T ra d u c c i n de

H c t o r P re z R in c n
 DICCIONARIO
TAXONMICO
DE PSIQUIATRA
por

J e a n Ga r r a b
D IRECTO R DE ENSEANZA CLN ICA EN LA
UN IVERSIDAD RENE D ESCA RTES D E PARS

FONDO DE CULTURA ECONMICA

MXICO
Prim era ed icin en francs, 1989
Prim era ed icin en espaol, 1993

T tu lo original:
Dictionnare taxinomique de psychiatrie
1 9 89 , publicado por Masson, Pars
ISBN 2 -2 2 5 -8 1 6 4 9 -2

D. R. 1 9 9 3 , F o n d o d e C u l t u r a E c o n m i c a , S. A. d e C. V.
Carretera Picacho-A jusco, 2 2 7 ; 14 2 0 0 M xico, D . F .

ISB N 9 6 8 - 1 6 - 4 1 3 9 - 6

Im preso en M xico
 Prefacio

La lectura de la literatura psiquitrica internacional se enfrenta a consi

derables dificultades terminolgicas: la misma palabra puede designar,
segn la lengua que la emplea, cosas completamente diferentes; algunas
entidades descritas desde hace tiempo en un pas pueden permanecer
ignoradas en otro en el que se considerar que los fenmenos clnicos
correspondientes forman parte de las entidades admitidas por su propia
escuela nacional. Traducir un texto psiquitrico sin traicionarlo y sin
cometer contrasentidos es casi imposible, y comprender una traduccin,
en s, es bastante difcil. Los conceptos no evolucionan de la misma
manera; en un lugar permanecen tal como fueron introducidos original
mente en tanto que en otro se desarrollan en funcin de teoras que in
cluso fueron olvidadas despus.
El aumento de los intercambios internacionales ha mostrado que sera
de gran inters para los estudios transculturales y de epidemiologa
comparada disponer de una clasificacin internacional nica de las enfer
medades mentales o, por lo menos, de clasificaciones nacionales compa
tibles con ella. Los esfuerzos realizados en ese sentido estos ltimos aos
han suscitado un nuevo inters por la nosologa -que no hace mucho se
consideraba ya carente de inters, pero han mostrado, asimismo, cun
difcil es hacer coincidir los puntos de vista. Sin embargo, el propio estudio
de las divergencias es interesante para captar mejor los conceptos.
Hemos considerado en esta obra cien palabras clave, ya sea porque
figuran en diversas clasificaciones pero con sentidos diferentes, o por
que por el contrario slo figuran en algunas de ellas. Para cada palabra
hemos definido el significante, situndolo en su evolucin histrica.
Hemos comparado despus sistemticamente el lugar que le asignan o le
niegan tres clasificaciones: la del INSERM1" publicada en 1968 (IN SER M );
la novena revisin de la clasificacin internacional de enfermedades

T in s e r m : Instituto N acional de la Salud y de la Investigacin M dica, de Francia. [T.]

publicada en y su proyecto de revisin redactado en 1 9 8 6
1 9 7 9 (C IE 9)
(CIE-PROY-REV); la de la tercera edicin del Manual diagnstico y estadstico
de los trastornos mentales de la A PA ,t publicado en 1 9 8 0 (DSM-Ill), y la
revisin publicada en 1 9 8 7 (DSM-III-R).1 Cuando una de esas palabras se
utiliza en el texto, un asterisco remite al artculo correspondiente.

r a p a : A sociacin P siquitrica Am ericana. [T.]

1 Las referen cias bibliogrficas esenciales se dan al final de cada rbrica; la biblio
grafa general se en cuen tra al final de la obra.
 A

actual (neurosis) (al., Aktualneurose, fr., nvrose actuelle; in., actual

neurosis).

Definicin histrica: La nocin de neurosis actual tiene un doble valor,

nosogrfico y patognico. Freud propuso en 1898 designar con este
trmino a la neurosis de angustia* que acababa de individualizar sepa
rndola de la neurastenia* de Beard (1895) -lo que l conservaba de
esta ltima, y ms tarde (1914) de la hipocondra*, para oponer estos
tres estados a las neurosis de transferencia*. Estos dos grandes tipos de
neurosis reconocen como fuente comn la vida sexual del individuo,
pero mientras que para las primeras la causa.son los trastornos de la
vida sexual actual, en los segundos son los acontecimientos de la vida
pasada. La palabra actual debe ser inicialmente entendida en el sentido
temporal. Adems, la neurosis de angustia* comparte con la neuraste
nia* ese carcter fundamental por el que el origen de la excitacin, la
causa desencadenante del trastorno, se encuentra en el terreno somtico
y no en el psquico, como en la histeria y la neurosis obsesiva. Los
sntomas resultan de la ausencia de descarga y de placer psquico. En la
neurastenia* el mecanismo es anlogo, slo que aqu lo que lo produce
es la inadecuacin del medio para provocar esta descarga (por ejemplo
por la masturbacin). El trmino actual corresponde pues, tambin, al
sentido menos marcado en francs que en alemn, de real, en proceso
de llevarse a cabo; la sintomatologa neurtica sera la expresin directa
del trastorno sexual y no, como en el caso de las psiconeurosis, la
expresin simblica de conflictos inconscientes. Por consiguiente, segn
el propio Freud, las neurosis actuales no son del dominio del psicoan
lisis en tanto que mtodo teraputico: no se puede hacer ninguna
interpretacin de esos sntomas desprovistos de significado. Como la
idea de una derivacin somtica directa de la excitacin sexual corres
ponde a una de las hiptesis propuestas para explicar los trastornos
psicosomticos*, se ha hecho una aproximacin entre las neurosis
actuales y lo que los especialistas de la psicosomtica describen como
neurosis de comportamiento, es decir, el producto no mentalizado de
conflictos neurticos. El abandono de esta referencia terica desanuda
el lazo que una a esos tres estados que sern agregados, en ciertas
clasificaciones, a categoras muy diversas.
INSERM: Las neurosis en el sentido ms amplio, puesto que solamente
son excluidas las neurosis de carcter, figuran dentro de la categora
10 Neurosis y estados neurticos, en la que las neurosis actuales no estn
separadas de las neurosis de transferencia* sino intercaladas entre ellas:
.0 neurosis de angustia, .1 neurosis histrica, .2 neurosis fbica, .3 neu
rosis obsesiva, .4 neurastenia, .5 estado neurtico hipocondriaco.
CIE9: Las neurosis actuales y las neurosis de transferencia se clasifi
can en el mismo orden en 300 Trastornos neurticos: .0 estado ansioso,
.1 histeria, .2 estados fbicos, .3 trastornos obsesivos y compulsivos,
.5 neurastenia, 300.7 hipocondra.
DSM-III: Al hacer desaparecer el propio concepto de neurosis, la
mayor parte de los estados neurticos figuran en una categora nueva
denominada curiosamente Trastornos ansiosos que comprende tanto los
estados en los que la angustia est presente, como otros en los que no
forma parte de la sintomatologa. Las neurosis actuales son, o bien
explcitamente excluidas, como es el caso de la neurastenia que ya no
aparece al menos bajo ese nombre o bien reclasificadas por los
trastornos ansiosos strictu sensu o neurosis de angustia*. Pero el estudio
de su fraccionamiento, muestra que esto conduce a regresar a la concep
cin primitiva de la neurastenia* bajo nuevas denominaciones. En
cuanto a la 300.70 hipocondra* (neurosis hipocondriaca), sta es
relacionada con otra novedad nosolgica: los trastornos somatoformes*.

Bibliografa: Freud, S., Lhrdit et letiologie des nvroses (1896),

Rev. Neur., vol. IV, nm. 6, en Nurose, psychoseet perversin, Pars, PUF,
1973.

adaptacin (trastornos de la) (al., Anpassung; fr., trouble de 1 adapta-

tion; in., adaptation).

Definicin histrica: La palabra adaptacin -d el latn ad: para, y aptus:

aptopas al lenguaje cientfico a travs de la biologa: Modificacin
de una funcin o de un rgano que tiene como resultado ponerlos en
acuerdo con todo o con parte de su medio, sea el interno o el externo
(Lalande). La palabra puede utilizarse en psiquiatra en el sentido comn
de ajustar cualquier cosa a otra. Alexander (1930) distingue la adapta
cin aloplstica, las reacciones adaptativas que modifican el ambiente,
y la adaptacin autoplstica que modifica la personalidad. Los mecanis
mos de defensa de las psiconeurosis eran para l ejemplos de adaptacin
aloplstica. Pero en las clasificaciones que designan categoras diagns
ticas como trastornos de la adaptacin, la palabra se utiliza en referencia
a teoras cientficas que no siempre se indican explcitamente: ya sea al
conductismo, ya sea al modelo propuesto por Selye. Por ejemplo,
Gelfand define as la adaptacin: the process of fitting or conforming
to the environment by behavioral or psychic changes that promote an
optimal level of fonctionning. Este autor subraya la influencia de la con
cepcin psicodinmica del comportamiento de Sandor Rado sobre este
enfoque adaptativo. La adaptacin tiene un sentido preciso en la teora
de Selye, quien dio en 1936 una interpretacin original de la reaccin de
alarma. Para l, existe una respuesta no especfica del cuerpo a toda
demanda que se le hace: el estrs. Esta palabra se considera intraducibie
en muchas lenguas y designa ya sea la respuesta al estrs, ya sea el
conjunto de la reaccin no especfica ms el agente estresante, pero
tambin este agente solo. El sndrome general de adaptacin (1950) se
caracteriza para Selye por una secuencia de tres fases:
1) La reaccin de alarma: conjunto de fenmenos generales no
especficos provocados por la exposicin sbita del organismo a un
agente nocivo, a un estmulo, a un estrs, al cual este organismo no est
adaptado. Esta fase est subdividida en dos: el choque, estado de sor
presa a la agresin sbita y constituido por sntomas de alteracin pasiva
del equilibrio funcional que puede durar algunos minutos o 24 horas,
y el contrachoque, que sucede al anterior en caso de no haber sido
mortal.
2) La fase de resistencia: conjunto de reacciones no especficas
provocadas por la exposicin prolongada del organismo a estmulos
nocivos a los que se ha adaptado en el curso de la reaccin de alarma.
3) La fase de agotamiento: conjunto de reacciones no especficas que
caracterizan el momento en el que el organismo deja de poder adaptarse
a los estmulos a los que est sometido.
La aplicacin de esta teora en psiquiatra, dejando de lado la
cuestin de las estructuras nerviosas implicadas, plantea dos rdenes de
problemas: existen estrs psquicos y psicoemocionales? y cules son
los trastornos cuya aparicin puede provocar? El primero es anlogo a
las discusiones sobre las nociones de traumatismo* psquico y de
reacciones*. En cuanto al segundo, si uno se atiene estrictamente a la
descripcin de Selye, la patologa del estrs, que es independiente de su
naturaleza puesto que es no especfica, no podra corresponder ms que
a las manifestaciones de las diferentes fases del sndrome general de
adaptacin, es decir a los trastornos psicosomticos*.
INSERM: La patologa reactiva* se reparte en las rbricas correspon
dientes a cada una de las grandes categoras nosolgicas en las que se
le puede observar.
CIE9: La definicin de los 309 Trastornos de la adaptacin es: Tras
tornos ligeros o transitorios de una duracin superior a la de las
reacciones agudas, clasificadas bajo el 308, que aparecen en cualquier
edad en sujetos que nunca antes haban presentado trastornos psqui
cos. Es pues la duracin lo que permite la discriminacin entre estos
trastornos y las reacciones*, en realidad aparecen ms bien como situa-
cionales que como reactivos:

e s to s tr a s to r n o s e s t n c o n fr e c u e n c ia re la tiv a m e n te c ir c u n s c r ito s o s o n
p r o p io s d e u n a situ a ci n . S o n g e n e r a lm e n te re v e rs ib le s y d u ra n s lo
a lg u n o s m e s e s . E s t n en g e n e r a l e s tre c h a m e n te lig a d o s e n e l tie m p o y e n
su n a tu ra le z a a la s s itu a c io n e s g e n e r a d o ra s de su fr im ie n to s , a l d u e lo * , a la
m ig r a c i n o a la se p a ra c i n .

Pero se agrega una mencin de la palabra estrs: los trastornos

reactivos a situaciones generadoras de gran sufrimiento (estrs impor
tante) de una duracin superior a algunos das, pertenecen igualmente
a esta rbrica. Existen pues estrs situacionales, y cuando se prologan
ms all de la primera fase de alarma, se entra en la fase de resistencia,
a la que corresponden estos trastornos de la adaptacin.
DSM-III: El glosario no define lo que entiende por adaptacin ni lo
que entiende por factor de estrs psicosocial. Existe una categora
codificable como Trastornos de la adaptacin sobre el Eje I: la caracte
rstica esencial es una reaccin no adaptada a un factor de estrs
psicosocial identificable, que aparece durante los tres meses siguientes
a la aparicin de ste. El empleo de la palabra estrs podra hacer
suponer que en este caso se trata de adaptacin. Pero no es as, como lo
muestra la duracin y tambin la concepcin psicodinmica de la re
accin: el carcter no adaptado de la reaccin se manifiesta ya sea por
una disminucin del funcionamiento social o profesional, ya sea por sn
tomas exagerados en relacin con una reaccin normal y previsible para
ese factor de estrs. Adems se supone que la perturbacin va a cesar
definitivamente tras la desaparicin del factor de estrs, o si ste persiste,
tras de que se alcance un nuevo grado de adaptacin. Esta idea de que
es posible hacer cesar el trastorno por una adaptacin a otro nivel a pesar
de la persistencia del factor de estrs est en contradiccin absoluta con
la concepcin de Selye. Los ejemplos de estrs psicosocial que da el
DSM-III corresponden a lo que se llama en psicopatologa acontecimien
tos, especialmente los estados especficos de la vida. El Eje IV permite
codificar la gravedad del factor de estrs segn una escala que va del
1 (ninguno) al 7 (catastrfico) y su naturaleza especfica (repitamos que
para Selye la naturaleza del estrs importa poco). El Eje V permite al
clnico indicar su juicio sobre el nivel de adaptacin y de funcionamiento
ms elevado de un individuo durante el ao transcurrido. Muestra que
la adaptacin

ta l c o m o s e c o n c ib e a q u [...] tie n e tre s c o m p o n e n te s p rin c ip a le s : la s

r e la c io n e s s o c ia le s , el fu n c io n a m ie n to p r o fe s io n a l y la u tiliz a c i n d e l tiem
p o lib re . H a y q u e c o n s id e r a r lo s e n su c o n ju n to , a u n q u e e v id e n te m e n te h ay a
q u e c o n c e d e r u n a im p o r ta n c ia m a y o r a la s r e la c io n e s s o c ia le s e n r a z n d e
su s ig n if ic a c i n p r o n o s t ic a p a rtic u la rm e n te n o ta b le .

Aqu tambin se propone una escala que va del 1 (superior) al 7

(alteracin grave). Finalmente, tanto el factor de estrs como la adapta
cin son considerados desde una perspectiva pscosociolgica.

Bibliografa: Loo, P. y H. Loo, Le stress permanent, Pars, Masson, 1986.

Selye, H. et a l , Le stress, Pars, Hachette, 1980.

afectivos (psicosis y trastornos) (al., affektiv, fr. affectifs; in., affective).

Definicin histrica: Se ha hecho costumbre en los ltimos aos traducir

del ingls affective por afectivo, pero a pesar de su semejanza las dos
palabras no tienen el mismo significado. No carece de inters buscar el
origen de este contrasentido. Del latn afectivo derivan dos parejas de
trminos: afectividad-afectivo y afeccin-afectuoso. El placer, el dolor,
las emociones, las pasiones* son estados que tienen en comn ese
carcter, la afectividad, ser experimentados por el sujeto y provocar
reacciones en l. Se habla de la vida afectiva para designar la parte
correspondiente a la actividad psquica. El trmino afeccin, que tam
bin puede utilizarse a propsito de esos mismos fenmenos, se reserva
ms especialmente a ese sentimiento, la inclinacin electiva, que califica
el adjetivo afectuoso. Pero la palabra afectivo no ha roto todas las ligas
con ese significado, y as, cuando se habla de carencia afectiva en el
hospitalismo*, se habla tanto de afeccin como de afectividad.
Para complicar todava ms las cosas, Kant distingua en las pasio
nes* las Leidenschaften y las Affeckte, e introdujo este tercer vocablo en
el lenguaje psicolgico. Siguiendo esta tradicin filosfica Freud utiliz
desde el principio de su obra la palabra Ajfekte (in., affect: fr., affect, esp.,
afecto). Para l, toda pulsin se expresa en dos registros diferentes, el
del afecto y el de la representacin, siendo el afecto la expresin de la
energa pulsional. El afecto puede, pues, separarse de la representacin
y metamorfosearse en uno de los tres mecanismos que caracterizan las
psiconeurosis afectivas en el sentido psicoanaltico del trmino. Pero el
concepto de afecto no est definido rigurosamente por la pluma de los
analistas de lengua inglesa: los conceptos afecto y emocin difieren: se
concibe el afecto como ligado a las ideas, mientras que se estima que las
emociones son experiencias vlidas independientes (Rycroft). La con
fusin entre afecto y humor, entre afectivo y tmico slo es resultado de
la aparente similitud de las palabras? Gelfand se esfuerza por hacer la
distincin necesaria: Mood is to be distinguished from the external
expression of the internal feelingtone which is called affect. El afecto se
ha convertido pues en la expresin del humor. Parece preferible, a no
ser que se quiera subrayar que de esta manera se concibe la relacin del
afecto y del humor, que en francs se siga utilizando el trmino tmico.1
INSERM: Los trastornos tmicos se clasifican de acuerdo con la
nosologa tradicional.
CIE9: La categora codificada con el 2 9 6 se titula Psicosis afectivas y se
definen como trastornos mentales habitualmente peridicos, caracteri-

t El trm ino no existe en espaol en el mismo sentido que en francs, pues slo se
refiere a la glndula m ediastinal. Su utilizacin en el lenguaje especializado resulta, pues,
u n galicism o. E n griego timos tenia el significado de im pulso vital, en el sentido m s
co ncreto y som tico del trm ino, quedando sin timos todo hom bre cuyo cuerpo est
inm vil (sea por parlisis, sueo o m uerte). |T.]
zados por trastornos graves del humor sin ninguna referencia al afecto.
De hecho, las rbricas que figuran aqu son las de las diferentes formas
de la psicosis maniaco depresiva*.
CIE-PROY-REV: El contrasentido est entre parntesis y el ttulo es
Trastornos (afectivos) del humor, con una definicin que lo retoma:
Trastornos en los que la perturbacin fundamental es un cambio del
humor o del afecto en el sentido de la depresin o de la exaltacin, con
o sin ansiedad asociada. Se introduce un criterio conductista: esta
modificacin del humor se acompaa habitualmente de una variacin
del nivel general de la actividad, y la mayor parte de los otros sntomas
son secundarios o directamente implicados en esas perturbaciones del
humor. La nica huella de la psicosis maniaco depresiva* es la obser
vacin:

la m a y o r p a rte d e e s to s tr a s to r n o s tie n d e n a r e in c id ir y lo s e p is o d io s
in a u g u ra le s e s t n lig a d o s fre c u e n te m e n te a a c o n te c im ie n to s d o lo ro s o s o a
s itu a c io n e s g e n e r a d o ra s d e su fr im ie n to . T o d o s lo s t r a s to r n o s d el h u m o r
h a n sid o re a g r u p a d o s e n e s ta s e c c i n p o r q u e la s d is tin c io n e s tra d ic io n a l
m e n te a d m itid a s e n tr e d ife re n te s tip o s d e d e p r e s i n n o p a r e c e n se r m u y
c o n v in c e n te s e n la a c tu a lid a d . L o s tr a s to r n o s d e p re s iv o s se v e ro s y lo s
lig e r o s h a n s id o s e p a r a d o s a rb itra r ia m e n te .

