BAB 3

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D panggilan Dahnial
MR : 982673
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir/ umur : Solok/ 1 Januari 1958/ 59 tahun
Status perkawinan : Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Minang
Negeri asal : Padang
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Jalan Lubuk Begalung RT 004, RW 010,
Kelurahan Lubuk Begalung Nan XX,
Kecamatan Lubuk Begalung Kota Padang

KETERANGAN DIRI ALLO/ INFORMAN

Nama (Inisial) : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Alamat : Jalan Lubuk Begalung RT 004, RW 010,
Kelurahan Lubuk Begalung Nan XX,
Kecamatan Lubuk Begalung Kota Padang
Hubungan dengan pasien : Anak KAndung
Keakraban dengan pasien : Akrab
Kesan pemeriksa/ dokter terhadap keterangan yang diberikannya :
(Dapat dipercaya/ kurang dapat dipercaya)
II. RIWAYAT PSIKIATRI

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini)

1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 24 Oktober 2017 di Poli jiwa

RSUP Dr. M.Djamil, Padang

2. Alloanamnesis dengan :

3. Anak Kandung Pasien (Tn.A, 24 tahun, Buruh bangunan di Kota Padang,

Tamat SMP, Padang,) pada tanggal 23 Oktober 2017 di Poli jiwa RSUP Dr.

M.Djamil, Padang

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf

yang sesuai)

a. Sendiri

b. Keluarga

c. Polisi

d. Jaksa/ Hakim

e. Dan lain-lain

2. Sebab Utama

Pasien bertingkah seperti anak kecil sejak 4 bulan yang lalu

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)

Pasien merasa semakin menjadi pelupa sejak 1 minggu yang lalu

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar keluarga ke Poli jiwa RSUP Dr. M.Djamil,

Padang karena keluarga mengeluhkan pasien mulai bertingkah menyerupai

anak kecil sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya pasien meminta agar pasien dapat

membawa motor untuk pergi jalan-jalan, padahal menurut pengakuan anak

2
 pasien, pasien tidak bisa mengendarai sepeda motor, tetapi pasien tetap

memaksa. Anak pasien juga mengeluhkan, pasien sering berkecil hati apabila

kemauan pasien yang lain tidak dituruti, padahal sebelumnya pasien tidak

pernah melakukan hal tersebut. Selain bertingkah seperti anak kecil, pasien

juga sering lupa tentang informasi yang baru ia dapatkan seperti jadwal harian

untuk bekerja sebagai buruh bangunan lepas, yang biasanya pasien selalu

ingat tentang jadwal kerjanya. Hal lain yang dialami pasien yaitu sering

merasa bingung dengan apa yang akan dilakukan dan sedang ia lakukan.

Pasien sering merasa cemas, namun pasien tidak mengetahui apa yang

dicemaskan ataupun penyebab kecemasannya. Pasien juga sering merasa takut

yang tidak jelas. Pasien mengeluhkan susah untuk memulai tidur di malam

hari sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan pasien masuk kamar jam

22.00 WIB, dan baru bisa tertidur sekitar jam 02.00 WIB, dan terbangun

kembali sebelum adzan subuh. Namun pada siang hari, pasien tidak merasa

mengantuk. Nafsu makan pasien juga menurun sejak pasien merasa sering

cemas dan pelupa.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri

b. Riwayat Gangguan Medis

Pasien

c. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol maupun mengkonsumsi

NAPZA.

5. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti

3
IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Ket
Bapak Ibu
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Suku bangsa Minangkabau Minangkabau
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SD
Pekerjaan Petani Pedagang
Umur 60 Tahun 57 Tahun
Alamat Tampat Durian RT Tampat Durian RT
003 RW 004 Korong 003 RW 004 Korong
Gadang, Kuranji, Gadang, Kuranji,
Padang, Sumatera Padang, Sumatera
Barat, 25156 Barat, 25156

Hubungan Akrab Akrab

pasien* Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli

Dan lain-lain :- :-
`Ket : * coret yang tidak perlu

b) Sifat/ Perilaku Orang tua kandung/ pengganti............. :

Bapak (Dijelaskan oleh Ibu kandung pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( - ),
Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( -
), Tak bertanggung jawab ( - ).

