Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


Jl. Prof. dr. HR. Boenjamin 708 Telp. (0281) 635292 - 635294 Facs. 31802 Purwokerto - 53122

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : YORDAN HERMAWAN APIDANA


Nomor Induk Mahasiswa ( NIM ) : C2C017002
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis
Jurusan/Program Studi : Manajemen (MM)
Nama Orang Tua : SRIYAMTO
Pekerjaan :
Alamat Rumah : JL. RAYA GENTING RT 008 / RW 001 KALIBAGOR

Menyatakan dengan sesungguhnya :


1. bahwa saya akan menaati semua peraturan yang berlaku di Universitas, Fakultas, Jurusan maupun Program Studi ;
2. bahwa saya tidak akan terlibat penggunaan NAPZA ( Narkotik, Alkohol, Psikotropika dan zat Aditif ) selama saya menjadi
mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman;
3. bahwa saya tidak akan memiliki status ganda dalam kurun waktu kegiatan akademik yang sama pada
Fakultas/Jurusan/Program Studi di lingkungan Universitas Jenderal Soedirman ataupun Perguruan Tinggi Negeri Lain;
4. bahwa saya tidak akan melakukan tindak pidana sebagaimana dilarang oleh perundang-undangan yang berlaku dan
peraturan yang ada di lingkungan kampus Unsoed;
5. bahwa saya mengundurkan diri dari Unsoed apabila pada semester pertama tidak melakukan registrasi akademik tanpa
pemberitahuan;
6. bahwa saya tidak akan menarik kembali Semua Biaya yang telah disetor dibayarkan ke Universitas Jenderal Soedirman;

Apabila di kemudian hari saya melanggar isi dari butir pernyataan tersebut pada poin 1 sampai dengan 6, maka saya bersedia :
1. diberi sanksi akademik dan administratif sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Jenderal Soedirman;
2. diberhentikan/dikeluarkan dari Universitas Jenderal Soedirman.

Banyumas, 6 September 2017


Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

materai

SRIYAMTO YORDAN HERMAWAN APIDANA


NIM. C2C017002

Mengetahui :
Rektor

Dr. Ir. Achmad Iqbal, M.Si


NIP. 195803211987021002