BAB II

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian
2.1.1 Biodata
Nama Pasien : Ny. M
Nama Panggilan : Ny. M
Umur : 63 tahun
Status : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : -
Alamat : Tinalan II baru RT/RW 02/07 Pesantren - Kediri
Diagnosa Medis : GEA
Tanggal MRS : 30 Juli 2012
Tanggal Pengkajian: 31 Juli 2012
Golongan Darah :-

2.1.2 Keluhan Utama

Pasien mengatakan berak mencret, cair lebih dari 10 kali selama 1 hari,
mual muntah tiap kali makan atau minum.

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan mulai tadi pagi jam 4 berak mencret, cair lebih dari
10 kali, mual muntah tiap kali makan atau minum selama 1 hari, sudah
dibelikan obat, tetapi tidak sembuh atau berkurang. Pada tanggal 30 Juli
2012 pasien dibawa ke IGD RSBK oleh suaminya dan di diagnosa
GEA.

2.1.4 Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit 2 kali. Pertama
karena diabetes melitus, kedua karena diare. Pasien alergi terhadap obat
NSAID, Indocid, Voltaren, ASA, Mefentan.

9
 2.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular ataupun
keturunan seperti TBC, hipertensi dan DM.

GENOGRAM :

63 tahun

Keterangan

: Laki laki meninggal

: Laki laki

: Perempuan meninggal

: Perempuan

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

: Tinggal satu rumah

: Pasien atau penderita

10
 2.1.6 Data Psikososial dan Spiritual
Di Rumah Di Rumah Sakit
Psikososial Psikososial
Pasien dapat berinteraksi dan Pasien dapat berinteraksi,
beradaptasi baik dengan lingkungan menerima tentang sakitnya, serta
tempat tinggal, tentangga maupun kooperatif terhadap tindakan
keluarganya keperawatan selama di rumah sakit
Spiritual Spiritual
Pasien menganut agama kristen dan Pasien menganut agama kristen dan
selama di rumah setiap hari berdoa selama di rumah sakit pasien tetap
rajin berdoa

2.1.7 Pola Aktivitas Sehari-hari

( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan : 3x sehari dengan lauk, sayur, Makan : makan habis setengah
porsi habis porsi.
Makan diet lunak
Istirahat : 1 - 2 jam Istirahat : 2 jam
Tidur : 7 8 jam Tidur : 7 8 jam
Eliminasi : BAB 1x sehari Eliminasi : BAB 1x sehari
BAK 3 4x sehari BAK 3 4x sehari

Aktivitas : bekerja sebagai ibu rumah Aktivitas : bekerja sebagai ibu

tangga rumah tangga
Kebersihan : mandi 2x sehari, tanpa Kebersihan : mandi 2x sehari, tanpa
bantuan orang lain bantuan orang lain

2.1.8 Keadaan / Penampilan Umum Pasien

Pasien tampak lemah, lemas, pasien hanya berbaring di tempat tidur,
serta terpasang infus RL 500 cc Q 8 jam di tangan sebelah kanan

11
2.1.9 Tanda Tanda Vital
Suhu Tubuh : 36 oC
Denyut Nadi : 88 x / mnt
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Pernafasan : 20 x / mnt
TT / TB : 60 Kg, 155 cm

2.1.10 Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Rambut, Inspeksi : warna hitam, terdapat alopecia, tidak ada
ketombe
Palpasi : tekstur rambut halus, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba masa
Mata, Inspeksi : simetris, palpebra tidak bengkak, sklera warna
putih, konjungtiva pucat, reflek pupil mengecil
atau miosis, ukuran sama atau simetris (+/+,
isokor)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Telinga, Inspeksi : telinga simetris, terdapat sedikit serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tragus
Hidung, Inspeksi : simetris, tidak ada secret, tidak terdapat polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris,
frontalis, etmoidalis dan spleinoidalis
Mulut, Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah
bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada
pembesaran tonsil
Leher, Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembengkakan vena jugularis

b. Pemeriksaan Integumen, Kulit dan Kuku

Integumen, Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit bersih, tidak
ada lesi atau bekas luka
Palpasi : tekstur kulit halus, turgor kulit menurun > 2
detik, tidak berminyak
Kuku, Inspeksi : kuku bersih, pendek
Palpasi : CRT < 2 detik, tidak ada sianosis

12
c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila di perlukan )
Payudara, Inspeksi : p ayudara simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa
Ketiak, Inspeksi : bersih, tidak ada lesi, tidak ada daki
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
nyeri tekan

d. Pemeriksaan Dada / Thorak

Inspeksi Thorax :
Bentuk dada pigeon chest, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Paru :
Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dada simetris
antara inspirasi dan ekspirasi
Palpasi : traktil fremitus kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan seperti ronchi,
wheezing

e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak teraba ictus cordis pada ICS 5 midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : lub dub, irama jantung S1, S2, tidak ada suara
tambahan seperti mur mur, galop

f. Pemeriksaan Abdomen
Auskultasi : bising usus 18 x/menit
Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi, perut asites
Perkusi : hipertympani
Palpasi : terdapat masa, tidak ada nyeri tekan

g. Pemeriksaan Kelamin dan Genetalia sekitarnya ( Bila di perlukan )

