FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS

TANGGAL PENGKAJIAN:____________________________

1. Data demograsfi
No. Rekam medik :
Ruangan : musdalifah
Usia : 40 tahun
Jensi kelamin : perempuan
Pekerjaan : -
Agama : islam
Alamat : wonokusumo joyo baru gg ii/22
Tanggal masuk rs : 12 april 2017
Diagnosa awal : giii p2
Diagnosa sekarang : in-partu kala 1
2. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama : nyeri luka operasi
Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi: -
Riwayat penyakit sekarang : pada tanggal 11 april 2017 pasien merasakan kenceng-
kenceng dan mules (malam hari) pagi jam 8.00 ke rumah sakit muhammadiyah
Surabaya dan diperiksa pembukaan 2 sampai dengan jam 15.00 his semakin
bertambah dan kemudian keluar hemoroid dan aps seksio.
Riwayat penyakit dahulu: tidak ada riwayat hipertensi atau kencing manis (DM)
Riwayat pengobatan yang pernah dikonsumsi : vitamin, vitonal, calcivar, b
kompleks, tidak mengonsumsi jamu.
Alergi : tidak ada
Keadaan umum : composmentis, GCS 456, orentasi terhadap diri sendiri,
lingkungan dan waktu baik.
TTV : tekanan darah : 110/70 mmhg, RR: 22x/menit, S : 37,5C, n: 100X/MENIT
Bb : 67kg, tb : 153 cm
67
Analisa status nutrisi : IMT : 2 = 1532 = 28 ()

3. Riwayat obstetric
a. Riwayat mesntruasi :
 Menarche umur : 12 tahun
Banyaknya : normal
HPHT : 15 JULI 2016
Siklus : teratur
Lamanya : 1 minggu
b. Riwayat KB
Melaksanakan KB: YA
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik ( 1 bulan)
c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

a. Anak pertama umur 12 tahun umur kehamilan 9 bulan persalinan oleh bidan
jenis kelamin perempuan dengan BB 2,8 kg dan panjang badan 50cm .
b. Anak ke-dua umur 10 tahun umur kehamilan 9 bulan persalinan oleh bidan
jenis kelamin laki-laki dengan BB 2,8 kg dan panjang badan 50cm .
4. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN (MENURUT GORDON)
1. Pola management kesehatan persepsi kesehatan
Pasien selalu periksa ke dokter jika sakit, pada saat hamil selalu periksa ke bidan
setiap bulan atau jika ada keluhan seperti batuk-pilek atau keluhan lainnya.
2. Pola nutrisi-metabolik
SMRS : pasien makan 3x sehari komposisi ikanj nasi dan sayur
MRS : pasien makan 1 porsi habis karena merasa lapar.
3. Pola eliminasi
SMRS : BAB setiap hari 1x, BAK +/- 5-7 kali per hari
MRS : pasien belum BAB hari ini, kemarin sudah BAB.
4. Pola aktivitas latihan
SMRS : pasien seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja, kegiatan sehari-hari
melakukan pekerjaan Rumah tangga seperti memasak, mencuci,
MRS : Pasien ke kamar mandi sendiri karena masih pakai kateter masih
didampingi keluarga.
5. Pola istrahat tidur
SMRS : pasien tidur teratur +/- 8 jam sehari pasien tidak biasa tidur
MRS : pasien sudah 2 hari ini tidak tidur setelah operasi sampai sekarang karena
khawatir,
 6. Pola persepsi-kognitif
Keadaan umum cukup, kesadaran CM, penglihatan normal pendengaran normal,
tidak memakai alat bantu pasien masih merasa nyeri pada luka operasi skala
nyeri 3 jika dipakai miring kanan/ kiri.
7. Pola hubungan peran
Hubungan dengan suami baik, suami mendukung kehamilannya dan selalu
mengantar periksa ke bidan. Hubungan dan lingkungan sekitar baik selalu ikut
kegiatan di kampong
8. Pola konsep diri-persepsi diri
Pasien seorang ibu RT ibu merasa lega banyinya sudah lahir dengan
selamatmeski ada kekhawatiran apakah setelah operasi segera bias melakukan
tugasnya sebagai ibu RT dengan baik.
9. Pola reproduksi seksual
Pasien mens usia 12 tahun, haid teratur, tidak ada disminor, warna darah merah
tua, punya 2 anak dan yang sekarang putra ke-3 keadaan umum cukup asi sudah
keluar, tidak ada hemoroid, perdarahan lochea rubia ada, +/- 80cc.
10. Pola toleransi terhadap stress-koping
Pasien menganggap semua yang dialami sekarang adalah takdir meski awalnya
ingin lahir normal.
11. Pola keyakinan nilai
Pasien suku jawa, pasien dan suami taat beribadah termasuk menjalankan
perintah agama yang lain seperti puasa.
5. Pemeriksaan fisik
Kepala : normal rambut hitam
Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda, ikterus (-)
Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, cyanosis (-)
Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir kering
Dada dan axial : inspeksi : retraksi inerkosta (-), payudara tegang, kolostrum (+)
Tidak ada luka pada putting susu.
Abdomen : inspeksi : ada line nigra, distended (-) , palpasi : kulit baru
Auskultasi : tinggi fundus uteri dua jari di bawah pusat. Bising usus (+)
Genitourinary : inspeksi : ada pigmentasi, kebersihan (+) , palpasi : di dubur/anus
ada hemoroid GR III
 Pemeriksaan khusus : ekstermitas (integument )
Inspeksi : tidak ada edema .
Pemeriksaan khusus muskulos keletal :
Inspeksi : tidak ada edema, kekuatan otot 5 refleks normal.

