Anda di halaman 1dari 27

LAPISAN AIR MATA

( TEAR FILM)

PENDAHULUAN

Tear film atau lapisan air mata (LAM) merupakan struktur yang sangat kompleks yang

dibentuk oleh 3 lapisan, yaitu lapisan lemak yang merupakan lapisan yang paling atas/luar,

lapisan aquous ditengah dan lapisan musin yang paling dalam yang berhubungan langsung

dengan permukaan epitel konjungtiva dan kornea.(1)

LAM membentuk lapisan tipis yang melapisi konjungtiva bulbi, konjungtiva palpebra

dan kornea. Bagian yang melapisi konjungtiva bulbi dan palpebra disebut preocular tear film,

sedangkan bagian yang melapisi kornea disebut dengan precorneal tear film(2)

LAM adalah komponen pertahanan permukaan okuler terhadap invasi mikroba, trauma,

dan mendukung sel-sel permukaan okuler.(3) Lapisan ini juga merupakan suatu bagian penting

yaitu sebagai permukaan refraksi pertama mata dan membatasi antara mata dan lingkungan

sekitar.(2) Fungsi utama air mata adalah untuk melicinkan permukaan optik antara permukaan

udara dan mata (air-eye interface), berperan sebagai media untuk mengeluarkan kotoran, dan

memasok oksigen, faktor-faktor pertumbuhan dan senyawa-senyawa lain bagi epitel kornea.

Selain itu LAM juga mengandung sejumlah sistem anti mikroba, membasahi permukaan antara
(4,5,6)
kelopak mata dengan kornea, dan mencegah pengeringan permukaan bola mata. Integritas

optik dan fungsi normal mata tergantung pada adekuatnya pasokan cairan yang menutupi
(7)
permukaan mata. Dengan demikian secara kualitas dan kuantitas, komposisi LAM harus

dipertahankan untuk memelihara fungsi penglihatan. Abnormalitas lapisan ini, dapat

menyebabkan disfungsi konjungtiva dan mengganggu transparansi kornea. (8)


1
1
1
Mengingat pentingnya peranan LAM ini, maka dalam sari pustaka ini akan dibahas lebih

dalam tentang struktur, komposisi dan fisiologi LAM yang akan menjadi dasar terhadap

berbagai mekanisme patologi terutama pada permukaan ocular (PO) yang berkaitan dengan

disfungsi LAM.

STRUKTUR DAN STABILITAS LAM

LAM yang normal adalah suatu struktur trilaminer yang terdiri dari lapisan lipid di

permukaan, lapisan aquous di tengah dan lapisan musin di bawah yang bersentuhan langsung

dengan epitel kornea dan konjungtiva.

2
2
2
Gambar 1. Struktur tear Film(5)

Sekresi ketiga lapisan pembentuk air mata ini berasal dari kelenjar yang berbeda.

Lapisan lipid diproduksi secara primer oleh kelenjar meibom yang berada pada palpebra superior

dan inferior, lapisan aquous disekresi secara dominan oleh kelenjar lakrimal utama sedangkan

lapisan musin disekresi oleh sel goblet konjungtiva dan sel epitel squamous bertingkat pada

permukaan kornea dan konjungtiva. (7,8)

Nama Tempat menyimpan Sekretor Fungsi


(container)
Lapisan minyak Kelenjer meibom melapisi lapisan akuous ;

Lipid (atau kelenjer tarsus) sebagai sawar hydrophobic

yang memperlambat evaporasi

dan mencegah air mata jatuh ke

3
3
3
pipi
Lapisan lapisan air dan substansi yang Kelenjer Lakrimal membantu penyebaran lapisan

Akuous lain seperti protein (a.l. tear air mata; meningkatkan kontrol

lipocalin, lactoferrin, lysozyme terhadap agen infeksi ;

dan lacritin) meningkatkan regulasi osmotik


Lapisan musin Sel goblet melapisi kornea; sebagai suatu

Musin konjungtiva lapisan hydrophilic ; meratakan

distribusi/penyebaran lapisan air

mata; melindungi kornea

Tabel 1. Fungsi dan sekretor LAM (9)

4
4
4
Gambar 2. Kelenjar pembentuk LAM (5)

LAM pada manusia tersebar pada :

Marginal tear strip (tear miniscus)

Preocular tear film yang menutupi konjungtiva bulbi dan precorneal tear film

yang menutupi permukaan kornea.

