Anda di halaman 1dari 8

REGISTER PTM BERBASIS FKTP DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Alasan Belum
Tanggal Pemeriksaan Tanggal Lahir Tahun Terakhir
Alamat Lengkap (Kelurahan/ Krioterapi
No Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan (Bulan/Tanggal/Tahun) No Rekam Medis NIK No. BPJS Nama Pasien (Bulan/Tanggal/Tahun) Umur No Telp/ HP Status Perkawinan Pekerjaan CBE USG/ Mammografi Hasil USG/ Mammografi Pap Smear Pap Smear IVA Test Krioterapi Rujuk Keterangan
RT/ RW/ No) (Kosongkan bila tidak
(BB/TT/NNNN) (BB/TT/NNNN) (4 DIGIT)
dilaksanakan)

27 PKL PB 1 November 28 2017 74/2017 3172056707740001 RASINI Juli 27 1974 43 JLN HIDUP BARU 01/03 PB 085717599758 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammografi Sudah Pernah Papsmear 2000 Normal Tidak Dilakukan

28 November 14 2017 75/2017 WANTI Juni 25 1976 42 RT 06/ 08 PB 081511819533 Kawin Pegawai Swasta Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammografi Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

29 November 14 2017 76/2017 3172057012710001 000376447566 DENI WIDYANINGSIH Desember 30 1971 46 RT05/06 PB 081289703681 Kawin Pegawai Swasta Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammografi Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

30 November 14 2017 77/2017 MERRY ROSMAYATI September 11 1974 43 RT 06/03PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammografi Sudah Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

31 78/2017 '3172057006751000 0002101671022 SUMIYATI Juni 30 1975 43 RT 01/01 PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

32 79/2017 '3172055304830005 0001745473645 ARYANTI April 13 1983 35 RT02/04 PB '081213921376 Kawin Pegawai Swasta Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2015 Normal Tidak Dilakukan

33 80/2017 3172057105560001 0001403951229 HEUW LIE JUN Mei 31 1956 62 RT 05/ 14PB '081280113399 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2014 Normal Tidak Dilakukan

34 November 10 2017 81/2017 NURMALA Juni 22 1956 62 RT 07/ 12 PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

35 82/2017 3172054807680007 MERRY Agustus 07 1968 49 RT 04/ 02 NO 89 '08151000552448 Cerai Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

36 83/2017 3172054810570007 0001224819382 ELLY SEBA HUTAURUK Oktober 08 1957 60 RT05/09 PB '0812861470005 Perkawinan Kedua Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2007 Normal Tidak Dilakukan

37 84/2017 327106470974007 SUARTININGSIH September 07 1974 43 RT 04/07 NO 39 PB '08967092703 Perkawinan Kedua Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2010 Normal Tidak Dilakukan

38 85/2017 317205550767004 0001224810494 TAMBAU KHIANG Juli 09 1967 50 RT 06/07 PB '081336151271 Perkawinan Kedua Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

39 86/2017 3172055904820001 0001377217629 DEWIYANTI April 19 1982 36 RT 08/07 PB '081284883728 Kawin Pegawai Swasta Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear IVA Positif Tidak Dilakukan

40 87/2017 0001785279036 LILA LUTVIANI Januari 28 1990 28 RT07/04 PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2017 Normal Tidak Dilakukan

41 November 07 2017 88/201 000138737658 SRI NURMATI Desember 31 1957 60 RT 02/09 PB '081212733467 Perkawinan Ketiga Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear IVA Positif Tidak Dilakukan

42 November 17 2017 89/2017 3172054604770008 0001224818493 RITA RUSMALIA April 06 1977 41 RT 01/03PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

43 90/2017 367115109800011 0001768320652 TUGINI Desember 12 1978 39 RT 05/ 01 PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

44 91/2017 3172056706760002 0001450441067 MARANATHA E PANDIE Juni 27 1976 42 RT 05/01PB '081932103566 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2013 Normal Tidak Dilakukan

45 92/2017 3172054704640001 YUS DAMAYANTI April 07 1964 54 RT 05/01 PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2015 Normal Tidak Dilakukan

46 93/2017 3172056868900012 0001223771343 FAJRI YUNISAH Juni 28 1989 29 RT 05/01PB '08983700640 Perkawinan Ketiga Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

47 94/2017 3172054401670002 NURAENI Januari 04 1967 51 RT 06/01PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

48 95/2017 317205651160001 EMYLIA YULIPDA November 25 1960 57 RT 11/ 01PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2015 Normal Tidak Dilakukan

49 96/2017 3328175111900009 AMAROH Juni 13 1974 44 RT 11/ 01PB Perkawinan Kedua Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

