Anda di halaman 1dari 14

BAB II

LAPORAN KASUS

KOMPETENSI :
NAMA MAHASISWA :
N.I.M :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
Tanggal Pembuatan SK : 2017

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. O
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lembang, Bandung Barat
No. CM :

II. SEGI FISIOTERAPI

1. Deskripsi Pasien dan Keluhan Utama


Pasien datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah.
Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah,
sudah dialami sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu, namun memberat sejak 3
bulan yang lalu. Nyeri terasa seperti berat pada punggung bawah. Tidak ada
nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak ada nyeri menjalar. Nyeri muncul terutama
jika berdiri, berjalan jauh dan bangun setelah tidur lama, ada rasa nyeri pada
daerah bokong dan paha saat berdiri dan jalan jauh, pasien biasanya
mengompres punggung bawah dengan air hangat untuk mengurangi nyeri.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat mengangkat beban berat sebelumnya (-),
Riwayat penyakit:
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat nyeri pinggang (+) sejak 2 tahun yang lalu
- Riwayat hipertensi (+)

2. Data Medis Pasien


Diagnosis Medis : Spondylolistesis Lumbalis L5-S1
Hasil Rontgent : Spondylolisthesis pada L5-S1

A. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1. Pemeriksaan Tanda Vital (Umum)


Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Denyut Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Temperatur : 36,30C
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 68 kg
2. Inspeksi/Observasi
Statis :
- Tinggi bahu sama
- Kurva vetebrae terlihat lordosis
- Kondisi umum pasien nampak baik
Dinamis :
- Saat berjalan terlihat terlihat pincang
- Saat berpindah posisi dari berdiri ke duduk dan duduk ke berbaring, ada
kesulitan, sehingga perlu bantuan.
- Pasien kesulitan saat mengambil barang di belakang badan, sehingga perlu
memutar pinggang.

3. Palpasi
- Terdapat nyeri tekan pada m. Paravertebra antara L3-4 dan L45
- Terdapat spasme pada otot-otot paravertebra L3-4 dan L4-5
- Suhu daerah yang dikeluhkan teraba sama dengan daerah sekitarnya.

4. Joint Test
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak Aktif/Pasif/Isometrik Fisiologis)
a. Gerak aktif
- Gerakan ekstensi trunk terbatas nyeri (+)
- Gerakan fleksi trunk bisa full ROM nyeri (+)
- Gerakan side fleksi trunk ke kiri dan ke kanan terbatas karena nyeri
- Gerakan hip ke arah fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi full ROM
tanpa nyeri

b. Gerak Pasif
Gerakan hip ke arah fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi full ROM tanpa
nyeri

c. Isometrik melawan tahanan


- Tidak dilakukan
5. Muscle Test dan Anthopometri
Pengukuran kekuatan otot dengan MMT

Kelompok otot Dekstra Sinistra

Fleksor trunk 4

Ekstensor trunk 4

Rotator trunk 4 4

Fleksor hip 5 5

Ekstensor hip 5 5

Abduktor hip 5 5
Adduktor hip 5 5

Eksorotator hip 5 5

Endorotator hip 5 5

6. Neurological Test
(Pemeriksaan reflek, myotom tes, dermatom tes, Straight Leg Raising, dll)
a. Reflek patella kanan / kiri : ++ /++
b. SLR : -
c. Neri : -
d. Bragard : -
e. Patrict : -
f. Kontra patrict : -
g. Tajam Tumpul : dalam batas normal
h. Diskriminasi 2 titik : dalam batas normal
Miotom test
L2 Fleksor hip Normal
7. L3 Ekstensor knee Normal K
L4 Dorsal fleksor dan Normal e
eversi
m
L5 Ekstensor ibu jari Normal
a
mpuan Fungsional
a. Pasien dapat melakukan aktivitas fungsional, misalnya sholat, berdiri
lama, berjalan jauh, membungkuk, mengangkat barang, BAB, dan duduk
bersila, akan tetapi terdapat penurunan kualitas.
b. Pasien jika duduk dan berdiri terlalu lama timbul nyeri pada punggung
bawah.
c. Pasien kesulitan bergerak dari posisi duduk ke berdiri dan dari tidur ke
bangun.
d. Pasien mampu meletakkan benda ke lantai dengan membungkuk meskipun
gerakan dilakukan dengan pelan.
e. Pasien tidak mampu melakukan perjalanan jauh karena harus duduk terlalu
lama.
8. Pemeriksaan Spesifik
a. Nyeri dengan menggunakan Numeric Pain Rating Scale
Nyeri Nilai Keterangan
Nyeri saat diam 0 Posisi baring
Nyeri gerak 7 Posisi ekstensi lumbal
Nyeri tekan 5 Posisi baring

b. Kemampuan Fungsional dengan Oswestry


Pengkajian Awal
Score 46
Interpretasi Severe disability

c. Pemeriksaan Fleksibilitas dengan Schober Test


Di atas S2 = 10 cm
Di bawah S2 = 5 cm
Pengukuran dimulai dari 5 cm di bawah S2 sampai 10 cm dari S2
Pengukuran awal = 15 cm, setelah fleksi lumbal = 18 cm
Hasil = 18 cm-15 cm = 3 cm
Pengukuran fleksibilitas lateral fleksi trunk, memekai mid line
Posisi awal, berdiri tegak posisi anatomis, ukur jarak antara ujung jari ketiga sampai
lantai. Kemudian bergerak lateral fleksi trunk, ukur jarak antara ujung jari ketiga
dengan lantai. Hitung selisih.
Pengukuran Hasil
Lateral fleksi kanan 56-43 13 cm
Lateral fleksi kiri 56-41 15 cm

d. Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi dengan Time Up and Go


Pengkajian Awal
Score 22 detik
Baik. Subjek dapat berjalan sendiri
Interpretasi
tanpa membutuhkan bantuan.
B. ALGORITMA
(CLINICAL REASONING)

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
Adanya rasa nyeri pada vertebrae L3-L5, samping kanan dan kiri dari
vertebrae
Adanya spasme otot-otot paravertebrae lumbal
Penurunan LGS fleksi-ekstensi trunk, side fleksi trunk ke kanan.
Potensial terjadi penurunan kekuatan otot fleksor-ekstensor trunk, side
fleksor kanan-kiri trunk, rotator kanan-kiri trunk.

2. Functional Limitation
Pasien kesulitan saat tidur tengkurap
Pasien mengalami kesulitan saat aktivitas karena nyeri yang dirasakan
pada pinggang bawah pada gerakan tertentu.

3. Disability/participation Restriction
Keterbatasan dalam pekerjaan
Keterbatasan dalam beribadah
Keterbatasan dalam berolahraga

D. PROGRAM FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangkan Panjang


Mengoptimalkan kemampuan aktifitas fungsional

2. Tujuan Jangka Pendek


Mengurangi nyeri pada vertebrae L3-L5, samping kanan dan kiri dari
vertebrae
Mengurangi spasme otot-otot paravertebrae lumbal
Meningkatkan LGS fleksi-ekstensi trunk, side fleksi trunk ke kanan.
Mencegah adanya penurunan kekuatan otot fleksor-ekstensor trunk, side
fleksor kanan-kiri trunk, rotator kanan-kiri trunk

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi


a. MWD
b. TENS
c. Lumbal Stabilisasi Exercise dan Core Stability Exercise
d. Edukasi
E. RENCANA EVALUASI

Evaluasi hasil terapi meliputi pengukuran :


1. Nyeri dengan Numeratic Pain Rating Scale
2. Kekuatan otot dengan MMT
3. LGS dengan goniometer
4. Kemampuan fungsional dengan Oswestry disability index
5. Keseimbangan dan koordinasi dengan Time Up and Go
6. Fleksibilitas lumbal dengan Schober Test

F. PROGNOSIS

1. Quo ad vitam : baik


2. Quo ad sanam : baik
3. Quo ad cosmeticam : baik
4. Quo ad fungsionam : baik

G. PELAKSANAAN TERAPI

1. MWD
a. Persiapan alat
Semua tombol dalam keadaan nol. Merapikan kabel penghubung jangan
sampai ada kabel yang bersilangan kabel utama disambungkan ke sumber
listrik.
b. Persiapan subjek
Sebelum pemberian terapi, subjek terlebih dahulu diberikan penjelasan
mengenai cara kerja alat, indikasi dan kontra indikasinya. Posisi subjek
harus senyaman mungkin agar subjek merasa rileks. Pada kondisi
spondilolistesis lumbal posisi pasien tengkurap. Penetapan target area pada
daerah yang terkena spondilolistesis lumbal, bebas dari pakaian dan logam
c. Pelaksanaan Terapi
Posisi elektroda pada area yang terkena spondilolistesis. Jarak antara kulit
dengan elektroda 4 cm. Dosis yang diberikan. Durasi 15 menit. Intensitas
subthermal (50-100 watt). Tipe kontinu. Frekuensi 6x terapi dengan 3x per
minggu. Jika waktu habis tekan kembali tombol power ke posisi off.
Lepas kabel power dari sumber arus listrik. Rapikan kembali kabel yang
telah digunakan.
2. TENS
a. Persiapan alat
Semua tombol dalam posis nol. Rapikan kabel jangan sampai terlilit
satu sama lain. Pad dibasahi lebih dulu kemudian letakan pada
permukaan yang akan kontak dengan pasien.
b. Persiapan pasien
Sebelum diberikan pengobatan pasien dberitahukan bahwa pengobatan
ini bukan kontra indikasi. Pasien dijelaskan tentang tujuan dari
digunakannya TENS. Daerah yang diobati harus bebas dari pakaian.
Posisi pasien telungkup senyaman mungkin agar terasa rileks.

c. Pelaksanaan terapi
Pad diletakan pada daerah nyeri setinggi segmen lumbosakral. Dosis
yang diberikan. Tipe simetrik biphasic. Frekuensi 80 Hz.
Intensitas 20-50. Waktu 15 menit. Metode quadri pole. Pengulangan 6x
terapi dengan 3x/minggu. Intensitas dinaikkan secara perlahan sampai
pasien merasakan aliran listrik, seperti ada rasa getar atau ditusuk-
tusuk, tapi tidak menimbulkan nyeri. Observasi pasien secara berkala.
3. Core Stability Exercise
Posisi pasien : pakaian longgar dan menyerap keringat
Persiapan alat : bed dengan alas padat/matras
Pelaksanaan :
a. Latihan pertama
(1) Pasien terlentang
(2) Kedua lutut pasien ditekuk
(3) Pasien diminta untuk menekan pinggang ke tempat tidur
(4) Saat menekankan pinggang ke tempat tidur, bersamaan dengan tarik
nafas
(5) Kemudian pasien diminta untuk menahan gerakan hingga 6 hitungan,
kemudian relaks
(6) Gerakan diulang sebanyak 4 kali
(7) Latihan ini ditujukan untuk otot otot abdominal
b. Latihan kedua
(1) Posisi terlentang
(2) Kedua lutut ditekuk
(3) Pasien diminta untuk mengangkat pantat, sampai tubuh dalam
keadaan lurus
(4) Gerakan tahan sampai 6 hitungan, bersamaan dengan tarik napas,
kemudian relaks
(5) Gerakan diulang sebanyak 4 kali
(6) Latihan ini ditujukan untuk otot otot gluteal

c. Latihan ketiga
(1) Posisi pasien tidur terlentang
(2) Angkat kedua kaki dengan posisi hip fleksi, lutut fleksi, dengan kedua
tangan pada kedua lutut. Posisi pinggang dan leher rata pada tempat
tidur.
(3) Kemudian tarik kedua kaki kearah dada, dengan posisi pinggang dan
leher tetap rata pada tempat tidur.
(4) Tahan gerakan selama 6 hitungan, bersamaan dengan tarik napas,
kemudian relaks.
(5) Kembali ke posisi awal
(6) Gerakan diulang sebanyak 4 kali
(7) Latihan ini ditujukan untuk otot otot abdominal bawah
d. Latihan keempat
(1) Posisi tengkurap
(2) Pasien diminta untuk melakukan posisi merangkak
(3) Kemudian salah satu tangan pasien diangkat kedepan, bersamaan
dengan salah satu tungkai yang berlawanan. Sehingga tubuh lurus.
(4) Gerakan ditahan sampai 6 hitungan, bersamaan dengan tarik napas,
kemudian relaks.
(5) Gerakan diulang sampai 4 kali untuk masing-masing sisi.
(6) Latihan ini diarahkan untuk melatih seluruh otot otot core termasuk
rotator cuff dalam posisi merangkak yang merupakan posisi
fungsional.
e. Latihan kelima
(1) Posisi tengkurap
(2) Pasien diminta untuk melakukan posisi merangkak
(3) Kemudian salah satu tangan pasien diangkat kedepan, bersamaan
dengan salah satu tungkai yang berlawanan. Sehingga tubuh lurus.
(4) Gerakan ditahan sampai 8 hitungan, bersamaan dengan tarik napas,
kemudian relaks.
(5) Latihan ini diarahkan untuk melatih seluruh otot otot core termasuk
rotator cuff dalam posisi tengkurap yang merupakan posisi fungsional
5. Edukasi
a. Posisi berdiri lama diselingi dengan menekuk lutut sebentar atau salah satu
kaki diletakkan lebih tinggi.
b. Mengurangi aktivitas yang banyak membungkuk.
c. Banyak melakukan latihan yang telah diajarkan fisioterapis.
d. Posisi duduk gunakan kursi yang ada sandaran punggungnya dan kaki
menapak lantai, usahakan tidak duduk terlalu lama atau selingi dengan
berdiri.
e. Waktu mengangkat barang seimbangkan berat antara tangan kanan dan
kiri, bila akan mengangkat barang berat dekatkan beban sedekat mungkin
dengan tubuh dan tidak membungkuk.

H. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

1. Pemeriksaan Nyeri dengan Numeric Pain Scale Rating


T0 T1 T2 T3 T4 T5
Nyeri
Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh
Diam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gerak 7 7 7 6 6 6 6 5 5 4 3 3
Tekan 5 5 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2

2. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT

T0 T1 T2 T3 T4 T5

Kelompok otot Dx Sin Dx Sin Dx Sin Dx Sin Dx Sin Dx Sin

Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh

Fleksor trunk 4 4 4 4 5 5

Ekstensor trunk 4 4 4 4 5 5

Rotator trunk 4 4 4 4 5 5

Fleksor trunk 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Ekstensor hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Abduktor hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Adduktor hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Eksorotator hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Endorotator hip 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

3. Kemampuan Fungsional dengan Oswestry

T0 T1 T2 T3 T4 T5
Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh
Score 46% 46% 42% 42% 40% 40% 32% 32% 24% 24% 24% 24%
Interpretasi Severe Severe Severe Severe Severe Severe Moderate Moderate Moderate Moderate Moderate
Moderate
disability disability disability disability disability disability disablity disablity disablity disablity disablity
disablity

4. Fleksibilitas dengan Schober Test

T0 T1 T2 T3 T4 T5
TRUNK
Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh
Fleksi 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm 3cm

Fleksibilitas lateral flexi trunk


Lateral flexi kanan Lateral fleksi kiri
T0 13 cm 15 cm
T1 13 cm 15 cm
T2 15 cm 16 cm
T3 15 cm 16 cm
T4 17 cm 17 cm
T5 17 cm 18 cm

5. Pemeriksaan Keseimbangan dan Koordinasi dengan Time and Go Index


T0 T1 T2 T3 T4 T5
Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh Sblm Ssdh
Score 22det 22det 22det 22det 20det 20det 20det 20det 18det 18det 18det 18det

Interpretasi: kurang dari 20 detik, maka dapat dikatakan baik.


Subjek dapat berjalan sendiri tanpa membutuhkan bantuan.
I. HASIL TERAPI AKHIR

Ny. O usia 69 tahun dengan keluhan nyeri pada pinggang setelah


dilakukan interverensi fisioterapi berupa MWD, TENS, Core Stability Exercise,
dan Edukasi sebanyak 6 kali pada September 2017, mendapatkan perbaikan dalam
penurunan nyeri, peningkatan kekuatan otot, peningkatan aktivitas fungsional dan
peningkatan fleksibilitas lumbal.