Pada sakus konjungtiva (yang menutupi konjungtiva palpebra dan konjungtiva

bulbi)(5,6)

Volume air mata berkisar 5-10 l, dan kurang lebih 95% atau lebih berasal dari sekresi

kelenjar lakrimal, dan sejumlah kecil diproduksi oleh sel goblet dan kelenjar lakrimal asesorius

pada konjungtiva, selain itu ketebalan LAM berkisar 8-9 m dan lapisan aquous merupakan

5
5
5
lapisan yang paling tebal yang membentuk LAM. (5,10)

LAM tidak terlihat secara nyata pada permukaan mata, tetapi pada margo palpebra

superior dan inferior tampak dengan ketinggian sekitar 1 mm dan berbentuk konveks. Lapisan

lipid mencegah tumpahnya air mata keluar dari margo palpebra. Cairan ini mengalir pada mata

bukan karena gravitasi tetapi penyebarannya disebabkan oleh mekanisme berkedip dan

pergerakan bola mata.(7)

Stabilitas LAM dipertahankan oleh 2 aspek utama, yaitu aspek komposisi LAM dan aspek
hidrodinamik LAM. Aspek komposisi LAM adalah lipid, aquous yang mengandung elektrolit
dan protein serta lapisan musin, sedangkan aspek hidrodinamik LAM adalah bagaimana menutup
dan membukanya palpebra yang ada hubungannya dengan evaporasi dan penyebaran LAM yang
terjadi pada refleks mengedip. Untuk mendapatkan permukaan okuler yang sehat, Tseng dkk
mengemukakan 5 konsep dasar yang saling berkaitan, yaitu :
1. Adanya hubungan yang erat antara epitel permukaan okuler dengan LAM preokuler.

2. Stabilitas LAM yang berkaitan dengan terjaganya kelejar meibom yang menghasilkan

lipid.

3. Mekanisme proteksi yang dikontrol oleh integrasi sistem neuro-anatomik yang diperankan

oleh nervus oftalmikus dan nervus fasialis.

4. Adanya limbal stem sel yang normal.

5. Epitel permukaan okuler yang fungsinya ditopang oleh fibroblast stroma matriks.

Kelima konsep ini merupakan kunci pertahanan permukaan okular yang mengatur

bagaimana permukaan okular dan LAM berfungsi sebagai satu unit yang terintegrasi. (1)

Berikut ini akan di bahas lebih lanjut mengenai struktur trilaminer LAM.

1. Lapisan Lipid

Anatomi :

Lapisan lipid merupakan lapisan permukaan atau anterior LAM dan manutupi baik
6
6
6
permukaan konjungtiva maupun kornea. Lapisan ini terdiri atas berbagai fraksi lipid polar dan

non polar dengan ketebalan yang bervariasi antara 0,1 m 0,2 m. Lapisan lipid diproduksi

oleh tubulo-asinar kelenjar meibom yang terletak pada lempeng tarsus palpebra superior dan

inferior. Terdapat sekitar 30-40 kelenjar meibom pada palpebra superior dan 20-30 kelenjar kecil

pada palpebra inferior yang masing-masing mempunyai orifisium pada bagian margo palpebra

diantara grey line dan mucocutaneous junction. Glandula sebasea zeiss yang berlokasi pada

margo palpebra dan berhubungan dengan akar silia, mensekresi lipid dan turut bergabung

membentuk LAM. (5,8)

Gambar 3. Glandula Meibom4

7
7
7
Gambar 4. Potongan Sagital Palpebra Superior12

Funqsi :

Lapisan lipid memiliki fungsi antara lain adalah :

1. Mencegah evaporasi

2. Berperan dalam fungsi optik dari LAM sebab posisinya pada air-tear film interface.

3. Memelihara sawar hidrofobik ( lipid strip ) yang mencegah air mata yang berlebihan

karena meningkatnya tegangan permukaan.

