Anda di halaman 1dari 11

Diare Pada Anak Prasekolah dan Lactobacillus reuteri : Uji kontrol acak

Tujuan : untuk mengevaluasi apakah pemberian harian Lactobacillus reuteri DSM 17938 dapat
menurunkan frekuensi dan durasi episode diare dan outcome kesehatan lainnya di tempat
penitipan anak di Meksiko.
Metode : Anak-anak yang sehat (lahir aterm, usia 6-36 bulan) yang mengunjungi tempat
penitipan anak diikut sertakan dalam penelitian acak , plasebo-kontrol dan double blind ini.
Mereka mendapatkan L reuteri DSM 17938 (dosis 108 koloni- CFU, n =168) atau plasebo yang
identik (n=168) melalui mulut, setiap hari selama 3 bulan, setelah itu mereka di follow up setelah
3 bulan tanpa adanya suplementasi.
Hasil : Data dari seluruh anak di sertakan dalam analisa akhir. L reuteri DSM 17938 secara
signifikan menurunkan frekuensi dan durasi episode diare dan infeki pernapasan baik pada bulan
ke 3 dan 6 (P < 0.5). sebagai tambahan, jumlah kunjungan dokter, penggunaan antibiotik , absen
dari sekolah (tempat penitipa anak) dan orangtua yang absen dari pekerjaan secara signifikan
menurunkan kelompok L reuteri(P<.05). Analisis cost-benefit membuktikan penurunan yang
signifikan dalam hal biaya pada anak yang diterapi L reuteri. Tidak ada kejadian yang merugikan
yang dilaporkan terkait produk penelitian yang digunakan.
Kesimpulan : Pada anak yang sehat yang mengunjungi tempat penitipan anak, pemberian harian
L reuteri DSM 17938 memiliki efek yang signifikan dalam menurunkan episode dan durasi diare
infeksi saluran napas, sehingga memberikan manfaat cost saving (penghematan biaya) untuk
masyarakat.

1
Diare masih menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di seluruh dunia.
dengan anak-anak di tempat penitipan anak (day care centre) mewakili populasi dengan risiko
2,3
infeksi gastrointestinal dan infeksi saluran napas yang lebih tinggi. Suplemen bakteri yang
hidup dianggap berpotensi dan efektif sebagai intervensi profilaktif pada populasi untuk
menurunkan infeksi gastrointestinal dan infeksi penyakit lainnya yang mempengaruhi kesehatan
anak-anak. Pada randomize controled trial (RCT) pada anak Finlandia yang sehat di tempat
penitipan anak (1-6 tahun), pemberian suplementasi harian dengan L rhamnosus ATCC 53013
selama 7 bulan menyebabkan absen beberapa hari karena sakit (4.9 hari versus 5,9 hari dengan
plasebo, P=.03), dan insiden yang lebih rendah pada infeksi pernapasan (8,6% penurunan yang

