ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD

Tanggal masuk : 22 Desember 2011

Tanggal pengkajian : 22 Desember 2011

Dx : Cidera kepala berat (CKB)

A. Pengkajian
Identitas pasien

Nama : Tn D

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Curup

Penamggung jawab

Nama : Tn A

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Hubungan dengan pasien : ayah

Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 Desember 2011,

dengan kecelakaan motor, pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat
hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.
 2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada pukul 20.30 WITA tanggal 22
Desember 2011. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan
kesadaran,terdapat hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan
sepertiga meial dextra dan wajah hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan
hidung, pasien sesak.

3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing

Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit

Listen : terdengar suara nafas stidor.

Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan

c. Circulation :Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di

telinga,hidung,mulut, CRT > 3 detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey

Kesadaran : Sopor

Keadaan umum : Lemah

GCS :7

TTV :

- TD : 100/60 mmHg
- N : 102 x/m
- P : 32 x/m
- S : 37.8

5. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian

wajah dan kepala
 Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian
oksipital.

b. Mata

Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata

terdapat hematom, blue eyes dikedua mata.

Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.

c. Hidung

Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung

Palpasi : ada nyeri tekan.

d. Telinga

Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah

Palpasi : ada nyeri tekan

e. Mulut

Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender

f. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris,
dicurigai adanya fraktur servikal.

g. Thorak

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan

,bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan

Perkusi : resonan

Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan

ronhci

h. Jantung

Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal

 i. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)

Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.

Perkusi : timpani (redup pada organ)

j. Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter

k. Kulit

Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya

l. Ekstremitas

Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan
kanan, terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)

Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 Haemoglobin 9,4 g/dl 13,0 - 16,0

2. Hematokrit 33 % 37 43

3 Leukosit 21,2 1000/ul 5,0 10, 0

4 Trombosit 198 1000/ul 150 - 400

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala

7. Therapi pengobatan :
- IVFD RL 30 tpm
- Dexa methason 3x1 amp
 - Citicolin 3x1 amp
- Asam transamin 3x1 amp
- Vit K 3x1 amp
- Keterolac 3x1 amp
- Cefotaxime 2x1 gr
- Kateter polay
- NGT
- Suction

B. Analisa data

No. Data Fokus Analisis Masalah

1. DS : Trauma kepala Pola nafas tidak

efektif
- keluarga mengatakan
pasien belum sadar
Kerusakan pada tulang
DO : tengkorak

- suara nafas stridor

- terdapat sumbatan Perdarahan

berupa darah dan

lendir
proses desak ruang pada
- pasien terlihat
area otak
sesak frekuensi
pernafasan 32 x /
menit herniasiasi otak /otak
terdesak kebawah melalui
tentorium

 menekan pusat vasomotor
,cerebral posterior,
NIII,serabut RAS

menekan untuk
pertahankan:

kesadaran,TD,HR

pusat nafas terganggu

pola nafas tidak efektif

2. DS: trauma kepala Gangguan perfusi

jaringan serebral
- keluarga
mengatakan pasien
kerusakan pada tulang
masih belum sadar
tengkorak
D O:

- tingkat kesadaran
perdarahan
sopor

- GCS 7(E 2,M3,V2)
penambahan volume
- akral dingin
intakranial pada cavum
- CRT > 3 detik serebral

proses desak ruang pada

area otak


kompresi pada vena

sehingga terjadi stagnasi
aliran darah

peningkatan TIK

penurunan aliran darah ke

otak

perubahan perfusi
jaringan serebral

Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret ditandai dengan
keluarga mengatakan pasien belum sadar, suara nafas stridor, terdapat sumbatan
berupa darah dan lendir, dan pasien terlihat sesak frekuensi pernafasan 32 x / menit.
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak ditandai dengan
keluarga mengatakan pasien masih belum sadar, tingkat kesadaran spoor, GCS 7(E
2,M3,V2), akral dingin, CRT > 3 detik.
C. Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