DSM-III: Aparece la categora Trastornos afectivos. En la versin fran

cesa se agrega entre parntesis (troubles thymiques) con una nota: el tr
mino descriptivo verdadero debera ser Troubles de lhumeur; no obs
tante, el uso comn y la continuidad histrica hablan en favor del
trmino Troubles affectifs. De qu manera la continuidad histrica
puede hablar en favor de una terminologa que tiene por finalidad rom
per? Otra nota de los traductores de la versin francesa del Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la APA, observa que
la expresin troubles thymiques se emplea ms en Francia que la de trou
bles affectifs que, lgicamente, debera comprender los trastornos ansio
sos. Se indica que la caracterstica esencial de este conjunto de trastor
nos consiste en una perturbacin del humor asociada con un sndrome
depresivo o maniaco, completo o parcial, que no es ocasionado por
ningn otro trastorno fsico o mental. Es difcil comprender lo que aqu
quiere decir asociada, pues la perturbacin del humor es parte inte
grante del sndrome depresivo o manaco. El afecto se define en el glo
sario como
 u n a e m o c i n in m e d ia ta m e n te ex p r e s a d a u o b se rv a d a . U n e s ta d o e m o c io n a l
se c o n v ie rte e n a fe c to c u a n d o es o b se rv a b le [...] H ay q u e d is tin g u ir e l a fe c to
del h u m o r qu e se relacion a co n u n a em o ci n durad era y so sten id a. E l afecto es
al h u m o r lo q u e el tie m p o es al clim a . S o n e je m p lo s d e a fe c to la e u fo ria , la
c le r a y la tristeza.

El humor es definido como una emocin global y duradera que colorea

de manera pronunciada la percepcin del mundo. Como ejemplos del
humor se incluyen la depresin, la elacin, la clera y la ansiedad. Los
trastornos afectivos se subdividen en tres subcategoras que compren
den cada una dos trastornos: 1) trastorno bipolar atpico (o bipolar II);
2) 296.82 depresin atpica.
Esta nueva clasificacin de trastornos previamente reagrupados se
discute en las rbricas ciclotimia*, depresin*, distmico* y psicosis
manaco depresiva*.
DSM-III-R: Se restablece la terminologa correcta, mood disorders, que
equivale a los troubles thymiques del francs.

agorafobia (fr., agoraphobie; in., agoraphobi). Del griego agor: toda

clase de reunin pblica, mercado; yfobia, miedo y, ms tarde, fuerza que
impulsa a la fuga.

Definicin histrica: La descripcin hecha por Westphal en 1871 de este

estado caracterizado por la imposibilidad que tienen los sujetos que lo
sufren de atravesar ciertas calles o plazas, defini desde un principio las
caractersticas fundamentales:

lo que impide a estos enfermos atravesar esas plazas es una an

gustia,
esta angustia se describe como el miedo de tener miedo,
la idea de no poder atravesar la plaza es parte integrante de la
angustia; la angustia y el pensamiento surgen juntos aun siendo
psicolgicamente inmotivados.

La agorafobia fue mencionada por Beard entre los sntomas de la

neurastenia* y fue integrada dentro de la neurosis fbica* por Freud en
1895.
En el ao 1903 Janet y Raymond propusieron clasificar las fobias en
fobias de objeto, de situacin y de funcin. La agorafobia era una de las fo
bias de situacin.
INSERM: La categora Neurosis y estados neurticos incluye la 10.2 neu
rosis fbica*, en donde la agorafobia no est individualizada.
CIE9: La agorafobia y la claustrofobia se mencionan explcitamente
dentro de los 300.2 estados fbicos*. La distincin entre fobias de objeto
y de situacin figura en la definicin general.
DSM-III: La categora diagnstica Trastornos ansiosos est subdividida
en trastornos fbicos y estados ansiosos. Los trastornos fbicos com
prenden, en una clasificacin inspirada en la de Janet pero ligeramente
modificada: la agorafobia con o sin ataque de pnico (300.21 o 300.22
respectivamente); la 300.23 fobia social; y la 300.29 fobia simple. Los
criterios diagnsticos de la agorafobia son:
a) El sujeto tiene mucho miedo y por esta razn evita encontrarse
solo o en sitios pblicos de los que podra ser difcil escapar o en los
cuales no podra encontrar auxilio en caso de malestar sbito, por
ejemplo multitudes, tneles, puentes, medios de transporte colectivo.
b) El sujeto reduce cada vez ms sus actividades habituales hasta el
punto en que los miedos y las conductas de huida dominan finalmente
su existencia. El trmino agorafobia ya no designa aqu la situacin
descrita por Westphal sino un cierto nmero de fobias de situacin.
Esta definicin est inspirada desde el punto de vista terico por el
conductismo, el cual llam la atencin sobre las conductas de huida.
El papel de la angustia en la gnesis de la agorafobia slo se considera
desde el ngulo de los ataques de pnico*:

e l tr a s to r n o [f b ic o ] p rin c ip ia fre c u e n te m e n te p o r a ta q u e s re c u r r e n te s d e
p n ic o . E l s u je to d e s a rr o lla u n m ie d o a n tic ip a d o d e s u fr ir u n a ta q u e d e e ste
t ip o , d u d a y s e r e h s a a a fr o n ta r to d a u n a s e r ie d e s it u a c io n e s a s o c ia d a s
a e s to s a ta q u e s .

DSM-Ill-R: Se propone sustituir el 300.21 trastorno de pnico con

agorafobia por agorafobia con ataque de pnico, puesto que en la gran
mayora de los casos de agorafobia los sntomas fbicos serian una
complicacin del trastorno: pnico. Se admite no obstante la existencia
de casos raros en los que la agorafobia no se desarrolla secundariamente
a ese trastorno; se hablar entonces de 300.22 agorafobia sin anteceden
tes de trastorno: pnico. Finalmente, como se admite el concepto de
formas atenuadas del trastorno de pnico, es decir de crisis de angustia
sin los criterios diagnsticos de ataque de pnico, se especificar tam
bin si la agorafobia se acompaa o no de estos sntomas limitados.

Bibliografa: Westphal, C., Lagoraphobie: une manifestacin nvropa-

thique (1871), versin en francs en Synapse, vol. 11, 1985, pp. 28-40.

agudas (psicosis delirantes) (al., Amentia\ fr., psychoses delirantes

aigus; in., acule delusional psicosis).

Definicin histrica: Al espritu humano se le dificulta aceptar la idea de

que las alteraciones mayores de su funcionamiento puedan ser limitadas
en el tiempo, que podamos sbitamente volvernos locos y despus regre
sar a la cordura, porque admitir que la locura puede ser breve es recono
cer que la frontera que nos separa de ella es bastante fcil de franquear.
Tenemos menos dificultad en concebir que cuando una enfermedad
mental nos lleva a perder la razn, esta prdida se haga progresivamente
y que sea definitiva, porque en este caso la demarcacin entre la vida y
la muerte psquica nos parece tan irreversible como la que separa la vida
de la muerte. Sobre todo, las perturbaciones transitorias de la actividad
notica1 son difciles de concebir. Es ms fcil admitir que los trastornos
mentales ligados a las variaciones afectivas son los que evolucionan por
accesos. Se comprende por qu, a pesar de la evidencia de su realidad
clnica, las psicosis delirantes agudas encuentran tan difcilmente un
lugar dentro de las nosografas. La escuela francesa ha distinguido -el
delirio agudo sistemtico desde su nacimiento (De la folie, de Georget,
1820), pero no lo trat de clasificar. De esta manera le ha sido fcil,
basndose slo en dos criterios semiolgicos -e l carcter delirante y la
agudeza, admitir paralelamente otros estados a medida que fueron
descritos (bouffe delirante polimorfa*, confusin* mental primitiva,
etc.). Por el contrario, la escuela alemana, y en particular Kraepelin con
su clasificacin sistemtica mixta que combina modalidades evolutivas
y factores etiolgicos, tendr gran dificultad en situar exactamente estas
psicosis delirantes agudas. Todava en nuestros das, a pesar de que se
admite su existencia, no son reconocidas como entidades clnicas espe-

f Naos equivala en griego a entender, penetrar, comprender, visualizar. En el

lenguaje psiquitrico designa la conciencia en vigilia. Los nootrpicos, por ejemplo, son
los medicamentos alertantes. [T.]
tficas y se clasifican en relacin con otras nociones psicopatolgicas o a
otros estados considerndolas, por ejemplo, como formas de reaccio
nes* no especficas o, lo que sin duda es la posicin ms paradjica,
como formas agudas de psicosis crnicas. La distincin agudo/crnico
no corresponde en patologa slo a una simple diferencia de duracin
sino tambin de naturaleza. Hablar de esquizofrenia aguda es un con
trasentido, no solamente porque las formas delirantes de las psicosis
esquizofrnicas* son delirios crnicos*, sino tambin porque esto mues
tra que no se ha captado la especificidad de las psicosis delirantes
agudas. Ellas son las que nos muestran de la manera ms clara la
psicognesis del delirio. Para Freud,

en la amnesia de Meynert [...], tal vez la forma de psicosis m s extrem a y sor

p rendente, el m u n d o exterior n o se percibe en absoluto o bien su percepcin
p erm an ece com pletam ente inoperante [...] el Yo se crea autom ticam ente
un nuevo m undo, exterior e interior a la vez [...] con stru id o segn los deseos
del Ello, y el m otivo de esta ru p tura con el m undo exterio r es que la realidad
se niega ante el deseo de una m anera grave, que ap arece com o intolerable.

La negacin (Verleugnung) de la realidad se acompaa de una

separacin del Yo (Ichspaltung) descrita primitivamente en el fetichis
mo*. La psicosis alucinatoria de negacin nos revela los productos del
inconsciente y uno casi se sorprende de que haya sido necesario el largo
rodeo del anlisis de los sueos y de las neurosis para descubrirlos en
tanto que la clnica ofreca a simple vista esta visin directa del mundo
interior. La mecnica descrita por Freud puede entenderse por medio de
diversos cuadros que, sin embargo, se caracterizan por la importancia
que tienen en ellos los fenmenos de despersonalizacin* y de desrea
lizacin*. Para Ey, estos fenmenos corresponden a una forma pato
lgica de la conciencia caracterizada por la estructura tmporo-espacial
del Yo y del mundo.
INSERM: Dentro de la categora diagnstica 04 Psicosis delirantes agudas
y estados confusionales deben clasificarse todos los casos de psicosis deli
rantes agudas o de estados confusionales, no sintomticos de una etiologa
orgnica demostrable, incluyendo los episodios delirantes agudos conside
rados como esquizofrnicos (esquizofrenias agudas): .0 acceso delirante
agudo o subagudo considerado como esquizofrnico. Esquizofrenia agu
da; .1 psicosis delirante aguda reactiva. Bouffe delirante reactiva; .2 psi
cosis delirante aguda, bouffe delirante; .3 estado confusional o confuso-
onrico reactivo; .4 estado confusional o confuso-onrico no reactivo. Por
consiguiente, para esta clasificacin las psicosis agudas se caracterizan
inicialmente por el hecho de que no son orgnicas. Tanto las bouffes*
delirantes como los estados confusionales se caracterizan por la existencia
de formas en cierto modo simtricas reactivas o primitivas.
CIE9: Se dice en la categora 298 Otras psicosis no orgnicas: Las
rbricas 2 9 8 . 0 y 2 9 8 . 8 slo deben utilizarse para el reducido nmero de
estados psicticos cuyo origen es principal o completamente atribuible
a una experiencia vivida recientemente. En consecuencia, las otras
psicosis no orgnicas se consideran como raras y exclusivamente reac
tivas o psicgenas.
CIE-PROY-REV: La rbrica F 23 trastornos psicticos agudos y transi
torios establece: se define como un grupo heterogneo de trastornos
caracterizados por un principio agudo (cuadro clnico que se desarrolla
en menos de dos semanas), por la presencia de sntomas psicticos bien
definidos tales como los delirios, las alucinaciones y las perturbaciones
importantes del comportamiento, y un restablecimiento completo en un
trmino mximo de tres meses.
D SM -lll: Las psicosis delirantes agudas no se admiten ms que dentro
de los Trastornos psicticos no clasificados en otro sitio, clase diagnstica
definida segn criterios negativos: son trastornos psicticos que no
pueden clasificarse ni entre los trastornos mentales orgnicos, ni entre
los trastornos esquizofrnicos, paranoicos o afectivos. Es una clase
heterognea puesto que reagrupa tres categoras especficas: 295.40 tras
tornos esquizofreniformes*; 298.80 psicosis reactiva* breve; 295.70
trastorno esquizo-afectivo (de hecho este ltimo se mantiene sin que los
criterios diagnsticos puedan definirse en ausencia de consenso) y una
categora residual, 298.90 psicosis atpica, en donde se encuentran por
ejemplo las psicosis puerperales*.
DSM-HI-R: En esta rbrica se clasifica el acute paranoid disorder.

Bibliografa: Ey, H., La classification des maladies mentales et le probl-

me des psychoses aigus, tudes psychiatriques, Pars, Descle de Bro-
wer, estudio nm. 20, 1954, t. III. Freud, S. Nvrose et psychose
(1924), versin en francs en Nvrose, psychose et perversin, Pars, PUF,
1973.
alcoholismo crnico (trastornos mentales ligados al) (al., Alkoho-
lismus; fr., alcoolisme; in., alcoholisme).

Definicin histrica: Desde que en 1882 Magnus Huss propuso el trmino

de alcoholismo (de alcohol: espritu de vino, proveniente a su vez del
rabe al-kohol) para designar las manifestaciones patolgicas consecuti
vas a la intoxicacin por el alcohol etlico, se plante la cuestin de la
nosografa de los trastornos mentales relacionados con ella. El empleo
de los adjetivos agudo/crnico parece introducir una distincin entre lo
que slo sera una forma de intoxicacin aguda, la ebriedad, y lo que
sera verdaderamente patolgico, el alcoholismo crnico. Es costumbre
describir, separndolos esquemticamente, por una parte los trastornos
neuropsiquitricos consecutivos a la alcoholizacin, y por otra las parti
cularidades de la personalidad o de las circunstancias susceptibles de
explicar esta intoxicacin. Si existe un consenso a propsito de la prime
ra parte de esta descripcin, no ocurre lo mismo en lo que concierne a
la segunda; no obstante es aqu donde se debera plantear la verdadera
definicin psiquitrica del alcoholismo.
El trmino delirium tremens fue empleado por primera vez por Sutton
en 1813 (incluso antes de que se hablara de alcoholismo), pero fue
necesario esperar a Lasgue (1881) para que se reconociera que se
trataba de un delirio confuso-onrico*. Otras manifestaciones psico-
patolgicas fueron clasificadas tempranamente como complicaciones
del alcoholismo crnico, como fue el caso de la psicosis alucinatoria*
alcohlica o el delirio de celos* de los bebedores. Korsakov describi la
psicosis polineurtica desde 1867 y en esa poca se aisl tambin la ence
falopata que se llama en Francia de Gayet-Wemicke. En cuanto a la
evolucin demencial, considerada como constante por los autores clsi
cos, desde 1903 Marchiafava y Bignami haban descrito la necrosis del
cuerpo calloso caracterstica del sndrome o de la enfermedad que lleva
sus nombres, y asociada ms tarde a la esclerosis laminar de la tercera
capa del crtex descrita por Morel en 1939. Pero en lo que concierne
a la psicopatologa, durante largo tiempo se contentaron con la dis
tincin entre alcoholismo primario, cultural y alcoholismo secundario
o neurtico. En Francia, Fouquet propuso en 1952 la clasificacin
siguiente:

alcoholitis correspondiente al alcoholismo primario o c ultural;

lcoholosis o neurosis alcohlicas;
 somatoalcoholosis en donde intervienen factores orgnicos espe
cialmente endocrinos y que incluyen ciertos casos de dipsomana.

