87t /"^".

* %*rht"i q"*r*B QYG*,*

Qfl'ript* dfrft*f-
PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA

NOMOR 136 TAHUN 200e

TENTANG

PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN

KERJA DI LUAR JAM KERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Menimbang : a" bahwa pekerja/buruh merupakan sumber daya utama dalam proses
produksi baring dan jasa di perusahaan dan resiko kecelakaan diri
serta kematian dapat ierjadi
-
pada setiap saat terhadap pel<erjalbu.ruh
dalam hubungan kerja, baik dalam jam kerja maupun dl luar jam
kerja;

b. bahwa dalam rangka memberikan perlindungan kepada pekerjai

buruh apabila terjadi kecelakaan diri dan kematian dalam hubungan
kerja untuk di luir jam kerja, perlu disusun suatu peraturan tentang
hubungan kerja
f*muerian perlindungan d-an jaminan sosial dalam
untuk di luar jam kerja;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dinraksud pada

64
huruf a dan huruf b, serta sebagai tindak lanjut ketentuan Pasal
ayat(4)PeraturanDaerahNomor6Tahun2004tentang
tentang
X'etena'giferjaan, pertu menetapkan Peraturan Gubernur
pelaksanaan Program Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja untuk
di Luar Jam Kerja;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

2.Undang-UndangNomorl0Tahun2004tentangPembentukan
Peraturan Perundang-undangan;

3.Undang-UndangNomor32Tahun2ao4tentangPetnerintahan
Daerah s"Oag;muna telah beberapa kati diubah terakhir
dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun ?008'
 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan
Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta sebagai lbukota Negara
Kesatuan Republik Indonesia;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian

Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

6. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang Ketenagakerjaan;

7. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi

Perangkat Daerah;

MEMUTUSKAN :

MenetaPKAN : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM

JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA DI LUAR JAM KERJA.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta-

2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai

unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah

3. Gubernur adalah Kepala Daerah Provinsi Daerah Khusus lbukota

Jakarta.

4. Satuan Kerja Perangkat Daerah/Urrit Kerja Perangkat Daerah terkait

yang selanjutnya disebut SKPD/UKPD terkait adalah Satuan Kerja
Perangkat DaerahiUnit Kerja Perangkat Daerah yang berwenang
dalam pemberian perizinan yang dimohonkan oieh penjamin
kepesertaan Program.

5. Dinas adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemetintah Provinsi

Daerah Khusus lbukota Jakarta yang bertanggung javrrab di Bidaltg
Ketenagakerjaan.

6. Kepala Dinas adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta yang
bertanggung jawab di Bidang Keteqagakerjaan'
 7. Perusahaan adalah :

a. setiap bentuk usaha yang berbadah hukum atau tidak, milik orang
perseorangan, milik persekutuan atau milik badan hukum atau
milik swasta maupun milik Negara, yang mempekerjakan
pekerja/buruh dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuk
lain; dan

b. usaha-usaha sosial dan usaha*usaha lain yang rnempunyai

pengurus dan mempekerjakan orang lain dengan membayar
upah atau imbalan dalam bentuk lain.

8. Pekerja/Buruh adalah Setiap orang yang bekerja dengan menerima

upah atau imbalan dalam bentuk lain.

9. Hubungan Kerja adalah Hubungan antara pengusaha dengan

pekerja/buruh berdasarkan perjanjian kerja, mempurryai unsur
pekerjaan, upah dan perintah.

10. Upah adalah Hak pekerja/buruh yang diterima dan dinyatakan dalam
bentuk uang sebagai imbalan dari pengusaha atau pemberi kerja
kepada pekerja/buruh yang ditetapkan dan dibayarkan rnenurut suatu
perjanjian kerja, kesepakatan atau peraturan perundang-undangan
termasuk tunjangan bagi pekerja/buruh dan keluarganya atas suatu
pekerjaan dan/atau jasa yang telah dan akan dilakukan.

11. Jaminan Sosial dalam Hubungarr Kerja di Luar Jam Kerja yang
selanjutnya disebut JSHK di luar jam kerja adalan .Jaminan
perlindungan bagi pekerjaiburuh atas risiko kecelakaan diri dan
kematian di luar jam kerja bagi pekerja/buruh dalam hubungan kerja
yang bekerja di Perusahaan.

12. Perjanjian Kerja Sama adalah Perjanjian pelaksanaan program JSHK

di luar jam kerja antara Pemerintah Daerah dengan penyelenggara
program.

13. Penyelenggara program adalah Badan usaha yang melaksanakan

program JSHK di luar jam kerja dan telah bekerja sama dengan
Pemerintah Daerah.