50 97/2017 31720557088400013 AGNES PRATIWI Agustus 17 1984 33 RT13/01PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

51 98/2017 317205470586003 MERI SURAHMAN Mei 07 1986 32 RT12/05 PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear IVA Positif Tidak Dilakukan

52 99/2017 '317205590586004 ENI MAYSARI Mei 19 1986 32 RT10/01PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

53 100/2017 YUNIAWATY Januari 02 1978 40 RT01/01PB '087777351615 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

54 101/2017 '3172055502770000 LUSIA Februari 15 1977 41 RT08/01PB '0812958071000 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

55 102/2017 '3172055009680004 LUSELA SEPTIANI September 10 1968 49 RT09/01PB '081286952505 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2015 Normal Tidak Dilakukan

56 103/2017 '3172055709460000 000129139011 MARLIJA September 17 1946 71 RT 06/01PB Perkawinan Kedua Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

57 104/2017 '320201630585007 RATNA Januari 08 1978 40 RT 13/01PB Perkawinan Kedua Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

58 105/2017 '317205610354001 0001459917753 SUSRI KUSMARTI Maret 31 1954 64 RT 13/01PB '08533741174 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

59 106/2017 '317205580990003 SANTI NURYANI September 18 1980 37 RT 06/01PB '081288190268 Perkawinan Kedua Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2017 Normal Tidak Dilakukan

60 107/2017 '317502017001385 NINA TRI Maret 03 1967 51 RT 13/10 PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2017 Normal Tidak Dilakukan

61 108/2017 '320113611760004 ROMLAH November 21 1976 41 RT 11/10 PB Perkawinan Kedua Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

62 109/2017 '3172054604700001 SULISTYOWATY April 06 1976 42 RT 11/10 PB Perkawinan Kedua Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

63 110/2017 '3201376112650000 SRI RASWIDAYATI Desember 12 1965 52 RT 11 / 10 PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

64 111/2017 '3172054506920002 SITI HAJAR Juni 05 1992 26 RT 01/10 SATRIA PB '08998028803 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

65 112/2017 '3172054708790000 UMI KULSUM Agustus 07 1979 38 RT 05/01 PB '085214110766 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

66 113/2017 YUNI KURNIAWATY September 20 1978 39 RT 06/ 01 PB '087880492379 Kawin Wiraswasta Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2002 Normal Tidak Dilakukan

67 114/2017 0001245642467 SRI MULYANI Februari 18 1967 51 RT 05/01 PB Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2005 Normal Tidak Dilakukan

68 115/2017 '3172056110760002 NENG SULASTRI Oktober 21 1976 41 RT 05/01 PB '081314509566 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

69 116/2017 '3172054106740006 SAINAH Juni 01 1974 44 RT 06/01 PB '081282144685 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Belum Pernah Papsmear Normal Tidak Dilakukan

70 117/2017 '3173037009850004 STEVANIE Desember 22 1978 39 RT 11/ 01 PB '0895341519474 Kawin Ibu Rumah Tangga Negatif Tidak Dilakukan Tidak dilakukan USG/Mammograf Sudah Pernah Papsmear 2007 Normal Tidak Dilakukan