En Estados Unidos Jellinek propuso en 1960 otra clasificacin:

a: Dependencia puramente psquica sin prdida de control (evo
lucin posible hacia y).
(3: Ninguna dependencia psquica o fsica, es decir no hay habi
tuacin, con complicaciones somticas (evolucin posible hacia
y y 8).
y: Dependencia psquica que evoluciona hacia la dependencia
fsica (puede suceder a a y P).
8: Ninguna dependencia psquica con dependencia fsica, frecuen
cia de delirios confuso-onricos* (puede suceder a |3)
r|: Dipsomana.
Pero cul es el mecanismo de la dependencia psquica? El trmino
dipsomana (del griego dipsa: sed) apareci en 1864 y designa la forma
extrema de esa dependencia. Evoca una monomana, una locura parcial.
El trmino ms reciente de alcoholomana sugiere una aproximacin
con las toxicomanas. La cuestin es saber si se puede considerar al
alcohol como una droga que engendre la toxicomana, lo que determina
la taxonoma del alcoholismo. La definicin de Fouquet: Es alcohlico
todo individuo que ha perdido la libertad de abstenerse del alcohol
tiene un uso general en Francia. En este pas, los autores de orientacin
analtica se han esforzado por situar el alcoholismo dentro de la noso
loga psicoanaltica, y ms que ver en l una de las tres estructuras
psicopatolgicas clsicas, hacen una analoga entre la apsicognosis
(haciendo de este sntoma descrito por Fouquet un mecanismo meta-
psicolgico) y el pensamiento operatorio descrito por la Escuela de Pars
en los trastornos psicosomticos*.
INSERM: El alcoholismo est dividido en dos categoras: 05 Psicosis
alcohlicas, que detalla las diferentes entidades clnicas, y 12 Alcoholismos
crnicos: .0 simple (sin ninguna otra referencia nosolgica), .1 ligado a
un estado neurtico de la personalidad, .2 ligados a un estado psictico,
.3 conductas alcohlicas intermitentes, dipsomana alcohlica. Se subra
ya que el alcoholismo crnico no complicado plantea problemas de
clasificacin anlogos a los de las perversiones y las toxicomanas. Las
ebriedades simples sin nocin de alcoholismo crnico s clasifican en
20 Trastornos no clasificables.
 C1E9: En el captulo V esta patologa tambin est dividida en dos:
1)291 Psicosis alcohlicas: 0. delirium tremens. Estado delirante agudo
o subagudo alcohlico;. 1 Psicosis alcohlica de Korsakov* (esta clasifi
cacin codifica a la encefalopata de Gayet-Wernicke, sola, en el captulo
III; Enfermedades endocrinas, de la nutricin y del metabolismo, en 265
Carencia de tiamina y miamina, y la enfermedad de Marchiafava y
Bignami en el captulo VI; 341.8 otras enfermedades desmielnizantes
del sistema nervioso); .2 Otras demencias alcohlicas; .3 otros estados alu
cinatorios crnicos (que corresponde a la alucinosis de los bebedores
de Wemicke); .4 ebriedad patolgica; .5 delirio crnico de celos*.
2) 303 Sndrome de dependencia alcohlica que se define como:

E s ta d o p s q u ic o y h a b itu a lm e n te ta m b i n fs ic o q u e re s u lta d e la a b s o r c i n
d e a lc o h o l, c a ra c te r iz a d o p o r r e a c c io n e s de c o m p o r ta m ie n to y o tra s , q u e
in c lu y e n s ie m p r e u n a n e c e s id a d c o m p u ls iv a d e to m a r a lc o h o l de m a n e ra
c o n tin u a o p e r i d ic a a fin d e e x p e rim e n ta r lo s e fe c to s p s q u ic o s ya v eces
d e s u p r im ir e l m a le s ta r c o n s e c u tiv o a la a b s tin e n c ia ; p u e d e h a b e r o n o
h a b itu a c i n .

En un alcohlico, alcoholismo crnico, dipsomana y ebriedad

aguda se dan como sinnimos. La definicin propuesta muestra que el
alcoholismo crnico es considerado como un comportamiento determi
nado por una dependencia comparable a la que provocan otras drogas.
DSM -ll: El alcohol est representado en dos categoras de la misma
manera que otras sustancias: Trastornos mentales-orgnicos inducidos
por sustancias txicas; Trastornos ligados a la utilizacin de sustancias
txicas (en ingls substance use disorder). Los Tr astornos mentales org
nicos alcohlicos comprenden siete rbricas: 303.00 intoxicacin alcoh
lica, que corresponde a la ebriedad no patolgica en la que, no obstante,
el comportamiento ya es inadaptado. 291.40 Intoxicacin alcohlica
idiosincrsica que corresponde a la ebriedad patolgica. El adjetivo idio
sincrsico muestra que el carcter patolgico se atribuye a la reaccin
individual y no a la propia intoxicacin. Las palabras ebriedad o em
briaguez se evitan pero el modo de andar se califica de ebrio. 291.80
Sndrome de supresin alcohlica, 291.00 delirium por supresin alco
hlica, 291.30 estado alucinatorio alcohlico, 291.10 trastorno amnsi
co alcohlico (se trata por supuesto del sndrome de Korsakov*), 291.2x
demencia asociada a un alcoholismo. Aqu, contrariamente a los datos
clsicos, el papel etiolgico del alcohol en la demencia, asociado a un
uso prolongado y masivo de alcohol, es controvertido. Se trata aqu de
una rbrica correspondiente a un diagnstico de eliminacin cuando se
han excluido las otras causas de demencia, e incluso en este caso el
alcoholismo crnico slo es considerado como asociacin. No se men
cionan la enfermedad de Marchiafava-Bignami ni la esclerosis laminar
de Morel. Los trastornos ligados a la utilizacin de sustancias txicas
comprenden, por lo que respecta al alcohol: 305.0x abuso de alcohol y
303.9x dependencia del alcohol. La caracterstica esencial del abuso del
alcohol es un modo de consumo patolgico que lleva a un deterioro
social o profesional. A estas dos caractersticas se agregan, para la
dependencia, los signos de tolerancia o de supresin. El DSM-III precisa:
La dependencia del alcohol tambin se ha llamado alcoholismo. La 5a.
cifra codifica la evolucin: 1 crnica, 2 episdica, 3 en remisin.
DSM-III-R: La 303.90 dependencia del alcohol y el 305.00 abuso de
alcohol, son considerados merecedores de una definicin ms amplia que
el alcoholismo en Estados Unidos o los bebedores excesivos en Francia.

Bibliografa: Descombey, J.P., Problmes nosographiques poss par

lalcoolisme, Inf. psych., vol. 63, nm. 1, 1987, pp. 53-63.

alucinatoria crnica (psicosis)

Definicin histrica: Tras la revisin nosolgica de Kraepelin (1889), la

mayor parte de los delirios crnicos* se incluyeron en la paranoia* o se
reunieron dentro de las formas paranoides* de la demencia precoz,
convertida en esquizofrenia en 1911. Casi todas las clasificaciones slo
conocen estas dos categoras. Slo la escuela francesa mantiene que
existen otras psicosis delirantes entre las que se cuenta la que en 1912
Gilbert Ballet denomin psicosis alucinatoria crnica. La descripcin del
sndrome de automatismo mental* por Gatian de Clrambault entre
1919 y 1927 brind un fundamento terico a esta opinin. No obs
tante, incluso en Francia, numerosos autores consideraron que se trata
de una distincin artificial. As, Ey escribe: es imposible separar radi
calmente las psicosis de mecanismos interpretativos y las psicosis de
mecanismo alucinatorio de carcter notico-afecdvo, refirindose pues
a su propia concepcin de los delirios de interpretacin* y de las
alucinaciones.
Ciertas caractersticas semiolgicas de la psicosis alucinatoria cr-
nica son suficientemente particulares para considerarla como un tipo
clnico, aunque no como una entidad autnoma: la iniciacin de los
trastornos es tarda, se trata de una psicosis de la segunda mitad de la
vida de manera que la cuestin de sus relaciones con la esquizofrenia
slo podr plantearse con las formas tardas de ese grupo. Este principio
es brusco, con un episodio agudo en el que la actividad alucinatoria est
en un primer plano, incluso si esta eclosin brusca ha sido precedida
por fenmenos morbosos aislados.
El sndrome alucinatorio est constituido por el triple automatismo*
mental de Gatian de Clrambault. Para este autor sera el sndrome
nuclear: el delirio propiamente dicho no es sino la relacin obligatoria
de un intelecto razonante y frecuentemente intacto, a los fenmenos que
salen de su subconsciente, es decir al automatismo mental. Esta emer
gencia directa del inconsciente sin disolucin de la conciencia, no es
admitida por Ey, para quien las alucinaciones notico-afectivas son
alucinaciones que mezclan inextricablemente ilusiones, interpretacio
nes y creencias delirantes. Son parte integrante del trabajo ideoverbal de
los delirios crnicos de los que constituyen el proceso de produccin,
en tanto que es a la vez un discurso y una conviccin lo que contraviene
al sistema de la realidad, como refirindose a un sistema o a una
representacin del mundo puramente subjetivo. El rechazo a reconocer
la psicosis alucinatoria crnica como una entidad autnoma proviene
pues de la negacin de este carcter anideco, que G. de Clrambault
atribua a la actividad alucinatoria que surge directamente en el campo
de la conciencia para generar ah secundariamente el delirio.
La evolucin espontnea de la psicosis alucinatoria crnica tpica se
distingue por una conservacin de las facultades intelectuales y de la
lucidez, y el mantenimiento del contacto con la realidad que contrasta
con la intensa actividad alucinatoria frente a la cual el sujeto puede poner
una cierta distancia. Sobre este fondo crnico sobrevienen, de manera
intermitente, momentos fecundos marcados por la recrudescencia de
la actividad delirante en el curso de los cuales se prosigue la construccin
delirante. El tratamiento neurolptico controla mejor estos momentos
fecundos que la actividad alucinatoria bsica, y contribuye al enquista-
miento del delirio, forma evolutiva que es la ms favorable y que por
lo dems tambin puede producirse sin tratamiento.
La ausencia de fase terminal marcada por un dficit o un debilita
miento es el primer argumento en favor de la autonoma de esta entidad,
en todo caso frente al grupo de las psicosis esquizofrnicas.
 Pul y Pichot han propuesto los siguientes criterios empricos (defi
nicin provisional):
a) Edad de iniciacin: despus de los 30 aos.
b) Forma de iniciacin: aguda y progresiva.
c) Cronicidad: a las fases activas sigue una fase residual que posee
por lo menos ciertos sntomas de la enfermedad.
d) Sntomas caractersticos: cada uno de los siguientes: 1) alucina
ciones auditivas; 2) ideas delirantes que tienen tendencia a formar un
sistema delirante sin relacin con un estado de tristeza o de elacin;
3) robo del pensamiento y/o imposicin del pensamiento y/o divulga
cin del pensamiento u otras ideas delirantes de influencia; 4) los
trastornos del curso del pensamiento no dominan el cuadro clnico aun
si estn presentes.
e) No es debida a un trastorno mental, al alcoholismo o a la
toxicomana.
INSERM: La categora 03 Delirios crnicos comprende una rbrica
particular, 03.2 psicosis alucinatorias crnicas.
CIE9: La categora 2 9 7 Estados delirantes no comprende la rbrica
correspondiente. La definicin de la forma simple 2 9 7 . 0 corresponde
ms bien al delirio de persecucin definido por los autores antiguos.
CIE-PROY-REV: Se crea la rbrica F 22 Delirios prolongados: Este grupo
comprende diversos estados en los cuales el delirio prolongado consti
tuye la nica o la ms manifiesta 'caracterstica, y que no pueden ser
clasificados como orgnicos, esquizofrnicos o afectivos. El grupo que
corresponde al antiguo delirio de persecucin se divide en delirio
paranoico y F 22.8 otros delirios prolongados.
DSM-III: No hay rbrica correspondiente a la psicosis alucinatoria
crnica. No obstante, el glosario precisa en el articulo dedicado a las
alucinaciones:

L a a lu c in a c i n tie n e el s e n tid o de r e a lid a d in m e d ia ta p ro p io d e la v e rd a d e ra

p e r c e p c i n , a u n q u e e n a lg u n o s c a s o s la fu e n te d e la a lu c in a c i n p u e d a
p e r c ib ir s e in tr a c o r p o r a lm e n te . A lg u n o s in v e s tig a d o re s lim ita n e l c o n c e p to
d e a lu c in a c i n v erd a d e ra a a q u e lla q u e s e c o n s id e r a e x te r n a al c u e r p o [...]
p u e d e h a b e r o n o u n a in t e r p r e ta c i n d e lira n te de la e x p e r ie n c ia a lu c in a to r ia
[...] e n se n tid o e s tric to , la s a lu c in a c io n e s im p lic a n u n tr a s to r n o p s ic tic o
s lo c u a n d o v a n a s o c ia d a s a u n e v id e n te d e te r io ro d e l e n ju ic ia m ie n to d e la
rea lid a d .
 Las preguntas a las que responde el concepto de psicosis alucinatoria
crnica relaciones del deliro y de la actividad alucinatoria, coexistencia
de sta y de un contacto con la realidadquedan pues planteadas.
Asimismo el sndrome de influencia se describe en tanto que iea
delirante (delusion) de influencia.
DSM-III-R: No se modifican las anotaciones sobre las alucinaciones.

Bibliografa: Ey, H., Traite des hallucinations, Pars, Masson, 1973, t. II;
Clrambault, G. de, Oeuvre psychiatrique, Paris, P U F , 1942, t. II.

Alzheimer (enfermedad de y demencia senil tipo)

Definicin histrica: Estos ltimos aos se ha difundido la costumbre de

nombrar enfermedad de Alzheimer o demencia senil tipo Alzheimer
(D ST A ), ya no a la demencia presenil conocida con ese nombre, sino al
sndrome llamado de demencia degenerativa primaria. Kraepelin propu
so llamar enfermedad de Alzheimer a una forma de demencia caracteri
zada por su aparicin en el presenium y la existencia de lesiones
histolgicas particulares: las placas seniles (Redlich, 1898), la degenera
cin neurofibrilar (Alzheimer, 1906), y la degeneracin granulovacuo-
lar de predominio hipocmpico (Simchowicz, 1911). El inters de aislar
esta entidad fue demostrar que no es posible atribuir la demencia
solamente a la senilidad*. En 1926 Onari y Spat propusieron el nombre
de enfermedad de Pick para designar otra forma de demencia presenil
caracterizada por una atrofia cerebral fronto-temporal circunscrita por
lesiones histolgicas particulares. A veces es posible distinguir clnica
mente estas dos demencias preseniles. La de Alzheimer manifiesta un
sndrome afasio-apraxo-agnsico caracterstico, y la de Pick se manifies
ta como una demencia de tipo frontal con pocos trastornos simblicos.
En 1920 y en 1921 Creutzfeld y Jacob describieron, basndose en
criterios histolgicos (degeneracin lipoide y proliferacin neuroglica
con ausencia de placas seniles y de la lesin neurofibrilar de Alzheimer),
otra variedad de demencia presenil caracterizada clnicamente por la
asociacin de trastornos mentales, de signos piramidales y extrapirami-
dales.
Se han descrito igualmente demencias preseniles atpicas caracteri
zadas por una picnosis neuronaly una gliosis subcortical progresiva que
pueden estar asociadas, y para las cuales se ha propuesto la denomina
cin de enfermedad de Kraepelin puesto que corresponden a ciertos
estados descritos por este autor como melancola involutiva*. Las
demencias preseniles parecen pues constituir un gnero heterogneo
pero muy diferente del de las demencias seniles.
Qu argumentos se han dado para justificar su reunin bajo una
denominacin comn? Mientras que la demencia senil se atribua sola
mente al ateroma cerebral, se ha demostrado que ste no sera ms
frecuente entre los dementes seniles que entre los sujetos normales de
la misma edad. Por el contrario, la demencia vascular* sera ms fre
cuente en el presenium que ms tardamente. Para terminar, en 40% de
las demencias seniles existen lesiones psicolgicas comparables a las
de la enfermedad de Alzheimer. Es pues en estos casos que se debera
hablar con todo rigor de demencia senil de tipo Alzheimer (D ST A ). El
15% de las demencias seniles son demencias vasculares*, y de 25 a 45%
de las demencias seniles restantes son formas llamadas mixtas, en las
cuales las placas seniles y la degeneracin neurofibrilar se asocian a le
siones vasculares. Parece pues abusiva la denominacin DSTA para
designar a la totalidad de las demencias seniles y preseniles.
INSERM: La categora 07 Estados de debilitamiento de la senilidad y de
mencias preseniles comprende tres rbricas: .0 estado demencial de la
senilidad*;. 1 demencia arterioptica senil; .2 demencia atrfica, presenil
(enfermedades de Pick, de Alzheimer, de Creutzfeld-Jakob).
CIE9: Dentro de la categora 290 Estados psicticos orgnicos seniles y
preseniles, la 2 9 0 . 0 demencia senil, forma simple, se distingue de la 2 9 0 .1
demencia presenil, definida como una demencia que aparece por lo
general antes de los 65 aos en enfermos que presentan formas relativa
mente raras de atrofia cerebral difusa o lobular. Un cdigo suplementario
permite identificar el estado neurolgico asociado correspondiente al
captulo VI, Trastornos del sistema nervioso: 331.0 enfermedad de Alzhei
mer y 331.1 enfermedad de Pick; 331.5 enfermedad de Creutzfeld-Jakob
(no mencionada en 2 9 0 .1 ) . Entre las otras formas de demencia senil
citadas figura la 2 9 0 .2 demencia senil de forma depresiva o delirante.
DSM-III: Se invocan argumentos de orden prctico en favor de la
denominacin nica:

la s d e m e n c ia s lig a d a s a u n a e n fe rm e d a d d e A lz h e im e r y P ic k h a n sid o
r e u n id a s d e n tro d e la s d e m e n c ia s s e n ile s y p re s e n ile s . C o m o c a s i s ie m p re
e s ta s d e m e n c ia s e s t n lig a d a s a u n a e n fe rm e d a d d e A lz h e im e r, y la c o n fir
m a c i n d e A lz h e im e r o de P ic k r e p o s a e n g ra n p a rte o c o m p le ta m e n te s o b r e
 lo s d a to s h is to p a to l g ic o s , n o s h a p a re c id o m s a d e cu a d o te n e r d e n tro d e
u n a c la s if ic a c i n c ln ic a d e lo s tra s to r n o s m e n ta le s u n a c a te g o ra n ic a q u e
d e lim ite e l s n d r o m e : 2 9 0 x x d e m e n c ia d e g e n e ra tiv a p rim a ria .

El DSM-III subdivide esta demencia degenerativa primaria en demen

cias seniles y preseniles, significando arbitrariamente con el trmino
senil que el problema principia despus de los 65 aos. Cuando se
dispone de datos histolgicos, la codificacin debe efectuarse sobre el
Eje III. Este manual menciona cuatro tipos de lesiones histolgicas:
modificaciones clsicas descritas en la enfermedad de Alzheimer; modi
ficaciones histolgicas propias de la enfermedad de Pick; asociacin de
lesiones vasculares y degenerativas; y modificaciones histopatolgicas
no especficas.
La enfermedad de Creutzfeld-Jakob no figura, pues, explcitamente,
pero a pesar de su rareza esta afeccin es esencial desde un punto de
vista terico puesto que establece el puente entre las demencias llamadas
seniles y preseniles y las encefalopatas por virus lentos.
DSM-III-R: La enfermedad de Alzheimer se codifica sobre el Eje III,
331.00.

Bibliografa: Brion, S., Dmences sniles. volution du cadre nosologi-

que, Maladies de type Alzheimer et autres dmences sniles, Pars, FNG,
1984.

angustia (neurosis de) (a l., Angstneurose; fr., nvrose d angoisse;

in., anxiety neurosis).

