Anda di halaman 1dari 12

1

MANIFESTASI ORAL UNTUK DETEKSI DINI


LEUKEMIA AKUT

Hyun-Chang Lim1, Chang-Sung Kim1,2


1
Department of Periodontology, Research Institute for Periodontal Regeneration,
Yonsei University College of Dentistry, Seoul, Korea.
2
Department of Applied Life Science, BK21 PLUS Project, Yonsei University
College of Dentistry, Seoul, Korea.
Email: dentall@yuhs.ac

J Periodontal Implant Sci. 2014 Dec; 44(6): 293299.

Abstrak
Tujuan: Penyakit sistemik dapat menunjukan adanya manifestasi oral pada fase awal, yang
mungkin penting untuk diagnosis dan waktu pengobatan. Laporan ini menggambarkan dua
orang pasien yang menunjukan adanya pembesaran gingiva sebagai tanda awal dari leukemia
akut. Metode: Sebanyak dua orang pasien menunjukan adanya gejala pada oral, termasuk
didalamnya adalah pembesaran gingiva yang parah. Perkembangan gejala tersebut dikaitkan
dengan penyakit sistemik yang mendasari. Hasil: Pasien tersebut dirujuk ke Departemen
Hematologi dan didiagnosis sebagai leukemia myelomonocytic akut. Mereka menerima
perawatan yang tepat dan dapat bertahan hidup. Kesimpulan: Pembesaran gingiva dapat
disebabkan oleh penyakit sistemik yang mendasari. Diagnosis yang akurat dan rujukan yang
tepat waktu sangat penting untuk mencegah situasi yang fatal. Harus ditekankan bahwa
beberapa tanda dan gejala oral dapat berhubungan erat dengan penyakit sistemik.

Kata kunci: Dokter Gigi, Hiperplasia Gingiva, Leukemia.


2

1. Pendahuluan
Leukemia adalah jenis kanker yang mempengaruhi sumsum tulang dan darah
perifer, dan disebabkan oleh proliferasi ganas prekursor sel darah putih (WBC). Pada
leukemia, sel pembentuk WBC, termasuk myeloid dan/atau sel limfoid, menunjukkan
perubahan hiperplastik dan menghasilkan leukosit yang belum matang atau abnormal,
yang mengarah ke penurunan fungsi hematopoietik normal. Leukemia secara klinis
dibagi menjadi bentuk akut dan kronis, dan leukemia akut bisa berakibat fatal dalam
beberapa hari jika tidak diobati dengan tepat1. Leukemia dibagi lagi menjadi bentuk
limfositik dan mielositik berdasarkan histogenisitas. Akut limfositik leukemia (ALL)
lebih sering terjadi pada anak-anak, yang mewakili 50% dari seluruh neoplasma dan
80% dari seluruh leukemia pada anak. Prognosis ALL buruk ketika terjadi pada pasien
yang berusia lebih dari 30 tahun2. Tidak seperti ALL, kejadian leukemia myelositik akut
(AML) meningkat seiring dengan bertambahnya usia, khususnya di kalangan orang tua
yang berusia lebih dari 65 tahun, dan kejadian AML meningkat secara signifikan selama
dekade terakhir3. Insiden leukemia di Korea Selatan pada tahun 2011 adalah 5,7 per
100.000 penduduk4.
Menurut klasifikasi French-American-British (FAB) yang diusulkan pada tahun
1976, AML dibagi menjadi subtipe M0-M7 berdasarkan pada sitomorfologi dan
sitokimia5. Meskipun klasifikasi FAB didasari oleh karakteristik morfologi dan temuan
genetik, terkadang tidak kompatibel dan prognosis menjadi lebih tergantung pada
temuan genetik daripada karakteristik morfologi6. Untuk mengatasi kekurangan ini,
WHO mengusulkan klasifikasi yang berfokus pada sifat genetik dari berbagai subtipe
leukemia: AML dengan translokasi sitogenetika berulang, AML dengan fitur terkait
myelodysplasia, AML terkait terapi dan sindrom myelodisplastik, dan AML not
otherwise specified7.
Gejala leukemia berhubungan dengan efek proliferasi neoplastik dan pengaruhnya
terhadap sel-sel hematopoietik non neoplastik. Dengan mengurangi produksi eritroblas
normal, terjadi anemia, kelemahan, kelelahan, dan pucat. Pengurangan produksi
granulosit dapat menyebabkan demam dan infeksi. Menurunnya jumlah platelet dapat
menyebabkan perdarahan spontan, ptekie, ekimosis, dan memar. Selain itu, sel-sel
leukemia dapat langsung menyusup ke limpa, kelenjar getah bening, sistem saraf pusat,
dan gingiva.
Leukemia akut sering disertai dengan gejala oral. Pada beberapa pasien, gejala
oral dilaporkan sebagai manifestasi awal dari leukemia akut 8-11. Komplikasi oral seperti
3