4. Mencegah kerusakan margo palpebra oleh air mata. (5)

Komposisi :

Lapisan lipid mengandung berbagai komposisi lipid polar dan non polar yang

membentuk sekitar 90% dari total lipid. Lipid polar seperti phospholipid, sphingomyelin,

ceramides dan cerebrosides berdekatan dengan lapisan akuous LAM, sedangkan lipid non polar

termasuk wax dan kolesterol ester, trigliserida, serta asam lemak bebas berhubungan dengan
8
8
8
polar lipid pada lipid-air interface. (4,5,8)

2. Lapisan Akuous

Anatomi :

Lapisan akuous merupakan lapisan tengah LAM yang terbesar (sekitar 98%) dengan

ketebalan sekitar 6,5 m -7,5 m. Lapisan ini mengandung sebagian besar air, elektrolit,

berbagai macam protein dan ion-ion terlarut. Lapisan ini disekresi sebagian besar oleh kelenjar

lakrimal utama dan sebagian kecil oleh kelenjar lakrimal asesorius Krause yang terletak pada

bagian lateral forniks superior dan kelenjar Wolfring yang terletak sepanjang margo proksimal

tarsus superior dan inferior. (5,8,11)

Gambar 5. Kelenjar Lakrimal (4)

Funqsi :

Lapisan akuous LAM mempunyai fungsi antara lain :

1. Memasok oksigen ke epitel kornea yang avaskuler

9
9
9
2. Memelihara komposisi elektrolit pada epitel permukaan okuler agar tetap konstan

3. Berperan sebagai agen antimikroba dan antiviral

4. Meratakan permukaan anterior kornea yang ireguler

5. Membersihkan debris

6. Mengatur fungsi sel epitel kornea dan konjungtiva. (5)

Komposisi :
Lapisan akuous LAM mengandung berbagai bahan-bahan yang terlarut seperti oksigen,

elektrolit, dan berbagai protein termasuk faktor-faktor pertumbuhan. Kesehatan jaringan epitel

permukaan ocular sangat tergantung pada berbagai faktor pertumbuhan seperti Epidermal growth

factor (EGF), Tear hepatocyte growth factor (HGF) dan Keratocyte growth factor (KGF).

Imunoglobulin dan berbagai macam protein seperti laktoferin, lysosim, defensin dan

imunoglobulin A berfungsi dalam memproteksi permukaan bola mata dari infeksi bakteri dan

virus. Selain itu sebagian protein seperti interleukin 1 juga membantu dalam meminimalisir

proses inflamasi pada permukaan okuler. (4)

10
10
10
Tabel 2. Komposisi Elektrolit dan molekul Tear film4

Elektrolit dalam LAM seperti Na+, K+, Cl+, Ca 2+


dan lainnya yang ditemukan dengan

konsentrasi yang hampir sama dengan di dalam serum, berfungsi dalam mempertahankan

volume sel-sel epitel. (4)

Tabel 3. Protein dan Molekul Tear Film4

11
11
11
12
12
12
13
13
13
(4)
Gambar 6. LAM yang normal

14
14
14
3. Lapisan Musin

Anatomi :

Lapisan musin merupakan lapisan paling posterior dari LAM yang melapisi sel-sel epitel

kornea dan konjungtiva. Lapisan ini diabsorbsi pada membran sel epitel kornea dan tertambat

oleh mikrovili sel-sel epitel permukaan. Hal ini menimbulkan permukaan yang hidrofilik agar

air mata menyebar ke bagian yang dibasahinya dengan menurunkan tegangan permukaan.

Lapisan ini mengandung musin, protein,elektrolit dan air. (5,6,11)

Lapisan ini disekresi oleh sebagian besar sel-sel goblet konjungtiva, sel-sel epitel

squamous bertingkat pada konjungtiva dan epitel kornea, dan sebagian kecil disekresi oleh

kelenjar lakrimal Henle dan Manz. Produksi musin oleh sel goblet sekitar 2-3 l/hari. (5)

15
15
15
Gambar 7. Lapisan Musin (14)

Fungsi :

Fungsi lapisan musin LAM antara lain :

1. Mengubah permukaan epitel kornea dari lapisan yang hidrofobik menjadi

hidrofilik, hal ini penting dalam penyebaran air mata.

2. Berinteraksi dengan lapisan lipid untuk menurunkan tegangan permukaan, sehingga

menstabilkan LAM.

3. Lapisan musin yang longgar menutupi konjungtiva bulbi sehingga dapat dengan

mudah

menangkap sel-sel permukaan yang sudah mengalami eksfoliasi, partikel asing dan

bakteri.