14. Penjamin kepesertaan program adalah Perusahaan yang

mengikutsertakan seluruh pekerjaiburuh baik pekerjalburuh dalam
hubungan kerja waktu tertentu, hubungan kerja waktu ticiak tertentu
maupun pekerja/buruh harian lepas dan terdaftar sebagai peserta
dalam program JSHK di luar jam kerja.

15. Peserta program adalah Pekerja/buruh yang oleh penjantin

kepesertaan program tempat ia bekerja diikutsertakan dalam program
JSHK di luar jam kerja.
 4

16. luran JSHK di luar jam kerja adalah Sejumlah uang yang dibayar
secara teratur oleh penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam
kerja (perusahaan/pemberi kerja) dalam rangka pelaksanaan program
jaminan sosial dalanr hubungan kerja untuk di luar jam kerja.

17. Tim Pembina adalah Tim Pembina Pelaksana Progrant JSHK di luar
jam kerja bagi pekerja/buruh pada perusahaan di Daerait

18. Kecelakaan Diri adalah Peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak
terduga sebelumnya datang dari luar diri peserta program yang dapat
bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur-unsur
kesengajaan dalam peristiwa tersebut.

19. Jaminan Kecelakaan Diri adalah Jaminan atas peristiwa yang terjadi
secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya datang dari luar diri
peserta program yang dapat bersifat kekerasan, tidak dikehendaki
dan tidak ada unsur-unsur kesengajaan dalam peristiwa tersebut,
serta terjadi dalam hubungan kerja untuk di luar jam kerja.

20. Kematian adalah Meninggalnya seseorang bukan karena akibat

kecelakaan diri dan dapat dibuktikan secara medis.

21. Santunan uang duka adalah Santunan yang diberikan kepada

pekerja/buruh yang meninggal bukan akibat kecelakaan diri dan
berlaku selama pekerja/buruh menjadi peserta program.

22. Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan adalah Pegawai teknis Dinas

Tenaga Kerja dan Transmigrasi yang berkeahlian khusus dan ditunjuk
oleh Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi untuk mengawasi dan
menegakkan pelaksanaan peraturan perundang-undan.<;an Bidang
Ketenagakerjaan.

BAB II
U

PROGRAM JSHK DI LUAR JAM KERJA

Bagian Kesatt.t

Kebijakan

Pasal 2

(1) Setiap pekerja/buruh berhak atas program JSHK di luar jam kerja.

(2) Setiap perusahaan yang belum melaksanakan progranr JSHK di luar

jam kerja wajib mengikJtsertakan seluruh pekerja/buruh yang berada
pada petu"ai'""nnya sebagaimana diatur dalam Peraturait Gubernur
ini.
(3) Bagi pe'usshasn yiir'tG inenyelenggnrakarr
senijiri atau n'lelaksanakan
prosJrafrr.JSf{l( di luar j;lnr kerja yang tiJak bekerja sanra dengan
Porr;erintah Daerah harus rrr,etaporka,r kerpada Kepala Dinas.

(a) Kepesertaan prograrn J$F{K dr luar jarn lrerja merupakan salah satu
persyara*.an dalam setierp 5-rernbtlrian per'zinan, pengesahan rnaLlpun
pendaftaran yang dikeiuarkan olel"r S}(F'D/Ul(PD terkait.

Parsa! "3

(1) Prograr'n ,JStr-{K di luar jurrr $terja serb;rgainrana dirnaksud daieim Pasal 2
ayat ('i) diperuntukkan bagi :

a. pektirla/burufr dalarii i'rr.:bungarr kerja waktu tidak tertentu dan

waiitr-t tertentr-i; datt

b. pekerrjafk;r-iruh hariun lepas.

(2) Prograrn JSf'{K di ltrar jarn kerja sebagaimana dirnaksud pada ayat (1)
dilaksi*nr:kan dengan cara ftengikutserlaka r pekerja/l.itrluh rnelalul
jaininan sosial dalarrr frul:t.rngan kerja di lr.rar jam ketja'

Bagii:rr K,'clua

\' i,l,ii,i ,Janiilran

Fa:,;ll 4

(1) Jeflis ,j$FiK di luiar i;*rrr lterja sr:bagaimana dirnakstld darlam Pasal 3
tarrciiri i:kis .

a. Tunjangdrl $t';rnsrllara tidak t:-iol]lpu Llekerja,

b. Iurijangan cacat tetap;
c. Tunjangan kematian;
d. Biaya pengobatan;
e. Perrggantiarr alat bantu;
L Penggantlan 6igi palsu datt/atau kaca rnata;
g. BiaYa Pengarlgkutan, d*it
fr. Santunan uang duka'

(2) Perhitungari tr*saran ponlbayaran iiFlt( .ji luaf Jarn

kcrla
setlagairnana cjin'raksu'J pacla ayat ('i) dirJasrrrks'r
pfidi" upalr bul'ari

terakltir yarrg dllap'rrkan oieh Pt illsilhaan'

