradicionais. Ns o encorajamos a ten-
completamente, voc pode introduzir a tarefa tar nossas idias e torn-las suas mediante adap-
colaborativamente. Por exemplo, pode dizer: taes que julgar importantes. A narrao de his-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 133

tria, a terapia recreativa, as atividades artsti- rem as sesses como muito clnicas, elas se tor-
co-manuais, os fantoches e os jogos de tabulei- nam menos teraputicas. Ns o incentivamos a
ro so apenas algumas formas de animar a te- usar as habilidades apresentadas nos captulos
rapia, o ponto fundamental torn-la diverti- sobre conceitualizao de caso e estrutura da
da. Embora voc possa trabalhar com crianas sesso para formular e focalizar uma estratgia
que tenham emoes angustiantes e difceis, a de interveno criativa. Divirta-se experimen-
terapia no tem necessariamente que ser som- tando as tcnicas. O esprio de aventura con-
bria e sem graa. De fato, em nossa experincia, tagioso, e as crianas recebero bem a aborda-
descobrimos que, se crianas e adolescentes vi- gem de habilidades de enfrentamento.

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10
Tarefa de Casa

A tarefa de casa promove a aquisio de que, apressada, mas deliberadamente, desenvol-


habilidades e sua aplicao em contextos do ver uma nova tarefa de casa para tratar a ques-
mundo real (Spiegler e Guevrememont, 1998); as to emergente. Uma boa prescrio antecipa o
crianas precisam ensaiar as novas habilidades momento da terapia e fundamenta o que acon-
fora da terapia. Alm disso, a tarefa de casa teceu em uma sesso.
tanto uma prtica quanto um processo. preci-
so ser cuidadoso em relao a quais tarefas so
atribudas e a como so prescritas. Conforme men- CONSIDERAES GERAIS ACERCA DA
cionado no Captulo 4, as crianas podem reagir PRESCRIO DA TAREFA DE CASA
negativamente a palavras como lio prova-
velmente vrias se arrepiaro simples meno H vrias questes a considerar ao se
da letra L. Para combater esse problema, as ta- prescrever uma tarefa de casa (J. S. Beck, 1995).
refas para casa devem ser habilmente planeja- Primeiro, as crianas podem no responder a
das para envolver as crianas. Por isso, este ca- este termo. Kendall e colaboradores (1992) usa-
ptulo oferecer formas de prescries de tarefas ram a criativa expresso para a tarefa Mostro
de casa efetivas. Que Posso. No Prevention Anxiety and
Prescrever uma tarefa de casa pode pare- Depression no Youth Program, que apresenta
cer fcil, mas uma atividade exigente para a um ratinho como mascote chamado Pandy,
maioria dos terapeutas. Quando se faz esta pres- nos referimos tarefa de casa como lio do
crio, deve-se planejar frente, em vez de rea- ratinho. Alm disso, tambm a mencionarmos
gir e responder. Entretanto, imprevistos acon- como construir seu jogo de ferramentas.
tecem durante a sesso, e a terapia pode no ir Burns (1989) recomenda denominar a tarefa de
na direo planejada. Por exemplo, estvamos casa de atividades de auto-ajuda. Seja como
trabalhando com uma menininha ansiosa e pla- for, deve-se escolher uma palavra ou frase que
nejando que identificasse seus pensamentos em motive as crianas.
torno de alguma ansiedade de provas e de me- A tarefa de casa deve ser prescrita e de-
dos de desaprovao. medida que a sesso senvolvida colaborativamente. As tarefas de
progredia, surgiu um aspecto mais central, en- casa tornam-se propriedades das crianas, au-
volvendo raiva em relao a sua irm. Tivemos mentando assim o nvel de responsabilidade e

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136 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

a possbilidade de aderncia. A seguinte troca va ser a prtica para a criana. Explicar a liga-
ilustra uma abordagem colaborativa da prescri- o entre a tarefa de casa e os problemas da
o de tarefa de casa. criana para que ela entenda claramente a asso-
ciao uma questo teraputica fundamental.
DESMOND: Eu no consigo parar e refletir so- Ligar a tarefa de casa ao problema tambm o
bre as coisas. mantm honesto. Estando ciente da ligao
TERAPEUTA: Voc simplesmente reage, e seus entre as tarefas e os problemas, voc ter me-
sentimentos tomam conta de voc? nos probabilidade de prescrever tarefas de ma-
DESMOND: isso a. Meus sentimentos me neira mecnica.
enfeitiam. A aderncia requer o conhecimento do que
TERAPEUTA: Voc gostaria de aprender a tornar- esperado. Para as crianas completarem a ta-
se mais poderoso do que seus sentimentos? refa de casa, devem ser capazes de entend-la.
DESMOND: Claro. Como? Compreend-la mal uma das razes principais
TERAPEUTA: Vamos ver se juntos podemos cri- da falta de aderncia, portanto especificidade
ar um plano. E se eu lhe ensinasse como es- importante ao se prescrever a tarefa de casa.
crever seus pensamentos e sentimentos Muitas vezes, ela prescrita de maneira vaga e
quando estivesse chateado e voc praticas- enigmtica (p.ex., Vamos acompanhar o curso
se essas habilidades durante a semana? de seus pensamentos). As crianas podem no
DESMOND: Como isso ajudaria? saber o que essa tarefa significa e podem ter in-
TERAPEUTA: Ns teramos que ver como es- meras perguntas sem respostas: Como acom-
sas coisas funcionaram, mas, para muitas panho o curso dos meus pensamentos?, Que
crianas, escrever seus pensamentos e sen- pensamentos eu deveria acompanhar?, Quan-
timentos lhes d tempo para parar e refle- do eu deveria acompanhar o curso dos meus
tir sobre as coisas. pensamentos?, Com que freqncia?, Afi-
DESMOND: Quando vou ter que escrever? nal, por que tenho que fazer isto?. Se as crian-
TERAPEUTA: Depende um pouco de ns e do as estiverem inseguras em relao tarefa, po-
plano que traarmos. dem ficar menos dispostas a faz-la. Portanto,
DESMOND: Quantas vezes por semana vou ter importante esclarecer os detalhes envolvidos
que fazer isto? nas tarefas de casa.
TERAPEUTA: Vamos decidir juntos depois que A seguinte transcrio mostra como a tarefa
lhe mostrar seu dirio de pensamento. de casa pode ser especificada para uma criana.

Nessa troca, Desmond e seu terapeuta tra- TERAPEUTA: Ns captamos seu pensamento
balharam juntos na prescrio da tarefa de casa. de que Todos precisam gostar de mim,
O terapeuta introduziu a idia da tarefa aps do contrrio, no valho nada. O que pre-
Desmond ter identificado uma questo pertur- cisamos fazer a seguir?
badora, trabalhando diligentemente para incluir MAE: Fazer todos gostarem de mim? (Ri.) No.
Desmond na prescrio da tarefa (Quanto de- Eu no sei.
veria escrever? Quantas vezes teria que faz- TERAPEUTA: Faz sentido que, se acredita que
lo?). Finalmente, o terapeuta usou o termo pr- seu valor depende de todos gostarem de
tica em vez de tarefa de casa para envolver voc, voc sinta muita presso.
a criana. MAE: Eu acredito, terrvel.
Uma segunda considerao importante TERAPEUTA: Ento voc acha que seria uma
associar a tarefa de casa com as queixas atuais boa idia ver se seu valor depende total-
da criana. Quanto mais estreita a associao mente de todos gostarem de voc? Juntos
entre a tarefa e a queixa atual, mais significati- vamos ver se podemos criar uma forma

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 137

de testar esse pensamento. O que temos Escrever as coisas vai ajudar.). Finalmente, a
que fazer definir seu valor. Certo. Quan- tarefa especfica foi diretamente ligada crena
do voc est na escola e precisa definir al- angustiante de Mae (Todos precisam gostar de
guma coisa, o que faz? mim, do contrrio, no valho nada.)
MAE: Olho em um livro ou coisa parecida. As tarefas de casa precisam ser divididas
TERAPEUTA: Certo, pergunta para quem sabe. em passos, graduais, que levem a um objetivo
Quem so os especialistas sobre seu valor possvel de ser realisticamente alcanado (J. S.
prprio? Beck, 1995; Spiegler e Guevrememont, 1998).
MAE: Eu, eu acho. Mesmo pequenas atividades podem inicialmente
TERAPEUTA: Algum mais? parecer pesadas demais para algumas crianas.
MAE: Meus amigos, meus pais. Eu no quero Seguir esta estratgia para prescries de tarefa
perguntar a eles se acham que tenho va- de casa as ajudar a sentir que a tarefa vivel.
lor. uma idiotice. Tarefas simples obviamente devem ser preferi-
TERAPEUTA: Que tal perguntar-lhes algo como das a complexas. Iniciar a tarefa de casa na ses-
O que faz uma pessoa ter valor?. so fornece uma abordagem gradual a ela. Pri-
MAE: Tudo bem. meiro, voc explica e demonstra a atividade. A
TERAPEUTA: Para quem voc vai perguntar? criana recebe um modelo e aliviada da carga
MAE: Para minha me, meu pai, minha tia, de tentar entend-la sozinha. Segundo, inician-
meus amigos Tessa, Mary, Brian e Kyle. do a tarefa na sesso, voc d a largada para o
TERAPEUTA: Escrever as coisas vai ajudar. As- processo da tarefa de casa, afinal de contas, com-
sim, depois de falar com sua famlia e com pletar uma atividade j iniciada mais fcil do
seus amigos, escreva o que eles disseram. que inici-la sozinha. Dedicar um tempo da ses-
Isso pode ajud-la a acompanhar e a lem- so para prescrever tarefas de casa e colaborar
brar as definies... Depois, quero que es- nos seus primeiros passos comunica explicita-
creva sua prpria lista. Voc define va- mente sua importncia para a criana. Finalmen-
lor para si mesma. Escreva todas as coi- te, iniciando na sesso, tem-se uma viso das di-
sas que definem valor. Vamos comear ficuldades que a criana pode experimentar para
com uma, agora. O que faz uma pessoa completar a tarefa com sucesso.
ter valor? A seguinte transcrio mostra uma forma
MAE: Ela ser boa. de trabalhar com um adolescente enquanto ele
TERAPEUTA: Escreva isso. inicia a tarefa na sesso.
MAE: (Escreve.) Ento o que faremos semana que
vem com estas coisas? TERAPEUTA: Vamos ver se podemos comear
TERAPEUTA: Vamos comparar todas as defini- listando perguntas que o ajudem a testar
es, ver quantas das caractersticas voc os pensamentos perturbadores que cruzam
tem, e ento vamos tentar chegar a uma sua cabea. J escrevemos alguns pensa-
concluso sobre o fato de se todo mundo mentos em seu dirio de pensamento. Qual
gostar de voc determina absolutamente est listado em primeiro lugar?
seu valor. ANDR: Por mais que eu faa, nunca suficien-
te, ento seria melhor no fazer nada.
Esta troca incorpora vrios pontos funda- TERAPEUTA: Que pergunta voc pode fazer a
mentais. Primeiro, a tarefa de casa no foi sim- si mesmo para testar essa crena?
plesmente prescrita, foi combinada. Segundo, as ANDR: No consigo pensar em nenhuma.
tarefas envolvidas na experincia comporta- TERAPEUTA: Aposto que isso o que acontece
mental foram explicitamente delineadas (Quem quando est em casa ou na escola durante
so os especialistas sobre seu valor prprio?, a semana. O pensamento apenas aparece

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138 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

na sua cabea e voc no tem nenhuma per- ltimos minutos, mas reservar tempo suficien-
gunta pronta para coloc-lo em dvida. te para iniciar a tarefa, bem como para process-
sobre isso que esta experincia: sugerir la com a criana. Apressar-se para prescrev-la
perguntas que lhe mostrem como questio- durante os ltimos momentos de uma sesso
nar seus pensamentos automticos. Vamos gera presses que reduziro a possibilidade de
pensar em nosso trabalho juntos e come- um processamento teraputico efetivo.
ar a escrever algumas perguntas que fo- Reservar tempo suficiente para a pres-
ram teis no passado. Ento, vamos coloc- crio e para o processamento da tarefa de
las na sua agenda da terapia. Que pergun- casa aumenta a probabilidade de aderncia
tas sugerimos hoje que pareceram teis? tarefa. Quando voc prescrever a tarefa de
ANDR: Eu gostei da pergunta Qual uma casa, tente no fazer isso apressadamente,
outra maneira de olhar as coisas?. quando estiver encerrando a sesso (A pro-
TERAPEUTA: Certo, um comeo. Vamos es- psito, faa trs registros de pensamento an-
crever esta. Que tal outra? tes de nos encontrarmos de novo na quinta-
ANDR: Umm. Qual a evidncia? feira.). Jogar a tarefa de casa dessa maneira
TERAPEUTA: Voc j tem duas, agora. Quantas passa criana a mensagem de que seja um
voc acha que pode escrever para a sema- aspecto adicional e no uma pea teraputica
na que vem? central. Alm disso, a tarefa de casa dada
ANDR: Provavelmente mais trs. como um extra provavelmente ser desas-
sociada dos problemas urgentes da criana. Fi-
O dilogo enfatiza vrias estratgias tera- nalmente, a colaborao fica comprometida
puticas. Primeiro, o terapeuta ensina a Andr quando a tarefa prescrita s pressas, no en-
as habilidades necessrias para fazer a tarefa de cerramento de uma sesso.
casa na sesso. Segundo, a dificuldade inicial Acompanhar o andamento da tarefa na
de Andr normalizada e no criticada (Apos- sesso subseqente imprescindvel. Primeiro
to que isso que acontece quando est em casa porque, quando os terapeutas esquecem de exa-
ou na escola durante a semana.). Terceiro, ao minar a tarefa de casa prescrita, as crianas jul-
completar duas perguntas na sesso, Andr tem gam que ela no importante. Pensam: Se meu
pela frente uma tarefa simplificada e gradual. terapeuta no pergunta sobre a tarefa para ver
Durante a prescrio da tarefa de casa na o que aconteceu, ento por que eu deveria me
sesso, o terapeuta deveria process-la total e importar com ela?. Segundo, a reviso da tare-
produtivamente com a criana. Obstculos fa de casa enfatiza o trabalho fora-da-sesso
potenciais realizao da tarefa deveriam ser tra- como fundamental para o processo. Terceiro,
tados (p. ex., O que poderia impedi-lo de fazer examinando-a, o terapeuta pode descobrir os
esta tarefa?, Como voc poderia evitar esta ta- pensamentos e os sentimentos que acompa-
refa?). Alm disso, as expectativas da criana nham a aderncia ou a falta dela. Freqen-
em relao sua utilidade deveriam ser explora- temente, essas amostras de comportamento re-
das (p. ex., Como voc acha que ela ser til?). fletem problemas atuais das crianas. Por exem-
Finalmente, pode-se aproveitar a oportunidade plo, a falha em completar uma tarefa de casa
para checar a capacidade percebida da criana pode ser moldada por crenas perfeccionistas
de realizar a tarefa de casa (p. ex., O que parece (A menos que possa faz-la perfeitamente, no
difcil nesta tarefa?, Quanto dela voc capaz vou nem mesmo tentar.), as quais provavel-
de fazer?). mente se espalham para outras reas de funcio-
Devido necessidade de iniciar a tarefa na namento, podendo at tornar-se um gro para
sesso, no se deve deixar a prescrio para os a moenda teraputica.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 139

NO-REALIZAO DA vergonha por seu baixo nvel de habilidade. Alm


TAREFA DE CASA disso, uma tarefa de casa que requer respostas
de enfrentamento alternativas para pensamen-
A no-realizao da tarefa oportuniza des- tos aflitivos prematura para uma criana que
cobrir as motivaes e razes que esto por trs ainda tem que aprender a identificar sentimen-
do comportamento da criana. Tenta-se identifi- tos e pensamentos, portanto, est mal-equipada
car o que atrapalhou a realizao de uma tarefa. para completar a tarefa. Nessas circunstncias,
Muitas vezes, simplesmente perguntamos cri- sugerimos simplificar a atividade inicial, ensi-
ana O que aconteceu para voc no fazer sua nando as habilidades necessrias para complet-
tarefa de casa da terapia?. Freqentemente, la ou replanejando a tarefa para corresponder ao
quando eu (RDF) ensino supervisionados a pro- nvel de capacidade da criana.
cessar a falta de aderncia, relutam em abordar a Uma terceira questo no entendimento da
tarefa. Quando lhes pergunto qual a objeo, falta de aderncia determinar se a tarefa de
indicam que se preocupam com que a criana se casa psicologicamente significativa, relevante
sinta criticada ou humilhada. Essa crena parece e adequada. Consideraes multiculturais po-
estar baseada na idia de que, se estabelecer a dem entrar em ao aqui. Por exemplo, a lin-
tarefa de casa para um cliente jovem, voc natu- guagem usada na tarefa apresenta uma barrei-
ralmente tem que agir como um professor de es- ra cultural para a criana? A tarefa compor-
cola punitivo. A questo em elaborar a falta de tamental viola alguma de suas normais cultu-
aderncia no punir a criana ou menosprez- rais, como estar indo em direo aquisio de
la. Antes, o processamento da falta de aderncia autonomia, enquanto menos autonomia valo-
oferece outro caminho teraputico para a resolu- rizada na cultura da criana?
o do problema, a verificao do pensamento e Estar ciente sobre se o contexto ambiental
a interveno comportamental. da criana apia a tarefa de casa importante.
A falta de aderncia das crianas pode ser Em um sentido mais simples, os pais ou respon-
causada por diversos fatores, como dificulda- sveis encorajam a criana a completar sua tare-
des para realiz-la, prescrio insatisfatria do fa de casa? Alguns pais encorajaro e reforaro
terapeuta e/ou dificuldades psicolgicas da ativamente a tarefa teraputica, enquanto outros
criana e de sua famlia (J. S. Beck, 1995; Burns, estaro menos envolvidos. Ensin-los a reforar
1989). Independentemente da fonte, a no-rea- e a elogiar seus filhos por realizar a tarefa tera-
lizao da tarefa deve ser um foco central na te- putica um primeiro passo. O fato de desen-
rapia. A Figura 10.1 ajuda a imaginar a base para volver um plano de contingncia com os pais
a falta de aderncia, que pode ento ser dimi- pode facilitar a aderncia tarefa de casa (Se
nuda por meio de passos eficazes. Kyle fizer trs dirios de pensamento quando
Prescrevendo tarefas graduais e iniciando sentir-se culpado, o que voc pode fazer por ele
o trabalho na sesso, os terapeutas tm uma idia em troca?). Dessa forma, a tarefa de casa da te-
sobre se a criana entende o que solicitado, ou rapia torna-se parte da rotina familiar.
seja, se ela tem alguma indicao sobre o que a Entretanto, pode haver casos em que os
tarefa? A criana sabe o que deve fazer? Quais responsveis no apiam a tarefa de casa tera-
so as expectativas do terapeuta? A tarefa pode putica. Nestes casos, recomenda-se considerar
ser muito complexa ou muito abstrata para a vrias questes. O que impede a famlia de apoi-
criana pequena e, alm disso, exceder seus n- ar a tarefa de casa? H restries culturais? Os
veis de habilidade em vrias reas. Se a tarefa membros da famlia lucram com o sofrimento
exige escrita ou leitura, a falta de aderncia da da criana? Os pais ou responsveis esto aten-
criana pode refletir habilidades deficientes, bem tos aos esforos da criana?
como evitao de possvel constrangimento ou Considere o seguinte exemplo. Aps trs
sesses, Mandy, uma menina de 11 anos, estava

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140 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

A criana entende a Explique, instrua e simplifique


tarefa? No a tarefa.

Sim

A criana tem a habilidade Replaneje as tarefas para o nvel


para completar a tarefa? No de habilidade da criana.
Sim

A tarefa de casa significa- No Volte, reconceitualize o problema


tiva, relevante e adequada? e a atividade, replaneje a tarefa e
associe-a mais diretamente s
circunstncias da criana.
Sim

O ambiente/contexto da Colabore com agentes de mudana


criana apia a tarefa de no ambiente da criana. Replaneje
No
casa? o contedo e o processo da tarefa
de casa para adequar-se s restries
Sim ambientais/contextuais.

A falta de aderncia da
criana deve-se a seu Planeje a tarefa de casa para focali-
nvel de desesperana ou Sim zar depresso e desesperana.
de depresso?
No

A falta de aderncia da Sim Ataque a ansiedade e a evitao


criana deve-se a com a prescrio da tarefa de casa.
ansiedade e a timidez?

No

A falta de aderncia da Sim Enfatize a colaborao e a descober-


criana deve-se a um ta orientada. Evite lutas de poder. Re-
comportamento rebelde? crute controladores da contingncia
ambiental. Vise o comportamento
rebelde na tarefa de casa.

FIGURA 10.1 rvore de deciso para processar a falta de aderncia tarefa de casa.

progredindo bem na terapia. Ela estava apren- perada e sbita, comeou a piorar. A menina tor-
dendo a ficar parte do conflito conjugal de seus nou-se mais agitada e deixou de fazer as tare-
pais e a conter seu senso de responsabilidade fas. Os planos de contingncia com os pais fa-
para apoiar emocionalmente o pai. Ela compa- lharam. medida que trabalhvamos o proble-
recia s sesses regularmente e fazia sua tarefa ma, tornou-se claro que o sofrimento de Mandy
de casa. Entretanto, sua terapia, de forma ines- servia a uma funo vital para seus pais. O pai

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 141

queria que Mandy tomasse conta dele. Enquan- Prescries de tarefa de casa feitas sob
to Mandy estivesse perturbada, as dificuldades medida para se adequarem s necessidades in-
do relacionamento conjugal do pai e da me dividuais da criana so mais atraentes do que
podiam ser evitadas. tarefas genricas. Os dirios de pensamento, por
Um outro exemplo tambm ilustrativo. exemplo, podem ser adaptados a cada criana.
Micah era uma criana altamente ansiosa que Recomendamos prescrever dirios de pensa-
temia perder o controle de suas emoes. Ele se mento dizendo Cada vez que se sentir triste,
preocupava que pudesse ter um ataque de p- complete um destes dirios ou Cada vez que
nico em uma viagem no nibus da escola ou tiver uma discusso na escola, preencha um di-
em um avio. O tratamento inicialmente forne- rio de pensamento. Achamos que estas ins-
ceu bons e rpidos resultados, Micah pronta- trues dirigem a ateno das crianas para suas
mente envolveu-se em tarefas de automonito- dificuldades especficas e, com isso, aumentam
rao e auto-instruo. Entretanto, como no caso a relevncia da tarefa.
de Mandy, a terapia com Micah de repente de- A falta de aderncia tambm pode ocorrer
teriorou-se, e a aderncia tarefa de casa dimi- em funo do nvel de desesperana e de de-
nuiu. Aparentemente, o pai de Micah tambm presso da criana. A falha em realizar a tarefa
tinha um transtorno de ansiedade grave e pare- de casa relativamente comum em crianas
cia confortado pelo fato de que ele e Micah com- muito deprimidas e desesperanadas. O nvel
partilhavam as mesmas vulnerabilidades. Con- de sofrimento delas contribui para a crena de
forme a terapia progredia, o pai de Micah, de que nada ir ajudar. Alm disso, o pessimismo,
forma inconsciente, desencorajava seu progres- a passividade e a baixa auto-eficcia tornam r-
so. Tratamos esse problema com a famlia. En- dua cada tentativa de enfrentamento. A falta de
to o pai confessou: Eu estava comeando a aderncia devido depresso , na verdade, seu
me sentir realmente sozinho em minha prpria pessimismo, sua letargia e sua desesperana fa-
ansiedade. Quando Micah comeou a vencer lando. Nestes casos, as prescries de tarefa de
seus medos, me senti pior em relao a mim casa que so graduais e que enfatizam maior
mesmo. Foquei-me em mim e pensava que nun- auto-eficcia so boas estratgias. Por exemplo,
ca superaria meu prprio medo. simplificar o programa de evento prazeroso,
As prescries de tarefa de casa efetivas deixando a criana colar adesivos no Mapa de
so emocionalmente significativas. Quando as Sentimentos em vez de escrever nele, torna a
crianas e suas famlias percebem as tarefas tarefa mais fcil para crianas deprimidas.
como banais e no relacionadas com suas cir- A evitao um aspecto caracterstico de
cunstncias, h maior probabilidade de falta de crianas ansiosas. Como ocorre com as depri-
aderncia. Conforme mencionado anteriormen- midas, a gravidade do sofrimento moldar sua
te, ligar a atividade aos problemas atuais uma aderncia. Se a tarefa prescrita evoca uma quan-
forma potente de tornar a tarefa de casa emocio- tidade significativa de ansiedades, as crianas
nalmente mais relevante. Por exemplo, se uma podem evit-la simplesmente porque se sentem
criana rebelde e insubmissa quer que sua me ansiosas. Como muitas vezes o caso de crian-
pare de aborrec-la, a tarefa deveria ser desen- as deprimidas, a falta de aderncia ocorre em
volvida para satisfazer este objetivo. Se a crian- funo de seu problema atual; em conseqn-
a reconhecer o quanto a resoluo do proble- cia, ajudar a criana a identificar e a modificar
ma lhe d mais liberdade, ter mais probabili- os pensamentos e os sentimentos em torno da
dade de se envolver na tarefa. Se as prescries tarefa apresenta-se como uma questo terapu-
de tarefa de casa tm pouca ligao aparente tica central. Por exemplo, uma criana ansiosa
com os problemas discutidos na terapia, as recusava-se a compartilhar seus sentimentos
crianas compreensivelmente as esquecero. com os pais devido a medos de avaliao nega-

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142 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

tiva. O enfrentamento desses medos formou a TERAPEUTA: Ento se voc imaginasse um jei-
base para a prescrio da tarefa de casa. to para ter que vir menos clnica e para
Determinar se a falta de aderncia da crian- ficar mais no controle de seus pensamen-
a em funo de rebeldia e reatncia psicolgica tos e sentimentos, no seria til?
outra considerao. A reatncia psicolgica um STACY: Eu acho.
constructo usado para explicar a tendncia das TERAPEUTA: Eu concordo. E se voc se encar-
pessoas a restaurar sua liberdade quando acham regasse de captar as coisas que passam
que esto sendo controladas (Brehm, 1966). Con- pela sua cabea? Parece que pessoas jo-
seqentemente, pode ser til verificar se a crian- vens que assumem o controle desse jeito
a v a tarefa como controladora. Se for extrema- progridem na terapia. No tenho certeza
mente sensvel a controle, a colaborao na tare- se funcionar para voc, mas estou con-
fa de casa torna-se ainda mais fundamental. A vencido de que vale a pena tentar.
seguinte transcrio ilustra o processamento da
tarefa de casa com uma adolescente insubmissa Primeiro, note como neste dilogo o tera-
que parece reativa ao controle percebido. peuta faz perguntas diretas, especficas. Segun-
do, o terapeuta considerou o controle percebi-
TERAPEUTA: Como seria para voc captar o do como uma questo central e trabalhou seria-
que se passa na sua cabea quando est mente para evitar parecer controlador. Final-
com raiva? mente, introduziu a tarefa de casa como uma
STACY: Eu j sei porque eu fico com raiva. forma de Stacy manter o controle.
TERAPEUTA: Voc realmente no v como isso A soluo colaborativa do problema pode
pode ajudar? aumentar a aderncia tarefa de casa. Voc e a
STACY: No vai ajudar. uma coisa idiota. Por criana podem ser capazes de discutir formas
que eu deveria fazer o seu registro? de melhorar a aderncia. Manter uma agenda
TERAPEUTA: Eu acho que voc gosta de der- com as tarefas, reservar uma hora particular do
rubar essas idias. dia para as tarefas teraputicas ou escrever um
STACY: (Encolhe os ombros.) lembrete em um lugar visvel pode facilitar a
TERAPEUTA: O que tem de engraado nisto? aderncia. O seguinte dilogo mostra o proces-
STACY: Ver voc ficar frustrado. Ento eu fico so colaborativo de soluo do problema entre
no controle. terapeuta e criana.
TERAPEUTA: E o que acontece quando voc
no est no controle? TERAPEUTA: O que a impediu de fazer seu di-
STACY: Voc esperto, voc entende. rio de pensamento esta semana?
TERAPEUTA: Certo. Eu acho que voc pode ISABEL: Eu estava muito ocupada e me esque-
derrubar idias e ficar irritada para ficar ci de fazer.
no controle quando as coisas no saem do TERAPEUTA: Que lio de casa da escola voc
jeito que voc quer. teve esta semana?
STACY: E da? ISABEL: Eu tive uma prova de ortografia difcil.
TERAPEUTA: Como isso resolve seus proble- TERAPEUTA: Voc fez a lio de ortografia?
mas? ISABEL: Sim.
STACY: Muito bem. Eu no estou fazendo suas TERAPEUTA: O que a fez lembrar de fazer a
tarefas de casa. lio de ortografia?
TERAPEUTA: verdade. Mas no seria melhor ISABEL: Eu sempre fao minha lio antes do
voc fazer outra coisa em vez de conver- jantar para poder ver televiso depois.
sar comigo? TERAPEUTA: Que boa idia voc reserva um
STACY: Seria melhor fazer qualquer coisa. tempo para fazer a lio.
ISABEL: Obrigada. Ajuda.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 143

TERAPEUTA: Voc capaz de pensar em algu- A troca mostra processos e prticas impor-
ma coisa que poderia ajud-la a lembrar tantes. Primeiro, a terapeuta usou o sucesso de
de fazer seu dirio de pensamento da mes- Isabel com a lio de ortografia como uma base
ma forma que se lembra de fazer a lio para o sucesso com a tarefa da terapia. Segun-
da escola? do, Isabel desenvolveu um plano para a ade-
ISABEL: Talvez eu possa fazer depois das mi- rncia, em vez de simplesmente basear-se em
nhas lies de ortografia e de cincias. palavras. Finalmente, a terapeuta cuidadosa-
TERAPEUTA: O que poderia ajud-la a lembrar mente evitou depreciar Isabel por sua falta de
do dirio quando estiver fazendo sua li- aderncia.
o de cincias e de ortografia?
ISABEL: Talvez quando eu chegasse em casa de
seu consultrio poderia colocar meu di- CONCLUSO
rio na escrivaninha perto das minhas coi-
sas da escola. A tarefa de casa mostra s crianas que elas
TERAPEUTA: Isso parece outra boa idia. Voc podem aplicar suas habilidades de enfrenta-
poderia manter todo os seus materiais jun- mento. A realizao consistente de atividades
tos, assim poderia realizar todas as ativi- especficas e relevantes facilita a aplicao da
dades no mesmo momento. Eu me per- habilidade. A falta de aderncia diminuda
gunto como voc poderia ter certeza de pela prescrio de instrumentos psicologica-
que trar seu dirio para nosso prximo mente significativos relacionados aos problemas
encontro? atuais da criana. Finalmente, o uso bem-suce-
ISABEL: Eu simplesmente vou me lembrar. dido da tarefa de casa requer um foco terapu-
TERAPEUTA: uma boa meta. Como podemos tico claro. Se voc no for claro em relao a uma
ajud-la a lembrar? tarefa, a criana fatalmente ficar confusa. Se
ISABEL: Eu poderia escrever um bilhete para mim voc considerar a tarefa de casa como perifri-
mesma e coloc-lo na porta da geladeira. ca e tediosa, ela a ver da mesma maneira. Por-
TERAPEUTA: O que diria o bilhete? tanto, como terapeuta, use este captulo para fa-
ISABEL: Levar o dirio para a hora com a Dra. zer sua tarefa de casa sobre a tarefa de casa.
Jessica.

