Contribucin de la infeccin del tracto urinario a la carga de enfermedades febriles en los nios

pequeos en zonas rurales de Kenia

Wechuli Geoffrey Masika, 1,2, * Wendy Prudhomme O'Meara, 3,4,5 Thomas L. Holland, 3 y Janice
Armstrong1

Ana Paula Arez, Editora

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Abstracto

Introduccin

Las caractersticas clnicas de la ITU en nios pequeos pueden no localizarse en el tracto urinario
y se parecen mucho a otras enfermedades febriles. En las reas endmicas de la malaria, un nio
que presenta fiebre a menudo es tratado presuntamente para malaria sin investigacin de ITU. El
tratamiento retrasado o inadecuado de la ITU aumenta el riesgo de bacteriemia y cicatrizacin
renal en nios pequeos y, posteriormente, complicaciones como la hipertensin y la enfermedad
renal en etapa terminal en la edad adulta.

Mtodos

Un estudio transversal se llev a cabo en un hospital en el oeste de Kenia. Pacientes internados y

ambulatorios de 2 meses a 5 aos con temperatura axilar 37.5 C y sin uso de antibiticos en la
semana anterior se inscribieron entre septiembre de 2012 y abril de 2013. Se realizaron pruebas
con tiras reactivas, microscopa y cultivos de orina y se establecieron patrones de sensibilidad a los
antibiticos comnmente prescritos. . La ITU se defini como la presencia de piuria (una prueba de
varilla de medicin de orina positiva o microscopa) ms un cultivo de orina positivo.

Resultados

Se reclut un total de 260 sujetos; El 45.8% eran mujeres y la mediana de edad fue de 25 meses
(IQR: 13, 43.5). La prevalencia general de ITU fue del 11,9%. Los pacientes hospitalizados tenan
una mayor prevalencia en comparacin con los pacientes ambulatorios (17.9% v 7.8%, p = 0.027).
La ITU coexisti con la malaria, pero la asociacin no fue significativa (OR 0,80, p = 0,570). Los
organismos ms comunes aislados fueron Escherichia coli (64.5%) y Staphylococcus aureus (12.9%)
y fueron sensibles a ciproflaxina, cefuroxima, ceftriaxona, gentamicina y nitrofurantona, pero en
gran medida resistentes a los antibiticos ms comnmente usados como ampicilina (0%),
amoxicilina ( 16,7%), cotrimoxazol (16,7%) y amoxicilina-clavulinato (25%).
Conclusin

Nuestro estudio demuestra que la ITU contribuye significativamente a la carga de la enfermedad

febril en los nios pequeos y, a menudo, coexiste con otras infecciones. Los organismos
resistentes a mltiples frmacos son comunes, por lo que la eleccin de la terapia antimicrobiana
debe basarse en el patrn de sensibilidad local.

Introduccin

Las enfermedades febriles agudas son comunes en los nios de todo el mundo, especialmente en
los menores de 5 aos. Las infecciones que conducen a estos episodios febriles son responsables
de la mayora de la mortalidad de menores de 5 aos [1]. La enfermedad febril es tpicamente
presuntamente tratada como malaria en nios africanos en reas endmicas, donde la mayora de
estos nios reciben medicamentos contra la malaria [2-4]. Las directrices de la Organizacin
Mundial de la Salud se han desarrollado para orientar el tratamiento emprico en las instalaciones
de primer nivel [5, 6] con nfasis en la administracin antipaldica. Sin embargo, la presencia de
fiebre por s sola no es adecuada para distinguir la malaria de otras enfermedades infecciosas,
especialmente si la presentacin es sin signos focales. Se estima que ms de la mitad de los nios
que acuden a los establecimientos de salud pblica en frica no tienen infeccin por malaria [7],
por lo que el tratamiento presuntivo de la fiebre no es justificable [8]. El tratamiento presuntivo
para la malaria en nios que no tienen malaria podra ocasionar retrasos en el tratamiento de la
afeccin subyacente real y aumentar el desarrollo de la resistencia a los medicamentos contra la
malaria. Estn surgiendo pruebas para describir las etiologas de la enfermedad febril no paldica
[9-12], especialmente en reas donde la carga de la malaria est disminuyendo. Sin embargo,
estos estudios se centran principalmente en enfermedades transmitidas por vectores y otras
enfermedades de los trpicos.

