BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN NY D POST PARTUM HARI KE-4 DENGAN

RETENSIO URIN DI RSM SITI KHADIJAH
GURAH KEDIRI

3.1 Pengkajian Data

Tgl Pengkajian : 5-12-2017

Jam : 16.00
Tempat : RSM SITI KHADIJAH
NOMOR RM : 079XXX
A. SUBYEKTIF

1. Identitas Pasien

Nama pasien : Ny D Nama suami : Tn N

Umur : 20 Tahun Umur : 33 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia

Pendidikan : SLTP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kemuning Alamat : Kemuning

2. Status Perkawinan

Kawin ke :1

Lama kawin : 2 Tahun

Umur kawin : 18 Tahun

3. Keluhan Utama

Ibu menggatakan cemas dengan keadaannya karena sampai saat di karenakan tidak

bisa BAK secara spontan.

4. Riwayat kebidanan

- Riwayat Haid

Menarche : 12 Tahun

Siklus : 28 hari/teratur

Lamanya : 7 Hari

Banyaknya : 1 kotek

Warna : hari ke1-4 warna kehitaman 3x ganti softek

Hari ke5-7warna kekuningan 2x ganti softek

Bau : Anyir

Flour Albus : -

- Riwayat kehamilan

Hamil ke I ANC 14x pernah mendapatkan imunisasi TT 3x, keluhan dan terapi yang

di dapat selama kehamilan :

Trimester I : 4x keluhan tidak ada

Terapi : Ranitidin, asam folat

Trimester II : 5x keluhan tidak ada

Terapi : fe, Kalk

Trimester III : 5x keluhan mtidak ada

Terapi : fe kalk
 - Riwayat persalinan

Ibu mengatakan setelah melahirkan di bidan tanggal 23-11-2017, Bayi lahir tanggal

23-11-2017 keadaan bayi baik BB : 2800 gram PB : 50 cm komplikasi tidak ada,

Plasenta lahir spontan. dan boleh pulang. selama 4 hari di rumah ibu mengatakan

tidak bisa BAK, badannya lemas dan panas. Tanggal 27-11-2017 hari ke 4 masa nifas

ibu di rujuk oleh bidan dengan diagnosa sementara retensio urin sampai di PONEK di

pasang kateter dan di kirim ke ruang Mina 7.

5. Riwayat kesehatan

- Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu menggatakan bahwa ibu tidak pernah sakit lalu masuk rumah sakit, ibu

menggatakan selama ini hanya sakit batuk, pilek, demam dan ibu tidak pernah

menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, Hepatitis ,TBC) penyakit menahun

seperti (jantung), penyakit menurun seperti (Hipertensi, kencing manis)

- Riwayat kesehatan keluarga

Ibu menggatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular

seperti (HIV/AIDS,Hepatitis,TBC) Penyakit menurun seperti (Hipertensi Kencing

manis) Penyakit menahun seperti (Jnatung)

6. Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB

7. Keadaan Psikologi

Ibu cemas karena dengan keadaannya sekarang karena masih belum bisa BAK secara

spontan masih dengan bantuan kateter.

8. Latar Belakang Sosial Budaya

Ibu dan suami sama-sama dari suku jawa, bahasa yang di gunakan sehari-hari adalah

bahasa jawa. Hubungan ibu dan suami serta keluarga baik-baik saja hal ini terbukti

saat ibu dalam masa perawatan suami dan keluarga menungu pasien dan melayani

kebutuhannya. Dalam keluarga tidak ada pantangan dalam hal mengkonsumsi

makanan dan ibu mengatakan tidak pernah minum jamu.

9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi

- Sebelum hamil : makan 2x/hari dengan porsi sedang

Menu : nasi, sayur dan lauk

Minum : 5-7 gelas air putih / hari

- Saat hamil : makan :3-4 x/hari dengan porsi sedang menu : nasi, sayur dan

lauk Minum : 6-9 gelas air putih / hari

- Saat MRS : pasien sudah poleh makan dengan menu : nasi, ikan sayu dan buah.

Minum 600 ml

b. Pola Aktivitas

Sebelum hamil : ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah seperti memasak,

menyapu, mencuci baju

Saat hamil :ibu hanya melakukan pekerjaan ringan seperti menyapu dan

memasak.

Saat MRS : ibu hanya melakukan aktivitas ringan seperti miring kanan kiri,

duduk.
c. Pola Eliminasi

- BAB : sebelum hamil : 2x/hari konsistensi lembek

Saat hamil :1x/hari konsistensi lembek kadang keras

Saat MRS : 1x/hari konsistensi lembek

- BAK : Sebelum hamil : 4-5 x/hari warna kuning jernih bau khas.

