Grand case

Hari/ tanggal: Kamis/ 13 April 2017

Skizoafektif Tipe Manik

Nama Dokter Muda : Dewi Esti Diantini P 2055 A

Marna Septian P 2074 A
Nama Preseptor : dr. Taufik Ashal, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS/ SMF PSIKIATRI RSUP DR. M.
DJAMIL PADANG
2017

1
 TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan skizoafektif adalah gangguan jiwa yang mempunyai

gambaran baik skizofrenia maupun gangguan afektif. Penyebab gangguan

skizoafektif hingga sekarang tidak diketahui meskipun beberapa data riset

menunjukkan bahwa skizoafektif terkait dengan faktor genetis. Gejala klinis

yang timbul pada gangguan skizoafektif berupa gejala skizofrenik maupun

gejaja mood yang menojol dalam episode penyakit yang sama, baik

secara simultan atau secara bergantian dalam beberapa hari. Gejala yang khas

pada pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi, perubahan dalam

berpikir, perubahan dalam persepsi. Bila gejala skizofrenik dan gannguan

perasaan manik menonjol pada episode penyakit yang sama, gangguan

disebut gangguan skizoafektif tipe manik. Pada gangguan skizoafektif tipe

depresif, gejala skizofrenik dan gangguan perasaan depresif timbul

bersamaan

Prevalensi seumur hidup gangguan skizoafektif kurang dari 1

persen yakni dalam rentang 0,5-0,8%.Gangguan skizoaafektif lebih

sering pada orang tua dibandingkan orang muda, prevalensi gangguan

tersebut dilaporkan lebih rendah pada pria dibandingkan dengan wanita

terutama yang sudah menikah. Meskipun demikian angka kesembuhan

lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria.

Pasien yang menderita gangguan skizoafektif dilaporkan

mengalami penurunan fungsi kognitif. Berdasarkan penelitian yang

dilakukan oleh Studentkowski, dkk pada tahun 2010 di Euthyma,

2
 penurunan fungsi kognitif yang meliputi fungsi memori dan atensi lebih

parah terjadi pada skizoafektif dibandingkan dengan gangguan bipolar.

Perbaikan gejala klinis ditunjukkan pada pasien skizoafektif tipe manik

yang mendapatkan penatalaksanaan meskipun memiliki peluang

timbulnya gejala kambuhan.

Modalitas terapi utama yaitu pemberian obat antipsikotik disertai

dengan pemberian mood stabilizer. Penggunaan antipsikotik atipikal seperti

risperidon efektif mengurangi gejala positif maupun negatif dan efek

samping timbulnya sindrom extrapiramidal lebih kecil dibandingkan obat

golongan antipsikotik tipikal. Pemberian mood stabilizer berupa asam

valproat berfungsi untuk menstabilkan gangguan afek manik pada pasien.

Gejala klinis

Gejala klinis yang terdapat pada kasus ini dibagi menjadi dua kategori tersebut ;

a. Gejala positif (mekanisme dari jalur mesolimbik) terdiri dari :

Waham

Command halusinasi auditory

b. Gejala negative (mekanisme dari jalur mesokortikal) terdiri dari :

Depresi

Penarikan diri dari social (withdrawn)

Disinteraksi social

Kemunduran mental

Kurang merawat diri

Miskin bicara (alogia) atau isi bicara

Bicara kacau (inkoherensi)

3
 Afek datar

Kehilangan minat atau kehendak

Kurang motivasi

Anhedonia

Berkurangnya energy (mudah lelah)

REALITY TESTING ABILITY (RTA)

Bagian status mental ini menyimpulkan kesan psikiater tentang sejauh

mana pasien dapat dipercaya dan kemampuan ntuk melaporkan keadaannya secara

akurat. Hal ini mencakup perkiraan kesan psikiater terhadap kejujuran atau

keterusterangan pasien. Contoh: jika pasien terbuka mengenai penyalahgunaan

obat tertentu secara aktif atau mengenai keadaan yang menurut pasien dapat

berpengaruh buruk. Sehingga dapat disimpulkan bahwa releabilitas pasien

tersebut masih baik/bagus.

GAF SCALE

Global Assessment of Functioning (G.A.F) adalah skala penentuan dalam

menilai derajat kemampuan seseorang (overall level) yang sudah diakui secara

luas. Dengan skala GAF ini kita dapat mengukur derajat kemampuan fungsi

sosial, pekerjaan dan psikologik. Maka dengan skala itu kita dapat mengetahui: 1)

angka tertinggi yang dapat dicapai oleh seseorang penderita dalam waktu tertentu

dan 2) angka terendah dari seseorang yang tidak mempunyai disfungsi (angka

normal terendah). Dengan rumusan tertentu kita dapat menghitung disfungsi

seseorang dengan gangguan skizofrenia dalam skala numerik.

4
 Aksis V adalah skala penilaian global terhadap fungsi yang sering disebut

sebagai Global assesment of functioning (GAF). Pemeriksa mempertimbangkan

keseluruhan tingkat fungsional pasien selama periode waktu tertentu (misalnya

saat pemeriksaan, tingkat fungsional pasien tertinggi untuk sekurangnya 1 bulan

selama 1 tahun terakhir). Fungsional diartikan sebagai kesatuan dari 3 bidang

utama yaitu fungsi sosial, fungsi pekerjaan, fungsi psikologis.

Fungsi berupa skala dengan 100 poin dengan 100 mencerminkan tingkat

fungsi tertinggi dalam semua bidang.

Aksis V

Penilaian Fungsi Secara Global (Global Assesment of Functioning = GAF Scale)

100-91 gejala tidak ada, fungsi max, tidak ada masalah yang tidak tertanggulangi

90-81 gejala min, fungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalh harian biasa

80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social

70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum baik

60-51 gejala dan disabilitas sedang

50-41 gejala dan disabilitas berat

40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu

berfungsi dalam hampir semua bidang

20-11 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam

komunikasi dan mengurus diri

10-01 persisten dan lebih serius

5
Diagnosa Gangguan Skizoafektif

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala

definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat

yang bersamaan (simultaneuosly) atau dalam beberapa hari yang satu sesudah

yang lain, dalam episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi

dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun

episode manik atau depresif.

Klasifikasi gangguan skizoafektif

Menurut PPDGJ-III, gangguan skizoafektif diklasifikasikan menjadi:

F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Pedoman Diagnosis

Kategori ini digunakan baik untuk episode skizofrenia tipe manik yang

tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode

skizoafektif tipe manik.

Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tidak

begitu menonjil dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang

memuncak.

Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi

dua, gejala skizorenia yang khas.

Tatalaksana

1. Rawat Inap

Rawat inap diindikasikan terutama untuk tujuan diagnostic, utnuk

stabilitas pengobatan, utnuk keamanan pasien karena adanya ide bunuh diri atau

6
pembunuhan, serta untuk perilaku yang sangat kacau atau tidak pada tempatnya,

termasuk ketidakmampuan mengurus kebutuhan dasar seperti pangan, sandang,

dan papan. Rawat inapa juga dapat mengurangi stress pasien dan membantunya

menyusun aktivitas harian.

2. Terapi biologis

a. Antagonis Reseptor Dopamin

Antagonis reseptor dopamine efektif dalam penanganan skizofrenia adalah

terhadap gejalan positif seperti waham, halusinasi. Obat ini memiliki kekurangan

dua utama yakni hanya persentase kecil pasien (kemungkinan 25%) yang cukup

membantu untuk dapat memulihkan fungsi mental secara bermakna, dan yang

kedua, antagonis reseptor dopamine dikaitkan dengan efek simpang yang

mengganggu dan serius yaitu akatisia dan gejala lir-parkinsonian berupa rigiditas

dan tremor.