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11
Trabalhando com Crianas
e Adolescentes Deprimidos

A depresso na infncia tem sido uma rea SINTOMAS DE DEPRESSO


de pesquisa negligenciada, que at recentemen-
te no era reconhecida ou considerada (Beardslee Sintomas em crianas
e cols., 1993). Reconhecer os sinais e os sinto-
mas de depresso em crianas e adolescentes Crianas experimentando depresso po-
fundamental para o desenvolvimento de tra- dem exibir sintomas em todas as quatro esferas
tamento efetivo. Entretanto, visto que a depres- do modelo cognitivo, bem como em seus rela-
so pode assumir muitas formas, um desafio cionamentos interpessoais. Os sintomas afetivos
reconhec-las. Este captulo focaliza a depres- freqentemente incluem um humor deprimido
so unipolar, incluindo as categorias diagns- ou triste, mas algumas crianas deprimidas ex-
ticas de transtorno depressivo maior, distimia perimentam mais irritabilidade do que um hu-
e transtorno de ajustamento com humor de- mor triste ou deprimido, tornando, desse modo,
primido. a identificao de sua depresso desafiadora.
A terapia cognitiva tem se revelado pro- Elas podem ser descritas por pais e professores
missora no tratamento de crianas e adolescen- como raivosas, irritveis, facilmente aborrecidas
tes deprimidos (Gillham e cols., 1995; Kaslow e rabugentas. Alm disso, a criana deprimi-
e Thompson, 1998; Ollendick e King, 1998; da com freqncia sente-se intil e acredita que
Reinecke, Ryan e DuBois, 1998). Pela aplicao nunca se sentir melhor ou que sua vida dificil-
de tcnicas cognitivas empiricamente apoiadas mente ir melhorar. O sentimento de inutilida-
de forma adequada ao desenvolvimento, temos de est muitas vezes relacionado a pensamen-
ajudado crianas e adolescentes a tratar seus tos suicidas ou ao desejo de morrer.
sintomas depressivos. Ao desafiar as vises ne- Estilos cognitivos negativos e atribuies
gativas que crianas e adolescentes tm de si negativas tambm so comuns em crianas de-
mesmos, dos outros, do ambiente e do futuro, primidas (Kendall e McDonald, 1993). Por exem-
a terapia cognitiva promove um panorama pre- plo, Christy, uma menina de 10 anos, jogava em
ciso e equilibrado. um time de futebol. Quando seu time perdeu

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146 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

um jogo, ela atribuiu a derrota a seu prprio Algumas crianas deprimidas parecem
comportamento, como ter perdido um gol ou perdidas no espao, distradas por seus prpri-
chutado a bola para fora do campo. Entretanto, os dilogos internos. A ateno e a concentra-
quando o time venceu, ela ainda mantinha um o so reas cognitivas adicionais que podem
conjunto cognitivo negativo (Ns s ganhamos sofrer o impacto da depresso na infncia. Na
porque Megan pegou a bola de volta quando terapia, por exemplo, crianas deprimidas cos-
fiz a besteira de chut-la para o outro time.). tumam ter problemas para centrar-se no con-
Esses estilos cognitivos incluem atribuies in- tedo da sesso ou para completar tarefas da
ternas, estveis e globais para fracassos e atri- terapia. Alm disso, uma tomada de deciso
buies externas, instveis e especficas para su- aparentemente simples muito difcil para
cessos (Abramson, Seligman e Teasdale, 1978). muitas dessas crianas, como se nota ao
Essas crianas tm uma perspectiva geralmen- observ-las completando questionrios de auto-
te pessimista, acreditando que tudo o que pode relato. Por exemplo, Sabrina, 11 anos, gastava
dar errado dar. Como Oscar, o rabugento da um tempo excessivo ponderando sobre as res-
Vila Ssamo, elas sempre esperam o pior. postas adequadas. comum permitirmos que
Consoante com este estilo cognitivo nega- as crianas escolham um pequeno prmio ao
tivo, crianas deprimidas freqentemente gene- final das sesses. Ao escolherem, as crianas de-
ralizam eventos negativos e fazem previses de primidas podem discutir os mritos da escolha
resultados negativos independentemente de de determinado brinquedo por um longo per-
evidncias que apontem o contrrio. Alm dis- odo de tempo. Elas parecem impelidas a fazer
so, suas interpretaes negativas dos compor- exatamente a escolha certa.
tamentos dos outros, do ambiente ou de suas A criana deprimida tambm experimen-
prprias experincias servem para reforar suas ta anedonia, um interesse ou prazer diminudo
crenas em relao a um baixo valor prprio. nas atividades, tanto comportamental como
Os eventos positivos so facilmente descarta- afetivamente. Jogos, programas de televiso e
dos ou esquecidos, enquanto as experincias ne- passatempos costumavam apreciar no tm
gativas so lembradas por muito tempo como mais atrativos para ela. A criana relata ficar
evidncia das prprias inadequaes. Mary, entediada o tempo todo ou confessa que nada
uma menina deprimida de 11 anos, que acredi- mais divertido A apatia, o desinteresse em
tava que ningum gosta de mim, poderia pen- passar um tempo com os amigos e o afastamento
sar consigo mesma Sarah no me disse bom dos outros tambm so comuns na anedonia.
dia. Ela me odeia, assim como todo mundo, Convites para visitar amigos so freqente-
enquanto ignorava o fato de que Jeremy e mente recusados, a criana deprimida muitas
Elizabeth a tinham cumprimentado quando vezes no recebe tais convites devido a seus
entrou na aula. Nesse contexto, a baixa auto- comportamentos socialmente retrados. Portan-
estima acompanha a depresso, e pensamentos to, seu contato social significativamente dimi-
relacionados a uma incapacidade de ajustar-se nudo, levando a sentimentos aumentados de
ou crenas sobre inadequao esto muitas ve- solido. Quando perguntado sobre seus interes-
zes presentes. Crianas deprimidas freqen- ses ou passatempos, Eric, 12 anos, comentou:
temente acham quase impossvel dizer alguma Eu costumava jogar minigolfe, mas agora sim-
coisa positiva em relao a si prprias. Por exem- plesmente no sinto vontade de ir. Da mesma
plo, Edna, 12 anos, no podia dar uma nica forma, essas crianas demonstram uma respos-
razo para um colega de aula querer ser seu ta de falta de alegria (Stark, 1990). Portanto, a
amigo. Uma outra criana deprimida, Herb, ci- criana deprimida pode no responder a ativi-
tava facilmente diversas coisas que gostaria de dades, programas de televiso ou histrias bem-
mudar em relao a si mesmo, mas no podia humoradas com o entusiasmo tpico esperado
identificar nada em si de que gostasse. de uma criana.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 147

Crianas encaminhadas para tratamento do na escola. Crianas mais velhas podem ser
por problemas de comportamento, como discu- mais capazes de identificar sentimentos e cren-
tir, brigar com irmos ou responder a adultos, as aflitivos e, portanto, podem exibir sintomas
esto muitas vezes experimentando um distr- depressivos mais tpicos, incluindo tristeza e
bio de humor. Alm disso, o retraimento social cognies autocrticas (Schwartz e cols., 1998).
outro sinal comportamental de depresso. Algumas crianas deprimidas expressam agita-
Identificar a freqncia de interaes sociais ser o ou inquietao psicomotora. Elas tm difi-
mais significativo do que calcular o nmero de culdade em sentar-se quites e so nervosas. O
amigos relatado pela criana ou por seus pais, oposto tambm pode ocorrer, crianas que no
como ilustrado no caso de Brea, uma menina se movimentam ou no correm como a maioria
de 11 anos trazida terapia por sua me devido das crianas. Antes, parecem cansadas e fazem
a recentes irritabilidade, fadiga, choro e queda menos movimentos e mais lentos.
nas notas. Sua me descreveu-a como uma cri- Os sinais mais sutis de depresso, geral-
ana socivel, com muitos amigos. Entretanto, mente de natureza fsica, so difceis de se de-
quando perguntada com que freqncia ela ti- tectar. Crianas que so incapazes, ou que no
nha visto suas amigas nas duas ltimas sema- tm vontade, de verbalizar seus estados emocio-
nas, Brea revelou muito menos interaes nais em geral comunicam seu sofrimento medi-
sociais, demonstrando, assim, uma mudana em ante queixas somticas recorrentes. Crianas
seu nvel de funcionamento. Recusar convites menores podem no ter a capacidade de verba-
ou oportunidades para passar o tempo com lizar o sofrimento e, portanto, fazem mais quei-
amigos um sinal de retraimento social. Em si- xas somticas do que adolescentes (Birmaher e
tuaes de convvio, como recreio ou reunies cols., 1996). Elas relatam dores de cabea, dores
sociais, as crianas deprimidas podem no de estmago ou outras queixas fsicas freqen-
interagir com as outras, mas, em vez disso, tes e infundadas (Stark, Rouse e Livingston,
observ-las de longe. Esse sintoma ilustrado 1991). Muitas dessas crianas visitam repetida-
em Nicole, uma menina de 9 anos que ficava do mente a enfermaria da escola e faltam aula
outro lado da cerca da pracinha observando seus devido a queixas fsicas.
colegas jogar bola. Previses de que uma ativi- Problemas com a alimentao e com o sono
dade ser aborrecida tambm so comuns en- tambm ocorrem com crianas deprimidas. Elas
tre crianas deprimidas; tais previses portan- podem ter o apetite diminudo, podem ganhar
to aparecem relacionadas a retraimento. Ao mes- ou perder peso, ou deixar de ganhar peso na
mo tempo, o envolvimento diminudo da cri- proporo esperada. Crianas sofrendo de de-
ana em atividades prazerosas pode servir para presso podem apresentar dificuldades para
perpetuar sentimentos de isolamento e de de- adormecer e podem acordar no meio da noite
presso. ou de manh cedo, sendo incapazes de voltar a
Crianas menores podem no saber como dormir. Outras, ao contrrio, dormem excessi-
expressar o que sentem ou podem sentir-se vamente. Edward, um aluno de quarta srie, de
desconfortveis para faz-lo, por isso, no 9 anos, freqentemente adormecia na aula e
incomum que uma criana deprimida com me- queixava-se de constante fadiga, declarando que
nos de 9 anos expresse sofrimento atravs de pro- no tinha vontade de fazer nada.
blemas comportamentais e de atuao (Schwartz, Problemas com crianas da mesma idade
Gladstone e Kaslow, 1998). Essas crianas tm e rejeio por parte destas so estressores
dificuldade de relacionar-se com os outros, in- interpessoais freqentes entre crianas deprimi-
cluindo colegas e irmos. Comportamento das. As dificuldades sociais podem ser resulta-
disruptivo e agressivo foi o motivo de um enca- do de diversos fatores (Kovacs e Goldston, 1991).
minhamento para Ron, um menino de 7 anos, Crianas deprimidas so freqentemente mais
deprimido, que estava respondendo e brigan- socialmente retradas e podem parecer tmidas,

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148 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

no iniciam ou no participam de muitas tado dos adolescentes para tentativas de suic-


interaes sociais, resultando em menos relacio- dio, uso de substncia e abandono da escola.
namentos com seus iguais. Algumas crianas Os adolescentes deprimidos tendem a ter
deprimidas no possuem habilidades sociais ou co-morbidez, incluindo transtornos de ansieda-
no tm oportunidades para interaes sociais. de e abuso de substncias (Gotlib e Hammen,
Elas freqentemente se sentem isoladas, o que 1992; Goodyer, Herbert, Secher e Pearson, 1997;
as leva a sentimentos depressivos mais profun- Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas e
dos. Particularmente para crianas mais velhas, Finkelstein, 1984; Kovacs, Gatsonis, Paulauskas
se est triste e chorando, pode ser alvo de zom- e Richards, 1989). Baixa auto-estima, imagem
baria e ser ainda mais rejeitada por seus cole- corporal empobrecida, alta inibio e enfrenta-
gas. Um humor irritvel pode prejudicar os re- mento inadequado so comuns em adolescen-
lacionamentos: as outras crianas ficam abor- tes deprimidos. Alm disso, estes adolescentes
recidas e evitam a criana irritvel ou pessimis- relatam apoio social inadequado e conflito au-
ta (Kovacs e Goldston, 1991). A criana mais ve- mentado com os pais (Lewinsohn, Clarke,
lha deprimida e irritvel muitas vezes tem Rohde, Hops e Seeley, 1996). Os adolescentes
interaes com seus iguais que envolvem mais freqentemente tambm lutam com questes de
agresso e negatividade do que apresentam as autonomia, por isso, podem ter menos proba-
crianas mais novas (Speier, Sherak, Hirsch e bilidade de procurar ajuda dos pais quando se
Cantwell, 1995). sentem deprimidos, o que os leva a um maior
Crianas em idade escolar sofrendo de isolamento.
depresso desenvolvem sintomas relacionados Como as crianas menores, os adolescen-
prpria escola, incluindo diminuio no de- tes deprimidos demonstram dificuldades aca-
sempenho, baixa motivao, medo de fracasso dmicas. Entretanto, essas dificuldades podem
e comportamentos em sala de aula (Speier e tornar-se mais severas, incluindo faltas excessi-
cols., 1995). Essas crianas so geralmente au- vas e desistncia (Speier e cols., 1995). Adoles-
tocrticas, experimentam sentimentos de culpa centes deprimidos so propensos a discusso e
e podem demonstrar desenvolvimento da lin- podem ter um incio de puberdade retardado,
guagem atrasado. Crianas deprimidas podem incio mais lento de pensamento abstrato e mu-
apresentar-se em seu consultrio com muitas danas de humor. O comportamento arriscado
queixas diferentes. e o comportamento anti-social podem aumen-
tar, incluindo uso de substncias, vandalismo,
atividade sexual insegura e acidentes ou viola-
Sintomas em adolescentes
es de trnsito. Tais adolescentes demonstram
Muitos sintomas semelhantes tambm ca- baixa auto-estima, experimentam flutuaes de
racterizam a depresso em adolescentes. Quei- peso e podem desenvolver transtornos alimen-
xas somticas, retraimento social, desesperan- tares (Speier e cols., 1995).
a e irritabilidade ocorrem tanto em adolescen-
tes como em crianas deprimidas (Schwartz e
CONSIDERAES CULTURAIS
cols., 1998), entretanto, algumas diferenas na
E DE GNERO
manifestao de sintomas foram observadas. Os
adolescentes so mais capazes de verbalizar os
Com qualquer cliente, avaliar o indivduo
sintomas do que crianas pequenas, o que aju-
dentro de um contexto cultural fundamental
da os clnicos a identificarem mais facilmente
e provavelmente requer consultoria ou entrevis-
os sintomas dos primeiros. Outras diferenas na
tas clnicas adicionais com membros da famlia.
apresentao de sintoma incluem risco aumen-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 149

Segue-se uma breve descrio da pesquisa li- bm que a identificao de tendncias suicidas
mitada sobre problemas culturais com afro-ame- em crianas afro-americanas mais difcil por-
ricanos, nativos americanos, sio-americanos, que elas podem express-las, diferentemente de
hispano-americanos e clientes do sexo feminino. suas contrapartes brancas. A tendncia suicida
Alguns estudos baseados na comunidade em afro-americanos parece marcada por altos
indicam diferentes apresentaes de sintoma nveis de raiva, exibio e envolvimento em com-
com jovens afro-americanos versus brancos. Es- portamentos de alto risco.
pecificamente, um estudo de crianas entre 9 e Embora a pesquisa atual seja insuficiente
13 anos sugere um estilo de atribuio mais mal- e inconclusiva, as altas taxas de suicdio em ado-
adaptativo em crianas brancas comparado com lescentes nativos americanos e de abuso de dro-
crianas afro-americanas (Thompson, Kaslow, gas e de lcool (Ho, 1992; LaFramboise e Low,
Weiss e Nolen-Hoeksema, 1998). Em relao s 1998) parecem indicar a presena de distrbios
crianas afro-americanas, as crianas brancas afetivos nesses jovens. Na verdade, o U.S.
culpavam-se mais por resultados negativos e Surgeon General (1999) indica que entre 1979 e
viam os eventos sob uma luz mais pessimista, 1992 a taxa de suicdio entre adolescentes nati-
como inalterveis e como causando efeitos do- vos americanos do sexo masculino foi a mais
lorosos do incio ao fim de suas vidas. alta no pas. Allen (1998) sugere que a limitada
Um estudo realizado por DeRoos e Allen- literatura dedicada depresso em jovens nati-
Measures (1998) sugeriu que crianas afro-ame- vos americanos pode ser resultado da no-
ricanas deprimidas tendem a experimentar bai- aplicabilidade de classificaes diagnsticas da
xo valor prprio e isolamento, enquanto crian- cultura ocidental quelas crianas.
as brancas deprimidas tm mais probabilida- Ho (1992) argumenta que filhos de imigran-
de de exibir estados de humor negativo e cul- tes asiticos demonstram um alto nmero de quei-
pa. Outro estudo recente encontrou escores mais xas somticas devido internalizao de angs-
altos em medidas de auto-relato de depresso e tia psicolgica e que tais queixas podem represen-
ansiedade e classificaes mais altas de depres- tar uma expresso mais aceitvel de sofrimento
so percebidas por professores em estudantes interior na cultura asitica. Nagata (1998) obser-
afro-americanos de quinta srie comparados vou que a escassez de literatura sobre depresso
com brancos (Cole, Martin, Peeke, Henderson e em jovens sio-americanos no deveria ser vista
Harwell, 1998). Os resultados desse estudo so como um sinal da ausncia de sofrimento psico-
indicativos de uma relao entre a idade e as lgico entre os indivduos desse grupo, mas, an-
diferenas tnicas, dado que diferenas signifi- tes, provavelmente reflete uma hesitao cultural
cativas como essas no foram encontradas em dessa populao em procurar os servios de sa-
crianas mais velhas. Em relao a crianas cli- de mental.
nicamente encaminhadas, a maioria dos estu- Em uma recente reviso, Roberts (2000)
dos no revela diferenas expressivas entre concluiu que os jovens hispano-americanos pa-
crianas brancas e afro-americanas (Nettles e recem correr maior risco de depresso. Alm
Pleck, 1994). disso, citando estatsticas do Centro para o Con-
Gibbs (1998) observou um aumento alar- trole de Doenas, o U.S. Surgeon General (1999)
mante na taxa de suicdio em crianas afro-ame- relata que h um alto risco de suicdio em jo-
ricanas. Citando as estatsticas de 1996 do De- vens hispnicos. Roberts (1992) examinou ain-
partamento Norte-Americano de Sade e Servi- da as manifestaes de sintomas depressivos em
o Social, Gibbs observou que a taxa de suicdio diversos grupos culturais usando respostas de
em crianas afro-americanas do sexo masculino adolescentes a itens da Escala de Depresso do
quadruplicou entre 1980 e 1992, e que a taxa para Centro para Estudos Epidemiolgicos. O estu-
afro-americanos do sexo feminino duplicou du- do examinou brancos no-hispnicos, afro-ame-
rante o mesmo perodo. Gibbs mencionou tam- ricanos, pessoas de origem mexicana e outros

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150 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

hispnicos. Os resultados de Roberts indicam AVALIAO DA DEPRESSO


mais semelhanas do que diferenas nas respos-
tas destes grupos de adolescentes. Entretanto, Uma avaliao abrangente das crianas
algumas diferenas nos padres de endosso do deve obter informaes de mltiplas fontes. In-
item revelam que os dois grupos hispnicos ti- formaes da criana, dos pais, de professores
nham uma tendncia a agrupar sintomas som- e de outros responsveis devem ser coletadas e
ticos e de humor negativo, mas Roberts foi con- consideradas. Inmeros instrumentos de avalia-
tra a interpretao dessas descobertas como evi- o e entrevistas estruturadas podem ser usa-
dncia de que hispano-americanos expressam dos. Alm disso, recomendamos a consulta com
sofrimento mediante queixas somticas ou que mdicos para excluir causas fsicas dos sinto-
no diferenciam entre sofrimento fsico e psico- mas ou para fornecer tratamento e medicao,
lgico. Recomendamos cautela na interpretao se necessrio.
dessa linha de pesquisa. Concordamos com Uma variedade de instrumentos de avalia-
Roberts (2000, p.362), que escreveu: difcil o, incluindo medidas de auto-relato, entrevis-
tirar qualquer concluso firme com relao a tas, classificaes de observadores, indicaes
etnia e riscos de depresso a partir destes estu- de amigos e tcnicas projetivas, tem sido utili-
dos porque eles empregam diferentes medidas zada para avaliar a presena e a gravidade da
de depresso e focalizam diferentes clientes de depresso (Kaslow e Racusin, 1990). Especifi-
minoria tnica. camente, o Inventrio de Depresso de Crian-
As diferenas de gnero na depresso as (CDI) um instrumento popular, que inclui
variam com a idade, com o desenvolvimento e uma verso longa e uma curta. Na verdade, o
com as diferenas e expectativas culturais. Nolen- CDI o inventrio de auto-relato de depresso
Hoeksema e Girgus (1995) relatam taxas de mais freqentemente utilizado (Fristad, Emery
prevalncia semelhantes para depresso em me- e Beck, 1997), pode ser completado por crian-
ninos e meninas pr-pberes. Entretanto, as me- as ou adolescentes antes das sesses e usado
ninas demonstram taxas mais altas de depresso periodicamente no decorrer do tratamento para
do que os meninos entre 12 e 15 anos, e essa dife- monitorar mudanas nos sintomas relatados.
rena continua na vida adulta. Tambm podem A Revised Childrens Depressive Rating
existir diferenas nos estilos cognitivos entre g- Scale (CDRS-R) outra medida de classificao
neros em diferentes nveis etrios (Nolen- de auto-relato que avalia sintomas depressivos
Hoeksema e Girgus, 1995). Meninas pr-pberes e depresso global (Poznanski e cols., 1984). A
demonstram estilos explanatrios mais otimistas CDRS-R inclui formulrios para pais, professo-
do que meninos. No incio da adolescncia, os jo- res e irmos, permitindo assim que o examina-
vens em geral tornam-se mais pessimistas, entre- dor incorpore as observaes dos outros no pro-
tanto, no final dela os meninos demonstram pen- cesso de avaliao. A CDRS-R foi normatizada
samentos mais otimistas do que as meninas. Por- em amostras de 9 a 16 anos e, portanto, til
tanto, as meninas tm uma tendncia a se torna- tanto com crianas como com adolescentes.
rem mais deprimidas e pessimistas com o passar Outras medidas de auto-relato incluem a
do tempo que os meninos. Vrios fatores foram Depression Self-Rating Scale (DSRS; Birleson,
discutidos na literatura como possveis contribu- 1981), a Depression Adjective Checklist (C-
intes para essas diferenas (Nolen-Hoeksema e DACL; Sokoloff e Lubin, 1983) e a Childrens
Girgus, 1995), entre eles, as expectativas culturais, Depression Scale Revised (CDS-R; Reynolds,
as normas sociais e os preconceitos de gnero. As Anderson e Bartell, 1985). Inmeras entrevistas
alteraes hormonais, o desenvolvimento fsico e estruturadas foram desenvolvidas e usadas para
a insatisfao com o corpo tambm podem estar avaliar a depresso em crianas. Uma entrevista
relacionados a diferenas nas taxas de depresso clnica completa fornece dados importantes so-
entre meninos e meninas. bre os sintomas, sobre sua freqncia, sua inten-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 151

sidade, sua durao, seus antecedentes e sobre o guntada sobre a possibilidade de completar o in-
contexto em que aparecem. ventrio, Amanda confessou que tinha medo de
Usamos inventrios de auto-relato e entre- ter dado algumas das respostas erradas. No
vistas para controlar sintomas depressivos. Al- satisfeito com esse nvel de anlise, o terapeuta
gumas crianas acham mais fcil comunicar seu foi mais fundo e descobriu o pensamento erra-
nvel de sofrimento por uma medida escrita. do dizer que voc est triste ou aborrecida.
Descobrimos que muitas crianas que so inca- Amanda tinha formado essa crena baseada nas
pazes de verbalizar sua angstia aos pais ou ao reaes dos outros quando anteriormente havia
terapeuta podem solicitar que o pai veja seu expressado afeto negativo e pensamentos pessi-
CDI. Por exemplo, Taylor um menino de 10 mistas. Seu pai freqentemente respondia a suas
anos que acreditava que sua me no tinha expresses com comentrios como No diga isso,
nenhum tempo para ele. Aps completar o CDI Amanda, as coisas no so to ruins quanto voc
e endossar um nvel clinicamente significativo pensa ou No fique triste. Portanto, o pai de
de sintomas, Taylor pediu que mostrssemos o Amanda tinha inadvertidamente ensinado-a que
inventrio a sua me. Ele era incapaz de verba- seus sentimentos e pensamentos eram errados
lizar seu sofrimento para ela, mas esperava que e tinha, desse modo, reforado sua no-expresso
mostrando suas respostas comunicaria seu so- de pensamentos e sentimentos negativos.
frimento. Examinar cada subescala das medidas de
auto-relato importante para ajudar a provo-
car os sintomas depressivos especficos que a
Integrao total de
criana est experimentando, como queixas
avaliao e terapia
somticas ou retraimento social. Por exemplo,
Tentamos combinar integralmente avalia- primeira vista o escore do CDI de Billy, 8 anos,
o e tratamento. Infelizmente, fcil escorre- no mudou do inico da terapia quarta ses-
gar para um estilo mecnico no qual simples- so. Entretanto, uma verificao mais rigorosa
mente administram-se as medidas e deixa-se de de dois CDIs revelou que suas queixas somticas
reexamin-las. Entretanto, quando se discute o tinham diminudo signficativamente desde a
processo de completar inventrios de auto-re- entrada e que ele estava expressando mais sen-
lato com crianas, freqentemente se descobre timentos negativos. Esses dados concordam
que eles revelam crenas importantes sobre ex- com a conceitualizao de que Billy estava de-
presso emocional. s vezes as crianas reve- senvolvendo formas mais adaptativas de ex-
lam crenas imprecisas sobre expresso de pen- pressar afeto negativo, tornando-se capaz de
samentos e sentimentos, que podem estar con- identificar as especificidades de seu sofrimen-
tribuindo para o relato excessivo ou para a falta to, levando a uma identificao de sintomas
de relato de sintomas. Alm disso, discrepnci- mais precisa no CDI. Ao mesmo tempo, o me-
as entre o auto-relato verbal da criana, o relato nino estava exibindo menos sintomas somticos;
dos pais e as observaes comportamentais do ele agora tinha capacidade para traduzir seus
terapeuta so mais facilmente tratadas quando sentimentos em palavras e, portanto, no ex-
se incorpora os resultados de inventrios de pressava seu sofrimento somente pelas queixas
auto-relato sesso. fsicas.
Considere Amanda, uma menina de 9 anos, Algumas crianas deprimidas so candi-
que parecia estar experimentando uma quantida- datas a uma avaliao para medicao antide-
de de sintomas de depresso e ansiedade (e que a pressiva. Para aquelas com depresso aguda
me relatava como sendo triste e retrada), mas ou com sintomas depressivos que no apre-
que negava esses sintomas no CDI. Quando per- sentam melhora apenas com psicoterapia, um

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152 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

encaminhamento para uma avaliao de me- TRATAMENTO DE DEPRESSO:


dicao deve ser considerado. Os clnicos de- ESCOLHENDO UMA ESTRATGIA
veriam encaminhar os pais a um psiquiatra DE INTERVENO
infantil ou ao mdico da famlia. A obteno
de informaes ajudar voc e a outros Todas as estratgias de interveno apresen-
profissionais a comunicar claramente preocu- tadas neste captulo so aplicveis a crianas de-
paes, sintomas clnicos e opes de trata- primidas. A escolha de uma interveno inicial
mento para facilitar o plano de interveno guiada por fatores como a idade, o nvel de de-
mais efetivo. Conversar com a famlia sobre o senvolvimento cognitivo, a gravidade da depres-
uso de medicao antidepressiva antes do en- so e as habilidades da criana. Primeiro, a segu-
caminhamento pode ajudar a diminuir a an- rana deve ser estabelecida pela avaliao e, se
siedade, combater equvocos e aumentar a necessrio, adotado o tratamento de potencial sui-
probabilidade de aderncia. cida com o cliente. Esse processo deve incluir ava-

A criana est livre Avalie o risco, desenvolva um


de ideao suicida e de plano de segurana, reduza a
NO
desesperana? desesperana, considere uma
avaliao para medicao.
SIM

O nvel de sofrimento da crian- Comece com intervenes


a baixo ou moderado? comportamentais, programa de
NO
eventos prazerosos, treinamento de
habilidades sociais, tcnicas simples
SIM de resoluo de problemas.

A criana beneficiou-se de Reveja a aquisio e a


aquisio e de aplicao NO aplicao de habilidades.
anteriores de habilidades
comportamentais?

SIM

A criana est cognitiva e Ensine habilidades na identifica-


emocionalmente pronta NO o de pensamentos e sentimen-
para habilidades de anlise tos, ensine a ligao entre
racional? pensamentos e sentimentos,
introduza dirios de pensamento,
SIM inicie a auto-instruo.

Use teste de evidncia


e reatribuio e outras
tcnicas de verificao
da hiptese.

FIGURA 11.1 Escolhendo uma estratgia de interveno.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 153

liao de seu risco para autoflagelo, desenvolvi- Ao trabalhar com crianas deprimidas com
mento de planos de segurana, reduo de sua ideao suicida passada ou presente, eu (JMM)
desesperana e verificao de pensamentos im- inicialmente me preocupava em for-las de-
precisos relacionados ideao suicida. Segun- mais e se podiam lidar com isso. Minha ten-
do, especificar o nvel cognitivo da criana para dncia era recuar rapidamente e aceitar um Eu
determinar o quanto as intervenes cognitivas no sei durante o questionamento socrtico ou
podem ser teis; considerar o desenvolvimento menos esforo na realizao da tarefa de casa,
da linguagem e a maturidade cognitiva da crian- pois tinha medo de exacerbar suas ideaes sui-
a para saber se as tcnicas cognitivas sero van- cidas. Entender a ideao suicida como uma es-
tajosas. Terceiro, comear com tcnicas bsicas ge- tratgia de resoluo de problema mal-adapta-
ralmente melhor, dada a baixa motivao, o n- tiva ajudou-me a superar essa hesitao. Isso tor-
vel de atividade, a capacidade de resoluo de nou mais fcil para mim trabalhar com crianas
problema e a desesperana que freqentemente para identificar estratgias alternativas, sem
acompanham os estados depressivos. Tcnicas de medo de aborrec-las. Ao dessa questo, voc
ativao comportamental aumentaro a interao est basicamente ensinando habilidades de
social e reduziro comportamentos retrados, por- enfrentamento adequadas, embora ainda em-
tanto, um programa de evento prazeroso e trei- patizando com o sofrimento da criana. Ao lan-
namento de habilidades sociais so boas interven- ar dvida sobre o uso de autoflagelo e no hu-
es iniciais para combater sintomas depressivos. milhar ou discutir com a criana, possvel tra-
Alm disso, apresentando intervenes em tare- tar o potencial suicida mais efetivamente. Tra-
fas pequenas, graduais, os primeiros sucessos po- balhando dessa forma, vi o quanto desafi-las em
dem aumentar a auto-eficcia e a motivao. A suas crenas na verdade diminua, em vez de au-
Figura 11.1 apresenta uma rvore de deciso para mentar, o potencial suicida dessas crenas.
orient-lo na seleo de estratgias de interven- O U.S. Surgeon General (1999) identifica
o especficas. vrios fatores de risco para o comportamento
suicida. Mais especificamente para meninas, a
presena de depresso e uma histria de tenta-
POTENCIAL SUICIDA EM tivas de suicdio anteriores representam fatores
CRIANAS E ADOLESCENTES de risco. Para meninos, tentativas de suicdio
DEPRIMIDOS anteriores, comportamentos disruptivos e abu-
so de substncias so fatores de risco importan-
O fato de que crianas e adolescentes de- tes. Alm destes, Speier e colaboradores, (1995)
primidos cogitam e freqentemente tentam fe- consideravam ainda a desesperana, o estresse
rir a si mesmos exige que tratemos ativamente familiar percebido, a presena de armas de fogo,
desta questo. O U.S. Surgeon General (1999) o mau ajustamento escolar, a rejeio de iguais,
adverte que o suicdio atinge seu pico na meta- o isolamento social, a descoberta de gravidez e
de da adolescncia e a terceira causa principal problemas legais. Finalmente, citando uma va-
de morte em crianas nesse grupo etrio. O sui- riedade de estudos, o U.S. Surgeon General
cdio em crianas pequenas mais raro, mas sua (1999) advertiu que a exposio a relatos de sui-
presena deve ser seriamente considerada. Por cdio, reais ou fictcios, pode aumentar o risco
exemplo, em seu relato de 43 casos, Kovacs, de suicdio em crianas vulnerveis.
Goldston e Gatsonis (1993) encontraram uma
tentativa de suicdio em uma criana de 8 anos
e 3 meses. Um nmero surpreendentemente alto
Avaliando o potencial suicida
de nossos clientes relata ter experimentado pen-
A ideao suicida sempre deveria ser ava-
samentos suicidas passados ou presentes, tan-
liada no incio. Voc precisa sentir-se vontade
to verbalmente quanto mediante o CDI.
para perguntar s crianas sobre pensamentos

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154 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

e comportamentos suicidas, pois sua prpria dizer com isso?, Como seria se isso fosse ver-
ansiedade e seu desconforto com o tema sero dade?, Com que freqncia voc tem esses
evidentes para as crianas e as levar a hesitar pensamentos? ou Quando voc fez alguma
em admitir tais pensamentos. Ao avaliar ideao coisa para tentar fazer essas coisas acontece-
suicida, recomendamos perguntar diretamente rem?.
criana sobre seus pensamentos e comporta- Voc precisar avaliar cuidadosamente os
mentos: planos para comportamento suicida e as tenta-
tivas passadas. Como acontece com os adultos,
Quando voc pensou em ferir a si mesmo? a histria de tentativas ou os gestos suicidas da
Quando voc desejou estar morto? criana aumenta seu risco de futuro comporta-
Quando voc intencionalmente cortou- mento suicida. Kovacs e colaboradores (1993)
se/esmurrou-se/sufocou-se? relataram que mais de 50% das crianas que ten-
taram o suicdio uma vez fizeram outra tentati-
A inteno suicida um fator-chave na ava- va. Alm disso, entre 16 e 30% de crianas clini-
liao de risco. Especificamente, uma criana que camente encaminhadas que pensavam em se
pretende mesmo matar-se corre maior risco, in- matar realmente tentaram o suicdio. Os anos
dependente de os meios escolhidos serem ver- da adolescncia revelaram-se um perodo de ris-
dadeiramente letais (Speier e cols., 1995). Por co particularmente alto para a tentativa de sui-
exemplo, considere uma criana que consome cdio, diminuindo aps os 17 anos de idade
quatro ou cinco comprimidos de vitamina C. (Kovacs e cols., 1993). Os meninos tm um ris-
Embora o meio usado no seja letal, o objetivo co maior de completar o suicdio do que as me-
da ao dispensa comentrios. Se a criana pen- ninas (Speier e cols., 1995).
sou que as vitaminas poderiam mat-la, ento a Os inventrios de auto-relato so freqen-
ao muito mais sria do que se achasse que as temente parte da entrevista inicial com crian-
vitaminas mastigveis eram balas. Conseqen- as. Representam um primeiro passo til na ava-
temente, recomendamos que se considere seria- liao do potencial suicida. O CDI avalia espe-
mente a inteno como uma varivel, juntamen- cificamente a ideao suicida no item 9. A de-
te com a letalidade e a acessibilidade do mtodo, sesperana, que s vezes se correlaciona com a
e a histria de tentativas anteriores. ideao suicida, avaliada no item 2. Embora a
As crianas expressam seu potencial sui- contagem de pontos da medida inteira antes de
cida com diferentes linguagens e metforas. ver a criana seja recomendada, voc deveria
Portanto, deve-se avaliar o potencial suicida pelo menos checar os itens 2 e 9. Independente
com aquelas diferenas em mente. Algumas cri- da resposta da criana no CDI, enfatizamos a
anas declaram abertamente Eu quero morrer. necessidade de avaliar a ideao suicida verbal-
Com outras crianas, voc deve indagar sobre a mente. Isso permite observar a resposta da
possvel ideao suicida oculta em declara- criana a esse tipo de indagao e pode revelar
es como Eu gostaria de dormir e nunca mais uma hesitao em admitir tais pensamentos,
acordar, Eu no queria ter nascido, Eu me como no caso de Daniel, um menino de 10 anos,
sinto rastejando em um buraco para sempre, que negava a maioria dos sintomas, incluindo
Que bom se eu fosse atropelado por um car- os itens 2 e 9 do CDI.
ro ou Seria melhor se eu estivesse morto.
Ocasionalmente, uma criana pode declarar Eu TERAPEUTA: Alguma vez voc pensou em se
vou me matar como uma forma de expressar ferir ou se matar?
afeto negativo, sem inteno verdadeira. Para DANIEL: No.
avaliar o significado por trs de qualquer uma TERAPEUTA: Se voc tivesse algum pensamen-
dessas declaraes, deve-se questionar a crian- to sobre fazer mal a si mesmo, me contaria?
a, usando perguntas como: O que voc quer DANIEL: Provavelmente no.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 155