Ibu ( Dijelaskan oleh Adik kandung pasien dapat dipercaya/ diragukan )

Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ), Tak
suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat ( ),
Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pencemas ( - ), Penyedih ( - ), Perfeksionis ( -
), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ), Egois ( - ), Penakut ( -
), Tak bertanggung jawab ( - ).
c) Saudara
Pasien anak kedua dari 5 bersaudara

4
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ Pr (63 tahun)
2. Lk/ Pr (59 tahun)
3. Lk/ Pr (55 tahun)
4. Lk/ Pr (48 tahun)
5. Lk/ Pr (40 tahun)
e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien
terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*

Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan

ke dengan saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
1 Perhatian, penurut Akrab
3 Perhatian, penurut Akrab
4 Perhatian, penurut Akrab
5 Perhatian, penurut Akrab

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas
tingkah laku hubungan (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)
1. IStri Perhatian Akrab
2. Anak Kandung Perhatian Akrab
3. Anak KAndung Perhatian Akrab
4. Anak KAndung Perhatian Akrab

5
Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (

yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :
Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit
keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak - - -
Ibu - - -
Saudara - - -
Nenek - - -
Kakek - - -
Dan lain- - - -
lain

Skema Pedegree
( tiga generasi)
Keterangan:
: Wanita : Laki-laki : Pasien :Meninggal

6
h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:
No Rumah tempat tinggal Keadaan rumah
Tenang Cocok Nyaman Tidak nyaman
1. Rumah keluarga di Padang Cocok
i) Dan lain-lain
7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan
perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.
- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan
atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
Kesehatan Fisik : tidak ada gangguan
Kesehatan Mental : tidak ada gangguan

- Keadaan melahirkan :
Aterm ( ), partus spontan ( ), partus tindakan ( - )
sebutkan jenis tindakannya
Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan
(ya/tidak)
Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)
b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

7
 Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
Minum ASI : ( + ), sampai usia 2 tahun
Usia mulai bicara : 1 tahun 2 bulan
Usia mulai jalan : 1 tahun 3 bulan
Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ),
gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( + ), cemas
terhadap orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan (- ), dan
lain-lain.
c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada
masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( + ), ngompol ( + ), BAB di
tempat tidur (- ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik (- ),
masturbasi (- ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.
d) Toilet training
Umur : 2,5 tahun
Sikap orang tua:(memaksa/menghargai/membiarkan/memberikan arahan)
Perasaan anak untuk toilet training ini: baik
e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak: demam tinggi disertai menggigau ( - ),
kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran ( -), dan lain-lain.
f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( - ),
menarik diri ( - ), suka bergaul ( + ), suka berolahraga ( - ), dan lain-lain.

g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA PT
Umur 6-12 tahun - - -
Prestasi* Baik
Sedang
Kurang
Aktifitas Sekolah* Baik

8
 Sedang
Kurang
Sikap Terhadap Teman * Baik
Kurang
Sikap Terhadap Guru Baik
Kurang
Kemampuan Khusus (Bakat) ( - )
Tingkah Laku Baik

h) Masa remaja:Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah ( -

), kenakalan remaja ( - ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang (-
), peminum minuman keras (- ), problem berat badan ( - ), anoreksia
nervosa ( -), bulimia (- ), perasaan depresi ( + ), rasa rendah diri ( - ),
cemas ( - ), gangguan tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.
Ket: * coret yang tidak perlu
** ( ) diisi (+) atau (-)
i) Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh harian lepas
Konflik dalam pekerjaan : ( - ), konflik dengan atasan, konflik dengan
bawahan ( - ), konflik dengan kelompok ( - ).
Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut keluarga)
j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga
Pasien sudah menikah
Hubungan seks sebelum menikah (-)
Riwayat pelecehan seksual (-)
Orientasi seksual (normal)
k) Situasi sosial saat ini:
1. Tempat tinggal : rumah sendiri (+), rumah kontrak (-), rumah susun (-
), apartemen (-), rumah orang tua (-), serumah denganmertua (-), di
asrama (-) dan lain-lain (-).
2. Polusi lingkungan : bising (-), kotor (-), bau (-), ramai (-) dan lain-lain.

9
 Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-)
ai : atas indikasi
l) Perihal anak-anak pasien meliputi:
No Sex Umur Pendidikan Sikap&peri Kesehatan Sikap pada
laku anak
Fisik Mental
1. Lk 24 SMP Baik Sehat Sehat Baik
2. Pr 14 SD Baik Sehat Sehat Baik
3. Lk 5 - Baik Sehat Sehat Baik

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)

Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)

10
Kepribadian Gambaran Klinis

Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( + ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( + ), kurang teman ( - ), pemalu (- ), sering melamun ( + ),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual (-), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan ( - ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi (- ), tidak mau menerima
kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain (- ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( - ),
perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi ( -
), cemburu patologik ( - ), hipersensifitas (-), keterbatasan kehidupan
afektif ( - ).
Skizotipal Pikiran gaib ( - ), ideas of reference (- ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang (- ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( - ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual
yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya kebutuhan tidur (-),
pesimis (- ), putus asa (- ), insomnia ( - ), hipersomnia ( - ), kurang
bersemangat (- ), rasa rendah diri (- ), penurunan aktivitas ( - ),
mudah merasa sedih dan menangis ( - ), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi (- ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya ( - ),
mendambakan rangsangan aktivitas yang menggairahkan ( - ),
bereaksi berlebihan terhadap hal-hal sepele (- ), egosentris ( - ), suka
menuntut ( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ),
preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan
(-), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan pujian yang
terus menerus (- ), hubungan interpersonal yang eksploitatif (- ),
merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik (- ) dan lain-
lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ), tidak
mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar
berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ), impulsif (-
), sering berbohong ( - ), sangat cendrung menyalahkan orang lain
atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang
membuat pasien konflik dengan masyarakat ( - )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendalian terhadap kemarahan ( - ), gangguan identitas
( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian
( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ),

11
 dan lain-lain
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendalian terhadap kemarahan ( - ), gangguan identitas
( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk berada sendirian
( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa bosan kronik ( - ),
dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( - ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai (-), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan
dalam situasi social (-), menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,
tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian yang berlebihan ( - ),
kaku dan keras kepala ( - ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( - ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesulitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain (-), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
(-), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri (-), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya
(-)

6. Stresor psikososial (axis IV)

Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ),
kawin lari ( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian
pasangan ( - ), problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan
anak ( - ), persoalan dengan orang tua ( - ), persoalan dengan mertua ( - ),
masalah dengan teman dekat ( - ), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ),
mulai pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah ( - ), pindah kerja ( - ),
persiapan masuk pensiun ( - ), pensiun ( -), berhenti bekerja (- ),
masalah di sekolah ( - ), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( - ), pindah
rumah ( - ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ),
perampokan (- ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang ( + ),
memiliki hutang ( - ), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ),

12
 mengalami tuntutan hukum ( -), masuk penjara ( - ), memasuki masa
pubertas( - ), memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai usia
50 tahun ( - ), menderita penyakit fisik yang parah ( - ), kecelakaan ( - ),
pembedahan ( - ), abortus ( - ), hubungan yang buruk antar orang tua ( - ),
terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga ( - ), cara
pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek ( - ),
sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak ( - ), sikap orang tua yang
kasar atau keras terhadap anak ( - ), campur tangan atau perhatian yang
lebih dari orang tua terhadap anak ( - ), orang tua yang jarang berada di
rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau kontrol yang tidak konsisten (
- ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang stimulasi kognitif dan sosial ( - ),
bencana alam ( - ), amukan masa ( - ), diskriminasi sosial ( - ), perkosaan (
- ), tugas militer ( - ), kehamilan ( - ), melahirkan di luar perkawinan ( - ),
dan lain-lain.
7. Pernah suicide( - ), kemungkinan sebab suicide
8. Riwayat pelanggaran hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
11. Riwayat agama
Pasien beragama Islam, pendidikan terakhir SD, melakukan aktivitas
sholat wajib.
12. Persepsi dan Harapan Keluarga
Keluarga dapat memahami kondisi pasien dan berharap pasien untuk
sembuh.
13. Persepsi Dan Harapan Pasien
Sulit dinilai.

Ket: ( ) diisi (+) atau (-)

13
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT TAHUN 2004-2017
SKEMA PERJALANAN PENYAKIT
Tahun 2004: Tahun 2008: Tahun 2010: Tahun 2013 Tahun 2017
Usia 20 Tahun Usia 24 Tahun Usia 26 Tahun Usia 29 Tahun Usia 33 Tahun
Pasien bertengkar
Selama menjalani Selama 1,5 tahun
dengan teman
pengobatan pasien masih mau
sekolahnya di tempat PL. Setelah pulang dari
tradisional, pasien minum obat dan
Pasien mulai sering rawatan, pasien Sebelum dirawat
tidak menampakkan kontrol ke Poli RSJ
bermenung di dalam kembali kontrol rutin tanggal 9 Oktober lalu,
perbaikan. Tahun secara rutin. Namun
kamar dan di dalam ke poli jiwa RSUP Dr. pasien pergi
2008, pasien pergi setelah itu selama 6
kelas sampai akhirnya M. Djamil dan mau meninggalkan rumah
meninggalkan rumah bulan, pasien putus
pasien menghindari minum obat. Pada selama 2 hari karena
seharian dan menjadi obat dan kembali
teman-teman dan tidak tahun 2013, pasien kembali gelisah akibat
lebih gelisah. Pasien gelisah dan marah-
melanjutkan sekolah. kembali putus obat tidak meminum obat
dibawa keluarga ke RSJ marah dengan
Setelah itu, pasien dan bertingkah gelisah selama 2 bulan. Pasien
dan dirawat selama 2 orang-orang yang
mengatakan bahwa dan meresahkan mengatakan bahwa
bulan. Saat pulang, pasien temui. Pasien
pasien melihat bayangan keluarga dan pasien melihat ibunya
pasien tampak tenang. dibawa keluarga ke
dirinya menyerupai masyarakat. Pasien mengajak pasien untuk
Pasien kontrol rutin ke IGD RSUP Dr. M.
setan dan mulai gelisah dirawat di bangsal pergi ke Pasar Raya
poli RSJ setiap bulan Djamil dan dirawat di
serta sering marah. jiwa RSUP Dr. M. sehingga pasien pergi
di antar oleh keluarga bangsal jiwa selama
Pasien dibawa ke Djamil Padang selama dari rumah.
pasien 1 bulan.
pengobatan tradisional. 1 bulan.

15
16
III. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : teraba, kuat angkat, teratur, frekuensi 84 x/menit
Nafas : pernapasan thoracoabdominal, simetris kiri dan
kanan, frekuensi 17 x/menit
Suhu : 37C
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 50 kg
Status Gizi : Gizi baik
Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
Kelainan Khusus : tidak ditemukan

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS : E4V6M5
Tanda ransangan Meningeal : tidak ada
Tanda-tanda efek samping piramidal :
Tremor tangan : tidak ada
Akatisia : ada
Bradikinesia : tidak ada
Tardive diskinesia : tidak ada
Cara berjalan : biasa
Keseimbangan : baik
Rigiditas : tidak ada
Kekuatan motorik : baik
555 555
555 555
Sensorik : baik

17
 Refleks : bisep (++/++), trisep (++/++), KPR (++/++),
APR (++/++)
V. STATUS MENTAL(Pemeriksaan tanggal 17 Oktober 2017)
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), somnolen ( ), stupor ( ),
kesadaran berkabut ( ), konfusi ( ), koma ( ), delirium ( ), kesadaran berubah ( ),
dan lain-lain
2. Penampilan
Sikap tubuh: biasa ( + ), diam ( ), aneh ( - ), sikap tegang ( ), kaku ( ), gelisah ( -),
kelihatan seperti tua ( ), kelihatan seperti muda ( ), berpakaian sesuai gender (+).
Cara berpakaian : rapi ( - ), biasa ( + ), tak menentu ( ), sesuai dengan situasi( ),kotor (
), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( ), lemas ( ), apatis ( ), telapak tangan basah ( ),
dahi berkeringat ( ), mata terbelalak ( ).
3. Kontak psikis
Kurang dapat dilakukan (+ ), tidak dapat dilakukan ( - ), wajar ( + ),kurang wajar ( -
), sebentar ( - ), lama ( - ).
4. Sikap
Kooperatif (+ ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( - ), menggoda ( - ), bermusuhan
( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi ( - ), selalu menghindar ( - ),
berhati-hati ( - ), dependen (- ), infantil ( - ), curiga ( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.
5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
Cara berjalan : biasa ( + ), sempoyongan ( - ), kaku ( - ), dan lain-lain
Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik ( - ), rigiditas
katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas ( - ), negativisme ( - ),
katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ), otomatisme( - ), otomatisme perintah
( - ), mutisme ( - ), agitasi psikomotor ( -), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( - ), tik ( - ),
somnabulisme ( - ), akathisia ( - ), kompulsi( - ), ataksia, hipoaktivitas ( - ), mimikri ( -
), agresi ( - ), acting out ( - ), abulia ( - ), tremor ( - ), ataksia ( - ), chorea ( - ), distonia
( - ), bradikinesia ( - ), rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ), convulsi ( - ), seizure ( - ),
piromania (-), vagabondage ( - ).

18
 Ket : ( ) diisi (+ atau (-)
B. Verbalisasi dan cara berbicara
Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat
Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
Perbendaharaan* : biasa, sedikit, banyak
Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
Volume pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
Isi pembicaraan* : sesuai/ tidak sesuai
Penekanan pada pembicaraan* : Ada/ tidak
Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak
Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap ( - ), afasia (
- ), bicara kacau ( - )
C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi (sempit/luas), arus emosi
(biasa/lambat/cepat).
1. Afek
Afek appropriate/ serasi( + ), afek inappropriate/ tidak serasi(-), afek tumpul ( - ),
afek yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).
2. Mood
mood eutimik ( + ), mood disforik ( - ),mood yang meluap-luap (expansive mood) ( - ),
mood yang iritabel ( - ),mood yang labil (swing mood) ( - ), mood meninggi (elevated
mood/ hipertim) ( - ), ( -),euforia ( - ), ectasy ( - ), mooddepresi (hipotim) ( - ),
anhedonia ( - ), dukacita ( - ), aleksitimia ( - ), elasi ( ), hipomania ( - ), mania( - ),
melankolia( - ), La belle indifference ( -), tidak ada harapan ( - ).
3. Emosi lainnya
Ansietas ( + ), free floating-anxiety( - ), ketakutan ( + ), agitasi ( - ), tension
(ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( - ), abreaksional ( - ), rasa
malu ( - ), rasa berdosa/ bersalah( - ), kontrol impuls ( - ).
4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood

19
 Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ), variasi diurnal ( - ),
penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( - ), pseudocyesis ( - ),
bulimia ( - ).
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)
D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)
Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
Mutu proses pikir (jelas/tajam)
1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran
Gangguan mental ( - ), psikosis ( + ), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan pikiran
formal ( + ), berpikir tidak logis ( + ), pikiran autistik ( + ), dereisme ( - ), berpikir
magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).
2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran
Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas ( - ),
inkohenrensia ( + ), perseverasi ( -), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ), kondensasi ( - ),
jawaban yang tidak relevan ( + ), pengenduran asosiasi ( - ), derailment ( - ), flight of
ideas ( - ), clang association ( - ), blocking ( - ), glossolalia ( - ).
3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran
Kemiskinan isi pikiran ( + ), Gagasan yang berlebihan (- )
Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan dengan mood ( -
), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham nihilistik ( - ), waham kemiskinan
( - ), waham somatik ( - ), waham persekutorik ( - ), waham kebesaran ( + ), waham
referensi ( - ), though of withdrawal ( - ), though of broadcasting ( - ), though of
insertion ( - ), though of control ( - ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ),
waham menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( - ), pseudologia fantastika ( - ),
waham agama (+).
Idea of reference
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), kompulsi ( - ),
koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ), koprolalia ( - ), fobia (- ) noesis ( - ),
unio mystica ( - )
E. Persepsi