Contohnya: Klorpromazin (Thorazine) dan Haloperidol (Haldol)

b. Antagonis Serotonin-Dopamine (SDA)

SDA menimbulkan gejala ekstrapiramidal yang minimal atau tidak ada,

berinteraksi dengan subtype reseptor dopamine yang berbeda dibanding

antipsikotik standar, dan memengaruhi baik reseptor serotonin maupun glutamate.

Obat ini juga menghasilkan efek simpang neurologis dan endokrinologis yang

lebih sedikit serta lebih efektif dalam menangani gejala negative skizofrenia,

contohnya penarikan diri.

Contohnya: risperidon (Risperdal), klozapin, olanzapin (Zyprexa), sertindol,

kuetiapin dan ziprasidon.

7
3. Terapi Elektrokonvulsif (Terapi ECT)

Dilakukan sebagai langkah terakhir apabila terapi biologis tidak menghasilkan

hasil yang positif.

4. Terapi psikososial

a. Pelatihan keterampilan social

Disebut juga keterampilan perilaku. Pelatihan keterampilan social telah

terbukti mengurangi angka relaps sebagaimana yang terukur melalui kebutuhan

rawat inap.

b. Terapi berorientasi keluarga

Terapis harus mengendalikan intensitas emosional sesi keluarga dengan

pasien skizofrenia. Sejumlah studi menunjukan bahwa terpai keluarga dapat

mengurangi angka kejadian relaps pasien skizofrenia.

Prognosis

ad vitam : dubia ad malam

ad fungsionam : dubia ad malam

Secara umum prognosis skizofrenia tergantung pada :

- Usia pertama kali timbul ( onset) : makin muda makin buruk

- Mula timbulnya akut atau kronik: bila akut lebih baik

- Tipe skizofrenia : episode skizofrenia akut dan katatonik lebih baik

- Cepat, tepat serta teraturnya pengobatan yang didapat

- Ada atau tidaknya faktor pencetusnya : jika ada lebih baik

- Ada atau tidaknya faktor keturunan : jika ada lebih jelek

- Kepribadian prepsikotik : jika skizoid, skizotim atau introvred lebih jelek.

- Keadaan sosial ekonomi : bila rendah lebih jelek.

8
I. IDENTITAS
KETERANGAN PRIBADI PASIEN
Nama (inisial) : Ny. LS panggilan: Ia
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat & tanggal lahir/ Umur : Padang, 01 Juni 1979
Status perkawinan : Belum kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Suku bangsa : Minangkabau
Negeri Asal : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Pengangguran
Alamat & Telepon : Jalan Manggis X No. 90, RT 01
RW 12 Kel. Kuranji, Kec. Kuranji,
Padang 25157

KETERANGAN DIRI ALLO/ INFORMAN

Nama (Inisial) : Ny. S panggilan :
Syaf
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 67 tahun
Pekerjaan : Pensiunan PNS RS M. Djamil
Pendidikan : Tamat SMA
Alamat & Telepon : Jalan Manggis X No. 90, RT 01
RW 12 Kel. Kuranji, Kec. Kuranji,
Padang 25157
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
Keakraban dengan pasien : Akrab
Sudah berapa lama mengenal pasien : Sejak lahir
Kesan pemeriksa/ dokter terhadap keterangan yang diberikannya :
(Dapat dipercaya/ kurang dapat dipercaya)

9
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini )
1. Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 31 Maret 2017 di Bangsal Jiwa
RSUP Dr.M. Djamil Padang.
2. Alloanamnesis dengan : Ibu kandung pasien (Ny. S, 67 tahun, Pensiunan
PNS RS M. Djamil, Tamat SMA, Jalan Manggis X No. 90, RT 01 RW 12
Kel. Kuranji, Kec. Kuranji, Padang 25157, 08136340XXXX) pada tanggal
01 April 2017 di Bangsal Jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang.

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf
yang sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain

2. Sebab Utama
Pasien marah-marah dan mengamuk sambil melambai-lambaikan pakaian
dalam pada tetangga didalam rumah serta menyalahkan tetangga sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit.

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)

Pasien kesal dengan tetangga sebelah rumah karena pasien merasa dihalang-
halangi untuk bertemu dengan laki-laki yang dijodohkan oleh ibunya sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit.

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien marah-marah, mengamuk dan berkata-kata kotor pada tetangga

serta melambai-lambaikan pakaian dalam sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Awalnya pasien menyukai dan ingin memiliki laki-laki bernama
Anggi untuk menjadi kekasihnya. Anggi adalah anak kos disebelah tempat
tinggal pasien. Pasien sangat berharap agar Anggi menyukai pasien. Selain itu
pasien merasa dijodohkan oleh ibunya dengan Anggi. Pasien mengaku tidak
mau dan menolak untuk dijodohkan, padahal ibu kandung membenarkan jika
pasien sangat menyukai Anggi. Pasien mengaku keponakan (anak dari adik
pasien, usia SD) nya mengatakan bahwa Anggi terlihat tidur disebelah pasien
pada malam hari. Sedangkan pasien mengaku tidak pernah melihat Anggi tidur
disebelah pasien, dan hanya merasakan basah keringat Anggi diatas tempat
tidur, sehingga pasien makin merasa yakin dia sudah dijodohkan oleh ibunya,
dan ibunya berusaha merahasiakan hal tersebut dari pasien. Namun kesempatan

10
pasien untuk mendapatkan Anggi berkurang setelah pasien merasa ada wanita
lain yang ingin merebut Anggi. Pasien bercerita jika perempuan bercadar
disebelah rumahnya memiliki adik perempuan yang juga menyukai dan
berusaha merebut Anggi, pasien merasa perempuan bercadar dan adiknya
tersebut mencoba menghalang-halangi pasien dengan Anggi untuk bertemu
dengan cara setiap kali pasien akan keluar untuk bertemu Anggi, pasien selalu
melihat perempuan bercadar menutup tirai bambu yang membuat pasien tidak
bisa bertemu Anggi. Semenjak itu pasien selalu berpikiran buruk tentang
perempuan bercadar, pasien juga mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan
bahwa perempuan bercadar memang berniat jahat pada pasien. Bisikan-bisikan
yang didengar pasien, membuat pasien makin curiga dan benci dengan
perempuan bercadar. Menurut keterangan ibu pasien, perempuan bercadar
adalah tetangga yang baik dan tidak pernah memiliki masalah dengan tetangga
sekitar termasuk pasien.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, didalam rumah perempuan
bercadar terdapat ular dan perempuan bercadar tersebut meminta tolong pada
keluarga pasien untuk membantu agar ular tersebut dapat dikeluarkan dari
dalam rumah. Hal itu dibenarkan oleh ibu pasien. Namun, pasien merasa
kedatangan perempuan bercadar kerumah pasien untuk meminta tolong adalah
untuk memfitnah dan menuduh pasien bahwa pasien lah yang sudah
memasukan ular tersebut kedalam rumahnya.
Setelah kejadian tersebut, pasien juga pernah berkunjung kerumah
perempuan bercadar dengan tujuan untuk berdiskusi masalah agama. Belum
sempat untuk memasuki rumah, perempuan bercadar meminta untuk pasien
menunggu di depan rumah dan akan kembali setelah mengurus pekerjaan di
dapur. Namun, setelah beberapa lama perempuan bercadar tidak kunjung
datang dan pasienpun pulang ke rumah. Sesampainya dirumah, pasien marah-
marah dan berbicara sendiri tentang kekesalannya.
Keesokan harinya, perempuan bercadar meminta maaf kepada pasien
karena kemarin tidak sempat menepati janjinya untuk menemui pasien yang
sudah menunggu di depan rumah. Pasien merasa bahwa perempuan bercadar
minta maaf bukan karena tidak menepati janji melainkan atas tuduhan dan
fitnah kepada pasien yang telah memasukkan ular kedalam rumah perempuan
bercadar. Tentang perilaku perempuan bercadar yang dirasa menzalimi pasien
dengan cara memperolok pasien mengaji dan berdoa serta memanfaatkan
pasien. Pasien mengaku dirinya mendengar perkataan perempuan bercadar
yang menghina, mencaci dan mengatakan jika pasien adalah kafir. Semenjak
itu pasien selalu menggerutu sendiri dan merasa sakit hati dengan perempuan
bercadar karena perempuan bercadar iri dan dengki kepada pasien karena
pasien sudah dijodohkan dengan Anggi sedangkan perempuan bercadar ingin
adiknya juga bersama dengan Anggi.