No. Tanggal Intervensi Rasional
Hasil
1. 22-12-2011 Setelah dilakukan 1. Pertahankan kepala 1. Kepala yang tidak
tindakan keperawatan dan leher tetap posisi netral dapat
selama 1x24 jam pola posisi datar atau menekan
nafas dapat efektif tengah ( posisi JVP aliran darah
dengan kriteria hasil : supinasi). ke otak.
1. Tidak ada
penggunaan otot
bantu pernafasan. 2. Observasi fungsi 2. Distres pernafasan
2. Tidak sianosis pernafasan, catat dan perubahan
3. CRT < 3 detik frekuensi pada tanda vital
4. RR < 24x/menit pernafasan, dispnea dapat terjadi
5. Tidak terpasang atau perubahan sebagai akibat
oksigen tanda-tanda vital. stress fisiologis
6. Secret dan lender dan nyeri atau
berkurang dapat
menunjukkan
terjadinya syok
sehubungan
dengan hipoksia.

3. Evaluasi pergerakan 3. Sebagai pedoman

dinding dada dan kelancaran pola
auskultasi bunyinya. pernafasan.

4. Berikan terapi O2 4. Memberikan

sebanyak 3 liter adekuat O2 dalam
 darah dan aliran ke
otak
5. Pemasangan gudele
dan lakukan 5. Sebagai alat bantu
penghisapan lendir supaya jalan napas
tidak tertutup

2. 22-12-2011 Setelah dilakukan 1. Evaluasi nilai GCS 1. Menentukan

tindakan keperawatan klien. status neurologis
selama 1x24 jam
gangguan perfusi 2. Pantau TTV klien 2. Perubahan TTV
jaringan dapat teratasi mendadak dapat
dengan criteria hasil : menentukan
1. Nilai GCS peningkatan TIK
meningkat yaitu 12 dan trauma batang
2. Kesadaran membaik otak
yaitu compos mentis
3. Tanda-tanda vital 3. Pertahankan kepala 3. Kepala yang tidak
normal dan leher tetap posisi netral dapat
TD :120/80 posisi datar (posisi menekan JVP
4. Mmhg, supinasi) aliran darah
5. N: 90 x/menit keotak
RR : 24 x/menit
6. S : 37 C 4. Evaluasi keadaan 4. Untuk
pupil, ukuran, menentukan
ketajaman, apakah
kesamaan antara kiri batangotak masih
dan kanan dan baik dan masih
reaksi terhadap ada respons
rangsangan cahaya terhadap cahaya
atau tidak.
5. Kolaborasi dalam 5. Untuk membantu
pemberian obat proses
sesuai indikasi penyembuhan
6. Anjurkan pada
keluarga 6. Memberikan
untuk batasi lingkungan
pengunjung nyaman untuk
menghindari
ketegangan dapat
mempertahankan
kita terjadinya
peningkatan TIK
7. Pemberian terapi O2
dan penghisapan 7. Memberikan
lendir adekuat O2 dalam
darah dan aliran
ke otak

8. Lakukan pemasang
8. Untuk
NGT
mengurangi
adanya tekanan
TIK

9. Lakukan
9. Untuk memenuhi
pemasangan kateter
ADL dan
mengetahui
keseimbangan
cairan.
D. Implementasi Keperawatan

No Tanggal / Implementasi Respon hasil Paraf

DX jam

1,2 22-12-2011 1. Mempertahankan kepala dan 1. Tidak terjadi peningkatan

Pukul 20.35 leher tetap posisi datar atau JVP pada aliran darah ke
WITA tengah ( posisi supinasi). otak

1 22-12-2011 2. Melakukan perikan terapi O2 2. O2 diberikan sebanyak 3

Pukul 20.35 liter dengan menggunakan
WITA nasal kanul, CRT > 3detik

1,2 22-12-2011 3. Melakukan tampon pada 3. Daerah hidung dan telinga

Pukul 20.38 daerah hisdung dan telinga tertutup tampon dan tidak
WITA meneluarkan darah

1 22-12-2011 4. Melakukan pemasangan gudle 4. Gudele telah terpasang,

Pukul 20.40 dan penghisapan lendir jalan nafas tidak tertutup
WITA dan lendirberkurang

1,2 22-12-2011 5. Melakukan pengambilan 5. Darah diambil sebanyak

Pukul sample darah( hematologi) 3cc dan lansung dikirim
20.45 kelaboratorium
WITA

1 22-12-2011 6. Mengobservasi fungsi 6. frekuensi pernafasan 32

pernafasan, catat frekuensi x/menit
 Pukul 20.50 pernafasan, dispnea atau
WITA perubahan tanda-tanda vital.