(3) Prosr:nrase besara|i preftrf;ayaran tuniangan oacat tetap

Program
i)
pada ayat 1 iruruf b'
JSi-lK di luar .;airr Frerja sebugarimana cJinraksud
I'i,rn!:lian I Peraturarr G'irbernur ini'
 6

Bagian Ketiga
Pemberian Jaminan
'
Pasal 5
(1) Pemberian JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksurd dalam
Pasal 4 ayat (1) dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. tunjangan sementara tidak mampu bekerja diberikan selama

peSerta program
-diri tidak mampu bekerja sebagai akibat mengalami
kecelakaan sampai yang bersangkutan dinyatakan sembuh
atau menderita cacat permanen yang ditetapkan oleh dokter;
b. tunjangan cacat tetap diberikan setelah pesetta program
dinyatakan cacat permanen secara total atau cacat permanen
sebagian atau cacat berkurangnya fungsi orgen tubuh yang
ditetapkan oleh dokter sebagai akibat kecelakaan diri;
c. tunjangan kematian diberikan kepada ahli waris setelah.peserta
prograh dinyatakan meninggal dunia akibat kecelakaan diri yang
dibuktikan secara medis oleh dokter;
d. biaya pengobatan diberikan untuk biaya pengobatan dan
per-awatan ilalam 1 (satu) kali peristiwa yang telatt dikeluarkan
oleh peserta program berdasarkan bukti-bukti pembayaran asli
akibat kecelakaan diri;
e. penggantian alat bantu diberikan kepada peserta. proEram yang
mengelami kehilangan fungsi anggota badan akibat kecelakaan
diri;
f. penggantian gigi palsu dan/atau kaca mata diberikan. kepada
ileserta progrim sesuai standar harga gigi palsu dan/atau kaca
mata akibat kecelakaan diri; dan
g. biaya pengangkutan diberikan dengan perhitulgal besaran dari
- tenipat tefadi-nya kecelakaan ke rumah sakit atau ke rumah
peserta program akibat kecelakaan diri.
(2) Bagi pekerja/buruh yang meninggal dunia bukan.karena kecelakaan
' ' diri-dalam hubunqan keria di luar iam kerja, diberikan santunan uang
duka sebagaimaila dimaksud daldm Pasal.4 ayat (1). huruf h kepada
ahl i waris/k-eluarganya u ntuk peng gantia n biaya pemaka.nan.

(3) Santunan uang duka sebagaimana dimaksud papa.ay?t (?),.diberikan

' ' setelah pesert--a program dinyatakan meninggal dunia oleh instansi
yang berwenang.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian dan be.saran jaminan
' ' proqrim JSHK di 'luar iari kerjh sebagaimana dimaksud pada
ayai (t ) dan ayat (2) diatdr dengan Peraturan Kepala Dinas.

Bagian Keempat
Pendaftaran
Pasal 6

(1) Pendaftaran kepesertaan program.

(2)
.-, Pekeria/buruh sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1). huruf
-aG-urpaikan
a
d;-''h;ilf- 6, perusahaan \"p"9" .penyelengga[a
(tiqa'putuh) ha.ri sejak diterimanya formulir
;.br;; paling l;;b;t'-to data rfdma pekerja/buruh yang
(3) Data nama pekerjalburuh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
apabila terjadi perubahan data nama peserta program, penjamin
kepesertaan harus menyampaikan pemberitahuan kepada penyelenggara
program dengan menggunakan formulir F2.
(4) Bentuk formulir F1 dan formulir F2, sebagaimana tercantum pada
Lampiran ll Peraturan Gubernur ini.

Bagian Kelima

luran

Pasal 7

(1) Perusahaan yang telah terdaftar sebagai penjamin kepesertaan

program JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksud daiam Pasal 6
ayat (1) wajib membayar iuran JSHK di luar jam kerja.
(2) luran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan oleh
perusahaan selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya.

Pasal B

Besarnya iuran program JSHK di luar jam kerja sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dan ayat (2), bagi pekerja/buruh
dalam hubungan kerja waktu tidak tertentu, waktu tertentu dan
pekerja/buruh harian lepas adalah sebesar 0,24oh (nol koma dua
puluh empat persen) dari upah terakhir perbulan yang diterima
pekerja/buruh.

BAB III

PROSEDUR PENETAPAN JAI\4INAN

Pasal 9

(1) Apabila terjadi kecelakaan diri menimpa pekerja/bttruh peserta

program JSHK di luar jam kerja, penjamin kepesertaan program
harus melaporkan kepada Dinas paling lambat 3 (tiga) hari kerja
setelah terjadi kecelakaan dengan mengisi forrnulir laporan
kecelakaan diri (F3) dan tembusannya disampaikan kepada
penyelenggara program.