11
 Empat hari sebelum masuk rumah sakit pasien selalu mondar-mandir
didalam rumah dan bicara sendiri dengan perkataan seperti memarahi
seseorang, pasien juga susah tidur. Ibu pasien mencoba menenangkan dan
memberikan pengertian kepada pasien, namun hal itu membuat pasien semakin
marah dan menganggap ibunya memihak serta ikut memarahi pasien karena
keadaan tersebut sehingga pasien bertengkar dengan ibunya. Pasien pun keluar
rumah dengan mebawa-bawa pakaian dalamnya. Setelah itu, pasien melambai-
lambaikan pakaian dalamnya tersebut dan merasa pakaian dalamnya bagus.
Melihat hal tersebut ibunya membawa pasien masuk kedalam rumah dan
memarahinya, karena sudah tidak sanggup melihat perilaku pasien yang
semakin aneh kemudian pasien dibawa ke rumah sakit.

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah mengalami gangguan psikis sejak tahun 1994 yaitu
sering marah-marah tanpa sebab dan sering berbicara dan tertawa sendiri.
Gejala pada pasien diawali dengan penurunan kesadaran selama satu
minggu dirawat di RSUP Dr. M. Djamil akibat sakit tifus. Pengakuan
pasien pernah dirawat 3 kali yaitu tahun 1994, 2015 dan terakhir tahun
2017, sedangkan informasi dari keluarga dikatakan bahwa pasien hanya
pernah dirawat sebanyak dua kali di RSUP Dr. M. Djamil pada tahun 1994
dan tahun 2017 ini.
Hasil perawatan secara umum baik karena pasien dapat melakukan
aktivitas hariannya kembali tetapi terdapat gejala yang menetap, kepatuhan
pasien meminum obat juga baik namun pasien mudah tercetus emosinya
oleh stressor dari luar.

Tahun 1994 (Bulan lupa)

Saat itu pasien berusia 15 tahun dan sudah tidak bersekolah, pasien
dibawa ke RSUP Dr. M. Djamil karena penurunan kesadaran yang
disebabkan karena pasien tidak mau makan selama lebih dari satu
minggu. Awalnya pasien menyalahkan ibunya karena pasien tidak
kunjung sembuh dari penyakit spondilitis, pasien merasa korset
yang dipakai sebagai terapi tidak memberikan manfaat. Selama
satu minggu di rumah sakit akhirnya pasien sadar namun semenjak
itu pasien sering mengigau dan berkata tidak jelas. Pasien
mengatakan jika guru pasien datang dan ingin memarahinya serta
pasien berteriak-teriak tidak mau pergi sekolah, pada kenyataannya
pasien memang sudah tidak bersekolah. Dokter yang merawat di
bagian Penyakit Dalam mengonsulkan pasien ke bagian Psikiatri.
Setelah sembuh dari penyakit tifus, pasien kemudian dirawat di
bagian Psikiatri RSUP Dr. M. Djamil dengan alasan halusinasi.

12
 Setelah dirawat (tidak ingat berapa lama) di bagian Psikiatri,
akhirnya pasien dipulangkan dan anjuran kontrol rutin ke poli jiwa.

Tahun 1994 s/d 2017

Selama 22 tahun kontrol ke poli jiwa, pasien meminum
obat secara rutin. Selama pasien kontrol berobat, pasien hanya
berada didalam rumah dan tidak bekerja, melainkan hanya
melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci baju sendiri. Pada
tahun 2014 pasien dan ibunya pindah rumah dari daerah Belimbing
ke Lapai berupa rumah kontrakan bersama dengan keluarga
adiknya. Menurut pasien, pasien tidak bisa keluar rumah karena
pasien merasa ada sesuatu yang mengontrol pasien sehingga pasien
tidak bisa keluar rumah kecuali meminta izin terlebih dahulu.
Disamping itu pasien sering melihat bayangan berwarna putih, atau
mendengar orang berzina disamping rumah, menghidu bau busuk
yang tidak dirasakan oleh keluarga pasien yang lain. Pada suatu
waktu pasien mengaku duduk diluar rumah pada malam hari, dan
melihat bayangan laki-laki berwarna hitam dan pasien takut akan
diperkosa. Di Lapai pasien bertemu dengan Anggi, seorang
mahasiswa yang nge-kos dekat dengan kontrakan pasien. Pasien
membandingkan Anggi dengan Robi. Pasien mengaku jika Robi
adalah kekasih pertamanya dan setelah pasien pindah rumah pasien
merasa Robi selalu mengikuti pasien, Robi sering melakukan
kekerasan fisik, selain itu pasien juga tidak mau menikah dengan
Robi karena Robi sauak, pasien berkata jika didalam Al-Quran
adalah dilarang menikah dengan orang sauak. Kakak laki-laki
pasien mengatakan pada pasien bahwa pasien telah memiliki anak
dengan Robi, yaitu beberapa pasang anak kembar. Sedangkan
menurut pengakuan ibu pasien, Robi adalah tetangga pasien di
Belimbing dan tidak ada hubungan apapun dengan pasien.

Tahun 2017
Semenjak pasien bertemu dengan Anggi, ibu pasien
mengaku jika pasien menyukai Anggi. Dan mulai curiga dengan
perempuan bercadar. Ibu pasien menuturkan, selain pada
perempuan bercadar pasien juga sering marah dan menyalahkan
orang lain yang sebenarnya tidak ada masalah apa-apa dengan
pasien. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengamuk
dan ibu pasien merasa tidak sanggup lagi untuk merawat dan
menenangkan pasien, dan akhirnya membawa pasien ke rumah
sakit.

13
 b. Riwayat Gangguan Medis
Pasien memiliki riwayat spondilitis pada usia 12 tahun, keadaan
tersebut menyebabkan penonjolan pada punggung pasien, ibu pasien
membawa pasien ke bagian bedah RSUP Dr. M. Djamil, pasien
direncanakan operasi namun menolak, akhirnya pasien disarankan untuk
memakai korset. Pada usia 15 tahun pasien dirawat di RSUP Dr. M.
Djamil karena mengalami penurunan kesadaran dan pasien sadar setelah
satu minggu rawatan.

c. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat adiktif legal
(nikotin, kafein, minuman berenergi), zat adiktif ilegal (kanabis,
amfetamin, heroin, stimulan lainnya), alkohol, psikotropika, adiktif
lainnya.