pembesaran gingiva lebih sering terjadi pada AML dibandingkan jenis leukemia lain,
dan dilaporkan bahwa pembesaran gingiva terjadi lebih sering pada subtipe M4 dan
M511-14. Arthritis sendi temporomandibular biasanya ditemukan pada AML15, dan telah
dilaporkan adanya lesi osteolitik pada mandibula16. Mungkin jarang ditemukan pasien
leukemia yang memiliki gejala oral sebagai indikator awal leukemia dalam praktek gigi
rutin. Oleh karena itu, dokter gigi mungkin kehilangan waktu yang tepat untuk rujukan
ke ahli hematologi, yang bisa berakibat fatal17. Stafford dkk., melaporkan bahwa dokter
gigi memiliki peran yang sangat penting untuk diagnosis dini dari leukemia non-
limfositik akut.
Laporan ini menggambarkan dua pasien yang menunjukan adanya pembesaran
gingiva sebagai tanda awal dari leukemia akut. Terdapat juga review singkat dari
laporan sebelumnya untuk menekankan bahwa pentingnya pengetahuan dan respon
yang tepat dari dokter gigi dalam situasi klinis ini.

2. Deskripsi Kasus
Kasus 1
Seorang pasien wanita berusia 59 tahun dirujuk dari klinik gigi lokal dengan
keluhan utama pembesaran gingiva berlebih yang tiba-tiba muncul 20 hari sebelumnya.
Pasien memiliki hipertensi tetapi tidak ada obat yang terkait dengan pembesaran
gingiva. Pasien juga melaporkan mengalami severe cold 30 hari sebelumnya.
Pemeriksaan menunjukkan bahwa pasien mengalami pembesaran gingiva
generalisata yang lebih menonjol di daerah anterior rahang atas. Di daerah tersebut
tedapat diskrit dan pembesaran bulat di regio interproksimal. Pada daerah posterior
rahang atas terdapat pembesaran difus yang meluas sampai mukosa alveolar (Gambar
1). Pembesaran gingiva paling parah terjadi di daerah palatal dan meluas melewati
cingulum gigi anterior rahang atas (Gambar 2). Gingiva berwarna biru pucat dan
memiliki tekstur mengkilap dengan hilangnya stippling. Konsistensi gingiva secara
umum lunak. Terdapat perdarahan spontan pada palatum di daerah caninus dan
premolar.
4

Gambar 1. Foto klinis kasus 1 pada kunjungan awal.

Gambar 2. Foto klinis kasus 1 pada kunjungan awal.

Pemeriksaan radiografi menunjukan adanya kehilangan tulang horisontal


generalisata yang paling menonjol di wilayah rahang atas anterior (Gambar 3). Namun,
temuan klinis lebih mencolok daripada gambaran radiografi. Pasien juga memiliki
memar yang terletak dekat dengan bibir bawah, pasien tidak mengingat adanya riwayat
cedera traumatis. Terdapat pembesaran ringan pada kelenjar getah bening leher kanan
yang nyeri bila ditekan. Pasien melaporkan keluhan yang sedang berlangsung yaitu
kelemahan umum dan sakit kepala. Gejala oral pasien diduga merupakan manifestasi
dari penyakit sistemik yang mendasari. Hitung darah lengkap (CBC) dengan analisis
diferensial dilakukan. Hasil tes mengungkapkan bahwa jumlah WBC meningkat dengan
nyata (71,52 103 / uL). Selain itu, terjadi penurunan jumlah sel darah merah (2,14
106 / uL) dan platelet (83 103 / uL). Sel darah yang belum matur, yang biasanya
hanya terlihat di sumsum tulang, terdeteksi dalam darah perifer. Atas dasar temuan
klinis dan laboratorium, pasien diduga memiliki leukemia akut dan dirujuk ke
Departemen Hematologi.
5

Gambar 3. Gambaran radiografik dari kasus 1.

Pasien dirawat di rumah sakit, dan pemeriksaan lebih lanjut dilakukan untuk
diagnosis definitif. Hapusan darah tepi mengungkapkan bahwa pasien mengalami
anemia normositik normokromik dan hitung WBC meningkat secara nyata (sel blast
72%; neutrofil segmental 18%; limfosit 7%, dan monosit 1%). Aspirasi sumsum tulang
dan biopsi mengungkapkan adanya hiperselularitas (50%-60%) dan peningkatan jumlah
sel blas yang sebagian besar merupakan monoblasts dan promonosit. Atas dasar temuan
laboratorium tersebut, pasien didiagnosis dengan leukemia myelomonositik akut
(klasifikasi FAB: AML M4).
Ketika diagnosis definitif telah dibuat, perawatan gigi terbatas pada edukasi
pasien mengenai perawatan kesehatan mulut. Pembesaran gingiva sebagian besar
terselesaikan setelah tahap pertama kemoterapi tanpa intervensi periodontal. Resesi
gingiva dan kalkulus gigi dapat dilihat pada gambar 4. Area servikal dan proximal gigi
pasien yang berwarna akibat penggunaan chlorhexidine jangka panjang dapat dilihat
pada gambar 5. Selama periode kemoterapi, secara rutin pasien menggunakan
chlorhexidine dan sikat lembut untuk mencegah infeksi dan peradangan pada oral.
Setelah beberapa siklus kemoterapi, pasien sembuh sepenuhnya. Saat ini, pasien
mengunjungi Departemen Hematologi sebagai pasien rawat jalan. Tidak ada tanda-
tanda kekambuhan yang ditemukan sejauh ini.

Gambar 4. Foto klinis kasus 1 setelah kemoterapi.


6

Gambar 5. Foto klinis kasus 1 setelah kemoterapi.

Kasus 2
Seorang wanita berusia 49 tahun dirujuk akibat pembengkakan submandibula
yang terjadi setelah ekstraksi gigi molar kedua dan molar ketiga pada mandibula, dan
setelah pembengkakan gingiva generalisata. Pasien tidak memiliki riwayat medis yang
khusus. Dokter gigi di klinik setempat telah mengekstraksi gigi tersebut 2 minggu
sebelumnya, dan pasien menunjukan tanda-tanda pengbengkakan ruang submandibula 1
minggu kemudian. Pasien tampak tidak mengalami gangguan dengan kondisi gigi dan
status kebersihan rongga mulutnya. Pemeriksaan rongga mulut menemukan adanya
poket dengan kedalaman 6-9 mm di seluruh tempat, dan mudah berdarah ketika
dilakukan pemeriksaan, serta didapatkan kalkulus subgingival yang berat (terdeteksi
dengan air-blowing). Pasien belum pernah dilakukan scaling. Ditemukan pus yang
keluar di beberapa area gingiva. Pembesaran gingiva terlihat seperti abses periodontal,
tetapi lebih menyebar ke seluruh ruang. Pembesaran terlihat paling parah di bagian gigi-
geligi rahang bawah, khususnya di bagian molar kiri bawah, dan terjadi pembesaran
lebih pada daerah interproximal. Pembesaran gingiva tampak fibrotik dan lunak. Pada
pemeriksaan luar rongga mulut ditemukan pembengkakan pada regio inferior mandibula
dan rasa nyeri tekan pada saat palpasi. X-ray panorama rutin dan computed tomography
juga mengungkapkan adanya kerusakan periodontal yang parah, yang dianggap
konsisten dengan temuan klinis (Gambar 6). Pasien tidak mengeluhkan kelemahan
umum atau demam.
7

Gambar 6. Gambaran radiografi dari kasus 2.

Pasien sebelumnya telah terdiagnosis dengan periodontitis kronis parah, abses


multitpel periodontitis, dan abses terkait rongga submandibular. Pasien dirujuk ke
departemen bedah mulut dan maxillofacial. Dokter bedah mulut memberikan
pengobatan Flasinyl (metronidazole, CJ Healthcare, Seoul, Korea) dan Augmentin
(amoxicillin dan Potasium clavulanate, Ilsung Seoul, Korea) untuk meringankan abses
pasien. Pembesaran gingiva telah berhasil dikurangi karena kunjungan pasien ke dokter.
Selain itu, ekstraksi gigi yang lain akan dilakukan untuk mengurangi sumber resiko
infeksi pasien. Pasien melaporkan mengalami onset kelemahan sehari setelah prosedur
ekstraksi gigi dan langsung masuk IGD rumah sakit. Pasien kemudian dilarikan ke
rumah sakit untuk pemeriksaan sistemik. Pemeriksaan hitung darah lengkap dilakukan
dan ditemui jumlah sel darah putih sebesar 38.01103/L, penurunan sel darah merah
(1.46106/L) dan platelet (20103/L. Hasil biopsi tulang sumsum dan pemeriksaan
genetik menunjukan pasien mengalami leukima akut dan pasien didiagnosis dengan
Acute myelomonocytic (AML F4). Pasien dan keluarga kemudian diberikan
penjelasan oleh tim dokter mengenai kemungkinan untuk menghilangkan resiko infeksi
rongga mulut saat kemoterapi dengan pengobatan periodontal dan ekstraksi gigi, tetapi
pengobatan ini ditolak oleh pasien. Pasien kemudian menjalani beberapa siklus
kemoterapi dan transplantasi sumsum tulang dan sekarang pasien berstatus remisi
penuh. Saat ini pasien check-up secara regular di departemen hematologi dan tidak
ditemukan tanda-tanda rekurensi
8

3. Diskusi
Pembesaran gingiva dapat disebabkan banyak hal. Contohnya infeksi kronis
maupun akut dapat menyebabkan pembesaran gingiva yang melibatkan baik bagian
marginal maupun interproximal. Pengobatan spesifik seperti Calcium-channel blocker,
phenytoin, dan cyclosporine kerap dikaitkan dengan pembesaran gingiva. Lebih penting
lagi, pembesaran gingiva mungkin dapat disebabkan karena adanya penyakit sistemik
yang mendasarinya, misalnya leukemia akut, seperti yang tejadi pada kasus ini.
Kedua pasien dilaporkan telah menunjukan tanda-tanda pembesaran gingiva berat
sebagai tanda-tanda awal manifestasi penyakit sistemik, keduanya didiagnosis dengan
acute myelomonocytic leukemia dan mendapatkan pengobatan hematologik. Namun
pada kasus kedua, jalur diagnosis lebih rumit dibandingkan dengan kasus pertama. Para
dokter gigi kebingungan karena dari hasil observasi menunjukan adanya kerusakan
berat pada tulang saat radiografi, faktor lokal dan juga abses. Kerusakan jaringan
periodontal yang semakin parah dapat dihubungkan dengan pembesaran gingiva,
sehingga pengobatan awal lebih difokuskan pada penghilangan penyebab infeksi. Selain
itu, penyakit pada pasien, baru ditemukan setelah terjadi kelemahan seluruh tubuh
pasien. Kasus kedua ini menunjukkan bahwa peradangan jaringan periodontal dapat
menjadi faktor predisposisi terjadinya pembesaran gingiva yang dipengaruhi akut. Di
lokasi peradangan, leukosit biasanya direkrut dan terkumpul, hal ini dapat memperberat
leukemic infiltration.
Pembesaran gingiva akibat leukemia dapat tidak terdiagnosa karena secara umum
hal ini jarang ditemukan dalam praktik dokter gigi; tidak ada pasien pada departemen
tempat penulis yang mengalami pembesaran gingiva yang menjadi tanda awal
terjadinya leukemia akut seperti yang terjadi pada kedua pasien ini dalam waktu lebih
dari 10 tahun. Terlebih, kebanyakan publikasi penelitian tentang leukemia pada praktek
dokter gigi adalah case-report, yang menunjukan bahwa kasus-kasus seperti ini adalah
kasus yang jarang terjadi.
Leukemia dapat didiagnosa lebih awal dengan pemeriksaan darah lengkap. Pada
kasus pertama pemeriksaan darah lengkap meningkatkan kemungkinan diagnosis
leukemia. Riwayat penyakit pasien dapat menjadi peranan penting dalam praktik ilmu
kedokteran gigi. Sekitar setengah kasus leukemia akut menunjukan gejala seperti
kelelahan, kelemahan dan rasa tidak berdaya dalam 3 bulan sebelum onset penyakit
terjadi3. Kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan merupakan gejala yang
biasa terjadi. Demam menjadi gejala pada sekitar 10% pasien tanpa infeksi. Perdarahan
9

spontan dan kecenderungan untuk mudah terjadi memar ada pada 5% pasien. Dua
pasien pada kasus ini dilaporkan dengan kondisi perubahan sistemik, yang merupakan
tanda-tanda penting dalam diagnosis. Bila leukemia akut tidak diobati atau salah
diagnosis, maka dapat terjadi kondisi mengancam jiwa, termasuk perdarahan
gastrointestinal, perdarahan pulmonal, dan infeksi berat. Selain itu mayoritas pasien
yang tidak diobati dapat menghadapi situasi fatal dalam kurun waktu 1 tahun18.
Sehingga sangatlah penting untuk dilakukan observasi secara mendalam semua
kemungkinan yang mendasari terjadinya pembesaran gingiva pada beberapa pasien, hal
ini disebabkan karena intervensi yang lebih awal dapat meningkatkan probabilitas
pasien bertahan hidup.
Gejala oral dan periodontal dilaporkan terjadi pada banyak tipe leukemia dan
lebih utama pada tipe akut dan fase sub-akut21,22 terlebih lagi, tipe spesifik acute
myelomonocytic (M4) dan acute monocytic leukemia (M5) dilaporkan lebih rentan
terhadap infiltrasi dari sel12,14. Dreizen dkk., melaporkan bahwa dari 1.076 pasien
dewasa, sebanyak 66,67% kasus hyperplasia gingiva yang diobservasi tergolong M5,
18,5% pasien dengan M4, dan 3,7% sisanya merupakan tipe M1 dan M2. Selain itu
dilaporkan juga pembesaran gingiva umumnya tidak terjadi pada pasien yang telah
kehilangan gigi20,23, walaupun infiltrasi sel leukemia pada gingiva dapat diobservasi
menggunakan FNAB pada pasien akut M4 yang telah kehilangan gigi21.
Pembesaran gingiva pada pasien leukemia diketahui dapat hilang tanpa
pengobatan periodontal yang spesifik22, tetapi, gingiva yang telah membesar akan
memfasilitasi dari menumpuknya plak dan impaksi sisa-sisa makanan, serta menganggu
perawatan kebersihan mulut. Hal ini akhirnya dapat berujung pada peradangan gingiva
dengan pembesaran gingiva sekunder. Pasien dalam kasus ini juga beresiko mengalami
perdarahan saat perawatan kebersihan mulut. Penelitian yang ada juga menunjukan
adanya hubungan antara perdarahan gingiva dengan berkurangnya nilai hitung
platelet24. Meskipun turunnya nilai platelet dapat memberikan kecenderungan gingiva
untuk berdarah, angst dkk25, baru-baru ini mendemonstrasikan bahwa secara statistik
tidak ada korelasi signifikan antara rendahnya nilai hitung platelet dan indeks gingival
serta kemungkinan berdarah ketika pemeriksaan. Indeks gingiva berhubungan dengan
akumulasi plak. Untuk pasien dalam kasus ini. Penggunaan sikat gigi dengan bulu
lembut dan gosokan yang pelan serta suplemen pemberih mulut sangat
direkomendasikan.
10

Dokter gigi mungkin perlu memiliki pertimbangan khusus apakah pengobatan


gigi akan memperparah kondisi leukemik pasien dan akan memperparah kondisi
sistemik pasien26. Beberapa dokter gigi juga mengkhawatirkan bahwa perawatan gigi
yang rutin dapat meningkatkan resiko terjadinya bakteremia. Peradangan yang tidak
ditangani dengan baik akan berdampak langsung pada morbiditas pasien. Secara singkat
penanganan dalam konteks ini dapat dibagi menjadi beberapa tahapan. Pertama, pasien
dengan kondisi yang termasuk keganasan hematologis perlu diperiksa secara klinis dan
radiologis untuk melihat apakah ada manifestasi oral yang mungkin terjadi seperti
malignansi, gangguan periodontal dan lesi osteolitik27,28.
Kedua, pentingnya edukasi mengenai perawatan oral hygine dan penghilangan
sumber infeksi rongga mulut perlu dilakukan sebelum pengobatan kanker29. Klinisi
dapat sering bertemu pasien dengan penyakit periodontal dengan tingkat yang berbeda-
beda dan periodontitis kronis yang bisa semakin parah tanpa tanda-tanda klinis
tertentu26. Scalling, pembersihan subgingiva, pencucian mulut, eksraksi gigi yang telah
mati dan pemberian antibiotik perlu diberikan sebelum dilakukan pengobatan kanker.
Namun, semua prosedur yang dilakukan harus dibawah supervisi dokter spesialis
hematologi dan pemeriksaan darah harus dilakukan setiap sebelum pengobatan
dilakukan27. Selain itu, pasien dalam status yang parah atau kambuh hanya boleh
diberikan pengobatan paliatif atau pengobatan emergensi.
Pembesaran gingiva dapat disebabkan karena adanya penyakit sistemik yang
kadang-kadang mematikan. Dalam kasus ini didapatkan dua pasien yang mengalami
pembesaran gingiva yang merupakan tanda-tanda awal AML. Dokter gigi mungkin
dapat salah dalam menghadapi penyakit ini karena langkanya penyakit ini, kelalaian
ataupun karena adanya infeksi tambahan pada pasien, yang membuat dokter gigi tidak
dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk pasien. Harus selalu dipertimbangkan
bahwa tanda dan gejala oral dapat menjadi penanda dari penyakit sistemik.
11

REFERENSI

1. Wickramasinghe SN. Blood and bone marrow. 3rd ed. New York: Churchill Livingston;
1986. (Systemic pathology. v. 2)

2. Little JW, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised
patient. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

3. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison's
principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2008.

4. Jung KW, Won YJ, Kong HJ, Oh CM, Lee DH, Lee JS. Cancer statistics in Korea:
incidence, mortality, survival, and prevalence in 2011. Cancer Res Treat 2014;46:109-23.

5. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DA, Gralnick HR, et al.
Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia. A report of the
French-American-British Cooperative Group. Ann Intern Med 1985;103:620-5.

6. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO)
classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002; 100:2292-302.

7. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J, et al.
The World Health Organization classification of hematological malignancies report of the
Clinical Advisory Committee Meeting, Airlie House, Virginia, November 1997. Mod
Pathol 2000;13:193-207.

8. Demirer S, Ozdemir H, Sencan M, Marakoglu I. Gingival hyperplasia as an early


diagnostic oral manifestation in acute monocytic leukemia: a case report. Eur J Dent
2007;1:111-4.

9. Fatahzadeh M, Krakow AM. Manifestation of acute monocytic leukemia in the oral


cavity: a case report. Spec Care Dentist 2008; 28:190-4.

10. Reenesh M, Munishwar S, Rath SK. Generalised leukaemic gingival enlargement: a case
report. J Oral Maxillofac Res 2012;3:e5.

11. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Oral manifestations of acute myelomonocytic leukemia: a


case report and review of the classification of leukemias. J Periodontol 2002;73:664-8.

12. Felix DE, Lukens J. Oral symptoms as a chief sign of acute monoblastic leukemia: report
of case. J Am Dent Assoc 1986;113:899-900.

13. Hou GL, Tsai CC. Primary gingival enlargement as a diagnostic indicator in acute
myelomonocytic leukemia. A case report. J Periodontol 1988;59:852-5.

14. McKenna SJ. Leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2000;89:137-9.

15. Brazelton J, Louis P, Sullivan J, Peker D. Temporomandibular joint arthritis as an initial


presentation of acute myeloid leukemia with myelodysplasia-related changes: a report of
an unusual case. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1677-83.
12

16. Chung SW, Kim S, Choi JR, Yoo TH, Cha IH. Osteolytic mandible presenting as an
initial manifestation of an adult acute lymphoblastic leukaemia. Int J Oral Maxillofac
Surg 2011;40:1438-40.

17. Stafford R, Sonis S, Lockhart P, Sonis A. Oral pathoses as diagnostic indicators in


leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 50:134-9.

18. Estey E, Dohner H. Acute myeloid leukaemia. Lancet 2006;368: 1894-907.

19. Bergmann OJ, Philipsen HP, Ellegaard J. Isolated gingival relapse in acute myeloid
leukaemia. Eur J Haematol 1988;40:473-6.

20. Carranza FA, Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR. Carranza`s clinical
periodontology. 10th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2006.

21. Abdullah BH, Yahya HI, Kummoona RK, Hilmi FA, Mirza KB. Gingival fine needle
aspiration cytology in acute leukemia. J Oral Pathol Med 2002;31:55-8.

22. Weckx LL, Hidal LB, Marcucci G. Oral manifestations of leukemia. Ear Nose Throat J
1990;69:341-2, 345-6.

23. Dreizen S, McCredie KB, Keating MJ, Luna MA. Malignant gingival and skin
"infiltrates" in adult leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:572-9.

24. Hou GL, Huang JS, Tsai CC. Analysis of oral manifestations of leukemia: a retrospective
study. Oral Dis 1997;3:31-8.

25. Angst PD, Dutra DA, Moreira CH, Kantorski KZ. Periodontal status and its correlation
with haematological parameters in patients with leukaemia. J Clin Periodontol
2012;39:1003-10.

26. Peterson DE, Overholser CD Jr. Dental management of leukemic patients. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 1979;47:40-2.

27. Stoopler ET, Vogl DT, Stadtmauer EA. Medical management update: multiple myeloma.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:599-609.

28. Mawardi H, Cutler C, Treister N. Medical management update: non-Hodgkin lymphoma.


Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:e19-33.

29. Heimdahl A. Prevention and management of oral infections in cancer patients. Support
Care Cancer 1999;7:224-8.