Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN II : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara


Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dihukum
penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan saya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan

( )
LAMPIRAN III : Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERLIBAT


DALAM GERAKAN YANG MENENTANG PANCASILA DAN
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, PEMERINTAH DAN NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah terlibat
dalam Gerakan yang menentang Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan
Pemerintah.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan

( )
LAMPIRAN IV : Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN


DENGAN TIDAK HORMAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah


diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan/pekerjaan saya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan

( )
LAMPIRAN V : Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH BERKEDUDUKAN SEBAGAI


PEGAWAI NEGERI ATAU CALON PEGAWAI NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sekarang tidak


berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil/Calon Anggota
ABRI/Anggota ABRI.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan

( )
LAMPIRAN VI : Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH


WILAYAH REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil saya bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan

( )
LAMPIRAN VII : Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARPOL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, kepada Pemerintah Republik


Indonesia bahwa saya tidak menjadi Anggota sutau Partai Politik dan Organisasi yang
berafillasi Partai Politik.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia diangkat
sumpah.

Yang membuat pernyataan

( )