TERAPEUTA: Qual seria o problema em me pode ser igualmente desafiador. Garantir a se-
contar? gurana da criana o objetivo primrio e re-
DANIEL: Esses pensamentos so ruins, e as pes- quer o envolvimento dos pais e de outros res-
soas que fazem isso so ruins. ponsveis. Os pais deveriam ter acesso a recur-
TERAPEUTA: Esses pensamenos so ruins? sos (p. ex., telefones de crise) e orientao sobre
DANIEL: Voc nunca deveria fazer mal a si estratgias de resoluo de problemas para aju-
mesmo de propsito. dar a identificar a ideao suicida em seus fi-
TERAPEUTA: possvel ter esses pensamen- lhos e ento ajud-los a elaborar tais pensamen-
tos sem na verdade fazer mal a si mesmo? tos e gerar resolues de problemas alternati-
DANIEL: . vas. A seguinte transcrio ilustra a avaliao
TERAPEUTA: Na verdade, falar sobre pensa- de potencial suicida em uma adolescente que
mentos pode ajudar as crianas a resolver admite mais abertamente pensamentos suicidas.
problemas e faz-las no querer se preju-
dicar nunca mais. TERAPEUTA: Eu percebi que voc marcou Eu
DANIEL: mesmo? quero me matar no questionrio que pre-
TERAPEUTA: Voc sabe, s vezes, falar sobre encheu. Voc pode me contar mais sobre
aqueles pensamentos pode ser assustador, aquele pensamento?
mas tambm pode nos ajudar a achar ma- GINA: s vezes, quando tive um dia realmente
neiras para as crianas pararem de querer ruim e me sinto sozinha, penso que nin-
fazer mal a si mesmas. Voc alguma vez gum sentiria minha falta se eu estivesse
teve pensamentos de fazer mal a voc morta.
mesmo? TERAPEUTA: Como voc se sente quando tem
DANIEL: Bem, s vezes, quando fico realmente esses pensamentos?
com raiva, tenho vontade de me ferir. GINA: Muito triste e tenho vontade de dormir
TERAPEUTA: Tudo bem para voc falar sobre e nunca mais acordar.
estes pensamentos agora? TERAPEUTA: Ento voc se sente muito triste e
DANIEL: Acho que sim. voc pensa Ningum sentiria minha falta
se eu estivesse morta. O que voc faz
O terapeuta trabalhou com Daniel para quando isso acontece?
aumentar seu conforto em relao a revelar seus GINA: Na verdade, nada. Apenas me deito na
pensamentos. Neste exemplo, vemos como o cama e choro.
terapeuta utilizou o questionamento socrtico TERAPEUTA: O que mais voc faz?
para identificar as crenas de Daniel que o im- GINA: Bem, s vezes penso em pegar um mon-
pediam de falar sobre seus pensamentos suici- te das plulas para dormir da minha me
das. O terapeuta ento conduziu o menino por do armrio de remdios.
um processo de raciocnio para ajud-lo a con- TERAPEUTA: Voc alguma vez tomou alguma
cluir que conversar til. Alm disso, normali- plula?
zou a experincia de Daniel. Ele deveria conti- GINA: No, mas penso em fazer isso quando
nuar neste caminho e avaliar qualquer plano ou as coisas esto indo muito mal.
inteno (O que voc pensou sobre fazer mal a TERAPEUTA: Com que freqncia voc tem
si mesmo?, O que voc fez no passado para esse pensamento?
fazer mal a si mesmo?, Se voc tivesse esses GINA: Bem, a ltima vez foi na semana passa-
pensamentos, o que tentaria fazer para se pre- da. Acho que uma vez por semana ou mais.
judicar?, Quando voc teve esses pensamen-
tos, que probabilidade voc tinha de se ferir?).
Avaliar a ideao suicida com crianas que
admitem abertamente pensamentos suicidas

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156 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Neste exemplo, o terapeuta trabalhou para te seguro e controlado em um 6? ou Em que


identificar a situao, bem como os pensamen- ponto voc se sentiria inseguro e fora de contro-
tos, os sentimentos e os comportamentos que le?). Finalmente, avaliar os fatores que influen-
acompanhavam a ideao suicida de Gina. Pelo ciam a escala outra boa ttica (p. ex., O que
questionamento, o terapeuta continuou a iden- poderia acontecer que faria voc ir para um 9?
tificar planos suicidas especficos, meios e quais- ou O que voc faria ento?; O que precisa
quer tentativas passadas. O terapeuta deve ten- acontecer para voc ir para um 2?).
tar obter mais detalhes, como antecedentes es- Uma avaliao completa da ideao suici-
pecficos aos pensamentos suicidas, qualquer da incluir perguntas sobre a freqncia, a in-
histria de outros comportamentos autopreju- tensidade e a durao da ideao (p. ex., Com
diciais e o que impediu Gina de fazer uma ten- que freqncia voc pensa sobre fazer mal a si
tativa at agora. Finalmente, deve introduzir um mesmo?, Quanto tempo duram esses pensa-
plano de segurana e discutir estratgias de so- mentos?). Todos esses fatores devem ser con-
luo de problemas alternativas e adaptativas siderados para determinar o nvel de risco, per-
com Gina. mitindo ainda ajudar o terapeuta a planejar as
A colaborao continua sendo um concei- intervenes. Alm disso, avaliar o que impe-
to-chave mesmo quando se trabalha com crian- diu a criana de tentar o suicdio no passado
as suicidas. Entretanto, uma vez que ela ocorre ajudar a prever futuras tentativas. A acessibi-
em um continuum, muito menos colaborao lidade do mtodo ou do meio de suicdio tam-
justificada quando crianas pretendem fazer mal bm crucial. Por exemplo, se a criana declara
a si mesmas. Ao mesmo tempo, algum grau de que pensou em tomar um vidro de plulas para
colaborao pode ser mantido durante o proces- dormir, ser importante descobrir como as ob-
so de resoluo do problema. Por exemplo, Erin, teria (p. ex., Essas plulas so de fcil acesso
11 anos, vinha tendo pensamentos de ferir-se. Ela em sua casa?). Finalmente, so importantes
revelou a seu terapeuta que pensava em sufo- registros freqentes com crianas deprimidas.
car-se em diversas ocasies, e tinha tentado faz-
lo em uma ocasio. O terapeuta e Erin decidiram
Tratamento do potencial suicida
que seria um bom plano contar sua me, de
modo que pudessem trabalhar juntos para ga- O tratamento de terapia cognitiva de crian-
rantir sua segurana. O terapeuta perguntou: as suicidas resulta da avaliao. Aconselhar os
Como deveramos contar sua me o que voc pais a retirarem de casa plulas, armas, facas, na-
me contou e o nosso plano de mant-la segura?. valhas ou outros meios possveis de autoflagelo
Essa declarao indicou claramente que o normalmente o primeiro passo. Conseguir o
terapeuta pretendia informar os pais, contudo envolvimento e a cooperao dos pais um com-
permitiu que Erin escolhesse como sua me se- ponente crucial para manter a segurana da crian-
ria informada. a. Os terapeutas devem discutir em detalhes com
Tambm achamos til verificar o nvel de os pais o que ser removido e como garantir o
autocontrole da criana. Por exemplo, suponha nvel de segurana ideal para seu filho. Freqente-
que Stan, um menino de 13 anos, tenha relatado mente instrumos os pais a manterem os objetos
verbalmente ideao suicida e endossado os itens em uma caixa fechada, em vez de apenas escon-
2 e 9 do CDI. Poderia-se perguntar a ele: Em d-los, para garantir ainda mais a segurana.
uma escala de 1 a 10, com 10 significando que Remover medicamentos prescritos e no-prescri-
voc definitivamente tentar se matar e 1 sendo tos do alcance da criana tambm importante,
que no h chance de voc tentar se matar, em j que ambos podem ser perigosos em super-
que ponto voc se coloca?. Achamos importan- dosagens.
te investigar mais profundamente essa resposta Desenvolver um contrato ou acordo para
(p. ex., O que faz voc ser um 6?; Voc se sen- segurana com a criana uma boa estratgia. O

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 157

acordo deveria ser especfico e incluir estratgias Se eu tiver vontade de fazer mal a mim mesmo,
alternativas de resoluo do problema para au- tomarei uma ou mais das seguintes atitudes:
mentar sua utilidade. Alm disso, deve-se pro- 1. Falar com minha me sobre meus sentimentos.
cessar o plano de segurana com a criana para 2. Escrever no meu dirio de sentimento.
assegurar que ela esteja comprometida em se 3. Lembrar-me de que fazer mal a mim mesmo
manter segura. Faz-la assinar o acordo pode uma soluo permanente para um proble-
ma temporrio.
ajud-la a lembrar dele, tornando-o mais concre-
4. Perguntar a mim mesmo O que mais posso
to. Deveria ser dada criana uma cpia do pla- tentar?.
no para que carregue consigo e use-o como um 5. Ligar para o telefone da crise e contar meus
carto de enfrentamento (ver Figura 11.2). Coi- sentimentos (555-5555).
sas como telefones de crise, pessoas para conver-
sar e as razes da criana para no se prejudicar FIGURA 11.2 Carto de enfrentamento.
deveriam ser includas no plano.
A resposta da criana assinatura de um
contrato importante. Por exemplo, Tony, 13 anos,
RYAN: Eu poderia contar para minha me. Ou
respondeu: O que acontece se eu romper o con-
poderia contar para minha professora, se
trato?. Essa resposta foi explorada para diferen-
eu estivesse na escola.
ciar curiosidade inocente de inteno de prejudi-
TERAPEUTA: Certo. Ento h muitas pessoas
car-se. Voc pode fazer perguntas criana como:
com quem voc pode conversar. Alm dis-
O que poderia impedi-lo de manter o contrato?
so, quando pensar em se ferir, voc pode
ou O que poderia acontecer se voc rompesse o
supor que no tem outra sada. Ento, o
contrato?. Tony respondeu que, se rompesse o
que voc aprendeu na terapia que pode-
contrato, ento da prxima vez as pessoas no
ria ajud-lo com essa suposio?
acreditariam nele e ele poderia ir para o hospital.
RYAN: Bem, falamos sobre como s vezes fao
Uma vez que o suicdio freqentemente
suposies erradas sobre o que acontece-
uma estratgia mal-adaptativa de soluo do
r no futuro. Ento talvez eu pudesse ava-
problema, de enfrentamento ou de fuga, gerar
liar o que estou supondo em relao a
alternativas ao autoflagelo uma interveno
meus problemas.
inicial importante. Voc deveria trabalhar com
TERAPEUTA: Que instrumento voc aprendeu
a criana e/ou com os pais para desenvolver
que poderia ajud-lo a testar a suposio?
uma lista de estratgias alternativas de soluo
RYAN: Eu poderia me perguntar O que estou
do problema. Um exemplo com Ryan, 12 anos,
supondo sobre como este problema vai
mostrado a seguir.
terminar?, e ento poderia perguntar
Qual a evidncia? para ver se minha
TERAPEUTA: O que mais voc pode fazer quan-
suposio est correta como fiz quando
do se sentir mal e pensar em se matar,
verificamos minha suposio sobre entrar
alm de prejudicar a si mesmo?
para o time de futebol.
RYAN: Falar com algum.
TERAPEUTA: Como voc poderia se lembrar
TERAPEUTA: Certo. O que diria?
daquelas perguntas quando estiver se sen-
RYAN: Eu no sei. Acho que poderia contar-lhe.
tindo mal ou pensando em se ferir?
TERAPEUTA: isso a. Voc poderia me contar,
RYAN: Eu poderia escrev-las. Sempre carrego
e eu fico contente que voc tenha me con-
minha agenda da terapia comigo, ento
tado hoje, assim podemos encontar algu-
acho que poderia escrev-las nela e olhar
ma maneira de ajud-lo a ficar em segu-
minha agenda quando pensasse em fazer
rana. Fico pensando para quem voc po-
mal a mim mesmo.
deria contar nos dias em que no estiver
comigo e estiver pensando em se ferir.

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158 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Ryan identificou diversas pessoas com Persons (1989) oferece uma quantidade de
quem poderia conversar, capazes de ajud-lo sugestes muito teis para trabalhar com crian-
quando tivesse vontade de fazer mal a si mes- as suicidas. Por exemplo, suponha que a motiva-
mo. Alm disso, o terapeuta ajudou Ryan a as- o de Drew para a tentativa de suicdio fosse con-
sociar as habilidades aprendidas anteriormen- seguir Tommy de volta. Voc poderia usar a per-
te para aplicar a seus pensamentos suicidas gunta refinada de Persons: Como matar-se pode
(Ento, o que voc aprendeu na terapia que po- traz-lo de volta?. Alm disso, se a motivao
deria ajud-lo com essa suposio?). Tratar os de Drew fosse a vingana e ela simplesmente qui-
pensamentos e as distores que contribuem sesse fazer seu namorado arrepender-se e pagar
para o potencial suicida tambm ajudar a fo- pelo rompimento? Persons astutamente recomen-
calizar e corrigir pensamentos imprecisos. da perguntas na linha de Suponha que ele se sin-
A projeo de tempo, descrita no Cap- ta mal, como voc ser capaz de desfrutar disso
tulo 8, uma interveno til com crianas se estiver morta? ou Por quanto tempo ele se
suicidas. Essas crianas tm um senso de tem- sentir mal? Por quanto tempo voc ficar mor-
po estreito, reduzido. A desesperana as cega ta?.
para a forma como as coisas mudam com o Tratar da exatido dos pensamentos da
tempo. A projeo de tempo funciona para criana com relao a querer morrer tambm
ampliar sua viso de futuro, prevendo como til. Quando crianas esto deprimidas, fre-
pensamentos, sentimentos e eventos podem qentemente acreditam que as coisas nunca vo
ser diferentes em um dia, uma semana, um melhorar. Consideremos o caso de Leah para
ano ou seja quando for. Pedindo a crianas sui- ilustrar este ponto.
cidas para preverem como pensaro ou se sen-
tiro no futuro, voc ajuda essas crianas a ver TERAPEUTA: Com que freqncia voc sente
que o suicdio uma soluo permanente para que no pode continuar?
um problema temporrio. LEAH: Todo o tempo.
Suponha estar trabalhando com Drew, TERAPEUTA: Voc sempre tem vontade de se
uma menina de 14 anos que foi hospitalizada matar e acha que ningum sentiria sua falta?
aps uma sria tentativa de suicdio, e voc LEAH: No apenas de vez em quando.
quer tentar a projeo de tempo. Drew acredi- TERAPEUTA: O que diferente nos dias em que
ta que sua dor por ter rompido com Tommy voc no tem vontade de morrer?
nunca terminar, ento ela bem que poderia LEAH: Bem, esses dias so melhores. Ningum
se matar. A projeo amplia seu senso de tem- est no meu p, como na semana passa-
po (Como voc se sentir em uma semana... da, quando fui ao shopping com Kelly, coi-
trs semanas... trs meses... seis meses... etc?). sas desse tipo.
Na medida em que Drew percebe que seus sen- TERAPEUTA: Ento o dia-a-dia no 100% ter-
timentos mudam com o tempo, aprende que rvel.
decises impulsivas tomadas no calor do mo- LEAH: No. Eu acho que apenas s vezes,
mento precisam ser suspensas ou adiadas quando tudo fica realmente ruim e eu acho
(Voc disse que seus sentimentos em relao que no posso continuar.
a Tommy podem mudar em seis meses, um TERAPEUTA: O que voc poderia dizer a si mes-
ano, ou talvez dois. Por quanto tempo voc fi- ma nesses dias para ajudar a suport-los?
caria morta? Como isso resolveria seus proble- LEAH: Eu poderia lembrar-me de que as coisas
mas? Parece que voc est tentando propor geralmente melhoram e eu posso lidar
uma soluo permanente para um problema com qualquer problema.
que pode ser temporrio.). TERAPEUTA: Isso parece uma boa idia. Vamos
imaginar um plano para ajud-la a fazer isso.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 159

O terapeuta trabalhou com Leah para quando estiver tendo esses pensamentos. Alm
ajud-la a identificar objetivamente a natureza disso, as crenas da criana de que ningum se
temporria versus a permanente de seus senti- importa com ela podem ser reforadas, propici-
mentos depressivos, desafiando sua distoro ando um aumento dos pensamentos suicidas. Fi-
de que ela sempre tem vontade de morrer. As nalmente, se a criana est tentando conseguir
idias podem ento ser escritas em cartes de ajuda ou ateno, pode encontrar meios mais se-
enfrentamento para a criana carregar consigo. veros do que ameaas para faz-lo (p. ex.,
Sempre que Leah tiver pensamentos autopre- autoflagelo real).
judiciais, pode pegar o carto e escolher uma Se um grau razovel de segurana para a
estratgia da lista. criana no puder ser conseguido, a hospi-
O suicdio tambm pode refletir impotn- talizao deve ser considerada. Se, por exemplo,
cia em relao a lidar com sentimentos de raiva o adolescente no fizer um contrato de seguran-
(Persons, 1989). Ficar com raiva e no ter a ha- a ou admitir a inteno de se ferir, o terapeuta e
bilidade para lidar com ela pode realmente es- os pais no sero capazes de proteg-lo.
magar as crianas. Amy uma jovem mulher
de 17 anos que foi hospitalizada por depresso.
Seu humor deprimido melhorou, e sua ideao INTERVENES COMPORTAMENTAIS
suicida diminuiu durante o perodo de hospi- PARA DEPRESSO
talizao. Prximo do dia de sua alta, ela teve
uma discusso raivosa com seus pais e ento Programa de atividade prazerosa
tornou-se novamente suicida. No caso dela, a
ideao suicida funcionou como um meio de O programa de atividade prazerosa uma
evitar o conflito em casa. Contanto que estives- primeira linha de defesa valiosa contra a
se suicida, ela poderia permanecer no hospital anedonia, o retraimento social e a fadiga. Lem-
e no ter que lidar com seus sentimentos de rai- bre-se: crianas deprimidas no acham as ativi-
va em relao aos pais. dades to divertidas quanto achavam antes de
Trevor, um menino de 16 anos, muito de- ficarem deprimidas. Portanto, voc ter que se
primido, usava a ideao suicida para expres- esforar para descobrir atividades prazerosas. A
sar sua raiva. Sempre que ficava irritado, dizia pergunta O que voc fazia para divertir-se an-
a seus pais que se mataria. Trabalhamos com tes de ficar deprimido? bastante pertinente.
Trevor para ajud-lo a desenvolver opes de Indagar sobre o que outras crianas, irmos ou
resoluo do problema (O que mais voc po- personagens de televiso poderiam passar o tem-
deria dizer a seus pais quando ficasse com rai- po fazendo tambm pode ser uma idia lumino-
va?, De que outra forma poderia faz-los sa- sa. Alm disso, considere por quanto tempo a
ber o quanto voc est sofrendo sem ter que se criana realiza a atividade, com que freqncia
ferir?, De que outra forma poderia faz-los far e como se lembrar de fazer a atribuio.
ouvir voc?). A seguinte transcrio ilustra como um
Assegurar-se de que os pais entendam a terapeuta pode trabalhar colaborativamente
seriedade dos pensamentos suicidas de uma com uma criana de 8 anos deprimida, para de-
criana tambm importante, pois, especialmen- senvolver um programa de atividades.
te com as menores, podem achar difcil levar as
ameaas do filho a srio. Entretanto, os pais de- TERAPEUTA: Vamos pensar em algumas coi-
vem prestar ateno a essas ameaas a fim de sas divertidas de fazer. Que tipo de coisas
identificar sinais de alerta de comportamentos voc faz para se divertir?
perigosos. Se suas ameaas forem inicialmente CARLA: Nada divertido. Apenas me sento em
ignoradas ou encontrarem negatividade, a crian- meu quarto e assisto televiso, e mui-
a pode simplesmente no contar a outra pessoa to chato.

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160 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TERAPEUTA: Voc consegue lembrar de algu- desafiadora, mas a perda de prazer de Carla
ma coisa que costumava ser divertido? reflete sua crena de que nada divertido,
CARLA: Na verdade, no. portanto gerar uma lista de atividades praze-
TERAPEUTA: Voc se lembra de alguma vez ter rosas um desafio. O terapeuta habilidosamen-
feito alguma outra coisa alm de se sentar te persiste na tarefa, sem culpar Carla. Final-
em seu quarto e assistir televiso? mente, eles so capazes de concordar com uma
CARLA: No. atividade para ela tentar.
TERAPEUTA: H algumas crianas que voc Desenvolver um programa de figuras a ser
conhece que fazem alguma outra coisa seguido pode ser uma abordagem divertida. O
alm de sentar e assistir televiso? terapeuta ajuda a criana a criar um calendrio
CARLA: Todo mundo menos eu tem coisas para semanal. Figuras recortadas de revistas ou os
fazer e se divertem. prprios desenhos da criana das atividades
TERAPEUTA: Como quem? selecionadas so ento colocadas nos dias apro-
CARLA: Minha irm, os vizinhos, meus primos. priados do calendrio. Por exemplo, se Carla ti-
TERAPEUTA: Que tipo de coisas eles fazem ver que andar de bicicleta na quarta-feira e no
alm de assistir televiso? sbado, uma figura de uma bicicleta pode ser
CARLA: Bem, minha irm Josie anda de bici- desenhada ou colada naqueles dias no calend-
cleta o tempo todo. rio. Em uma variao dessa atividade, o tera-
TERAPEUTA: Voc alguma vez andou de bici- peuta pode tirar fotografias da criana envolvi-
cleta com Josie? da na atividade para tornar o programa de even-
CARLA: Sim, h muito tempo. tos prazerosos um modelo real a seguir. Nestes
TERAPEUTA: Como era andar de bicicleta com casos, em vez de desenhar ou colar figuras no
Josie? calendrio, a criana realiza a atividade diante
CARLA: Bem, era divertido ento, mas prova- do terapeuta, que, ento, tira uma fotografia de
velmente seria chato agora. revelao instantnea, representando a ativida-
TERAPEUTA: Quais os indcios que lhe dizem de. O processo funciona para a criana como
que provavelmente seria chato? uma prtica da atividade, como um passo gra-
CARLA: Tudo chato agora. dual para completar a atividade independente-
TERAPEUTA: Quais so os indcios que lhe dizem mente e como tarefa de casa. O processo de re-
que h alguma chance de no ser chato? presentar as atividades e tirar as fotografias tam-
CARLA: Foi divertido h muito tempo. bm pode ser divertido para a criana deprimi-
TERAPEUTA: Ento, possvel que andar de da, servindo assim como uma ativao compor-
bicicleta poderia ser divertido, nem que tamental. Por exemplo, Tommy, 8 anos, foi es-
fosse s um pouquinho? calado para jogar basquete aos sbados, ento
CARLA: Acho que talvez. posava com a bola para uma foto. Ele tinha que
TERAPEUTA: Voc estaria disposta a tentar an- ler um livro com sua me na tera-feira, ento
dar de bicicleta e ver o que acontece? posava segurando um livro aberto. As fotos
CARLA: Acho que sim. eram fixadas sobre o programa de atividade
prazerosa. Tommy usava o clima como uma
Como demonstra a transcrio, o terapeu- metfora para seu humor. Um dia ensolarado
ta superou um desafio comum de identificar era um humor feliz. Os mais nublados indica-
atividades focalizando as atividades em que vam humores mais tristes, com o clima de tem-
Carla se envolvia antes da depresso. Nomear pestade sendo os mais tristes. Sob as figuras da
uma atividade era muito difcil para Carla. Na atividade, escrevia o clima para indicar seu
verdade, seria fcil rotul-la como resistente ou sentimento no dia (ver Figura 11.3).

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 161

Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado Domingo

FIGURA 11.3 Exemplo de programa de atividade prazerosa.

Assegurar que os eventos escolhidos sejam Ao mesmo tempo, adolescentes deprimidos po-
coisas que as crianas possam iniciar por conta dem ter se isolado a ponto de ser difcil gerar pos-
prpria facilita a realizao efetiva da atividade. sveis atividades prazerosas. Esses adolescen-
Para algumas crianas, itens sobre os quais elas tes podem no pertencer a clubes sociais, podem
tm controle tero uma maior probabilidade de ter poucos amigos e podem no estar envolvi-
serem realizados e levaro a um maior senso de dos em uma equipe de esportes, portanto voc
realizao. Essas coisas podem incluir atividades ter que ser criativo para buscar as atividades.
recreativas, leitura de uma histria divertida ou Assumir um papel mais ativo em atividades
conversas com os amigos. Contudo, fundamen- obrigatrias ou em eventos familiares so al-
tal incluir os pais no tratamento; eles podem tra- gumas opes. Por exemplo, Kyle, um menino
balhar com a criana na realizao das atividades deprimido de 15 anos, raramente participava dos
entre as sesses. Se, por exemplo, o programa de jogos de basquete ou de futebol durante a aula
atividade prazerosa de uma criana inclui brincar de educao fsica. Ele geralmente ficava senta-
fora de casa, os pais podem lev-la a um parque do nas laterais da quadra. Para a tarefa de casa
para facilitar a dinmica. da terapia, Kyle e seu terapeuta decidiram que
Classificar os sentimentos antes e depois ele se envolveria mais nos jogos. Primeiro, op-
da atividade programada ser particularmente tou por jogar em uma posio onde poderia ter
importante para crianas deprimidas. As clas- pouco contato com a bola. Participando com su-
sificaes fornecero informaes valiosas so- cesso nestes jogos e lidando com o desconforto
bre o humor da criana, sobre as atividades mais associado, usando suas habilidades da terapia,
bem-sucedidas e sobre as mudanas nas classi- avanou gradualmente at oferecer-se para jogar
ficaes. Elas tambm sero uma evidncia para como atacante.
a criana de que sentimentos depressivos so Descobrimos que testar previses em re-
temporrios e variveis. Esse tipo de conside- lao a atividades til quando os adolescen-
rao pode ajudar a desafiar pensamentos como tes no antecipam prazer na atividade. A seguin-
Nada mais divertido ou Tudo chato ao te transcrio ilustra este processo.
se utilizar a verificao de pensamento.
Adolescentes so tipicamente mais capazes TERAPEUTA: O quanto voc acha que vai se
de se envolverem em eventos programados sem divertir jogando Cestas de Sentimento?
o apoio dos pais do que crianas menores, devi- BRENDA: Provavelmente um 3.
do sua maior independncia. De certa forma, TERAPEUTA: Quando lhe pedi para jogar, o que
isso pode aumentar a probabilidade de sucesso. passou pela sua cabea?

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162 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

BRENDA: Eu no quero jogar. Isso infantil e TERAPEUTA: Voc acha que h outras coisas
estpido. que poderiam ser mais divertidas do que
TERAPEUTA: Qual a dificuldade em jogar Ces- voc acha que sero?
tas de Sentimento? BRENDA: Sim, talvez outras coisas que acho
BRENDA: Eu sou uma droga jogando. Sou uma que no seriam divertidas na verdade po-
perdedora. Nunca me divirto. deriam ser.
TERAPEUTA: Quando voc tem esses pensa-
mentos, como se sente? Este dilogo fornece um exemplo de como
BRENDA: Muito triste. as previses podem ser testadas com uma ado-
TERAPEUTA: Certo. Ento, pensando Sou uma lescente deprimida para aumentar o sucesso
perdedora, voc se sente triste e est su- com um programa de eventos prazerosos. Em-
pondo que o Cestas de Sentimento ser ape- butido nesse exemplo est a identificao de
nas um 3 na escala de diverso? pensamentos e sentimentos antes e depois da
BRENDA: , isso a. atividade. Em seguida, o terapeuta deveria uti-
TERAPEUTA: Certo. E se fizssemos uma ex- lizar essa informao para trabalhar com Brenda
perincia? E se voc jogasse o Cestas de para identificar a ligao entre seus pensamen-
Sentimento por alguns minutos e visse se tos automticos (Sou uma perdedora.) e seu
sua suposio est correta? sentimento de tristeza. A experincia tambm
BRENDA: Tudo bem. (Brenda comea a jogar Ces- demonstra como sentimentos depressivos so
tas de Sentimento.) temporrios e variveis, combatendo, assim, os
TERAPEUTA: Brenda, eu percebi que voc riu sentimentos de desesperana e as crenas de que
quando a bola bateu no aro. O que estava as coisas nunca iro melhorar.
passando pela sua cabea?
BRENDA: Eu s estava pensando Legal, essa Treinamento de habilidades sociais
realmente quase entrou.
TERAPEUTA: Ento voc estava parada l Fazer amizades e iniciar interaes soci-
olhando a bola no ar. Ela chegou perto da ais um grande desafio para crianas deprimi-
cesta e bateu no aro. O que est passando das. Atravs do ensino de habilidades sociais, o
pela sua cabea? terapeuta proporciona s crianas deprimidas
BRENDA: Estou me saindo melhor do que pen- as habilidades e a confiana de que elas neces-
sava. sitam para iniciar interaes com seus iguais.
TERAPEUTA: Quando voc pensa isso, como Ao ensinar habilidades sociais, os terapeutas de-
se sente? vem considerar os comportamentos adequados
BRENDA: Eu me sinto meio animada. ao desenvolvimento da criana. Se esta no tem
TERAPEUTA: Em uma escala de 1 a 10, o quan- as habilidades para interagir positivamente com
to est se divertindo neste momento? seus amigos, essas interaes podem levar a
BRENDA: Mais ou menos um 5. mais rejeio e a sintomas depressivos profun-
TERAPEUTA: Voc lembra quanta diverso pre- dos, e a experincia reforar as crenas sobre
viu? baixo valor prprio e levar a mais retraimento
BRENDA: Um 3. social.
TERAPEUTA: Ento voc previu um 3, mas est Basicamente, o terapeuta ensina criana
tendo um 5 na escala de diverso. O que habilidades de comunicao para iniciar e respon-
isso diz sobre sua previso? der a interaes com os outros. Ser preciso ensin-
BRENDA: Eu estava errada foi mais divertido la a fazer perguntas, a responder a perguntas dos
do que eu pensava que seria. outros e a compartilhar interesses com seus iguais.
Habilidades como positividade, contato visual, ex-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 163

presso facial adequada, cumprimentos, manter TERAPEUTA: (Continua olhando a revista como
uma conversa, resolver conflitos e pedir a outros se no ouvisse Kelly.)
para parar um comportamento importuno tm KELLY: (Comea a se contorcer um pouco na cadei-
sido trabalhadas em programas de construo de ra e seu rosto comea a ficar vermelho.) Hum,
habilidades (Stark e cols., 1991). oi, meu nome Kelly, qual o seu?
As habilidades so ensinadas por meio de TERAPEUTA: (Levanta a cabea.) Oh, desculpe,
instruo direta, modelagem e de role playing, e eu estava lendo. Meu nome Jessica.
tambm com histrias e livros. As situaes de KELLY: Sobre o que voc est lendo?
grupo fornecem experincias realistas, prestan- TERAPEUTA: um artigo sobre o time de Fu-
do-se naturalmente identificao e prtica tebol Feminino Americano. Eu vou tentar
de habilidades sociais. O grupo tambm pode entrar para o time da escola. Voc joga fu-
fornecer modelagem e feedback para a criana em tebol?
relao a habilidades sociais. As crianas me- KELLY: (Parece mais relaxada.) Eu adoro futebol!
nores se beneficiaro mais da instruo concre- Uh, hum (Olha para baixo.), voc acha que
ta das habilidades e da prtica. Ensinar formas gostaria de treinar comigo depois da aula
de abordar um grupo de iguais, tomar parte ou algum dia?
iniciar um jogo e compartilhar um brinquedo TERAPEUTA: Claro. Tudo bem. Kelly, como
podem ser praticados com peas e fantoches. Re- voc se sentiu durante a representao?
presentar interaes sociais positivas e negati-
vas e fazer a criana identificar reas de proble- A representao foi usada para dar a Kelly
ma tambm pode ser benfico. Voc pode re- a chance de praticar a iniciao de uma conver-
presentar um valento dominador e provoca- sa com uma colega. A terapeuta tornou-a um
tivo em um jogo. A criana deve ento identifi- pouco desafiadora para Kelly, ignorando sua
car os comportamentos-problema e fornecer tentativa inicial, mas equilibrou a dificuldade
comportamentos sociais alternativos. permitindo que Kelly experimentasse sucesso.
Representar uma situao na qual a crian- Representaes subseqentes deveriam incluir
a deprimida deve iniciar uma interao com interaes mais desafiadoras para que Kelly
um igual tambm til. Voc poderia desem- pudesse aplicar suas habilidades em um cen-
penhar o papel de um colega, com a criana ten- rio de caso pior. A terapeuta deveria continu-
do que iniciar uma interao. Pedir emprestado ar a processar com a menina seus pensamentos
papel ou um lpis, perguntar sobre uma tarefa, e sentimentos antes, durante e depois da repre-
fazer um comentrio sobre uma lio ou cum- sentao. Identificar o que foi mais fcil, mais
primentar o colega so algumas das interaes difcil e mais surpreendente em relao repre-
possveis. O seguinte dilogo mostra como in- sentao tambm ajudar a tratar pensamentos
tegrar treinamento de habilidades sociais na te- e crenas mal-adaptativas, bem como previses
rapia. imprecisas.
Adolescentes deprimidos se beneficiaro
TERAPEUTA: Certo, Kelly, vamos representar de alguns dos mesmos treinamentos de habili-
conforme combinamos. Lembre-se de usar dades que as crianas. Os adolescentes podem
as habilidades sobre as quais conversa- ter mais conscincia de habilidades sociais do
mos. que as crianas, mas simplesmente sentem-se
KELLY: Vou tentar. constrangidos ou lhes falta prtica ou confian-
TERAPEUTA: Tudo bem. Estamos sentadas no a para implement-las. Entretanto, espera-se
ptio, e o primeiro dia de aula. Eu sou que os adolescentes percebam sinais sociais
uma aluna nova sentada bem do seu lado. mais sutis do que crianas pequenas, portanto,
Eu estou lendo uma revista. podem precisar ser educados em comportamen-
KELLY: Oi. tos sociais com sinais no-verbais alm de ha-