Definicin histrica: En 1895 Freud propuso separar de la neurastenia*

un complejo sintomtico al que llam neurosis de angustia. Sus signos
constitutivos son: 1) excitabilidad general; 2) expectacin ansiosa; 3) ac
ceso o ataque de angustia; 4) equivalentes de los accesos de angustia
bajo la forma de: a) trastornos de la actividad cardiaca, b) trastornos de
la respiracin, c) accesos de sudoracin, d) accesos de temblor o de sacu
didas corporales, e) accesos de hambre,/) diarrea, g) accesos de vrtigo,
h) congestiones, e i) parestesias; 5) pavor nocturnus, 6) vrtigos locomo
tores o de la coordinacin, 7) fobias. La diarrea de Moebius o el deseo
imperioso de orinar, as como el vrtigo y las parestesias, pueden
aparecer fuera del acceso y de manera crnica.
 Para Freud, el mecanismo de esta neurosis debe buscarse en la
derivacin de la excitacin sexual somtica lejos del psiquismo y en una
utilizacin anormal de esta excitacin de la que es consecuencia; la causa
desencadenante del trastorno se encuentra en el dominio somtico, y no
como en la histeria y la neurosis obsesiva, en el terreno psquico.
Clnicamente se pueden observar fobias en la neurosis de angustia pero
hay entonces trasposicin del afecto, este afecto siempre es el de la an
gustia, no proviene de una representacin reprimida y no es reducible
en consecuencia por la psicoterapia. El mecanismo de la sustitucin no es
vlido para las fobias de la neurosis de angustia. En otros trminos, esta
neurosis no es tratable por una cura analtica.
INSERM: La neurosis de angustia constituye la primera subrbrica de
las 10.0 neurosis.
CIE9: La delimitacin nosolgica de los 300.00 estados ansiosos, es
mucho menos rigurosa que la de Freud:

C o m b in a c io n e s v a ria d a s d e m a n ife s ta c io n e s fsic a s y m e n ta le s de a n s ie d a d

n o a trib u ib le s a u n p elig ro re a l y q u e a p a re c e n y a se a p o r a c c e s o s , ya se a
c o n la fo rm a d e u n e sta d o p e r m a n e n te . L a a n s ie d a d es h a b itu a lm e n te d ifu s a
y p u e d e a lc a n z a r e l p n ic o . P u e d e n e s ta r p re se n te s o tro s s ig n o s n e u r tic o s
ta le s c o m o s n to m a s o b s e s iv o s o h is t r ic o s , p e ro n o d o m in a n e l c u a d ro
c ln ic o .

No se precisa cules son estos sntomas obsesivos o histricos que

se podran observar en la clnica de las neurosis de angustia.
CIE-PROY-REV: Se propone la rbrica F 41 otros estados ansiosos:

T r a s to r n o s e n lo s q u e la m a n ife s ta c i n d e la a n s ie d a d c o n s titu y e el s n to m a
m a y o r, e l c u a l n o e st lim ita d o a u n a c o n d ic i n p a rtic u la r d el a m b ie n te .
T a m b i n p u e d e n e x is tir s n to m a s d e p re siv o s y o b s e s iv o s , e in c lu s o a lg u n o s
e le m e n to s d e a n s ie d a d f b ic a , a c o n d ic i n d e q u e s e a n e v id e n te m e n te
s e c u n d a r io s o m e n o s se v e ro s.

Las subrbricas son: F 41.0 pnico (ansiedad paroxstica episdica)

y F 41.1 ansiedad generalizada excluyendo la neurastenia*.
DSM-111: Los estados ansiosos, segunda clase de la categora Trastor
nos ansiosos, se presentan como sinnimo de la neurosis de angustia,
pero estn divididos a su vez en cinco entidades de las que slo las dos
primeras pueden considerarse como sus equivalentes: 300.01 trastorno:
pnico*, y 300.02 trastorno: ansiedad generalizada. La clnica del pri
mero corresponde casi a la descrita por Freud como la de los ataques,
en tanto que el segundo constituye el estado intercrtico de la neurosis.
No se puede admitir, por el contrario, que formen parte de la
neurosis de angustia el trastorno obsesivo-compulsivo, 300.30, que
corresponde a la neurosis obsesiva*, y el trastorno estado de estrs
postraumtico, que corresponde a la patologa reactiva*. Reagrupar
todos estos trastornos equivale a instaurar la angustia neurastenia.* El
DSM-III mantiene, por otra parte, la distincin entre trastornos fbicos
(o neurosis fbicas*) y estados ansiosos (o neurosis de angustia).
DSM-III-R: El 300.02 trastorno de ansiedad generalizada ve modifica
dos sus criterios diagnsticos: la duracin debe ser de seis meses o ms.
Se precisan 18 sntomas de los que por lo menos seis deben estar
presentes. Se agrupan en: sntomas de tensin motora, de hiperactividad
del sistema nervioso autnomo y de hipervigilia.
Los Trastornos ansiosos orgnicos se reconocen como una categora
autnoma diferente de ios trastornos tmicos orgnicos con los cuales
se confundan como trastornos afectivos*.

Bibliografa: Freud, S., Est justificado separar de la neurastenia un

cierto complejo sintomtico bajo el nombre de neurosis de angustia
(1895), en Nvrose, psychose et perversin, versin en francs de PUF,
Pars, 1985.

anorexia m ental (a l., Puberttmagersucht, fr., an orexie mentale;

in., anorexia nervosa).

Definicin histrica: Ninguna afeccin ha recibido a lo largo del tiempo

tantas denominaciones diferentes que traducen las concepciones teri
cas sucesivas propuestas para explicarla, como la que denominamos
anorexia mental. La primera observacin se remonta a 1689, en la que
Richard Morton hablaba de atrofia nerviosa. Pero las descripciones
modernas son las que hicieron en 1873 Lasgue, en su artculo sobre la
anorexia histrica, y en 1874 Gull, en el suyo sobre la anorexia nervosa,
nombre que conserv en ingls, mientras que en Francia Huchard
propuso en 1883 sustituir el adjetivo histrico por el de mental para
separarla de la gran neurosis y hacer de ella una entidad autnoma. En
1903 Janet distingui una anorexia histrica y una anorexia resultado
de las obsesiones (la obsesin de la vergenza del cuerpo prefigur la
nocin de alteracin de la imagen corporal). Dejerine y Gauckler esta
blecieron en 1913 la diferencia entre la anorexia mental primaria y las
anorexias de los estados depresivos y psicticos. La descripcin que hizo
Simmonds en 1914 de la caquexia hipofisiaria hizo que durante un
cuarto de siglo se confundiera la anorexia mental con las enfermedades
endocrinas. Despus de la guerra, la anorexia mental se consider como
una enfermedad psicosomtica en la cual el diencfalo desempeaba un
papel esencial al actuar sobre las dos vertientes de esta endocrino-neu-
rosis juvenil (Delay) o de esta caquexia psicoendocrina de la adolescen
cia (Decourt). La poca contempornea se inicia con la interpretacin
psicoanaltica de las perturbaciones de la imagen del cuerpo que estuvo
a punto de considerar la anorexia mental como una psicosis, al hacer de
ella una psicosis sin delirio o un delirio del cuerpo (Selvini, 1963) con
una separacin de la imagen del cuerpo en un cuerpo idealizado, objeto
de deseo, y un cuerpo real, objeto de negacin. Es entonces cuando pudo
ser criticado el trmino anorexia -del griego a, privativa, ope^i^ (oresis),
apetitopuesto que aqu no se trata de una verdadera prdida del apeti
to, ya que la restriccin alimentaria tiene por finalidad obtener el adelga
zamiento exigido por esta imagen deformada del propio cuerpo, especie
de alucinacin negativa. La denominacin alemana del cuadro, deseo de
delgadez en la pubertad, lo designa de manera mucho ms exacta.
En los ltimos aos se han replanteado dos hechos clnicos a la luz
de las teoras actuales. El primero es el del papel primordial que des
empean las relaciones familiares en la gnesis de ese trastorno, papel
ya subrayado por Gull y que haba llevado a preconizar empricamente
el aislamiento de la anorxica como primera medida teraputica. El
enfoque sistmico ha llevado a las terapias familiares, pues la restriccin
alimentaria vendra a ser el modo de comunicacin impuesto por un
cierto tipo de funcionamiento familiar. El segundo hecho clnico es el de
la alternancia de la restriccin alimentaria con episodios de bulimia, de hi-
perorexia con vmitos, descrita como una de las posibilidades evoluti
vas de la anorexia, que puede transformarse en su contrario. El conduc-
tismo ha llevado a incluir la anorexia mental dentro del cuadro ms
amplio de los trastornos de las conductas alimentarias. Finalmente, recu
rrir a los laxantes o a las sustancias anorexignicas para obtener el adel
gazamiento plantea la cuestin de sus lmites con las toxicomanas.
INSERM: La rbrica .5 anorexias y otros trastornos de las conductas
alimentarias (hambre, sed) figura dentro de la categora 15 Trastornos
aislados no clasificables en otra parte.
 CIE9: La categora 307 Sntomas o trastornos especiales no clasificados
en otra parte comprende dos rbricas concernientes a la alimentacin:
a) .1 anorexia mental: La anorexia mental se considera ms bien
como un trastorno que puede estar asociado a diversos estados psico-
patolgicos no especficos, y no como una entidad autnoma.
b) .5 trastornos de la alimentacin, diferentes y no precisados:
Bulimia, prdida del apetito, pica, trastornos de la alimentacin del
nio, vmitos psicgenos de origen no orgnico.
La obesidad simple figura en la rbrica 278 (captulo III: Enferme
dades endocrinas, de la nutricin y del metabolismo). En la categora
305 Abuso de drogas en una persona no dependiente, se menciona en el
punto 9 Mana de los laxantes. Finalmente, en 306 Trastornos del
funcionamiento fisiolgico de origen psquico, los vmitos peridicos
psicgenos figuran en el .4.
CIE-PROY-REV: Se crea una nueva categora: F 50 Trastorno de la
alimentacin cuyas rbricas son: .0 anorexia mental, .1 bulimia nerviosa,
.4 bulimias con mantenimiento del peso normal, .5 obesidad asociada
a otros trastornos psicolgicos, .8 otros trastornos de la alimentacin.
DMS-III: La categora diagnstica Trastornos de la primera y segunda
infancia, o de la adolescencia comprende una subclase, Trastornos de la
alimentacin, que distingue cuatro trastornos: 307.10 anorexia mental.
307.51 bulimia, definida como episodios de mucho apetito con con
ciencia del carcter anormal de esta conducta alimentaria, miedo de no
poder dejar de comer voluntariamente, humor depresivo y autodepre-
ciacin tras los accesos. Estos accesos no son resultado de una anorexia
mental. Las otras dos rbricas corresponden a trastornos raros de la
infancia, puesto que se trata del 307.52 pica y 307.53 mericismo (rumia)
de la pequea infancia. El reagrupamiento de cuatro trastornos tan
diferentes dentro de una misma subclase slo se explica por su carcter
comn general de perturbacin de las conductas alimentarias. La obesi
dad simple no figura dentro de esta clasificacin porque no est
generalmente asociada a un sndrome psicolgico o comportamiento
distintivo, pero si en un caso particular de obesidad existen argumen
tos en favor de factores psicolgicos importantes dentro de la etiologa
o la evolucin, ste se puede indicar al anotar los factores psicolgicos
que influyen en una afeccin fsica.
DSM-III-R: La taxonoma general de los trastornos de la alimentacin
no se modifica, pero en lo que concierne a la anorexia mental ha sido
modificado el criterio diagnstico de una prdida de peso de por lo
menos 25% del peso original, que era muy restrictivo; adems se ha
agregado como un nuevo criterio la presencia de amenorrea de por lo
menos tres meses. En cuanto a la bulimia, sta se califica ahora tambin
de nervosa para subrayar los lazos estrechos con la anorexia; los criterios
diagnsticos revisados exigen una frecuencia mnima para los accesos,
pero ya no se requiere ni el humor depresivo ni la autodepreciacin
despus de los accesos, que ahora se consideran como rasgos asociados.

Bibliografa: Selvini, M., L anoressia mentale, Miln, Feltrinelli, 1963,

citado en Ey, Evol. Psych, vol. XXX, 1965, pp. 1-177.

autism o (al., Autismus; fr., autisme; in., autism).

Definicin histrica: Bleuler utiliz la palabra autismo, en 1911, para de

signar una de las perturbaciones de las funciones complejas, la de la
relacin con la realidad, que son el resultado de la accin de las fun
ciones elementales alteradas y que forman los sntomas fundamentales
propios del grupo de las psicosis esquizofrnicas*:

el autismo es anlogo a lo que Freud llama autoerotismo. El autismo expresa el

lado positivo de lo que Janet llama negativamente prdida del sentido de la
realidad [...] el sentido de la realidad no falta completamente en el esquizo
frnico. Slo le falta para ciertas cosas que estn en contradiccin con sus
complejos.

Havelock Ellis haba hablado de autoerotismo desde 1898, a prop

sito de los fenmenos de emocin sexual espontnea producidos en
ausencia de todo estmulo externo y cuya forma extrema, con tendencia
a ensimismarse en la admiracin de s mismo como en el mito de
Narciso, constituye una perversin*. Freud defina el autoerotismo por
medio del objeto de la pulsin que se satisfaca con el propio cuerpo, en
tanto que en el narcisismo* (1915) el objeto de la libido es el Yo en tanto
que imagen unificada del cuerpo. Abraham hizo del autoerotismo uno
de los estadios de la organizacin de la libido, el llamado oral precoz, al
que corresponde la regresin libidinal de la psicosis maniaco depresiva.
Pero el trmino autismo se alej del sentido original con la influencia de
Eugne Bleuler, quien lo emple desde 1919 utilizando su forma de ad
jetivo, autstico, para designar una forma de pensamiento que existe
fuera de las psicosis esquizofrnicas y que l calific despus como
derestico para evitar la confusin que l mismo haba provocado.
Manfred Bleuler consideraba en 1972 que el autismo, tal como lo haba
definido originalmente su padre, constituye el sntoma central de las
esquizofrenias, el nico que es comn a todas las formas y que hace
intil la distincin entre sntomas primarios y secundarios.
En 1943, Kanner public Autistic Disturbance o f Affective Contad, en
donde describi lo que denomin early infantiles autism. Situ precisa
mente este sndrome segn la concepcin bleuleriana: lo que es autstico
es la prdida de contacto con la realidad en un punto, el de la afectividad.
La referencia al sntoma central de las psicosis esquizofrnicas del adulto
se ha olvidado progresivamente, y el autismo designa en nuestros das
una forma de psicosis infantil, el sndrome de Kanner, que corresponde
a la descripcin clnica hecha por ste pero considerada como diferente
de las esquizofrenias infantiles. En 1952 Margaret Malher describi la
psicosis simbitica basndose en la psicopatologa. Ms tarde se identi
ficaron los sndromes autsticos asociados a signos neurolgicos.
INSERM: Una rbrica: .8 autismo infantil y otras formas de psicosis
infantil precoz figura dentro de la categora 02. Esquizofrenias crnicas,
en donde tambin existe una rbrica, .7 esquizofrenia crnica, forma
infantil, en la que deben clasificarse las psicosis crnicas del nio que
aparecen en la fase de latencia. Parece ser, pues, que la distincin se esta
blece segn la edad de aparicin o el carcter precoz, incluso precocsi
mo, de los trastornos.
CIE9: La rbrica 299 Psicosis especfica de la infancia, que concierne
a las psicosis que se inician antes de la pubertad, est dividida en cuatro
categoras: .0 autismo infantil. Psicosis infantil y sndrome de Kanner
aparecen como sinnimos. La definicin dada se centra en la descripcin
del trastorno del lenguaje considerado como una aplicacin de la
funcin simblica en el sentido de la teora de Piaget. .1 Psicosis des-
integrativa, se define como un

Trastorno en el cual un desarrollo normal o subnormal de los primeros

aos es seguido por la prdida de las aptitudes sociales y del lenguaje, as
como por un trastorno grave de la afectividad, del comportamiento y de las
relaciones [...] este estado puede ser consecutivo a una lesin cerebral
evidente -tal como la encefalitis sarampionosapero puede aparecer fuera
de toda afeccin o lesin cerebral conocida.
(Un cdigo suplementario se utiliza para identificar al trastorno neuro-
lgico asociado.) El sndrome de Heller se da como sinnimo. .8 Otras,
corresponde a las psicosos infantiles atpicas. .9 sin precisin correspon
de a la esquizofrenia forma infantil, que se distingue de la esquizofrenia de
forma adulta que aparece en el curso de la infancia (295.0-295.8).
CIE-PROY-REV: Se propone una nueva rbrica, F 85 Trastornos invasi
vos del desarrollo:

g ru p o d e tra s to r n o s c a ra c te r iz a d o s p o r d e fic ie n c ia s c u a lita tiv a s e n la s in

te r a c c io n e s s o c ia le s y e n la s d ife re n te s fo rm a s d e c o m u n ic a c i n , y p o r u n
a b a n ic o re s tr in g id o , e s te re o tip a d o y re p e titiv o d e lo s in te re s e s y d e la s
a c tiv id a d e s . E s ta s a n o m a la s cu a lita tiv a s c o n s titu y e n la c a r a c te r s tic a g e n e
r a l d e l in d iv id u o e n c u a lq u ie r c ir c u n s ta n c ia .

Est previsto que se codifique separadamente toda condicin mdica

asociada y el retraso mental. Se proponen tres rbricas: .0 autismo
infantil; .1 autismo atpico; .2 trastorno desintegrativo de la infancia.
DSM-III: La categora diagnstica Trastornos de la primera y la segunda
infancia o de la adolescencia comprende la subcategora Trastornos
globales del desarrollo, caracterizados por desviaciones del desarrollo
de numerosas funciones psicolgicas fundamentales implicadas en la
adquisicin de las aptitudes sociales y del lenguaje. El trmino psico
sis no es utilizado aqu'para denominar este grupo de estados puesto
que esos trastornos tienen aparentemente poca relacin con las pertur
baciones psicticas del adulto.
Estos trastornos generales difieren de los especficos del desarrollo
en dos puntos: existe una lesin de mltiples funciones y no de una
funcin especfica, y se trata no de un retardo sino de una desviacin
del desarrollo. Esta subcategora se divide segn la edad de iniciacin
de los trastornos en: 299.0x autismo infantil, que se inicia antes de la
edad de 30 meses. La cuestin de la relacin entre esta categora y la es
quizofrenia se aborda efectivamente, para decir que es controvertida. Se
admite la existencia de una esquizofrenia que aparece en la infancia.
Se citan varias afecciones somticas entre los factores predisponentes.
299.9x El trastorno global del desarrollo que se inicia en la infancia se
desarrolla despus de los 30 meses de edad y antes de los 12 aos. Para
estos dos trastornos la 5a. cifra del cdigo permite indicar si est
actualmente presente 0, o residual 1. Existe la rbrica 299.8x trastorno
global atpico del desarrollo. Por el contrario, la psicosis desintegrativa
no figura dentro de esta categora porque para esta clasificacin, en este
caso, debe establecerse el diagnstico de demencia.
DSM-III-R: Los trastornos generales del desarrollo han sido reagrupa-
dos con el retraso mental y los trastornos especficos del desarrollo para
constituir una categora nueva, Trastornos del desarrollo. La distincin
entre el autismo infantil y el trastorno general del desarrollo que se inicia
en la infancia, distincin que se basa en la edad, se reconoce como no
vlida. Estas dos categoras tambin se integraron en una sola: 299.00
trastorno autstico. Los criterios se revisaron en el sentido de una
extensin para constituir una descripcin clnica ms rica del trastorno
en las diferentes edades.