Saat hamil : 5-9 x/hari warna kuning jernih dan bau khas

Saat MRS : terpasang dower kateter urin tampung 250 cc dalam 4 jam.

d. Pola Istirahat dan Tidur

- Sebelum hamil dan saat hamil

Tidur malam : lamanya 8-9 jam/hari (dari jam 21.00 s/d 05.00 WIB)

Tidur siang : lamanya 2 jam/hari (dari jam 13.00 s/d 15.00)

- Saat MRS :

Ibu mengatakan susah tidur selama perawatan, ibu hanya tidur 3-4 jam saja (ketika

malam) 1-2 jam (tidur siang)

e. Pola Hidup Bersih dan Sehat

- Sebelum dan saat hamil :

Mandi : 2x/hari

Gosok gigi : 2x/hari

Ganti baju : 2x/hari

Keramas : 2x/hari

- Saat MRS : ibu hanya diseka air 2x/hari dan belum bisa untuk keramas.
 f. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Ibu dan keluarga kepercayaanya yang di anut adalah Agama Isla, adat dan kebiasaan

dilingkungan, keluarga dan rumah masih mengikuti adat jawa.

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

kesadaran : composmentis

keadaan umum : cukup

BB/TB : 60 kg/ 149 cm

TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 80x/menit

S : 36,5 0c

RR : 24x/menit

Kontraksi : baik, keras

TFU : pertengahan pusat simpisis

Lochea : sanguiolenta

Terpasang dower kateter dengan urin tampung 250 cc / 4 jam

Odema kaki kanan kiri

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Kepala : simetris, rambut lurus, hitam, kulit kepala bersih.

Muka : simetris tidak pucat tidak edema

Mata : simetris conjungtiva merah mudah seklera putih

Hidung : simetris, bersih tidak ada polip, tidak tampak adanya sekret, tidak tampak

nafas cuping hidung.

Telingga : tidak ada serumen, simetris

Leher : simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan vena jagularis

Dada : simetris, tidak ada retraksi dada

Mamae : simetris tampak adanya hiperpigmentasi areola puting susu menonjol

tidak ada bekas lecet dan keluar ASI

Abdomen : tidak ada bekas luka oprasi tidak ada infeksi pada perut

Genetalia : tampak terpasang dower kateter, tampak pengeluaran lochea sanguiolenta

tidak tampak varises dan odema rambut pubis sedikit.

Anus : tidak tampak adanya hemoroid

Ekstermitas : Atas :simetris tidak ada varises tidak ada odema gerakan aktif ,

terpasang infus pada tangan kiri

Bawah : simetris tidak ada varises, tampak odem kanan kiri

b. Palpasi

Kepala : tidak teraba adanya benjolan, tidak ada nyeri tekan

Leher : tidak teraba adanya benjola, tidak teraba adanya perbesaran kelenjar tiroid

dan bendungan vena jagularis.

Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Mamae : tidak teraba adanya masa tidak ada nyeri tekan ASI sudah keluar.

Abdomen : TFU pertengahan pusat simpisis kontraksi uterus baik.

Ekstremitas:

Atas : tidak ada odema

Bawah : odem kaki +/+

c. Auskultasi

Dada : tidak ada whezing dan ronchi

Jantung : tidak terdengar adanya bunyi mur-mur jantung

Abdomen : terdengar bising usus

d. Perkusi

Reflek patela : positif/pisitif

Pemeriksaan Penunjang

Tgl : 27-11-2017

Detail pemeriksaan Hasil Normal

Gula darah sewaktu 62 <180mg/dl

Hemoglobin 10,6 11-15 g/dl

Leokosit 11.800 3500-8000 /cmm

Hematokrit 31 36-47 %

Eritrosit 3.730.000 L4,5-5,5 ; P4-5 jt/ul

Trombosit 201.000 150000-350000 cmm

Urinalisis

PH 6,5 4,5 8,0

Protein Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

 Bilirubin Negatif Negatif

Urobilin Normal Normal

Sedimen

Leokosit 2-3 4-5/Lp

Eritrosit - Negative

Silinder -

Epitel 2-3 -

Kristal - 1-2 /LP-

Lain-lain - -

C. ASSASMENT

DX : Ny D P1001 post partum hari Ke-4 denagn retensio urin

DS : Ibu mengatakan ini merupakan persalinan yang pertama dan sampai saat ini

masih merasa cemas dengan keadaannya yang masih belum bisa BAK secara

sepontan.