4. Berfungsi sebagai lubrikan antara palpebra dan bola mata. (5)

Komposisi :

Sel goblet konjungtiva mensekresi sekelompok glikoprotein rantai-O yang berbeda

komposisinya dari yang diproduksi oleh sekresi vesikel sub epitel konjungtiva non goblet pada

mata normal. Dilly mengatakan bahwa yang berasal dari vesikel tersebut terdiri atas glikoprotein

rantai panjang yang berikatan dengan molekul (glycocalyx). Vesikel ini akan bermigrasi ke

permukaan sel dan akan menjadi bagian dari membran sel dan berikatan dengan molekul ke

dalam LAM. Adanya glycocalyx diatas permukaan epitel akan mengubah daerah antar

permukaan yang sangat polar sehingga dapat terbasahi oleh larutan akuous. (8)
16
16
16
SEKRESI LAM

Sekresi Lipid :

Sekresi kelenjar meibom adalah suatu mekanisme holokrin dimana seluruh sel dan

kandungan lipidnya dilepaskan. Persarafan kelenjar meibom sampai sekarang belum sepenuhnya

dimengerti tapi pada beberapa penelitian menyatakan bahwa kelenjar dan pembuluh darah

didekatnya sebagian besar dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis. Kontrol

hormonal dipercaya memegang peranan dalam regulasi sekresi kelenjar meibom, terdapat

reseptor estrogen dan androgen pada kelenjar meibom, mirip dengan glandula sebacea di kulit.

Reseptor-reseptor ini mungkin berperan dalam modulasi sekresi meibom. Proses berkedip juga

diduga sebagai suatu faktor penting dalam pelepasan lipid dari kelenjar meibom. (8,12)

Sekresi Akuous :

17
17
17
Gambar 8. Jalur Refleks Sekresi kelenjar lakrimal(4)

Sekresi akuous air mata merupakan mekanisme refleks. Kontrol inervasi pada sekresi

akuous ini berasal dari nervus trigeminus (V), nervus fasialis (VII) dan serabut saraf simpatis,

dimana nervus V merupakan jalur aferen yang distribusi stimulasinya pada kornea, konjungtiva

atau mukosa nasal yang menginduksi sekresi air mata dari glandula lakrimalis. Jalur eferen

serabut parasimpatis meninggalkan nervus VII pada nervus petrosal superfisial dan melewati

ganglion sfenopalatina, kemudian dari sini serabut saraf sekresi lakrimal berjalan bersama

dengan nervus zigomatikotemporalis dari cabang maksillaris (V2) dan bergabung dengan nervus

lakrimal dari cabang oftalmikus (V1). (4,8,12)

Sekresi Musin :
18
18
18
Mekanisme Sekresi musin oleh sel goblet belum sepenuhnya dimengerti, namun

dipercaya bahwa mekanisme ini dibawah kontrol neuronal, sebab sel goblet tidak diinervasi

secara langsung. Walaupun demikian stroma dan sel epitel squamous bertingkat pada

konjungtiva mempunyai jalur difusi neurotransmiter yang langsung ke sel goblet. (8,12)

PEMERIKSAAN LAM

Beberapa pemeriksaan dapat dilakukan untuk mengevaluasi kualitas, kuantitas dan

stabilitas dari LAM, antara lain :

PENILAIAN TEAR MENISCUS

Volume total LAM antara 7l - 10 l, dengan distribusi 75% pada tear meniscus dan

25% pada preocular tear film. Bentuk tear meniscus dipertahankan oleh keseimbangan antara

tekanan negatif dari permukaannya yang konkaf dengan tekanan hidrostatik dari LAM. Tear

meniscus dapat dinilai dari regularitas, tinggi, lebar dan bentuk kurvaturnya.

Evaluasi :

- Normal : 0,5 mm - 1 mm

- Dry eye : < 0,5 mm

19
19
19
TEAR FILM BREAK-UP TIME (TFBUT)

Tes ini dilakukan untuk menilai stabilitas dari LAM terutama kandungan musin pada

LAM. TFBUT adalah waktu antara suatu kedipan beberapa saat setelah kelopak terbuka hingga

timbulnya dry spot pertama pada kornea. Dan ini menunjukkan kestabilan relatif dari LAM.

