SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..
Tempat dan tanggal lahir : ..
Agama : ..
No. KTP : ..
Alamat : ..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai di
suatu instansi, baik instansi pemerintah maupun swasta;
2. Tidak menjadi anggota/pengurus politik.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, apabila di

kemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

,..

Yang membuat pernyataan

Materai
6000
..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..
Tempat dan tanggal lahir : ..
Agama : ..
No. KTP : ..
Alamat : ..

Dengan ini saya menyatakan sanggup menjalani tugas sebagai Pegawai Tidak
Tetap sesuai dengan masa perjanjian kerja (kontrak).

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya, apabila di

kemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

,..

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

..