Nama :.
Umur :.
Alamat :.
...
...
Instalasi / Unit Kerja :.
Status : Pegawai / Pasien / Pengunjung / Lain
Tanggal Kejadian :...
Kronologis Kejadian :...
APD yang digunakan :...
Cidera yang didapat :...
Tindakan yang dilakukan :...
Palembang, ..
Kepala Instalasi / Unit Kerja