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UNIVERSIDAD NACIONAL DE HUANCAVELICA

FAULTAD DE ENFERMERIA

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FACULTAD DE ENFERMERA

TEMA:

CASO CLINICO DE
TUBERCULOSIS

CATEDRA : ENFERMERIA COMUNITARIA III

ESTUDIANTE : MAURICIO CAMPOS LUZ VANESSA.

CICLO : VI B

HUANCAVELICA PER

2016

ENFERMERIA COMUNITARIA II. 1


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CASO CLINICO

Paciente adulto de sexo masculino de 45 aos, LAZO MENCIA, Mario., con lugar de
nacimiento en el Barrio Campo Alegre, Vilca. fecha de nacimiento 14-12-1970
identificado con D.N.I N 3708450 con direccin actual en Barrio Campo Alegre S/N,
Vilca Huancavelica, agricultor, estado civil Cazado y religin catlica. Ingresa el dia
16/11/16 por emergencia al hospital ZACARIAS CORREA VALDIVIA, Medico indica
Hospitalizacin al servicio de medicina General.

I. JUSTIFICACION:

Debido al importante papel que desempea la enfermera en el cuidado de


pacientes con Tuberculosis Pulmonar decid realizar este estudio sobre el plan cuidado
que recibe el paciente con Tuberculosis Pulmonar, identificar los diagnsticos segn la
Taxonoma NNN, y as mejorar la calidad del cuidado de enfermera de estos
pacientes.

II. OBJETIVOS:

Determinar los diagnsticos segn NANDA dirigida al paciente con tuberculosis.

Identificar la valoracin por dominios de acuerdo al paciente con tuberculosis.

III. VALORACION EXPLORACION FISICA

Resumen de la historia clnica:

El da 19-05-16 se realiza una solicitud para investigacin bacteriolgica


en tuberculosis, en el hospital departamental ZACARIAS CORREA
VALDIVIA

El da 21-05-16 se obtiene el resultado de la 1 bacilos copia teniendo


como resultado negativo.

El da 22-05-16 se obtiene el resultado de la 2 bacilos copia teniendo


como resultado positivo.

El da 23-05-16 se obtiene el resultado de la 3 bacilos copia teniendo


como resultado positivo.

El da 24-05-16 se obtiene el resultado de cultivo teniendo como


resultado Positivo.

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Se realiz 02 visitas domiciliarias:

- Paciente adulto 45 aos, refiere que se senta cansado, con


malestar general, dolor a nivel de los pulmones, el paciente
est informado sobre su enfermedad, refiere que, con esposa
e hijos, niega otras enfermedades.

Antecedentes personales:

Antecedentes de diarrea en el ltimo ao, no acompaada de fiebre ni de repercusin


general; niega consumo de alcohol y fumar.

Antecedentes familiares:

No refiere.

Datos de la vivienda:

Barrio Campo Alegre S/N VILCA-Huancavelica.

Facies:

Expresin facial: piel ictrica

Estado nutricional: bajo peso, piel suave, cabello aparentemente normal.

Control de signos vitales:

T/A: 120/81 F.C:84 X

F.R: 18 X T: 36.5

PESO: 49 kg TALLA: 1.65 cm

EXAMEN FISICO:

Evaluacin cfalo caudal:

Piel: Plida poco hidratada, llenado capilar: 3 segundos, ausencia de edemas y


hematomas.

Sistema neurolgico: consciente, alerta, orientado y lenguaje coherente.

Cabeza: normo cfalo, sin lesiones evidentes no dolorosa a la palpacin.

Ojos: simtricos no se observa ninguna afeccin.

Odo: sin secreciones, pabelln auricular bien implantados.

Boca: mucosas hidratadas, mantiene toda su dentadura.

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Trax: simtrico, normal, expandible, presencia de ruidos ron cantes con abundante
secreciones.

Abdomen: RH (+), B/D, piel hidratada, flcido.

Sistema neurolgico: consciente, alerta, orientado y lenguaje coherente.

M.S y M.I: simtricos, sin lesiones, efectan flexin y extensin.

