FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : / /
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah )1 SMKN 1 Talaga
2 NSS) 1
20.21.38.72 NPSN )1 341 021604031
3 Alamat Sekolah )1 Jln. Sekolah No 20 Desa Talaga Kulon Kecamatan Talaga
B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Andre Septian
(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK 3210 0307 0989 0120 *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang mas

6 Jenis kelamin Laki - Laki

7 Tempat, Tgl Lahir Majalengka , 0 7
8 Nama Ibu Kandung Eti Suryati
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Gang Mesjid No. 16
Dusun Srimulya RT
Kelurahan / Desa Cisoka Kode Pos
Kecamatan Cikijing
Kabupaten/Kota Majalengka
Provinsi Jawa Barat
10 Agama Islam
11 N P W P 7 0 - 1 7 1 - 6 4 7 - 4 - 4 3 8 - 0 0 0
12 Nama Wajib Pajak Andre Septian
13 Kewarganegaraan Indonesia (WNI)
14 Status Kawin Menikah
15 Nama Suami/Istri Hera Herliana
Pekerjaan Suami/Istri Tidak bekerja

Jika PNS, NIP

KEPEGAWAIAN
16 Status Pagawai
17 Jika PNS, NIP
18 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah

19 N I G B *) diisikan bagi yang bersta

20 N U P T K *) diisikan bagi yang sudah

21 Jenis PTK Guru Mapel

22 Status Aktif Aktif
23 SK Pengangkatan
24 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)
25 Lembaga Pengangkat
26 SK CPNS
27 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

28 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

29 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

30 Sumber Gaji
31 Kartu Pegawai / Karpeg
32 Karis/Karsu

PENUGASAN
33 No Surat Tugas
34 Tanggal Surat Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

35 TMT Tugas / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

36 Sekolah Induk *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile Bahasa Isyarat

KONTAK
No. Telpon 0 8 5 2 - 9 5 5 5 7 6 3 3 No. Fax -
E-mail andre.septian@hotmail.com
 KOMPETENSI/ BIDANG SDM
No Urut Bidang Studi
1 Rekayasa Perangkat Lunak

ANAK
No
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Urut
1 Anak Kandung Tidak sekolah Lathifa Azzahra P Majalengka

BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

1 Perancangan dan Pembuatan Aplikasi IMAM (Integrasi Mobile 2 0 1 2 Universitas Majalengka

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun

TUGAS TAMBAHAN

No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

 INPASING

No Pangkat / Golongan No. SK Inpasing TMT Inpasing Angka Kredit Masa Kerja Tahu

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja

No No SK Tgl SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT J

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja
 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun
No Bidang Study Fakultas Kependidikan NIM
Kependidikan Akademik TKPendidikan
Ade Irma Masuk Lulus
1 Umum TK / sederajat Non 1994 1996 345
Suryani
2 Umum SD / sederajat SDN Cisoka Non 1996 2002 1302
SMP / SMPN 1
3 Umum Non 2002 2005 0203 1110
sederajat
SMA / Cikijing
SMAN 1
4 Umum Non 2005 2008 0506 1372
sederajat Majalengka
Universitas 08 14 1
5 Teknik InformatS1 S.T Teknik Non 2008 2012
Majalengka 0089

RIWAYAT SERTIFIKASI

No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kepend

Kepala ............................... ................................

......................................
NIP. .................................. NIP.
DIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F - PTK

341 021604031
lon Kecamatan Talaga

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 0 9 / 1 9 9 0

DATA PRIBADI

RT 0 2 RW 0 6
Kode Pos 4 5 4 6 6

Jawa Barat

KEPEGAWAIAN

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

 PENUGASAN
(diisi penugasan pertamakali )

OMPETENSI KHUSUS

KONTAK
PETENSI/ BIDANG SDM
g Studi Urutan
1

ANAK
Tgl Lahir
Tempat Lahir Thn Masuk
*(dd/mm/yy)
Majalengka 2/27/2015

BEASISWA

Sampai Tahun Masih Menerima

BUKU

Penerbit

DIKLAT

Tahun Peran

KARYA TULIS

Keterangan

KESEJAHTERAAN
 Sampai Tahun Status

TUNJANGAN

Sampai Tahun Nominal Status

TUGAS TAMBAHAN

TMT Tambahan TST Tambahan

 INPASING

Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

PENGHARGAAN

Instansi

NILAI TES

Skor

WAYAT GAJI BERKALA

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan

T JABATAN STRUKTURAL

TMT Jabatan

AYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan
AT PENDIDIKAN FORMAL
Masih
NIM Semester IPK
Kuliah
345 Tidak
1302 Tidak
0203 1110 Tidak
0506 1372 Tidak
08 14 1
Tidak 8 3.37
0089

WAYAT SERTIFIKASI

NRG No. Peserta

T JABATAN FUNGSIONAL

TMT Jabatan

Pendidik / Tenaga Kependidikan

.................................,

NIP.