118 118

119 118

120 118

121 118

122 118

123 118

124 118

125 118

126 118

127 118

128 118

129 118

130 118

131 118

132 118

133 118

134 118

135 118

136 118

137 118

138 118

139 118

140 118

141 118

142 118

143 118

144 118

145 118

146 118

147 118

148 118

149 118

150 118

151 118

152 118

153 118

154 118

155 118

156 118

157 118

158 118

159 118

160 118

161 118

162 118

163 118

164 118

165 118

166 118

167 118

168 118

169 118

170 118

171 118

172 118

173 118

174 118

175 118

176 118

177 118

178 118

179 118

180 118

181 118

182 118

183 118

184 118

185 118

186 118

187 118

188 118

189 118

190 118
191 118
192 118
193 118
194 118
195 118
196 118
197 118
198 118
199 118
200 118
201 118
202 118
203 118
204 118
205 118
206 118
207 118
208 118
209 118
210 118
211 118
212 118
213 118
214 118
215 118
216 118
217 118
218 118
219 118
220 118
221 118
222 118
223 118
224 118
225 118
226 118
227 118
228 118
229 118
230 118
231 118
232 118
233 118
234 118
235 118
236 118
237 118
238 118
239 118
240 118
241 118
242 118
243 118
244 118
245 118
246 118
247 118
248 118
249 118
250 118
251 118
252 118
253 118
254 118
255 118
256 118
257 118
258 118
259 118
260 118
261 118
262 118
263 118
264 118
265 118
266 118
267 118
268 118
269 118
270 118
271 118
272 118
273 118
274 118
275 118
276 118
277 118
278 118
279 118
280 118
281 118
282 118
283 118
284 118
285 118
286 118
287 118
288 118
289 118
290 118
291 118
292 118
293 118
294 118
295 118
296 118
297 118
298 118
299 118
300 118
301 118
302 118
303 118
304 118
305 118
306 118
307 118
308 118
309 118
310 118
311 118
312 118
313 118
314 118
315 118
316 118
317 118
318 118
319 118
320 118
321 118
322 118
323 118
324 118
325 118
326 118
327 118
328 118
329 118
330 118
331 118
332 118
333 118
334 118
335 118
336 118
337 118
338 118
339 118
340 118
341 118
342 118
343 118
344 118
345 118
346 118
347 118
348 118
349 118
350 118
351 118
352 118
353 118
354 118
355 118
356 118
357 118
358 118
359 118
360 118
361 118
362 118
363 118
364 118
365 118
366 118
367 118
368 118
369 118
370 118
371 118
372 118
373 118
374 118
375 118
376 118
377 118
378 118
379 118
380 118
381 118
382 118
383 118
384 118
385 118
386 118
387 118
388 118
389 118
390 118
391 118
392 118
393 118
394 118
395 118
396 118
397 118
398 118
399 118
400 118
401 118
402 118
403 118
404 118
405 118
406 118
407 118
408 118
409 118
410 118
411 118
412 118
413 118
414 118
415 118
416 118
417 118
418 118
419 118
420 118
421 118
422 118
423 118
424 118
425 118
426 118
427 118
428 118
429 118
430 118
431 118
432 118
433 118
434 118
435 118
436 118
437 118
438 118
439 118
440 118
441 118
442 118
443 118
444 118
445 118
446 118
447 118
448 118
449 118
450 118
451 118
452 118
453 118
454 118
455 118
456 118
457 118
458 118
459 118
460 118
461 118
462 118
463 118
464 118
465 118
466 118
467 118
468 118
469 118
470 118
471 118
472 118
473 118
474 118
475 118
476 118
477 118
478 118
479 118
480 118
481 118
482 118
483 118
484 118
485 118
486 118
487 118
488 118
489 118
490 118
491 118
492 118
493 118
494 118
495 118
496 118
497 118
498 118
499 118
500 118
501 118
502 118
503 118
504 118
505 118
506 118
507 118
508 118
509 118
510 118
511 118
512 118
513 118
514 118
515 118
516 118
517 118
518 118
519 118
520 118
521 118
522 118
523 118
524 118
525 118
526 118
527 118
528 118
529 118
530 118
531 118
532 118
533 118
534 118
535 118
536 118
537 118
538 118
539 118
540 118
541 118
542 118
543 118
544 118
545 118
546 118
547 118
548 118
549 118
550 118
551 118
552 118
553 118
554 118
555 118
556 118
557 118
558 118
559 118
560 118
561 118
562 118
563 118
564 118
565 118
566 118
567 118
568 118
569 118
570 118
571 118
572 118
573 118
574 118
575 118
576 118
577 118
578 118
579 118
580 118
581 118
582 118
583 118
584 118
585 118
586 118
587 118
588 118
589 118
590 118
591 118
592 118
593 118
594 118
595 118
596 118
597 118
598 118
599 118
600 118
601 118
602 118
603 118
604 118
605 118
606 118
607 118
608 118
609 118
610 118
611 118
612 118
613 118
614 118
615 118
616 118
617 118
618 118
619 118
620 118
621 118
622 118
623 118
624 118
625 118
626 118
627 118
628 118
629 118
630 118
631 118
632 118
633 118
634 118
635 118
636 118
637 118
638 118
639 118
640 118
641 118
642 118