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164 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

bilidades mais concretas. Ler linguagem corpo- situao inicialmente til. Fazer a criana pen-
ral, contato visual e sinais verbais so habilida- sar em um heri ou em algum que seja um mo-
des teis. Alm disso, uma vez que so mais delo para ento perguntar-lhe como aquela pes-
evolutivamente maduros, eles podem se bene- soa poderia resolver o problema, assim como
ficiar de exerccios de observao e captao de colocar a criana na posio de resolver o pro-
sinais sociais de outras pessoas. Os adolescen- blema para uma outra pessoa iria gerar gerar
tes podem ser ensinados a observar seus iguais mais idias.
e a imitar o comportamento social em situaes
nas quais eles se sentem desconfortveis ou in- TERAPEUTA: Se seu melhor amigo, Jeff, esti-
seguros de normas sociais esperadas. vesse se sentindo realmente triste porque
Um adolescente deprimido pode comear foi muito mal na prova de gramtica, o
observando comportamentos sociais positivos que ele poderia fazer para resolver o pro-
usados por colegas na escola e a reao dos ou- blema?
tros a isso. Uma vez identificadas as habilida- MATTHEW: Ele poderia pedir para a professo-
des, elas podem ser praticadas na sesso atra- ra lhe dar folhas de exerccio extras para a
vs de representao com o terapeuta. O ado- prxima prova.
lescente pode gradualmente testar o uso das TERAPEUTA: Como isso o ajudaria?
habilidades sociais em outras situaes. Usar MATTHEW: Bem, ele poderia praticar mais e
filmes ou programas populares de TV para ilus- talvez aprender melhor as palavras da
trar exemplos de comportamentos e sinais prxima vez.
sociais uma estratgia divertida. Nesse exer- TERAPEUTA: Isso parece um bom plano. O que
ccio, eles identificam seus programas e filmes mais ele poderia fazer?
favoritos e ento so instrudos a assisti-los en- MATTHEW: Poderia pedir para sua me fazer
quanto gravam as habilidades sociais visadas. perguntas para ele antes da prova.
As gravaes podem ser vistas na sesso para TERAPEUTA: Ento ele poderia praticar mais
ilustrar ainda mais a identificao da habilidade. e pedir para sua me lhe fazer perguntas.
Matt, voc disse que estava se sentindo
triste porque voc tirou um D na prova
RESOLUO DO PROBLEMA de matemtica. Algumas de suas idias
para Jeff podem ajudar voc a resolver o
A resoluo do problema tambm impe seu problema?
dificuldades especficas para crianas deprimi-
das, para quem as dificuldades com tomada Esse processo ajuda Matthew a resolver
de deciso e um senso de desesperana podem seu problema generalizando as solues que ele
fazer a resoluo do problema parecer uma ta- props para Jeff. Distanciar-se da situao aju-
refa intransponvel. Algumas dessas crianas da-o inicialmente a gerar passos para resolver
podem precisar ser diretamente ensinadas so- o problema, permitindo ento aplicar esses pas-
bre os passos da resoluo. Para outras, os pen- sos sua prpria situao. Isso pode derrubar
samentos disfuncionais podem interferir em os obstculos que impedem muitas crianas de-
sua capacidade de resolver o problema ou de primidas de ver solues alternativas para seus
pr em prtica a soluo identificada. Pensa- problemas.
mentos de que so incapazes de resolver o pro- Identificar solues alternativas para os
blema ou de que fracassaro so exemplos de problemas uma barreira maior para crianas
crenas disfuncionais. Identificar os obstcu- deprimidas. A perspectiva pessimista que ca-
los e desafiar crenas disfuncionais facilitam a racteriza muitas delas apresenta-se como obs-
resoluo do problema. tculo para a efetiva resoluo do problema e
Para ajudar crianas deprimidas a solucio- para a gerao de possveis solues. A crian-
nar problemas, achamos que distanci-las da a deprimida pode ver apenas uma soluo

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 165

para um problema, normalmente com um re- nalmente, a dificuldade em relatar pensamentos


sultado negativo. Construir habilidades na ge- e sentimentos pode decorrer do pessimismo e da
rao de solues alternativas aumentar sig- desesperana, isto , a incapacidade de captar
nificativamente a utilizao bem-sucedida da pensamentos e sentimentos pode ser sua depres-
criana deprimida de tcnicas de resoluo de so falando. Nessas crianas ser preciso focali-
problemas. zar imediata e diretamente o pessimismo e a de-
sesperana (p. ex., O que faz as coisas muda-
rem?, O que provoca mudana?, De que for-
AUTOMONITORAO ma no identificar pensamentos e sentimentos o
ajuda?).
A identificao de sentimentos e pensa-
mentos prepara o caminho para tcnicas de
auto-instruo e de anlise racional, entretanto,
Nomeando a distoro
devido profundidade de seus sentimentos
Nomear a distoro uma tcnica simples
depressivos, algumas crianas deprimidas po-
que prepara a criana para abordagens de an-
dem ter problemas em captar seus pensamen-
lise racional e de auto-instruo mais avana-
tos e sentimentos. Nessas circunstncias, voc
das (Burns, 1980; Persons, 1989). A identifica-
pode ter que se tornar mais ativo e diretivo no
o de distores ilustrada no exemplo de
processo de automonitorao.
Tracy, uma menina de 15 anos, perfeccionista,
H vrias razes para a dificuldade de cri-
que freqentemente utiliza pensamento tudo-
anas deprimidas relatarem seus pensamentos
ou-nada e catastrofizao.
(Fennell, 1989; Padesky, 1988). Algumas tm ver-
gonha deles; ento, voc deveria investigar as
TRACY: Eu sei que me sa terrivelmente na pro-
crenas que podem estar por trs da no-reve-
va de biologia. Eu vou rodar em biologia
lao desses pensamentos (p. ex., O que reve-
e ento nunca vou conseguir entrar em
laria sobre voc se me contasse o que est pas-
uma boa faculdade!
sando pela sua cabea?, Como imagina que
TERAPEUTA: Esse pensamento corresponde a
eu reagiria?). Outras crianas podem preocu-
alguma das distores que aprendemos?
par-se que seus sentimentos e pensamentos
TRACY: Eu no me lembro de todas elas. Posso
drsticos as esmagaro. Elas prevem que se
usar a lista da minha agenda da terapia?
sentiro ainda mais deprimidas e no sero ca-
TERAPEUTA: Claro. Usar a lista a ajudar a
pazes de control-los. Nesses casos, uma boa
lembrar. Voc deveria us-la freqen-
estratgia seria examinar essas crenas (O que
temente para checar se voc poderia estar
voc teme que possa acontecer se me contar o
usando alguma das distores.
que est passando pela sua cabea?), ajudan-
TRACY: Oh, esta aquela em que eu pego uma
do-as a expressar gradualmente pequenas por-
coisa e aumento desproporcionalmente,
es de seus pensamentos e sentimentos de
de modo que tudo parece ruim. Catastro-
modo que possam ganhar confiana em suas ca-
fizao?
pacidades de autocontrole.
TERAPEUTA: isso a. apenas uma palavra
Alm disso, algumas crianas deprimidas
enorme que significa que voc est pe-
podem estar muito esgotadas por seus sentimen-
gando uma coisa e aumentando despro-
tos depressivos. Aqui, as medidas de auto-relato
porcionalmente, de modo que tudo pare-
como o CDI vm a calhar, voc pode usar os itens
ce ruim. mais ou menos como dizer que
do CDI que a criana endossou como trampolim
voc azarada, sem pensar no que mais
(p. ex., Vejo que circulou que se acha feia. Esta
provvel acontecer.
uma crena que voc gostaria de mudar?). Fi-
TRACY: Eu acho que fao muito isso.

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166 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TERAPEUTA: Como se sente quando faz esse ABORDAGENS AUTO-INSTRUTIVAS


tipo de previso?
TRACY: Muito nervosa! A Arca do Tesouro uma adaptao de uma
TERAPEUTA: Como voc acha que estava fa- tarefa auto-instrutiva que faz analogia entre
zendo isso com sua declarao Eu vou pensamentos de enfrentamento esquecidos ou
rodar em biologia e ento nunca vou con- mal-colocados e um tesouro enterrado. Voc e a
seguir entrar em uma boa faculdade!? criana desenham ou mesmo constroem uma
TRACY: Bem, eu acho que me sa bem em todas arca do tesouro na sesso. Desenvolvem, en-
as minhas lies de casa. E este foi apenas to, declaraes de enfrentamento positivas que
um teste de perguntas, ento ele no vai ficam dentro da arca do tesouro. As declaraes
baixar muito minha nota. E mais, eu ain- de enfrentamento positivas (Eu no sou mau
da posso conseguir um crdito extra. quando cometo um erro, sou apenas normal.)
podem ser escritas sobre o desenho da arca ou
O terapeuta ajudou a enfatizar como tais em cartes colocados dentro da arca construda.
distores podem ter um impacto sobre os senti- Voc ento instrui a criana a ir at a arca do
mentos de Tracy (Como se sente quando faz esse tesouro e retirar seu saque positivo sempre
tipo de previso?), levando a discusso de vol- que ela se sentir triste. As tarefas de casa para
ta a sua declarao sobre biologia (Como voc as crianas poderiam incluir preencher uma arca
acha que estava fazendo isso com sua declara- do tesouro com cinco coisas de que elas gostam
o Eu vou rodar em biologia e ento nunca vou nelas mesmas. Um exemplo de arca do tesouro
conseguir entrar em uma boa faculdade?). A ilustrado na Figura 11.4.
habilidade de nomear distores pode ser acres- A Troca de Moeda uma outra forma diver-
centada tarefa de casa como parte dos regis- tida e criativa de ensinar ferramentas de auto-
tros de pensamento. Aps anotar os pensamen- instruo a crianas. Como a Arca do Tesouro,
tos automticos, os adolescentes podem identi- a Troca de Moeda faz uso de analogias. Nesse
ficar quaisquer distores cognitivas embutidas exerccio, pensamentos de enfrentamento posi-
nos pensamentos. tivos so equiparados com moedas novas e bri-

Arca do Tesouro

Eu no sou mau quando Uma coisa que gosto


cometo um erro, sou em mim mesmo que
apenas normal. sou um bom guitarrista.

Tirar um B no significa
que sou um fracasso. Eu
sou um bom aluno.

FIGURA 11.4 Exemplo de arca do tesouro.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 167

lhantes ou notas estalando de novas. As crian- que voc pode carregar consigo. Vamos cha-
as so instrudas a irem casa da moeda e im- mar esse jogo de Troca de Moeda.
primir moedas emocionais novas. Voc poderia
desenvolver ainda mais a analogia encorajan- Nessa atividade, Matt aprendeu que pen-
do-as a rasgar as notas velhas (os pensamentos samentos gastos podiam ser substitudos por
negativos). Por exemplo, os pensamentos nega- pensamentos novos, mais adaptativos. Alm
tivos poderiam ser escritos em pedaos de pa- disso, ao escrever os novos pensamentos, criou
pel usado ou velho, podendo ser devolvidos um carto de enfrentamento. Ele pode carreg-
casa da moeda para substituio. Finalmente, o lo consigo! Finalmente, a natureza experiencial
dinheiro velho pode ser rasgado e trocado por da atividade torna o processo abstrato mais con-
dinheiro novo (i. e., pensamentos de enfren- creto. Matt pode lembrar a tarefa de como colo-
tamento positivos escritos em pedaos de pa- cou velhos pensamentos fora de circulao.
pel estalando de novos).
Para ilustrar o recurso da Troca de Moeda
com crianas, considere a seguinte transcrio TCNICAS DE ANLISE RACIONAL
com Matt, um menino de 11 anos que est lu-
tando com pensamentos auto-crticos dolorosos. Reatribuio
Perceba como o terapeuta descreve a Troca de
Moeda e ajuda Matt a trocar seu dinheiro. Uma Torta de Responsabilidade (discutida
em mais detalhes no Captulo 8) ajuda a crian-
TERAPEUTA: Voc sabe como o dinheiro feito? a a ver sua responsabilidade de forma mais
MATT: Eu acho que ele vem de um grande banco. exata e a estimula a examinar explicaes alter-
TERAPEUTA: Mais ou menos. Ele vem da casa nativas (Padesky, 1988; Seligman e cols., 1995).
da moeda. A tcnica envolve a gerao de uma lista de to-
MATT: Casa da moeda? dos os fatores que podem ter contribudo para
TERAPEUTA: um lugar onde o dinheiro um acontecimento. A criana atribui a cada fa-
impresso. Voc alguma vez viu alguma tor uma poro da torta que representa a quan-
nota de dinheiro estalando de nova? tidade de responsabilidade que aquele fator tem
MATT: Sim, uma vez meu tio me deu uma. Ela para o resultado. Crianas pequenas provavel-
era realmente limpa e esticada. mente no entendem de fraes ou porcenta-
TERAPEUTA: Voc sabe que a casa da moeda gens, mas podem beneficiar-se dessa tcnica se
imprime dinheiro novo para substituir o o terapeuta utilizar uma apresentao primari-
dinheiro velho e gasto. a mesma coisa amente visual. Elas podem colorir ou recortar
que estvamos falando sobre seus pensa- pores da torta, usando o tamanho do peda-
mentos. Quais so alguns pensamentos o para representar a quantidade de responsa-
gastos que voc tem sobre si mesmo? bilidade.
MATT: Eu no sou bom. Ningum gosta de mim. Uma variao da Torta de Responsabili-
TERAPEUTA: Escreva esses no papel verde amas- dade a Pizza de Reatribuio, jogo baseado em
sado. Eles so como as notas velhas. (Matt uma imagem popular para muitas crianas. A
escreve os pensamentos no papel velho.) Para criana usa cartolina, lpis de cera e tesoura para
que voc supe que o papel novinho? fazer uma pizza. Ela ento faz um cardpio de
MATT: Para coisas diferentes que posso dizer a sabores, que consistem dos fatores que acre-
mim mesmo. dita estarem contribuindo para o problema ou
TERAPEUTA: Exatamente. Vamos ser uma casa para a situao. O cardpio basicamente relaci-
da moeda para pensamentos novos, vamos ona o fator, ou a atribuio, sendo o preo a
substituir os pensamentos negativos, can- quantidade de responsabilidade (ver Figura
sados, por pensamentos novinhos em folha 11.5). A criana ento corta os pedaos de pizza

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168 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

CARDPIO DE PIZZA

Cogumelos (Minha culpa por brigar com ela) .................................................................................... 1/8


Pepperoni (Estava chovendo) ............................................................................................................. 1/8
Tomates (O outro carro estava indo muito rpido) ............................................................................ 2/8

FIGURA 11.5 Cardpio de pizza.

em diferentes tamanhos para representar a TERAPEUTA: Ento voc j decidiu que ter sido
quantidade de responsabilidade que est atri- suspensa da escola 20%, no escutar seus
buindo a cada fator. Sabores como cogume- pais 20% e brigar com sua irm 50%. A
los e pepperoni podem ser rotulados com as prxima coisa da lista o hbito de beber
vrias atribuies. A Figura 11.6 demonstra de seu pai.
como os rtulos de sabores podem ser coloca- STEPHANIE: . Ele bebia muito e isso o tornou
dos na pizza. realmente mau para ns e para minha
Semelhante s crianas deprimidas, os me. Isso provavelmente 40%.
adolescentes freqentemente assumem respon- TERAPEUTA: Certo. Com tudo o que voc j
sabilidade por fatores fora de seu controle. Por listou, temos 130%! O que voc acha que
exemplo, Stephanie terminou de fazer uma lis- isso significa?
ta de fatores que contriburam para a separao STEPHANIE: Acho que superestimei algumas
de seus pais e est agora atribuindo porcenta- das primeiras. Brigar com a minha irm
gens a cada fator (ver Figura 11.7). poderia ser mais como 25%, e no escutar
15%. Isso perfaz 100% agora.

Estava
chovendo 1/8

O outro carro estava


indo muito rpido 2/8 Minha culpa por brigar
com ela 1/8

FIGURA 11.6 Pizza de reatribuio.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 169

No escutar 15%

Ter sido suspensa 20%

Hbito de beber
do pai 40%
Brigar com minha
irm 25%

FIGURA 11.7 Torta de Responsabilidade.

TERAPEUTA: Certo, mas ainda temos algumas do na escola me odeia ou Eu no vou passar
coisas em nossa lista. Qual o prximo em leitura.
item? Essas experincias so planejadas para tes-
tar a evidncia apoiando determinados pensa-
O terapeuta e Stephanie continuaram esse mentos. No Reprter, voc e a criana trabalham
processo at todos os itens terem recebido porcen- como reprteres em busca de uma histria.
tagens. Como com muitos adolescentes deprimi- Distores cognitivas so indcios falsos na
dos, a tendncia inicial de Stephanie foi culpar-se histria, desencaminhando potencialmente a
por eventos negativos, mas examinar todas as pos- criana de encontrar a verdade. Portanto, ex-
sveis causas e evidncias ajudou-a a ver mais cla- perincias e testes de evidncia so planejados
ramente o que e o que no responsabilidade para se encontrar os fatos sem se desviar por
sua. Ao fazer isso, precisou reatribuir a responsa- indcios falsos.
bilidade de forma mais adequada. Voc pode ensinar a criana a trabalhar
como um Detetive Particular para verificar evi-
Verificao da hiptese dncias. O detetive est trabalhando para des-
cobrir a verdade e resolver a questo Minha
Conduzir experincias para testar previ- expectativa/suposio verdadeira?. A tcni-
ses ensina as crianas a examinarem a evidn- ca do Detetive Particular introduzida com uma
cia antes de tirarem concluses. As experinci- discusso sobre detetives:
as incluem colher evidncias a favor e contra
Voc sabe o que um detetive particular faz? Um
pensamentos automticos, registrar observa-
detetive particular procura indcios ou evidn-
es e examinar mudanas nos pensamentos e
cias para responder perguntas. Os detetives par-
sentimentos. Os resultados ajudam a desafiar ticulares s vezes respondem perguntas para en-
pensamentos automticos como Todo mun- tender um mistrio ou encontrar um objeto ou
pessoa perdida. O detetive tem um palpite ou

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170 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

uma suposio sobre o que aconteceu, recolhe e as que contestam suas hipteses. Em um lado
os fatos, junta-os e ento prope uma resposta. do mapa, listam a evidncia que apia a hiptese
Aqui vamos agir como detetives para colher in- 100%. Do outro, listam fatos que no a apiam.
dcios e responder pergunta Minha hipte- importante que apenas fatos (versus opinies) se-
se/suposio verdadeira?. Isso nos ajudar a
jam listados. Quando Jon, um menino de 15 anos,
responder perguntas sobre seus problemas, che-
identificou a hiptese Eu sou um estpido, iden-
car a evidncia e assegurar que ela corresponde
verdade. Ento, voc ser um detetive particu- tificou Eu sou um fracasso como evidncia
lar decifrando a verdade sobre as coisas que diz apoiando sua crena. Trabalhamos com Jon para
para si mesmo. diferenciar fatos de opinies. Uma forma de faz-
lo perguntar Outras pessoas concordariam
Aps introduzir a tcnica do Detetive Par- com esta declarao?. Ele ento fez um mapa
ticular, voc deveria ilustr-la, trabalhando com no qual listou a evidncia a favor e contra Eu
um exemplo da vida da criana (ver Figura 11.8). sou um estpido. Aps complet-lo, Jon con-
Isso servir como tarefa gradual para quando a cluiu, graas ao dilogo socrtico, que A evi-
criana trabalhar de forma mais independente. dncia mostra que no sou totalmente estpi-
Os adolescentes podem ser ensinados a com- do, embora s vezes diga para mim mesmo que
pletar mapas resumindo as evidncias que apiam sou quando cometo um erro.

Um detetive particular presta ateno a pessoas e coisas sua volta para obter pistas para seus palpites.
Voc pode trabalhar como um detetive particular para checar as pistas sobre as coisas que o incomodam.

Escreva uma frase sobre alguma coisa que o esteja incomodando a fim de ser investigada. (Qual o seu
palpite?)

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______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Quais so as pistas? (Lembre-se de que pistas podem ser coisas que voc faz, v, ouve, aprende, etc.)
______________________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________________
Agora, rena as pistas. As pistas que encontrou mostram que seu palpite estava certo ou errado? Qual sua
concluso?
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FIGURA 11.8 Registro do Detetive Particular. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The
Guilford Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta figura apenas para
uso pessoal.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 171

Tcnicas de continuidade vavelmente estariam no extremo alto ou no bai-


xo. Veja onde Greta colocou-se. Ela est em um
Uma tcnica de continuum (J. S. Beck, 1995; ponto mdio acima da mdia. A questo in-
Padesky, 1988) uma forma til de diminuir o trigante que ela est na verdade atrs ape-
pensamento tudo-ou-nada das crianas. Crianas nas de sua me e da estrela do time da ginsti-
deprimidas colocam-se em categorias de ou/ou. ca. Com esses dados subjetivos em mos, voc
Por exemplo, Jenny, 14 anos, achava que por ter poderia perguntar-lhe Se algum fosse um to-
tirado um B em seu boletim escolar era um total tal perdedor, onde estaria na linha? Na sua ca-
fracasso. Albert, 16 anos, achava que por no ser bea, voc est um pouco atrs de sua me e de
atltico era completamente impopular. Final- Krissy. Mesmo que isso fosse verdade, como isso
mente, Greta, 12 anos, acreditava que porque as faria de voc uma total perdedora?.
outras meninas faziam troa de seu cabelo e de O desenho da linha pode ser muito abstra-
suas roupas ela era uma total perdedora. A tcnica to para algumas crianas. Voc poderia usar cai-
de continuum funciona para lanar dvidas sobre xas para representar cada extremo do continuum.
esses rtulos ou/ou mediante a anlise racional. Por exemplo, voc poderia pegar duas caixas de
Geralmente, recomendamos tcnicas de continuum sapato e intitular cada uma: Total Perdedor e
com crianas mais velhas e com adolescentes. Totalmente Perfeito. Os critrios poderiam ser
Comearemos com uma descrio geral e escritos em cartes ou pedaos de papel e colo-
ento sugeriremos vrias adaptaes. Suponha cados dentro das caixas. Estas poderiam ser
estar trabalhando com Greta. Primeiro, voc tra- posicionadas em lados opostos da mesa ou do
a uma linha com dois pontos extremos (ver Figu- cho. Nomes de pessoas que se enquadram nos
ra 11.9). Em um extremo, coloque o rtulo Total critrios poderiam ser colocados sobre a mesa,
Perdedora, no outro, o rtulo Totalmente Per- considerando o quanto satisfazem os cartes de
feita. Ento pea a Greta para fazer especifica- critrios dentro de cada caixa. A metfora da cai-
mente uma lista de critrios que definem cada xa concretiza o conceito e d origem a analogias
rtulo. O prximo passo colocar pessoas conhe- significativas. Por exemplo, voc pode falar com
cidas em algum lugar sobre a linha. Finalmente, as crianas sobre como elas se encaixam nes-
coloca a si mesma na linha e ento chega a uma sas categorias ou rtulos. Alm disso, pode-se
concluso. discutir com as crianas como a tarefa as ajuda a
Como voc pode ver na figura, os critri- pensar fora da caixa.
os so tudo ou nada. Muito poucas pessoas pro-

Betty Vizinho Irm Eu Me Krissy

TOTAL TOTALMENTE
PERDEDORA PERFEITA
Cabelo fora do lugar. Cabelo completamente perfeito.
Roupas fora de moda. Roupas da moda.
Parece uma figura antes de uma maquilagem. Sempre parece uma figura de revista de moda.
desengonada na ginstica. Faz exerccios perfeitos ou quase perfeitos.
Tira notas baixas na escola. Tira notas altas na escola.
Usa lcool e drogas. Recusa-se a usar lcool e drogas.

FIGURA 11.9 O continuum de Greta.

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172 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

CONCLUSO mas de aplicar criativamente tcnicas cognitivas


em crianas e adolescentes deprimidos. Lembre-
A terapia cognitiva oferece uma gama de se: importante manter as intervenes diver-
intervenes que voc pode adaptar sintoma- tidas e envolventes, especialmente para crian-
tologia e ao nvel de desenvolvimento especfi- as deprimidas. Ns o encorajamos a adaptar
cos do cliente. Os sintomas depressivos podem as intervenes fornecidas neste captulo para
manifestar-se de diferentes maneiras, dependen- satisfazer as necessidades individuais de seus
do do temperamento, da idade, do gnero, da clientes. Alm disso, use a prpria criatividade
cultura ou do nvel de desenvolvimento da cri- para aplicar tcnicas cognitivas de formas no-
ana. Neste captulo, ilustramos inmeras for- vas e divertidas.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 173

12
Trabalhando com Crianas e
Adolescentes Ansiosos

SINTOMAS DE ANSIEDADE Preocupao, apreenso, pnico, medo e


NO JOVEM irritabilidade so os componentes emocionais
da ansiedade. As crianas podem usar uma lin-
Ansiedade, medos e preocupaes so guagem mais colorida e potica para relatar sua
ocorrncias comuns na infncia. Os estressores ansiedade. Elas podem dizer que se sentem tr-
contemporneos, como exigncias acadmicas, mulas, nervosas ou apreensivas. Ouvimos
drogas, violncia e doenas sexualmente crianas relatarem ansiedade dizendo que se
transmissveis, pressionam crianas e adolescen- sentem nauseadas ou estranhas por den-
tes, e lidar com as presses inevitveis da in- tro. Francis e Gragg (1995) observaram que
fncia pode ser bastante difcil. crianas com medo de contaminao pode rela-
De acordo com o modelo cognitivo, cinco tar que se sentem com micrbios.
esferas de funcionamento mudam quando as Os sintomas comportamentais gerais refle-
crianas ficam ansiosas. Elas experimentam al- tem sinais mais declarados de ansiedade. A
teraes psicolgicas, de humor, comporta- evitao a marca registrada de sintomas ansio-
mentais, cognitivas e interpessoais. O tratamen- sos. As crianas geralmente so encaminhadas
to naturalmente centra-se em acalmar os sinto- porque no so mais capazes de evitar as circuns-
mas angustiantes, ensinando mais habilidades tncias que temem ou porque sua evitao atin-
de enfrentamento. giu um enorme custo (trabalho escolar, problemas
Muitas crianas ansiosas experimentam de sade, problemas com os colegas, conflito fa-
queixas corporais ou somticas. Elas aparentam miliar). Roer as unhas, chupar o dedo, compulses
inquietao, s vezes parecendo estar desconfor- e hipervigilncia so outros sintomas compor-
tveis do prprio corpo. Comumente relatam tamentais comuns de ansiedade. As crianas po-
sudorese profusa, tontura, vertigem, desconfor- dem envolver-se nesses comportamentos para se
to estomacal, taxas cardacas aumentadas, falta acalmar ou para lidar com situaes ameaadoras.
de ar e irregularidades intestinais. Em geral, Como se sabe, crianas ansiosas so desatentas, dis-
suas queixas fsicas j foram avaliadas por um tradas e inquietas. Quando uma criana esquadri-
pediatra, entretanto, se a criana no o consul- nha o ambiente constantemente, procurando e es-
tou e apresenta algumas dessas mltiplas quei- perando perigo, difcil concentrar-se e sentar-se
xas somticas, voc deveria recomendar uma quieta. Muitas acreditam que sua sobrevivncia de-
avaliao fsica feita por um mdico. pende de ser um alvo em movimento.

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174 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Os sintomas cognitivos refletem a forma sozinha?. Esses pensamentos correm acelerados


como as crianas acondicionam informaes. Os por sua mente, lanando-a num turbilho. Em
dilogos internos de crianas ansiosas so pon- meio a isso, ouve a professora dizer Muito bem,
tuados por previses e expectativas catastrficas crianas, formem os grupos de trabalho. Ator-
de enfrentamento mal-sucedido (p. ex., Alguma doada, Casey percebe agora que no tinha pres-
coisa ruim vai acontecer, e no vou ser capaz de tado ateno a todas as outras instrues da pro-
lidar com isso). Suas mentes concentram-se nos fessora, o que a deixa momentaneamente parali-
aspectos potencialmente ameaadores das situ- sada. Essa leve hesitao a faz demorar a esco-
aes (p. ex., E se _________ acontecer?). Elas lher um companheiro. A demora, por sua vez,
esperam que o pior acontea e preocupam-se com significa que todos j escolheram seus pares, dei-
suas capacidades de enfrentamento. xando-a sozinha. Ela agora tem que ir at a pro-
Considere este exemplo. Jake um aluno fessora e admitir que no tem um parceiro e no
de sexta srie, altamente competente, mas extre- tem idia sobre a tarefa. A professora responde
mamente perfeccionista, assolado por expectati- criticamente, abastecendo o medo de Casey de
vas terrveis de que entender mal ou esquecer avaliao negativa e de ridculo. Ela fica sozinha,
de fazer uma lio. Conseqentemente, verifica sem um parceiro, e sua viso de si mesma como
repetidamente sua prpria agenda e pede a seus intrusa fortalecida.
professores interminveis explicaes. Ele espe- Pais com filhos ansiosos podem ser excessi-
ra ser pego mal- preparado e desapontar catas- vamente envolvidos ou pouco envolvidos nas vi-
troficamente a si mesmo e aos outros. Na verda- das deles (Chorpita e Barlow, 1998; Kendall e cols.,
de, Jake raramente esqueceu de fazer uma tarefa 1991). Pais pouco envolvidos so distantes, retra-
significativa, o que, no entanto, no suficiente dos e afastados de seus filhos. Eles podem largar
para aliviar seu desconforto. o filho no seu consultrio para voc consertar e
Kashani e Orvaschel (1990, p.318) obser- voltar aps seu trabalho de reparo ser comple-
vam apropriadamente que a ansiedade exerce tado. Conseqentemente, podem esquecer sesses
seus efeitos mais prejudiciais nas esferas parentais e/ou deixar de realizar atribuies de
interpessoais de funcionamento. Ler em voz controle da contingncia.
alta ou falar em aula so situaes penosas para Pais excessivamente envolvidos, superpro-
crianas ansiosas (Kendall e cols., 1992). Alm tetores, querem proteger seus filhos de estres-
disso, ser designado para um grupo para um pro- sores inevitveis da vida. Eles no confiam nos
jeto de aula, ser escolhido para um time, partici- recursos de enfrentamento de seus filhos e os
par de situaes sociais no-estruturadas e fazer vem como crianas muito frgeis. Como um
testes so reas de tenso comuns para crianas exemplo de superproteo, tomemos o caso de
ansiosas (Beidel e Turner, 1998). Elas so altamen- uma me cuja filha no gosta da comida da esco-
te inibidas e extremamente sensveis avaliao la. Ela subitamente percebe que a filha esqueceu
negativa ou fiscalizao dos outros. de levar seu lanche, ento corre para a escola com
Casey uma menina de 10 anos que consi- um sanduche para que a criana no fique abor-
dera situaes sociais e projetos de pequenos gru- recida na hora do lanche.
pos ameaadores. Um dia, na aula de estudos
sociais, a professora pediu que a turma colorisse
cada estado do mapa de uma cor diferente, in- DIFERENAS CULTURAIS E DE
formando s crianas que iriam trabalhar em par- GNERO NA EXPRESSO DE
cerias. Logo, Casey comea a ruminar sobre com SINTOMAS
quem formaria o grupo e conseqentemente
dessintonizou a professora. Seu dilogo interno Silverman, LaGreca e Wasserstein (1995)
repleto de pensamentos como Quem vou es- investigaram preocupaes em crianas brancas,
colher? Eles vo me escolher? E se no quiserem afro-americanas e hispnicas de segunda a sexta
ficar comigo? E se eu for a ltima? E se eu ficar sries. Eles verificaram que crianas afro-ameri-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 175

canas preocupam-se mais intensamente com demonstram diferenas de gnero significativas


guerra, dano pessoal e famlia. Beidel, Turner e (Treadwell e cols., 1995). uma descoberta in-
Trager (1994) no encontraram diferenas tni- teressante, mas ainda no muito entendida
cas entre crianas afro-americanas e brancas em (Castellanos e Hunter, 1999). Uma possvel hi-
medidas de testes de ansiedade. Entretanto, um ptese levantada por Treadwell e colaborado-
grande nmero de crianas afro-americanas sa- res (1995) que, uma vez que os sintomas de
tisfazia os critrios para ansiedade social. ansiedade justifiquem interveno clnica, as
Treadwell, Flannery-Schroeder e Kendall (1995) diferenas de gnero so menos notveis. Uma
verificaram que, embora a maioria dos itens da hiptese complementar que meninas ansiosas
Revised Childrens Manifest Anxiety Scale excedem em nmero meninos ansiosos em es-
(RCMAS; Reynolds e Richmond, 1985) fosse en- tudos da comunidade porque elas so sociali-
dossada similarmente por crianas afro-america- zadas para serem emocionalmente mais expres-
nas e brancas, as primeiras endossavam os itens sivas. Uma vez que (1) meninas so socializa-
de raiva na escala a uma taxa mais alta. Neal, das para serem emocionalmente mais expressi-
Lilly e Zakis (1993) verificaram que a maioria dos vas do que meninos e (2) a ansiedade pode ser
medos era similarmente endossada por crianas mais permissvel em meninas, (3) h mais tole-
afro-americanas e por crianas brancas, entretan- rncia social por sintomas de ansiedade em
to, o fator medos-da-escola no era to funda- meninas e (4) portanto, as meninas devem exi-
mental para crianas afro-americanas quanto bir sintomas de ansiedade mais extremos para
para suas contrapartes. O medo de cortar o ca- serem encaminhadas a tratamento.
belo era uma preocupao maior para crianas Devido ao nmero limitado de estudos e
afro-americanas do que para as brancas. tendncia de esta linha de pesquisa confundir
Diversos autores (Hicks e cols., 1996; diferenas demogrficas com variaes etnocul-
Ginsburg e Silverman, 1996; Silverman e cols., turais (Beutler, Brown, Crothers, Booker e
1995) encontraram semelhanas considerveis Seabrook, 1996; Cuellar, 1998), sugerimos inter-
entre crianas brancas ansiosas e crianas hisp- pretar os resultados com cautela. Ao tentar en-
nicas ansiosas. Em termos de diferenas, as crian- tender essas descobertas, achamos til exami-
as hispnicas apresentavam mais dificuldades nar as semelhanas e as diferenas. Por exem-
de ansiedade de separao e preocupavam-se plo, quais so as implicaes das semelhanas?
mais com a sade do que as brancas (Silverman Primeiro, pode haver aspectos comuns de ansi-
e cols., 1995). Silverman e seus colaboradores edade que atravessam diferenas de gnero e
tambm encontraram uma diferena de gnero tnicas. Segundo, as semelhanas podem ser um
indicando que meninas hispnicas tinham mais produto de tcnicas de medio. Certamente, fa-
preocupaes com a escola e mais ansiedade de ria sentido que, se medidas desenvolvidas em
desempenho do que meninos hispnicos. dimenses diagnsticas/conceituais ocidentais
Nossa reviso encontrou poucos artigos fossem utilizadas para todas as crianas, algu-
sobre transtornos de ansiedade em crianas na- mas semelhanas surgiriam. Terceiro, as crian-
tivas americanas. Munn, Sullivan e Romero as participantes da pesquisa e as clientes da
(1999) verificaram que crianas nativas ameri- clnica podem ser mais altamente aculturadas
canas e brancas obtiveram escores de sintoma do que as crianas que no participaram da pes-
semelhantes na RCMAS, mas advertiram que quisa ou que procuram servios de sade men-
esses resultados podem estar limitados a crian- tal tradicionais. As diferenas encontradas na
as cherokees altamente aculturadas. expresso do sintoma podem revelar medos e
As diferenas de gnero nos transtornos ansiedades especficos ao contexto (p. ex., cor-
de ansiedade parecem ser especficas ao contex- tar o cabelo, escola, bairro violento). Na verda-
to. Estudos da comunidade revelaram que h de, precisamos tratar desses elementos contex-
mais meninas do que meninos ansiosos (Beidel tuais especficos. Alm disso, as diferenas na
e Turner, 1998), entretanto, estudos clnicos no expresso do sintoma (p. ex., maior irritabi-

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176 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

lidade, somatizao) sugerem que deveramos Turner (1998) relatam caractersticas psicom-
dirigir a ateno a esses alvos de tratamento e tricas slidas e afirmam que a SPAI-C mais ade-
incorpor-los a nosso plano de interveno. quada para crianas entre as idades de 8 e 14
anos. Para crianas com mais de 14 anos, suge-
rem a verso adulta da escala e, para crianas
AVALIAO DA ANSIEDADE menores de 8 anos, a verso para pais.

Revised Childrens Manifest Fear Survey Schedule for


Anxiety Scale Children-Revised
A Revised Childrens Manifest Anxiety O Fear Survey Schedule for Children-
Scale (RCMAS; Reynolds e Richmond, 1985) Revised (FSSC-R; Ollendick, 1983) uma escala
uma medida de sintomatologia ansiosa de crian- de 80 itens que aborda uma variedade de me-
as amplamente usada. Trinta e sete itens de sim dos infantis comuns. A escala possui slidas pro-
ou no constituem o inventrio. A RCMAS pro- priedades psicomtricas e adequada para
duz um Escore de Ansiedade Total; quatro esco- crianas de 7 a 16 anos (Ollendick, King e Frary,
res de fator: Sintomas Fisiolgicos, Preocupaes, 1989). O FSSC-R gera um Escore de Medo Total
Avaliaes Sociais, Dificuldades de Concentra- e cinco escores de fator: Medo de Fracasso e Cr-
o; e uma Escala de Mentira. As pontuaes po- tica, Medo do Desconhecido, Medo de Feri-
dem ser relatadas como escores brutos, escalas mento e de Animais Pequenos, Medo de Perigo
de percentual, e/ou escores-padro. A RCMAS e Morte e Medos Mdicos.
designada para crianas entre 6 e 19 anos.

Escala de Ansiedade UMA PALAVRA SOBRE


Multidimensional para Crianas AVALIAES MDICAS
A Escala de Ansiedade Multidimensional Pessoas jovens com transtornos de ansie-
para Crianas (MASC; maro de 1997) contm dade podem apresentar muitos sintomas fsicos,
39 itens que se dividem em quatro subescalas. A assim como certas condies mdicas podem
MASC adequada para crianas de 8 a 19 anos. imitar queixas de ansiedade. Portanto, como
As quatro subescalas geradas pela MASC inclu- parte do processo de avaliao, recomendamos
em Evitao de Dano, Sintomas Fsicos, Ansie- uma avaliao mdica completa da criana por
dade Social e Separao/Pnico. A MASC tam- um pediatra. Primeiro, a avaliao mdica pode
bm contm uma Escala de Ansiedade Total, um excluir qualquer problema fsico que esteja mas-
ndice de Inconsistncia e um ndice de Trans- carando um transtorno de ansiedade. Segundo,
torno de Ansiedade. Um formulrio curto e aces- revelar qualquer problema fsico coexistente
svel, de 10 itens, tambm est disponvel. que possa exacerbar a ansiedade. Terceiro, como
terapeuta, voc precisa saber se a ansiedade do
Social Phobia and Anxiety cliente pode exacerbar uma condio mdica.
Inventory for Children Quarto, se a criana estiver tomando remdio,
deve-se saber que influncia ele tem sobre os
O Social Phobia and Anxiety Inventory for sintomas ansiosos. Quinto, em casos de ansie-
Children (SPAI-C; Beidel, Turner e Morris, 1995) dade aguda, uma medicao pode ser indicada
trata especificamente de sintomas associados a para que a criana possa beneficiar-se totalmen-
fobia social. A gravidade do sofrimento classi- te da psicoterapia. Sexto, os dados obtidos de
ficada em uma escala de 3 pontos. H verses uma avaliao mdica sero teis na verifica-
separadas para os pais e para a criana. Beidel e o de medos e ansiedades da criana relacio-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 177

nados sade. Finalmente, voc necessitar de Nesta seo, apresentamos tcnicas de ma-
uma liberao mdica realizar algumas formas neira gradual e seqencial. Comeamos com as
de tratamento de exposio. de automonitorao, depois tratamos de inter-
venes cognitivas e comportamentais relativa-
mente simples e, finalmente, prosseguimos para
ESCOLHA DE INTERVENES NOS intervenes cognitivas e comportamentais mais
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE complexas (ver Figura 12.1). muito improv-
vel que voc precise usar com cada criana todas
Em seu trabalho com adultos, Padesky as intervenes relacionadas.
(1988) sugere titular o tipo de interveno de Quando escolher sua abordagem de inter-
acordo com o nvel de sofrimento do cliente. Por veno, tenha em mente o estgio da terapia. No
exemplo, quando uma criana ansiosa est em incio, provavelmente a criana utilizar tcnicas
um estado de baixa estimulao, voc poderia simples e de automonitorao. Alm disso, voc
optar por ensinar a ela tcnicas de gerencia- deve assegurar-se de que as crianas podem iden-
mento do tempo ou trabalhar com seus pais para tificar seus pensamentos, sentimentos e compor-
diminuir sua ingesto de cafena ou sua exposi- tamentos pela automonitorao antes de usar ou-
o a filmes assustadores ou violentos. Em se- tros instrumentos de interveno. Finalmente, a
guida, voc poderia acrescentar o relaxamento. escolha da interveno depende do que se quer
Finalmente, possvel iniciar abordagens de re- realizar. Por isso, criamos uma tabela que inclui
soluo do problema. um menu de intervenes e suas razes para
orient-lo (ver Tabela 12.1).

Automonitorao

Intervenes Simples

Comportamental Cognitiva
Relaxamento
Dessensibilizao Sistemtica
Habilidades Sociais
Auto-instruo
Previso de Ansiedade
Descatastrofizao

Intervenes Complexas

Comportamental Cognitiva

Exposio
Habilidades de Anlise
Racional

FIGURA 12.1 Seqncia recomendada de estratgias cognitivo-comportamentais.

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178 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TABELA 12.1 Processo, instrumento e objetivo teraputico

Processo teraputico Instrumento Especfico Objetivo

Automonitorao Bales Determina Unidades Subjetivas de Sofrimento.


Serve como base para a construo de hierarquia
de ansiedade e medo.
Trilhos dos Meus Medos Identifica os componentes cognitivos, emocionais
interpessoais, fisiolgicos e comportamentais do medo.
Forma a base para intervenes subseqentes.
Termmetro do Medo Avalia o grau de medo e de ansiedade. Serve
como base para a interveno.
Inventrios de Permite a avaliao quantitativa e qualitativa de com-
Auto-relato ponentes especficos de medos e ansiedades. For-
nece alvos de tratamento.
Relaxamento Relaxamento Diminui a tenso muscular e as queixas somticas
Muscular Progressivo
Controle da Respirao Diminui a tenso e regula a respirao.
Contracondicionamento Dessensibilizao Rompe as associaes entre sinais geradores de
Sistemtica ansiedade e resposta de medo.
Treinamento de Fantoches Proporciona a prtica de habilidades sociais de ma-
habilidades sociais neira divertida e gradual.
Enevoado D s crianas uma habilidade verbal para anular
a provocao.
Ignorncia Fornece uma forma simples de fugir de circuns-
tncias de provocao.
Observao D s crianas dados sobre opes de habilidades
sociais e fornece modelos.
Tcnicas cognitivas Respondendo ao Medo Facilita a aquisio e a aplicao de dilogos inter-
de autocontrole nos mais adaptativos. Bom com crianas menores
(8 a 11 anos).
Se o Pior Acontecer Diminui padres de pensamento catastrfico (bom
com crianas de 8 a 11 anos).
Alarmes Real Fornece uma forma para as crianas checarem se suas
versus Falso preocupaes so exatas ou no (bom com crian-
as de 8 a 11 anos).
Apenas Porque Oferece uma forma de separar a opinio de
outros de fatos.
Experimentao D s crianas oportunidade de testar previses
Comportamental atravs da prtica.
Teste de evidncia Permite a considerao dos atos apoiando ou
desconfirmando suas crenas ansiosas.
Procedimentos baseados Exposio Fornece dados genunos sobre o desempenho, ajuda
no desempenho crianas a se habituar ao medo e a testar crenas.
Luz Vermelha/ Forma divertida de praticar exposio: a criana
Luz Verde congela no lugar para simular exposio.
Auto-recompensa Distintivo de Coragem Recompensa que registra sucesso.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 179

AUTOMONITORAO A seguinte transcrio oferece uma introduo


que se revelou bem-sucedida com crianas.
Automonitorao com crianas
TERAPEUTA: Prestar ateno aos lugares, s
Os ndices de Subjective Units of Distress pessoas e s coisas sua volta tambm
(SUDS) so formas convencionais de automoni- um jeito importante de ajud-lo a rastrear
torao (Masters e cols., 1987) que titulam o n- seu medo. O registro Trilhos dos Meus
vel de cada medo ou a preocupao. A criana Medos outra forma de voc ser respon-
julga a intensidade e confere ao item um valor svel por seus medos. Voc gosta de trens
numrico. Quanto mais intenso o medo ou pre- ou de montanhas-russas?
ocupao, mais alto o nvel de sofrimento sub- HOLLY: Sim.
jetivo. Friedberg e colaboradores (2001) modifi- TERAPEUTA: O que voc gosta neles?
caram o processo de classificao de SUDS em HOLLY: So divertidos.
um procedimento de Bales. A escala de classi- TERAPEUTA: Eu gosto deles porque param em
ficao consiste de uma srie de bales, e a cri- diferentes lugares. Como voc acha que
ana simplesmente colore o nmero de bales seus medos e preocupaes so iguais a
que corresponde a cada medo. um trem?
O Trilhos dos Meus Medos (ver Figura 12.2) HOLLY: No sei.
uma divertida tarefa de automonitorao TERAPEUTA: Eles so iguais a trens ou monta-
para crianas na qual aprendem a reconhecer nhas-russas porque, quando meninos e
a relao entre vrias situaes, pensamentos, meninas se preocupam, suas mentes cor-
sentimentos e aes. A tarefa relativamente rem como uma locomotiva de trem. Seus
simples e direta e utiliza metforas de trem, coraes batem rpido, e eles suam. Final-
trilhos e estaes. O Trilho dos Meus Medos mente, quando voc se preocupa muito,
fornece dados especficos com relao aos me- seu trem de preocupao sai dos trilhos e
dos das crianas, uma vez que elas identificam mais difcil chegar aonde voc quer ir.
os componentes individuais associados a seus
medos. A metfora do trem especialmente pro-
O Trilho dos Meus Medos inicia com a dutiva para muitas crianas. Voc pode usar a
criana desenhando um trem; isso a envolve na metfora do trem para representar linhas fr-
tarefa. O prximo passo requer que a criana reas, metrs ou mesmo carros de montanha-
rastreie seus medos. Conforme revela a Figura russa. Por exemplo, a noo de um trem incli-
12.2, h seis estaes que o trem visita (Estao nando-se fora de controle pode comparar-se
Quem, Estao Mente, Estao Onde, Estao experincia fenomenolgica da criana de sua
Ao, Estao Corpo e Estao Sentimento). ansiedade. Alm disso, usar esta metfora para
importante que a criana visite cada estao, falar sobre estar descarrilado ou sair fora dos
mas a ordem com que faz isso irrelevante. trilhos pode ser um estalo para muitas cri-
Quando o trem pra em uma estao, a anas. Finalmente, as estaes enfatizam os di-
criana colore o prdio e responde pergunta ferentes componentes da ansiedade. Por exem-
na estao. O terapeuta deve ajud-la a respon- plo, as crianas podem reconhecer facilmente
der a cada pergunta ou estimular o mais espe- os componentes fisiolgicos (Estao Corpo) e
cificamente possvel. A criana registra suas res- os aspectos comportamentais (Estao Ao)
postas nos espaos fornecidos. Pode-se usar a de seus medos, mas estar relativamente
amostra do registro contido na Figura 12.3 como inconscientes de seus pensamentos geradores
exemplo. de ansiedade (Estao Mente). Voc pode apli-
Ns o encorajamos a introduzir o Trilho dos car as metforas de trilhos, estaes e trens para
Meus Medos de maneira animada e envolvente. ilustrar esse processo para as crianas. O se-

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180 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Estao Estao
Mente Quem
O que passa na sua Quem est por per-
mente quando est to quando voc sen-
com medo? te medo?

Estao
Onde
Estao
Em que lugares Ao
voc fica com
O que voc faz
medo?
quando fica com
medo?

Estao
Sentimento
Estao Como voc se sente
Corpo quando est com
Como seu corpo fica medo?
quando voc est
com medo?

FIGURA 12.2 Registro Trilhos dos Meus Medos. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por
The Guilford Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta figura apenas
para uso pessoal.

guinte dilogo fornece algumas dicas para com medo quando ando. Meu pai fica
maximizar a metfora do trem e manter uma tonto.
atitude ldica. TERAPEUTA: A montanha-russa faz algumas
curvas muito rpido.
TERAPEUTA: Voc j andou de trem ou de RAY: Ela tambm vai para cima e para baixo,
montanha-russa? como numa montanha.
RAY: Sim, eu fui a um parque de diverses onde TERAPEUTA: O trem parece que vai sair dos
havia uma montanha-russa. s vezes fico trilhos, no parece?

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 181

Estao Estao
Mente Quem
O que passa na sua Quem est por per-
mente quando est to quando voc sen-
com medo? te medo?

As pessoas vo pensar
que sou louco. professores
As pessoas vo ficar
aborrecidas comigo. outras crianas
Ningum vai gostar de
mim
Estao
Onde
Estao
Em que lugares Ao
voc fica com
medo? O que voc faz
quando fica com
na escola medo?

em festas Fico em silncio


Tento ficar imvel
na pracinha
Olho muito minha
volta

Estao
Sentimento
Estao Como voc se sente
Corpo quando est com
Como seu corpo fica medo?
quando voc est
com medo? preocupado

suado apavorado
muito nervoso em pnico
minha boca fica seca
eu me sinto duro

FIGURA 12.3 Registro Trilhos dos Meus Medos completado.

RAY: isso que assustador.


RAY: Eu no sei.
TERAPEUTA: Exatamente, seus medos e preo-
TERAPEUTA: Como seria descobrir isso?
cupaes so um pouco como uma monta-
RAY: Bom, eu acho.
nha-russa. Eles o levam em uma viagem
TERAPEUTA: Vamos tentar. Primeiro, vamos ler
assustadora que cheia de surpresas. Voc
a folha de registro juntos. (L junto com
acha que se soubesse antecipadamente
Ray.) Agora desenhe o tipo de trem com
onde a montanha-russa vai parar ou pegar
que o seu medo se pareceria.
velocidade voc teria tanto medo?
RAY: Posso usar a cor que quiser?

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182 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TERAPEUTA: O medo seu, portanto tudo ento ser traados e dados ao adolescente como
com voc. uma forma de automonitorar-se, podendo en-
RAY: Certo. Eu vou faz-lo vermelho bem forte. to ser usados como sinais para enfrentamento
(Desenha o trem.) e resoluo do problema (p. ex., O que voc
TERAPEUTA: Vamos fingir que suas preocupa- faz quando se sente envergonhado em um 3?).
es e seus medos so passageiros deste
trem. Quais estariam viajando em seu
trem vermelho? TREINAMENTO DE RELAXAMENTO
RAY: As preocupaes com o fato de outras
crianas no gostarem de mim ou de que O treinamento de relaxamento parece
minha professora sendo m para mim. muito apropriado para crianas ansiosas com
TERAPEUTA: Certo. Vamos ver aonde este trem queixas somticas (Eisen e Silverman, 1993). O
vai. Voc movimenta o trem nos trilhos treinamento de relaxamento requer que as crian-
para cada estao. Cada uma tem seu pr- as se focalizem em sua respirao e na tenso
prio nome. Agora leia o nome de cada es- muscular. Crianas introspectivas tero dificul-
tao. dade em centrar a ateno em seus sinais cor-
porais, ento, trabalha-se primeiro com as cogni-
es ruminativas ou concomitantemente ao re-
Automonitorao com adolescentes laxamento. Esse treinamento tambm envolve
instrues um pouco elaboradas. Deve-se ter o
A automonitorao com crianas mais ve-
cuidado de torn-las concretas e compreens-
lhas e adolescentes , geralmente, direta.
veis, especialmente para as crianas menores.
Silverman e Kurtines (1996) criaram o Termme-
Crianas ansiosas altamente inquietas so
tro do Medo como um instrumento de automoni-
um desafio para um terapeuta ensinar tcnicas de
torao til. O Termmetro do Medo o dese-
relaxamento. difcil fazer a criana relaxar se ela
nho de um termmetro com diferentes gradien-
no consegue ficar parada! Metforas de esportes
tes de medo. Os adolescentes podem desenhar
podem ser teis para elas (Sommers-Flannagan e
seus prprios Termmetros do Medo ou voc
Sommers-Flannagan, 1995). Por exemplo, voc
pode fornec-los com os desenhos em branco.
poderia preparar a criana mostrando-lhe um
Independentemente de como so desenhados,
vdeo de um atleta fazendo relaxamento. A crian-
achamos importante o adolescente determinar
a e o terapeuta poderiam assistir a jogadores de
a escala de graduao ou graus de medo. Por-
basquete, de futebol ou de tnis enquanto se pre-
tanto, para alguns adolescentes, uma escala de
param para um arremesso, para uma cobrana de
1 a 5 satisfar suas necessidades; outros podem
pnalti ou um para saque. O vdeo uma boa idia
querer desenhar uma escala de 1 a 100. Os ado-
porque pode-se combinar o interesse, o gnero e a
lescentes devem ser encorajados a completar o
etnia da criana com um modelo adequado.
Termmetro do Medo da forma que preferirem.
possvel tambm parar e rever cada fita com a cri-
Por exemplo, alguns jovens preferem simples-
ana fazendo perguntas como O que o jogador
mente circular os graus de medo no Termme-
est fazendo para relaxar? ou O quanto ele est
tro do Medo. Outros podem querer sombrear o
imvel?.
mercrio no Termmetro do Medo para refletir
Simplificar o procedimento tambm aju-
seus nveis de medo.
dar. O relaxamento pode tornar-se uma tarefa
Instrumentos de auto-relato como RCMAS
gradual, iniciando, por exemplo, um relaxamen-
ou MASC tambm so meios de automoni-
to muscular progressivo com apenas um ou dois
torao teis para adolescentes. Eles podem fa-
grupos musculares (Kendall e cols., 1992), e com
zer os inventrios em uma base regular (geral-
a crescente habilidade da criana, podem-se
mente recomendamos uma vez por semana du-
acrescentar outros grupos. Freqentemente, as
rante quatro semanas). Os escores deveriam

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 183

crianas tm dificuldade em entender a fase ten- IRMA: Talvez dois minutos.


so-relaxamento do relaxamento muscular. Brin- TERAPEUTA: Vamos fixar este tempo. Vamos
quedos de borracha, apitos ou outros brinque- parar antes disso se voc quiser, e se voc
dos so teis e aumentam a diverso (Cautela e no ficar preocupada podemos ficar mais
Groden, 1978, conforme citado por Morris e um pouco. O que lhe parece?
Kratochwill, 1998). Quando uma criana tensio-
na adequadamente um grupo muscular, obtm O que esta troca demonstra? O procedi-
uma resposta (p. ex., o pato de borracha gras- mento de relaxamento e os medos de Irma fo-
na) que lhe diz que est exercendo a habilidade ram estabelecidos como uma experincia gra-
de maneira correta. Da mesma forma, soprar um dual. Se Irma tolerasse o relaxamento por dois
apito ou encher bales ensina os fundamentos minutos ou mais, o procedimento poderia ser
do controle da respirao (Warfield, 1999). prolongado por mais tempo. Se dois minutos
Para algumas crianas, o ato de focalizar- fosse muito tempo para ela, o terapeuta preci-
se em suas sensaes corporais em si gerador saria encurtar o procedimento e dar ateno a
de ansiedade. Crianas sensveis ansiedade es- quaisquer medos e crenas adicionais que ela
quadrinham seus corpos em busca de qualquer tivesse sobre o procedimento e sobre o fato de
sinal de tenso e interpretam catastroficamente focalizar em suas sensaes corporais.
reaes corporais normais (Kendall e cols., 1991;
Vasey, 1993). Conseqentemente, o relaxamen-
to muscular progressivo e o controle da respi- DESSENSIBILIZAO SISTEMTICA
rao podem ser percebidos como bastante ame-
aadores por elas. Nesses casos, estabelecer o Nesta seo, apresentamos um exemplo de
relaxamento como uma experincia pode aju- um menino de 14 anos que est altamente apa-
dar (p. ex., O que voc prev que poderia acon- vorado com uma prova de qualificao para o
tecer?). Como as crianas tambm podem te- segundo grau. O exemplo ilustra muitos dos pas-
mer perder o controle, usar tcnicas cognitivas sos fundamentais na construo de uma des-
para testar suas expectativas ser produtivo. A sensibilizao sistemtica de impacto. Vamos
seguinte transcrio ilustra como trabalhar com chamar nosso jovem cliente de Herman. Herman
o medo de sensaes de uma criana relaciona- completou a hierarquia atribuindo SUDS a 10 si-
do ao procedimento de relaxamento. tuaes (ver Figura 12.4). Como se percebe, os
itens refletem uma hierarquia epao-temporal
TERAPEUTA: Voc parece pouco vontade, com cada circunstncia, refletindo o quanto
Irma. Herman est prximo da prova em tempo e es-
IRMA: Eu estou preocupada que no possa pao fsico.
prender a respirao. Parece que eu po- O prximo passo pedir que Herman es-
deria ficar descontrolada. creva com o mximo possvel de detalhes os as-
TERAPEUTA: Entendo. Voc acha que poda- pectos fisiolgico, de humor, comportamental,
mos testar e praticar a respirao para ver cognitivo e interpessoal de seu medo. Digamos
o que acontece? que ele, como a maioria das crianas nessa ida-
IRMA: No sei. Se eu comear a perder o con- de, no relate todos esses elementos. Voc pre-
trole e no puder prender a respirao, po- cisar ajud-lo a dar dimenso aos detalhes re-
demos parar? levantes a fim de construir uma imagem vibran-
TERAPEUTA: claro. Voc est encarregada de te. Voc poderia fazer perguntas como Quem
quanto tempo fazemos o relaxamento. est sua volta?, Que aparncia eles tm?,
Quanto tempo voc acha que podemos O que voc imagina que eles esto pensando
tentar antes de voc comear a preocupar- de voc?, Com o que a sala se parece?;
se com perder o controle? Como voc sente seu corpo?, e assim por di-

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184 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

ante, at ter certeza de ter uma imagem forte. raiva descontrolada, ensinado a imaginar seu
Alm disso, recomendamos que as imagens se- lugar feliz. Esta simples frase pode ser usada
jam multisensoriais (Padesky, 1988). Portanto, para descrever imagens agradveis a crianas.
poderia-se fazer Herman imaginar as vises, os Voc pode instru-las a criar um espao psicol-
sons, os cheiros e as sensaes tteis presentes gico feliz e seguro em suas mentes. Nesse espa-
na situao. Fazendo isso, tanto Herman quan- o, imaginam-se calmas, relaxadas, satisfeitas e
to voc podem obter uma sensao da situa- no controle enquanto fazem algumas de suas
o. A Figura 12.5 apresenta um exemplo de atividades favoritas. Uma vez que as crianas
uma cena forte. tenham criado seu lugar feliz, esto prontas para
Herman precisa ter habilidades de relaxa- justapor suas situaes geradoras de ansiedade
mento no imaginrio antes de iniciar formal- s imagens do lugar feliz e s tcnicas de rela-
mente o procedimento de dessensibilizao. xamento corporal.
Este treinamento do imaginrio deveria ser Conforme observado no Captulo 8, voc
acompanhado dos procedimentos de relaxa- comea com o item mais baixo na hierarquia e
mento corporal que descrevemos na seo an- vai subindo at os itens de classificao mais
terior e no Captulo 8. Quando eu (RDF) penso alta. Se a criana relatar ansiedade durante a
em introduzir a tcnica de imaginao positiva, apresentao da cena, termine-a e instrua a crian-
lembro-me do filme Happy Gilmore. No filme, a a retornar para seu lugar feliz. A seguinte tro-
Happy, um aspirante a golfista, trado por sua ca comea no ponto em que Herman e seu
terapeuta esto trabalhando no Item 8, e

SUDS CENA

10 Dia da prova de qualificao, sentado na aula com a prova sendo distribuda. Comea a
entrar em pnico.

9 Caminha para a escola no dia da prova preocupado se vai passar. Outras crianas falam
sobre a prova enquanto esperam para entrar na escola.

8 Noite antes da prova de qualificao, deitado na cama preocupado em poder rodar.

7 Trs dias antes da prova. Os professores parecem estressados. Um monte de revises de


ltima hora. Acha que vai pegar um resfriado.

6 Cinco ou seis dias antes da prova. Preocupado. No consegue lembrar o que estudou. Os
professores esto crticos. Os pais, preocupados.

5 Uma semana antes da prova. Um monte de provas prticas. Os pais falam demais nisso.

4 Um ms antes da prova. Fala com outras crianas sobre a prova. Compara notas da prova
prtica. Sentado nas sesses de reviso.

3 Alguns meses antes da prova. Sentado no auditrio, sendo orientado para a prova. Ou-
vindo histrias de horror dos professores sobre alunos que no se preparam.

2 Seis meses ou mais. Comeam as sesses de estudo. Imagina em que grupo ficar.

1 Frias de vero. L um artigo no jornal sobre as provas. Fala com amigos sobre isso.

FIGURA 12.4 Hierarquia de Herman.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 185

o dia da prova de qualificao. As palmas das minhas mos esto muito suadas. Meu corao
est batendo muito forte e acho que posso senti-lo pulando. Acho que vou ficar com uma leve
dor de cabea e no serei capaz de me concentrar. Sinto-me tonto. Os rudos parecem muito
distrativos. As vozes das outras crianas parecem um zumbido. As pessoas demonstram mal-
estar, parecem inquietas em suas carteiras. Elas esto muito nervosas. Esto inquietas e deixando
cair coisas. H uma fila de crianas na frente do apontador de lpis. Eu verifico vrias vezes meus
lpis e meu apontador. Minhas mos esto suando, por isso minha carteira e meu apontador
esto molhados. As provas esto sendo distribudas, ouo gemidos das outras crianas. Os pa-
pis farfalham. A cadeira parece dura nas minhas costas e a gola da minha camiseta parece
spera e apertada em volta do meu pescoo, quase como uma forca. A sala cheira um pouco a
livros molhados. Eu agarro minha prova, e o papel gruda nas minhas mos. Sinto-me um pouco
tonto e nauseado enquanto leio as instrues. Preocupo-me que d um branco na minha cabe-
a. Quase posso me ver correndo para fora da sala gritando e todas as crianas espantadas e
rindo. Todo este trabalho perda de tempo, eu acho.

FIGURA 12.5 Exemplo de uma das cenas de Herman. SUDS: 10.

Herman acabou de completar seu relaxamento so. Quando sua imagem estiver realmen-
e induo de imaginao positiva. te clara, explore seu corpo em busca de
sinais de ansiedade. Ento use sua respi-
TERAPEUTA: Herman, levante o dedo quando rao para livrar-se dos medos.
se sentir em um estado de calma, relaxa- HERMAN: (Aps uma breve pausa, usa a tcnica
mento e confiana. de respirao.)
HERMAN: (Levanta o dedo.) TERAPEUTA: Quando se sentir relaxado, levan-
TERAPEUTA: Agora abaixe seu dedo lentamen- te o dedo.
te. Voc est em um estado de relaxamen- HERMAN: (Levanta o dedo.)
to profundo. Voc est se sentindo calmo TERAPEUTA: Agora vamos mudar a cena um
e confiante. Eu agora vou lhe pedir para pouco. Enquanto est caminhando para a
imaginar a cena em que voc est cami- escola, voc se encontra com um grupo de
nhando para a escola no dia da prova de crianas. Voc v o medo e a ansiedade
qualificao. Voc sai de casa ouvindo a em seus rostos. Parece que suas vozes es-
porta bater atrs de voc, como um tam- to indo muito rpido. Voc as ouve fa-
bor. Sua cabea comea a latejar, e seu es- lando sobre possveis questes e entra em
tmago est embrulhado. Voc parece es- pnico. Seu corao est pulando e voc
tar caminhando em cmera lenta e suas sente falta de ar. Voc se preocupa porque
pernas parecem pesadas. Preocupaes no consegue pensar em nenhuma respos-
sobre passar no teste e ter que faz-lo re- ta. Quando tiver esta cena claramente em
petidas vezes passam pela sua cabea. Le- sua mente, levante o dedo lentamente.
vante o dedo se voc capaz de imaginar HERMAN: (Levanta o dedo.)
essa cena. TERAPEUTA: Se voc estiver se sentindo ansio-
HERMAN: (Levanta o dedo lentamente.) so, levante o dedo.
TERAPEUTA: Agora abaixe o dedo lentamente. HERMAN: (Levanta o dedo.)
HERMAN: (Abaixa o dedo.) TERAPEUTA: Prenda-se a esta imagem por um
TERAPEUTA: Prenda-se a essa cena e retrate-a momento. Agora, com o poder de sua respi-
como se estivesse acontecendo a voc. rao e com suas habilidades de imagina-
Coloque-a em foco como se voc estives- o, veja se consegue reduzir sua ansiedade
se sintonizando um programa de televi- quando vir esse quadro de voc mesmo.

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186 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

O que esta troca ensina? Primeiro, o ima- com humor, a criana provocada desaponta seus
ginrio inclui vrias modalidades sensoriais. provocadores, que esto esperando uma reao
Segundo, o terapeuta teve o cuidado de no re- negativa forte. Inicialmente, Dannica aprendeu
forar o relaxamento de Herman dizendo Bom a tcnica de enevoado atravs do brinquedo com
ou Bom trabalho quando ele no relatou an- fantoches na seguinte troca.
siedade. Terceiro, trabalhou lenta e delibera-
damente, assegurando-se de que Herman esti- TERAPEUTA: Certo, Danni, vamos usar estes
vesse vendo a cena em sua mente e experimen- fantoches para aprender o que fazer quan-
tando a ansiedade que a acompanha. do as outras crianas implicarem com voc.
DANNICA: Como podemos fazer isso?
TERAPEUTA: Bem, voc decide que fantoches
TREINAMENTO DE vamos usar. Ns fingimos que os fanto-
HABILIDADES SOCIAIS ches so as outras crianas implicando
com voc. Quem voc quer representar?
Nesta seo, ilustramos vrios componen- DANNICA: Vou representar a mim mesma.
tes de interveno de habilidades sociais com TERAPEUTA: Qual ser o seu plano se as crian-
Dannica, uma menina de 11 anos que est sendo as implicarem com voc?
provocada por seus colegas de aula. Dannica DANNICA: Ignor-las.
uma menina brilhante, contudo, socialmente in- TERAPEUTA: Que tal tentar usar o enevoado?
bil, que no sabe o que dizer ou fazer quando DANNICA: Ah, .
seus colegas implicam com ela. Ela assume uma TERAPEUTA: Vamos comear a brincar. Qual
postura tensa e fica verbalmente inexpressiva e dos fantaches ser voc?
cognitivamente rgida nessas interaes. DANNICA: Eu vou ser a girafa porque eu sou
A primeira habilidade social que ensina- alta. Elly vai ser o tigre porque eu acho
mos a ela foi ignorar e afastar-se. Depois, pro- que ela furiosa.
pusemos que relaxasse, respirasse fundo, dizen- TERAPEUTA: Ento eu vou representar Elly.
do para si mesma Apenas porque eles me cha- Lembre-se, tente usar o enevoado quan-
mam de pateta no quer dizer que eu seja, e do eu a provocar.
no reagisse a seus torturadores, afastando-se DANNICA: Certo, vou tentar.
calmamente. Essas estratgias foram escritas e TERAPEUTA: Agora, qual o nome da sua gi-
registradas em cartes. Alm disso, Dannica rafa, e qual o nome do meu tigre?
aprendeu a envolver-se em uma outra tarefa (p. DANNICA: Umm. Vamos ver. Meu nome e
ex., fazer um exerccio de matemtica) para dis- Rosy, e seu nome Rory.
trair-se das provocaes. TERAPEUTA: Certo. Eu comeo. Oh, Rosy, voc
A tcnica de ignorncia foi inicialmente parece to desajeitada com seu pescoo
bem-sucedida, mas com o tempo tornou-se in- comprido.
cmoda e pesada para Dannica. Visto que a ig- DANNICA: Eu no vou ouvir voc.
norncia uma soluo passiva, sua ansiedade TERAPEUTA: Que bebezona voc . Beb, beb,
e sua frustrao aumentaram, comprometendo bebeeee! O que vai fazer, contar para a
sua concentrao na escola. Dannica precisava professora? Que bobalhona voc .
ver-se mais no controle. A ignorncia no alte- DANNICA: (Finge conversar com um outro animal.)
rou sua percepo de si mesma como vtima. TERAPEUTA: (Saindo do papel.) Danni, como foi
Ento, ensinamos a ela a estratgia de fazer isso?
enevoado. O enevoado uma tcnica de DANNICA: Eu fiquei nervosa como se no
positividade que desarma os provocadores soubesse o que fazer.
(Feindler e Guttman, 1994). Quando voc TERAPEUTA: O quanto isso foi parecido com o
enevoa um provocador, voc concorda com a que acontece na escola?
provocao. Fingindo espanto e respondendo DANNICA: Muito parecido.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 187

TERAPEUTA: O que passou pela sua cabea? DANNICA: Ficou difcil continuar implicando.
DANNICA: Ela vai passar por cima de mim. Todo Eu no sei se posso pensar em mais coi-
mundo vai ver como estou nervosa. sas para dizer.
TERAPEUTA: Certo. Ento voc precisa esca- TERAPEUTA: Vamos escrever algumas coisas
par de algum jeito. Voc acha que o ene- nos cartes para voc praticar e lembrar.
voado poderia ajudar? Voc est disposta a tentar?
DANNICA: Eu no sei.
TERAPEUTA: Vamos tentar. Como voc pode- O que esse dilogo nos ensina? Primeiro,
ria usar o enevoado com Rory? o brinquedo de fantoche revelou que Dannica
DANNICA: Eu no sei. no tinha as habilidades para lidar com a pro-
TERAPEUTA: Deixe-me ver se posso ajud-la. vocao contnua. Ela no tinha adquirido sufi-
Vou lhe contar minhas idias sobre ene- cientemente a tcnica de enevoado. Conseqen-
voado. Eu vou representar Rosy e tentar temente, o terapeuta trocou os papis para mo-
fazer o enevoado. Voc implica com Rosy delar a ttica. Segundo, o terapeuta e Dannica
com seu tigre. escreveram afirmaes de enevoado efetivas
DANNICA: Certo. Vai ser divertido. Rosy, voc para que Dannica tenha um roteiro. Terceiro, eles
to palerma. Por que nunca lava seu ca- trocaram de papis mais uma vez para que
belo? Ele to amarelo. Dannica pudesse praticar o enevoado.
TERAPEUTA: Obrigada pelo conselho. Meu ca- A observao uma outra forma de construir
belo realmente amarelo. habilidades sociais. Alm de ensinar diretamente a
DANNICA: Amarelo. Amarelo. Voc precisa Dannica as habilidades de ignorncia, enevoado e
mesmo do meu conselho. Sua pele to positividade, trabalhamos com ela para observar
opaca. Voc tem medo da bola na aula. como as demais crianas de sua turma lidavam com
Voc tambm um gato medroso. Tem provocaes. Ela observou como eram provocadas
medo da bola. e como agiam. Ela tambm identificou as conseq-
TERAPEUTA: Uau! Voc realmente presta aten- ncias positivas e negativas de cada estratgia, e
o em mim. Eu sei que voc acha que te- chegou a concluses sobre quais as melhores op-
nho medo da bola. es baseada em suas observaes.
DANNICA: Voc tem. Gato medroso. Gato me- Finalmente, Dannica precisava experimen-
droso amarelo. tar suas habilidades recm-adquiridas. Portan-
TERAPEUTA: Voc com certeza acha que me to, a instrumos a preencher um dirio de pro-
conhece. (Saindo do papel.) Danni, como foi vocao modificado quando ela fosse provocada
para voc quando eu estava fazendo o (ver Figura 12.6). Pedimos que escrevesse cada
enevoado?

