Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR PADA RSUD CIDERES KABUPATEN MAJALENGKA

S Nama Pasien : ................... tgl lahir : ......................... No.RM : .........................


SITUATION Ruang/kmr : ...................
Keluhan/Masalah saat ini : (cth tiba tiba sesak berat/ terjadi penurunan kes)
B Diagnosa : ..................................................................................................
BACKGROUND Hasil Px. penunjang : ........................................................................................
Riwayat Alergi : tdk ada ada, ..................................................................
Tanda Vital Saat ini :
Kesadaran : .................. TD ........ / .......... mmHg, Nadi .......... x / mnt
RR ......... x / mnt, Suhu ........ , SpO2 .............
Terapi Saat Ini :

A Analisa masalah dari data yg terkumpul : ( cth : gagal nafas )


ASSESMENT

R Usulan dan mohon petunjuk :


RECOMENDATION Pemeriksaan diagnostik/tindakan lebih lanjut/konsul/pindah rawat (cth :ICU)

INSTRUKSI DARI YG MENERIMA LAPORAN/DPJP


Tgl ............. / jam..... Tgl ........ Jam .....
TTD dokter TTD Perawat

( ........................... ) ( .........................)

Catatan : dtulis (writing down), dibaca kembali (read back), diulang kembali (repeat back),
dikonfirmasi kembali oleh pemberi order (check back)