1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Osteomyelitis adalah penyakit pada tulang, yang ditandai dengan adanya
peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan
dengan hancurnya kortikal dan trabekular tulang. Penyakit ini memiliki dua
manifestasi yaitu osteomyelitis hematogenous dan contiguous osteomyelitis
dengan atau tanpa insufisiensi vaskular. Baik hematogenous dan contiguous
osteomyelitis mungkin lebih lanjut diklasifikasikan sebagai akut atau kronis.
Osteomyelitis paling sering timbul dari patah tulang terbuka, infeksi pada kaki
penderita diabetes, atau terapi bedah pada luka tertutup.1,2,3
Penyebab osteomyelitis bervariasi, dapat disebabkan oleh bakteri, jamur,
atau berbagai organisme lain, dan dapat idiopatik seperti osteomyelitis multifocal
kronis yang berulan. Diagnosis dan pengobatan dini osteomyelitis sangat penting
karena kasus yangbelum terdiagnosis dapat menyebabkan osteomyelitis akut
menjadi osteomyelitis kronis, tetapi hal ini tidaklah sederhana untuk mendiagnosa
osteomyelitis. Meskipun ada banyak cara untuk mendapatkan diagnosis tersebut,
mulai dari foto polos, CT scan, sampai MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan
tentu saja biopsi untuk mengetahui jenis bakteri.1
Prevalensi osteomyelitis kronis adalah 5-25% setelah episode
osteomyelitis akut di Amerika Serikat, insiden osteomyelitis kronis di negara
berkembang lebih tinggi daripada di negara-negara lain, meskipun insiden yang
tepat tidak diketahui.1,4
 2

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi, Histologi, dan Fisiologi Tulang

Secara garis besar tulang dapat di klasifikasikan berdasarkan bentuknya
yang panjang, pendek, pipih dan tidak beraturan.
1. Tulang panjang, yaitu tulang yang berbentuk silindris, yang terdiri dari diafisis
dan epifisis yang berfungsi untuk menahan berat tubuh dan berperan dalam
pergerakan.
2. Tulang pendek, yaitu tulang yang berstruktur kuboid yang biasanya ditemukan
berkelompok yang berfungsi memberikan kekuatan dan kekompakkan pada area
yang pergerakannya terbatas. Contoh tulang pergelangan tangan dan kaki
3. Tulang pipih, yaitu tulang yang strukturnya mirip lempeng yang berfungsi
untuk memberikan suatu permukaan yang luas untuk perlekatan otot dan
memberikan perlindungan. Contoh sternum, scapulae, iga, tulang tengkorak.
4. Tulang irreguler, yaitu tulang yang bentuknya tidak beraturan dengan struktur
tulang yang sama dengan tulang pendek. Contoh tulang vertebrae dan tulang
panggul.
5. Tulang sesamoid, yaitu tulang kecil bulat yang masuk dalam formasi
persendian yang bersambung dengan kartilago, ligamen atau tulang lainnya.
Contoh patella.
 3

Gambar 2.1 Anatomi Tulang Sumber R. Putz., R .Pabst. 2006. Sobotta Atlas of Human
Anatomy. Volume I

Tulang adalah jaringan ikat. Karena merupakan jaringan ikat maka tulang
terdiri dari sel osteosit, osteoblas, dan osteoklasserta matriks organik ekstrasel
yang dihasilkan oleh sel.
1. Matriks tulang
50% dari berat matriks tulang adalah bahanan organik, yang teristimewa
dan banyak dijumpai adalah kalsium dan fosfor, namun bikarbonat, sitrat,
magnesium, kalium, dan natrium juga ditemukan .Bahan organik dalam matriks
 4