Columna: simtrica, normal.

IV. HISTORIA CLNICA DE ENFERMERIA


Valoracin por dominios:

DOMINIO 1 Al momento de contactarlo su apariencia


PROMOCION DE LA SALUD no era tan favorable.

DOMINIO 2 Debido al dolor de epigastrio proceso


NUTRICION especfico no desea ingerir alimentos.

DOMINIO 3 Orina y deposiciones normales


ELIMINACION
DOMINIO 4 Patrn respiratorio ineficaz
ACTIVIDAD Y REPOSO Disnea

DOMINIO 5 Orientacin en tiempo y espacio


PERCEPCION/ COGNICION
DOMINIO 6 El paciente manifiesta sentirse solo por su
AUTOPERCEPCION enfermedad.

DOMINIO 7 El adolescente vive con su madre, malas


ROL Y RELACIONES relaciones familiares, en especial con su
padre que le abandono y por el mismo
proceso de la enfermedad.

DOMINIO 9 Se le ve afligida, ansioso y con temor.


AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA
DOMINIO 10 La familia procesa la religin catlica.
PRINCIPIOS VITALES
DOMINIO 11 Limpieza ineficaz de las vas areas.
SEGURIDAD Y PROTECCION Riesgo de infeccin.

DOMINIO 12 Aislamiento social


CONFORT
DOMINIO 13 Presenta bajo peso corporal siendo
CRECIMIENTO Y DESARROLLO inadecuada con su talla.

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V. DIAGNOSTICO:

DATOS PRIORIZACION DE DOMINIO NANDA


PROBLEMAS
Disnea. Necesidades bsicas: Dominio 11: Patrn respiratorio
Dificultad para respirar con 1. respiracin. seguridad y ineficaz r/c enfermedad
presencia de secreciones. proteccin. infecciosa.
Paciente refiere dolor a nivel
del trax.

2. Nutricin e Dominio 2: Desequilibrio nutricional


Paciente refiere cansancio y hidratacin. nutricin. por defecto r/c proceso
sueos prolongados. especfico.

El paciente refiere no tener 10. comunicarse con Dominio 7: Rol y Riesgo de soledad r/c la
buena relacin con su padre, otras personas siendo relaciones. falta de comunicacin
suele sentirse solo y temor de capaz de expresar familiar m/p la misma
contagiar a sus familiares. emociones, paciente
necesidades, miedos u
opiniones.

VI. PLAN DE CUIDADOS:

NANDA NOC NIC NOC

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Patrn respiratorio Paciente cumplir Tratamiento 2RHZE/4R3H3. El paciente ayuda


ineficaz r/c con tratamiento Tratamiento supervisado y a la
enfermedad para el proceso administrado con monitoreo. Prevencin, el
infecciosa. especfico. PREVENCION PRIMARIA desarrollo y
IEC al paciente y familia medidas de propagacin de la
bioseguridad. TBC con
Proteccin: higiene - ventilacin. tratamiento
Medida de bioseguridad: proteccin oportuno y eficaz.
del personal de salud.
PREVENCION SECUNDARIA
Diagnstico y tratamiento oportuno de
contactos: censo examen control
TPI.

Desequilibrio Paciente Referir al nutricionista. Paciente obtiene


nutricional por mantendr Indicarle dieta balanceada e nutrientes
defecto r/c proceso equilibrio hiperproteica elevar el consumo de suficientes para
especifico. nutricional, con el frutas y verduras. satisfacer las
tratamiento. necesidades
metablicas.

Riesgo de soledad Paciente Referir al psiclogo. El paciente se


r/c la falta de disminuir el Incentivarle a asistir a terapias relaciona con
comunicacin riesgo de soledad grupales. naturaleza con
familiar m/p la con terapias Terapias ocupacionales: apoyo y apego.
misma paciente. individuales y Motivarla a practicar deportes.
grupales.