(2) Bentuk formulir F3 sebagaimana tercantum dalam Lampiran ll

Peraturan Gubernur ini.

Pasal 10

(1) Setelah terjadi kecelakaan diri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9

' ' ayat (1) ying menyebabkan pekerja/buruh peserta program {SryK
Oi tuar jain tc-eria dinyatakan sembuh, cacat atau menirrggal dunia,
penjamin kepe-sertaan program harus melaporkan kepada- Dinas
batihg tambdt Z (tujuh)' hali Xgtjq. dgng?l menggunakan formulir
iepo'4nkecerakaan:i:, j**:lJ*); j*l:'
j,l'"?i1e53l115"j:';',.:n3*
 B

(2) Bentuk formulir F4 dan formulir F5 sebagaimana tercantum pada

Lampiran ll Peraturan Gubernur ini.

Pasal 1 1

(1) Apabila pekerja/buruh peserta program JSHK di luar jam kerja

meninggal dunia bukan karena akibat kecelakaan diri, penjamin
kepesertaan program harus melaporkan kepada Dinas paling lambat
7 (tujuh) hari kerja dengan menggunakan formulir F6 dan
tembusannya disampaikan kepada penyelenggara progr?ln.
(2) Bentuk formulir F6 sebagaimana tercantum pada Lampiran ll
Peraturan Gubernur ini.

Pasal 12

(1) Apabila penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam kerja tidak
melaporkan terjadinya kecelakaan diri dan meninggal dunia yang
dialami oleh peserta program sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (1) dan Pasal 11 ayat {1), maka Kepala Dinas menetapkan
adanya kejadian dimaksud sebagai dasar pembayaran jarninan oleh
penyelenggara program.
(2) Penetapan Kepala Dinas sebagaimana dimaksud pacia ayat (1 ),
dikeluarkan berdasarkan laporan dari peserta prograrn atau ahli
waris/keluarga atau pegawai pengawas ketenagakerjaan.

Pasal 13

Penetapan besarnya jaminan kecelakaan diri atau santunan uang

duka program JSHK di luar jam kerja dikeluarkan periyelenggara
program selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah menerima
dokumen pengaduan secara lengkap dan sah dari peserta program
atau ahli waris/keluarga.

Pasal 14

Pembayaran besarnya jaminan program JSHK di luar jarn kerja oleh

penyelenggara program kepada peserta program sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 13 dilaksanakan selambat-lambatnya dalam
14 (empat belas) hari kerja.

BAB IV

PENYELENGGARA

Pasal 15

(1) Program JSHK di luar jam kerja diselenggarakan oleh penyelenggara

program.
(2) untuk dapat diproses sebagai penyelenggara prcgram. JSHK
di luar jah kerj'a
' sebagaimana dimaksud pad? .ayat (1)' gqlon
penyeler-iggara prograri dipeqsyarat[u.1. .- untuk, nrengajukan
 I

(3) Ketentuan lebih lanjut yang bersifat teknis mengenai persyaratan

pemilihan penyelenggara program JSHK di luar jam kerja
sebagaimana dimaksud pada ayat., (2) diatur dengan peraturan
Kepala Dinas.

Pasal 16

(1) Terhadap permohonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 15,

selanjutnya dilakukan penelitian oleh rim Pembina yang ditetapkan
oleh Gubernur.

(2) Hasil penelitian Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
selanjutnya disampaikan kepada Gubernur melalui Kepala Dinas
untuk ditetapkan sebagai penyeleng ga ra prog ram.

Pasal 17

(1) Penyelenggara program JSHK di luar jam kerja yang telah ditetapkan
oleh Gubernur, selanjutnya dibuatkan perjanjian kerja sama antara
Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program.
(2) Jangka waktu perjanjian kerja sama sebagaimana dirrraksud pada
ayat (1) ditetapkan selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang
setelah dilakukan evaluasi.

Pasal 1B

(1) Terhadap penyelenggara program JSHK di luar .iam kerja

yang telah berakhir jangka waktu perjanjian kerja sama dan tidak
ditetapkan kembali sebagai penyelenggara proglam, wajib
menyerahkan kembali dokumen kepesertaan program JSHK di luar
jam kerja kepada Gubernur melalui Kepala Dinas.
(2) Penyelenggara program sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
selanjutnya dilarang melakukan pungutan kepesertaan program
JSHK di luar jama kerja.
(3) Kepala Dinas dapat melanjutkan program JSHK di luar jam kerja
kepada penyelenggara program lainnya.

Pasal 19

(1)
' ' Penyelenggara program yang telah ditetapkan dan/atau melakukan
kerji sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 avat (2) _q?n
Pa6al 17 ayat (1), harus melaporkan data kepesertaan program JSHK
di luar jam kerja kepada Kepala Dinas.
(2) Data kepesertaan yang dilaporkan sebagaimana dirnaksud pada
ayat (1) meliputi :
a. penjamin kepesertaan Program;
b. jumlah peserta Program; dan 'i -
 10

c. jumlah iuran serta pembayaran jaminan prograrn JSHK di luar

jam kerja.

BAB V
PENGENDALIAN, PENGAWASAN, EVALUASI DAN PELAPORAN

Bagian Kesatu

Pengendalian dan pengawasan

Pasal 20
(1) P..gqgqndalian terhadap pelaksanaan peraturan Gubernur ini
dilakukan oleh Kepala Dinad.
(2) P.elSawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Gubernur ini dilakukan
oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan.

Bagian Kedua

Evaluasi dan Pelaporan

Pasal 21
(1) Evaluasi terhadap pelaksanaan program JSHK di hrar jam kerja
dilakukan oleh Tim Pembina.
(2) Hasil . ev_aluasi sebagaim.qna dimaksud pada ayat (1) dilaporkan
kepada Gubernur melalui Kepala Dinas.

BAB VI

SANKSI

Pasal 22

(1) setiap .perusahaan dan penjamin kepesertaan pr'cgram JSHK

di luar jam kg|ju yang melakukan pelanggaran terhbtja-p ketentuan
Pasal 2 ayat (2) dan Pasal 7, dikenakan sanksi administra.si berupa :
a. teguran;
b. peringatan tertulis; dan
c. penun9.aan pemberian perizinan, pengesahan dan pendaftaran
yang dikeluarkan oleh SKPD/UKPD terkait.
(2) Setiap penyelenggara program JSHK di luar ianr keria yanq
melakukan pelanggaran terhadap Pasal 18 ayat (1) dan ayai (2)
dikenakan sanksi administrasi berupa :

a. teguran;
b. peringatan tertulis; dan
c. pemutusan perjanjian kerja sama.
(3) Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ryqt (2) dilakukan secara berjenjang oleh Kepala Dinas atas nama
 11

(4) Apabila pelanggaran sebagainrana dimaksud pada ayat (1) dan

ayat (2), terkait dengan masalah keperdataan atau.pidana, terhadap
perusahaan dan peniamin kepesertaan proqram serta penvelenqqara
'kerja dapat-dikenakan'sanksi
frogram JSHK di tuar jam s"e"suai
deng an ketentuan peraturan perunda ng-undangan.

BAB VII

KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 23
(1) Terhadap perjanjian kerja sama yang telah dilakukan antara
Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program JSHK di luar jam
kerja sebelum diberlakukannya Peraturan Gubernur ini, masih tetap
ber'laku sampai berakhirnya' jangka waktu perjanjian kerja samb
dimaksud.
(2) Guna tetap terselenggaranya perlindungan dan jaminan sosial bagi
oekeria/buruh vano telah diikutsertakan oleh oerusahaan oada
broqram Jaminan-Kecelakaan Diri dan Kematian (.lKDK) d'alam
Hudunqan Keria untuk di Luar Jam Keria (JKDK) berdasarkan
Peratuian Gubernur Nomor 82 Tahun 200'6 tenianq Petunir.rk
Pelaksanaan Program JKDK, pekerja/buruh yang bersanglutan teiap
menjadi peserta program.

BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 24
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Aqar setiap oranq menqetahuinya, memerintahkan pengundangan
P6raturan Gubernu-r ini de:ngan penempatannya dalam'Berita Daelah
Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 13 Agustus 2009
GUBERNUR P VINSI DAERAH KHUSUS
IBU A JAKARTA,

Diundanqkan di Jakarta
padatanlgal 2I Agustus 2009

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

p UHAYAT
 Lampiran I : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus
lbukota Jakarta
Nomor 136 TAHUN zoog
Tanggal 13 Agustus 2oo9
PROSENTASE TUNJANGAN CACAT TETAP