Bibliografa: Stromgreme, E., Autism, Eur.J. Pshychiat., vol. 1, nm. 2,

1987, pp. 45-54.

automatismo m ental

Definicin histrica: La idea de que la actividad base del psiquismo es

automtica, es decir que la fuerza que lo mueve es interior y que se ejerce
con una regularidad determinada, fue sostenida por numerosos filso
fos: el alma es una autmata espiritual (Leibniz). Para Pierre Janet la
actividad humana elemental tiene ese doble carcter, pero es inseparable
de una forma de inteligencia y de conciencia. Es pues legtimo hablar
entonces de automatismo psicolgico. El inters esencial de esta nocin
proviene de la descripcin de Gatian de Clrambault del sndrome de
automatismo mental. l distingua el pequeo automatismo, caracterizado
por un trastorno molecular de pensamiento elemental: detencin o
extraeza del pensamiento, ideacin impuesta, intuiciones obsesivas,
devanamiento mudo de los recuerdos, mentismo xenoptico,1' etc.,
fenmenos que pueden permanecer en este nivel o constituir el estadio
inicial del sndrome caracterizado por el triple automatismo: 1) Auto
matismo ideoverbal: alucinaciones psquicas, transmisin, enuncia
cin, comentario, eco, robo y adivinacin del pensamiento, juegos de
palabras, estribillos, psitacismo, frmulas jaculatorias; 2) Automatismo
sensorial y sensitivo: alucinaciones visuales, olfativas, gustativas y sobre

* Del griego xenos, extrao (m ism a raz que en xen ofob ia). El pensam iento xenop
tico se experim enta com o ajeno al sujeto. [T.]
todo cenestsicas que producen en la esfera genital sensaciones doloro-
sas o voluptuosas; 3) Automatismo psicomotor: se manifiesta por gestos,
movimientos, impresiones kinestsicas de los rganos fonatorios o in
cluso de una articulacin verbal; todos estos fenmenos tienen en comn
el ser forzados.
Para G. de Clrambault el automatismo mental, autnomo, primitivo
y en un principio anideico constituye la base sobre la que se edifica el
delirio:

e l d e lirio p ro p ia m e n te d ic h o n o e s s in o la r e a c c i n o b lig a to r ia d e u n
in te le c to ra z o n a n te , y fre c u e n te m e n te in ta c to , a lo s fe n m e n o s q u e s a le n d e
s u s u b c o n s c ie n te . L o s h e c h o s m a y o re s d e l d e lirio e n tr a n p o r v a a lu c in a
to r ia a la c o n c ie n c ia [...] la p e r s o n a lid a d c o n s c ie n te s lo in te rv ie n e s e c u n
d a ria m e n te e n lo s d e lirio s.

La escuela francesa vio en esta concepcin un posible soporte terico

a la nocin de psicosis alucinatoria* crnica que le es propia. Pero si la
realidad clnica del cuadro descrito por G. de Clrambault es indiscuti
ble, un buen nmero de sus conclusiones fueron discutidas por sus
propios compatriotas. Ey vea en l el paradigma de las teoras mecani-
cistas del delirio y de la alucinacin. No obstante, tambin podemos
considerar en l la primaca dada en el automatismo mental a la
mecnica del inconsciente. Las psicosis alucinatorias crnicas llamadas
sistemticas [...] son resultado del proceso mecnico extraconsciente, y
no de los productos de la conciencia. El eco anticipado del pensamiento

n o e s s in o u n c a s o d e s n te s is v e rb a l q u e o p e ra s o b r e lo s d a to s in te le c tu a le s
p r e c o n s c ie n te s [...] c o m o ta l se a p r o x im a a la P r e m o n ic i n A lu c in a to ria
V e r b a l d e la s S e n s a c io n e s [...] t r a d u c c i n de la c o n c ie n c ia v is c e r a l p o r u n a
s n te s is v e rb a l o c u lta [...] E n to d o s lo s c a s o s [...] c o n s ta ta m o s u n a s n te s is
v e rb a l ra z o n a d a cu y o p u n to d e p a rtid a e s in fr a c o n s c ie n te [...] P a ra la
e d ific a c i n d e e s ta s s n te s is v e rb a le s , e l in flu jo sig u e v a s q u e n o s o n
e n te r a m e n te a rb itra r ia s , p e r o e n c ie r ta m e d id a s o n p re fo rm a d a s , d e a h q u e
e x is t a u n c ie rto g ra d o d e l g ic a [...] L a o rg a n iz a c i n a u to m tic a e s u n
re s u lta d o n a tu ra l d e la c o n s titu c i n c e r e b r a l p ro p ia .

Finalmente lo que G. de Clrambault busca en sus esfuerzos para

describir los fenmenos clnicos del automatismo en trminos de vas
a travs de redes preformadas (vas que siguen las producciones incons
cientes y que llegan a una forma verbal, cualquiera que sea el punto de
partida, visceral o sensitivo) es la estructura del inconsciente. En Gatian
de Clrambault tambin se puede ver un precursor de su alumno Lacan
cuando afirmaba que el inconsciente tiene una estructura formal y que
es precisamente la del lenguaje. Kandinski haba calificado esas alucina
ciones psquicas como pseudoalucinaciones (0 Pseudogalintsinatsiiakd
- San Petersburgo, 1890). La escuela rusa denomina el automatismo
mental como sndrome de Kandinski-De Clrambault.
Kurt Schneider concede una importancia considerable en el diagns
tico de la esquizofrenia a lo que l llama sntomas de primer rango que
existen en las experiencias anormales. De los 11 criterios de primer
rango considerados, los siete primeros corresponden al automatismo
mental.
El sndrome de automatismo mental no figura como tal en ninguna
de las clasificaciones comparadas aqu, pero la distribucin de las
entidades morbosas que establecen depende del lugar que estas clasifi
caciones le asignan.
INSERM: Dentro de la categora 03 Delirios crnicos, la 03.2 psicosis
alucinatoria crnica figura como entidad autnoma.
CIE9: En la descripcin general de las 2 9 5 Psicosis esquizofrnicas, se
encuentran los elementos del sndrome de automatismo esencialmente
ideoverbal. El delirio se concibe como una explicacin elaborada por el
propio enfermo a partir de los fenmenos alucinatorios que experimenta.
En la categora 2 9 7 Estados delirantes figura una forma simple, no clasifi-
cable como esquizofrenia, en la que un delirio de influencia, de persecu
cin u otro, constituye lo esencial de los sntomas. Desgraciadamente no
se precisa si estos delirios se elaboran a partir de un sndrome de
automatismo mental.
DSM-III: El glosario define as la idea delirante (desilusin) de influencia:

d e lir io e n e l q u e la s s e n s a c io n e s , lo s im p u ls o s , lo s p e n s a m ie n to s o la s
a c c io n e s s e e x p e r im e n ta n c o m o s i n o fu e r a n p r o p ia s d el s u je to , s in o
im p u e s ta s p o r u n a fo rm a e x te rio r [...] N o s e d e b e c o n c lu ir la p r e s e n c ia d e
e s te s n to m a m s q u e c u a n d o el s u je to e x p e r im e n ta s u v o lu n ta d , su s
p e n s a m ie n to s o s u s s e n s a c io n e s c o m o e s ta n d o b a jo e l c o n tr o l d e u n a fu erza
e x t e r io r . S e d a c o m o e je m p lo a l a m a d e c a s a q u e p ie n s a q u e d e s d e e l e x te
r io r in tr o d u c e n e n su c u e rp o s e n s a c io n e s s e x u a le s .

Dentro de la descripcin clnica de los trastornos esquizofrnicos se

encuentra una parte de la semiologa del automatismo mental conside
rada como parte de los sntomas caractersticos de la esquizofrenia que
implican procesos psicolgicos mltiples. Es sta una referencia a los
sntomas de primer rango de Schneider?

Bibliografa: Clrambault, G. de, Oeuvre psychiatrique, Pars, PUF, 1942.

bouffe delirante polim orfa1

Definicin histrica: He aqu el curioso ejemplo de un cuadro clnico

descrito hace un siglo y admitido por tradicin como entidad autnoma
por la escuela francesa sin que lo justificara ninguna conceptualizacin
terica, y que termin por encontrar un lugar en las clasificaciones
contemporneas.
Magnan (1886) introdujo la nocin como bouffes delirantes des
dgnrs. Para l, en efecto, la aparicin de estos delirios sbitos eran
caractersticos de un terreno marcado por la degeneracin.f Su alumno
Legrain fij la sintomatologa caracterstica:

Aparicin brusca, frecuentemente sin causa desencadenante apa

rente (el famoso rayo en el cielo sereno).
Polimorfismo del delirio en cuanto a sus temas pero tambin en
cuanto a sus mecanismos, mezclando intuicin, alucinaciones
auditivas y psquicas, ilusiones, interpretaciones y elementos
imaginativos.

t Aunque bouffe se puede traducir al espaol com o bocanada, tufo, arranque,

arrebato, acceso, b o ch orn o, tufarada, el trm ino psiquitrico ha pasado sin cam bio a to
das las lenguas. [T.]
El trm ino degenerar lo utilizaron am pliam ente los griegos y los latinos en su
acep cin literal de perder las cualidades de su raza. C on este sentido apareci en
francs en el siglo Xiv. D egeneracin y degenerescencia, aparecid os a fines del siglo x v m ,
co b ra ro n rpidam ente un sentido m dico preciso, esp ecifico de la anatom opatologa
naciente. De tal m odo, para Lannec se trata de la transform acin patolgica de un tejido
o de una produ ccin accidental. Los naturalistas com o Lam arck o Buffon utilizan
d egeneracin com o sin nim o de degradacin para definir una desviacin natural de la
esp ecie. M orel, por ltim o, la convirti en desviacin m alsana de la esp ecie. J . Postel
y C. Q utel, Historia de la psiquiatra, FCE, 1987. [T.]
 Extrema variabilidad de este rico cuadro clnico.
Destruccin de la conciencia sin verdadera confusin*, que hizo
que Mayer pudiera hablar de estados oniroides (1924) o Kleist de
estados crepusculares (1926).
Fluctuaciones tmicas.
Insomnio.

Pero la evolucin es la que plantea el problema de la nosologa de

dichos estados. Si su duracin es breve la curacin de su acceso ocurre
ya sea bruscamente, ya sea despus de una fase de despertar, y el riesgo
de una reincidencia no es despreciable, planteando no slo el problema de
la intermitencia sino el de la periodicidad de estos delirios de eclipses
(Legrain). Ms an, la posibilidad de la transformacin de esta psicosis
delirante aguda* en delirio crnico* complica especialmente los hechos.
Algunas escuelas slo la admiten como una esquizofrenia aguda o como
una forma de patologa reactiva. Ey no solamente considera a la bouffe
delirante como una entidad autnoma sino como el prototipo de las
psicosis alucinatorias agudas*, hasta el punto que para l los dos
trminos son sinnimos.
Recientemente, Pul y Pichot, utilizando el sistema LICET (Listas
integradas de criterios de evaluacin taxonmicas) con la lista S desti
nada a las psicosis no afectivas, han propuesto unos Criterios empricos
franceses de la bouffe delirante (definicin provisional).
a ) Modo de iniciacin: Agudo, sin antecedentes psiquitricos perso
nales (salvo eventuales episodios idnticos).
b) Ausencia de cronicidad: Las fases activas desaparecen completa
mente en algunas semanas o algunos meses. Son posibles las recadas
bajo la misma forma, pero no existe ninguna anomala en el intervalo
que separa los dos episodios.
c) Sntomas caractersticos: cada uno de los siguientes: 1) ideas deliran
tes y/o alucinaciones de cualquier tipo; 2) despersonalizacin y/o derrea-
lizacin con o sin confusin; 3) humor anormal: depresin y/o euforia;
4) los sntomas varan de un da a otro, incluso cada hora.
d) No es debida a un trastorno mental orgnico, ni al alcoholismo ni a una
toxicomana.
e) La bouffe delirante autntica sobreviene en ausencia de un
factor de estrs psicosocial demostrable. La bouffe delirante reactiva
sobreviene en relacin temporal con un factor de estrs psicosocial.
INSERM: La categora 04 Psicosis delirantes agudas y estados confusionales
comprende dos rbricas: .1 psicosis delirante aguda reactiva. Bouffe
delirante reactiva; .2 psicosis delirante aguda. Bouffe delirante (fuera de
los episodios agudos o subagudos de actividad delirante que ocurren en
el curso de una evolucin delirante crnica no esquizofrnica).
CIE9: Dentro de 298 Otras psicosis no orgnicas; 2 9 8 . 3 reaccin
delirante aguda, aparece como sinnimo de bouffe delirante:

estados delirantes provocados aparentem ente p o r una p erturbacin em o

cional. El estrs es frecuentemente interpretado, de m anera errnea, com o
un ataque o una am enaza. Tales estados se en cu en tran particularm ente
entre los prisioneros o com o reaccin aguda a u n am biente no habitual u
hostil, p o r ejem plo entre los inmigrantes.

298.4 La psicosis delirante psicgena o reactiva se diferencia de la

bouffe por una evolucin ms prolongada.
CIE-PROY-REV: F 23 Trastornos psicticos agudos y transitorios, com
prende tres rbricas: .0 episodio delirante agudo (bouffe delirante,
psicosis cclica), .1 delirio psicgeno (reactivo), psicosis psicognica,
.2 episodio agudo esquizofrnico. Esta presentacin dificulta el recono
cimiento de la bouffe delirante como entidad autnoma.
DSM-III: La clase diagnstica Trastornos psicticos no clasificados en
otra parte comprende dos categoras especficas: 295.40 trastorno esqui-
zofreniforme y 298.80 psicosis reactiva breve. A pesar de las crticas que
se han hecho a la denominacin de trastorno esquizofreniforme*', sta
demuestra que se admite la existencia de una entidad definida clnica
mente, a pesar de que, formando parte de los estados psicticos, no debe
clasificarse dentro de los trastornos esquizofrnicos.
DSM-lll-R: Los criterios del trastorno esquizofreniforme se modifican.

Bibliografa: Ey, H., Bouffes dlirantes et psychoses hallucinatoires

aigus, tudes psychiatriques, Pars, Descle de Brouwer, 1954, t. III. Pul,
C. B., M. C. Pul y P. Pichot, Des critres empiriques frangais pour les
psychoses. Position du problme et mthodologie, Encphale, vol. 10,
1984, pp. 119-123.

Briquet (sndrome de)

Definicin histrica: El nombre de Briquet (1796-1881) fue tomado por

Guze y Woodruff de las historias de la psiquiatra donde figuraba como
el del autor del Tratado clnico y teraputico de la histeria para bautizar
un sndrome correspondiente a una parte de la clnica de esta neurosis.
Uno puede interrogarse sobre las razones que condujeron a repartir as
la sintomatologa de una entidad que la nosologa considera como nica
entre diversas categoras y, ms an, a elegir para designar una de ellas,
el nombre de un autor que nunca puso en duda esta unicidad. La obra
de Briquet es una descripcin exhaustiva de la totalidad de los aspectos
que puede adoptar esta afeccin, necesaria para su demostracin de que
se puede considerar a la histeria como el producto del sufrimiento de
la porcin del encfalo destinada a recibir las impresiones afectivas y las
emociones. En efecto, slo el sufrimiento de este rgano puede explicar
la existencia de esta multiplicidad de fenmenos fsicos y morales. El
encfalo no est lesionado sino perturbado por las afecciones que recibe:

U n o s e p re g u n ta c o n s o r p r e s a c m o , d u ra n te sig lo s , se p u d o h a c e r d e s e m
p e a r a lo s rg a n o s g e n ita le s u n p a p e l ta n im p o rta n te e n la p r o d u c c i n de
e s ta e n fe rm e d a d . E s f cil v er, e x a m in a n d o lo s h e c h o s , q u e la n e u r o s is
h is t r ic a re s u lta o r d in a r ia m e n te de tre s r d e n e s d ife re n te s de m o d ific a d o
re s : lo s su fr im ie n to s m o ra le s , lo s s u fr im ie n to s f s ic o s y e l d e b ilita m ie n to
d el o r g a n is m o [...] el su frim ie n to m o ra l [...] tie n e su c o n c lu s i n o b lig a d a e n
la p a r te a fe ctiv a d el e n c fa lo .

A pesar del carcter revolucionario de su concepcin, Briquet pen

saba que no era til cambiar la denominacin: Adoptar pues el trmino
de histeria [...] porque espero que con el tiempo pierda su valor etimo
lgico. De hecho, la antigua denominacin de histeria debi de ser
abandonada despus de que Freud descubre el mecanismo de conver
sin*, y la elaboracin de modelos aplicables a los trastornos psicoso
mticos* -los fenmenos que Briquet describe en su tratado estn desde
entonces repartidos entre esas dos categoras. Los autores americanos
han preferido bautizar como sndrome de Briquet a ciertas formas de
neurosis histrica caracterizadas por la celeridad de la evolucin.
INSERM: La neurosis histrica, que aparece bajo ese nombre o bajo el
de histeria de conversin, constituye la rbrica 1 de la categora 10 Neu
rosis y estados neurticos. Se conserva la unidad. El sndrome de Briquet
no figura en esta clasificacin.
CIE9: El sndrome de Briquet, sin definicin, se menciona dentro de
una rbrica titulada 300.8 otros trastornos neurticos, de la categora
300 Trastornos neurticos, en donde figura tambin 300.1 histeria.
 CIE-PROY-REV: Se propone la rbrica Somatizacin F 45 con esta
definicin:

Su rasgo caracterstico es la presentacin repetida de sntom as fsicos con

dem anda persistente de investigaciones m dicas a p esar de los resultados
negativos repetidos y de las tentativas renovadas de los m dicos para
asegurar al paciente que sus sntom as no tienen ningn fundam ento fsico.
Si estn presentes trastorn os fsicos, stos no exp lican la naturaleza y la
im portancia de los sntom as, o la desesperanza y la p reocu pacin de los
enferm os.

