PENDAPAT RESPONDEN/ PASIEN TENTANG PELAYANAN PENDAPAT RESPONDEN/ PASIEN TENTANG PELAYANAN

UPT PUSKESMAS SUSUKAN UPT PUSKESMAS SUSUKAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban responden/ pasien) (Lingkari kode huruf sesuai jawaban responden/ pasien)
UNIT: UNIT:

Nama : ....................................................................................... L / P Nama : ....................................................................................... L / P

Umur : ....................................................................................... Umur : .......................................................................................
Alamat : ....................................................................................... Alamat : .......................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................... Pekerjaan : .......................................................................................

1. Apakah petugas bersikap ramah dan sopan terhadap pasien ( melakukan senyum, salam, 1. Apakah petugas bersikap ramah dan sopan terhadap pasien ( melakukan senyum, salam,
sapa )? sapa )?
a. Ya a. Ya
b. Tidak , alasan . b. Tidak , alasan .
2. Apakah anda puas dengan tarif pelayanan di Puskesmas ini? 2. Apakah anda puas dengan tarif pelayanan di Puskesmas ini?
a. Ya a. Ya
b. Tidak, sebutkan . b. Tidak, sebutkan .
3. Apakah anda puas dengan waktu tunggu pelayanan? 3. Apakah anda puas dengan waktu tunggu pelayanan?
a. Ya a. Ya
b. Tidak, sebutkan .. b. Tidak, sebutkan ..
4. Apakah anda puas dengan ketrampilan/ kesigapan petugas dalam memberikan pelayanan? 4. Apakah anda puas dengan ketrampilan/ kesigapan petugas dalam memberikan pelayanan?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
5. Apakah anda puas dengan sarana yang ada di Puskesmas Susukan ? 5. Apakah anda puas dengan sarana yang ada di Puskesmas Susukan ?
a. Ya a. Ya
b. Tidak, sebutkan . b. Tidak, sebutkan .
6. Apakah anda merasa aman dan nyaman berobat di Puskesmas Susukan ? 6. Apakah anda merasa aman dan nyaman berobat di Puskesmas Susukan ?
a. Ya a. Ya
b. Tidak, alasan, .... b. Tidak, alasan, ....
7. Agar pelayanan di semua unit pelayanan (BP Umum, BP Gigi, BP Anak, BP Lansia, BP KIA, 7. Agar pelayanan di semua unit pelayanan (BP Umum, BP Gigi, BP Anak, BP Lansia, BP KIA,
Laboratorium, dan Pelayanan Obat) bisa lebih ditingkatkan, adakah kritik/saran/masukan yang Laboratorium, dan Pelayanan Obat) bisa lebih ditingkatkan, adakah kritik/saran/masukan yang
ingin saudara sampaiakan? (apabila ada salah satu jenis pelayanan tersebut yang dirasa ingin saudara sampaiakan? (apabila ada salah satu jenis pelayanan tersebut yang dirasa
belum sesuai harapan,silahkan disebutkan dan Jelaskan apa harapan saudara!) belum sesuai harapan,silahkan disebutkan dan Jelaskan apa harapan saudara!)
....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

Susukan,......................... Susukan,.........................
REKAPITULASIResponden
HASIL SURVEY KEPUASAN PELANGGAN Responden
BULAN :
UNIT :
.............................................. ..............................................
.. ..
NO PELAYANAN HASIL SURVEY

Susukan,

( ________________________)