Las infecciones del tracto urinario (ITU) en la infancia y la niez pueden presentar caractersticas
clnicas que pueden no localizarse en el tracto urinario y pueden parecerse a otras enfermedades
febriles sin signos focales. Adems, la ITU puede coexistir con esta enfermedad infantil comn
[13]. Cuando solo se utiliza el diagnstico clnico en el tratamiento de la fiebre peditrica, es
posible que se pase por alto la UTI o se retrase su tratamiento. Dichos nios corren el riesgo de
desarrollar bacteremia y una enfermedad ms grave. Los estudios prospectivos a largo plazo
sugieren un vnculo entre la cicatrizacin renal infantil que surge de una ITU no tratada y posibles
complicaciones a largo plazo en la edad adulta, como la hipertensin y la enfermedad renal en
etapa terminal [14].
Los datos de un hospital del distrito rural en el oeste de Kenia demuestran que el diagnstico de IU
es poco frecuente. En 2011, el 2% de los casos tenan IU diagnosticada clnicamente pero no como
diagnstico primario. Sin una investigacin activa de la ITU, es posible que estos datos no reflejen
la carga real de la ITU, especialmente en nios menores de 5 aos. Este estudio se llev a cabo en
una regin endmica de la malaria en el oeste de Kenia entre nios febriles de entre 2 meses y 5
aos para determinar la carga de ITU, patgenos bacterianos causantes y su patrn de sensibilidad
antimicrobiana.

materiales y mtodos

Este estudio se realiz en Webuye Sub-county Hospital, un hospital del gobierno en Kenia ubicado
en la Provincia Occidental, Condado de Bungoma a lo largo de la carretera Nairobi-Uganda,
aproximadamente 400 km al noroeste de Nairobi. El hospital sirve como un centro de referencia
para las instalaciones de salud de nivel inferior en el Sub-condado. En un ao tpico, el hospital
admite aproximadamente 12500 pacientes, incluidos 3200 pacientes peditricos. De esto, 2600
son menores de 5 aos. La sala de pediatra tiene 56 camas y admite un promedio de 250 nios
por mes. La mayora de los pacientes son referidos o referidos por s mismos despus de que se
inici el tratamiento en centros de menor nivel.

Poblacin de estudio

La poblacin de estudio consisti en nios de entre 2 meses y 5 aos que se presentaron en el

departamento de pediatra del Hospital de Subcondados de Webuye durante el perodo de
estudio. Los nios que se presentan en el departamento de pacientes ambulatorios menores de 5
aos son asignados a la sala de pediatra o al centro de estabilizacin peditrica si no pueden ser
tratados como pacientes ambulatorios. Los nios identificados en cualquiera de estos
departamentos fueron elegibles. Para lograr el objetivo de nuestro estudio, se calcul un tamao
de muestra mnimo de 173 nios utilizando la frmula de Fisher con una prevalencia del 13,3% de
un estudio en Nairobi en 2004 [15]. Superamos esto para reclutar 260 nios durante el perodo de
estudio. Con el fin de extender la matrcula en un perodo de tiempo ms largo, se tomaron
muestras de cada segundo nio con fiebre utilizando un mtodo de muestreo alternativo
alternativo simple hasta que se logr el tamao de muestra requerido.

Se eligi un rango de edad de 2 meses a 5 aos debido a un mayor riesgo de ITU y cicatrizacin
renal [11, 16]. El criterio para considerar la inclusin en el estudio fue la temperatura axilar 37.5
C. La temperatura axilar es generalmente ms baja que la temperatura central, por lo que se
utiliz un corte de 37.5 C. Los neonatos fueron excluidos por dos razones: 1) sus presentaciones
clnicas son nicas, p. con hipotermia en lugar de fiebre, y 2) la necesidad de antibiticos empricos
inmediatos para el recin nacido febril, de acuerdo con las pautas de tratamiento de la sepsis
neonatal, lo que confundira la interpretacin de los estudios de orina posteriores. El estudio
tambin excluy a los nios con afecciones urolgicas conocidas en el tratamiento o seguimiento y
aquellos que haban usado antibiticos una semana antes de la presentacin.
Coleccion de muestra

Despus de limpiar el perineo con bastoncillos de algodn con solucin salina normal, los nios
mayores de dos aos que pudieron seguir las instrucciones de sus padres proporcionaron una
muestra de orina limpia o en mitad del camino en dos botellas de orina estriles bajo observacin
de uno de los investigadores. . Cuando no se pudieron obtener dos muestras adecuadas, la
muestra recolectada se dividi en dos botellas. El tubo de alimentacin estril tamao 5 o 6 se us
para el cateterismo de entrada y salida en nios menores de 2 aos o aquellos que no pudieron
seguir las instrucciones. La primera muestra se utiliz para varilla y microscopa y la segunda
muestra para cultivo de orina.