DO : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis

TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 84 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 0 c
Kontraksi : Baik

TFU : pertengahan pusat simpisis

Lochea : sanguiolenta

Fluxus :-

Masalah :

- Cemas karena adanya retensio urin

- Resiko bendungan asi

Kebutuhan :

- Observasi (TTV, perdarahan, urin tampung, kontraksi)

- Mobilisasi

- Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)

- Kolaborasi dengan team medis

- Bledder training

- Perawatan payudara ( cara memerah asi)

D. PENATALAKSANAAN

Tgl : 27-11-2012 jam : 17.00

Melakukan pendekatan terapeutik dengan cara memperkenalkan diri terlebih dahulu

dan menanyakan data ibu, menjelaskan kepada ibu tentang yang akan di lakukan dan

tujuanya, menanyakan kepada ibu tentang keluhan yang di rasakan saat ini.

Respon : ibu mengungkapkan segala apa yang di rasakan/ keluhannya dan ibu merasa

lega karena merasa di perhatikan oleh petugas kesehatan.

Tgl : 27-11-2012 jam : 18.00

Melakukan observasi TTV

TD : 120/70 mmHg

N : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36,5 0 c

TFU : pertengahan pusat simpisis

Lochea : sanguiolenta.

Fluxsus : -

Kontraksi : baik

Bendungan ASI : -

Terpasang dower kateter dengan urin tampung 250 cc/4 jam

Odema kaki kanan/kiri

Respon : ibu bersedia untuk dilakukan observasi diatas dan menanyakan hasilnya

dalam keadaan normal atau tidak.

3. Tgl : 27-11-2017 jam : 20.00

Melakukan kolaborasi dengan dokter spog untuk pemeberian terapi dan obat-obatan,

diantaranya terapi yang di berikan adalah :

Infus RL + alinamin = 20tpm

Injeksi Amoxilin 3x1 : jam 20.00

Injeksi Antrain 3x1 : jam 20.00

Oral : invitec 3x1 : jam 22.00

Respon : ibu meminum obat-obat yang diberikan tepat waktu

Tgl : 27-11-2017 jam : 20.20

Menjelaskan kepada ibu tentang hal-hal penting yang terjadi pada masa nifas

diantaranya adalah terjadinya involusi yaitu penggembalian alat-alat reproduksi

seperti kekeadaan sebelum hamil, keluar darah yang di sebit lochea dan menyusui.

Respon : ibu memperhatikan penjelasan yang di berikan petugas mkesehatan dan

mengerti apa yang di jelaskan.

5. 27-11-2017 jam : 20.10

Menjelaskan kepada ibu tentang personal hygine seperti cebok dengan menggunakan

sabun.

Respon : ibu mengerti apa yang telah di jelaskan oleh petugas kesehatan

6. Tgl : 6-11-2012 jam : 20.15

Menjelaskan kepada ibu tentang kebutuhan nutrisi pada masa nifas yaitu makan

dengan menu seimbang, tidak boleh tarak, diet TKTP, minum air minimal 8 gelas /

hari
Respon : ibu bertanya tentang diet TKTP dan ibu mengerti apa yang di jelaskan oleh

petugas kesehatan

7. Tgl : 6-11-2012 jam : 21.00

Memberikan ibu kesempatan untuk istirahat

Respon : ibu istirahat 8 Tgl : 6-11-2012 jam : 22.00

Melakukan bleeder training ( buka tutup kateter setiap 4 jam )

Jam : 22.00 di buka

02.00 di tutup

06.00 di buka

Respon : ibu menanyakan kenapa di lakukan tidakan buka tutup kateter dan ibu

mengerti penjelasan dari petugas kesehatan.

9. Tgl : 28-11-2017 jam :08.00

Kolaborasi dengan team rehabilitasi untuk melakukan fisioterapi (sinar)

Respon : ibu mengikuti perawatan yang di berikan.

10. Tgl : 28-11-2017 jam :09.00

Mengajari ibu untuk melakukan senam kegel

Respon : ibu mengikuti gerakan senam yang di contohkan oleh petugas kesehatan.