o/rt
Cacat Tetap Sebagian x
gaji/upah
- Lengan kanan dari sendi bahu ke bawah 4A%
- Lengan kiri dari sendi bahu ke bawah 35%
- Lengan kanan dan/atau dari atas siku ke bawah 35%
- Lengan kiri dan/atau dari siku ke bawah 30%
- Tangan kanan dan/atau dari atas pergelangan ke bawah 30%
- Tangan kiri dan/atau dari pergelangan ke bawah 28%
- Kedua belah kaki dari pangkal paha ke bawah 7C%
- Sebelah kaki dari pangkal paha ke bawah :i5 0/o
- Kedua belah kaki dari mata kaki ke bawah s0%
- Sebelah kaki dari mata kaki ke bawah 2s%
- Kedua belah mata 7C%
- Sebelah mata 3C%
- Pendengaran pada kedua belah telinga 40%
- Pendengaran pada sebelah telinga 10%
- lbu jari tangan kanan 15%
- lbu jari tangan kiri 12%
- Telunjuk tangan kanan 9%
- Telunjuk tangan kiri 7%
- Salah satu jari tangan kanan 4%
- Salah satu jari lain tangan kiri 3%
- Salah satu ibu jari kiri 3%
- Salah satu iari kaki 2%
o/o
x
Cacat tetap lainnya gaji/upah
- Terkelupasnya kulit kepala 10-30 %
- lmpotensi 30 Yo
- Kaki memendek sebelah : kurang dari 5 cm |C%
- Kaki memendek sebelah : 5-7,5 cm 20 o/o
- kaki memendek sebelah : 7,5 cm atau lebih 3A%
- Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 desibel 6%
- Kehilangan daun telinga sebelah 3%
- Kehilangan kedua belah daun telinga 10%
- Cacat hilangnya cuping hidung 30%
- Perforasi sekat rongga hidung 1s%
- Kehilangan daya penciuman 10%
- Kehilangan sebagian fungsi penglihatan
- setiap kehilangan fungsi tajam penglihatan 7%
- kehilangan penglihatan warna 10%
- setiap penglihatan lapangan pandanq 10 % 7%
Keterangan
a. Bagi orang kidal yang kehilangan salah satu lengan atau jari,
"kanan" "kiri" sebaqaimana ter'sebut di' atas
 2

b. Dalam hal kehilangan beberapa anggota badan sebagiirnana

tersebut di atas, maka besarnya tunjangan ditetapkan dengan
badan, menjumlahkan banyaknya persentase dhri tiap-tiap
anggota dengan ketentuan tunjangan yang diperoleh tidak boleh
Iebih dari 70 % dari gaji/upah
c. Anggota badan yang tidak dapat dipakai sama sekali karena
lumpuh atau hilang dianggap cacat tetap
d. Anggota badan yang mengalami pengurangan fungsi akan
mendapat penggantian sebesar persentase pengurangan fungsi
yang ditetapkan oleh dokter dikaitkan dengan persentase pada
tabel ini
e. Dalam hal dibayar sekaligus tunjangan cacat tetap dibayarkan
maksimal 70 % x saii/upah 60 bulan

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KI{USUS

TBUKCyTA JAKARTA,
 Lampiran ll : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus
lbukota Jakarta

Nomor
Tanggal

RINCIAN DAFTAR LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR PRCVINSI

DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Formulir F 1 : FORMULIR PENDAFTARAN KEPESERTAAN PROGRAM

JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA D! LUAR
JAM KERJA PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DKI
JAKARTA

Formulir F 2 : DATA NAMA PEKERJA/BURUH DATA PERUBAHAN

KEPESERTAAN PROGRAM

Formulir F 3 : LAPORAN KECELAKAAN DIRI

Formulir F 4 : LAPORAN KECELAKAAN DIRI LANJUTAN

Formulir F 5 : SURAT KETERANGAN DOKTER

Formulir F 6 : PERMINTAAN PEMBAYARAN SANTUNAN UANG DUKA

GUBERNUR PROVINSI DAERAi.I KHUSUS

TBUKOTA JAKARTA,
 Formulir Fl (Satu)

FORMULIR PENDAFTARAN KEPE$ERTAAN

PROGRAM JAMTNAN soslAL DALAM nue[tntclru
xEnJa oiluen JAM KERJA
PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DKI JAKARTA

{berdasarkan PERATURAN DAERAH Nomor6-Tahun 2004 jo peraturan

tentang Petaksanaan prgoram Jaminan sosiarDaram Huuun'gln Gubemur Nomor..... Tahun 2009
K;q!;j;;";;; Kerja)
l. Data Umum Perusahaan
1. Nama Perusahaan
Alamat Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Fax:
2. Jenis Usaha
3. Status Perusahaan pusavAnak pu-sur,""niil;;;)t;i":i;i; ;i
4. Kepemilikan ir"i"-i"i"'o"L'uiii"nl
Swasta Nasional/Swasta Asin g/Joint Venture/BuM N /BU MD
/Yayasan/Koperasi *)
_5. Jumlah Tenaga Kerja

ll. Data Kepesertaan,luaran dan Jaminan JSHK Di Luar Jam Kerja

1. Jumlah Peserta program
orans
2. Jumlah Upah Per bulan ;$: : ::
,o*t' 3. Prosentase 0,24o/o X Jumlah Upah/Bulan
4. Jumlah luran Per bulan 0,24o/o X Rp ........
....... = Rp. ..........
5. Jenis Jaminan sesuaijaminan Program Jaminan sosial Dalam Hubungan Kerja Di
Luar Jam Kerja sebagaimana diatur daram peraturan drbernu..
Nomor Tahun 2009 berikut lampirannya.
6. Kepesertaan/Jaminan dimulai

lll. Pembayaran luran

1. Cara pembayaran
2. Tempat pembayaran melalui :
( beri tanda silang ( X ) sesuaidomisili perusahaan )

[-l Oinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Bank DKI Jakarta
DKlJakarta l--lsuOinakertrans Kr:ta Administrasi
Selatan
- Nomor Rekening :.............. -Jakarta
Bank DKlJakarta
a/n. Penyelenggara Program l{omor Rekening :............
a/n. Penyelenggara Program

