Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..
NIP : ..
NUPTK : ..
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri

Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. Muhammad, M.Pd
NIP : .
NUPTK : ..
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/IVa/1 April 2008
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMP Negeri

Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT /BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. -
2. -
3. -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

.., 7 Juni 2014

Kepala Sekolah

..
NIP.