11. Tgl : 28-11-2017 jam :10.00

Mengajari ibu untuk memerah ASI dan menjelaskan cara menyimpan ASI

Respon : ibu mengerti dan mempraktekkan nya langsung

CATATAN PERKEMBANGAN

1. Tanggal : Tgl : 28-11-2017 jam : 13.00

S: ibu mengatakan tidak ada keluhan ( tidak bisa BAK secara sepontan)

O : TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36.8 0 c

RR : 24 x/menit

Keadaan umum : baik

Fluxsus : -

Odem kaki kakan/kiri

Tidak ada bendungan ASI

Terpasang dower kateter urin tampung 200 cc/4 jam

A : Ny "D P1001 hari ke 5 dengan retensio urin

P : Terapi :

Oral : alinamin 3x1

Vit. B complek 2x1

Oral : invitec 3x1

Terpasang dower kateter urin tampung 200 cc/4 jam

Fisioterapi

Observasi TTV

Mengajari senam kegel

2. Tanggal : 29-11-2017 jam : 08.00

S: ibu mengatakan tidak ada keluhan ( tidak bisa BAK secara sepontan)

O : TTV : TD : 110/90 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36 0 c

RR : 24 x/menit

Keadaan umum : baik

Fluxsus : -

Odem kaki kakan/kiri

Tidak ada bendungan ASI

Dower kateter terpasang

A : Ny "D P1001 hari ke 6 dengan retensio urin

P : Terapi :

Oral : alinamin 3x1

Vit. B complek 2x1

Oral : invitec 3x1

Diet TKTP

Bleeder training

Personal hygine

Fisioterapi

Observasi TTV

Mengajari senam kegel

3. Tanggal : 30-11-2017 jam : 08.00

S: ibu mengatakan tidak ada keluhan ( tidak bisa BAK secara sepontan) dan

merasa pusing kadang-kadang

O : TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36 0 c

RR : 24 x/menit

Keadaan umum : baik

Fluxsus : -

Odem kaki kakan/kiri

Tidak ada bendungan ASI

Terpasang Dower kateter

A : Ny "D P1001 hari ke 7 dengan retensio urin

P : Oral : alinamin 3x1

Vit. B complek 2x1

Oral : invitec 3x1

Mengajari senam kegel

4. Tanggal : 1-12-2017 jam : 08.00

S: ibu mengatakan merasa anyang-anyangan dan merasa pusing kadang-kadang

O : TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36 0 c

RR : 24 x/menit
 Keadaan umum : baik

Fluxsus : -

Odem kaki kakan/kiri

Tidak ada bendungan ASI

Kateter terlepas

A : Ny "D P1001 hari ke 8 dengan retensio urin

P : Oral : alinamin 3x1

Vit. B complek 2x1

Oral : invitec 3x1

Mengajari senam kegel

5. Tanggal : 02-12-2017 jam : 08.00

S: ibu mengatakan tidak ada keluhan sudah bias ke kamar mandi

O : TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36 0 c

RR : 24 x/menit

Keadaan umum : baik

Fluxsus : -

Odem kaki kakan/kiri

Tidak ada bendungan ASI

Kateter terlepas

A : Ny "D P1001 hari ke 9 dengan retensio urin

P : Oral : alinamin 3x1

 Vit. B complek 2x1

Oral : invitec 3x1

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksan yang di dapat bahwa keadaan ibu baik, TD:

110/70 mmHg, Nadi: 82x/menit, suhu: 36C, RR: 24x/menit, TFU 2 jari bawah

pusat, Lochea 5 cc.

2. Menganjurkan ibu untuk banyak minum air putih dan minum obat yang

diberikan.

3. Memberikan konseling terhadap ibu tentang tanda-tanda bahaya pada ibu nifas

yaitu darah banyak keluar dari vagina, lochea atau cairan berbau busuk, demam

tinggi, tekanan darah tinggi disertai dengan mual muntah, nyeri ulu hati,

penglihatan kabur dan pusing berlebihan.

4. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang 3 minggu atau apabila mengalami

keluhan yang dirasakan.

5. Ibu Boleh Pulang

5. Tanggal : 05-12-2017 jam : 17.00

S: ibu mengatakan datang kerumah sakit mau control usg

O : TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36 0 c

RR : 24 x/menit

Keadaan umum : baik

Fluxsus : -
 Tidak ada bendungan ASI

Hasil usg : kandung kemih penuh

A : Ny "D P1001 hari ke 12 dengan retensio urin

P : Oral : alinamin 3x1

Vit. B complek 2x1

Oral : invitec 3x1

Memberikan KIE Tentang pola istirahat yang cukup

Memberikan KIE Tentang pola makan yg bergizi dan minum air putih yang banyak

Mengajari senam kegel