6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti
IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Keterangan
Bapak Ibu
Kewarganegaraa Indonesia Indonesia
n Minangkabau Minangkabau
Suku bangsa Islam Islam
Agama Tamat SMA Tamat SMA
Pendidikan Pensiun PNS Dr,
Pekerjaan M. Djamil
Almarhum 67 tahun
Umur Jalan Manggis X
Alamat No. 90, RT 01
RW 12 Kel.
Kuranji, Kec.
Kuranji, Padang
Akrab Akrab
Hubungan Biasa Biasa
pasien* Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli
:- :-

Dan lain-lain
`Ket : * coret yang tidak perlu

b) Sifat/ Perilaku Orang tua tua kandung :

Bapak (Dijelaskan oleh ibu kandung pasien dapat dipercaya/ diragukan)
Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ),
Tak suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( - ), Pemalu ( - ), Perokok berat

14
 ( + ), Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ),
Perfeksionis ( - ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ),
Egois ( - ), Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ).

Ibu (Dapat dipercaya/ diragukan )

Pemalas ( - )**, Pendiam ( - ), Pemarah ( - ), Mudah tersinggung ( - ),
Tak suka Bergaul ( - ), Banyak teman ( + ), Pemalu ( - ), Perokok berat
( - ), Penjudi ( - ), Peminum ( - ), Pecemas ( - ), Penyedih ( - ),
Perfeksionis ( - ), Dramatisasi ( - ), Pencuriga ( - ), Pencemburu ( - ),
Egois ( - ), Penakut ( - ), Tak bertanggung jawab ( - ).

c) Saudara
Jumlah bersaudara 3 orang dan pasien anak ke 2

d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.*
1. Lk/ pr (40 tahun) 2. Lk/ pr (37 tahun) 3.Lk/ pr(35 tahun)
4. Lk/ pr ( ) 5. Lk/ pr ( ) 6. Lk/ pr ( )
7. Lk/ pr ( ) 8. Lk/ pr ( ) 9. Lk/ pr ( )

e) Gambaran sikap/ perilaku masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien

terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.*

Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan

ke dengan saudara (akrab/
biasa,/kurang/tak peduli)
1 Biasa Akrab
2 Biasa Akrab
3
4
5
6
7
8
Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

15
f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah
laku dan bagaimana pasien dengan mereka.*
No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas
tingkah laku hubungan (akrab/
biasa,/kurang/tak
peduli)

Ket:
untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (

yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :
Anggota Penyakit Kebiasaan-
Penyakit
keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak tidak ada riwayat merokok PPOK
Ibu tidak ada riwayat tidak ada Rematik
Saudara 1 tidak ada riwayat tidak ada tidak ada
2 tidak ada riwayat tidak ada tidak ada
Nenek tidak ada riwayat tidak ada tidak ada
Kakek . ....
Bibi ada tidak ada ....

Skema Pedegree
( tiga generasi)
: perempuan, : laki-laki, :yang sakit, : meninggal

16
h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:
No Rumah tempat Keadaan rumah
tinggal Tenang Cocok Nyaman Tidak nyaman

1. Rumah orang Pasien merasa nyaman dan cocok, tidak ada masalah
tua
2. Rumah Pasien merasa nyaman dan cocok.
kontrakan

i) Dan lain-lain
Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan
perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang
meliputi :

a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.

- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan
atau kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )
Kesehatan Fisik : baik
Kesehatan Mental : baik
- Keadaan melahirkan :
Aterm (+), partus spontan ( + )
Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan
(ya/tidak)
Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak)

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
Minum ASI : ( + ), sampai usia 6 bulan
Usia mulai bicara : 1 tahun 2 bulan
Usia mulai jalan : 1 tahun 4 bulan
Sukar makan ( - ), anoreksia nervosa ( - ), bulimia ( - ), pika ( - ),
gangguan hubungan ibu-anak ( - ), pola tidur baik ( + ), cemas
terhadap orang asing sesuai umum ( - ), cemas perpisahan ( - ), dan
lain-lain.....

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada

masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( - ), ngompol ( - ), BAB di
tempat tidur ( - ), night teror ( - ), temper tantrum ( - ), gagap ( - ), tik ( -),
masturbasi ( - ), mutisme selektif ( - ), dan lain-lain.

17
 d) Toilet training
Umur : 3 tahun
Sikap orang tua : (memaksa/ menghargai/ membiarkan/........)
Perasaan anak untuk toilet training ini: biasa

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau (

- ), kejang-kejang ( - ), demam berlangsung lama ( - ), trauma kapitis
disertai hilangnya kesadaran ( - ), riwayat spondilitis.

f) Temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( - ), gelisah ( - ) overaktif ( - ),

menarik diri ( - ), suka bergaul ( + ), suka berolahraga ( - ), dan lain-lain.

g) Masa Sekolah

Perihal SD SMP SMA PT

Umur 6 tahun - - -
Prestasi* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik Baik
Kurang Kurang Kurang Kurang
Kemampuan Khusus (Bakat) (Mahir ( ) ( ) ( )
bernyanyi
dan
menggambar)
Tingkah Laku (Ceria) ( ) ( ) ( )

h) Masa remaja: Fobia ( - ), masturbasi ( - ), ngompol ( - ), lari dari rumah ( -

), kenakalan remaja ( - ), perokok berat ( - ), penggunaan obat terlarang ( -
), peminum minuman keras ( - ), problem berat badan ( - ),anoreksia
nervosa (-), bulimia ( - ), perasaan depresi ( - ), rasa rendah diri ( - ), cemas
( - ), gangguan tidur ( - ), sering sakit kepala ( - ), dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu

** ( ) diisi (+) atau (-)

i) Riwayat Pekerjaan
Usia mulai berkerja ( - ), kepuasan kerja ( - ), pindah-pindah kerja ( - ),
pekerjaan yang pernah dilakukan staff notaris Indra Jaya

18
 Konflik dalam pekerjaan: ( - ), konflik dengan atasan, konflik dengan
bawahan ( - ), konflik dengan kelompok ( - ).
Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut pasien)

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga

Haid pertama* ( sudah/ belum), usia haid pertama 14 tahun,
persepsi...
Mimpi basah (sudah/ belum), usia ... tahun, persepsi......
Awal pengetahuan tentang seks..... tahun, sikap orang tua......
Hubungan seks sebelum menikah ................(ai)
Riwayat pelecehan seksual.........................(ai)
Orientasi seksual........(ai)
Keterangan pribadi suami/ istri
Nama :
Umur :
Suku :
Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status sosial/ ekonomi: tinggi, menengah, rendah *

Perkawinan didahului dengan pacaran ( - ), kawin terpaksa ( - ),

kawin paksa ( - ), perkawinan kurang disetujui orang tua ( - ),
kawin lari ( - ), sekarang ini perkawinan yang pertama kali.
Kepuasaan dalam hubungan suami istri: sering, sesekali, tidak
pernah (ai) *, Kelainan hubungan seksual ( ) ai (bila ada jelaskan
di halaman kiri).
Kehidupan rumah tangga: rukun ( - ), masalah rumah tangga ( - )
(bila ada jelaskan masalah tersebut di halaman kiri).
Keuangan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi ( + ),
pengeluaran dan pendapatan seimbang ( - ), dapat menabung ( - ).
Mendidik Anak : suami-istri bersama-sama ( - ), istri saja ( -
) suami saja ( - ), selain orang tua sebutkan.........

k) Situasi sosial saat ini:

1. Tempat tinggal : rumah sendiri ( - ), rumah kontrak ( + ), rumah
susun ( - ), apartemen ( - ), rumah orang tua ( - ), serumah dengan
mertua ( - ), di asrama ( - ) dan lain-lain ( - ).
2. Polusi lingkungan : bising ( - ), kotor ( - ), bau ( - ), ramai ( - ) dan
lain-lain.