1
5
abolut versus plasebo , P=.05). RCT skala besar pada anak-anak di India (1-5 tahun) yang
mendapatan Lactobacillus casei Shirota setiap hari selama 12 minggu menunjukkan penurunan
yang absolut sebesar 14% dalam frekuensi diare akut selama 24 minggu periode observasi
dibandingkan dengan plasebo. 5 Pada anak-anak prasekolah di Taiwan (usia < 5 tahun, Lin et al6
dibandingkan dengan L casei rhamnosus Antibiophilus, L ramnosus T cell-1, kombinasi dari
12 jenis rantai bakteri, dan plasebo dan dilaporkan terdapat penurunan absolut yang signifikan
(28%, P=.01) untuk otitis media akut dan infeksi saluran napas berulang (27% P=.022) pada
anak yang menerima suplemen bakteri, sedangkan insiden infkesi gastrointestinal hanya
cenderung mengalami penurunan (penurunan absolut sebesar 12% P=.09). Selanjutnya pada anak
Israel yang sehat (usia 4-10 bulan) suplemen harian dengan Bifidobacterium lactis BB-12 atau
Lactobacillus reuteri ATCC 55730 selama 12 minggu pada sebuah penelitian RCT pada tempat
penitipan anak memiliki episode frekuensi diare yang lebih kecil (penurunan absolut 18% dan
29%, secara berurutan dibandingkan dengan plasebo) dan durasi (penurunan absolut 22% dan
44%, secara berurutan dibandingkan dengan plasebo).8 insiden dan durasi infeksi pernapasan
tidak mengalami perubahan oleh intervensi. 8 yang terbaru, RCT oleh Agustina et al 9 pada anak-
anak di Indonesia (1-6 tahun) melaporkan bahwa pemberian suplemen L reuteri selama 6 bulan
DSM 17938 memberikan penurunan absolut yang signifikan (26%) dari yang mengalami diarea
dibandingkan dengan plasebo, dengan efek yang lebih kuat terlihat pada anak dengan malnutrisi.
Bukti-bukti tersebut mendukung, namun dilakukan pada preparat bakteri hidup yang
berbeda. Dua dari penelitian menunjukkan outcome yang serupa pada diarea dengan golongan L
reuteri ATCC 55730 dan L reuteri DSM 179838, yang sangat mirip.10 namun untuk menegakkan
rekomendasi berdasarkan evidence based terhadap penggunaan L reuteri DSM 17938 untuk
pencegahan penyakit infeksius pada pusat penitipan anak, uji coba yang sama dan independen
dengan jenis bakteri ini dibutuhkan untuk mendukung outcome dari tinjauan sistematik dengan
intervensi yang sama. Penelitian ini di desain untuk mengevaluasi efikasi penggunaan profilaktif
L reuteri DSM 17938 dalam menurunkan frekuensi dan durasi episode diare dan outcome
kesehatan lainnya pada anak-anak Meksiko yang berlokasi di tempat penitipan anak dan
selanjutnya untuk menilai cost-effectiveness(efektivitas biaya) dari intervensi.

2
METODE
Ini merupakan penelitian plasebo terkontrol acak dan double blind yang dilaksanakan antara
April 011 dan Juni 2012 pada tempat penitipan anak yang berbeda di kota Meksiko Tenggara,
yang berada di dekat institut pediatri nasional kementrian kesehatan. Uji coba telah disetujui
komite etik dan penelitian dari institut pediatri nasional kementrian kesehatan.
Anak yang sehat dari kedua jenis kelamin, usia 6 hingga 36 bulan, yang lahir aterm ( 36
minggu usia gestasi), yang berasal dari keluarga dengan status ekonomi yang sama, dan yang
datang ke tempat penitipan anak dapat diikut sertakan ke dalam penelitian. Anak di ekslusi jika
berat badan lahirnya < 2500 g, memiliki penyakit kronik, gagal tumbuh kembang atau penyakit
atau, alergi , baru saja (sekitar 4 minggu sebelumnya) terpapar dengan probiotik, prebiotik, atau
antibiotik dan sedang berpatisipasi pada suatu uji klinis lainnya. Awalnya, overcrowding
didefinisikan sebagai tiga orang atau lebih yang tidur pada satu kamar yang sama. Pada awalnya,
orangtua atau wali dari anak yang memenuhi syarat diundang untuk menghadiri rapat yang
manaakan di paparkan tujuan dan prosedur penelitian. Informed consent kemduian diminta
kepada mereka yang sepakat anaknya untuk berpartisipasi, setelah itu persetujuan tertulis di
minta sebelum melakukan inklusi dari subjek.
Outcome primer adalah jumlah hari diare per anak, yang didefinisikan sebagai kondisi
buang air besar cair atau encer selama 3 hari atau lebih dengan atau tanpa adanya muntah.
Outcome sekunder adalah (1) hari-hari dengan infeksi saluran napas (ISPA) , didefinisikan
11,12
berdasarkan definsi publikasi internasional. (2) hari-hari absen dari tempat penitipan anak
yang disebabkan oleh episode diarea atau ISPA, (3) hari hari menggunakan antibiotik disebabkan
oleh episode diare atau ISPA, (4) hari-hari melakukan kunjungan ke poli atau gawa darurat
disebabkan oleh episode diare atau ISPA, (4) total biaya langsung atau tidak langsung untuk
rumah sakit dan untuk orangtua/wali selama penelitian yang disebabkan oleh diare dan/atau
ISPA. Outcome primer dan sekunder dilaporkan untuk periode intervensi (0-12 minggu) dan
untuk periode follow up setelah intervensi dihentikan (12-24minggu). Penggunakan data
outcome dilaporkan oleh Weizman et al8 (hari-hari dengan diare, probiotic versus placebo , 0,15
0,03 dan 0,59 0,25, ecara beruruta dan episode diarea, 0,02 0,02 dan 0,31 01 , secara
berurutan), dan dan eror adalah 0,05 da 0,2 secara berurutan dan laju pengurangan sebesar
20% , ukuran sampel minimum dari 165 anak per lengan dikalkulasi dengan mengunakan
software Stata versi 11. Untuk Mac (Stata Corp, College Station, TX).