Como fui Como me senti O que passou pela O que fiz Como funcionou
provocada minha cabea (t = terrvel
o = timo)

FIGURA 12.6 Dirio de provocao de Dannica.

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188 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

situao em que foi provocada. Ento, registra- A Figura 12.8 mostra um Registro Respon-
va seus sentimentos, pensamentos e comporta- der ao Medo completado. A voz interior apavo-
mentos de enfrentamento, e o sucesso deles. Fa- rada da criana lhe disse que estragaria seu
zendo isso, praticava a aplicao de suas habi- relatrio oral de literatura. Ela ento circulou
lidades de enfrentamento e conferia o grau de vrias afirmaes de enfrentamento preparadas
sucesso delas. que acreditava que acalmariam o medo. Em se-
guida, escreveu mais cinco maneiras de respon-
der a seu medo. Finalmente, transps essas afir-
AUTOCONTROLE COGNITIVO maes para os cartes. Assim, ela era capaz de
ter acesso a um conjunto relativamente comple-
Responder ao Medo uma tcnica de to de habilidades de enfrentamento.
autocontrole/auto-instruo para ajudar crian- As habilidades de Responder ao Medo
as a construir pensamentos de enfrentamento podem ser um trampolim para outros exerccios
que desafiam crenas associadas a seus senti- experienciais/recreativos. Por exemplo, o brin-
mentos de ansiedade. A habilidade de Respon- quedo com fantoches uma extenso natural
der ao Medo uma abordagem relativamente do exerccio. Voc pode estabelecer o exerccio
simples que pode ser um primeiro passo com fazendo a criana escolher dois fantoches, um
crianas ansiosas. O Registro Responder ao que representar a autoconversa adaptativa da
Medo apresentado na Figura 12.7. A seguinte criana, e outro que representar seu medo fa-
transcrio oferece um exemplo da forma como lando. Ela pode escolher o papel que quer re-
se pode apresentar a tarefa para a criana. presentar. As crianas que j tm prtica em res-
ponder a seus medos podem ser encorajadas a
Ns realmente ouvimos seu medo falando representar primeiro o papel de autoconversa
hoje. Quando estava preocupado, voc achava adaptativa. Para aquelas que no tm tanta
que sua professora pensaria que voc idiota e
prtica, voc deveria desempenhar o papel do
que seus pais se sentiriam mal se no se sasse
fantoche de autoconversa adaptativa para, as-
bem. Voc se preocupava que todos percebes-
sem o quanto voc atrapalhado. Seu medo lhe sim, modelar para a criana como responder ao
falava o que voc sabia que podia fazer. O medo medo.
meio que o provocava. Ento eu vou ensin-lo Quando as crianas jogam pela primeira
a responder a seu medo. vez esse jogo, podem ter problemas para
acessar as afirmaes de enfrentamento, por-
A habilidade Responder ao Medo inclui tanto recomendamos lembrar seus clientes de
vrias fases. Na primeira, o terapeuta ensina e que podem usar os cartes. Materiais de enf-
modela afirmaes de enfrentamento. Na Se- rentamento facilmente acessveis aumentam a
gunda, as crianas criam suas prprias afirma- confiana das crianas, essa estratgia refora
es de enfrentamento. Na terceira, escrevem a noo de que carregar os cartes consigo
suas afirmaes de enfrentamento personaliza- uma boa idia.
das em um carto. As crianas podem colocar medida que as crianas adquirem prti-
os cartes no bolso, na carteira ou na bolsa e ca com as habilidades, pode-se aumentar a difi-
carreg-los para situaes onde poderiam tor- culdade da tarefa. Por exemplo, quando voc
nar-se ansiosas. O Registro Responder ao Medo representar a voz do medo, pode aumentar a
sistematiza esse processo para as crianas (ver freqncia e a intensidade das previses catas-
Figura 12.7). trficas. As cognies geradoras de ansiedade

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 189

Meu medo diz: ________________________________________________________________________________________________________________________________

Aqui esto algumas coisas que voc poderia dizer para si mesmo que podem ajud-lo a responder a seus
sentimentos de medo:

Os sentimentos de medo so como o vento. Eles sopram sobre voc e depois passam.
Todo mundo sente medo algumas vezes. Estes sentimentos apenas me tornam humano.
Estes sentimentos so apenas sinais para usar minhas novas habilidades.
Eu sei que posso fazer isto. A razo principal para achar que no posso porque sinto medo. Eu s tenho
que lembrar que o meu medo falando.
Fique frio. Eu posso responder a meu medo.

Escreva mais cinco coisas que voc pode dizer para si mesmo para RESPONDER A SEU MEDO:

1. __________________________________________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________________________________________________________________

Escreva todas estas maneiras de responder a seu medo em cartes. Leia-os duas vezes por dia.

FIGURA 12.7 Registro Responder ao Medo. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The
Gilford Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta figura apenas para
uso pessoal.

Meu medo diz: __Eu


____vou
______estragar
_____________meu
_______relatrio
____________oral
_______de
____literatura.
_________________________________________________________________________

Aqui esto algumas coisas que voc poderia dizer para si mesmo que podem ajud-lo a responder a seus
sentimentos de medo:

Os sentimentos de medo so como o vento. Eles sopram sobre voc e depois passam.
Todo mundo sente medo algumas vezes. Estes sentimentos apenas me tornam humano.
Estes sentimentos so apenas sinais para usar minhas novas habilidades.
Eu sei que posso fazer isto. A razo principal para achar que no posso porque sinto medo. Eu s tenho
que lembrar que o meu medo falando.
Fique frio. Eu posso responder a meu medo.

Escreva mais cinco coisas que voc pode dizer para si mesmo para RESPONDER A SEU MEDO:

Eu sou maior que meu medo.


1. __________________________________________________________________________________________________________________________
apenas o meu medo falando. Eu no tenho que escut-lo.
2. __________________________________________________________________________________________________________________________
Meu medo no sabe o que vai acontecer. Eu posso lidar com isto.
3. __________________________________________________________________________________________________________________________
Cada vez que enfrento meu medo fico mais forte.
4. __________________________________________________________________________________________________________________________
Eu posso enfrentar meu medo.
5. __________________________________________________________________________________________________________________________

Escreva todas estas maneiras de responder a seu medo em cartes. Leia-os duas vezes por dia.

FIGURA 12.8 Exemplo do Registro Responder ao Medo.

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190 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

so crenas arraigadas e, conseqentemente, o ou a previso da maneira mais especfica


no cedero facilmente, portanto voc deveria possvel. Alm disso, deve-se verificar se o ma-
encorajar as crianas a serem persistentes com terial registrado psicologicamente significati-
suas autoconversas de enfrentamento. vo e adequado aos nveis de intensidade emo-
Freqentemente, a preocupao excessiva cional.
de crianas pequenas pontuada por pergun- O processo de questionamento ou verifi-
tas do tipo E se (Lerner e cols., 1999), como, cao introduzido com duas perguntas bsi-
E se eu tiver uma prova e esquecer tudo que cas: Que certeza tenho de que o que est me
estudei. O Se Pior Acontecer um exerccio que preocupando vai realmente acontecer? e Isso
simplifica o processo de descatastrofizao e j aconteceu antes?. A criana escolhe entre
ensina as crianas a desafiar suas terrveis pre- trs opes (Nenhuma certeza, Razovel cer-
vises. O Registro Derrotando o Se o Pior Acon- teza e Muita certeza) para a primeira pergunta
tecer (ver Figura 12.9) inclui um componente de e entre duas opes (SIM/NO) para a segun-
automonitorao e uma tcnica de mudana em da pergunta. A Pergunta 3 resulta da Pergunta
seu contedo. Primeiro, as crianas registram 2 e pede que a criana liste suas tentativas an-
suas perguntas inquietantes E se, ento res- teriores de enfrentamento. Se a circunstncia
pondem a cinco perguntas sucessivas e chegam em relao qual a criana est preocupada
a uma concluso que as ajuda a Derrotar o Se nunca aconteceu, ela pula a Pergunta 3 e pros-
o Pior Acontecer. segue para a 4. A Pergunta 4 questiona a base
Voc pode preferir introduzir este exerc- da preocupao: O que me faz pensar que isso
cio da seguinte maneira: vai acontecer agora?. As respostas ajudaro o
terapeuta e a criana a avaliar se a preocupa-
Muitas vezes, quando meninos e meninas se o tem fundamento.
preocupam, eles se perguntam E se?. Por A Pergunta 5 resulta da 3. Ela Se voc
exemplo, uma vez um menino estava indo a lidou com isso no passado, o quanto realmen-
uma festa e ficou preocupado com E se os ou- te apavorante? uma pergunta socrtica pla-
tros zombarem de mim?. Um outro exemplo
nejada para criar alguma dissonncia pela jus-
quando uma menina ficou preocupada na noi-
taposio de um de enfrentamento anterior com
te anterior ao primeiro dia de aula, E se eu no
me sair bem na nova srie?. Isso chamado de a previso de catstrofe. Essa pergunta ajuda a
Pensamento Se o Pior Acontecer. Quando voc criana a acessar recursos de enfrentamento at
tem um pensamento desses, comea a se afas- ento negligenciados e aplic-los s circunstn-
tar das coisas que teme. Voc imagina que o pior cias atuais.
vai acontecer e que no ser capaz de lidar com A Pergunta 6, a pergunta de resumo, pede
as coisas. Escutar o Pensamento Se o Pior Acon- que a criana considere suas respostas s per-
tecer apenas o faz sentir-se pior. Ento vamos guntas anteriores. Aps revis-las, a criana che-
aprender a desafiar o Se o Pior Acontecer para ga a uma concluso, que pode ento ser regis-
derrot-lo. trada em um carto e usada como uma afirma-
o de enfrentamento. Um exemplo de um Re-
A primeira sugesto no registro pede que
gistro Derrotando o Se o Pior Acontecer inclu-
a criana escreva suas previses ansiosas. Deve-
do na Figura 12.10.
se ajud-la a escrever a pergunta, a preocupa-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 191

Muitas vezes quando se preocupa, voc se pergunta E se alguma coisa ruim acontecer?. Voc s vezes
imagina que o pior vai acontecer e que no ser capaz de lidar com isso. Isso chamado de Pensamento Se
o Pior Acontecer. Vamos usar este registro para Derrotar o Se o Pior Acontecer.

Quando me preocupo com e se...


________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________ fico realmente apavorado e preocupado.

Faa-se perguntas:
Que certeza tenho de que o que est me preocupando vai realmente acontecer? Circule uma resposta.

Nenhuma Razovel Muita


certeza certeza certeza

Isso j aconteceu antes? Circule uma resposta.


SIM NO

Se isso no aconteceu no passado, o que me faz pensar que acontecer agora?


___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se lidei com isso no passado, o quanto realmente apavorante? Circule uma resposta.

Muito Um pouco Nada


apavorante apavorante apavorante

Agora que voc respondeu a estas perguntas, qual uma nova maneira de responder ao Se o Pior Acontecer?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FIGURA 12.9 Registro Derrotanto o Se o Pior Acontecer. De Friedberg e McClure (2002). Copyright
por The Guilford Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta figura
apenas para uso pessoal.

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192 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Muitas vezes quando se preocupa, voc se pergunta E se alguma coisa ruim acontecer?. Voc s vezes
imagina que o pior vai acontecer e que voc ser capaz de lidar com isso. Isso chamado de Pensamento Se
o Pior Acontecer. Vamos usar este registro para Derrotar o Pior Acontecer.

Quando me preocupo com e se...


Alguma coisa ruim acontecer a mim, a minha me, a meu pai ou a meu irmo
_____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________ fico realmente apavorado e preocupado.

Faa-se perguntas:
Que certeza tenho de que o que est me preocupando vai realmente acontecer? Circule uma resposta.

Nenhuma Razovel Muita


certeza certeza certeza

Isso j aconteceu antes? Circule uma resposta.


SIM NO

Se isso no aconteceu no passado, o que me faz pensar que acontecer agora?


Eu simplesmente me preocupo com___
___________________________________ isso.
_______Minha preocupao
____________ realmente
_____________________________________me
______faz
______pensar
___________que
_______vai
______acontecer.
_________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se lidei com isso no passado, o quanto realmente apavorante? Circule uma resposta.

Muito Um pouco Nada


apavorante apavorante apavorante

Agora que voc respondeu a estas perguntas, qual uma nova maneira de responder ao Se o Pior Acontecer?
__________
Bem, ______________________
nada realmente ruim ___aconteceu.
___________________So _______apenas
_____________ ____________preocupaes
minhas ________________________falando.
________________________________________
No trabalho meu tomar
conta
_____________do
_______meu pai
__________________e____da
_______minha
______________me.
____________Eles
_________podem
________________cuidar deles mesmos. H coisas que posso fazer para tomar
________________________________________________________________________
conta
_____________de
_______mim,
____________e____as
______pessoas
_____________________minha
______________volta
____________podem
________________ajudar-me se eu precisar.
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FIGURA 12.10 Exemplo do Registro Derrotando o Se o Pior Acontecer.

H diversas formas de voc aumentar o o conjunto de habilidades intitulado Derro-


nvel de diverso associado com o Se o Pior tando Se o Pior Acontecer, a criana pode ser
Acontecer. Primeiro, um exemplo de histria em instruda a colocar um X no desenho sempre que
quadrinhos do Se o Pior Acontecer includo responder a suas previses desastrosas. Tercei-
nesse exerccio de registro. A criana pode colo- ro, pode fazer um fantoche Se o Pior Acontecer
rir essa histria enquanto fala sobre seus pen- colando o desenho em uma saco de papel. O
samentos apavorantes. Segundo, uma vez que terapeuta e a criana podem representar a res-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 193

posta ao Se o Pior Acontecer de forma semelhan- TERAPEUTA: Vamos parar aqui por um segun-
te ao brinquedo com fantoche sugerido no exer- do. Quando o Se o Pior Acontecer est di-
ccio Responder ao Medo. Esta atividade pode zendo essas coisas, como se sente?
incluir um fantoche de saco de papel e um com RUBIN: Mal.
o auto-retrato da criana desenhado nele. Se a TERAPEUTA: O que est lhe fazendo sentir-se mal?
criana preferir, ela pode desenhar ou colar uma RUBIN: O Se o Pior Acontecer mau.
figura de um heri ou modelo de enfrentamento TERAPEUTA: Quando voc fica muito preocu-
em vez do auto-retrato. O fantoche da criana e pado, fcil pensar em coisas para dizer
o do Se o Pior Acontecer poderiam envolver-se a si mesmo para ajud-lo a sentir-se me-
em uma discusso animada em que o heri nos preocupado?
responde ao Se o Pior Acontecer. A seguinte RUBIN: No muito fcil.
transcrio ilustra como as crianas poderiam TERAPEUTA: disso que se trata o brinquedo de
responder. fantoche. uma chance para voc praticar
as coisas que dizer a si mesmo que o ajuda-
TERAPEUTA: Ficaram muito bons estes fantoches ro a sentir-se melhor. O que voc acha de
que voc fez. Voc quer que o fantoche mos- examinar seus registros Se o Pior Aconte-
tre como responder ao Se o Pior Acontecer? cer e Responder ao Medo e escrever afir-
RUBIN: Claro. maes teis em seus cartes? Assim j ter
TERAPEUTA: Quem voc quer representar? algumas coisas para dizer.
RUBIN: Vou representar a mim mesmo. RUBIN: Eu posso ficar com os cartes e l-los?
TERAPEUTA: Ento vou ser o Se o Pior Acon- TERAPEUTA: claro. (Rubin e o terapeuta revi-
tecer. Agora vou comear a dizer um mon- sam os registros, transcrevem para os cartes
te de coisas que o Se o Pior Acontecer po- algumas afirmaes de enfrentamento e ento
deria dizer para voc quando voc fica voltam a praticar a representao.)
nervoso. Voc tem que usar seu fantoche
para responder ao Se o Pior Acontecer. A ansiedade antecipatria est provavel-
RUBIN: Eu vou te pegar, fantoche Se o Pior mente relacionada catastrofizao. Crianas
Acontecer! ansiosas imaginam subjetivamente perigos
TERAPEUTA: isso a, mas tambm use suas onde no existe perigo objetivo. Elas prevem
habilidades de Se o Pior Acontecer e de desastres e agem como se suas previses fos-
Responder ao Medo. sem totalmente confiveis. Diversos clnicos
RUBIN: Certo. cognitivo-comportamentais referem-se a previ-
TERAPEUTA: Voc est pronto para brincar? ses catastrficas imprecisas como alarmes fal-
RUBIN: Sim, vamos brincar. sos (Craske & Barlow, 2001; A. T. Beck e cols.,
TERAPEUTA: Oh, no. Eu tenho que ir ao qua- 1985). Portanto, como terapeutas, precisamos
dro-negro fazer uma longa diviso. As ajudar as crianas a ver suas previses alar-
crianas vo rir de mim e a professora vai mantes com maior ceticismo.
gritar comigo. Todo mundo vai pensar que Para crianas mais velhas e adolescentes,
sou um idiota. as experincias comportamentais so bons ins-
RUBIN: No, eles no vo. trumentos que visam a testar a confiabilidade
TERAPEUTA: Voc no sabe de nada. Eu sei que de suas previses. Por exemplo, Nia, 16 anos,
todos vo rir de mim. Eles no querem acreditava que se no se preocupasse com as
brincar comigo. Eu vou ficar to apavora- coisas, algo de ruim aconteceria. A seguinte
do que vou vomitar na frente de todos. transcrio ilustra como voc pode estabelecer
RUBIN: Cale a boca, Se o Pior Acontecer! Voc uma experincia comportamental para testar
um idiota! Eu sou forte! essa crena.

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194 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TERAPEUTA: Nia, que crena deveramos tes- NIA: Com uma outra escala de classificao.
tar? Talvez de 1 a 10?
NIA: Eu acho que aquela sobre se eu no me pre- TERAPEUTA: Certo, vamos fazer assim. Ago-
ocupar alguma coisa ruim vai acontecer. ra, podemos verificar vrias coisas em re-
TERAPEUTA: Bem, o que voc acha que a pre- lao a isso. Primeiro, sua preocupao
ocupao previne? impede que coisas ruins aconteam? Se-
NIA: Que alguma coisa ruim acontea. gundo, a quantidade de preocupao tem
TERAPEUTA: Ento o que precisamos anotar? alguma influncia sobre o quanto as coi-
NIA: Se alguma coisa ruim acontece. sas saem mal? Se voc se preocupar me-
TERAPEUTA: Precisamos associar isso a algu- nos, as coisas acabam piores?
ma coisa? NIA: No tenho certeza.
NIA: Ao quanto eu me preocupo. TERAPEUTA: Eu sei. por isso que vamos ve-
TERAPEUTA: Bom. Vamos fazer algumas co- rificar.
lunas (ver Figura 12.11). Vamos chamar a
primeira de O quanto me preocupo. O O que podemos tirar desta troca? Primei-
que deveramos colocar nesta coluna? ro, o terapeuta trabalhou com Nia para testar
NIA: Talvez eu pudesse classificar minhas pre- concretamente sua correlao percebida entre
ocupaes de 1 a 10. Assim como fazemos preocupar-se e impedir que alguma coisa ruim
nos dirios de pensamento. acontea. Segundo, planejou a tarefa para tra-
TERAPEUTA: Exatamente. O que alto e o que tar da gravidade da preocupao. Fazendo isso,
baixo? Nia poderia perceber se a quantidade de preo-
NIA: Um algumas preocupaes e 10 a maio- cupao evitaria os resultados temidos. Final-
ria das preocupaes. mente, ao registrar a quantidade de preocupa-
TERAPEUTA: Certo. Vamos classificar suas pre- o e quaisquer resultados negativos lado a
ocupaes em uma escala de 1 a 10. Va- lado, Nia poderia ver que a preocupao e a no-
mos chamar a prxima coluna de As coi- ocorrncia de coisas ruins no estavam relacio-
sas ruins que aconteceram. nadas.
Nesta coluna, voc escreve qualquer coisa Crianas ansiosas, em geral, e a maioria
ruim que aconteceu durante a semana. das crianas socialmente fbicas, em particular,
ltima coluna chamaremos de O quanto temem o ridculo ou as crticas dos outros. Seu
foi ruim?, porque nem todas as coisas ru- comportamento social severamente limitado
ins so iguais. Algumas poderiam ser ca- por seus medos, suas respostas emocionais,
tstrofes e outras, apenas um aborrecimen- cognitivas e comportamentais so duras e rgi-
to. Como deveramos acompanhar isso? das. A seguir, apresentaremos formas de os
terapeutas ensinarem crianas a diminuir seus

DATA O QUANTO ME PREOCUPO AS COISAS RUINS QUE O QUANTO


(nvel de preocupao) ACONTECERAM FOI RUIM?
Seg. 5 Nada 0
Ter. 6 Nada 0
Qua. 7 Nada 0
Qui. 5 Prova que eu no esperava 3
Sex. 8 Nada 0

FIGURA 12.11 Experincia de Nia.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 195

medos de avaliao negativa e a lidar com uma MARLA: Elas acham que no estou com nada.
possvel crtica ou com o embarao. Voc sabe, que no sou to boa quanto
As crianas que temem julgamentos e avali- elas. Elas acham que sabem como usar o
aes possuem vrios pontos cegos em seus pen- cabelo e como agir. Elas parecem pensar
samentos. Primeiro, como os adultos socialmente que eu sou meio fora de moda.
ansiosos, confundem fato com opinio (Burns, TERAPEUTA: Como vo critic-la?
1980). As crianas ansiosas geralmente so vidas MARLA: Elas vo pensar que minhas roupas
por aprovao e vem as opinies dos outros como so ruins, que eu sou esquisita ou coisa
uma verdade incontestvel. Em resumo, elas ques- parecida.
tionam inconscientemente a prpria competncia, TERAPEUTA: Entendo. Voc conhece bem es-
sua identidade baseia-se em crticas ou em comen- sas meninas?
trios, em geral infundados, de outras crianas. MARLA: Elas esto na minha aula.
Verificamos que a tcnica Apenas porque TERAPEUTA: Voc anda com elas?
uma interveno produtiva (Elliott, 1991). A tc- MARLA: Na verdade, no.
nica no requer muita anlise racional e pode TERAPEUTA: Voc j foi na casa delas?
fornecer criana uma perspectiva importante. MARLA: No, nunca.
Nessa tarefa, a criana desmascara o mito de que TERAPEUTA: Elas j foram na sua casa?
opinio igual a fato (p. ex., Apenas porque MARLA: No.
Ernie acha que sou idiota, no significa que eu TERAPEUTA: Voc j foi a uma festa ou ao ci-
seja). A criana primeiro capta o pensamento nema com elas?
negativo (p. ex., Jill e Susan vo achar que sou MARLA: Nunca.
imatura), depois, simplesmente insere a ex- TERAPEUTA: Ento elas no a conhecem bem.
presso apenas porque precedendo o pensa- MARLA: Na verdade, no muito bem.
mento automtico negativo (Apenas porque Jill TERAPEUTA: Hmmm. curioso. Ento elas no
e Susan acham que sou imatura no significa conhecem voc bem? E ainda assim voc
que eu seja). parece dar a elas muito poder para defi-
A tcnica Apenas porque pode ser acom- nir quem voc . O que voc deduz disso?
panhada de uma anlise racional mais sofisti- MARLA: Eu no sei.
cada. Embora a avaliao dos outros natural- TERAPEUTA: Bem, isso poderia ser uma coisa
mente tenha graus de importncia mais ou me- para considerarmos. A outra coisa que es-
nos relativos, raramente define absolutamente tou pensando quem as tornou especia-
uma pessoa. Na seguinte transcrio, examina- listas em moda e comportamento?
mos a forma como o terapeuta e Marla, 15 anos, MARLA: Eu no sei. Eu acho que eu as tornei
avaliaram socraticamente medos de avaliao as especialistas.
negativa. TERAPEUTA: Entendo. Mas como elas podem
ser especialistas sobre se voc legal e
MARLA: As meninas da minha aula realmente sobre sua moda quando realmente nem a
me incomodam. Eu me preocupo o tem- conhecem?
po todo sobre o que elas pensam.
TERAPEUTA: O que elas dizem que preocupa Neste exemplo, Marla definia-se claramen-
voc? te atravs dos olhos dessas outras meninas. Pri-
MARLA: Eu me preocupo que elas debochem meiro o terapeuta ajudou-a a reconhecer que
do jeito que falo e das roupas que visto. estas crianas tinham uma viso muito estreita
TERAPEUTA: Voc realmente no se sente dela. De fato, nem a conheciam. Segundo, o
vontade com essas meninas. O que passa terapeuta trabalhou na avaliao da base para
pela sua cabea? a opinio das especialistas (Quem as tornou

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196 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

especialistas em moda e comportamento?). Fi- ANDY: Eu odeio a cor verde, ento vou usar
nalmente, o terapeuta justaps todas as infor- essa cor.
maes com uma pergunta socrtica (Como TERAPEUTA: Certo, na prxima lista, todas as
elas podem ser especialistas sobre se voc le- crianas que so legais com voc e que
gal quando realmente nem a conhecem?). acha que so suas amigas.
Ser atormentado por provocaes e crti- ANDY: Certo. Vou usar minha cor favorita para
cas torna-se duplamente doloroso pela expec- elas.
tativa das crianas de que deveriam ser ama- TERAPEUTA: Agora a lista das crianas que
das por todos. Elas freqentemente sentem que, voc conhece, mas com as quais no anda
se uma criana ou um grupo de crianas as ridi- e que no mexem com voc.
cularizam, ento so impopulares ou rejeitadas ANDY: Certo.
por todos. Simplesmente, generalizam demais TERAPEUTA: Muito bem! Agora, coloque es-
e envolvem-se em pensamentos tudo-ou-nada. tas listas lado a lado na mesa. Que lista
A terapia deveria orientar a criana em dire- tem mais nomes?
o ao reconhecimento de que algumas crian- ANDY: A dos meus amigos.
as gostaro delas, outras no, e outras ainda TERAPEUTA: Qual tem menos nomes?
no tero nenhuma forma de sentimento em ANDY: A das crianas ms.
relao a elas. TERAPEUTA: Exatamente. Agora, como pos-
H vrias maneiras de ajudar crianas a li- svel que ningum goste de voc se seu
dar com as reaes negativas do grupo da mes- nmero de amigos maior do que o das
ma faixa etria. Para a criana que fica desani- crianas que mexem com voc?
mada pela crena equivocada Ningum gosta ANDY: No possvel. Eu apenas me sinto des-
de mim quando outras crianas debocham dela, se jeito s vezes.
criamos um tipo de teste de evidncia. Por exem- TERAPEUTA: Eu sei. Ento quando se sente
plo, convidamos a criana a fazer trs listas. A desse jeito s vezes, o que pode dizer para
primeira inclui todas as crianas que debocham voc mesmo?
dela, a segunda tem os nomes das crianas que ANDY: Isto pode ser ruim, mas a maioria das
ela considera legais, que so suas amigas, e a outras crianas gosta de mim.
terceira contm os nomes de crianas que esto TERAPEUTA: E quanto a esta terceira coluna?
no meio e no tm nenhum tipo de sentimento ANDY: Bem, a maioria das crianas gosta de
por ela. Comparando as trs listas, chega a uma mim, algumas no gostam nem desgostam,
concluso. A seguinte troca ilustra o processo. e apenas dois meninos mexem comigo.
TERAPEUTA: O que isso significa?
ANDY: Ningum gosta de mim. Eles dizem que ANDY: A maioria das crianas gosta de mim.
eu chuto como uma menina e que sou um TERAPEUTA: Vamos escrever esses novos pen-
bobo. Eles riem de mim quando jogo fute- samentos nos cartes.
bol. Eu no tenho nenhum amigo.
TERAPEUTA: Andy, voc gostaria de verificar As crianas menores precisaro de estmu-
isso usando um novo instrumento? los mais concretos para elaborar esta crena alter-
ANDY: Tudo bem, Dr. Bob. nativa. Eu (RDF) aprendi uma maneira inventiva
TERAPEUTA: Vamos pegar esta folha e fazer com a Dra. Christine Padesky de fazer um teste
trs colunas. A primeira para as crian- de evidncia semelhante com uma criana peque-
as que debocham de voc. Escreva os na. Em um exerccio chamado de Jogo do Amigo,
nomes de todas elas. desenhamos rostos em tiras de papel. Um rosto
ANDY: Que cor de lpis devo usar? feliz representa um amigo, um rosto triste ou irri-
TERAPEUTA: Qualquer uma que preferir. tado representa algum que no amigo, e uma

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 197

tira de papel em branco representa uma criana ficaria de um elevador e por quanto tempo po-
neutra. O objetivo criar mais tiras de amigos do deria suportar a ansiedade. Como primeiro pas-
que tiras de no-amigos ou neutros. O jogo come- so na hierarquia de aproximao do elevador,
a com cada jogador se revezando para pegar uma Adam ficou mais ou menos a 3,50 m de um ele-
tira de papel. Coloca-se uma tira de amigo, uma vador e atrs da esquina. Enquanto o menino
tira de no-amigo e uma tira neutra em uma pi- ficava l parado, eu (RDF) verbalizava seus pen-
lha. Ao final do jogo, conta-se o nmero em cada samentos geradores de ansiedade (Oh, no. Eu
pilha, ento a criana tem que chegar a uma con- vou ter que ir de elevador. Ele vai ficar tranca-
cluso comparando as diferentes quantidades em do e no haver ar suficiente para respirar. Eu
cada pilha (p. ex., Eu ainda posso ter um monte vou ficar azul e morrer.). Adam dominou com
de amigos mesmo que alguns meninos e meninas sucesso vrios passos na hierarquia, cada vez
no gostem de mim). Como voc pode ver, isso chegando mais perto do elevador. Logo, ele es-
simplifica ludicamente o tipo de trabalho apresen- tava na porta do elevador, olhando para den-
tado na transcrio de Andy. tro. Para minha satisfao, ele ento ofereceu-
se para entrar. A princpio, entrou timidamen-
te. Ento examinou toda a cabine do elevador.
EXPOSIO Adam rapidamente identificou os fatores de
resgate no elevador (o telefone e a campai-
Tratamentos baseados em exposio ou em nha de emergncia) e, finalmente, proclamou
desempenho do s crianas oportunidades Estou pronto para andar.
para maior autocontrole e autodeterminao. Em seguida, desenvolvemos uma hierar-
importante que elas colaborem e participem da quia para as viagens de elevador. Andar ape-
experincia em vez de ver a exposio como al- nas comigo era mais fcil para Adam (H mais
guma coisa feita para elas. Adam um menino ar para mim, voc poderia me acalmar ou saber
de 9 anos altamente inteligente, atltico, social- o que fazer se ficarmos presos.), andar em um
mente habilidoso, que tem medo de elevadores. elevador meio cheio era mais difcil, e andar com
Ele tem medo que o elevador caia ou fique pre- o elevador lotado de pessoas era mais gerador
so entre os andares. Se o elevador ficar preso, de ansiedade. Naturalmente, comeamos no
Adam prev que ir sufocar. degrau mais baixo da hierarquia.
O tratamento gradual baseado no desem- O que o exemplo de Adam ensina? Primei-
penho para Adam comeou com relaxamento e ro, Adam permaneceu responsvel por sua ex-
habilidades auto-instrutivas. Ele aprendeu a posio, planejando colaborativamente as tare-
modular sua excitao fisiolgica e a desenvol- fas com o terapeuta. Segundo, o uso de habili-
ver pensamentos de enfrentamento. O tratamen- dades facilitadoras permitiu-lhe beneficiar-se
to progrediu ento para oportunidades de ex- das tarefas de exposio. Terceiro, exposies
posio gradual e habilidades de anlise racio- imaginrias, como coletar informaes acerca de
nal. Ele registrava seu nvel de ansiedade e seus elevadores e assistir a um documentrio sobre
pensamentos e sentimentos sobre andar de ele- o assunto, abriram caminho para suas exposi-
vador. Ele tambm obteve informaes sobre es mais concretas.
funcionamento e acidentes com elevadores. Criar oportunidades de exposio pode ser
Aps coletar os dados, Adam concluiu que, em- desafiador. Primeiro, lembre-se de que a maio-
bora acidentes e ferimentos em elevadores se- ria das exposies deve ser realizada de manei-
jam possveis, so altamente improvveis. ra gradual. Segundo, tente torn-las o mais rea-
Adam agora estava pronto para uma ex- listas possvel. H muitas vezes um elemento
posio a seu medo: o elevador. Comeamos teatral em criar exposies iniciais. Voc pode
com Adam determinando a proximidade que ele preferir introduzir acessrios ou fazer algum role