DSM-III: El 300.81 sndrome de Briquet o trastorno: somatizacin,

figura dentro de la categora diagnstica nueva Trastornos somatojor-
mes*. Las caractersticas esenciales son quejas reiteradas, que existen
desde hace varios aos, que han llamado la atencin de los mdicos
y que no parecen depender de ningn trastorno psquico. Sobre una lista
de 37 quejas somticas, por lo menos 14 deben estar presentes en la
mujer y 12 en el hombre (esta desigualdad se explica por el hecho de
que una de las series de quejas est constituida por sntomas ginecol
gicos). Se trata de manifestaciones funcionales sin lesin somtica.
Ciertas caractersticas asociadas son interesantes: el humor depresivo,
las alucinaciones auditivas concernientes a la enunciacin de su propio
nombre sin prdida del sentido de la realidad. Se indica que este
trastorno est presente en 1% de las mujeres, en tanto que el diagnstico
rara vez se hace en el hombre.
Numerosos puntos recuerdan as la descripcin tradicional de la
histeria. El propio hecho de que este trastorno pueda aparecer en las per
sonalidades histrinicas* muestra que existen lazos entre este sndrome
y este tipo de personalidades. No obstante, se diferencia del 300.11
trastorno de conversin (o neurosis histrica tipo conversin), lo que
aparece como un medio artificial de hacer cohabitar dos concepciones
tericas opuestas de los mismos fenmenos clnicos: en el trastorno de
somatizacin no se propone ninguna hiptesis en cuanto a la naturaleza
de los factores psicolgicos concernidos; en el trastorno de conversin
se admite la nocin de conflicto inconsciente (el criterio C indica: Se
ha podido establecer que el sndrome no estaba bajo el control de la
voluntad). Hay que agregar que la eleccin de la palabra somatizacin
parece desafortunada porque ya serva para designar otros fenmenos
psicopatolgicos.
Bibliografa: Briquet, P., Traiteclinique et thrapeutiquedelhyste, Pars,
Baillire, 1859; reeditado por Analectes. Woodruff, R. A., D. W. Goodwin
y S. B. Guze, Psychiatric Diagnosis, Nueva York, Oxford University Press,
1974.
 c
carcter (neurosis de) (al., Charaktemeurose; ir., nvrose de caractre;
in., character neurosis).

Definicin histrica: En ciertas clasificaciones se encuentra la expresin

neurosis de carcter sin que sta se defina de otra manera que por el
equivalente que se le da: personalidad* patolgica. Si el carcter designa
en psicologa los rasgos de la personalidad propios de cada individuo
cuya constancia y singularidad permiten distinguirla de la de los otros,
la nocin de carcter patolgico implica, por el contrario, que puedan
reconocerse tipos o rasgos comunes a un cierto nmero de sujetos que
perturben la vida psquica de stos, de manera anloga. Existira pues,
al lado de la caracterologa normal, una caracterologa patolgica. Segn
la teora de las constituciones, el carcter patolgico aparece como una
acentuacin de los rasgos del carcter normal segn un gradiente que,
para cada una de las constituciones consideradas, relaciona la persona
lidad normal con la personalidad patolgica y la enfermedad mental.
El psicoanlisis, despus de poner en evidencia los mecanismos de
defensa del Yo en las psiconeurosis, formul la hiptesis de que estos
mecanismos podran traducirse no solamente por los sntomas neurti
cos tal como se les observa en la clnica, sino tambin por modalidades
especficas de organizacin de la personalidad. La descripcin de estas
neurosis de carcter se realiz segn una doble referencia: estadios del
desarrollo de la libido y entidades nosogrficas introducidas en la
psiquiatra por el psicoanlisis o reelaboradas por l. Se puede observar
que estas dos perspectivas se unen a propsito de un carcter, el carcter
anal que corresponde a la vez a un estadio esencial del desarrollo
libidinal (vase sadismo y masoquismo*) y a una neurosis, la neurosis
obsesiva*, para la cual se plantea justamente el problema de sus ligas
con un tipo particular de personalidad. Freud y Abraham centraron en
este punto el estudio psicoanaltico de la organizacin patolgica del
carcter, lo que les permiti poner en evidencia con la mayor nitidez
(incluso si tambin contribuyen a la gnesis de la personalidad normal)
las formaciones reactivas, contrapotencias que impiden la aparicin de
sntomas manifiestos al precio de una deformacin de la personalidad.
Contrariamente a los sntomas neurticos que se perciben como no
conformes al Yo, estos rasgos aparecen conformes con esta instancia.
Ulteriormente se hizo una aproximacin entre neurosis de carcter y es
tado limtrofe*. Wilhem Reich constat por su lado que en el curso del
anlisis es siempre el rasgo de carcter principal el que se transforma en
resistencia principal, puesto que es precisamente para este fin que se
form durante la primera infancia, y desarroll el anlisis caracterial.
ste le sirvi para tratar de refutar, a propsito del masoquismo*, la hi
ptesis de una pulsin de muerte.
INSERM: Las neurosis de carcter constituyen, con las personalidades
y caracteres patolgicos, la subrbrica 11.1, en la que no figuran ms
que las personalidades que se refieren a entidades psiquitricas.
CIE9: En la rbrica Trastorno de la personalidad (personalidades
psicopatolgicas) la neurosis de carcter se da como un sinnimo.
CIE-PROY-REV: La rbrica F 60 Trastorno de la personalidad se define
as: Trastornos severos de la estructura del carcter y de las tendencias
de comportamiento [...] y comprende Neurosis de carcter, psicopata,
personalidad* patolgica.
DSM-III: Las neurosis de carcter no figuran dentro de la clasificacin
y la palabra carcter ni siquiera figura en el ndice, pero el tercer grupo
de la categora, Trastorno de la personalidad (codificable en el Eje II),
corresponde a esta nocin, por lo menos para las que son calificadas de
301.60 dependiente, de 301.40 compulsiva, y de 301.84 pasiva-agresiva,
para la cual se precisa que la denominacin de ese trastorno se funda
sobre la hiptesis segn la cual tales sujetos expresan de manera pasiva
una agresividad oculta, definicin aproximativa de una formacin
reactiva.

Bibliografa: Abraham, K., tude psychanalytique de laform aton du carc-

tere (1925), versin en francs Oeuvres completes, Pars, Payot, 1966,
t. III, pp. 314-350. Freud, S., Caractre et rotisme anal, versin en
francs en Nurose, psychose et perversin, Pars, PU F, 1985, pp. 143-148.
Reich, W. L., L analyse caractrielle, 1925, versin en francs de Payot,
Pars, 1971.
catatona (fr., catatme; in., catatona).

Definicin histrica: La catatonia -del griego k a x a , debilitarsela des

cribe inicialmente Kalhbaum en 1874 como una entidad autnoma, la
demencia de tensin (Spannung sirresein), caracterizada por una evolu
cin en cuatro fases sucesivas: melanclica, maniaca, confuso-estuporo-
sa y en ocasiones demencial. Pero lo que fij el lugar nosolgico que
ocupa todava fue su inclusin por Kraepelin, en la 6a. edicin (1899)
de su tratado, como una de las formas de la demencia precoz, en razn
del estado terminal de debilitamiento intelectual y de su origen endge
no. Bleuler mantuvo a la catatona entre las psicosis del grupo de las
esquizofrenias a pesar de que slo describe los estados catatnicos entre
los signos accesorios, o poniendo dos formas extremas: los estados
akinticos y los estados hiperkinticos, una de cuyas formas particulares
es la psicosis de bufonera (Faxenpsychos). Bleuler subraya que al mismo
tiempo que son catatnicos, ciertos enfermos se encuentran en un estado
crepuscular (Dammerzunstude), como si coexistieran paralelamente,
pero no en todos los casos, sntomas motores y sntomas psquicos.
Considera que la catatona es una forma con un elevado porcentaje de
estados terminales marcados por un importante debilitamiento intelec
tual. Chaslin hizo de la catatona una locura discordante motriz tpica,
caracterizada por el predominio de los fenmenos motores, pero afirma
ba que no hay demencia strictu sensu y que el llamado debilitamiento
intelectual, cuando existe, no es precoz, guardndose de concluir en la
unicidad o la multiplicidad del grupo de las locuras discordantes*. Ey,
quien habla de una forma hebefreno-catatnica diferente de la forma
hebefrnica, define a la catatona como un conjunto de trastornos
psicomotores caracterizados en su forma ms tpica por la prdida de la
iniciativa motriz, un cierto grado de tensin muscular, fenmenos
parakinticos y trastornos mentales en los que predominan generalmen
te el estupor y el negativismo. Para l, 10% de las esquizofrenias
corresponden a esta forma. Adems de los signos motores Ey describe
un estado mental particular, un delirio catatnico vecino del onirismo
(Baruk) siempre presente en esta experiencia dramtica aunque slo
aparezca a travs de las reacciones paradjicas, los relatos hechos a post-
eriori en ocasin de las remisiones o por frmaco-anlisis. La posibilidad
de sufrir una catatona experimental la estudi Baruk en detalle en
Francia utilizando la bulbocapnina (alcaloide del bulbocapnina). Las
sustancias ms catatongenas desde el punto de vista psicofarmacolgico
son las aminas, especialmente la mescalina y la dietilamida del cido
lisrgico. En nuestros das se observan frmaco-catatonas entre los
toxicmanos que utilizan alucingenos (LSD , cannabis). Uno se puede
preguntar, finalmente, si ciertos trastornos psicomotores observados en
los enfermos que sufren de psicosis esquizofrnicas, tratados con neu-
rolpticos de manera prolongada, y que son atribuidos exclusivamente
a los efectos extrapiramidales, no sean en realidad manifestaciones
catatnicas.
INSERM: La catatona figura dentro de la categora 02 Esquizofrenias
crnicas, en la rbrica 02.3 forma catatnica.
CIE9: Se distingue entre las 2 9 5 Psicosis esquizofrnicas, una 2 9 2 . 2
forma catatnica, cuyo carcter esencial es la existencia de trastornos
motores importantes que van frecuentemente de un extremo al otro, de
la hiperkinesia al estupor, de la obediencia automtica al negativismo
(se encuentran aqu las formas extremas de Bleuler). Se anotan la
catalepsia y la flexibilidad cerosa. Esta forma puede acompaarse de
una agitacin extrema. Puede existir la concomitancia de sntomas
depresivos e hipomaniacos. stos son los trastornos iniciales de la
descripcin princeps de Kalhbaum, pero ya no son ms que concomitan
tes. No se dice ms sobre el estado mental de los pacientes. La CIE9 no
menciona la forma catatnica entre las psicosis debidas a las drogas.
CIE-PROY-REV: La F 20.2 esquizofrenia catatnica es una de las formas
de F 20 Esquizofrenia. Dentro de la categora Trastornos esquizofrnicos.
figura un 295.2x tipo catatnico. Se dice que esta forma,1 muy frecuen
temente hace algunos decenios, es actualmente rara en Europa y en
Estados Unidos. Sus manifestaciones son: 1) estupor catatnico; 2) ne-
gativism catatnico; 3) rigidez catatnica; 4) excitacin catatnica, y
5) posicin catatnica (mantenimiento voluntario de una posicin ina
propiada o extraa).
As, la catatona se observa como un comportamiento motor que no res
ponde, o lo hace de manera inadaptada e incluso paradjica, a los estmu
los exteriores. Es sorprendente que el mantenimiento de las posiciones
catatnicas se considere voluntario. No se dice nada del estado psquico
concomitante. Las manifestaciones catatnicas ligadas a la utilizacin
de drogas no se mencionan entre los trastornos mentales inducidos por
las sustancias txicas. Se menciona la catatona entre los sntomas que

; E l DSM-llI em plea aqu indiferentem ente tipo o forma. Por el contrario, los adjetivos
esquizoform e y esquizotpico tien en sentidos radicalm ente diferentes.
pueden existir en el curso de la 298.80 psicosis reactiva breve. A juzgar
por una nota del glosario sobre las caractersticas psicticas no con
gruentes con el humor, los sntomas catatnicos observados durante los
episodios maniacos deben ser considerados como tales. La catatonia
peridica sera entonces un trastorno afectivo con caractersticas no
congruentes.
DSM-III-R: La descripcin de la 295.2x esquizofrenia tipo catatnico,
no se modifica. El ndice de los sntomas remite, para la catatonia, a nu
merosas afecciones, especialmente trastornos qumicos, demen
cias y trastornos provocados por sustancias como la fenciclidina.

Bibliografa: Baruk, H., Psychophysiologie des ractions schizophrni-

ques, Prcis de Psychiatrie, Pars, Masson, 1950, pp. 187-233. Ey, H.,
Psychoses chroniques. Schizophrnie. Formes cliniques et problmes
nosographiques, Ene. Md,. Chir., Pars, Psychiatrie 377283 A 10
(2.1955). Kalhbaum, K., La catatme ou folie tonique, versin en francs
en Evol. Psych., vol. 52, nm. 2, 1987, pp. 367-439.

celos (al., Eifersucht; fr.Jalonsie; in.Jealousy).

Definicin histrica: Aunque algunas de sus formas se reconocieron

clnicamente *de manera temprana, el sitio exacto de la patologa de los
celos slo ha sido fijado muy recientemente. Se debe esto a la dificultad
para distinguir el carcter morboso de una pasin presente en todos los
seres humanos? Sin duda ha sido necesario que se hubiera estudiado
previamente, bajo la influencia del psicoanlisis, el papel que los celos
juegan en el desarrollo de la personalidad normal para que se pudiera
captar su psicopatologa. Fue como delirio no especfico, sintomtico de
una patologa txica u orgnica, que se describieron primeramente sus
manifestaciones morbosas. En 1905 Kraepelin todava pudo escribir: el
delirio de celos no representa en s mismo una enfermedad muy especial;
se encuentra en el curso de los trastornos mentales ms diversos,
especialmente en la sensibilidad, el alcoholismo, en el cocainismo. La
semiologa de las ideas de celos representa una dificultad para Chaslin,
quien si bien contina pensando que cuando se han desarrollado se
observan principalmente en los alcohlicos crnicos que casi siempre
presentan al mismo tiempo impotencia, y que en ellos a veces se
organizan en un sistema bastante coordinado, se vio obligado a admitir
que tambin pueden encontrarse en los desequilibrados o como locura
sistematizada, y finalmente entre los individuos llamados normales que
llevan los celos sexuales naturales hasta una intensidad casi patolgica
y que casi fabrican ideas delirantes. Chaslin identific a esos sujetos,
cuya vida sexual est ligada al sufrimiento de los celos y cuyo carcter
absurdo e irreal no escapa a su conciencia, pero que no obstante
construyen sobre la infidelidad temida o deseada de su objeto amoroso
escenarios inverosmiles. De manera paralela a los celos alcohlicos,
apareci un continuum de estados que van desde la casi normalidad
hasta la locura sistematizada. Bajo esta forma, el delirio de celos aparece
como una simple variedad o una fase del delirio de persecucin. Para
Srieux y Capgras las ideas de celos se asocian frecuentemente en el
delirio de interpretacin a las ideas de persecucin de las que a veces
preparan la eclosin. No obstante adquieren en ciertos casos tal
preponderancia que dan a la psicosis un color especial. Aunque Jaspers
haya separado la nocin de proceso* del anlisis de cuatro delirantes
celosos, el delirio de celos slo adquiri una cierta autonoma con la
descripcin que hizo Gatian de Clrambault en 1921 de las psicosis
pasionales*, de las que constituye una de las variedades. Las races de
los celos morbosos se han buscado en los sentimientos de celos, de riva
lidad y de envidia, experimentados en la infancia, que tienen un lugar
esencial en la teora psicoanaltica. Podemos recordar aqu la etimologa
de la palabra celos, que proviene del griego zdosis, emulacin, rivalidad.
Para Freud, la envidia (in., envy; fr., enve; al., ned) del pene es el ele
mento fundamental de la sexualidad femenina. Para Mlanie Klein, la
envidia innata del seno materno y de su valor creador es una causa
primaria de toda enfermedad mental... Rycroft subraya que los celos

d ifie r e n d e la e n v id ia p o r e l h e c h o d e q u e e s t n e n ju e g o tre s p a rte s : el

s u je to , u n o b je to q u e el s u je to a m a y u n a te rc e r a q u e s u s c ita la a n g u s tia d el
s u je to p o r la r a z n q u e q u is ie r a e s ta r se g u ro d e la e s ta b ilid a d d e la
p r o x im id a d y lig a d el o b je to . E n la e n v id ia , s o la m e n te d o s p a r te s e s t n
in v o lu c ra d a s : e l s u je to y u n o b je to d el q u e a q u l en v id ia la fe lic id a d o la s
p o s e s io n e s .

Para Lacan los celos estn en el centro del segundo complejo organi
zador del desarrollo psquico, el complejo de intrusin o fraternal (siendo
el primero el del destete y el tercero el de Edipo), fundamental en la
constitucin del Yo. Segn su teora de la identificacin mental, sta se rea
liza en el estadio del espejo por el reconocimiento de la imagen especu-
lar. La estructura mental del mundo propia de esta fase es narcisstica
en el pleno sentido del mito de Narciso; no contiene a los dems.
El Yo se constituye al m ism o tiem po que el prjim o dentro del d ram a de
los celos [...] esto implica la introduccin de un tercer objeto que en la
confusin afectiva, com o en la ambigedad especular, sustituya la con cu
rren cia de una situacin triangular [...] aqu tam bin los celos h um anos se
distinguen pues de la rivalidad vital inm ediata ya que form an su objeto ms
de lo que lo determ inan; los celos se revelan com o el arquetipo de los
sentim ientos sociales [...]
L as con exion es de la paranoia con el com plejo fraternal se m anifiestan
p o r la frecuencia de los tem as de filiacin, de u su rp acin , de expoliacin,
com o su estru ctu ra narcisista se revela en los tem as m s paranoides de la
intrusin, de la influencia, del desdoblam iento, del doble y de todas las
trasm u taciones delirantes del cuerpo.
Estas conexiones se explican porque el grupo fam iliar se red u ce a la
m adre y a la patria, esbozando un com plejo psquico en el que la realidad
tiende a p erm anecer im aginaria o, cuando m s, ab stracta. La clnica m ues
tra que efectivam ente el grupo as d escom pletado es muy favorable a la
eclosin de las psicosis y que en l se encuentran la m ayora de los delirios
d eux (vase folie deux).