3
Komputer akan mengolah rangkaian alokasi dan daftar randomisasi sentral (StatsDirect
Ltd, StatsDIrect Software, http://www.statsdrect.com) dibuat oleh salah satu peneliti (Dr
Jimenez) . Untuk mencegah angka disproposional pasien pada setiap lengan, randomisasi
dilakukan pada setiap blok dimana terdapat 6 subjek per blok (3 mendapatkan produk aktif dan
3 mendapatkan plasebo ) untuk memastikan bahwa setiap pusat penitipan secara acak
mendaftarkan 50% anak pada setiap perlakuan. Untuk memastikan kerahasiaan alokasi, seorang
yang bebas dari penelitian menyiapkan jadwal randomisasi dan mengawasi pengelompokkan dan
proses labeling dari produk penelitian. Seluruh anggota penelitian dan orangtua/wali tidak
mengetahui tugas dari setiap kelompok, dan kode randomisasi diamankan dan tidak diketahui
(blinded) hingga data dianalisa. Alokasi data master dipegang oleh para peneliti (Mr Lopez-
Velaquez) yang dihubungi via telefon untuk penempatan setiap anak dari 4 tempat penitipan
anak yang berpartisipasi. Empat peneliti (Dr Gutierrez-Castrellon, Jimenez, Parra dan Ms
Garcia) yang mendaftarkan pasien dari tempat penitipan anak.
Setiap anak yang memenuhi syarat kemudian ditempatkan secara acak untuk mendapatkan
L reuteriDSM 17 pada dosis 1x 108 colony forming unit (CFU) atau plasebo satu kali per hari
selama 12 minggu. Setiap hari, produk penelitian (5 tetes [ ~0,2 mL ] dari formulasi minyak dari
botol tetes) diberikan pada anak secara langsung melalui mulut, saat pemberian makan hari
pertama di rumah. Setiap orang tua diinstruksikan dengan seksama untuk memastikan anaknya
menelan setiap tetesan tersebut. Tingkat kepatuhan dinilai dengan pengembalian botol kosong
kepada para peneliti dan laporan orangtua mengenai jumlah tetesan yang diberikan melalui
formulir laporan harian. Orangtua dilarang untuk memberikan produk bakteri hidup komersial
pada saat rekrutmen.
Produk penelitian yang aktif terdiri dari L reuteri yang dibekukan-lemahkan dengan
campuran farmasi rantai trigliserida derajat medium dan minyak bunga matahari, sementara
plasebo terdiri dari formulasi yang yang identik kecuali tanpa L reuteri di dalamnya. Produk
penelitian identik dalam hal tampilan, rasa dan bungkusannya, yang disuplai oleh perusahaan
manufaktur di bawah kondisi yang dijamin viabilitasnya dari bakteri hidup tersebut pada dosis
yang tepat dan disimpan di dalam kulkas selama durasi penelitian. Orang tua diinstruksikan
untuk menyimpan produk penelitian di tempat yang dingin sepanjang penelitian. Perusahaan
manufaktur tidak memiliki peran dalam hal konsep, desain, atau melakukan penelitian, atau
dalam hal analisis atau interpretasi dari data outcome.

4
Orangtua dan pengasuh dilatih untuk melapor konsistensi kotoran harian dengan
menggunakan skala Bristol13 pada formulir laporan harian. Saat kotoran yang cair atau encer
diamati, orangtua diminta untuk memanggil peneliti utama atau keoordinator penelitian, yang
akan mengarahkan mereka ke pusat penelitian untuk penilaian oleh salah satu dokter anak.
Episode diare adalah periode dari observasi pertama hingga akhir dari keluarnya kotoran yang
cair atau semi cair, dengan tiap-tiap episode dipisahkan dari periode tidak mengalami diare
14
paling kurang selama 24 jam. episode diare dikonfirmasi saat anak tidak mengalami dehidrasi
atau muntah, hanya mengalami penurunan kadar natrium (Na 60 mEq/L) dan larutan rehidrasi
oral ORS-Na60) diberikan, dan orangtua diarahkan untuk memberikan anak mereka sebesar 60-
90 mL QRS-Na60 untuk setiap kali buang air besar cair/semicair .Anak kemudian dipulangkan
ke rumahnya, dan orangtua diinstruksikan untuk mencatat setiap episode hingga penyembuhan.
Jika terjadi diare dengan dehidrasi, anak kemudian di rawat inap, dan rencana dehidrasi oral pun
diterapkan, dan 100 mL/kg ORS-Na60 diberikan dalam waktu 4 jam hingga anak ter rehidrasi
dan dapat dipulangkan. Selanjutnya, orangtua tetap memberikan laporan hingga periode diare
berakhir.
Orangtua dilatih pada awal penelitian untuk melaporkan gejala-gejala yang berkaitan
dengan pernapasan, dan kapan gejala tersebut muncul, peneliti utama atau koordinator dihubungi
dan anak diperiksa di pusat penelitian oleh salah satu dokter anak. Rawat inap atau rawat jalan
disesuaikan dnega tingkat keparahan kasus. Pengobatan untuk menanggani demam diberikan
oleh peneliti utama atau koordinator penelitian, selalu gunakan obat yang terapeutik ekivalen
(paacetamol atau ibuprofen) dengan dosis yang sesuai usia dan berat badan berdasarkan
pedoman praktis klinis yang telah dipublikasi. Antibiotik (Amoxicilin dengan asam klavulanat
50 mg/kgBB per hari selama 7 hari) hanya diberikan jika demam menetap selama lebih dari 72
jam, dan orangtua diinstruksikan untuk melaporkan efek samping (via telepon) dan menuliskan
pemberian antibiotik ke dalam diari. Orangtua harus tetap melaporkan gejala hingga
penyembuhan. Anak/orangtua yang absen dari tempat penitipan anak/pekerjaan juga dilaporkan
di dalam diari. Selama periode follow up (minggu 12-24), anak di monitor dengan cara yang
sama sebelum menyelesaikan dan mengahiri penelitian pada minggu 24. Orangtua
mengembalikan catatan harian (diari) kepada peneliti pada kunjungan follow up bulanan. Analisa
efektivitas biaya dibuat dengan membandingkan outcome kesehatan dan biaya yang dikeluarkan
antara kelompok L reuteridan kelompok plasebo. Dengan menggunakan data ini, incremental

5
cost-efectiveness ratio (ICER) di kalkulasi untuk diare dan untuk ISPA, dimana ICER = (biaya
suplementasi L reuteri biaya plasebo)/ biaya episode diare atau ISPA pada kelompok L reuteri).
Analisis utama dilakukan dari persepktif yang membayar, yang mana hanya terdapat
pertimbangan biaya langsung.
Statistik deskriptif digunakan untuk melaporkan hasil. Distribusi normal dari data dianalisa
dengan menggunakan uji Kolmogorov smirnov dan Uji X2 yang digunakan untuk
membandingkan perbedaan diantara kedua kelompok pada variabel kualitatif. Perbedaan pada
variabel kuantitatif berdasarkan distribusi mereka, dianalisa denegan menggunakan uji t
parametrik atau uji non parametrik Mann-Whitney. Regresi multipel dilakukan untuk
menentukan efek dari suplementasi outcome, penyesuaian kovarian seperti riwayat ASI, jenis
diet, alergi dalam keluarga, penggunaan probiotik sebelumnya, atau merokok di rumah. Seluruh
analisis statistik dilakukan dnegan uji 2 tailed, dengan angka signifikan sebesar 5%, dan per
protokol. Software statistik SPSS versi 17.0 digunakan (IBM SPSS statistik, IBM corporation).