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198 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

playing (Hope e Heimberg, 1993). Terceiro, fle- NICK: Eu no sei. Ummm. Eu acho que eu pa-
xibilidade e inventividade so necessrias. recia um idiota.
Crianas socialmente ansiosas temem fa- TERAPEUTA: Voc quer verificar isso com os
zer papel de bobo, portanto, em nosso trabalho outros?
com estas crianas, ns as encorajamos a agir NICK: Eles acham que sou esquisito.
como bobos. Podemos convidar a criana a fa- TERAPEUTA: Podemos perguntar a eles?
zer uma dana boba ou a cantar uma cano NICK: Vocs acham que sou esquisito?
boba na frente de seus colegas. Naturalmente, NANCY: No, ns todos fizemos igual.
insistimos que explorem suas prprias reaes JEREMY: Eu nem estava olhando para voc.
bem como as reaes de seus colegas. Evoca- CHLOE: Eu no achei que voc parecia esquisi-
mos as expectativas da criana antes de fazer o to. Ns todos estvamos rindo. Foi muito
exerccio e ento as comparamos com sua expe- divertido.
rincia real. Freqentemente, esta uma expe- TERAPEUTA: O que voc deduz disso?
rincia que pode desconfirmar suas expectati- NICK: Acho que ningum pensou que eu fosse
vas. A seguinte transcrio de parte de uma ses- um idiota.
so de grupo ilustra o processo. TERAPEUTA: Como foi para voc perguntar
para os outros?
NICK: Eu no quero pular e danar. No legal NICK: Assustador.
e muito comum. TERAPEUTA: Vamos todos falar sobre os sen-
TERAPEUTA: O que voc supe que vai acon- timentos assustadores que temos quando
tecer? falamos e checamos coisas.
NICK: As pessoas vo achar que sou maluco.
TERAPEUTA: Voc est disposto a testar isso? Este exemplo ilustra vrias questes im-
NICK: No. portantes. Revendo a transcrio, voc pode per-
TERAPEUTA: Que tal o resto de vocs meninos ceber que a troca inclui vrias fases diferentes.
e meninas? (O resto das crianas concorda Na Fase 1, o terapeuta trabalhou com a relutn-
em tentar.) O que voc deduz disso, Nick? cia de Nick em agir feito bobo. Na 2, a expe-
NICK: Eu no sei. rincia foi tentada. A Fase 3 foi construda em
TERAPEUTA: Voc acha que Nancy, Chloe, Matt torno do processamento da experincia. Final-
e Jeremy querem ser impopulares? mente, na Fase 4, os medos de Nick de avalia-
NICK: No. o negativa foram desafiados.
TERAPEUTA: Voc acha que eles querem cha- Para muitas das crianas socialmente ansio-
mar voc de idiota? sas que tratamos, ler em voz alta na frente da
NICK: No sei. Provavelmente no. turma uma experincia penosa. O formato de
TERAPEUTA: Ento, se eles no querem ser grupo uma forma conveniente de fazer exposi-
impopulares e no querem chamar voc es graduais leitura em voz alta. Simplesmente
de idiota, no seguro agir como bobo encorajamos a criana a ler na frente do grupo.
neste momento? Quando fazemos grupos com base na escola, ge-
NICK: Razoavelmente seguro. ralmente realizamos nossas sesses em uma sala
TERAPEUTA: Voc est disposto a tentar? Eu de aula, pois essa atmosfera aumenta o realis-
vou agir como bobo tambm. mo, j que a criana est lendo em voz alta para
NICK: Tudo bem. (O terapeuta e as crianas dan- crianas da mesma idade em uma situao que
am pela sala agindo feito bobos e cantando.) se aproxima estreitamente de uma experincia
TERAPEUTA: Como foi para voc, Nick? de sala de aula; as vises, os sons e os cheiros da
NICK: Bastante esquisito. instituio educacional esto presentes.
TERAPEUTA: Fale-nos sobre isso. Considere o seguinte exemplo. Marc uma
criana de 10 anos to dolorosamente ansiosa

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 199

socialmente que ler em voz alta na aula uma apresentar na frente de outros e/ou que tm pais
tortura para ele. Sua ansiedade social mascara- perfeccionistas, excessivamente envolvidos em
va considerveis habilidades, contribua para as seus projetos, completar um projeto na sesso
dvidas da professora sobre suas capacidades, uma tima exposio gradual. Kits de artesa-
abastecia seus prprios medos de avaliao ne- nato com os quais as crianas fazem colares de
gativa e diminua sua autoconfiana. contas ou chaveiros so os projetos ideais.
Durante a terapia de grupo, ensinamos Um projeto apresentado criana, ela
Marc a fazer mais contato visual e a projetar sua tem que complet-lo na sesso. Se voc achar
voz. Ento colocamos essas habilidades para que a criana tem medos em relao realiza-
serem testadas. Como diriam Kendal e colabo- o da tarefa, sugerimos que ela faa previses
radores (1992), queramos que Marc mostras- sobre o que vai acontecer. Lembre-se de trazer
se que podia. Marc foi repetidamente convi- os dirios de pensamento para a sesso, a fim
dado a ler na frente de um grupo. Inicialmente de t-los mo. Quando a criana experimenta
tremia, sua voz vacilava enquanto lia relutan- a ansiedade associada ao fato de realizar uma
temente. Era difcil para os terapeutas e at para tarefa nova ou de cometer um erro, registra-se
os membros do grupo resistir ao impulso de aju- o momento em um dirio de pensamento. me-
dar essa criana obviamente angustiada. Entre- dida que a criana avana no projeto, voc deve
tanto, isso apenas reforaria sua viso de si mes- processar seus pensamentos e sentimentos com
mo como frgil. Com a prtica repetida, Marc ela. A seguinte transcrio ilustra o processo.
aprendeu a identificar os pensamentos associa-
dos a sua ansiedade. Ento testou essas crenas TERAPEUTA: Gary, quero que voc tente fazer
com a platia (Vocs acharam que fui ridcu- este chaveiro de contas. Voc ter que se-
lo?). Subseqentemente, as outras crianas o guir as orientaes sozinho e imaginar
tranqilizaram de que elas no o viam como ri- como faz-lo. Eu vou observ-lo e per-
dculo. guntar como voc est se sentindo e o que
Mas isso no era suficiente. Sentimos que est passando pela sua cabea. Voc est
devamos preparar Marc para a possibilidade pronto?
de feedback negativo. Portanto, lhe perguntamos GARY: Claro. Eu gosto deste chaveiro de tuba-
E se algum achasse voc um idiota?. Ele en- ro.
to precisou aplicar suas habilidades de TERAPEUTA: Sim, muito legal. Certo, pode
enfrentamento a esta possibilidade. Alm dis- comear.
so, chegamos ao ponto de apontar os leves er- GARY: (Abre a caixa e comea a ler as instrues.
ros em seu desempenho. A partir disso, apren- Comea a fazer o projeto e a ter alguma difi-
deu a lidar com nossa avaliao sem submeter culdade.)
a si mesmo crtica autodebilitante. Ele apren- TERAPEUTA: O que est passando pela sua ca-
deu a pensar Eu no posso sempre ser perfei- bea neste momento?
to. At alunos muito bons cometem erros. Dois GARY: Eu no consigo fazer. Eu vou me atrapa-
erros no significam que eu seja estpido, em lhar todo. Voc vai me ajudar? Eu estou
vez de pensar Eu tenho que ser perfeito e ficar to confuso.
no controle, do contrrio, sou um estpido. TERAPEUTA: Como voc est se sentindo?
Outra experincia de exposio interessan- GARY: Nervoso.
te baseia-se em uma idia emprestada da litera- TERAPEUTA: Em uma escala de 1 a 10, nervo-
tura sobre variveis familiares e transtornos de so quanto?
ansiedade (Chorpita e Barlow, 1998; Kendall e GARY: Talvez um 8. Voc pode me explicar
cols., 1992; Morris, 1999). Para crianas que fi- como se faz?
cam ansiosas ao fazer uma nova tarefa ou se

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200 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

TERAPEUTA: Eu quero que voc tente sozinho. ficaro de fora e no deixaro que seus filhos
No desista e veja o que consegue fazer. faam a tarefa sozinhos. Antes, provavelmente
GARY: (Continua trabalhando sozinho.) Estou con- orientaro a criana, corrigiro seus erros ou
seguindo. Olhe. Eu fiz a barbatana. Foi possivelmente assumiro a tarefa. bastante di-
complicado. fcil para esses pais se absterem e deixar que seu
TERAPEUTA: Como voc est se sentindo agora? filho faa confuso. A criana, por sua vez,
GARY: Orgulhoso. comea a ver qualquer falha como um desastre.
TERAPEUTA: O que est passando pela sua ca- Sendo constantemente ajudada, a confiana em
bea? sua capacidade de enfrentamento enfra-
GARY: Eu fiz sozinho. Foi difcil. quecida.
TERAPEUTA: Foi parecido com o que acontece O projeto deve ser apresentado como uma
na escola? tarefa a ser realizada. Dar instrues ambguas
GARY: Bem parecido. adequado aqui (p. ex., V em frente e faa.),
TERAPEUTA: Em uma escala de 1 a 10, 1 sendo pois isso permitir que surjam os padres de
completamente diferente, e 10 sendo idn- interao familiar tpicos. Quando esses padres
tico, o quanto foi parecido? de interao aflorarem na sesso, esteja pronto
GARY: Mais ou menos um 8. para processar os pensamentos e os sentimen-
TERAPEUTA: Ento foi muito parecido. O que tos associados a eles.
isso lhe diz sobre lidar com novas tarefas? Experincias de exposio podem ser
GARY: Eu posso fazer, se ficar calmo. introduzidas e simplificadas para crianas pe-
TERAPEUTA: Como foi eu no ter ajudado? quenas. Luz Vermelha, Luz Verde uma variao
GARY: A princpio, me incomodou. teraputica do jogo infantil de mesmo nome.
TERAPEUTA: O que o incomodou? Com as crianas alinhadas uma do lado da ou-
GARY: Eu achei que era maldade sua. tra, a uma distncia razovel do lder, confor-
TERAPEUTA: Se eu o ajudasse, voc teria se me o espao permita, o lder grita Luz Verme-
sentido to orgulhoso? lha ou Luz Verde. Se gritar Luz Verde, as
GARY: Provavelmente no. crianas so livres para mover-se para a frente,
TERAPEUTA: Ento o que isso lhe diz sobre ten- em direo ao lder. Inversamente, quando gri-
tar coisas novas sozinho? ta Luz Vermelha, as crianas devem ficar im-
GARY: Ainda que me apavore no incio, se ficar veis no lugar. Nesta verso psicolgica do jogo,
calmo, eu posso fazer, mesmo sozinho. o comando Luz Verde serve a vrios propsi-
tos. Quando as crianas permanecem imveis
O que podemos aprender desta troca? O ao grito de Luz Vermelha, voc pode usar essa
terapeuta ajudou Gary a persistir na tarefa mes- experincia para ensinar-lhes sobre os efeitos da
mo tendo ficado ansioso e solicitado mais ori- ansiedade. Figurativamente, a imobilidade re-
entaes. Segundo, o terapeuta processou a ex- flete estar tenso de medo e representa a parali-
perincia (identificou pensamentos e sentimen- sia emocional que freqentemente acompanha
tos aps a realizao da tarefa, traou semelhan- a ansiedade. As crianas podem ser instrudas
as entre a experincia e a situao escolar de a examinar seus corpos em busca de sinais de
Gary). Finalmente, ajudou Gary a formar uma tenso. A crescente capacidade de identificar
nova concluso sobre si mesmo nessas situaes estes bolses de tenso pode servir como base
baseado na experincia. para o treinamento do relaxamento.
O projeto de artes e ofcios tambm forne- Ficar imvel na Luz Vermelha tambm
ce uma exposio gradual s variveis parentais uma experincia de exposio gradual. Isso
que contribuem para a ansiedade das crianas. induz o imaginrio gerador de ansiedade. Para
Pais perfeccionistas e supercontroladores no uma criana que teme o ridculo, a avaliao

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 201

negativa e o embarao, voc pode construir JOHNNY: Isso estpido. Eu pareo um idiota.
uma imagem em que ela exposta a crtica. TERAPEUTA: Muito bem, agora seu medo est
Voc pode faz-la imaginar-se levantando a falando. Vamos ver se podemos usar uma
mo em aula, sendo chamada pela professora de suas habilidades. Que habilidade voc
e esquecendo a resposta. A criana ento tem poderia escolher?
que aplicar uma habilidade de enfrentamento JOHNNY: Eu no sei.
quando o terapeuta induzir a imagem gerado- TERAPEUTA: Quem pode ajudar o Johnny?
ra de ansiedade. BILLY: Talvez ele pudesse tentar o Responder
Quando o Luz Vermelha, Luz Verde fei- ao Medo.
to em uma situao de grupo, as outras crian- TERAPEUTA: O que voc acha dessa idia?
as podem servir como consultores para uma JOHNNY: Boa.
criana se ela for incapaz de desenvolver habi- TERAPEUTA: Como voc pode responder ao
lidades de enfrentamento. Por exemplo, pode- pensamento Os meninos e as meninas
ria ser perguntado a elas se conseguem pensar vo achar que sou um idiota?.
em alguma coisa que Johnny pudesse dizer a si JOHNNY: No tenho certeza.
mesmo para tir-lo da imobilidade. Para mui- TERAPEUTA: Quem pode ajud-lo?
tas crianas socialmente ansiosas, simplesmen- SALLY: Ele poderia dizer Eu no sou um idio-
te ser colocado em xeque em um exerccio de ta, este jogo que estpido. (Os meni-
grupo como Luz Vermelha, Luz Verde pode ser nos e as meninas riem.)
gerador de ansiedade. Dessa forma, voc pode- TERAPEUTA: uma possibilidade. Algum
ria usar uma abordagem aqui-e-agora para pro- tem outra idia?
cessar a ansiedade. Examine a seguinte trans- JENNY: Ele poderia dizer Quem se importa se
crio para ter uma idia do processo. eles acham que sou idiota? Eles podem
pensar que eu sou idiota, mas talvez mais
TERAPEUTA: Luz Verde... Certo, todo mundo tarde no pensem assim.
vai. Luz Vermelha, todo mundo pra. (Per- TERAPEUTA: Outra boa idia. Deixe-me fazer-
cebe que Johnny est enrubescendo e parece bas- lhe uma pergunta, Johnny. O que voc
tante constrangido.) Johnny, vamos ver como acha das outras crianas o estarem aju-
voc pode responder a seu medo. O que dando?
est passando pela sua cabea neste mo- JOHNNY: Eu no sei.
mento? TERAPEUTA: Quantos meninos e meninas ten-
JOHNNY: Na verdade, nada. taram ajud-lo?
TERAPEUTA: Como seu corpo ficou? JOHNNY: Quase todo mundo.
JOHNNY: Todo rgido. TERAPEUTA: Quantos riram ou debocharam de
TERAPEUTA: Concentre-se na tenso e veja voc?
se pode ouvir seu medo falando. O que JOHNNY: Nenhum.
est passando pela sua cabea neste mo- TERAPEUTA: Ento, o que voc temia aconte-
mento? ceu?
JOHNNY: Espero que isso acabe logo. JOHNNY: Acho que no.
TERAPEUTA: Aposto que sim. Quando voc
olha em volta e v todos os outros meni- Ns o aconselhamos a manter o jogo em
nos e meninas assistindo voc, o que diz movimento. No se deve ficar com uma criana
para voc mesmo? por um perodo muito longo, pois assim as ou-
JOHNNY: Isso embaraoso. tras podem ficar aborrecidas e o jogo perder
TERAPEUTA: Quando se sente embaraado, o seu valor de reforo. A criana deve tornar-se
que passa pela sua cabea? suficientemente ansiosa muito rapidamente, e

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202 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

ento o terapeuta pode usar as idias das ou- porque o objetivo que olhem o distintivo e lem-
tras crianas para moderar seu sofrimento. brem exatamente de seus sucessos.
Embora sejamos defensores entusiasma- A segunda e a terceira perguntas reque-
dos do tratamento de exposio, h algumas rem que as crianas registrem por quanto tem-
consideraes especiais a cogitar antes de ten- po e com que freqncia enfrentaram seus me-
tar abordagens baseadas em exposio. Primei- dos. Essas perguntas fornecem feedback concre-
ro, quando uma criana tem ansiedade e depres- to sobre sua capacidade de confrontar e supor-
so coexistentes, geralmente preferimos tratar tar os eventos temidos. Em nossa experincia, a
ou focar a depresso primeiro. Diminuir a de- mudana raramente linear. Freqentemente,
presso antes torna o treinamento de exposio a evitao passada exerce uma forte atrao, for-
um pouco mais fcil. Crianas deprimidas pro- ando a criana a velhos padres de comporta-
vavelmente no tm a autoconfiana necess- mento. Quando isso acontece, o Distintivo de
ria para enfrentar mesmo o sinal mais nfimo Coragem poderia estimular memrias positivas
gerador de ansiedade. Segundo, a inatividade, associadas com enfrentamentos anteriores bem-
a passividade e o pessimismo de crianas de- sucedidos.
primidas tornam a exposio difcil. A quarta pergunta pede que as crianas
Desnecessrio dizer, a exposio uma faam uma lista das formas como lidam com
experincia intensa, portanto voc deve assegu- seus medos. Em seus exemplos, as crianas po-
rar-se de que a criana tenha liberao mdica dem incluir estratgias e habilidades especfi-
para o procedimento. Assim, recomendamos cas que impulsionaram o comportamento de
uma avaliao fsica e mdica completa antes abordagem. Aps as experincias de exposio,
de iniciar este tratamento. A liberao mdica a criana pode rever suas estratgias bem-suce-
dar criana (e a voc) maior tranqilidade na didas. Um exemplo de Distintivo de Coragem
conduo do procedimento. mostrado na Figura 12.12 e um distintivo com-
pletado ilustrado na Figura 12.13.
H diversas formas de aumentar o valor
Recompensa dos esforos de exposio
do Distintivo de Coragem. Por exemplo, o dis-
Descobrimos que recompensar os esforos tintivo poderia ser plastificado e apresentado
da criana na exposio fundamental. De fato, como um certificado de modo a servir como uma
valorizamos demais suas realizaes. Para crian- lembrana e uma recompensa duradouras. A
as pequenas, criamos um Distintivo de Cora- criana tambm poderia criar um distintivo pe-
gem que resume e amplifica os ganhos que rea- queno. Um alfinete de segurana poderia ser
lizam. O distintivo uma forma de lembrar as colocado na parte de trs, e a criana poderia
crianas de suas capacidades de enfrentar e do- us-lo preso roupa.
minar suas inseguranas. Outra idia inovadora fornecer feedback
Quando fazemos o Distintivo de Coragem, sobre o enfrentamento das crianas por fotogra-
quatro perguntas so includas. A primeira , fias (Kearney e Albano, 2000). As crianas po-
Qual foi o medo que enfrentei?. Os terapeutas deriam ser fotografadas quando tentassem a ati-
podem instruir as crianas a registrarem espe- vidade temida e a dominassem com sucesso. Os
cificamente o medo que enfrentaram (p. ex., retratos poderiam ento acompanhar o distinti-
Perguntar a um grupo de crianas se eu podia vo. Acrescentando-os a seus Distintivos de Co-
brincar). A especificidade muito importante, ragem, as crianas podem literalmente retra-
tar-se lidando com o evento temido.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 203

Qual foi o medo que enfrentei?


Qual foi o medo que enfren- Dizer oi para trs novas crianas
tei? do grupo, olhando para elas e
dizendo seus nomes.

Por quanto tempo enfrentei


Por quanto tempo enfrentei
meu medo?
meu medo? Dez minutos.

Quantas vezes enfrentei meu


Quantas vezes enfrentei meu medo?
Trs vezes.
medo?
O que fiz para me ajudar a
enfrent-lo?
O que fiz para me ajudar a Usei minhas habilidades de Res-
enfrent-lo? ponder ao Medo e de Se o Pior
Acontecer.

FIGURA 12.12 Registro Meu Distintivo de FIGURA 12.13. Exemplo do Registro Meu Dis-
Coragem. De Friedberg e McClure (2002). tintivo de Coragem completado.
Copyright por The Guilford Press. Os compra-
dores deste livro tm permisso para fotocopi-
ar esta figura apenas para uso pessoal.

CONCLUSO tos clnicos. Neste captulo, recomendamos ml-


tiplas maneiras de trabalho com crianas ansio-
Ajudar crianas ansiosas a se acalmarem e a sas. Ns o encorajamos a lembrar que crianas an-
controlarem seus medos e preocupaes exigir siosas precisam enfrentar suas preocupaes e
pacincia e inventividade. Ensinar crianas e ado- seus medos, em vez de apenas falar sobre eles.
lescentes a dar um passo na direo de sua ansie- Use as idias e estratgias deste captulo para
dade em vez de fugir dela requer um plano siste- ensin-las a lidar diretamente com seus medos e
mtico que inclui uma variedade de instrumen- a desenvolver uma auto-eficcia genuna.

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13
Trabalhando com Crianas
e Adolescentes Disruptivos

SINTOMAS COMUNS DOS vidade sexual precoce, o uso de substncias e a


TRANSTORNOS DISRUPTIVOS expulso da escola so ocorrncias freqentes
com essas crianas (U.S. Surgeon General, 1999).
Crianas disruptivas nos causam impac- Essas crianas so descritas como ressentidas,
tos diferentes de crianas ansiosas ou deprimi- violentas, hiperativas e desconfiadas (Kazdin,
das. Eu (RDF) no posso esquecer a poca no 1997). Kazdin (1993, 1997) relatou que crianas
incio de meu treinamento, quando um menino com transtorno de conduta tambm demons-
de de 11 anos com graves problemas de com- tram baixos nveis de realizao, falha em com-
portamento trancou-me na sala de descanso! pletar a lio de casa, habilidades de leitura po-
Essas crianas podem evocar em ns fortes sen- bres, habilidades sociais diminudas e altos n-
timentos de raiva, frustrao e ansiedade. veis de rejeio por crianas da mesma faixa
Um relato recente pelo U.S. Surgeon Ge- etria.
neral (1999) observa que os transtornos disrupti- Sam um menino de 15 anos a quem seus
vos so marcados por atos anti-sociais, como pais descrevem como incorrigvel. Ele foi
agresso, desobedincia, oposio, rebeldia e suspenso repetidamente da escola devido a seu
desconsiderao por pessoas e propriedades. O comportamento agressivo e indisciplinado, mais
transtorno de conduta geralmente inclui um recentemente, perseguiu vrios outros meninos
padro repetitivo e persistente, no qual a crian- perto da escola brandindo um pedao de galho.
a viola os direitos de outros ou regras e nor- Ele alega que foi provocado por comentrios ru-
mas sociais apropriadas idade (Associao Psi- des e por olhares dos outros. Sam de intelign-
quitrica Americana, 1994; Kazdin, 1997). Essas cia mdia, mas no se aplica em seus estudos.
violaes enquadram-se em quatro amplas ca- Na verdade, at j rasgou tarefas na aula porque
tegorias: agresso, destruio de propriedade, elas eram hipcritas. Seus pais relatam que ele
defraudao ou furto e srias violaes de re- repetidamente rouba dinheiro e ignora comple-
gras. Mais especificamente, intimidao, brigas, tamente regras e regulamentos da casa. Sam tem
crueldade fsica com pessoas e/ou animais, pro- um registro na polcia por dirigir automvel sem
vocao de incndio ou roubo, fuga de casa, permisso. Ele acredita que regras foram feitas
mentira e falta s aulas so comportamentos re- para serem quebradas e esfora-se para manter
presentativos (Associao Psiquitrica Ameri- uma atitude do tipo No se meta comigo. Seus
cana, 1994; Kazdin, 1997). O vandalismo, a ati- pais confessam que Sam conduz a casa; eles tam-

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206 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

bm admitem ter medo dele. Seus professores so necessrios para o diagnstico (Associao
alegam que ele pode ser cooperativo quando no Psiquitrica Americana, 1994). Uma criana
lhe fazem exigncias, mas em geral eles o vem pode ser identificada com um tipo primariamen-
como provocador, mentiroso e causador de pro- te desatento do transtorno, um tipo hiperativo-
blemas. impulsivo ou um tipo combinado. A desateno
O transtorno desafiador opositivo carac- marcada por sintomas como erros por descui-
terizado por um padro persistente de desa- do no trabalho escolar, dificuldade de manter a
fio, desobedincia e hostilidade para com fi- ateno em brincadeiras ou na escola, dificul-
guras de autoridade como pais e professores dade em organizar tarefas e, freqentemente,
(Associao Psiquitrica Americana, 1994; U.S. perda de coisas. A hiperatividade caracteriza-
Surgeon General, 1999). Sinais especficos de da por inquietao, contores, fala excessiva e
transtorno desafiador opositivo incluem dis- atuo como se movido por um motor. Respon-
cusso e brigas crnicas, acessos de raiva, al- der sem pensar, dificuldade de aguardar sua vez
tos nveis de irritabilidade/contrariedade, ca- e intromisso na conversa dos outros refletem
rter vingativo/rancoroso, desobedincia, tei- impulsividade.
mosia e hbito de culpar os outros por seus pr- Alice, por exemplo, uma menina de 10
prios erros. Essas crianas so crianas teflon: anos que professores e pais relatam que no
a responsabilidade simplesmente no gruda pode sentar-se quieta. Ela est freqentemente
nelas. Crianas menores com transtorno desa- fora de sua cadeira na escola e no consegue
fiador opositivo freqentemente demonstram ficar sem conversar com os colegas ao lado. O
altos nveis de intolerncia frustrao, tm trabalho escolar de Alice descuidado e sujo;
dificuldade em adiar gratificao e chutam e sua carteira parece ter sofrido o impacto de um
batem os ps (Kronenberger e Meyer, 1996). tornado. Ela muitas vezes esquece de fazer ou
Kronenberger e Meyer observaram que crian- no sabe onde colocou a lio de casa. Durante
as mais velhas com transtorno desafiador a sesso de incio, Alice arrastou-se sob o sof
opositivo retrucam aos pais, revelam proble- para investigar um zumbido. Sua me a des-
mas de comportamento passivo-agressivo e so creve como semelhante ao personagem de de-
descritas pelos pais como sensveis, teimosas senho animado O Demnio da Tazmnia. Ali-
e propensas a discusses. ce se sente triste e solitria porque acha que seus
Lou um menino de 10 anos que est le- colegas a rejeitam. Acredita que eles acham que
vando seus pais ao limite. Na escola, obedien- ela esquisita.
te, cooperativo e estudioso. Entretanto, em casa,
pragueja a cada ordem de sua me, perde o con-
trole com sua irm e com os pais e geralmente CONTEXTO CULTURAL E
domina os membros da famlia mediante lutas QUESTES DE GNERO
de poder. Lou considera as regras injustas e irra-
cionalmente impostas a ele (p. ex., Por que te- Taxas elevadas de comportamento anti-so-
nho que fazer isso?) e, por fim, afasta-se de res- cial so relatadas em crianas hispano-america-
ponsabilidade, externalizando a culpa (Como nas, afro-americanas e nativas americanas
isso pode ser minha culpa?). (Dishion, French e Patterson, 1995). Dishion e co-
Os critrios clnicos centrais para transtor- laboradores recomendam avaliar cuidadosamen-
no do dficit de ateno/hiperatividade so te as contribuies que etnia, dificuldades eco-
desateno, impulsividade e hiperatividade nmicas, emprego limitado, relaes dentro da
(Associao Psiquitrica Americana, 1994; faixa etria, parentagem e vida em um bairro de
Cantwell, 1996). Uma idade de incio precoce alto risco do a problemas de comportamento.
(antes dos 7 anos), seis meses de durao e pre- Alm disso, os efeitos psicolgicos de opresso,
sena de problemas em mais de um contexto discriminao, preconceito e estereotipagem tam-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 207

bm so importantes. Os autores escreveram lao escolar, o programa de transtorno compor-


apropriadamente, por exemplo, que a estigma- tamental incluiu 52% de afro-americanos.
tizao tnica percebida entre crianas provavel- Cartledge e Middleton escreveram apropriada-
mente contribuiria para o processamento de in- mente (p.149): Desde o incio de sua escolarida-
formao social, em particular, para a probabili- de formal, muitas dessas crianas aprendem que
dade de fazer atribuies hostis em situaes o pessoal da escola freqentemente desvaloriza
ambguas (p.455). a forma como elas se vestem, falam, pensam, tro-
Cartledge e Feng (1996a) escreveram que cam experincias e vivem. No encontrando afir-
crianas do sudeste asitico vivendo nos Esta- mao nas escolas, elas se voltam para outros
dos Unidos encontram grandes obstculos, como ambientes para verificar seu valor prprio.
problemas lngua, pobreza, preconceito, incerte- Cochran e Cartledge (1996) descrevem v-
za generalizada e perda do pas, de amigos, da rios fatores que colocam jovens hispnicos em
famlia e da posio social (Rumbault, 1985, cita- risco para problemas de comportamento disrup-
do por Cartledge e Feng, 1996a). Crianas do su- tivo. Eles argumentam que para uma significa-
deste asitico vivendo nos EUA parecem estar tiva minoria de crianas hispano-americanas, as
em risco para atritos na escola (Dao, 1991, citado influncias negativas de pobreza, escolas inade-
por Cartledge e Feng, 1996a). Chin (1990, citado quadas, condies de vida urbana e alienao psi-
por Cartledge e Feng, 1996a) relatou que o surgi- colgica contribuem para um foco na agresso e
mento inicial de gangues de chineses estava as- na violncia (p.261). Ramirez (1998) verificou
sociado com altas tenses raciais nas escolas do que o transtorno desafiador opositivo era o se-
bairro (Cartledge e Feng, 1996a, p.106): Na ten- gundo diagnstico mais freqente dado a crian-
tativa de escapar das presses de uma sociedade as de origem mexicana em sua clnica.
estranha, muitas dessas crianas entregam-se a As diferenas de gnero tambm so im-
comportamentos autodestrutivos, como atos vi- portantes nos transtornos disruptivos. Antes da
olentos e abuso de substncias. puberdade, as taxas para transtorno desafiador
Gibbs (1998, p.179) escreve que embora a opositivo so mais altas para meninos do que
prevalncia de transtornos de conduta entre ado- para meninas, mas aps ela, tornam-se iguais
lescentes afro-americanos no seja conhecida, (U.S. Surgeon General, 1999). A maioria dos es-
pode-se dizer com segurana que eles tm taxas tudos relata taxas muito mais altas de transtor-
desproporcionalmente altas de problemas de no do dficit de ateno/hiperatividade em me-
conduta em ambientes escolares. Os professo- ninos do que em meninas, entretanto, Biederman
res julgavam o potencial acadmico dos alunos e colaboradores (1999) afirmam que um milho
com base em sua aparncia, em seu gnero e em de meninas podem sofrer deste transtorno mes-
sua capacidade de linguagem, e essas determi- mo se uma cautelosa proporo de gnero de 5:1
naes persistiram com o tempo (Irvine, 1990, ci- for escolhida. Alm disso, sugerem que, embora
tado por Cartledge e Middleton, 1996). Citando o quadro clnico bsico para transtorno do dfi-
inmeros outros estudos, Cartledge e Middleton cit de ateno/hiperatividade seja o mesmo para
(1996) escreveram que homens afro-americanos ambos os, h algumas diferenas especficas na
tm uma alta representao em encaminhamen- expresso de sintomas; em seu estudo, as meni-
tos por problemas de aprendizagem e compor- nas tendiam a ter mais aspectos de desateno,
tamento. De forma alarmante, estudantes afro- humor e ansiedade em seu quadro sintomtico
americanos tm de duas a cinco vezes mais pro- do que os meninos. Biederman e colaboradores
babilidade de serem suspensos do que os brancos tambm argumentam que meninas com trans-
(Irvine, 1990, citado por Cartledge e Middleton, torno do dficit de ateno/hiperatividade po-
1996). Carmen (1990, citado por Cartledge e dem ter um risco um pouco maior para desen-
Middleton, 1996) relatou que em uma escola onde volver um transtorno de abuso de substncias.
afro-americanos respondiam por 24% da popu- Finalmente, concluem que podemos estar subes-

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208 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

timando a prevalncia do transtorno do dficit psicologia infantil clnica (Kronenberger e Meyer,


de ateno/hiperatividade em meninas. 1996). H escalas separadas para serem comple-
O gnero molda um pouco a expresso de tadas por pais (Achenbach, 1991a), professores
sintoma no transtorno da conduta. As meninas (Teacher Report Form [TRF]; Achenbach, 1991b)
tendem a ter mais probabilidade de se envolve- e crianas (Achenbach, 1991c). Os itens so clas-
rem em prostituio e comportamento de fuga sificados em uma escala de 0 a 2 para avaliar a
(U.S. Surgeon General, 1999). Alm disso, extenso em que o comportamento representa-
Further, Woodward e Ferguson (1999) verifica- tivo da criana. As escalas so adequadas para
ram que mulheres cujos problemas de conduta crianas de 4 a 18 anos. Comparar relatos de
aos 8 anos de idade estavam nos 10% mais altos diferentes fontes de dados uma excelente es-
do distrbio tinham um risco 2,6 vezes maior de tratgia clnica (1996, p. 27). Por exemplo,
ficarem grvidas aos 18 anos do que seus pares Kronenberger e Meyer escreveram que um per-
nos 50% mais baixos. Finalmente, a maioria dos fil TRF carregado de problemas, juntamente com
adolescentes que tm transtorno de conduta e de- um perfil CBCL relativamente normal, sugere
presso co-mrbida so do sexo masculino, en- que a criana pode comportar-se adequadamen-
quanto mais de trs quartos dos adolescentes com te no ambiente familiar menos estruturado, mais
ansiedade co-mrbida e transtorno de conduta individualizado e, ao mesmo tempo, tornar-se
so do sexo feminino (Lewinsohn, Ruhde e desorganizada e mal-comportada na escola.
Seeley, 1995, citado por Stahl e Clarizio, 1999). O Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI;
Em sua reviso, Johnson, Cartledge e Eyberg, 1974, 1992; Eyberg e Ross, 1978) outra
Milburn (1996) observaram que os meninos listagem que avalia padres de comportamen-
demonstram mais agressividade do que as to disruptivo. Os pais relatam os problemas de
meninas; os autores argumentam que, nelas, cul- comportamento de seus filhos em uma escala
pa e medo inibem o comportamento agressivo. Likert de sete pontos, adequada para crianas
Crick e Grotpeter (1995, p. 711) descreveram a de 2 a 16 anos. Entretanto, a escala focaliza-se
agresso relacional em meninas. Especificamen- mais em problemas de comportamento irritan-
te, a agresso relacional refere-se a comporta- tes do que em problemas de conduta mais se-
mentos que visam significativamente a prejudi- veros (Kazdin, 1993). H uma variao do ECBI
car as amizades de outra criana ou os sentimen- para professores. O Sutter-Eyberg Student
tos de incluso pelos colegas. Crianas relacio- Behavior Inventory (SESBI; Sutter e Eyberg, 1984)
nalmente agressivas impedem seus pares de brin- contm alguns itens idnticos aos do ECBI e itens
car junto, afastam suas amizades como uma for- especficos para o ambiente escolar. Semelhante
ma de controlar outras crianas e difamam ou- interpretao da escala de Achenbach, ele til
tras crianas espalhando rumores sobre elas para para comparar relatos de diferentes fontes.
que sejam rejeitadas pelo grupo. Crick e As Conners Parent Rating Scales (CPRS) e
Grotpeter verificaram que meninas envolvem-se as Conners Teacher Rating Scales (CTRS;
em mais agresso relacional do que meninos. Eles Conners, 1990) so extensivamente pesquisadas
concluram que meninas rejeitadas podem pre- e amplamente usadas na avaliao de TDAH
judicar o relacionamento entre outras crianas. (Kronenberger e Meyer, 1996). H diferentes for-
mulrios, que variam em tamanho. Visto que as
Escalas de Conners enfatizam sintomas de trans-
AVALIAO DE PROBLEMAS DE torno do dficit de ateno/hiperatividade, elas
COMPORTAMENTO DISRUPTIVO so particularmente eficazes se voc necessitar de
um exame mais profundo e mais exato de sinto-
A Achenbach Child Behavior Checklist mas especficos de transtorno do dficit de aten-
(CBCL) uma medida amplamente usada na o/hiperatividade (Kronenberger e Meyer, 1996).