6. Data penunjang
Laboratorium :
Tanggal 13 april 2017 GB : 13,4 leko : 22.400, trombo : 292.000, HCT : 33,7 ,
eritrosit : 4,09
Tanggal 12 april 2017 BT 3 menit, CT 11 menit, HB, 12,9 , leko 10.500, trombo
301.000 pcv 35,8 eritrosit 4,33 HBSag negative, anti hiv negative, GDA 95 protein
urine negative.

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Ceftriaxone dosis 3x1 gr
2. Antrain 3x1 amp
3. Drip cyntosinon 1 amp
4. Lasix ekstra 1 amp
5. Fe 4x1 tab
GENOGRAM

= Laki-Laki
0 = Penyakir Kronis
= Perempuan
T = Menikah Dan Mempunyai
Anak
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. L No. Register :

Umur : 40 tahun Diagnosa Medis : post op SC

Tanggal Data ETIOLOGI
13/4 DS : Pasien Oprasi sc Nyeri
2017 mengatakan masih
nyeri pada luka oprasi Tyerputusnya kontinuitas
DO : S/N = 36/84 TD: jaringan
120/40
SKALA Nyeri 3 Nyeri
mobilisasi (+)
13/4 D S: pasien Cemas Gangguan
2017 mengatakan istrahat tidur
sudah 2 malam Tidak bias tidur
tidak bias tidur
sampai sekarang
tidak bias tidur.
13/4 DS: ibu Terputusnya kontinuitas Resiko
2017 mengatakan jaringan infeksi
luka oprasi
masih nyeri Resiko infeksi
DO : s/n : 36/
120
Td : 120/70
leuko 22.700
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

2. Cemas bergubungan dengan prognosa setelah operasi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Implementasi TTD

13/4 Jam 16.00- anamnesis pasien
2017 - Pemeriksaan fisik dan
observasi TTV
- Pemeriksaan tinggi fundus
uteri
- Jam 16.00 observasi
kualitas kuantitas nyeri ,
nyeri skala 3
- Jam 16.00 menjelaskan
tentang penyebab nyeri dan
cara mengurangi nyeri
- Jam 16. 00 menjelaskan
pada Ibu tentang hal yang
harus dilakukan untuk
penyembuhan luka oprasi
- Jam 16. 00 menganjurkan
ibu untuk makan makanan
bergizi untuk mempercepat
penyembuhan luka
- Jam 18.00 injeksi
cefotaksim 1gr
- Jam 20.00 observasi TTV
S/N = 36/100, TD : 120/70
Observasi tetesan infuse.
Tanggal
CIV 20tts/menit
14/4 - Jam 16. 00 observasi TTV
- Jam 17.00 observasi
kiualitas dan kwantitas
nyeri. Ringan skala nyeri 2.
 EVALUASI

No Evaluasi TTD
diagnose
1 S : ibu menyatakan masih
merasakan nyeri tapi sudah
berkurang
O : skala nyeri 2
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

2 S: Ibu mengatakan sudah bias

tidur
O : pasien sudah bias tidur, ibu
sudah mengetahui bahwa luka
oprasi akan sembuh sampai 2
minggu dan bias melaksanakan
kegiatan lagi
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

3 S: ibu mengatakan nyeri

berkurang
O: tidak terdapat tanda infeksi,
nyeri berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan.