FORM Nomor Dokumen F.

07-04
Edisi/Revisi A/0
AKAD PERJANJIAN SERTIFIKASI Tanggal Berlaku 19 Desember 2014
Halaman 1 dari 1

Form C

Kepada Yth.
Pengurus LP POM-MUI Provinsi Jawa Tengah
Jl. Pandanaran No. 126
Semarang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________

Jabatan : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

No. KTP / SIM : ____________________________________________________

Telepon : ____________________________________________________

Faksimili : ____________________________________________________

Adalah penanggung jawab perusahaan tersebut di atas. Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi
peraturan pemakaian sertifikasi HALAL yang telah ditetapkan oleh LP POM-MUI Provinsi Jawa Tengah
sebagai berikut :

1. Perusahaan bersedia mematuhi syarat-syarat pendaftaran yang telah ditetapkan oleh LP POM MUI
Provinsi Jawa Tengah (Form A)
2. Perusahaan bersedia memberikan izin kepada auditor LP POM-MUI Provinsi Jawa Tengah untuk
mengambil contoh produk, bahan baku dan bahan tambahan yang dibutuhkan untuk dianalisis. Biaya
pemeriksaan laboratorium menjadi beban perusahaan.
3. Hasil analisis akan diinformasikan kepada perusahaan dan apapun hasilnya merupakan suatu keputusan
yang syah.
4. Perusahaan menyetujui untuk menerapkan peraturan yang tidak membolehkan karyawan untuk
membawa makanan yang haram di lingkungan pabrik.
5. Perusahaan bersedia menerima kritik, saran maupun petunjuk dari LP POM-MUI Provinsi Jawa Tengah
demi kehalalan produknya.
6. Bila kemudian terjadi perubahan atau penambahan dari isi pernyataan ini maka perubahan tersebut akan
dituangkan dalam addendum yang isinya merupakan bagian dari seluruh form dan dibuat dalam
rangkap dua.

Semarang, _________________________________

Materai

(Nama, Tanda tangan dan Cap Perusahaan)