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 209

ABORDAGEM DE TRATAMENTO comportamentais bsicas. Conforme a nature-


za dos problemas disruptivos da criana, dife-
Visto que os transtornos de comportamen- rentes habilidades comportamentais sero ofe-
to disruptivo so caracterizados por mltiplos recidas. Dependendo das circunstncias, tcni-
problemas comportamentais, o tratamento cas como treinamento de habilidades sociais ou
multimodal funciona melhor. A Figura 13.1 ilus- treinamento do relaxamento podem ser teis.
tra os diferentes componentes conceituais e uma Os pais geralmente aprendem estratgias bsi-
seqncia proposta. Comeamos com educao cas de manejo da criana para acalmar seu com-
sobre o modelo de tratamento. Crianas e ado- portamento agressivo e disruptivo, como as tc-
lescentes disruptivos geralmente no entram no nicas para treinamento parental, descritas no Ca-
tratamento com motivao para mudar. Antes, ptulo 14. O treinamento de resoluo do pro-
geralmente querem que os outros mudem blema familiar e abordagens personalizadas de
(DiGiuseppe, Tafrate e Eckhardt, 1994). Portan- resoluo do problema para a criana disruptiva
to, envolv-los na razo do tratamento crucial. tambm esto includos nesta segunda fileira.
A segunda fileira envolve ensinar s crian- A terceira fileira reflete tcnicas cada vez
as e aos seus responsveis as habilidades mais sofisticadas. Nela, ensinamos habilidades

PRIMEIRA FILEIRA

Educao/Socializao + Automonitorao
ao Tratamento

SEGUNDA FILEIRA
Habilidades + Resoluo do Problema
Comportamentais/de
Enfrentamento
Criana Famlia
Pai Criana
REALIZAES BASEADAS NO DESEMPENHO

TERCEIRA FILEIRA

Habilidades de Enfrenta- Treinamento da


mento Auto-instrutivas Empatia

REALIZAES BASEADAS NO DESEMPENHO

QUARTA FILEIRA

Anlise Racional + Raciocnio Moral


Tcnicas Cognitivas

REALIZAES BASEADAS NO DESEMPENHO

FIGURA 13.1 Abordagem de tratamento com crianas disruptivas.

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210 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

auto-instrutivas para ajudar crianas disruptivas mente permissivo com esses jovens clientes.
a repensarem situaes e substituirem dilogos No interessante que isso parea corresponder
internos provocativos por autoconversa calman- s estratgias parentais disfuncionais que acom-
te. Alm disso, uma vez que crianas disruptivas panham os comportamentos disruptivos dessas
que se comportam de forma agressiva freqen- crianas?
temente carecem de empatia, acrescentamos um A fim de estabelecer fronteiras teraputi-
componente de treinamento da empatia. cas, todos devemos conhecer nossos prprios
As tcnicas includas na quarta fileira repre- limites. O que um comportamento aceitvel e
sentam os procedimentos cognitivos mais com- o que inaceitvel? Por exemplo, uma criana
plexos. Procedimentos de anlise racional, como pode dizer palavro na sesso? Se ela pode usar
reatribuio, focalizam-se na explorao de alter- linguagem obscena, pode usar qualquer pala-
nativas e na diminuio de preconceitos atribu- vra feia que queira ou algumas palavras so
tivos hostis das crianas. Devido s descobertas proibidas? Ela pode colocar os ps sobre uma
de que crianas agressivas costumam carecer de cadeira? Ela pode ter uma sesso se estiver dro-
uma ligao moral com os outros (Goldstein, gada? Para sermos claros com essas crianas, te-
Glick, Reiner, Zimmerman e Coultry, 1987), tenta- mos que ter limites claros em nossas cabeas.
tivas de aumentar suas capacidades de raciocnio Aps estabelecermos nossos limites obje-
moral so indicadas. Nessa fase do tratamento, as tivamente, devemos ser consistentes em sua im-
crianas so apresentadas a dilemas morais e dis- posio, pois consistncia promove confiana.
cutem a razo moral para suas decises. Se voc estabelecer um limite e no se desviar
Em cada fileira, realizaes baseadas no dele, est dizendo que suas palavras e aes tm
desempenho acompanham a aquisio de habi- significado. Acreditamos que se voc tem que
lidades especficas. Como com os tratamentos dizer Confie em mim para uma criana, pro-
para depresso e ansiedade, tcnicas cognitivo- vavelmente no est cumprindo os limites que
comportamentais precisam ser aplicadas no con- estabeleceu. Limites tambm comunicam seu
texto de excitao afetiva negativa (Robins e interesse pela criana, portanto, quando voc de-
Hayes, 1993). Exerccios, atividades e atribuies monstra preocupao e confiana atravs da im-
baseadas no desempenho permitem que as crian- posio de limites flexveis, a terapia torna-se
as pratiquem o que estamos pregando a elas. um lugar seguro.
Considere o seguinte exemplo. Eu (RDF)
estava fazendo terapia com um grupo de ado-
CONSTRUINDO RELACIONAMENTOS lescentes internados com transtornos de com-
COM CRIANAS E ADOLESCENTES portamento disruptivo. Uma das regras do gru-
DISRUPTIVOS po era que ningum tinha permisso para ferir
a si ou a outra pessoa. Durante a sesso, perce-
Estabelecer um bom relacionamento com bi que uma menina tinha alguma coisa brilhan-
a criana disruptiva fundamental. Os relacio- te em sua mo e parecia estar se picando com
namentos teraputicos devem basear-se na con- aquilo. Perguntei-lhe o que tinha na mo e ela
fiana, no entendimento, no respeito e em um me mostrou um clipe de papel ensangentado.
senso de autenticidade. Como conseguimos isso Nesse ponto, eu a tranqilizei (e ao resto do gru-
com crianas disruptivas? Para ns, a imposi- po) impondo um limite. Eu disse Eu preciso
o de limites fundamental. Sabendo o que ter certeza de que voc no vai se ferir. Vou cui-
esperado, as crianas sentem-se seguras. Entre- dar de voc agora, pedindo que v at a sala da
tanto, em nossa experincia, descobrimos que enfermagem para limpar seu pulso e fazer um
relativamente fcil adotar um estilo autoritrio curativo. Depois de faz-lo, volte para o grupo
rgido ou escorregar para um estilo excessiva- e vamos conversar sobre o que est acontecen-

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 211

do com voc. Eu no vou deixar voc se ferir no diciais porque eles formam a base lgica para
grupo. Ao limitar a criana com autoridade, as intervenes.
comuniquei minha preocupao. Barkley e colaboradores (1999) descrevem
Flexibilidade tambm importante na im- os processos que prejudicam as famlias. Primei-
posio de limites com crianas disruptivas. Sem ro, h um baixo nvel de reforo para qualquer
flexibilidade, voc pode entrar em lutas de po- obedincia existente, ou seja, os pais negligen-
der indesejadas e desenvolver conflitos. Em um ciam os comportamentos positivos e conside-
outro exemplo, na mesma unidade, eu estava em ram quase exclusivamente os comportamentos
grupo com vrios adolescentes disruptivos e negativos. Na verdade, prestar ateno sempre
indisciplinados. Um novo membro, encaminha- ao negativo cansativo, ento os pais ficam frus-
do pelo juizado de menores, entrou na sesso. trados e agitados em relao desobedincia e
Ele tinha um antecedente de gangue e uma his- ao desafio. Barkley e seus colaboradores obser-
tria de agressividade. Como a maioria das crian- vam que, dependendo de suas circunstncias in-
as agressivas, era bastante territorial e contro- dividuais, os pais ou responsveis entram em
lador. No incio da sesso, desafiou minha lide- um ciclo de punio inconsistente ou de con-
rana, proclamando Vamos ter um problema sentimento inadequado. Em outras palavras, as
porque estou no controle. Eu estou louco para conseqncias dos desafios no so devidamen-
bagunar tudo por aqui. Ele estava claramente te declaradas. Os pais ento apelam para amea-
tentando me apavorar e, honestamente, estava as raivosas. O relacionamento pai-filho deteri-
conseguindo! Eu me perguntei Como posso ora-se com insultos, afrontas e palavres
impor o limite sem piorar a situao?. Decidi destrutivos, processos familiares coercivos se es-
dizer Eu estou numa situao difcil, agora. Voc tabelecem, o conflito interpessoal aumenta e a
est me assustando, mas eu ainda tenho que fa- auto-estima de todos fica abalada (Barkley e
zer o meu trabalho. Felizmente, os membros do cols., 1999).
grupo responderam, dizendo No assuste o Barkley e colaboradores (1999) observam
doutor. O adolescente recuou e o grupo prosse- apropriadamente que pais e filhos agarram-se
guiu. Porque esse limite funcionou? Primeiro, obstinadamente a ressentimentos uns contra os
acho que o jovem precisava saber que podia me outros. Achamos que esses ressentimentos for-
assustar; ela conseguiu uma vez, e foi suficiente mam uma parede de processamento de infor-
para ele. Segundo, precisava saber claramente mao que bloqueia a capacidade de cada mem-
que eu no soltaria as rdeas do grupo. Assim, bro da famlia ver qualquer comportamento
ele podia me amedrontar, mas eu tinha que fa- positivo no outro. Por exemplo, se uma adoles-
zer o meu trabalho. Terceiro, o grupo ajudou-me, cente criou um ressentimento contra sua me e
reforando o meu limite. a v como uma cadela controladora, ser re-
lativamente incapaz de ver os comportamentos
carinhosos e responsivos de sua me. Por outro
ENSINANDO OS PAIS SOBRE O lado, se a me v sua filha como uma mulher-
MANEJO DO COMPORTAMENTO E A zinha desafiadora, incontrolvel, ser, da mes-
RESOLUO DE PROBLEMAS ma forma, incapaz de ver o bom comporta-
FAMILIARES mento de sua filha. Isso pode explicar a menta-
lidade de trincheira de guerra que vemos em
Nesta seo, descrevemos primeiro os pa- muitas famlias com comportamento disruptivo.
dres de interao familiar que contribuem para Em funo de todos esses fatores, os pais
os transtornos do comportamento disruptivo em comeam a abdicar de seu papel parental
crianas e ento sugerimos estratgias que po- (Barkley e cols., 1999), desistem de acompanhar
dem reparar essas interaes. importante co- o comportamento de seus filhos e adotam uma
mear com uma discusso dos processos preju- atitude seja o que Deus quiser. Barkley obser-

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212 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

va que essa submisso parental est relacionada dar a instruo, representar o papel com os pais
com aumentos em uma variedade de formas mais para ajud-los a praticar, dar-lhes feedback corre-
severas de comportamento disruptivo. tivo sobre a prtica, incluir a criana na sesso,
H vrias razes compelativas para iniciar praticar novamente com o pai dando a ordem ao
o manejo do comportamento familiar, aumen- filho e fornecer feedback adicional.
tando o nvel de reforo positivo (Barkley e cols., Por exemplo, suponha que um pai come-
1999). Primeiro, aumentar o nvel de reforo a o exerccio com o comando Josie, voc gosta
positivo combate esse tom familiar tenso e hos- de ir ao shopping. Pode ir com suas amigas.
til. Segundo, devido ao emprego excessivo de Pense no que problemtico em relao a este
tcnicas gastas de punio e resposta que fazem comando! Primeiro, o pai no estipulou quan-
os pais, seus filhos provavelmente habituaram- do Josie podia ir. Era agora mesmo? Esta noite
se a essas intervenes. Terceiro, tcnicas de re- aps o jantar? Amanh? Segundo, quanto tem-
foro positivo servem como um contrapeso ao po Josie pode ficar? Uma hora? Seis horas? O
que os pais j esto fazendo. Finalmente, devi- dia inteiro? Quais seriam as expectativas, uma
do ao uso excessivo de tcnicas de punio, co- vez ela estando l? Fazer tudo o que quiser?
ero e palavres, os pais tornaram-se estmu- Outra cautela assegurar-se de que o pai
los aversivos para seus filhos e, portanto, im- sincero com o comando. Os pais podem dar a
provvel que a criana escute seus conselhos. ordem falsamente ou de uma maneira sarcsti-
Para modificar esse clima crtico e hostil, ca. Preste ateno no apenas ao que os pais di-
bem como restabelecer a autoridade parental, zem mas a como dizem. Observe sua postura cor-
Barkley e colaboradores sugerem uma interven- poral e suas expresses faciais. Comandos fal-
o simples, embora sofisticada. Eles recomen- sos sabotam sua eficcia.
dam ensinar os pais a darem ao filho uma or- Elogiar a criana por obedincia espont-
dem para fazer alguma coisa de que ele goste e nea outra forma de aumentar seu nvel de com-
ento recompensar sua obedincia. Por exem- portamento positivo e de recompensa na fam-
plo, se uma criana gosta de bolo de chocolate, lia (Barkley e cols., 1999). Voc pode ensinar o
o pai/responsvel pode dizer ao filho Andy, pai a procurar momentos em que no ocorram
v servir-se de um pedao de bolo como so- mau comportamento ou desafio. Ao tentar atrair
bremesa. Ento, quando Andy obedecer, ser a criana quando ela est em seu melhor com-
recompensado (Obrigado por fazer o que eu portamento, os pais esto desviando seu con-
lhe disse para fazer.). junto de ateno. Esta tcnica pode diminuir o
A beleza dessa tcnica que ela no ape- pensamento tudo-ou-nada das famlias (i. e., os
nas melhora o clima familiar, mas tambm d pais acham que o filho sempre mal-humorado
aos pais uma oportunidade de praticar coman- e desrespeitoso; o filho acha que os pais o vem
dos e reforar a obedincia. Alm disso, seu uso apenas sob uma luz ruim). Dessa forma, cada
bem-sucedido restabelece o funcionamento exe- membro ganha uma perspectiva mais ampla do
cutivo adequado aos pais. Eles podem reafirmar outro.
que so a autoridade legtima na casa sem ape- Barkley tambm recomenda treinamento
lar para coao ou punies. de resoluo do problema familiar com crian-
A despeito da simplicidade e do carter as disruptivas e desafiadoras. Em famlias an-
direto dessa tarefa, precisamos acrescentar v- gustiadas, os processos de resoluo do proble-
rias advertncias. Primeiro, voc provavelmen- ma tornam-se muito rgidos. Seu objetivo
te precisar ensinar o pai a dar essas ordens. afrouxar esses padres. Deve-se ajudar os mem-
Lembre-se: os pais esto vindo a seu consultrio bros da famlia a diferenciar entre questes ne-
trazendo uma histria de dar instrues vagas e gociveis e inegociveis. Como dar ordens, isso
indiretas, portanto voc precisar modelar como parece mais simples do que realmente . Os pais

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 213

podem inconscientemente passar mensagens TERAPEUTA: Mame, diga a Clementine o que


mistas a seus filhos. Tomemos, por exemplo, a a preocupa em relao maneira como ela
me que pega sua filha de 16 anos beijando o se veste.
namorado em seu quarto. Ela proclama Faa ME: Ela parece uma ordinria. Ela vai conse-
isso l fora. Eu no quero voc fazendo sexo na guir uma m reputao ou algo pior.
minha casa. A me realmente queria comuni- CLEMENTINE: Eu sei o que estou fazendo. Voc
car que sexo era uma questo inegocivel. En- no tem que se preocupar comigo. Voc
tretanto, o que sua filha ouviu foi que tudo bem est fazendo isso apenas por voc mes-
ela fazer sexo, desde que no fosse na sua casa. ma...
Portanto, voc ter que trabalhar diligentemen- TERAPEUTA: Eu vou interromper vocs ago-
te para ajudar pais e filhos a separarem itens ra, Clementine. Eu estou pedindo que ape-
negociveis de inegociveis. nas escute, ento ter uma chance de fa-
Blos (1979, p. 147) observou que adoles- lar em seguida. Voc est disposta a fazer
centes problemticos com freqncia fazem to- isso comigo?
das as coisas erradas pelas razes certas. Em CLEMENTINE: (Relutantemente.) Tudo bem.
sua tentativa de se tornarem indivduais e for- TERAPEUTA: Bom. Agora, mame, o que lhe
marem suas identidades, os adolescentes rebe- incomoda em relao a Clementine ficar
lam-se. Os pais no podem gratificar a maioria com m reputao?
das exigncias dos adolescentes e estes, conse- ME: Eu apenas no quero que isso acontea.
qentemente, tornam-se frustrados. A resoluo Ela to jovem. Eu quero proteg-la.
do problema familiar ajuda a lidar com confli- TERAPEUTA: Entendo. Qual a razo para voc
tos em torno dessas frustraes. querer proteg-la tanto?
H uma das modificaes de Barkley bas- ME: Ela minha filha.
tante compelativa. Em sua abordagem, os TERAPEUTA: Ajude-nos a entender. O que em
terapeutas ajudam pais e filhos a ouvirem os relao a ela ser sua filha a faz se impor-
problemas do ponto de vista do outro. Esse pro- tar tanto?
cesso pode atenuar padres rgidos e abre ca- ME: Eu a amo.
minho para uma resoluo do problema mais TERAPEUTA: Entendo. Voc realmente se pre-
produtiva. Ser capaz de ouvir o problema a par- ocupa que os trajes de Clementine dem
tir da perspectiva do outro no ser fcil para a impresso errada e a coloquem em situ-
muitos pais e filhos angustiados, portanto, su- aes perigosas, ento luta para proteg-
gerimos que voc adote uma postura relativa- la porque a ama e no quer que coisas ru-
mente diretiva. ins lhe aconteam.
Clementine uma menina de 16 anos que ME: Isso mesmo.
est em conflito com sua me por causa de suas TERAPEUTA: Clementine, o que voc ouviu sua
roupas. De acordo com sua me, Clementine me dizer?
est usando roupas reveladoras e passando o CLEMENTINE: Ela acha que eu no posso cuidar
tipo errado de mensagem. A me tem vigia- de mim mesma, ento ela tem que tomar
do Clementine como um gavio, monitorando conta de mim. Isso me deixa aborrecida.
de perto sua escolha de roupas para a escola. O TERAPEUTA: Espere um segundo. Pense no
problema chegou a um ponto crtico quando a que voc ouviu ela dizer. Qual a razo
me descobriu que Clementine levava uma para a mame tentar tomar conta de voc?
muda de roupas em sua mochila para a escola. CLEMENTINE: Ela diz que porque me ama.
Veja se voc consegue determinar como o se- TERAPEUTA: Agora parece que voc no acre-
guinte dilogo determinou os processos de re- dita nela, e no precisa, mas estou pergun-
soluo do problema entre me e filha. tando se voc poderia olhar para a mame
e repetir o que ouviu ela dizer.

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214 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

CLEMENTINE: Voc disse que quer me prote- EDUCAO E AUTOMONITORAO


ger porque me ama e no quer que nada
de ruim me acontea. Explicar as razes e o foco do tratamento
TERAPEUTA: Agora, Clementine, qual voc uma questo especialmente fundamental no tra-
acha que a razo de sua me gostar de balho com crianas que tm problemas de compor-
tomar conta? tamento disruptivo e agressivo. Freqentemente,
CLEMENTINE: Ela no confia em mim. Acha que essas crianas nos vem mais como adversrios do
s porque me visto desse jeito vou fazer al- que como aliados. DiGiuseppe e colaboradores
guma coisa estpida. Eu apenas quero pa- (1994) comentaram que envolv-las no tratamen-
recer assim. Eu sou eu, e ela no pode me to dificultado por sua tendncia a culpar os ou-
aceitar se eu no me parecer com ela. tros por seus problemas. Por exemplo, o objetivo
TERAPEUTA: O que lhe aborrece em relao de Romy, 14 anos, para o tratamento era que sua
mame no confiar em voc? me parasse de agir como uma cadela. Mudar sua
CLEMENTINE: Ela acha que sou idiota e que prpria rebeldia e seu comportamento desafiador
sou uma menininha. era uma coisa secundria.
TERAPEUTA: O que voc quer dela? Apresentar o modelo de comportamento ABC
CLEMENTINE: Eu quero que ela me respeite e um primeiro passo educativo tpico com es-
entenda que eu no sou uma idiota. Eu sas crianas (Barkley e cols., 1999; Feindler e
quero que ela me veja como algum que Guttman, 1994). No modelo ABC, A represen-
pode tomar conta de si mesma. ta os antecedentes ou gatilhos para o compor-
TERAPEUTA: E se ela visse voc daquela ma- tamento, B significa o comportamento * e C
neira, o que significaria? representa as conseqncias que aumentam ou
CLEMENTINE: Que ela gosta de mim e me diminuem a freqncia do comportamento.
aprova. Gostamos do modelo ABC porque ele muito
TERAPEUTA: Voc realmente quer que a ma- simples: quase todo mundo entende que A
me a veja como voc e a aprove. Ma- vem antes de B, e C, depois de B. Rara-
me, voc pode repetir o que voc ouviu mente usamos palavras tcnicas como antece-
Clementine dizer? dentes ou conseqncias, preferimos expres-
ME: Eu sei que ela quer que eu a aceite, mas o ses como as coisas que vm antes e as coi-
que vejo s vezes me assusta. sas que vm depois.
TERAPEUTA: Mame, quero apenas que veja Por exemplo, considere a viso de Romy
se pode dizer a Clementine o que ouviu-a do problema. Como primeiro passo, voc pode-
dizer. ria pedir-lhe para definir o comportamento de
ME: Ela quer que eu me afaste e demonstre cadela (B) da me. Para ela, significava sua me
que gosto dela e a aprovo. censurando-a, gritando com ela, controlando-a.
Ento, pergunte o que acontece aps o compor-
Nesse dilogo, o terapeuta ajudou a tornar tamento da me (p. ex., Romy no obedece, o que
as motivaes da me e de Clementine mais vi- aumenta a intensidade/freqncia de conseq-
sveis (A me a ama, Clementine quer que a me ncias desagradveis). Em seguida, voc deve-
a aprove). Segundo, quando as verdadeiras mo- ria tratar os A, ou as coisas que Romy faz que
tivaes aparecem, cada membro da famlia be- evocam o comportamento de cadela da me
neficia-se da perspectiva mais ampla. Fazendo (p. ex., violar o horrio de chegar em casa, no
isso, elas se tornaram menos entrincheiradas em escutar). O modelo ilustra de maneira simples
seu prprio argumento e foram capazes de se en- como o comportamento de Romy contribui para
volver no processo de resoluo do problema. sua prpria definio do problema. Fazendo isso,

*N. de T. Em ingls, behavior.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 215

voc pode ajud-la a ver como, mudando seus No segundo passo, anuncio que vou bater o ovo
padres de comportamento, pode diminuir o do lado de uma tigela e pergunto: O que vai
comportamento problemtico da me. acontecer agora?. No terceiro passo, quebro o
Brondolo, DiGiuseppe e Tafrate (1997) ofe- ovo e digo: Dem uma olhada na tigela. Quem
recem vrias formas interessantes de apresen- sabe o que aconteceu? Inevitavelmente, as
tar o tratamento a crianas disruptivas. Crian- crianas relatam que o ovo quebrou. Finalmen-
as disruptivas e agressivas freqentemente tm te, fao a pergunta-chave de Vernon: Mas o ovo
um interesse fixo em agir de forma desordeira e escolheu quebrar?.
m. De fato, a agressividade pode ser uma com- Gostamos desse exerccio porque ele de-
petncia em alguns bairros violentos (Howard, monstra muito simplesmente a noo de esco-
Barton, Walsh e Lerner, 1999). Dishion e colabo- lha. Aps faz-lo, voc pode perguntar s crian-
radores (1995, p.437) escreveram que crianas as quais so as diferenas entre elas e um ovo.
agressivas [...] vivem em um mundo no qual so A discusso costuma gerar um melhor entendi-
freqentemente atacadas e, como conseqncia, mento das formas como a impulsividade passa
suas tendncias podem ser um reflexo preciso por cima da razo. Comumente refiro-me no-
de suas altas taxas bsicas para tal comporta- vamente ao exerccio quando uma criana rea-
mento. Portanto, Brondolo e seus colaborado- ge de forma irracional e pergunto: Voc est
res (1997) recomendam estruturar o tratamento sendo um ovo?.
como uma forma de manter maior controle, em As tcnicas de automonitorao podem
vez de uma forma de tolerar maus tratos. Usar incluir rguas, termmetros, sinais de trnsito
treinamento de artes marciais ou outras analo- e/ou botes de volume. Pode-se escolher a tc-
gias esportivas pode ser til para ilustrar esses nica de graduao baseando-se nos interesses e
pontos (Brondolo e cols., 1997; Sommers- nas preferncias da criana; por exemplo, uma
Flannagan e Sommers-Flannagan, 1995). criana que aprecia corrida de carros pode ado-
Em geral, consideramos exerccios expe- tar um medidor de nvel de gasolina como uma
rienciais simples teis na educao dessas crian- analogia para a raiva (ver Figura 13.2). A crian-
as. Por exemplo, suponha que Drake um me- a pode desenhar o medidor em um pedao de
nino de 13 anos impulsivo, disruptivo e agressi- cartolina e recortar uma flecha indicadora. Ela
vo. Drake acredita que no tem escolha a no ser ento prende a flecha cartolina com algum tipo
agir assim. Os outros o fazem discutir e brigar. de fecho, assim, a flecha pode mover-se de um
Como seu terapeuta, voc pode fazer uma bola lado a outro.
com um pedao de papel. Pergunte a Drake: As crianas tambm precisam traar os an-
Voc sabe agarrar uma bola?. Aps sua respos- tecedentes e as conseqncias de seus compor-
ta, pergunte: Posso arremessar-lhe esta bola?. tamentos disruptivos. A maioria dos adolescen-
Voc ento arremessa a bola de papel para Drake. tes tm as habilidades para completar um mapa
Aps ele tentar agarr-la, indague: Fiz voc no qual os listam (Feindler e Ecton, 1986; Feindler
agarrar a bola?. Esse pequeno exerccio demons- e Guttman, 1994). Para as crianas menores, voc
tra que, embora a situao possa tipicamente
exigir uma determinada resposta, a circunstn-
cia no determina absolutamente a ao do indi-
vduo; ele podia ter feito qualquer outra coisa.
Vernon (1989a) oferece um exerccio cria-
tivo que eu (RDF) adotei com crianas hospita-
lizadas. Eu comeo a atividade dizendo aos ALTO BAIXO
clientes que vamos conduzir uma experincia.
Pego um ovo e lhes pergunto: O que isto?. FIGURA 13.2 Medidor de nvel de gasolina de
raiva.

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216 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

pode ter que embelezar o processo. Por exem- crianas irritadas. Finalmente, por vezes usamos
plo, voc poderia equiparar os antecedentes a verbos de ao em nossas perguntas para aju-
campainhas que sacodem a criana, impulsionan- dar as crianas a identificar suas campainhas
do-a a comportamentos de atuao. Um registro (O que inflama sua raiva? ou O que abaste-
com campainhas desenhadas pode ser facilmen- ce a sua raiva?).
te desenvolvido (ver Figura 13.3). As crianas podem ser instrudas a com-
Gostamos da metfora da campainha por- pletar um dirio de pensamento sempre que se
que ela pode levar a vrias direes. Voc pode- sentirem irritadas ou que tiverem uma discus-
ria trazer uma campainha de um jogo de tabu- so com um dos pais. Feindler e colaboradores
leiro para ser o Tabu, a fim de incrementar o re- (Feindler e Ecton, 1986; Feindler e Guttman,
gistro. Os efeitos de som podem ser bastante 1994) desenvolveram dispositivos de automo-
envolventes para as crianas, a metfora da cam- nitorao muito acessveis, que chamam de Re-
painha pode sinalizar enfrentamento subseqen- gistros de Disputa. Em seus Registros de Dispu-
te e voc pode perguntar: Como voc pode ven- ta, as crianas monitoram seus pensamentos,
cer a campainha?. Terceiro, achamos campainha sentimentos e comportamentos preenchendo
uma palavra mais neutra do que gatilho com um formulrio. Situaes e reaes prototpicas

Campainhas de raiva com os pais.

Campainhas de raiva com professores.

Campainhas de raiva com amigos/colegas.

Campainhas de raiva com irmos ou irms.

Outras campainhas de raiva.

FIGURA 13.3 Campainhas de raiva. De Friedberg e McClure (2002). Copyright por The Guilford
Press. Os compradores deste livro tm permisso para fotocopiar esta figura apenas para uso
pessoal.

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A prtica clnica de terapia cognitiva com crianas e adolescentes 217

so registradas, e as crianas precisam apenas a seja de espuma!) Depois de o cliente agarr-la,


checar o que aconteceu, assim, h pouca exign- o terapeuta pergunta: comum para voc agar-
cia por respostas escritas. rar uma bola quando ela arremessada para
Fundamental para ns ao fazer o trabalho voc?. Ento o terapeuta instrui a criana a fa-
de enfrentamento da raiva ajudar as crianas zer qualquer outra coisa que no seja pegar a
a diferenciar entre sentir-se irritado e agir agres- bola (p. ex., desviar o corpo, rebater a bola com
sivamente ou disruptivamente. necessrio que a mo, etc.). Aps a criana fazer algumas coi-
a criana saiba que normal sentir raiva, mas sas diferentes, o terapeuta processa a experin-
tambm que no certo ferir a si mesma ou a cia com ela (Como foi fazer alguma coisa dife-
outras pessoas quando est com raiva. Para rente?).
crianas menores, usamos uma forma muito es- Ento qual a questo? Esse exerccio ser-
pecfica e concreta para ajud-las a aprender a ve a diversos propsitos. Primeiro, o jogo di-
diferena entre estar com raiva e comportar-se vertido. Segundo, a criana provavelmente ser
agressivamente. surpreendida pela atividade e no estar exata-
Casey era um menino de 9 anos que nos mente segura do que fazer. Terceiro, o exerccio
foi encaminhado por seu comportamento agres- oferece prtica experimental em gerar opes,
sivo e disruptivo. No incio do tratamento, foi desse modo, abrindo caminho para a resoluo
ensinado a perceber a diferena entre a emoo do problema.
e o comportamento. Casey desenhou uma figu- A resoluo de problema com crianas
ra de si mesmo quando estava com raiva. Pe- disruptivas requer considervel flexibilidade e
diu-se que desenhasse uma figura dele mesmo capacidade de reforo. Por exemplo, ao discutir
fazendo alguma coisa quando estava com rai- estratgias de resoluo de problema alternativas,
va. Casey desenhou uma figura em que estava um adolescente respondeu Ei, doutor, por que
chutando outro menino. Eu (RDF) perguntei eu deveria deixar de vender drogas, ganhando
ento a ele quais dessas figuras eram coisas cer- $500 por semana, para trabalhar no McDonalds?
tas. A princpio, ele achou que tanto os senti- O carro que voc tem uma piada. Para ajudar
mentos de raiva quanto o comportamento irri- um adolescente como esse a desenvolver alterna-
tado no eram certos. Mais tarde, aps conver- tivas mais produtivas, voc tem que considerar o
sarmos sobre os sentimentos serem aceitveis, valor de reforo de cada opo. Evidentemente,
mas o comportamento no, Casey foi capaz de para esse jovem, os benefcios financeiros imedia-
diferenciar entre sentimentos e aes. Ele escre- tos da venda de drogas eram mais importantes
veu Certo abaixo do rosto irritado e No do que as conseqncias da atividade criminosa.
certo abaixo do desenho do chute. Quando explicamos essa questo a nossos
supervisionados, construmos uma analogia sim-
ples. Imagine que voc tenha que fazer uma die-
RESOLUO INDIVIDUAL DE ta. Como parte dela, voc tem que deixar de co-
PROBLEMAS mer bolo que voc adora! Em vez de comer um
pedao de bolo, voc tem que comer uma cenou-
A resoluo de problema freqentemente ra (P.S. Nada contra cenouras!). Provavelmente
outra proposta difcil para crianas e adoles- voc est pensando Argh, uma cenoura em vez
centes disruptivos, portanto ensin-los a resol- de bolo? Voc deve estar brincando!. A cenoura
verem problemas torna-se ainda mais crtico. Eu simplesmente nem chega perto das proprieda-
(RDF) desenvolvi originalmente esta idia com des prazerosas do bolo, portanto, quando tenta-
adolescentes internados (Friedberg, 1993). Na mos substituir estratgias mal-adaptativas por
primeira fase, o terapeuta arremessa uma bola outras mais produtivas, substituir bolo por ce-
de espuma para a criana. (Assegure-se de que noura o fim.

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218 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure

Outra estratgia na resoluo do proble- te, como esse comportamento lhe d tudo
ma trabalhar abstratamente. Esses indivduos o que voc quer?
vivem no agora e freqentemente adotam uma
filosofia viva intensamente, morra jovem. Eu Neste exemplo, o terapeuta ligou o com-
(RDF) me lembro de um cliente adolescente que, portamento de Wesley s conseqncias diretas.
solicitado a pensar sobre as conseqncias fu- Ele queria que as meninas de sua aula se sentis-
turas de seu comportamento, respondeu: Por sem atradas por ele, mas, na verdade, ele as as-
que tenho que me preocupar com meu futuro? sustava com seu comportamento. Este exemplo
Vou estar morto aos 18 ou 19 anos. A maioria bom porque Wesley escolheu um tema signifi-
dos meninos que conheo estar morta ou na cativo para ele (namorar), e o terapeuta foi ca-
priso. Nessas circunstncias, voc tem que paz de ajud-lo a ver como seu comportamento
ajudar os adolescentes a ver o quanto a resolu- estava lhe causando problemas nessa rea.
o de problema pode servir melhor a suas ne- A resoluo de problemas tem cinco passos
cessidades imediatas. bsicos. Especific-los em algum tipo de acrnimo
Considere o seguinte exemplo. Wesley um instrumento acessvel para as crianas. Em
um adolescente de 16 anos determinado a ser o Trocando Canais (Friedberg e cols., 1992), explica-
cara mais malvado, mais desagradvel, mais mos detalhadamente os passos da soluo de pro-
desordeiro da escola. Ele no v vantagens em blema em um acrnimo COPE *, em que C re-
mudar sua postura. Aqui est um exemplo de presenta captar o problema, O refere-se a escu-
como a resoluo de problemas pode ajudar. tar as opes, P significa prever as conseqncias
a longo e a curto prazos e E representa examinar
TERAPEUTA: Ento, Wesley, h alguma coisa os resultados antecipados e ento agir baseado
que queira e que no tem neste momento? nesta reviso. Ns geralmente acrescentamos u