19
 l) Perihal anak-anak pasien meliputi:
No Sex Umur Pendidikan Sikap & Kesehatan Sikap pada
perilaku anak
Fisik Mental

m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II)

Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-)

Kepribadian Gambaran Klinis

Skizoid Emosi dingin ( - ), tidak acuh pada orang lain ( - ), perasaan

hangat atau lembut pada orang lain ( - ), peduli terhadap pujian
maupun kecaman ( - ), kurang teman ( - ), pemalu ( - ), sering
melamun ( - ), kurang tertarik untuk mengalami pengalaman
seksual ( - ), suka aktivitas yang dilakukan sendiri ( - )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( - ), kewaspadaan berlebihan (
- ), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( - ), tidak mau
menerima kritik ( - ), meragukan kesetiaan orang lain ( - ), secara
intensif mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( -
), perhatian yang berlebihan terhadap motif-motif yang
tersembunyi ( - ), cemburu patologik ( - ), hipersensifitas ( - ),
keterbatasan kehidupan afektif ( - ).
Skizotipal Pikiran gaib ( + ), ideas of reference ( - ), isolasi sosial ( - ), ilusi
berulang ( - ), pembicaraan yang ganjil ( - ), bila bertatap muka
dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( - ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( + ), optimis berlebihan ( - ), aktivitas seksual
yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( - ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang
merugikan dirinya ( - ), melucu berlebihan ( - ), kurangnya
kebutuhan idur ( - ), pesimis ( - ), putus asa ( - ), insomnia ( - ),
hipersomnia ( - ), kurang bersemangat ( - ), rasa rendah diri ( - ),
penurunan aktivitas ( - ), mudah merasa sedih dan menangis ( - ),
dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi ( - ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya (
- ), mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( - ),
bereaksi berlebihan terhadap hal-hal sepele ( - ), egosentris ( - ),
suka menuntut ( - ), dependen ( - ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( - ),

20
 preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan
kecantikan ( - ), ekshibisionisme ( - ), membutuhkan perhatian dan
pujian yang terus menerus ( - ), hubungan interpersonal yang
eksploitatif ( - ), merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila
dikritik ( - ) dan lain-lain.
Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( - ), sikap yang amat
tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( - ),
tidak mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari
pengalaman ( - ), tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan
kewajiban sosial ( - ), tidak mampu memelihara suatu hubungan
agar berlangsung lama ( - ), iritabilitas ( - ), agresivitas ( - ),
impulsif ( - ), sering berbohong ( - ), sangat cendrung
menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang
masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien konflik dengan
masyarakat ( - )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( - ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( - ), gangguan
identitas ( - ), afek yang tidak mantap ( - ) tidak tahan untuk
berada sendirian ( - ), tindakan mencederai diri sendiri ( - ), rasa
bosan kronik ( - ), dan lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( - ), merasa dirinya
tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( -
), kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa
yakin disukai ( - ), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan
penolkan dalam situasi social ( - ), menghindari aktivitas sosial
atau pkerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal
karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( - ),
preokupasi pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar,
urutan, organisasi dan jadwal ( - ), perfeksionisme ( - ), ketelitian
yang berlebihan ( - ), kaku dan keras kepala ( - ), pengabdian
yang berlebihan terhadap pekerjaan sehingga menyampingkan
kesenangan dan nilai-nilai hubungan interpersonal ( - ),
pemaksaan yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis
caranya mengerjakan sesuatu ( - ), keterpakuan yang berlebihan
pada kebiasaan sosial ( - ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesulitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain ( - ), membutuhkan orang
lain untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam
hidupnya
( - ), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian,
karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan

21
 mengurus diri sendiri ( - ), takut ditinggalkan oleh orang yang
dekat dengannya
(- )

8. Stresor psikososial (axis IV)

Pertunangan ( - ), perkawinan ( - ), perceraian ( - ), kawin paksa ( - ),
kawin lari ( - ), kawin terpaksa ( - ), kawin gantung ( - ), kematian
pasangan ( - ), problem punya anak ( - ), anak sakit ( - ), persoalan dengan
anak ( - ), persoalan dengan orang tua ( - ), persoalan dengan mertua ( - ),
masalah dengan teman dekat ( - ), masalah dengan atasan/ bawahan ( - ),
mulai pertama kali bekerja ( - ), masuk sekolah ( - ), pindah kerja ( - ),
persiapan masuk pension ( - ), pensiun ( - ), berhenti bekerja ( + ),
masalah di sekolah ( - ), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( - ), pindah
rumah ( + ), pindah ke kota lain ( - ), transmigrasi ( - ), pencurian ( - ),
perampokan ( - ), ancaman ( - ), keadaan ekonomi yang kurang ( - ),
memiliki hutang ( - ), usaha bangkrut ( - ), masalah warisan ( - ),
mengalami tuntutan hukum ( - ), masuk penjara ( - ), memasuki masa
pubertas ( - ), memasuki usia dewasa ( - ), menopause ( - ), mencapai
usia 50 tahun ( - ), menderita penyakit fisik yang parah ( + ),
kecelakaan ( - ), pembedahan ( - ), abortus ( - ), hubungan yang buruk
antar orang tua ( - ), terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam
keluarga ( + ), cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua
atau kakek nenek ( - ), sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak ( - ),
sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( - ), campur tangan
atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( - ), orang tua
yang jarang berada di rumah ( - ), terdapat istri lain ( - ), sikap atau
kontrol yang tidak konsisten ( - ), kontrol yang tidak cukup ( - ), kurang
stimulasi kognitif dan sosial ( - ), bencana alam ( - ), amukan masa ( - ),
diskriminasi sosial ( + ), perkosaan ( - ), tugas militer ( - ), kehamilan (
- ), melahirkan di luar perkawinan ( - ), dan lain-lain.

9. Pernah suicide ( - )

10. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak ada riwayat pernah ditangkap oleh polisi, riwayat tindak
kejahatan, sikap melawan terhadap hukum, riwayat tindak kekerasan, dan
riwayat skorsing.

22
 11. Riwayat agama
Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah, rajin melaksanakan
sholat, dan membaca Al-Quran.

12. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga berharap agar pasien cepat sembuh, dan dapat menikah.

13. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat menikah

Ket: ( ) diisi (+) atau (-)

23
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT 1994 - 2017
SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

Thn 1994 : Tahun 1994- 2017 : Tahun 2017 :

Usia 15 tahun Usia 15-37 tahun Usia 37 tahun

Pasien kontrol Pencetus

rutin ke poli jiwa diduga karena
Pasien dan minum obat Anggi dan
mengalami rutin. Kondisi kecurigaan yang
penurunan gangguan jiwa berlebihan
kesadaran dan menetap dan pasien terhadap
dirawat dirumah dirasakan oleh perempuan
sakit dengan keluarga tidak bercadar. Ibu
diagnosa tifus. mengalami pasien merasa
Pasien mulai perubahan tidak sanggup
menunjukan dan perlu
perubahan membawa
perilaku, dan pasien ke RS
dirawat di bagian
jiwa RSUP Dr. M.
Djamil Padang
selama 2 minggu

24
III. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 82x/menit
Nafas : Thorakoabdominal, teratur, frekuensi 20x/menit
Suhu : 36,80C
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 61 kg
Status Gizi : baik
Sistem Kardiovaskuler :
Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, murmur (-), dan gallop (-)

Sistem Respiratorik :
Inspeksi : simetris kiri = kanan (statis dan dinamis)