Prosedur pemeriksaan TFBUT adalah pertama-tama kertas fluoresen dibasahi dengan

larutan balanced salt solution dan disentuhkan pada permukaan konjungtiva tarsal inferior.

Kemudian pasien berkedip beberapa kali untuk menyebarkan zat fluoresen ke seluruh kornea.

Pasien diminta membuka kelopak mata dan melihat kedepan . Selanjutnya kornea diobservasi

dengan menggunakan biomikroskop dan filter biru kobalt, pasien diminta untuk tidak berkedip

selama pemeriksaan berlangsung dan waktu antara kedipaan hingga timbulnya defek (dry spot)

pertama pada kornea dihitung dalam satuan detik.

Evaluasi :

- Normal : > 10 detik

- Dry eye : < 10 detik

20
20
20
Gambar 9. Pemeriksaan Tear Film-Break Up Time15

OCULAR PROTECTION INDEX (OPI)

Ocular Protection Index (OPI) menunjukkan bagaimana TFBUT dan Inter Blink Interval

(IBI) berinteraksi untuk memproteksi permukaan kornea. Jika waktu antara mengedip lebih lama

dari TFBUT, hal ini menunjukkan adanya suatu insufisiensi dari LAM yang menyebabkan sel

epithel kornea tidak terproteksi sehingga dapat menimbulkan gejala Dry Eye.

Evaluasi :

Jika TFBUT > IBI , permukaan kornea pasien terproteksi (protected)

Jika TFBUT < IBI , permukaan kornea pasien beresiko (at risk)

Gambar 10. Ocular Protection Index 15

TES SCHIRMER

Tujuan tes Schirmer adalah untuk mengukur fungsi sekresi kelenjar lakrimal utama.

Kertas strip Schirmer (kertas saring Whatmann no 41 ukuran 35 mm X 5 mm) dimasukkan ke

dalam sakus konjungtiva inferior pada batas sepertiga tengah dan temporal dari palpebra inferior.

Mata pasien dibiarkan terbuka dan diperbolehkan berkedip. Setelah 5 menit, strip dilepaskan

21
21
21
dan panjang kertas saring yang basah diukur.

Evaluasi :

Normal : Kertas saring Whatman basah sepanjang >10 mm

Borderline dry eye : Kertas saring Whatman basah sepanjang 5-10 mm

Dry eye : Kertas saring Whatman basah sepanjang < 5 mm

Gambar 11. Pemeriksaan tes schrimer(4)

PHENOL RED THREAT TEST

Merupakan modifikasi dari tes Schirmer. Kertas saring yang digunakan pada tes Schirmer

diganti dengan benang kapas yang telah diwarnai dengan phenol red. Tes ini dilakukan dengan

benang kapas tadi diletakkan pada sakus konjungtiva inferior selama 15 detik. Kemudian

perubahan warna dari oranye menjadi merah merupakan tanda benang kapas telah dibasahi

dengan tear film, perubahan warna ini kemudian diukur.

Evaluasi :

- Normal : benang kapas basah sepanjang > 10 mm

- Defisiensi LAM : benang kapas basah sepanjang < 10 mm


22
22
22
Gambar 12. Pemeriksaan Phenol Red Threat Tes4

TEAR DILUTION TEST

Pada pemeriksaan tear dilution test, air mata diwarnai dengan Rose Bengal atau

Fluoresen, kemudian dievaluasi setelah 5 menit untuk mendeteksi adanya dilusi dari pewarnaan

yang terlihat melalui perubahan warna dari meniscus.

Evaluasi Pewarnaan Rose Bengal : Warna merah : Dry eye

Kuning : Mata normal

Oranye pudar : Batas normal dilusi.

Gambar 13. Pewarnaan Rose Bengal pada Dry eye16

23
23
23
TEAR FERNING TEST

Perubahan komposisi LAM dapat dilihat dari sampel LAM yang dikeringkan pada slide

kaca. Pada tes ini akan terlihat perubahan pola mukus ferning yang berhubungan dengan

perubahan komposisi protein dan osmolaritas LAM. Prosedur tes ini ialah sebuah mikropipet

digunakan untuk mengambil sampel LAM dari forniks konjungtiva inferior. Sampel diteteskan

pada slide mikroskop dan dikeringkan pada suhu kamar, setelah kering dievaluasi di bawah

mikroskop dengan pembesaran 40x-100x. Air mata pada penderita dry eye menunjukan ferning

yang lebih sedikit dibandingkan pada mata normal.

Gambar. Tes Ferning pada a. Mata Normal

b. Dry Eye17

24
24
24
PENUTUP

Tear film atau lapisan air mata (LAM) merupakan struktur yang sangat kompleks yang

dibentuk oleh 3 lapisan yaitu lapisan lipid di anterior, lapisan akuous di tengah dan lapisan

musin di posterior yang berhubungan langsung dengan permukaan epitel kornea dan

konjungtiva. Lapisan pembentuk air mata ini dihasilkan oleh kelenjar yang berbeda dengan

mekanisme kontrol sekresi yang berbeda pula.

Secara fungsional LAM mempunyai 4 fungsi utama yaitu melicinkan permukaan bola

mata, menjaga kenyamanan permukaan bola mata, sebagai agen proteksi terhadap berbagai

infeksi serta menjaga kestabilan sel-sel epitel permukaan bola mata. Untuk menunjang fungsi

tersebut maka komposisi dan kestabilan struktur LAM ini harus tetap terjaga.

Berbagai pemeriksaan telah dapat dilakukan untuk menilai baik kuantitas, maupun

kualitas sekresi dari berbagai kelenjar pembentuk tear film yang kesemuanya ini dapat menjadi

patokan untuk melakukan terapi yang maksimal pada keadaan dimana terjadi disfungsi dari

LAM.

25
25
25
DAFTAR PUSTAKA

1. Syawal, R. Suatu Cakrawala Baru Mengenai Patogenesis dan Penanganan

Sindrom Dry Eye, Universitas Hasanuddin Makassar, 2004.

2. Records ER, The Tear Film. Duanes Clinical Ophthalmology on CD-ROM.

Lipincot Williams, Philadhelpia 2003

3. Holland JE. Mannis JM. Ocular Surface Disease, Springer - Verlag, New York,

Inc, 2002. 9-12

4. Stern.M.E, Beuerman,R.W, Pftugfelder,S.C, The Normal Tear Film and Ocular

Surface in Dry Eye and Ocular Surface Disorders, Canada, 2004;4155.

5. Liesegang T.J, Tear Film in Fundamentals and Principles of Ofthalmology, Basic

and

Clinical Science Course, Sec. 2, American Academy Of Ophthalmology, San Francisco,

2006 - 2007; 287 - 294.

6. Vaughan Daniel G. Oftalmologi Umum, 14th ed., Alih Bahasa dr. Jan Tambajong,

dr. Brahm U. Pendit, spKK. Widya Medika Jakarta,2000;94

7. Milder, B. The Lakrimal System. Appleton-Century-Crofts/Noorwalk,

Connecticut,

1983;33-54

8. Craig. J, Structure and function of the Preocular Tear Film in The Tear film Structure

Function and Clinical Examination, Butterworth Heinemann, 2002;18-44

9. Anonim on Http://en.wikipedia.org/wiki/tears.com.last update 16 Juni 2009


26
26
26
10. Milder, B. The Lakrimal System. Appleton Century Crofts Noorwalk, Connecticut,

1983;33-54

11. Records, R.E, The tear Film in Duane's Clinical Ophthalmology on CD-ROM Foundation

Vol.2, Chapter 3, Lippincott Williams and Wilkins, 2003.

12. Liesegang T.J. Ocular Surface Disorders in External Disease and Cornea, sec.8.

American Academy Of Ophthalmology, San Francisco, 2006 - 2007; 55-108.

13. Dubois, Lindy, Clinical Skill For the Ophthalmic Examination Basic Procedures,

Second Edition, Slack Incorporated, 2006; 92-93.

14. Dry eye information on www. Tear Film and dry eye information at Systane . com.

Last up date 20 Juni 2009

15. Dry eye information on www.Tear Film Break Up Time infor mation at. Systane.com

Last up date 25 Juni 2009

16. Are you suffering from Dry Eye? On. www.chillibreeze.com

Last up date 20 Juni 2009

17. Tear Osmolarity and ferning test on. www.ncbl.nlm.nih.gov./Pubmed

Last up date 1 Juli 2009

27
27
27