tulang adalah kolagen tipe I dan substansi dasar, yang mengandung agregat
proteoglikan dan beberapa glikoprotein struktural spesifik.Glikoprotein tulang
bertanggung jawab atas kelancaran kalsifikasi matriks tulang. Jaringan lain yang
mengandung kolagen tipe I biasanya tidak mengapur dan tidak mengandung
glikoprotein tersebut. Karena kandungan kolagen tinggi, matriks tulang yang
terdekalsifikasi terikat kuat dengan pewarna serat kolagen.
Gabungan mineral dan serat kolagen memberikan sifat keras dan
ketahanan pada jaringan tulang. Setelah tulang terdekalsifikasi, bentuknya tetap
terjaga, namun menjadi fleksibel mirip tendon.Walaupun bahan organik dari
matriks tulang sudah menghilang, bentuk tulang masih tetap terjaga, namun
menjadi rapuh, mudah patah dan hancur bila dipegang.4

2. Osteoblas
Osteoblas bertanggung jawab atas sintesis komponen organic matriks
tulang (kolagentipe I, proteoglikan, dan glikoprotein). Deposisi komponen
anorganik dari tulang juga bergantung pada adanya osteoblas aktif. Osteoblas
hanya terdapat pada permukaan tulang, dan letaknya bersebelahan, mirip epitel
selapis. Bila osteoblas aktif menyintesis matriks, osteoblas memiliki bentuk
kuboid sampai silindris dengan sitoplasma basofilik. Bila aktivitas sintesisnya
menurun sel tersebut dapat menjadi gepeng dan sifat basofilik pada sitoplasmanya
akan berkurang.5

3. Osteosit
Osteosit berasal dari osteoblas, terletak di dalam lakuna yang terletak di
antara lamela-lamela matriks. Hanya ada satu osteosit di dalam satu lakuna. Bila
dibandingkan dengan osteoblas, osteosit yang gepeng dan berbentuk kenari
tersebut memiliki sedikit retikulum endoplasma kasar dan kompleks Golgi serta
kromatin inti yang lebih padat. Sel-sel ini secara aktif terlibat untuk
mempertahankan matriks tulang, dan kematiannya diikuti oleh resorpsi matriks
tersebut.5
 5

4. Osteoklas
Sel motil bercabang yang sangat besar. Bagian badan sel mengandung
sampai 50 inti atau bahkan lebih. Pada daerah terjadinya resorpsi tulang, osteoklas
terdapat di dalam lekukan yang terbentuk akibat kerja enzim pada matriks, yang
dikenal dengan lakuna Howsip. Osteoklas berasal dari penggabungan sel-sel
sumsum tulang belakang. Osteoklas mengeluarkan kolagenase dan enzim
proteolitik lain yang menyebabkan matriks tulang melepaskan substansi dasar
yang mengapur.5

Gambar 2.2. Gambar Skematik Komponen Tulang Sumber Junqueira,L., 2007. Histologi Dasar:
Teks & Atlas, Ed. 10. Jakarta: EGC

Tulang bagian dalam dan luar di lapisi oleh pembentuk tulang dan jaringan
ikat yang disebut periosteum dan endosteum.
Periosteum
Terdiri atas lapisan luar serat-serat kolagen dan fibroblas. Berkas serat
kolagen periosteum memasuki matriks tulang dan mengikat periosteum pada
tulang. Lapisan periosteum yang lebih banyak mengandung sel berpotensi
membelah melalui mitosis dan berkembang menjadi osteoblas. Sel ini disebut sel
osteoprogenitor dan sel ini berperan penting pada pertumbuhan dan perbaikan
tulang.5
 6

Endosteum
Melapisi semua rongga dalam di dalam tulang dan terdiri atas selapis sel
osteoprogenitorgepeng dan sejumlah kecil jaringan ikat. Karenanya, endosteum
lebih tipis daripada periosteum.
Fungsi utama periosteum dan endosteum adalah memberi nutrisi kepada
jaringan tulang dan menyediakan osteoklas beru secara kontinu untuk perbaikan
atau pertumbuhan tulang.5

Gambar 2.3.Gambar Skematik Periosteum dan Endosteum Sumber Junqueira,L., 2007. Histologi
Dasar: Teks & Atlas, Ed. 10. Jakarta: EGC

