Anda di halaman 1dari 6

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama Pasien :
2. Umue :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Tanggal masuk RS :
6. No.Rekam Medis :

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway

2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/ simetris, Pola nafas, bantuan nafas)

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi

3. Sirkulasi
a. Vital Sign :
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
b. Capilary Reffil :
c. Akral :
4. Disability
a. GCS :
b. Pupil :
c. Gangguan Motorik :
d. Gangguan Sensorik :

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan umum
Keluhan Utama/ Alasan masuk rumah sakit :

b. Riyawat kesehatan masa lalu

c. Riwayat Pengobatan

d. Pengobatan Sekarang

2. NUTRISI
a. Antropometri
- BB :
- Lingkar perut :
- Lingkar kepala :
- Lingkar Dada :
- Lingkar lengan atas :
- IMT (Indek Massa Tubuh)
b. Biochemical (data labolatorium yang Abnormal)
c. Clinical (tanda-tanda klinil rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/ tidak.

d. DIIT (Nafsu makan, jenis makanan, frekuensi makanan yang di berikan


selama di rumah)

e. Energi (kemempuan klien dalam beraktifitas

f. Factor (Penyebab masalah nutrisi (kemampuan menelan, mengunyah dll)

g. Penilaian status gizi

h. Pola asupan cairan

i. Cairan masuk

j. Cairan keluar

k. Balance cairan

l. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Palpasi :
- Perkusi :

3. ELIMINASI
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)

2) Riwayat kelainan kandung kemih


3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

4) Distensi kandung kemih/ retensi urine

b. Sistem gastrointestinal
1) Pola Eliminasi

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

c. Sistem intlegumen (integrasi kulit/ hidrasi/ turgor/ warna/ suhu)

4. ACTIVITY/ REST
a. Istirahat/ tidur (Insomnia/ gannguan masalah tidur)
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatan otot :
6) ROM :
7) Risiko Cedera :
c. Cardio Respon
1) Penyakit Jantung :
2) Edema Ekstremitas :
3) Tekanan vena Jugularis :
4) Pemeriksaan jantung :
d. Pulmonary Respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan Bernafas :
4) Gangguan Pernafasan :
5) Pemeriksaan paru-paru :

5. PERCEPTION/ COGNITIF
a. Orientasi/ kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan Tentang Penyakit :
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/ persepsi
1) Riwayat penyakit

2) Penggunaan alat bantu

3) Pengindraan

c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan :
2) Masalah komunikasi :

6. SELF PERCEPTION
Self concept (Cemas/ Putus asa/ Risiko mencederai)

7. ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan (status hubungan/ orang terdekat/ interaksi dengan orang
lain)

8. SEXUALITY (masalah/ disfungsi sexual)

9. KOPING/ STRESS TOLERANCE (sedih/ takut/ cemas/ respon koping)

10. KEPERCAYAAN
11. SAFETY/ PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimun :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/ risiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskular periperal, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemi )

12. COMFORT
a. Kenyamanan/ Nyeri (PQRST) :
b. Rasa tidak nyaman lainya :
c. Gejala yang menyertai :

13. TUMBUH KEMBANG

D. PEMERIKSAAN LABOLATORIUM