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkus : sonor kiri = kanan

Auskultasi : suara nafas vesikular, rhonki (-), dan wheezing (-)

Kelainan Khusus : tidak ada

IV. STATUS NEUROLOGIKUS

GCS : E4M6V5 (15)
Tanda ransangan Meningeal :
Kaku kuduk : tidak ada
Brudzinsky I : tidak ada
Kernig : tidak ada
Brudzinsky II : tidak ada
Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala progresif tidak ada,
muntah proyektil tidak ada

25
 Tanda-tanda efek samping piramidal :
Tremor tangan : tidak ada
Akatisia : tidak ada
Bradikinesia : tidak ada
Cara berjalan : normogait
Keseimbangan : tidak terganggu
Rigiditas : tidak ada
Tonus : eutonus
Kekuatan motorik :

Sensorik : sensasi halus (+) normal

sensasi kasar (+) normal
Refleks : Fisiologis : Brachialis +/+
Biceps +/+
Triceps +/+
Patologis : Babinsky -/-
Gordon -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Schaeffer -/-

V. STATUS MENTAL

A. Keadaan Umum

1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( + ), somnolen ( - ),

stupor ( - ), kesadaran berkabut ( - ), konfusi ( - ), koma ( - ), delirium ( -
) dan lain-lain

2. Penampilan

Sikap tubuh: biasa ( + ), diam ( - ), aneh ( - ), sikap tegang ( - ), kaku ( -

), gelisah ( - ), kelihatan seperti tua ( - ), kelihatan seperti muda ( - ),
kelihatan seperti pria ( - ), kelihatan seperti wanita ( - ).
Cara berpakaian : rapi ( + ), biasa ( - ), tak menentu ( - ), kotor ( - ),
kesan dapat mengurus diri (+)*
Kesehatan fisik : sehat ( + ), pucat ( - ), lemas ( - ), apatis ( - ), telapak
tangan basah ( - ), dahi berkeringat ( - ), mata terbelalak ( - ).

3. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor

Cara berjalan : biasa ( - ), sempoyongan ( ), kaku ( ), dan lain-lain

26
 Ekhopraksia ( - ), katalepsi ( - ), luapan katatonik ( - ), stupor katatonik (
- ), rigiditas katatonik ( - ), posturing katatonik ( - ), cerea flexibilitas ( -
), negativisme ( - ), katapleksi ( - ), stereotipik ( - ), mannerisme ( - ),
otomatisme ( - ), otomatisme perintah ( - ), mutisme ( - ), agitasi
psikomotor ( - ), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( + ), tik ( - ),
somnabulisme ( - ), akathisia ( - ), kompulsi ( - ).., ataksia,
hipoaktivitas ( - ), mimikri ( - ), agresi ( - ), acting out ( - ), abulia ( - ),
tremor ( - ), ataksia ( - ), chorea ( - ), distonia ( - ), bradikinesia ( - ),
rigiditas otot ( - ), diskinesia ( - ), convulsi ( - ), seizure ( - ), piromania (
- ), vagabondage ( - ).

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif ( + ), penuh perhatian ( - ), berterus terang ( + ), menggoda
( - ), bermusuhan ( - ), suka main-main ( - ), berusaha supaya disayangi (
- ), selalu menghindar ( - ), berhati-hati ( - ), dependen ( - ), infantil ( -
), curiga ( - ), pasif ( - ), dan lain-lain.

5. Orientasi : gangguan orientasi waktu ( + ), gangguan orientasi tempat ( -

), gangguan orientasi personal ( - ).

6. Atensi (perhatian) ( + ), distractibilty ( - ), inatensi selektif ( - ),

hipervigilance ( - ), dan lain-lain

B. Verbalisasi dan cara berbicara

Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat
Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
Perbendaharaan* : biasa, sedikit, banyak
Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
Volume pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
Isi pembicaraan* : sesuai
Penekanan pada pembicaraan* : Ada
Spontanitas pembicaraan * : spontan
Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ),
gagap ( - ), afasia ( - ), bicara kacau ( - ).

27
C. Emosi
Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak
adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi (sempit/luas), arus
emosi (biasa/lambat/cepat).

1. Afek
Afek appropriate ( - ), afek inappropriate ( + ), afek tumpul ( - ), afek
yang terbatas ( - ), afek datar ( - ), afek yang labil ( - ).

2. Mood
Mood disforik ( - ), mood eutimik ( - ), mood yang meluap-luap
(expansive mood) ( - ), mood yang iritabel ( + ), mood yang labil (swing
mood) ( - ), mood meninggi (elevated mood) ( + ), euforia ( - ), ectasy (
- ), depresi ( - ), anhedonia ( - ), dukacita ( - ), aleksitimia ( - ), ide
bunuh diri ( - ), elasi ( -), hipomania ( - ), mania ( - ), melankolia ( - ),
La belle indifference ( - ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( - ), free floating anxiety ( - ), ketakutan ( - ), agitasi ( - ),
tension (ketegangan) ( - ), panic ( - ), apati ( - ), ambivalensi ( + ),
abreaksional ( - ), rasa malu ( - ), rasa berdosa ( - ), control impuls ( - ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood

Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia ( + ), hipersomnia ( - ), variasi
diurnal ( - ), penurunan libido ( - ), konstispasi ( - ), fatigue ( - ), pica ( -
), pseudocyesis ( - ), bulimia ( - ).

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
Mutu proses pikir (jelas/tajam): baik,cukup, kurang.

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran :

Gangguan mental ( + ), psikosis ( + ), tes realitas ( terganggu/ tidak ),
gangguan pikiran formal ( - ), berpikir tidak logis ( + ), pikiran autistik (
- ), dereisme ( - ), berpikir magis ( - ), proses berpikir primer ( - ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran : asosiasi longgar.

Neologisme ( - ), word salad ( - ), sirkumstansialitas ( - ), tangensialitas (
- ), inkohenrensia ( - ), perseverasi ( - ), verbigerasi ( - ), ekolalia ( - ),
kondensasi ( - ), jawaban yang tidak relevan ( ), pengenduran asosiasi (

28
 + ), derailment ( - ), flight of ideas ( + ), clang association ( - ), blocking
( - ), glossolalia ( - ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

Kemiskinan isi pikiran ( - ), Gagasan yang berlebihan ( + )
Delusi/ waham
waham bizarre ( - ), waham tersistematisasi ( - ), waham yang sejalan
dengan mood ( - ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( - ), waham
nihilistik ( - ), waham kemiskinan ( - ), waham somatik ( - ), waham
persekutorik ( - ), waham kebesaran ( + ), waham referensi ( - ), though
of withdrawal ( - ), though of broadcasting ( - ), though of insertion ( - ),
though of control ( + ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( - ),
waham menyalahkan diri sendiri ( - ), erotomania ( + ), pseudologia
fantastika (- )
Preokupasi pikiran ( - ), egomania ( - ), hipokondria ( - ), obsesi ( - ),
kompulsi ( - ), koprolalia ( - ), hipokondria ( - ), fobia ( - )

E. Persepsi
Halusinasi
Halusinasi hipnagogik ( - ), halusinasi hipnopompik ( - ), halusinasi
auditorik ( + ), halusinasi visual ( + ), halusinasi olfaktorik ( + ),
halusinasi gustatorik ( - ), halusinasi taktil ( + ), halusinasi somatik ( -
), halusinasi liliput ( - ), halusinasi sejalan dengan mood ( - ), halusinasi
yang tidak sejalan dengan mood ( - ), halusinosis ( - ), sinestesia ( - ),
halusinasi perintah (command halusination) (-), trailing phenomenon ( - ).
Ilusi ( - )
Depersonalisasi ( - ), derealisasi ( - )

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi: Ada, pernah mendapatkan mimpi buruk yang membuat pasien
mengigau
Fantasi: tidak ada

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
2. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( - ),
gangguan memori jangka menengah/ recent past ( - ), gangguan memori
jangka pendek/ baru saja/ recent ( - ), gangguan memori segera/
immediate ( - ).
Amnesia ( - ), konfabulasi ( - ), paramnesia ( - ).
3. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
4. Pikiran konkrit : baik/ terganggu

29
 5. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
6. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia ( - ),
pseudodemensia ( - ).