Tulang berasal dari kata osteo sehingga sel tulang disebut osteosit. Matriks
tulang yang tersusun atas garam kalsium dan kolagen, yang membuatnya kuat,
keras dan tidak fleksibel. Pada bedan tulang panjang misalnya femur, osteosit
matriks dan pembuluh darah terangkai amat rapi yang disebut sistem havers.
Tulang memiliki suplai darah yang bagus sehingga berperan sebagai tempat
penimbunan kalsium, dan ketika terjadi faktur ringan, tulang dapat memperbaiki
dirinya sendiri relatif cepat. Beberapa tulang , misalnya sternum dan tulang pelvis,
mengandung sumsum tulang merah, yang berperan sebagai jaringan hemopoietik
yang menghasilkan darah.5
 7

Fungsi tulang antara lain adalah sebagai berikut:

1. Sebagai formasi kerangka yang menopang tubuh, membentuk tubuh dan ukuran
tubuh, dan sebagai tempat perlekatan otot sebagai alat gerak aktif.
2. Melindungi beberapa organ dalam dari kerusakan mekanis, misalnya, rangka
dada melindungi jantung dan paru-paru.
3. Mengandung dan melindungi sumsum tulang belakang yang berperan dalam
proses hematopoiesis (pembentukan sel-sel darah merah)
4. Menjadi tempat penyimpanan minelar teutama kalsium. Kalsium dapat
dipindahkan dari tulang untuk mempertahan kan kadar kalsium darah, yang
penting bagi pembekuan darah serta fungsi otot dan syaraf.5

2.2 Definisi Osteomielitis

Osteomyelitis adalah penyakit pada tulang, yang ditandai dengan adanya
peradangan sumsum tulang dan tulang yang berdekatan dan sering dikaitkan
dengan hancurnya kortikal dan trabekular tulang. Osteomielitis adalah salah satu
inflamasi yang serius pada sistem muskuloskeletal.1,7

2.3 Epidemiologi Osteomielitis

Secara umum prevalensi osteomielitis lebih tinggi pada negara
berkembang. Di Amerika Serikat insidensi osteomielitis adalah 1 dari tiap 5000
orang, dan 1 dari tiap 1000 usia bayi. insidensi pertahun pada pasien sickle cell
berkisar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah adanya trauma pada kaki bisa
meningkat yaitu 16% terdapat dalam 30-40% pasien diabetes, dan jika
dibandingkan antara laki-laki dan perempuan kira-kira 2:1. Angka kematian
akibat osteomielitis rendah, biasanya disebabkan sepsis atau kondisi medis serius
yang menyertai.
Di Indonesia osteomielitis masih merupakan masalah karena tingkat
higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang belum
baik, diagnosis yang terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis
kronis, angka kejadian tuberkulosis masih tinggi, pengobatan osteomielitis
memerlukan waktu lama dan biaya tinggi, serta banyak pasien dengan fraktur
 8

terbuka yang datang terlambat dan sudah terjadi osteomielitis. Osteomielitis

hematogenik akut merupakan penyakit yang terutama terjadi pada anak-anak.
Osteomielitis karena trauma langsung dan osteomielitis perkontinuitatum umum
sering terjadi pada usia dewasa dan remaja dibandingkan usia anak-anak. Tulang
vertebra dan pelvis paling sering terkena pada kasus dewasa, sedangkan
osteomielitis pada anak-anak biasanya mengenai tulang panjang. Tibia merupakan
tulang yang paling sering terjadi osteomielitis post traumatika, karena merupakan
tulang yang peka, dengan asupan darah yang kurang kuat.
Insidensi osteomielitis setelah fraktur terbuka dilaporkan sekitar 2%
sampai 16%, tergantung pada derajat trauma dan terapi yang didapat. Pengobatan
yang cepat dan tepat dapat mengurangi resiko infeksi, menurunkan kemungkinan
berkembangnya osteomielitis, terutama pada pasien-pasien dengan faktor resiko
seperti diabetes, gangguan imunitas dan yang baru mengalami trauma.8

2.4 Etiologi Osteomielitis

Sejauh ini Staphylococcus aureus adalah mikroorganisme tersering hingga
hampir 90% menyebabkan hematogen osteomyelitis. Jalur masuk dari bakteri ini
biasanya melalui kulit, melalui infeksi sekunder dari garukan, abrasi, jerawat.
Kadang-kadang melalui membran mukus dari saluran respiratori bagian atas
sebagai komplikasi dari infeksi hidung atau tenggorokan. Menyikat gigi yang
terlalu keras dapat menyebabkan inflamasi pada gusi sehingga terjadi bakterimia
dan menyebabkan osteomyelitis. Streptococcus atau Pneumococcus juga memiliki
peran terkhususnya pada bayi-bayi baru lahir. Haemophilus influenza telah
mengalami penurunan peran dalam menyebabkan osteomielitis dikarenakan
vaksinasi yang efektif.7
 9

2.5 Klasifikasi
Adapun osteomielitis dibagi menjadi :

a. Acute Hematogenous Osteomyelitis

Staphylococcus aureus merupakan organism penyebab tersering
untuk osteomyelitis akut. Biasanya dikarenakan suatu infeksi sekunder
daripada luka yang terinfeksi, gesekan, atau kadang melalui membran
mukosa dari saluran pernafasan atas sebagai suatu komplikasi dari infeksi
telingan dan hidung. Streptococcus atau pneumococcus dapat juga menjadi
penyebab pada kasus anak-anak.7
b. Chronic Hematogenous Osteomyelitis
Terjadi oleh karena tatalaksana yang kurang adekuat dari fase akut
osteomyelitis sehingga menyebabkan proses patologis local menetap dan
menjadi kronik sejalan dengan berlalunya waktu.7

2.6 Patogenesis
Perkembangan awal dan cepat dari hematogenous osteomyelitis
dikarakteristikkan dengan sebuah fokus awal inflamasi yang disebabkan oleh
bakteri dengan hyperemia dan edema pada tulang berongga dan sumsum dari
daerah metafisis pada tulang panjang. Tidak seperti jaringan lunak yang mampu
mengembang karena pembengkakan, tulang merepresentasikan suatu rongga
tertutup yang kuat , oleh karena itu, pembengkakan awal dari suatu proses
inflamasi menghasilkan suatu peningkatan yang tajam pada tekanan intraosseous,
yang menjelaskan gejala nyeri lokal yang parah dan konstan. Pembentukan pus
menyebabkan peningkatan tekanan lokal lebih jauh lagi sehingga menyebabkan
thrombosis pembuluh darah dan nekrosis tulang.

Infeksi yang tidak ditangani dengan segera dapat menyebar dari beberapa
rute untuk menghancurkan tulang dengan cara osteolisis. Melalui pembuluh
darah yang luka pada lesi local, banyak bakteri akan menginvasi aliran pembuluh
darah, secara klinis bakteremia yang tidak terdeteksi akan menjadi septicemia
yang dimana mempunyai gejala malaise, anorexia, dan demam. Penyebaran lokal
 10

dari infeksi dipercepat dengan peningkatan tekanan local, penetrasi ke dalam

korteks yang relatif tipis dari daerah metafisis dan melibatkan daerah periosteum
yang sangat sensitive yang menyebabkan nyeri tekan local yang luar biasa.
Periosteum merupakan daerah longgar yang menempel pada tulang pada masa
kanak-kanak, sangat mudah dipisahkan dan terangkat dari tulang. Hasilnya
menjadi suatu abses subperiosteal yang akan bertahan lokal atau akan menyebar
sepanjang seluruh shaft pada tulang yang akan mengganggu pasokan darah pada
korteks sehingga akan lebih memperparah nekrosis tulang.