Genetalis :
Inspeksi : tidak ada inflamasi pada labia, tidak ada secret yang
keluar, vulva bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

13
 Anus :
Inspeksi : anus bersih, tidak ada hemoroid

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
MMT : Keterangan
5 5 0 : tidak bergerak, tidak ada tonus, tidak ada
5 5 konwtraksi
1 : ada tonus, tidak ada kontraksi, gerakan kecil
2 : bisa bergeser, tidak bisa mengangkat
3 : tidak bisa mengangkat, tidak bisa melawan
gravitasi
4 : diangkat lalu ditarik ada perlawanan setengah
5 : diangkat lalu ditarik ada tahanan penuh

i. Pemeriksaan Neurologi
GCS : 4 5 4
4 : membuka mata
5 : orientasi baik
4 : dapat mengikuti perintah
Reflek patella : +/+
Kesadaran : composmetris, kesadaran penuh

j. Pemeriksaan Status Mental

Pasien dapat berorientasi baik dengan waktu dan lingkungan.
Pasien dapat mengenali anggota keluarga dan menjawab
pertanyaan dengan benar

2.1.11 Pemeriksaan Penunjang Medis

1. Tes gula darah
Hasil Nilai normal
GDS 482 <200

2. Tes Fungsi Ginjal

Hasil Nilai normal
BUN 24 10 - 23
Creatinin 1,26 0,6 1,0
WBC 10,52 4,1 - 10,9

14
 PLT 380 140 440
3. Pemeriksaan Elektrolit
Hasil Nilai normal
Na 130 135 147
Kalium 4,29 3,5 - 5

2.1.12 Pelaksanaan / Terapi

Ns 500 cc
RL 500 cc Q 8 jam
Kalfoxim 1 gram IV Q 12 jam
Entron 1 ampul IV Q 12 jam
Protica 1 PO QH
New Diatab 2 pil Tid
Lacidofil 1 PO Bid
Etacin 2 x 500 mg PO
Glucobay 3 x 100 mg
Levemir 12 unit SC Tid
Novorapid 4 unit SC Tid
Amlodipine 1 x 2,5 mg PO
Elsazyn 3 x 1 saat makan

2.1.13 Harapan Klien / Keluarga Sehubungan Dengan Penyakit

Pasien tidak mencret, mencret berkurang, pasien percaya dengan
berobat akan sembuh dan dapat berkumpul kembali dengan
keluarganya

Kediri, 4 Agustus 2012

Tanda Tangan Mahasiswa,

( Ika Wulandari )

15
 2.1 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF

DS : pasien mengatakan Kekurangan volume Kehilangan sekunder

berak mencret, cair cairan akibat diare
lebih dari 10x selama 1
hari, mual muntah tiap
kali makan atau minum

DO : pasien tampak lemah,

lemas, pasien hanya
berbaring di tempat
tidur serta terpasang
infus RL 500 cc Q 8
jam di tangan sebelah
kanan, BAB mencret,
cair, tanda - tanda vital
: suhu = 36 oC, nadi =
88 x/menit, TD =
140/90 mmHg, napas =
20 x/menit

16
 2.2 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

1 1 Kekurangan volume cairan

berhubungan dengan
kehilangan sekunder akibat
diare yang ditandai dengan
pasien mengatakan berak
mencret, cair lebih dari 10x
selama 1 hari, mual,
muntah tiap kali makan
atau minum. Pasien tampak
lemah, lemas, pasien hanya
berbaring di tempat tidur
serta terpasang infus RL
500 cc Q 8 jam di tangan
sebelah kanan, BAB
mencret, cair, tanda - tanda
vital : suhu = 36 oC, nadi =
88 x/menit, TD = 140/90
mmHg, napas = 20 x/menit

17
 2.3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda - tanda vital 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan kehilangan keperawatan selama 2 x setiap 4 jam sekali keadaan umum pasien.
sekunder akibat diare yang ditandai 24 jam kebutuhan cairan Perkiraan berat ringannya
dengan pasien mengatakan berak dapat terpenuhi dengan hipovolemia dapat dibuat
mencret, cair lebih dari 10x selama 1 kriteria hasil : ketika tekanan darah
hari, mual muntah tiap kali makan atau 1. Tanda tanda vital sistolik pasien turun lebih
minum. Pasien tampak lemah, lemas, dalam batas normal dari 10 mmHg
pasien hanya berbaring di tempat tidur, Suhu = 36,5 37,5 oC 2. Tingkatkan lingkungan yang 2. Menghindari pemanasan
Serta terpasang RL 500 cc Q 8 jam di Nadi = 80 x/menit dapat menimbulkan rasa yang berlebihan akan
tangan sebelah kanan, BAB mencret, Napas = 20 x/menit nyaman dapat menimbulkan
cair, tanda - tanda vital : suhu = 36 oC, TD = 120/80 mmHg kehilangan cairan

9
 2.3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 nadi 88 x/menit, TD = 140/90 mmHg, 2. Turgor kulit baik, < 2 3. Berikan HE, tentang 3. Untuk mengganti cairan
napas = 20 x/menit detik pentingnya minum banyak yang hilang, mencegah
3. Pasien tampak rileks dehidrasi
4.BAB mencret berkurang 4. Pantau masukan dan 4. Memberikan perkiraan
5.Membran mukosa pengeluaran cairan kebutuhan akan cairan
lembab pengganti, fungsi ginjal
dan keefektifan terapi
yang diberikan
5. Kolaborasi dengan dokter
5. Tipe dan jumlah cairan
dalam pemberian terapi
tergantung pada derajat
cairan
kekurangan cairan

10
 2.3 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

dan keefektifan terapi yang
diberikan
6. Kolaborasi dengan dokter 6 .Tipe dan jumlah cairan
dalam pemberian terapi tergantung pada derajat
cairan kekurangan cairan dan
pasien secara individual
7. Kolaborasi dengan ahli gizi 7. Mempertahankan intake
pemberiaan diat lunak DM secara per oral
1200 kalori

11
 2.4 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

TINDAKAN TANDA
NO NO. DX TGL / JAM
KEPERAWATAN TANGAN

1 1 31 Juli 2012 1. Mengobservasi tanda -

08.00 am tanda vital
Suhu = 37 oC
TD = 150/80 mmHg
Nadi = 82 x/menit
Napas = 20 x/menit
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam memberikan makan
diet lunak DM 1200 kal
3. Memberikan HE, tentang
pentingnya minum banyak
4. Memantau masukan dan
pengeluaran cairan melalui
infus
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
cairan dan obat RL 500 cc
Q 8 jam
Protica 1 kapsul per oral
New diatab 600 mg 2 tablet
per oral
Lacidofil 1 kapsul per oral
6. Meningkatkan kenyamanan
pasien, menutup sketsel
pada jendela

9
 2.4 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

TINDAKAN TANDA
NO NO. DX TGL / JAM
KEPERAWATAN TANGAN

12.00 am 7. Mengobservasi tanda -

tanda vital
Suhu = 36,7 oC
TD = 140/80 mmHg
Nadi = 82 x/menit
Napas = 20 x/menit
BAB tidak mencret
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
cairan dan obat New diatab
600 mg 2 tablet per oral

2 1 Agustus 1. Mengobservasi tanda -

2012 tanda vital
08.00 am Suhu = 36,6 oC
TD = 120/80 mmHg
Nadi = 82 x/menit
Napas = 22 x/menit
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam memberikan makan
diet lunak DM 1200 kal
3. Memantau masukan dan
pengeluaran cairan melalui
infus

10
 2.4 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

TINDAKAN TANDA
NO NO. DX TGL / JAM
KEPERAWATAN TANGAN

4. Kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian terapi
cairan dan obat
Protica 1 kapsul per oral
New diatab 600 mg 2 tablet
per oral
Lacidofil 1 kapsul per oral
12.00 am 5. Mengobservasi tanda -
tanda vital
Suhu = 37 oC
TD = 130/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
Napas = 20 x/menit
BAB 1x tidak mencret
6. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
cairan dan obat

11
 2.5 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

NO NO. DX JAM EVALUASI

1 1 31 juli 2012 S : pasien mengatakan masih terasa mules

13.00 pm O : keadaan umum pasien tampak lemah,
mules, BAB tidak mencret, suhu = 36,7
o
C, TD = 140/80 mmHg, nadi = 82
x/menit, napas = 20 x/menit, terpasang
infus RL 500 cc di tangan sebelah kanan
A : Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan sekunder akibat diare
(Tujuan belum tercapai)
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda - tanda vital setiap 4
jam sekali
2. Pantau masukan dan pengeluaran
cairan
3. Berikan HE, tentang pentingnya
minum banyak
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi cairan dan obat

2 1 Agustus S : pasien mengatakan masih terasa mules,

2012 perut kembung
13.00 pm O : keadaan umum pasien tampak lemah,
mules, perut kembung, suhu = 37 oC, TD
= 130/80 mmHg, nadi = 80 x/menit,
napas = 20 x/menit,

12
 2.5 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. M

UMUR : 63 tahun
NO. REGISTER : 1206105

NO NO. DX JAM EVALUASI

BAB 1x tidak mencret, terpasang infus RL
500 cc Q 8 jam di tangan sebelah kanan
A : kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan sekunder akibat diare
(Tujuan belum tercapai)
P : Intervensi dilanjutkan
1. Observasi tanda tanda vital setiap 4
jam sekali
2. Pantau masukan dan pengeluaran
cairan
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi cairan dan obat
4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberiaan dit lunak DM 1200 kal
,

13
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddrat. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Jilid 2. Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia
Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan Buku 2. Jakarta :
Salemba Medika
Carpenito Monyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta : EGC
Perry, Potter. 2009. Fundamental of Nursing Fundamental Keperawatan
Edisi 7 Buku 3. Jakarta : Salemba Medika

14