Su dinakertrans Kota Adm inistrasi Jakarta Tim ur Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta Barat
Bank DKlJakarta Bank DKlJakarta
Nomor Rekening :............ Nomor Rekening :............
a/n. Penyelenggara Program a/n. Penyelenggara Program

Su dinakertrans Kota Administrasi Jakarta Pusat Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta Utara
Bank DKlJakarta Bank DKlJakarta
Nomor Rekening :............ Nomor Rekening :............
a/n. Penyelenggara Program a/n. Penyelenggara Program

Penandatanganan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan-keterangan di atas telah diisi dengan
sej uj ur-j uj urnya tan pa menyembunyikan sesuatu apapun.

") Coret yang tidak perlu Dibuat di :

Pada Tanggal :

Menyetujui :
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pernohon/Perusahaan
Provinsi DKlJakarta,

Jabatan :
 .c
E
(!
c
no
c(U
(I'
(U
U'
c
.C s o
C' o@ (L
E
a

=
-()
o)c
= =)Y
-gt
.cG'
d o:
(t F-I
'-O
qE
'E o-
a 3Z'
al<
i as
;t
El liv
UH
.= fiP
o-il
.3t <y
E= (g
.=

f f*
(l'
$
an
J
(I'
:f o,
o,
r-[l
{=
-9.
L-
C) F
odul
o. .F
z
F z -v
q)

() ,L

o
5 l(
L
o_
o-
I I 0)
(u
J
z z -
cct)
o (,
o
J z z
UJ furc
=
G'
E
(x'
o L\U
(l);io-
z o- o- -Ygc
(U :''!c(!
.: JLh
:g;'
#t
?: U)
m " o)q)
E :@ 9!
E]
,fiF 9.:dd:@
co
;
o
*g : {/) C!
l- 9r.,-
EE I q, A
c v:xo:
.\ . F L !
o(U J (!
zz .:
o t- :ooo
L
(/)ll

=
f, :<0) :y *y
. rl,
:N}(c.j
 FoRUULIRF3(Ttga)
-
TAPORAN KECEL/\KAAN DIRI

LAPOMN KECELAKAAN TAHAP I

Diisi oloh Penyelenggara prograrn
Wajib dilaporkan selambat-tambatnya 3 (tiga)
hari kerja setelah terJadinya kecelakaan No.Rogistrasi Pormintaan Jaminarr
Diterima Tanooal
usanaan
Alamat
Nomor Telepon
NomorFax
Jenis Usaha :

_Nomor Sertifikat Program JSHK Di Luar Jam K

Alamat :
Nomor KP.Program JSHK Di Luar Jam Keria
No.Telepon .

Tanggal Lahir :
Umur : Tahun
Macam Pekerjaan ,
UniUBagian dalam perusahaan
g Pengha
a Upah Berupa Uang :
b Pemberian Makan Cuma-Cuma :
c Pemberian Perumahan Cuma-Cuma
d Pemberian Pakaian Cuma-Cuma :

e Penghasilan Lain-Lain :

_ Tangga! Kecglakaaq _ : Jam :

ver rvor I Jsrds (qt trdt tg rgtjdu||tya
kecelakaan (jika pedu dapat ditambah
lembar yang lain)
b Sebutkan benda/zat yang mengakibatkan
sakiUluka/meninggal dunia
r) a Akibat yang diderita korban : Ueninggat dunia/SakiUfiE-ilia:i
b Jelaskan bagian tubuh yang sakiUluka
a Nama Dokterffenaga Medis yang
membri portolongan portama
b AIamat
o .rirpa yang memoayar otaya angKutan,
pengobatan dan porawatan
9 ka
a Berobat jalan : sambil bekerja/tidak bekerja")
o o' : Rumah SakiUpuskesmas/iotiktinik")
ii:il;,
10 Keclakaan di daftar dalam modol
11 Perkiraan kerugian waktu ................ Harilorang material @ Rp. ..........
12 Keterangan lain-lain yang perlu :

') Coret yang tidak perlu

r Dibuat di :
pada tanggal :

I Pmegang Sortifikat (Ponjamin Kepesertaan Program)