Setelah beberapa hari pertama, infeksi akan berlanjut ke periosteum dan

menyebabkan sellulitis dan abses jaringan lunak. Pada tempat dimana daerah
metafiseal berada didalam sendi synovial seperti pada bagian atas radius,
penyebaran infeksi akan langsung pada sendi yang dinamakan septic arthritis.
Sedangkan pada penyebaran lokal didalam rongga medullar akan berpengaruh
pada sirkulasi internal. Pada daerah tulang yang nekrosis , yang dimana dapat
bervariasi dari sebuah spikula kecil sampai dengan pada seluruh shaft, pada
akhirnya akan terpisah dari tulang yang hidup, oleh karena itu pembentukan
sebuah fragmen yang terpisah dari tulang mati yang terinfeksi dinamakan sebuah
sequestrum.7

2.7 Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinis dari osteomielitis :

a. Acute Hematogenous Osteomyelitis

Gejala pertama dan yang terpenting yang sering dikeluhkan adalah
nyeri yang konstan di bagian akhir daripada tulang panjang yang terlibat.
Dalam 24 jam, keadaan septicemia terjadi dengan tanda seperti malaise,
anorexia dan demam. Nyeri yang bertambah dan nyeri tekan pada daerah
akhir tulang panjang, ditambah dengan gejala sistemik akan menguatkan
diagnosis klinis dari acute hematogenous osteomyelitis. Pembengkakan
jaringan lunak terjadi sebagai tanda yang lambat karena muncul pada
 11

beberapa hari kemudian dan mengindikasikan bahwa infeksi telah

menyebar melewati batas tulang.7
Diagnosis awal pada Acute Hematogenous Osteomyelitis harus
ditentukan dari klinis pasien. Pada minggu pertama dari penjalaran
penyakit, biasanya tidak dijumpai bukti konkret adanya suatu infeksi pada
pemeriksaan radiologis. Mungkin dapat dijumpai pembengkakan jaringan
lunak pada pemeriksaan radiologis setelah beberapa hari kejadian.
Pembengkakan juga dapat dideteksi dengan ultrasonografi. Akan tetapi,
setelah kejadian diatas satu minggu maka dapat dijumpai bukti kerusakan
tulang pada metafisis dan tanda dari tulang baru yang reaktif dari
periosteum.7

b. Chronic Hematogenous Osteomyelitis

Pada anak-anak, apabila dapat sembuh dari septicemia pada fase

akut maka sakit akut tetapi mempunyai lesi nyeri yang residual pada
tulang panjang yang terlibat dengan pembengkakan, nyeri tekan dan
kehilangan fungsi dari kaki.7

Diagnosis secara radiologis biasanya dijumpai sequestra yang jelas.

Akan tetapi, kombinasi dari sklerosis,infeksi local dan pembentukan
periosteal dapat menyerupai lesi tulang lain seperti osteosarkoma, Ewings
sarcoma.7

2.7 Penatalaksanaan
a. Acute Hematogenous Osteomyelitis

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi yang sangat

serius yang membutuhkan penanganan segera dan mendesak. Segera
setelah didiagnosis klinis dan dicurigai kuat menderita osteomielitis
berdasarkan tanda dan gejala, maka harus segera dirawat di rumah sakit
untuk perawatan intensif. Setelah itu lakukan pemeriksaan darah dengan
segera dan dikultur untuk mencari bakteri penyebab dan sitologi terhadap
 12

berbagai obat antibakteri. Sejak kejadian resistensi bakteri terus meningkat

dan karena lingkungan bakteri bervariasi dari tahun ke tahun, maka pilihan
obat spesifik yang akan digunakan pada awalnya akan tergantung pada
kondisi pada saat itu.7
Meskipun demikian, saat ini penisilin masih merupakan obat
antibiotik yang paling aman, tetapi pada beberapa komunitas lebih dari
70% Stafilokokus resisten terhadap penisilin. Oleh karena itu, setidaknya
di awal, salah satu antibiotik baru seperti cloxacillin harus diberikan untuk
anak yang lebih besar atau, sebagai alternatif satu dari golongan
sefalosporin seperti cefotaxime untuk neonatus dan cefuroxime untuk anak
(semuanya efektif dihadapan penisilin). Segera setelah hasil kultur dan
sensitifitas diketahui, terapi antibiotik akan dimodifikasi secara tepat jika
diperlukan.7
Berikut merupakan rencana dari tatalaksana yang terbukti efektif :
1. Tirah baring dan pemberian analgetik untuk anak.
2. Pendekatan suportif diberikan, termasuk pemberian cairan intravena
(jika perlu).
3. Istirahat lokal pada ekstremitas yang sakit, baik dengan removable
splint atau traksi untuk mengurangi nyeri, mengurangi penyebaran
infeksi dan mencegah kontraktur jaringan lunak.
4. Untuk anak yang tidak bisa makan obat secara oral, diperlukan
pemberian antibiotik yang sesuai secara parenteral.
5. Apabila gejala lokal dan sistemik tidak mengalami perbaikan setelah
pemberian terapi intensif dalam 24 jam, pembedahan dekompresi pada
area tulang yang terlibat dilakukan untuk mengurangi tekanan
intraosseus dan untuk mendapatkan kultur pus.
6. Pemberian antibakteri dilanjutkan minimal selama 3-4 minggu
walaupun perbaikan klinis yang memuaskan dijumpai pada awal
pemberian terapi.7
 13

b. Chronic Hematogenous Osteomyelitis

Pengobatan osteomielitis kronik jarang bisa sembuh total sampai

semua tulang mati yang terinfeksi telah terpisah dan telah diangkat melalui
operasi (sequestrectomy). Terapi antibakteri juga diberikan secara sistemik
dan lokal. Operasi rekonstruksi seperti bone grafting dan skin grafting
nantinya diperlukan untuk memperbaiki sisa kecacatan pada tulang dan
jaringan lunak.7

2.8 Komplikasi7
a. Acute Hematogenous Osteomyelitis
1. Komplikasi dini meliputi :
- kematian (dihubungkan dengan septikemia)
- pembentukan abses
- artritis septik, terutama pada sendi panggul

2. Komplikasi lanjut meliputi :

- osteomielitis kronik (persisten atau rekuren)
- fraktur patologik
- kontraktur sendi
- gangguan pertumbuhan lokal (pada tulang yang terlibat)

b. Chronic Hematogenous Osteomyelitis

1. Kontraktur sendi
2. Fraktur patologik
3. Amyloid disease
4. Perubahan ganas pada epidermis (epidermoid carcinoma)
 14

DAFTAR PUSTAKA

1. Wu JS, Gorbachova T, Morison WB and Hains AH. Imaging-Guided Bone

Biopsy for Osteomyelitis: Are There Factors Associated with Positive or Negative
Cultures.2007. AJR.188:15291534.
2. Calhoun JH and Manring MM.Adult Osteomyelitis.Infect Dis N Am 2005;
19:765- 786
3. Khan AN. Osteomyelitis chronic. (cited : 2011 January 11th ). Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/393345-overview
4. Zuluaga AF, Galvis W, Saldarriaga JG, Agudelo M, Salahazar BE, Vesga O.
Etiologic Diagnosis of Chronic Osteomyelitis.Arch Intern Med.2006.166:95100.
5. Junqueira,L., 2007. Histologi Dasar: Teks & Atlas, Ed. 10. Jakarta: EGC
6. R. Putz., R .Pabst. 2006. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Volume I
7. Salter R. B. (1999). Degenerative Disorder Of Joint and Related Tissues. In :
Textbook Of Disorder and Injuries Of Musculoskeletel System, 3rd ed. Baltimore
: William and Wilkins
8. Idham, Adyasa., 2012. OSTEOMIELITIS . Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro