KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 422355 Fax: (0451) 422844
UNTAD email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

CEKLIS ASEPTIC PROCEDURE

Nama mahasiswa :
Stambuk :

No Aspek penilaian Skor

0 1 2
1 Mengganti pakaian dengan pakaian kamar operasi
2 Membuka asesoris & kuku palsu
3 Memakai topi, masker, kaca mata dan sepatu operasi
4 Menyiapkan peralatan dan bahan untuk hands scrub (mengecek keran air,
menyiapkan sikat, pembersih kuku dan sabun)
5 Membuka keran air dengan menggunakan siku
6 Mulai mencuci tangan dengan membasahi seluruh tangan mulai ujung jari
sampai siku (distal ke proksimal)
7
Mengambil sabun dengan menggunakan siku
8 Mengoleskan sabun dan menggosok secara merata dari distal ke proksimal
9 Membilas kedua tangan secara merata dari distal ke proksimal
10 Membersihkan kuku
11 Mengambil sabun secukupnya pada sikat dengan menggunakan siku
12 Melakukan prosedur cuci tangan secara sistematis dari distal ke proksimal
dengan menyebutkan lama waktu masing-masing area
13 Proses pemindahan sikat selama proses cuci tangan dilakukan dengan
teknik bersih
14 Mematikan keran air menggunakan siku
15 Masuk kamar operasi dengan posisi steril (tangan tidak menyentuh badan
dan ruangan dengan ujung jari lebih tinggi dari siku)
16 Mengeringkan tangan menggunakan handuk steril secara sistematis dengan
teknik bersih dari distal ke proksimal
17 Mengambil gaun operasi dengan kedua tangan memegang bagian kerah sisi
dalam
18 Memakai gaun operasi secara sistematis dimulai dengan memasukkan
kedua tangan ke bagian lengan dari gaun
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 422355 Fax: (0451) 422844
UNTAD email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

19 Meminta asisten menutup/mengikat tali gaun bagian belakang

20 Selama proses memakai gaun berlangsung, gaun tidak menyentuh lantai,
dinding, dan meja
21 Membuka/mengambil handscoen dengan teknik steril
22 Memakai handscoen metode terbuka secara sistematis dengan teknik steril
23 Merapikan handscoen dengan posisi ujung lengan gaun tertutup handscoen
24 Melepaskan gaun operasi dengan bantuan asisten
25 Membuka handscoen dengan metode dirty to dirty, clean to clean
TOTAL
Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap/ tepat
2 = Dilakukan dengan benar
Mengetahui :
Instruktur
NILAI =------------/50 x 100 % =.%

......................................