2 22-12-2011 7. Membersihkan luka dan 7. Luka pasien bersih dan

Pukul 21.00 melakukan Heacting luka klien dijahit sehingga
WITA darah tidak kelua

2` 22-12-2011 8. Mengevaluasi pergerakan 8. Pergerakan dinding dada

Pukul 21.35 dinding dada dan auskultasi dalam pernapasan cepat
WITA bunyinya. dan dangkal

2 22-12-2011 9. Mengevaluasi nilai GCS klien 9. Klien tampak lemah

Pukul 22.00 dan keadaan umum klien dan nilai GCS =7( E2 V2
WITA M3)

2 22-12-2011 10. Melakukan pemasangan 10. NGT terpasang, cairan

Pukul 21.20 NGT lambung keluar melalui
WITA NGT berwarna kehitaman

2 22-12-2011 11. Melakukan pemasangan 11. Kateter terpasang, urine

Pukul 21.30 kateter keluar dengan jumlah
WITA urine 300 cc

2 22-12-2011 12. Memantau TTV klien 12. TD : 100/60 mmhg,

 Pukul 22.50 N : 102 x/menit
WITA S : 37,8 C
RR : 32 x/menit

2 22-12-2011 13. Evaluasi keadaan pupil, 13. Pupil isokor dan miosis
pukul ukuran, ketajaman, kesamaan
23.00 antara kiri dan kanan dan
WITA reaksi terhadap rangsangan
cahaya

2 22-12-2011 14. Kolaborasi dalam pemberian 14. Obat telah masuk

Pukul 23.30 obat yaitu : melalui IV dan tidak ada
WITA - Dexa metahson 3x1 reaksi alergi.
(IV)
- Citicolin 3x1 amp (IV)
Asam transamin 3x1
amp (IV)
- Vit k 3x1 amp (IV)
- Keterolac 3x1 amp (IV)

1,2 22-12-2011 15. Menganjurkan keluarga 15. Keluarga bisa menerima

Pukul 23.30 unruk dan akan melakukannya
WITA membatasi pengunjung dan
tidak terlalu ribut dalam
ruangan

1,2 22-12-2011 16. Memantau TTV klien 16. TD : 100/60 mmhg,

Pukul 23.30 N : 90 x/menit
wib S : 37 C
RR : 28 x/menit
1,2 22-12-2012 17. Mengantar Pasien melakukan 17. Terdapat Edema Serebral
Pukul 03.00 CT-Scan pada bagian kepala
wib

E. Evaluasi Keperawatan

Tanggal /
No Catatan perkembangan Paraf
Jam

1. 22-12- S :-
2011
O:

- Suara napas stridor

- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
- Pasien terlihat sesak napas

A : masalah pola nafas tidak efektif

teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar

atau tengah ( posisi supinasi)
2. Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda
vital.
 3. Evaluasi pergerakan dinding dada
dan auskultasi bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

2. 22-12-
S : keluarga mengatakan anaknya belum sadar
2011

O:

- tingkat kesadaran sopor

- GCS = 7 ( E2 V2 M3)
- TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
- RR : 28 x/menit

A : masalah gangguan perfusi jaringan serebral teratasi

sebagian

P : intervensi di lanjutkan

1. Evaluasi GCS klien

2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar
( posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman ,
kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi
terhadap rangsangan cahaya
5. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender

http://aprinosiiswahyudiputra.blogspot.co.id/2014/04/contoh-kasus-cedera-kepala-berat.html