20
 Halusinasi
Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ),
Halusinasi auditorik ( + ), halusinasi visual ( + ), halusinasi olfaktorik ( - ), halusinasi
gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( - ), halusinasi somatik ( - ), halusinasi liliput ( - ),
halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi yang tidak sejalan dengan mood ( - ),
halusinosis ( - ), sinestesia ( - ), halusinasi perintah (command halusination), trailing
phenomenon ( - ).
Ilusi ( - )
Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )
F. Mimpi dan Fantasi
Mimpi : -
Fantasi : -
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-)
G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu), orientasi personal
(baik/ terganggu), orientasi situasi (baik/ terganggu).
2. Atensi (perhatian) ( - ), distractibilty ( + ), inatensi selektif ( - ), hipervigilance ( - ), dan
lain-lain
3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi (baik/terganggu),
4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( + ), gangguan
memori jangka menengah/ recent past ( + ), gangguan memori jangka pendek/ baru
saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/ immediate ( + ).Amnesia ( - ), konfabulasi
( - ), paramnesia ( - ).
5. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
6. Pikiran konkrit : baik/ terganggu/ sulit dinilai
7. Pikiran abstrak : baik/ terganggu/ sulit dinilai
8. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( - ),
pseudodemensia ( - ).
H. Dicriminative Insight*
Derajat I (penyangkalan)
Derajat II (ambigu)

21
 Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain):
Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
Derajat V (tilikan intelektual)
Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)
I. Discriminative Judgement :
Judgment tes : terganggu
Judgment sosial : terganggu
VI. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya
Rutin
Anjuran
VII. Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya
(tulisan dan gambar di halaman belakang)
Laporan pemeriksaan psikologis
VIII. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Telah diperiksa pasien Tn. R berusia 33 tahun, agama Islam, suku bangsa Minangkabau,

pendidikan terakhir SMP, belum menikah, dan belum pernah bekerja. Pasien datang ke IGD

RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 9 Oktober 2017 diantar oleh keluarganya. Saat ini

pasien sudah mulai tenang, namun masih terlihat adanya gangguan kognitif yang berat, perilaku

kacau, dan pembicaraan yang kacau. Pasien sudah 4 kali dirawat di bangsal jiwa dan berobat ke

poliklinik jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang. Sebelum pasien diantar keluarga ke IGD, pasien

tidak pulang ke rumah selama 2 hari dan ditemukan di jembatan layang dekat BIM. Pasien tidak

minum obat secara teratur selama 2 bulan terakhir.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien dengan penampilan cukup rapi; sikap

saat wawancara tidak kooperatif; psikomotor gelisah; arus pembicaraan biasa, produktivitas

sedikit, perbendaharaan sedikit, nada biasa, volume biasa, isi tidak sesuai, penekanan pada

pembicaraan tidak ada, spontanitas ada; kontak psikis kurang dapat dilakukan, tidak wajar, dan

sebentar; orientasi terganggu; afek tidak sesuai, tumpul; mood hipertim; proses pikir pasien

22
adalah inkoheren. Pasien memiliki halusinasi auditorik dan visual. Discriminative insight pasien

derajat I, dan discrimintaive judgement terganggu. Pada pemeriksaan neurologis terdapat adanya

akhatisia.

VII. Formulasi Diagnosis

Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan

pemeriksaan pada pasien, ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan perasaan yang secara

klinis bermakna dan hendaya (disability) dalam fungsi sosial. Dengan demikian, berdasarkan

PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Untuk memastikan diagnosis gangguan jiwa, diperlukan wawancara yang baik untuk

mengumpulkan data dan informasi mengenai gejala yang bermakna, jangka waktu, awitan,

episode, dan perjalanan penyakitnya.

F0 gangguan mental organik, merupakan gangguan mental yang disebabkan oleh

penyakit primer di otak atau penyakit sekunder di luar otak yang menyebabkan disfungsi otak.

Dari allo-anamnesis dan rekam medik pasien, tidak ditemukan adanya riwayat penyakit yang

sesuai dengan karakteristik tersebut. Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, atau penyakit

berat lainnya yang mungkin menyebabkan disfungsi otak. Dengan demikian, diagnosis F0 dapat

disingkirkan. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi zat

psikoaktif dan alkohol. Oleh sebab itu diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat

psikoaktif (F1) dapat disingkirkan.

Dari sebab utama dan riwayat penyakit sekarang dapat ditarik kesimpulan bahwa pada

pasien ini ditemukan gangguan persepsi dan perilaku yang amat kacau antara lain, disorganized

speech, disorganized behavior, regresi, halusinasi auditorik dan visual, waham agama dan

kebesaran, dan keluarga pernah melihat pasien bicara-bicara dan tertawa sendiri juga pasien

sering pergi tanpa tujuan. Hal ini telah membuat suatu perubahan yang konsisten dan bermakna

23
 dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal

behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tidak bertujuan, tidak berbuat sesuatu,

sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial. Pasien

sudah memperlihatkan tanda dan gejala ini selama 13 tahun. Oleh karena itu, diagnosis F2

skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham. Dari gejala dan tanda yang menonjol

pada pasien, sesuai dengan diagnosis F20.1 skizofrenia hebefrenik.

Dari riwayat kepribadian pasien, didapatkan ciri pribadi yang hangat atau lembut pada

orang lain. Selain itu pasien juga sering melamun. Pada aksis II, pasien didiagnosis dengan ciri

kepribadian schizoid. Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna

sehingga tidak ada diagnosis pada aksis III.

Pada pasien ini didapatkan masalah utama yang menyebabkan perubahan perilaku,

perasaan, dan pikiran pada pasien adalah masalah dengan teman di sekolahnya yaitu pasien

bertengkar akibat masalah percintaan. Dengan begitu, diagnosis aksis IV pada pasien ini berupa

masalah dengan teman sekolah.

Pada aksis V, pasien disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu

berfungsi hampir semua bidang, sehingga berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of

Functional Scale) saat ini pasien berada pada nilai 30-21.

VIII. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Axis II : Ciri Kepribadian Skizoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah dengan teman sekolahnya mengenai percintaan

Aksis V : GAF 30-21

24
IX. Diagnosis Banding Axis I

Tidak ada

X. Daftar Masalah
Organobiologik

Tidak ada

Psikologis

Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham nihilistic, disorganized

speech, dan disorganized behavior.

Lingkungan dan psikososial

Keluarga yang tinggal serumah dengan pasien tidak dapat mengontrol pasien

untuk minum obat secara rutin dan memperhatikan sepanjang hari. Sehingga

pasien sering putus obat dan memperburuk keadaannnya setiap pasien relaps.

XI. Penatalaksanaan

A. Farmakoterapi :

Risperidone 2 mg 2x1

Haloperidol 5 mg 2x1

Trihexyphenidyl 2mg 2x1

Lorazepam 0,5 mg 1x1 (malam)

B. Psikoterapi :

1. Kepada pasien

Psikoterapi supportif

25
 Berempati pada pasien, memahami keadaan pasien, mengidentifikasi /faktor

pencetus, serta membantu memecahkan permasalahan secara terarah.

Psikoedukasi

Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang gangguan yang dialaminya.

Diharapkan pasien dapat secara efektif mengenali gejala, penyebab dan terapi

yang dibutuhkannya untuk menghindari kekambuhan atau terjadinya hal-hal

yang tidak diinginkan.

2. Kepada keluarga : diberikan psikoedukasi mengenai

Penyakit yang diderita pasien

Dukungan sosial dan perhatian dari keluarga kepada pasien

Terapi dan kepatuhan minum obat pasien

C.Electro convulsive therapy

XII. PROGNOSIS

PROGNOSIS

Penilaian Baik Buruk

Onset Dewasa muda

Relaps Ada
Dukungan keluarga Ada
Pernikahan Belum menikah

Keadaan ekonomi Menengah

Kepatuhan minum Tidak patuh
obat
Faktor pencetus Jelas

26
Genetik Tidak ada
Penyakit lain/ Tidak ada
gangguan lain

Quo et vitam : dubia ad bonam

Quo et fungsionam : malam

Quo et sanctionam : malam

27