H. Dicriminative Insight*
Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain)

I. Discriminative Judgement :
Judgment tes : tidak terganggu
Judgment sosial : tidak terganggu

VI. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

Rutin : pemeriksaan darah lengkap:
Hb : 13,2 g/dL
Ht : 40%
Leukosit : 9640/ mm3
Trombosit : 323.000/mm

VII. Pemeriksaan oleh Psikolog

Berdasarkan analisis gambar yang dibuat oleh pasien (lampiran 2),

ditemukan hasil sebagai berikut:
Pasien merupakan orang yang memiliki banyak keinginan namun tidak
tahu cara menuntaskan keinginan yang dimiliki. Pasien belum memiliki
kematangan dalam perkembangan emosi. Dari gambar juga terlihat banyak objek
yang digambar oleh pasien, menandakan terdapat banyak ide di kepala pasien dan
mood yang meninggi. Selain itu, pasien juga terlihat tidak fokus. Pasien juga
terlihat berkeinginan untuk memiliki hubungan dan keluarga, namun tidak dapat
menuntaskan keinginan tersebut.

VIII. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa Ny. LS usia 37 tahun jenis kelamin perempuan, dari

pemeriksaan status mental didapatkan pasien dengan penampilan cukup rapi,
bersih, dan sesuai usia, perilaku tenang saat wawancara, sikap kooperatif terhadap
pemeriksa, pembicaraan lancar dan spontan, mood hipertimik, afek innapropriate,
waham kebesaran, waham dikendalikan, pernah mengalami halusinasi visual,
auditorik, dan taktil. Ditemukan adanya riwayat spondilitis dan tifoid yang
menyebabkan penurunan kesadaran.

30
IX. Formulasi Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan pemeriksaan

pada pasien, ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan perasaan yang secara
klinis bermakna dan hendaya (disability) dalam fungsi sosial. Dengan demikian,
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien pernah mengalami
spondilitis dan tifoid yang menyebabkan penurunan kesadaran kurang lebih 22
tahun yang lalu.
Pada pasien ini tidak ditemukan riwayat pemakaian alkohol dan NAPZA
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).
Pada pasien ini, ditemukan gejala psikotik yang memenuhi kriteria
skizofrenia. Kriteria skizofrenia yang ditemui pada pasien adalah skizofrenia
paranoid (F20.0).
Dari riwayat kepribadian pasien, tidak didapatkan ciri pribadi karena pasien
telah mengalami gangguan jiwa sejak usia 15 tahun. Axis II tidak ada diagnosis.
Pada pasien ini ditemukan kondisi medis umum yang tidak bermakna,
sehingga aksis III pada pasien ini adalah tidak ada diagnosis.
Pada pasien ini didapatkan masalah utama yang menyebabkan perubahan
perilaku pada pasien adalah masalah lingkungan sosial sehingga pada aksis IV,
diagnosisnya adalah masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.
Pada aksis V, pasien memiliki gejala sedang dan disabilitas sedang, sehingga
berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functional Scale) saat ini
pasien berada pada nilai 60-51.

X. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F25.0 Skizoafektif tipe manik

Axis II : tidak ada diagnosis
Axis III : tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Axis V : GAF Score 60-5

31
XI. Daftar Masalah
Organobiologik : penurunan kesadaran et causa tifus

Psikologik : Terdapat gejala halusinasi visual, auditorik,

dan taktil, terdapat waham kebesaran, waham dikendalikan dan
erotomania

Lingkungan Psikososial : Keluarga merasa pasien belum terlalu

layak untuk dipulangkan dari rumah sakit untuk rawatan terakhir.
Kepatuhan meminum obat dan kontrol secara teratur dinilai baik.

XII. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi
Risperidon 2x2mg
Lorazepam 1x2mg
Lithium Carbonate 2x200mg

B. Psikoterapi
1. Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Berempati pada pasien. Memahami keadaan pasien, mengidentifikasi
faktor pencetus, serta membantu memecahkan permasalahan secara
terarah.
Psikoedukasi
Memberikan pengetahuan kepada pasien tentang gangguan yang
dialaminya. Diharapkan pasien dapat secara efektif mengenali gejala,
penyebab, dan terapi yang dibutuhkan untuk menghindari kekambuhan
atau hal-hal yang tidak diinginkan.
2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai
Penyakit yang diderita pasien
Dukungan sosial dan perhatian dari keluarga kepada pasien
Awasi terapi dan kepatuhan minum obat pasien

PROGNOSIS
Penilaian Baik Buruk

Onset Remaja
Relaps Ada
Dukungan Ada
keluarga

32
 Pernikahan Belum menikah
Keadaan ekonomi Menengah
Kepatuhan minum Patuh
obat
Faktor pencetus Tidak jelas
Genetik Tidak ada
Penyakit lain/ Tidak ada
gangguan lain

Quo et vitam : Bonam

Quo et fungsionam : Dubia ad bonam
Quo et sanctionam : Dubia ad malam

Hal yang meringankan prognosis: dukungan keluarga, keadaan ekonomi,

genetik, penyakit lain, dan kepatuhan minum obat
Hal yang memberatkan prognosis : onset remaja, pencetus tidak jelas,
tidak menikah, dan relaps..

XIV. ANALISIS KASUS

Diagnosis pasien ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan

penyakit, dan pemeriksaan pada pasien, ditemukan adanya perubahan pola
perilaku dan perasaan yang secara klinis bermakna dan hendaya (disability)
dalam fungsi sosial. Dengan demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat
disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Pasien pernah megalami halusinasi auditorik berupa suara yang
mengganggu pasien dan menyebabkan pasien gelisah, halusinasi visual juga
muncul berdasarkan pengakuan pasien yang melihat bayangan laki-laki hitam
yang mengajak pasien, halusinasi olfaktorius dimana pasien menghidu bau-
bau aneh yang tidak terhidu orang lain, halusinasi taktil didapatkan karena
pasien merasa tangannya digenggam oleh sesuatu. Pasien mengalami waham
kebesaran karena merasa yakin menjadi artis dan memberikan pemasukan
pada ibunya dari penghasilannya sebagai artis. Terdapat waham curiga
kepada tetangganya yang dianggap memfitnah, memperolok dan menzalimi
pasien. Pasien juga mengalami erotomania, yaitu pasien menganggap dirinya

33
banyak dicintai oleh laki-laki. Pasien mengalami ambivalensi, pasien
mengatakan tidak mau dijodohkan dengan Anggi, namun pasien juga
mengaku jika dia menyukai Anggi. Pasien mengalami perubahan mood
menjadi iritabel dan afek yang innapropriate. Berdasarkan anamnesis gejala
dan perjalanan penyakit pasien maka diagnosis pada aksis I yaitu skizofrenia
paranoid (F20.0).
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pada tahun 1994 pasien
pernah mengalami penurunan kesadaran akibat tifus. Setelah penurunan
kesadaran tersebut pasien mengalami perubahan perilaku, perasaan dan
pikiran. Berdasarkan anamnesis gejala dan perjalanan penyakit pasien maka
diagnosis banding pada aksis I yaitu gangguan waham organik (F06.2).
Dari riwayat kepribadian pasien, tidak didapatkan ciri pribadi karena
pasien telah mengalami gangguan jiwa sejak usia 15 tahun. Axis II tidak ada
diagnosis.
Pada pasien ini ditemukan kondisi medis umum yang tidak bermakna,
sehingga aksis III pada pasien ini adalah tidak ada diagnosis. Pada pasien ini
didapatkan masalah utama yang menyebabkan perubahan perilaku pada
pasien adalah masalah lingkungan sosial sehingga pada aksis IV,
diagnosisnya adalah masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.
Pada aksis V, pasien memiliki gejala sedang dan disabilitas sedang,
sehingga berdasarkan penilaian GAF (Global Assessment of Functional
Scale) saat ini pasien berada pada nilai 60-51.
Pada pasien diberikan terapi risperidon sebagai anti-psikotik, digunakan
untuk mengontrol gejala psikosis yang muncul pada pasien seperti adanya
waham dan halusinasi. Risperidon merupakan anti-psikotik atipikal golongan
benzisoxazole, bekerja pada SSP terhadap dopamine D2 reseptor dan
serotonin dopamine antagonis. Risperidon memiliki efek esktrapiramidal
minimal. Lorazepam diberikan sebagai obat yang dapat memberikan efek
sedasi pada pasien, merupakan derivat benzodiazepine yang menghasilkan
efek terapi dengan cara pengikatan spesifik terhadap reseptor GABA. Pasien
juga diberikan lithium carbonate sebagai mood stabilizer. Obat ini berguna
untuk mempertahankan stabilitas suasana perasaan, terutama mencegah

34
timbulnya kondisi manik. Efek antimanik dari litium disebabkan
kemampuannya mengurangi dopamin receptor supersencitivity,
meningkatkan aktivitas kolinergik muskarinik dan menghambat cAMP.
Psikoterapi dan psikoedukasi perlu diberikan kepada pasien maupun
keluarga. Tujuannya adalah agar pasien dan keluarga lebih memahami
tentang penyakit yang dialami, sehingga pasien memiliki kesadaran untuk
melaksanakan anjuran terapi sesuai instruksi dokter. Peran keluarga juga
sangat penting untuk mendukung pengobatan yang dilakukan pasien. Selain
itu juga agar keluarga dapat memahami kondisi pasien sehingga lebih
memperhatikan setiap hal yang dapat mempengaruhi

35
Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri

Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Assalamualaikum buk, Waalaikum salam, iyo Kesadaran komposmentis,
kami dokter muda Titin dan buliah kontak psikis dapat
Ian. Kami nio memeriksaa dilakukan wajar, perhatian
baa perkembangan bapak ada, sikap kooperatif
kini, lai buliah kak?
Siapo namo buk? Lidia Susanti
Bara umua ibuk kini ni? 37 tahun
Baa rasonyo kini buk? Segar se rasonyo, sehat Mood hipertimik
bantuak yang nampak se
lai, lah lamo jo disiko lah
labiah duo minggu. Lai ndak
mangamuak Ia lai do samo
urang tu.
Bisa ndak bu caritoan Dibaok amak dek ngamuk-
patang ko manga dibaok ka ngamuk, bacakak jo wanita
RS ko? bercadar
Sia wanita bercadar tu? Baa Iyo, perempuan bercadar Waham dikendalikan (+)
ko ibuk bacakak jo inyo? tu adiaknyo bantuaknyo
suko samo si Anggi ko nyo,
inyo cubo menghalang-
halangi akak samo si Anggi
ko nyo
Si Anggi ko sia? Dakek rumah, dijodohan
dek amak. Akak ndak tau
do, amak tu tibo-tibo
manjodohan se, rahasia
nyo
Baa kok akhirnyo kak tau Anak adiak wak ngecekan Flight of ideas (+)
dijodohan samo Anggi ko? Bunda bunda, tadi malam

36
Lai suko akak dijodohan Anggi tidur sama bunda tu
ko? nyo, padahal wak ndak
nampak ndak taraso do.
Anak ketek ko kan polos
nyo ceplas ceplos. Si Anggi
ko nyo elok, kalo si Robi
nyo kasa nyo lampangnyo
kapalo acok mukul, si Robi
yang terima kasih cinta
(menyanyi lagu terima
kasih cinta)
Sia lo si Robi ko lai? Mantan suami akak, lah Erotomania (+)
bacarai. Nyo di Balimbiang
tu dulu. Anak banyak
kamba, bantuak anak
macan anak kuciang.
Tahun bara akak manikah Ndak tahu do, ndak
jo si Robi tu? nampak dek akak do. Kecek
uda, akak baanak samo si
Robi ko.
Tu manga perempuan Inyo ndak suko akak
bercadar tu lai kak? batamu jo Anggi do, nyo
tutuik nyo samo tirai dari
bambu tu ha bia kakak
ndak bisa caliak si Anggi.
Baa kok ditutuik nyo? Yo soalnyo nyo tu punyo Waham kebesaran (+)
adiak padusi, ka nyo
jodohannyo adiaknyo samo
si Anggi tu. Nyo iri samo
kakak, banyak kelebihan
kakak. Nyo fitnah nyo akak
masuakan ular ka dalam
rumahnyo

37
Dari ma akak tahu nyo Yo tau kakak, taraso dek
mamfitnah? kakak. Soalnyo nyo minta
maaf waktu tu Ia maaf umi
Ia, umi salah samo Ia kan
berarti nyo manuduah tu
nyo minta maaf dek
mamfitnah
Sehari-hari kakak baa Mancuci baju, manyapu.
dirumah? Tapi ndak ado kalua rumah,
ndak bisa akak kalua, nyo
ngontrol kakak dalam
rumah tu.
Mengontrol baa Ndak buliah akak kalua
makasuiknyo kak? rasonyo ditahan se dalam
rumah tu. Harus izin kalau
kalua. Pernah kak kalua
rumah nampak kakak
bayangan hitam tu ngajak
kakak, tu kak takuik Waham dikendalikan (+)
diperkosa, karna nyo taraso Halusinasi visual (+)
maajak kakak. Halusinasi auditorik (+)
Kakak pernah danga suaro Ado, gilo gilo gilo gilo ... Halusinasi taktil (+)
yang mambisiak-bisiakan tu cek nyo. Selain tu ado
ditalingo kakak yang lo raso tangan ko dipacik
wujudnyo ndak ado? pacik, digenggam. Si Robi
tu mungkinnyo.
Sabalun masuak RS pernah Ndak ado do, biaso se nyo.
kak maraso sadiah atau Cuman akak sakit hati acok
sanang yang berlebihan? samo urang.
Kini hari apo ko kak? Kamis, iyo tu? Orientasi waktu baik
Tahun bara kak? 2017
Bulan apo kak? Bulan 3
Dima wak kini ko kak? Di RSUP Dr. M. Djamil Orientasi tempat baik

38
 bagian jiwa
Sia yang maantaan kakak Amak Orientasi personal baik
ka siko patang tu kak?
Baa kok diantaanyyo Iyo kakak nio menenangkan
kasiko? diri disiko
Dek apo tu kak? Dek ngamuak samo
perempuan bercadar tu
Okelah kak, ado yang ka Ha iyo iyo ndak ado do
akak tanyoan ka kami?
Oke kak, kami pulang dulu Oh iyo makasih yo
yo kak

39
Lampiran 2. Tulisan dan gambar pasien

40
Lampiran 3 foto rumah pasien

41