HASIL
Antara April 2011 dan Juni 2012, 562 anak dinilai apakah memenuhi syarat dengan 336
yang didaftarkan pada penelitian dan secara acak ditempakan pada kelompok L reuteri(n=168)
atau kelompok plasebo (n=168, Gambar 1). Tidak ada kasus dropouts, hilang kontak , atau
melanggar protokol, dan sebanyak 336 anak menyelesaikan penelitian. Karakteristik awal sama
pada kedua kelompok (Tabel 2). Kami tidak menemukan perbedaan antara anak yang
berpatisipasi pada tempat penitipan anak yang berbeda.

6
Jumlah hari diare per anak menurun dengan suplementasi dari 0,96 (0,2) hingga 0,32 (0,1) ,
P=.03 selama periode intervensi (0-12 minggu) dan dari 1.1 (0,1) hingga 0,5 (0,2), P=.01 selama
follow up (12-24 minggu) (Tabel 2). Reduksi signifikan angka episode dan durasi diare oleh
suplementasi L reuter ijuga diamati selama intervensi dan periode follow up (Tabel 2). Selama
intervensi kombinasi dan periode follow up (0-24 minggu), total 99 dan 152 episode diare
dilaporkan pada L reuteridan kelompok plasebo, secara berurutan P=.01) dan rata-rata durasi
episode diare adalah 1,6 0,9 hari dan 2,7 1.1 hari , secara berurutan (P=.02)

Jumlah hari dengan ISPA per anak menurun dengan suplementasi L ruteri dari 4.6 (1,8)
hingga 1.5(0,6), P=0.1 selama periode intervensi dan dari 4.4(1.1) hingga 21(0.8), P=.01 selama
follow up (Tabel 2). Penurunan signifikan pada episode dan durasi ISPA oleh suplementasi L
reuteri juga diamati pada kedua periode (Tabel 2). Jumlah hari absen dari tempat penitipan,
angka kunjungan medis, dan jumlah hari terhadap pemberian antibiotik secara signifikan
menurun pada kelompok L reuteri baik pada periode intervensi dan periode follow up, meskipun
kunjungan emergensi tidak terpengaruh oleh suplementasi (Tabel 2). Berat badan, tinggi badan
dan frekuensi buang air besar selama penelitian tidak terlalu berdampak oleh intervensi. (Tabel
2). Selama penelitian, orangtua/wali melaporkan 34 kasus penyakit eksema (18 kasus rubella dan
16 kasus eksantema subitum) dan 22 kasus trauma minor. Peneliti mempertimbangkan bahwa
efek samping tersebut tidak berkaitan dengan produk penelitian dan tidak ada efek samping yang
serius yang dilaporkan pada setiap kelompok. Penggunaan profilaktik dari L reuter dikaitkan

7
dengan reduksi biaya sebesar $36 dolar (USD) utuk setiap kasus diare dan $37 USD ntuk kasus
ISPA (Tabel 3).

DISKUSI
Penelitian RCT terkontrol ini memberikan bukti bahwa anak-anak sehat yang menghadiri tempat
penitipan anak mengalami penurunan risiko untuk mengalami diare dan ISPA saat mereka
diberikan suplemen L reuteriDSM 17938 108 CFU. Selanjutnya, suplementasi menurunkan
durasi episode diarea dan ISPA. Hasil ini sesuai dnegan penelitian lainnya pada anak yang
mengunjungi tempat penitipan anak.4,7,11 Berdasarkan yang kami ketahui, ini adalah penelitian
pertama untuk menilai efektivitas biaya (cost effectivess) terhadap penggunaan profilaktik dari
suplementasi teri hidup pada anak yang sehat dengan pemaparan terhadap manfaat ekonomi
untuk orangtua dan masyarakan dengan penggunaan L reueri DSM 17938 untu mencegah diare
dan infeksi pernapasan pada tempat penitipan anak.
Kelebihan dari penelitian kami yaitu randomisasi yang adekuat dan kekuatan dalam
pengujian hipotesis (1- =0,8), penggunaan desain double blind, strategi follow up yang
enyeluruh dan analisis per protokol, seluruhnya meminimalkan risiko bias. Kelemahan kami

8
adalah tidak mampun mengevaluasi etiologi diarea atau ISPA pada populasi penelitian, karena
tidak mengevaluasi sampel feses dan merupakan 1 dari kelemahan penelitian. Selain itu
penelitian kami mendapatka dukungan dan konfirmasi dari temuan hasil penelitian Agustina et
al9 dengan L reuteri, dan DSM 17938 pada anak-anak di Indoenseia yang diberikan suplementasi
harian rantai bakteri hidup yang spesifik juga memberikan efek yang signifikan terhadap
insiden diare selanjutnya memperluas temuan pada etnik kelompok anak yang berbeda. Hal ini
mengawali penelitian independen yang multipel (penelitian saat ini, Weizman et al 8 dan
Agustina et al9) dengan intervensi yang sama dengan protokol penelitian yang serupa untuk
menegakkan reomendasi berdasarkan evidence based terhadap penggunaan L reuteri DSM 17938
untuk pencegahan penyakit infeksius pada tempat penitipan anak.

KESIMPULAN
Anak yang sehat yang mengunjungi tempat penitipan anak memiliki penurunan risiko yang
signifikan terhadap kejadian diare atau ISPA saat diberikan suplemen L reuteri DSM 17938 108
CFU dengan efek penghematan biaya pada masyarakat. Penelitian ini merupakan kelanjutan dari
penelitian yang dipublikasikan sebelumnya sehingga saat ini bisa digunakan untuk tinjauan
sistematik dalam menegakkan rekomendasi berdasarkan evidence-based untuk penggunaan L
reuteri DSM 17938 dalam pencegahan terhadap penyakit infeksius di tempat penitipan anak.

9
DAFTAR PUSTAKA
1. Thapar N, Sanderson IR. Diarrhoea in children: an interface between developing and
developed countries. Lancet. 2004;363 (9409):641653
2. Nafstad P, Hagen JA, Oie L, Magnus P, Jaakkola JJ. Day care centers and respiratory health.
Pediatrics. 1999;103(4 pt 1):753758
3. Louhiala PJ, Jaakkola N, Ruotsalainen R, Jaakkola JJ. Day-care centers and diarrhea: a public
health perspective. J Pediatr. 1997;131(3):476479
4. Hatakka K, Savilahti E, Pnk A, et al. Effect of long term consumption of probiotic milk
on infections in children attending day care centres: double blind, randomized trial. BMJ.
2001;322(7298):1327
5. Sur D, Manna B, Niyogi SK, et al. Role of probiotic in preventing acute diarrhoea in children:
a community-based, randomized, double-blind placebo-controlled field trial in an urban slum.
Epidemiol Infect. 2011; 139(6):919926
6. Lin JS, Chiu YH, Lin NT, et al. Different effects of probiotic species/strains on infections in
preschool children: a doubleblind, randomized, controlled study. Vaccine. 2009;27(7):1073
1079
7. Rautava S, Salminen S, Isolauri E. Specific probiotics in reducing the risk of acute infections
in infancya randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Nutr.
2009;101(11):17221726
8. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula on infections in child
care centers: comparison of two probiotic agents. Pediatrics. 2005;115(1): 59
9. Agustina R, Kok FJ, van de Rest O, et al. Randomized trial of probiotics and calcium on
diarrhea and respiratory tract infections in Indonesian children. Pediatrics. 2012;129(5).
Available at: www.pediatrics. org/cgi/content/full/129/5/e1155
10. Rosander A, Connolly E, Roos S. Removal of antibiotic resistance gene-carrying plasmids
from Lactobacillus reuteri ATCC 55730 and characterization of the resulting daughter strain, L.
reuteri DSM 17938. Appl Environ Microbiol. 2008;74(19):6032 6040
11. Hojsak I, Snovak N, Abdovi_c S, Szajewska H, Misak Z, Kolacek S. Lactobacillus GG in the
prevention of gastrointestinal and respiratory tract infections in children who attend day care
centers: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Nutr. 2010;29(3):312316

10
12. Andr M, Odenholt I, Schwan A, et al; Swedish Study Group on Antibiotic Use. Upper
respiratory tract infections in general practice: diagnosis, antibiotic prescribing,
duration of symptoms and use of diagnostic tests. Scand J Infect Dis. 2002;34 (12):880886
13. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J
Gastroenterol. 1997;32(9):920924
14. Maulen-Radovan I, Gutierrez-Castrelln P, Hashem M, et al. Safety and efficacy of a
premixed, rice-based oral rehydration solution. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004; 38(2):159
163

11