I

|
I

(.......................................... . .) _
 Ft|r(ruLtRFij(Empat)
I.APORAN KECELAI(MI.I Orfu T..CNJUTAN
-
LAPORAN KECELAKAAN LANJ UTAN Diisi oloh Penyolonggara program
Wajib dilaporkan selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari kerja setelah dinyatakan sembuh,cacai,atau No.Registrasi permintaan Jaminan
Diterima Tanggal
dunia
1 Nama Perusahaan
Alamat
Nomor Telepon
Nomor Fax
Jenis Usaha
Nomor Sertifikat JSHK Di Luar Jam
2 Nama
Nomor KP.Program HK Di LuarJam Kerja
Alamat
Tempat Kecelakaan
Tanggal Kecelakaan I'
4 LaporanKecelakaanffi Korja(FormutirFd)@
m pada tanqqal :
Biaya yang telatr OiOaya*an oiel-f,EGiEan-
a Biaya pengangkutan dari tempat keclakaan
ke Rumah Sakit atau Rumah penderita
b Biaya pengobatan dan perawatan
c. Biaya Kubur
d. Biaya Prothese/Orthose
6 Tunjangan semenrara tioax mamp[uereEiEiE]ej5n- prusahaan setiap hari ar
a hari pertama s.d. hari ke 120 :100 % X (lX
b hari ke 121 s.d.240 Rp -Rp
:75% X 0x Rp
c hari ke 241 dan :50% X
=Rp
7 Pihak
B Nama dan atamat pnerima tunpnd;lahiilAri;
Untuk ahli waris denqan daftar
9 a Pekerja/Buruh OalamTonntriiiFS
- Bekerja kembali tanggal
- Dinyatakan cacat tetap tanggal
- Meninggal dunia tanggal
b Tidak bekorja lagi tanggal
alasan
10 Uraian tentang cacat tetap yang diderita tersebut dengan .etamp@
1 1 Besarnya kerugian/tunjangan yang teiah oleh
:

Dibuat di
pada tanggal :
Pomogang Sortifikat (Penjamin Kepesortaan program)
 FORMULIRFs(Ltma)
SURAT KETERANGAN DOKTER

Dengan ini saya, dokter........... ...................JabaLan.

..........................................meneran9kan dongan sesungguhnya bahwa :
Nama Perusahaan
Alamat

Nomor Telepon Nomqt Fax:

Nama Pekerja/Buruh
Tempat dan Tanggal lahir
Nomor KP JSHK Di LuarJam
2 Kecelakaan pada tanggal
3 Pemeriksaan pertama tanggal
4 Dari hasil pemeriksaan pertama didapatkan :

a. Keadaan, tompatdan ukuran, luka-lukanya :

b. Perlu dirawaUberobat jalan sambil bekorjafterobat jalan tidak beksrja .

5 Diagnosis

6 Tindakan medis yang dilakukan

7 Setelah selesainya pengobatan/perawatan

rm*
Hqan
a. Sembuh tanpa cacat
b. Cacat Anatomls (Tunjukkan juga pada gambar)
panltaL
c. Apabila terdapat cacat tetapi tidak mengakibatkan
kehilangan anggota badan, berapa prson br-
largan kvun hn
kurangnya fungsi anggota badan yang cacat
tersebut.,...............................%
d. Memerlukan Prothese/Orthose
.@>
kanan htn
e. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan :

biasa/ringan Aak dapat bekorja sama sekali ')

terhitung tan99al................
ib
kilBnkid
B Tanggal meninggal dunia

perawalan/pengobatan
10 Diberikan istirahat s.d. tanggal :..............
Dibuat oleh dokter : Rumah sakil/Puskesmas/PolikliniUPraktek Swasta')
Alamat
Dokter yang morawat
 Yang bertanda tangan dibawah ini
1 Nama
2 Hubungan dengan pekerja/buruh - lstri/Suami
- Anak
- Orang Tua

3 Alamat
4 Pekerja/buruh
a. Nama
b No. KTP
c TanggalLahir
d TanggalMeninggalDunia
e Sebab meninggal Dunia
f Perusahan lerakhir
Nomor Pendaftaran
g Upah terakhir
h Tanggal berhenti

Dengan ini mengajukan permintaan pembayaran yang menjadihak dari pekerjarburuh

tersebr.rt
diatas, dengan santunan uang duka sebesar Rp. ..............

Permintaan pembayaran santunan uang duka inidirengkapidengan :

1 Surat Keterangan Kematian daripetugas medis benuenang, atau Lurah/Kepala
Desa
setempat
2 Kartu Peserta
3 salinan/copy Kartu Keluarga atau surat keterangan keluarga setempat

Keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenamya, jika dikemudian hari ternyata
terdapat
hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut
di atas, serta bersedia dituntut dimuka pengadilan
200

Nama Ahli Waris Peserta Program