ACTUALIZACIN ANAMNESIS

1.- IDE NTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Nombre Sexo F M

Fecha Nacimiento Edad actual Pas natal:

Domicilio actual: Telfono

Escolaridad actual: Establecimiento

2.- FECHA:

3.- PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA (Nombre y cargo):

4.- INFORMANTE (Nombre y relacin con estudiante):

5.- DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

6.- DATOS RELEVANTES

Durante los ltimos dos aos ha presentado una enfermedad mdica:

Constitucin familiar (ltimos dos aos) :

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin actual

Antecedentes escolares
Ha repetido curso/s S No Curso(s) Motivo:

Situacin actual

Nivel/curso Dificultad de S No Dificultad para S No Conducta S No

actual aprendizaje participar disruptiva

Asiste S No Asiste con S No Apoyo familiar S No Amigos (as) S No

regularmente agrado
en tareas

Observaciones: