Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 CIKAMPEK
Jalan Ir. H. Juanda No. - Telp. 0264-316604 Fax: 02648303322
Website: www.sman1cikampek.com e-mail: smancikampek@gmail.com
KARAWANG (41374)

Nomor : 805/225/SMA.2017
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Barat
Di
Bandung

Dengan hormat,
Bersama ini saya Kepala SMAN 1 Cikampek memohon kepada Bapak agar dibuatkan Surat Pengantar
Penggantian Blanko Ijazah karena mengalami kesalahan dalam penulisan. Blanko ijazah tersebut
bernomor :

Jumlah No. Ijazah


No Nama Sekolah Nomor Ijazah Rusak
Ijazah Pengganti

29 DN-02 Ma/06 0035605 - DN-02 Ma/06 0035633


1 SMAN 1 Cikampek 11 DN-02 Ma/06 0035660 - DN-02 Ma/06 0035670
3 DN-02 Ma/06 0035521 - DN-02 Ma/06 0035523

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Kotabaru, 30 Agustus 2017


Mengetahui/Menyetujui a.n Kepala Sekolah
Kepala Balai Pelayanan Wakasek Kesiswaan
dan Pengawasan Pendidikan Wilayah II

Dra. Hj. OTIN MARTINI, M.Pd Ai Setiawati, M.Pd


Pembina Pembina
NIP. 19650307.198512.2.001 NIP. 197912012006042010