Deterioro Referir al psiclogo: le ayudara a Paciente mantiene


parenteral r/c Paciente se buscar, activar recursos vlidos para relacin armnica
familia disfuncional mejorara del re direccionar las confusiones, con su familia.
m/p por el propio deterioro modificar conductas, planificar un
paciente. parenteral con la modelo autentico de vida.
ayuda del Terapias grupales: la psicoterapia de
personal de grupo ayuda a la persona a
salud. conocerse a s misma, y tambin a
mejorar sus relaciones
interpersonales. Ayuda a realizar
cambios importantes para mejorar la
calidad de la vida.
Visita domiciliaria: ayudara en
conocer el medio donde se desarrolla
la vida familiar del paciente, para as
determinar reas de insatisfaccin y
conflicto.

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VII. EVALUACION:
Primera etapa: identificacin de objetivos, resultados esperados y datos
basales:

Seguridad y proteccin: patrn Cortar la cadena Observacin al paciente con


respiratorio ineficaz. epidemiolgica. mejora.
Tratamiento para el Observar buena ventilacin.
proceso especifico. Baciloscopa al 1er mes.
Permeabilizar vas
respiratorias.
Promocin de la salud: Paciente eliminara Se observara que el paciente se
tendencia a adoptar conductas de conductas de riesgo por encontrara ms aseada.
riesgo para la salud r/c la falta de su salud con el apoyo del
aseo e/p descuido fsico. personal enfermera,
equipo de salud y familia.
Nutricin: desequilibrio Paciente mejorara La paciente podr ingerir
nutricional por defecto r/c el equilibrio nutricional con el normalmente sus alimentos, ya
proceso especifico. tratamiento. que el dolor desaparecer.
Mejorar el apetito.

Autopercepcin: riesgo de Paciente disminuir riesgo Tendr ms confianza en s


soledad r/c la falta de de soledad y aislamiento misma la paciente y encontrara
comunicacin familiar m/p el con terapias individuales y destrezas y habilidades en ella.
mismo paciente (aislamiento grupales. Se observa apoyo familiar.
social).
Rol y relaciones: deterioro Paciente se mejorara del Se observa unin y apoyo
parenteral r/c familia disfuncional deterioro parenteral con la familiar.
m/p el propio paciente. ayuda del personal de
salud.

Segunda etapa: obtencin de respuestas de evaluacin:

Tratamiento para el proceso Observacin al paciente Paciente que recupera su salud


especifico. con mejora. luego de terminado el tratamiento 6
meses alta.
Permeabilizar vas areas. Observar buena
ventilacin.

Paciente eliminara conductas de Informarle sobre las Que adquiera un conocimiento


riesgo por su salud con el apoyo del diversas enfermedades sobre todo aquello que puede
personal enfermera, equipo de que trae consigo la falta hacer enfermedad y el presentara
salud y familia. de aseo. una buena apariencia.

Paciente mejorar el desequilibrio Ser referido a nutricin. El paciente ya no tendr dolor y


nutricional con el tratamiento. podr ingerir sus alimentos sin
dificultad.

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Mejorar su apetito gracias al


tratamiento especfico.

Paciente disminuir el riesgo de Ganarse la confianza de la Tendr ms amistades, no


soledad con terapias individuales y paciente para poder presentara dificultad para
grupales. ayudarla. socializar.

Mejorar sus habilidades sociales


tanto el paciente como la familia.

Paciente se mejorar el deterioro Incentivarle a asistir a Mejorar sus habilidades sociales


parenteral con la ayuda del persona terapias grupales. tanto la paciente como la familia.
de salud y el aislamiento social.

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EVIDENCIAS

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VIII. BIBLIOGRAFIA

Gonzlez-Martn J, Garca-Garca JM, Anibarro L, Vidal R, Esteban J,


Blanquer R. Enfermedades Infecciosas y Microbiolgica clnica. Elsevier;
2010 May 1;28 (5):297.e120.
Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoyiannis DP, Marr
KA. Tratamiento de la Aspergilosis: Guas para la prctica clnica de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos de
Amrica (IDSA). 2008 Feb 1;46(3):T136.
Toxomonia NNN.Edi 2015-2017.

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