643 118
644 118
645 118
646 118
647 118
648 118
649 118
650 118
651 118
652 118
653 118
654 118
655 118
656 118
657 118
658 118
659 118
660 118
661 118
662 118
663 118
664 118
665 118
666 118
667 118
668 118
669 118
670 118
671 118
672 118
673 118
674 118
675 118
676 118
677 118
678 118
679 118
680 118
681 118
682 118
683 118
684 118
685 118
686 118
687 118
688 118
689 118
690 118
691 118
692 118
693 118
694 118
695 118
696 118
697 118
698 118
699 118
700 118
701 118
702 118
703 118
704 118
705 118
706 118
707 118
708 118
709 118
710 118
711 118
712 118
713 118
714 118
715 118
716 118
717 118
718 118
719 118
720 118
721 118
722 118
723 118
724 118
725 118
726 118
727 118
728 118
729 118
730 118
731 118
732 118
733 118
734 118
735 118
736 118
737 118
738 118
739 118
740 118
741 118
742 118
743 118
744 118
745 118
746 118
747 118
748 118
749 118
750 118
751 118
752 118
753 118
754 118
755 118
756 118
757 118
758 118
759 118
760 118
761 118
762 118
763 118
764 118
765 118
766 118
767 118
768 118
769 118
770 118
771 118
772 118
773 118
774 118
775 118
776 118
777 118
778 118
779 118
780 118
781 118
782 118
783 118
784 118
785 118
786 118
787 118
788 118
789 118
790 118
791 118
792 118
793 118
794 118
795 118
796 118
797 118
798 118
799 118
800 118
801 118
802 118
803 118
804 118
805 118
806 118
807 118
808 118
809 118
810 118
811 118
812 118
813 118
814 118
815 118
816 118
817 118
818 118
819 118
820 118
821 118
822 118
823 118
824 118
825 118
826 118
827 118
828 118
829 118
830 118
831 118
832 118
833 118
834 118
835 118
836 118
837 118
838 118
839 118
840 118
841 118
842 118
843 118
844 118
845 118
846 118
847 118
848 118
849 118
850 118
851 118
852 118
853 118
854 118
855 118
856 118
857 118
858 118
859 118
860 118
861 118
862 118
863 118
864 118
865 118
866 118
867 118
868 118
869 118
870 118
871 118
872 118
873 118
874 118
875 118
876 118
877 118
878 118
879 118
880 118
881 118
882 118
883 118
884 118
885 118
886 118
887 118
888 118
889 118
890 118
891 118
892 118
893 118
894 118
895 118
896 118
897 118
898 118
899 118
900 118
901 118
902 118
903 118
904 118
905 118
906 118
907 118
908 118
909 118
910 118
911 118
912 118
913 118
914 118
915 118
916 118
917 118
918 118
919 118
920 118
921 118
922 118
923 118
924 118
925 118
926 118
927 118
928 118
118
118
118
118
118
118
118
118
118
1 Tanggal Pemeriksaan Diisi tanggal pemeriksaan saat itu
2 No Rekam Medis Diisi no rekam medis pasien
3 NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan
4 No. BPJS Diisi Nomor BPJS
5 Nama Pasien Diisi dengan Nama Pasien
6 Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir dengan format (MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahu
7 Umur Terisi otomatis dengan formula
8 Alamat Lengkap Diisi dengan Alamat Pasien Kelurahan, RT/RW
9 No Telp/ HP sudah jelas
10 Status Perkawinan Diisi dengan format : BK (Belum Kawin) K(Kawin) C
11 Pekerjaan Diisi dengan format : IRT atau PNS atau Pegawai Swasta
12 CBE ( Clinical Breast Examination) Diisi dengan format bila dilakukan CBE: Ya untuk Positif atau Tida
13 USG/ Mammografi Diisi dengan format: Ya (Ada Kelainan dan dilakukan) dan
14 Hasil USG/ Mammografi Diisi dengan format: Normal atau Curiga Kanker a
15 Pap Smear Diisi dengan format: SP(Sudah Pernah Dilakukan) atau
16 Tahun Terakhir Pap Smear Diisi dengan format: YYYY (tahun dengan 4 digit Angka) atau Null (Jika
18 IVA Test Diisi dengan format: N (Dilakukan Hasil Normal) P ( Iva Positif)
19 Krioterapi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
20 Alasan Belum Krioterapi Diisi dengan format: TA (Tidak ada Alat) TS (Tidak Ada SDM)atau
21 Rujuk Diisi apabila dirujuk ke RY (Ya) dan T (Tidak) Atau Null
/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahun

) K(Kawin) C(Cerai hidup atau Cerai Mati) K2(Perkawinan Kedua) K3(Perkawinan Ketiga), dst
au Pegawai Swasta
: Ya untuk Positif atau Tidak untuk negatif
dan dilakukan) dan Tidak
uriga Kanker atau Curiga FAM atau Null ( tidak dilakukan USG/Mammografi)
Dilakukan) atau BP(Belum Pernah Dilakukan)
gan 4 digit Angka) atau Null (Jika Belum Pernah Dilakukan)
Normal) P ( Iva Positif) KO ( Kelainan obstetri lainnya (polip)) CK (Curiga Kanker dan tidak dilakukan IVA) T ( Tidak Dilakukan)

) TS (Tidak Ada SDM)atau Null


Tidak) Atau Null
T ( Tidak Dilakukan)