Procedimientos de laboratorio

Todos los nios inscritos en el estudio se examinaron inicialmente utilizando prueba de tira
reactiva en orina (nitrito y esterasa de leucocitos) y microscopa de orina [17, 18]. La prueba de la
varilla de medicin (URISCAN, YD Diagnostics CORP 76, Seori-ro, Repblica de Corea) se llev a
cabo en la primera muestra y los resultados se leyeron en 60 segundos para la presencia o
ausencia de esterasa de leucocitos (LE) y nitritos (N). La muestra de tira reactiva se us para la
prueba de microscopa que se realiz una hora despus de la recoleccin de la muestra. Las
muestras se centrifugaron, se descart el sobrenadante y se usaron los sedimentos para preparar
un frotis en un portaobjetos. Esto se examin siguiendo procedimientos operativos estndar
establecidos bajo el microscopio a alta potencia (x1000). Los resultados se registraron como
Negativo, o + (si <5WBC / hpf), ++ (5-9WBC / hpf) o +++ (> 10WBC / hpf) en la herramienta de
recopilacin de datos. Una prueba positiva en microscopa se consider como 5WBC / hpf.

Si el resultado en la primera muestra fue positivo en microscopa y / o tira reactiva, la segunda

muestra se someti luego a cultivo y a una prueba de sensibilidad antimicrobiana posterior. Si
tanto la varilla medidora como la microscopa fueron negativas, no se realiz el cultivo de la
segunda muestra, ya que es poco probable que la bacteriuria en ausencia de piuria, esterasa
leucocitaria o nitrito represente verdadera ITU. Las muestras para el cultivo se inocularon en
medio deficiente en electrolitos de lactosa de cistena (CLED) y se incubaron durante 24-48 horas.
Se consider crecimiento significativo el crecimiento de colonias puras de organismos que no son
contaminantes y que cumplen un umbral de 50,000 unidades formadoras de colonias (UFC) / ml
[16]. Los resultados del crecimiento en las placas de cultivo, y la identificacin de especies con
diapositivas de tincin de Gram, triple azcar de hierro (TSI), oxidasa, catalasa y pruebas de
coagulasa fueron capturados en la cmara y confirmados por un segundo tecnlogo. Los tcnicos
de laboratorio que realizaban la microscopa de orina y la cultura estaban ciegos a los resultados
de los dems.
La prueba de sensibilidad antimicrobiana se llev a cabo mediante la tcnica de difusin de disco
Kirby Bauer [19, 20], de acuerdo con las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI) [21] utilizando discos disponibles comercialmente en Mueller Hinton Agar Plates.
Los aislamientos se probaron contra antimicrobianos comunes utilizados en instalaciones de
primer nivel: trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), amoxicilina, nitrofurantona, amoxicilina-
clavulnico, cido nalidxico, ampicilina, gentamicina, cefuroxima, ceftriaxona y ciprofloxacina.

La definicin de ITU en nuestro estudio se tom como un resultado de prueba positivo para piuria
mediante microscopa o prueba con tira reactiva y un crecimiento positivo en cultivo de al menos
50000 UFC de un solo uropatgeno .

Manejo y anlisis de datos

La informacin del paciente, incluidos los datos sociodemogrficos y la historia, se obtuvo al

momento de la inscripcin y los nios se examinaron para detectar fiebre (temperatura axilar) con
un termmetro digital. Los datos extrados de los archivos del paciente incluyeron la impresin del
mdico de la enfermedad del nio o los diagnsticos clnicos asignados, los resultados de la
microscopa de malaria, los antibiticos prescritos y los diagnsticos de alta despus del
tratamiento.

Los datos se ingresaron en una base de datos de Access y se exportaron a STATA v.11 para su
anlisis. Adems de los anlisis descriptivos bsicos, los sujetos se estratificaron segn el sexo, el
grupo de edad, el modo de ingreso, el estado de la circuncisin y el diagnstico primario asignado
por el mdico. La prevalencia de ITU entre los diversos estratos y las probabilidades de ITU para el
diagnstico de descarga de la malaria se calcularon utilizando Chi-cuadrado.

Consideraciones ticas

La aprobacin para llevar a cabo la investigacin se obtuvo del Comit de Investigacin y tica
Institucional (IREC) de la Facultad de Medicina de la Universidad Moi y el superintendente mdico
del Hospital del Subcomit Webuye. El consentimiento informado por escrito se obtuvo de los
padres o cuidadores de los nios que calificaron para la inclusin en el estudio.

Todos los nios fueron tratados por sus diagnsticos de admisin utilizando protocolos
hospitalarios establecidos y los protocolos peditricos bsicos actuales de Kenia [22]. Los
pacientes ambulatorios con sospecha de IU en la prueba con tiras reactivas recibieron tratamiento
emprico con amoxicilina-clavulnico seguido de una llamada de telfono mvil al tutor para
transmitir los resultados del cultivo y si era necesario cambiar los antibiticos segn los resultados
de la sensibilidad. Los ingresados en la sala con sospecha de IU recibieron un tratamiento de 1-2
das de gentamicina parenteral o ceftriaxona si esto no estaba incluido ya en el plan de
tratamiento del paciente para los diagnsticos de ingreso; seguido de un antibitico oral
apropiado segn los resultados de sensibilidad para completar un ciclo de tratamiento de 7 das.