Estas importantes distinciones clnicas y tericas se toman en cuenta

en nuestras clasificaciones contemporneas.
INSERM: Dentro de la categora 03 Delirios crnicos, figura la rbrica
. 1 delirios crnicos pasionales y de reivindicacin, en donde el delirio
de celos no est individualizado. Asimismo la categora 05 Psicosis
alcohlicas, comprende la rbrica . 1 estado delirante crnico de origen
alcohlico, en la que el delirio de celos no se menciona como forma
autnoma.
CIE9: Dentro de la categora 291 Psicosis alcohlica, se define explci
tamente el .5 delirio alcohlico de celos: psicosis delirante crnica
caracterizada por ideas delirantes de celos y asociada al alcoholismo;
se notar que el alcoholismo se considera como una asociacin y no
como la etiologa. Paranoia alcohlica se da como sinnimo.
En 295.3 psicosis esquizofrnicas, forma paranoide, las ideas deli
rantes de celos se mencionan entre las formas que pueden tomar las ideas
delirantes.
En cambio, de manera sorprendente, los celos delirantes no se dan
entre las caractersticas de la 297.1 paranoia.
Dentro de la categora Trastornos de la afectividad especficos de la
infancia y de la adolescencia, en la rbrica 313.3 dificultades relacina
les, definidas como trastornos afectivos, caractersticos de la infancia,
en los cuales los sntomas principales son problemas de relacin, se
encuentran los celos familiares.
CIE-PROY-REV: Este captulo se transforma en Trastornos emocionales
que principian especficamente en la infancia, considerando que se trata
de exageracin de tendencias normales en el desarrollo ms que de
fenmenos cualitativamente anormales en s mismos, y este ttulo se
convierte en F 93.3 rivalidad fraternal.
DSM-III: La idea delirante de celos se define en el glosario de manera
restrictiva: Idea delirante de que el compaero sexual es infiel. Se trata
del compaero sexual real y no de un objeto sexual imaginario, lo que
excluye las manifestaciones delirantes de celos.
En lo que concierne al delirio de celos alcohlico se indica que la
bibliografa no permite confirmar con argumentos suficientes que este
sndrome sea una entidad independiente y el concepto puede expre
sarse por el diagnstico de dependencia del alcohol asociada al diagns
tico de un trastorno paranoico. La solucin propuesta para la clasificacin
de este trastorno parece doblemente arbitraria: los delirantes celosos de
los que se trata pueden ser alcohlicos crnicos que no presentan depen
dencia strcto sensu, y el problema que plantea su delirio es justamente
que a pesar de que tenga por tema los celos, no tiene las caractersticas
de un delirio paranoico. Es verdad que el DSM-III extiende conside
rablemente, con la nocin de trastorno paranoico, una de cuyas carac
tersticas diagnsticas consideradas son los celos delirantes, el campo
de la paranoia. Solamente la duracin puede distinguir uno de otro: un de
lirio de celos alcohlico, si dura ms de una semana, es una depen
dencia al alcohol asociada a un trastorno paranoico, y si dura ms de
seis meses se convertira en una 297.10 paranoia.
Los delirios de celos seniles de Kraepelin parecen considerarse como
pertenecientes de lleno a la 297.10 paranoia: las formas crnicas de pa
ranoia conyugal o de estado paranoico de involucin deben ser clasifica
das aqu.
Las ideas delirantes de celos no se mencionan dentro de los sntomas
psicolgicos de la intoxicacin de cocana, 305.60.
Finalmente los celos delirantes figuran entre las manifestaciones
consideradas como criterio diagnstico del 295.3x tipo paranoide de la
esquizofrenia.
Aunque existe un captulo reservado a los trastornos que aparecen
habitualmente en la infancia o en la adolescencia, no se encuentra
ninguna rbrica que corresponda a los celos familiares o a la rivalidad
fraternal.
DSM-lll-R: Dentro de la categora Trastornos paranoicos, ahora titulada
Trastornos delirantes (Delusonal Disorder), para evitar la ambigedad del
ingls paranoid se distinguen varios tipos especficos segn el tema,
siendo uno de ellos el delirio de celos.

Bibliografa: Kraepelin, E., Introduction la psychiatrie clinique (1905),

traduccin al francs de Navarin, Pars, 1984. Lacan, J.M., Le complexe,
facteur concret de la psychologie familiale, 8 40 - 3 a 16, VIII (La vie
mentale), Enclycl.franc., Pars, 1938. Rycroft, Ch., Dictionnairedepsycha-
nalyse (1968), versin en francs de Hachette, Pars, 1972.

ciclotimia (fr., cyclothymic, in., cyclothymia).

Definicin histrica: El trmino ciclotimia fue utilizado por Kalhbaum pa

ra designar lo que se conoca como locura circular. La etimologa de este
neologismo muestra que se forj para subrayar que la alternancia de los
estados que definen esta perturbacin est determinada por la peri
odicidad inherente al humor. Kraepelin retom la palabra para reser
varla, en su descripcin de la psicosis maniaco depresiva, slo para las
formas larvadas de sta. Para l la ciclotimia puede persistir como forma
patolgica de la personalidad sin desarrollo ulterior o constituir el punto
de partida de un proceso mrbido que evolucione en accesos maniacos
o melanclicos aislados.
Kretschmer hizo pasar la ciclotimia del lado de los temperamentos
normales al describir la psicologa individual constitucional sobre el
modelo de los dos principales grupos de psicosis endgenas:

la locu ra m an iaco depresiva o circu lar nos ofrece la variedad m orbosa del
gran cu ad ro psicolgico norm al form ado por los tem peram entos ciclotmi-
cos [...] en cuan to a los estados psicopticos que estn en el lmite que separa
el estado de salud del estado de enferm edad, los designam os bajo los
n om b res de cicloides [...] En los enferm os circulares, hay una estructura
corp oral que se observa con una frecuencia particular, es el habitus pcnico.

Kretschmer distingue entre los sujetos leptosmicos la otra lnea

simtrica: la psicosis esquizofrnica-esquizodia-esquizotimia. Esta con
cepcin, tras haber tenido un xito considerable gracias a su claridad,
fue arrastrada por el descrdito de la doctrina de las constituciones (por
otro lado, no se puede hablar de esquematismo a este propsito, puesto
que el propio Kretschmer advirti que slo se trataba de un simple
esquema que encuentra su justificacin en las exigencias didcticas. En
realidad las estructuras individuales son mucho ms variadas y compli
cadas que el tipo abstracto). Permanece una imprecisin en el uso de
los trminos ciclotimia y ciclotmico.
INSERM: Esta clasificacin evita emplear uno y otro de estos trminos.
En la categora 01 Psicosis maniacas y depresivas, se precisa: las formas
atenuadas del acceso maniaco (accesos hipomaniacos) deben clasificar
se en 01.1. Por el contrario, las personalidades hipomaniacas se clasifi
carn en 11.1. De conformidad con la opinin de Kraepelin, la cicloti
mia se considera ya sea como una forma atenuada de psicosis maniaco
depresiva, ya sea como un tipo de personalidad patolgica. sta se vuelve
a encontrar en la rbrica 1. personalidades y caracteres patolgicos.
Neurosis de carcter de la categora 11. Se identifican las personalidades
depresiva, hipomaniaca y cicloide en las que, respetando la terminologa
propuesta por Kretschmer, el adjetivo utilizado es cicloide, puesto que
se trata de un estado morboso, quedando reservado ciclotmico al
carcter normal.
CIE9: Aqu, por el contrario, ciclotimia se considera como sinnimo
de locura circular, regresando a la concepcin de Kalhbaum. En efecto,
si la palabra no figura dentro de las rbricas de 296 Psicosis afectivas, por
el contrario, en la categora 301 Trastornos de la personalidad, en la r
brica 301.1 personalidad distmica (afectiva), calificada tambin de cclica,
de ciclotmica y de depresiva, se indica: con exclusin de ciclotimia
( 2 9 6 .2 - 2 9 6 . 5 ) , rbricas que son justamente las de la forma circular de la
psicosis maniaco depresiva. En suma, el sustantivo designa una psicosis
y los adjetivos derivados, una personalidad patolgica. sta se define de
la siguiente manera: trastorno de la personalidad caracterizado por la
existencia, a lo largo de la vida, de una alteracin del humor que puede
ser constantemente depresiva, constantemente eufrica, u oscilar entre
las dos.
CIE-PROY-REV: F 34.0 ciclotimia es uno de los F 34 Estados afectivos
persistentes, trastornos del humor persistentes y generalmente fluctuan-
tes, en los cuales los diferentes episodios no son suficientemente severos
para justificar la apelacin de episodio maniaco o incluso depresivo
moderado.
 DSM-III: Los Trastornos afectivos se dividen en Trastornos afectivos
mayores y Otros trastornos afectivos especficos, subdivididos a su vez en
301.13 trastorno ciclotmico y 300.40 trastorno distmico (o neurosis
depresiva). Aparte de su breve duracin, puesto que basta una evolucin
a lo largo de los dos ltimos aos y no durante toda la vida, el trastorno
ciclotmico es conforme a la concepcin de Kraepelin: forma menor que
precede no a la psicosis maniaco depresiva, que ya no existe en este
manual, sino al trastorno afectivo mayor bipolar; ciertamente que puede
no desarrollarse como tal, pero tambin puede ser su anunciante. Es lgico
que en razn de este retomo a una perspectiva prekretschmeriana no se
encuentre dentro de las personalidades patolgicas huella de ciclodia o
de ciclotimia, lo que conduce empero a una situacin ilgica, puesto que
permanecen esquizodia (personalidad esquizoide) y esquizotimia (perso
nalidad esquizotpica), pues para Kretschmer las dos secuencias simtri
cas referan la misma hiptesis. Dentro del captulo Trastornos de la
personalidad, se mencionan las oscilaciones tnicas dentro de la sintoma
tologa de ciertas personalidades patolgicas.
DSM-III-R: La ciclotimia 301.13 (cyclothymia y ya no cyclothymic dis
order), cuyos criterios diagnsticos se han simplificado, figura ahora
dentro de los trastornos bipolares de la categora Trastornos tmicos. Se
dice que las fronteras entre ambos no estn bien definidas y que ciertos
autores (debe tratarse de Kraepelin) piensan que la ciclotimia es una
forma ligera de trastorno bipolar.

Bibliografa: Kretschmer, E., Manuel thorique et pratique de psychologie

mdicale, traduccin al fra,ncs de la 3a. ed. de 1926, por Payot, Pars,
1927.

confusin m ental (al., Verwirrheit, Amentia; fr., confusion mentle;

in., confusion).

Definicin histrica: La confusin mental fue reconocida desde la Anti

gedad en los cuadros clnicos descritos como phrenitis o delirium, y fue
erigida como entidad autnoma por las escuelas francesa, rusa e italiana,
en tanto que en la bibliografa alemana e inglesa todava no est
claramente separada de otros estados psicopatolgicos. Delasiauve in
trodujo en el lenguaje psiquitrico, en 1861, el trmino confusin -del
Latn confudere, mezclar pero fue Chaslin quien hizo de ella una cate
 gora particular de psicosis al calificarla de primitiva en 1895, es decir
que constitua el trastorno fundamental que defina ese captulo de la
patologa. Ya sea que esta confusin mental primitiva sea sintomtica de
un ataque toxi-infeccioso o que sobrevenga sin causa aparente, en ambos
casos se constituye un cuadro caracterizado por la asociacin de trastor
nos del pensamiento conceptual, una desorientacin tmporo-espacial,
obnubilacin de la conciencia, perplejidad, trastornos de la memoria y
falsos reconocimientos, y, finalmente, un delirio de tipo particular.
Siguiendo la afirmacin de Lasgue segn la cual el delirio alcohlico
no es un delirio sino un sueo (1881), Rgis estableci que se trata de
un verdadero estado segundo, y como todo estado segundo se forma
con la puesta en juego de la actividad subconsciente o inconsciente, y
le dio el nombre de delirio onrico (de crv^ipcrv, sueo, ensoacin1). A
partir de entonces en la nosologa francesa los estados confuso-onricos
van a constituir con la bouffe delirante polimorfa* la clase propia de
las psicosis agudas*. La palabra delirium tiene en francs un uso muy
restringido: el delirium tremens alcohlico.
La descripcin de Korsakov*, en 1887, del sndrome que lleva su
nombre abri el campo de la patologa confuso-onrica hacia las formas
crnicas. En los pases de lengua alemana, a partir de Meynert (1890)
los trminos Amentia y Verwirrheit son prcticamente sinnimos y
corresponden ms a lo que en Francia se entiende por bouffe delirante
polimorfa* que a la psicosis confuso-onrica. El ingls, por su parte, ha
seguido siendo fiel al delirium latino. Drever define as a la confusin:
Employed for a disorder mental condition, involving a clouding of
consciousnness, lack of orientation, and tendency to hallucination,
pero no se reconoce el carcter especfico de delirio onrico y no se
justifica hacerle un lugar aparte en la nosologa.
INSERM: La categora 04. Psicosis delirantes agudas y estados confusio-
nales rene estos dos tipos de trastornos. Desde el principio se aclara;
no clasificar aqu los sndromes delirantes y confusonales agudos y
subagudos sintomticos de una etiologa orgnica demostrable. Se trata
pues aqu de la confusin mental primitiva no sintomtica. Se preven
dos rbricas: .3 estado confusional o confuso onrico reactivo, y .4 esta-

T El lector debe recordar que al no existir en espaol la op osicin sommeil-rve,

sleep-dream , sueo puede ser, a la vez, dorm ir y soar, actividad hipn ica y actividad
onrica: durante el sueo se tiene un sueo. Algunos autores prefieren hablar de
trastornos del dorm ir para referirse a la patologa del sueo. [T.]
do confusional o confuso onrico, no reactivo. Los casos de delirio agudo
sin etiologa orgnica reconocida deben clasificarse en 04.4.
CIE9: Los estados confusionales y la confusin figuran dentro de dos
categoras. La primera, 293 Estados psicticos orgnicos transitorios:

estados caracterizad os p o r la obnubilacin de la con cien cia, la confusin,

la desorientacin, p o r ilusiones y frecuentem ente intensas alucinaciones.
Estos estados son habitualm ente debidos a u n ataq ue txico, infeccioso,
m etablico intra o extra cerebral, incluso general, y p o r lo com n son rever
sibles.

Se distinguen los .0 estados confusionales agudos, de una duracin

de algunas horas a algunos das, y los . 1 estados confusionales subagu-
dos, de una duracin de varias semanas o ms. Se citan varios sinnimos
entre los cuales se encuentra el delirium. Se utiliza un cdigo suplemen
tario para identificar el estado somtico o neurolgico asociado. La
segunda categora es 298 Otras psicosis no orgnicas, en donde figura la
rbrica .2 confusin reactiva: Trastornos mentales con obnubilacin de
la conciencia, desorientacin (menos marcada empero que en la confu
sin orgnica), disminucin del contacto frecuentemente acompaado
de hiperactividad y aparentemente provocado por una perturbacin
emocional. Esta clasificacin admite pues la existencia de una confu
sin mental psicgena y se cita adems como equivalente de sta el
estado crepuscular psicgeno.
CIE-PROY-REV: Una nueva categora F 05 Delirium no alcohlico, se
define como un sndrome orgnico cerebral no especfico, caracterizado
por trastornos simultneos de la conciencia y de la atencin, de la
percepcin, del pensamiento, de la memoria, de la emocin, del ciclo
sueo-vigilia y psicomotores.
DSM-III: El glosario define la desorientacin por medio de la confu
sin, inversin exacta de la concepcin francesa: Desorientacin. Con
fusin sobre la fecha o la hora, el lugar o el reconocimiento de la
identidad. La desorientacin es caracterstica de ciertos trastornos men
tales orgnicos como el delirium y la demencia. Los traductores del
DSM-III al francs anotan: el delirium corresponde al sndrome confusio
nal de la terminologa francesa.
La clase Trastornos mentales orgnicos* comprende una categora
titulada Delirium cuya caracterstica dominante es una obnubilacin de
la conciencia, es decir un oscurecimiento de la conciencia del medio
ambiente. El onirismo es provocado por medio de perturbaciones del
ciclo sueo-vigilia que explican el que sueos y pesadillas intensas
puedan con frecuencia intrincarse con las alucinaciones. Las novedades
se encuentran en las caractersticas asociadas; entre los movimientos
anormales se citan, adems de los temblores, la asterixis, y entre los tras
tornos de las funciones corticales superiores, la disnomia y la disgrafia.
Las edades de aparicin ms frecuentes del delirium seran la infancia y
la senectud. De hecho, ste se interpreta como producto de una fragili
dad cerebral incluso si entre los numerosos factores etiolgicos citados
figuran, sobre todo, las sustancias txicas*.
DSM-IU-R: La extensin dada al delirium en tanto que sndrome org
nico mental que abarca el conjunto de los estados confusionales se man
tiene. No se introduce ninguna rbrica que corresponda a la confusin
reactiva 298.2 de la CIE9.

Bibliografa: Ey, H., Confusion et dlire confuso-onirique, tudes psy~

chiatriques, Pars, Descle de Brouwer, estudio nm. 24, 1954, t. III.

conversin (al., Konversion; fr., conversin; in., conversin).

Definicin histrica: La introduccin de la nocin de conversin por

Freud en 1894-1895, lleva al abandono este trmino, ahora obsoleto, al
resolver el enigma psicopatolgico que planteaba la neurosis denomina
da hasta entonces histeria*, y fijar definitivamente la nosologa de esta
entidad. Al establecer que los sntomas somticos, motores y sensitivos
que la caracterizan resultan de una transposicin de un conflicto psqui
co y consciente (transposicin que es a la vez econmica -4a energa
libidinal separada de las representaciones reprimidas se convierte en
inervacin somticay simblica los sntomas expresan esas repre
sentaciones por el lenguaje del cuerpo), Freud demostr que esta
sintomatologa no es atribuible a la antigua migracin uterina, sino a
una psiconeurosis especfica. Por qu no se le denomin simplemente
neurosis de conversin? El propio Freud baraj rpidamente las cartas
distinguiendo en 1909 la histeria de conversin, expresin tautolgica
en relacin con sus primeros estudios en los que slo el mecanismo de
conversin caracterizaba la histeria, y la histeria de angustia: existe una
histeria pura de conversin sin ninguna angustia, as como hay una his
teria de angustia simple que se manifiesta por sensaciones de angustia
y fobias sin que se agregue conversin. Felizmente, la nosologa no
conserv esta segunda denominacin, prefiriendo, hasta hace poco, la
neurosis de angustia*, dejando subsistir una sola histeria, la histeria
pura de conversin. Otro obstculo para la sustitucin del antiguo
trmino por el nuevo es la existencia, en esta psiconeurosis, de otros
sntomas adems de los somticos, entre ellos los sntomas psquicos
que constituyen lo que Janet llamaba el estado mental de los histricos, que
no se pueden explicar por la conversin y que son atribuidos a una dis
gregacin o a una disociacin* de la personalidad. Finalmente, para
hablar slo de la neurosis de conversin, abandonando toda referencia
a la histeria, sera necesario que este mecanismo se diferenciara ms
claramente de los otros mecanismos de formacin de sntomas somti
cos, en particular el conjunto designado por el trmino asaz vago de
somatizacin, que se describi en los trastornos psicosomticos*.
INSERM: La categora 10 Neurosis y estados neurticos comprende la
rbrica .1 neurosis histrica. Histeria de conversin. Los dos trminos
empleados conjuntamente estn colocados, pues, en el mismo plano.
CIE9: La categora 300 Trastornos neurticos comprende la rbrica
300.1 histeria, en donde se indica que la histeria puede caracterizarse
por fenmenos de conversin o de disociacin. En el primer caso el
sntoma principal o nico es un trastorno funcional psicgeno de una
parte del cuerpo: parlisis, temblor, ceguera, sordera, crisis. Esta
clasificacin admite la existencia de dos formas de neurosis histrica,
siendo una de ellas la histeria de conversin.
CIE-PROY-REV: Se propone introducir la categora F 44 Trastorno
disociativo, en donde se precisa:

lo s e s ta d o s m s c r n ic o s , p a rtic u la rm e n te la s p a r lis is y la s a n e s te s ia s ,
p u e d e n d e s a r r o lla r s e s i su a p a r ic i n e st lig a d a a p r o b le m a s in s o lu b le s o a
d ific u lta d e s in t e r p e r s o n a le s . E s to s tr a s to r n o s se c la s if ic a b a n a n te r io rm e n te
c o m o h is te r ia d e c o n v e r s i n , d e tip o s d ife re n te s ; su o r ig e n e s p r o b a
b le m e n te p s ic g e n o y se a s o c ia n e s tre c h a m e n te , a la la rg a , a lo s a c o n te c i
m ie n to s tr a u m tic o s , a lo s p ro b le m a s in s o lu b le s e in to le r a b le s , o a p e r tu r
b a c io n e s r e la c i n a le s .

Los fenmenos de conversin se conciben como complicaciones de

estados disociativos agudos que pasan a la cronicidad a causa de pro
blemas de los que no sabemos por qu son insolubles, o por relaciones
interpersonales de las que se ignora cules son. las dificultades que
provocan.
 DSM-III: Dentro de la categora diagnstica nueva de los Trastornos
somato/ormes* se encuentra 300.11 trastorno de conversin (o neurosis
histrica, tipo conversin):

la c a r a c te r s tic a e s e n c ia l c o n s is te e n u n c u a d ro c ln ic o e n e l q u e la p e r tu r
b a c i n p r e d o m in a n te e s u n a p r d id a o u n a a lte r a c i n de u n a fu n c i n
p s q u ic a . E s ta p e r tu r b a c i n , a u n q u e su g ie re u n tra s to r n o s o m tic o , p a re c e
s e r la e x p r e s i n d e u n c o n flic to o de u n a n e c e s id a d p s q u ic a . E ste tra s to r n o
n o est b a jo el c o n tro l d e la v o lu n tad , y d e sp u s d e u n e x a m e n ad ecu ad o n o
p u e d e r e la c io n a r s e c o n u n tr a s to r n o fs ic o o c o n u n m e c a n is m o fis io p a to -
l g ic o c o n o c id o .

La neurosis de conversin goza del privilegio excepcional de ser

descrita con referencia al mecanismo que le ha dado su nombre:
L a d e fin ic i n d e e s te tr a s to r n o tie n e u n c a r c te r n ic o d e n tro d e e sta
c la s if ic a c i n e n la m e d id a e n q u e im p lic a q u e u n o s m e c a n is m o s e s p e c fic o s
p u e d a n e x p lic a r la p e r tu r b a c i n . S e h a n p ro p u e s to d o s m e c a n is m o s p a ra
e x p lic a r lo q u e e l in d iv id u o p u e d e o b te n e r d e u n s n to m a d e c o n v e r s i n .
E n e l p rim e r m e c a n is m o e l p a c ie n te o b tie n e u n b e n e fic io p r im a r io m a n
te n ie n d o fu e ra d e su c o n c ie n c ia u n c o n flic to o u n a n e c e s id a d p s q u ic a . E n
ta le s c a s o s e x is te u n a r e la c i n te m p o ra l e n tr e u n e s tm u lo a m b ie n ta l,
a p a r e n te m e n te lig a d o a u n c o n flic to o a u n a n e c e s id a d p s q u ic a , y el
d e s e n c a d e n a m ie n to o la e x a c e r b a c i n d el s n to m a [...] el s n to m a tie n e u n
v a lo r s im b lic o q u e ilu s tra e l c o n flic to p s ic o l g ic o su b y a c e n te y c o n s titu y e
u n a r e s o lu c i n p a r c ia l d e ste . E n e l se g u n d o m e c a n is m o , e l p a c ie n te
o b tie n e u n b e n e fic io s e c u n d a r io y a se a a l e v ita r u n a a ctiv id a d p r e c is a q u e
le r e s u lta n e fa s ta , y a se a o b te n ie n d o d e su a m b ie n te u n s o s t n , q u e d e o tro
m o d o n o se le h a b r a o fre c id o .

Para ser la nica vez que este manual define un trastorno a partir de
un mecanismo de defensa, la descripcin resulta sorprendente. Se con
funden la psiconeurosis y las neurosis traumticas*: en general el
sntoma aparece y se instala dentro de un contexto de estrs psicolgico
extremo; y es al contrario, si son habituales los rasgos de personalidad
histrinica*, stos no son constantes. El trastorno de conversin es
distinto de los sntomas de conversin que pueden formar parte de
trastornos como la somatizacin (sndrome de Briquet), sin ms criterio
discriminativo que la duracin o la evolucin (breve, con una instalacin
y un fin sbitos en el trastorno de conversin; crnica y fluctuante para
los sntomas de conversin en el trastorno de somatizacin).
DSM-III-R: Se introduce un criterio diagnstico suplementario: el
sntoma no es una respuesta de comportamiento determinada cultural
mente. Los diagnsticos de somatizacin y de esquizofrenia ya no son
criterios de exclusin.

crnicos (delirios)

Definicin histrica: Las diferencias considerables que existen entre las

diversas clasificaciones que comparamos a propsito de esta categora
de trastorno se han explicado por el hecho de que las escuelas francesas
y alemanas no utilizaban a finales del XIXy a principios del XX los mismos
criterios taxonmicos. Nos parece que las divergencias se produjeron
ms tarde y que fueron provocadas por la interpretacin que se dio a la
obra de Bleuler y por la interrupcin, que caus la primera Guerra Mun
dial, del fructuoso dilogo franco-alemn que haba planteado las bases
de la nosografa moderna.
Desde la descripcin que hizo Lasgue en 1852 del delirio de
persecucin (del cual la folie deux* constituye una forma particular),
es claro que el contenido del delirio y su evolucin se consideren como
los criterios esenciales. La evolucin es progresiva y marcada por cuatro
fases sucesivas, por lo que se opone a la evolucin de la locura peridica.
Un poco ms tarde la teora de la degeneracin de Morel condujo
a Magnan a tomar en consideracin esta hiptesis etiolgica y a distin
guir el delirio crnico de evolucin sistemtica (1892) que puede apa
recer en los sujetos indemnes de todo estigma, de los delirios alucinato
rios de los degenerados (bouffe delirante polimorfa*). En el sentido
mdico, lo crnico no indica slo la duracin de la enfermedad, sino
tambin su organizacin en el tiempo. Fueron sensiblemente los mismos
criterios (forma del delirio, existencia o no de alucinacin, fase terminal
de evolucin, endogenicidad o no) los que Kraepelin utiliz para oponer
los delirios paranoides* de la demencia precoz a los de la paranoia*,
y para definir la parafrenia*. Por el contrario, Bleuler introdujo en el
estudio del grupo de las esquizofrenias* unos criterios radicalmente
diferentes, que hacen que el contenido y la forma del delirio (que ya no
es sino uno de los sntomas accesorios) no tengan gran importancia a
partir del momento en que existen los mecanismos fundamentales del
autismo* y de la disociacin*. Chaslin describi, basndose en la dis
cordancia*, el grupo provisional de las locuras discordantes al que
distingui del grupo de las locuras sistematizadas crnicas. A partir de
este momento la psiquiatra francesa va a continuar describiendo los
delirios crnicos distinguindolos segn su mecanismo, de otras formas
delirantes, en tanto que en los dems pases los delirios crnicos se
reducen a la antinomia paranoico-paranoide. Estos mecanismos son: de
interpretacin*, psicosis alucinatoria* crnica, de imaginacin*, psico
sis pasionales*, etc. La psiquiatra francesa permaneci ligada a estas
distinciones, de las que Henry Ey pudo establecer las correspondencias
en el cuadro siguiente:

Psicosis delirantes crnicas

1) P s ic o s is d e lira n te s D e lir io s p a s io n a le s
siste m a tiz a d a s D e lirio s d e
a) S in e v o lu c i n ( p a ra n o ia ) in te r p r e ta c i n
d e fic ita ria 2) P s ic o s is a lu c in a to ria s
c r n ic a s
3) P s ic o s is fa n t s tic a s

b) C o n e v o lu c i n F o r m a s p a r a n o id e s
d e fic ita r ia de la e s q u iz o fre n ia

Finalmente, se debe agregar que otra tradicin constante de la escuela

francesa ha sido la de considerar que el fenmeno esencial del delirio es
el discurso que lo expresa o, si se prefiere, que la forma es inseparable del
contenido, la estructura es inseparable del tema. Los delirios podran ser
clasificados segn el gnero literario al que corresponden, o para decirlo
en sentido lingstico, los delirios crnicos son diacrnicos en tanto que
las ideas delirantes de las psicosis agudas son sincrnicas.
INSERM: La categora especfica 03 Delirios crnicos comprende cinco
rbricas: .0 delirios crnicos paranoicos (delirio paranoico, delirio inter
pretativo, paranoia sensitiva); .1 delirios crnicos pasionales y de reivin
dicacin; .2 psicosis alucinatoria crnica; .3 parafrenia fantstica. Parafre
nia confabulante. Delirio de imaginacin (no se clasifica aqu la parafrenia
sistemtica, que debe ser clasificada en el 2); y, .4 delirio crnico ligado
a la senectud (delirio de perjuicio, etc.).
Se observa pues que las parafrenias* de Kraepelin se integran a la
nosologa tradicional francesa, la parafrenia sistemtica se une a la psi
cosis alucinatoria crnica*, y las formas fantstica y confabulatoria se
consideran equivalentes del delirio de imaginacin*.
 Tambin hay que notar que los delirios ligados a la senectud
(paranoia de involucin de Kleist) se clasifican aqu, y no con los
trastornos ligados a la senilidad*, pues su carcter paranoico parece
primordial respecto al aspecto deteriorante.
CIE9: La rbrica 2 9 7 Estados delirantes est subdividida en cuatro
rbricas principales. Nos interesa aqu la primera, 2 9 7 . 0 estado deliran
te, forma simple: Psicosis aguda o crnica, no clasificable como esqui
zofrenia, ni psicosis afectiva, en la que un delirio de influencia, de
persecucin u otro constituye lo esencial de los sntomas. Estas ideas
son de naturaleza relativamente fija, elaborada y sistematizada. Corres
ponden casi a las locuras sistematizadas crnicas que describe Chaslin,
si no fuera porque poseen tambin una forma aguda.
CIE-PROY-REV : Se crea la rbrica F 2 2 Delirios prolongados: Este grupo
comprende diversos estados en los cuales el delirio prolongado consti
tuye la nica o la ms manifiesta caracterstica clnica, y que no pueden
ser clasificados como orgnicos, esquizofrnicos ni afectivos. Si hace
mos a un lado el adjetivo prolongado, que se prefiere al de crnico,
claramente esta categora es la que se propone introducir. Esta revisin
debera permitir incluir dentro de esta categora a la paranoia de Kleist,
que por el momento se confunde con la melancola de involucin en
2 9 0 Estados psicticos orgnicos seniles y preseniles en la rbrica 290.2 de
mencia senil, forma depresiva o delirante.
DSM-III: La nica distincin hecha en el seno de los delirios crnicos
es la que se establece entre 297 trastornos paranoicos y 295 trastornos
esquizofrnicos. El criterio temporal de la duracin semestral slo
diferencia el 295.40 trastorno esquizofreniforme*, de las psicosis esqui
zofrnicas crnicas. Los delirios seniles se consideran como formas de
demencia que aparecen en la senectud o en el presenium.
DSM-III-R: La categora de los Paranoid disorders se titula ahora, para
evitar el malentendido provocado por el sentido de paranoid en ingls,
Delusional disorder, que corresponde a la categora de los Delirios cr
nicos. Se reconocen diferentes tipos especficos: erotomana*, de celos*,
de persecucin*, megalomaniaco, etctera.

Bibliografa: Ey, H., P. Bernard y Ch. Brisset, Les psychoses dlirantes

chroniques, Manual de Psychiatrie, 5a. ed., Pars, Masson, 1978.
 D

delirio (al., Wahn [m], Delirium [n]; fr., dlire; in., delusion).

Definicin histrica: La imposibilidad de traducir exactamente de una

a otra de las lenguas cientficas contemporneas los trminos que desig
nan los fenmenos delirantes, provoca uno de los malentendidos concep
tuales ms graves de la nosologa psiquitrica internacional. El francs,
por ejemplo, al igual que el espaol, no dispone para ello ms que de una
sola palabra: delirio, derivada del latn delirium, que en el lenguaje
corriente significa 1) Desorden temporal de las facultades mentales
causado por la fiebre, la ebriedad [...] 2) Agitacin, exaltacin causada por
las emociones, las pasiones, las tentaciones violentas (Diccionario Robert).
En el lenguaje psiquitrico la palabra delirio se utiliza para designar
estados muy diversos, completamente diferentes. La primera distincin
que puede hacerse entre esos estados es la de su duracin, que conduce
a separar los delirios agudos y los delirios crnicos*. Pero este criterio,
considerado por la escuela francesa como esencial, no es admitido por
todas las otras escuelas, o cuando lo es, slo es considerado en tanto que
duracin mesurable. Pero los adjetivos agudos, crnicos, califican tambin
diferentes modalidades de organizacin de la temporalidad. Por ejemplo,
la confusin* se caracteriza por una desorganizacin del espacio-tiempo
que permite la emergencia del delirio onrico, cuya temporalidad es
anloga a la de los sueos. Ahora bien, el delirio puede provocar o no una
perturbacin que lleva a las reelaboraciones del tiempo vivido que tradu
cen los diferentes discursos delirantes, lo que establece en nuestros das
la distincin entre psicosis* y neurosis*, y no la simple existencia de
errores de juicio, de ilusiones o de alucinaciones. stas pueden observarse,
en efecto, entre las manifestaciones psquicas de las neurosis, pero no
conducen a esta construccin de una nueva realidad que es caracterstica
esencial de los delirios crnicos*. La actividad delirante debe tener una
duracin suficiente para que pueda elaborar el andamiaie de esta cons
truccin segn las modalidades propias de cada tipo de delirio. Lo que
caracterizaba al delirio sistematizado crnico segn Lasgue, Falrret
y Magnan, era su evolucin en cuatro fases. Asimismo, al describir De
Clrambault la erotomana* la caracteriz no solamente por la ilusin
delirante de ser amado, sino tambin por las tres fases evolutivas que le
seran propias. Hablar de ideas delirantes o de delirio sin otra precisin
cuando no se construye esta realidad delirante, o de delirio crnico cuando
se asiste a su elaboracin, es pues una costumbre francesa.
Henry Ey defina as el delirio:

P a la b ra q u e e n la s le n g u a s la tin a s d e sig n a y a s e a u n esta d o ( la e x p e r ie n c ia

d e l im a g in a r io v iv id o a u to m tic a m e n te c o m o e n lo s s u e o s ), y a s e a u n
c o n ju n to c a tic o o s is te m a tiz a d o d e id e a s r a d ic a lm e n te fa ls a s , p e r o q u e
e n tr a a n u n a c o n v ic c i n a b s o lu ta . E n a le m n (d e lir i s e Z u stan d) y e n in g l s
(D elirou s S tate), la p a la b r a s e h a e s p e c ia liz a d o e n e l p rim e r se n tid o p u e s to
q u e e x is t e u n a p a la b r a e n a le m n ( W a h n ), y o tr a e n in g l s ( d elu so n ), p a ra
d e s ig n a r la id e a c i n o la c o n v ic c i n d e lira n te s.

Este autor propuso distinguir tipogrficamente las dos series de

fenmenos escribiendo la palabra delirio, segn el caso, con una inicial
minscula o una mayscula.
INSERM: Los delirios se dividen en tres categoras: 02. Esquizofrenias
crnicas; 03. Delirios crnicos*; 04. Psicosis delirantes agudas* y estados
confusionales*.
CIE9: L o s d e lirio s ta m b i n s e d iv id e n e n tr e s c a te g o r a s : 2 9 5 Psicosis
esquizofrnica i 2 9 7 Estados delirantes (s u b d iv id id o s a s u v e z e n 2 9 7 . 0
e s ta d o d e lira n te fo rm a s im p le , .1 p a r a n o ia , .2 p a ra fr e n ia * , .3 p s ic o s is
in d u c id a folie deux*]), y 2 9 8 Otras psicosis no orgnicas (e n d o n d e se
e n c u e n tr a n .3 b o u ff e d e lira n te , .4 p s ic o s is d e lira n te p s ic g e n a ).
CIE-PROY-REV: Los delirios se dividen en cinco categoras: F 2 0 Esqui
zofrenia, F 21 Estados esquizotpicos, F 2 2 Delirios prolongados, F 23 Tras
tornos psicticos agudos y transitorios, F 2 4 Delirio inducido (folie deux).
DSM-III: Deluson, traducido como idea delirante, lo define el glosario
como:

U n a c r e e n c ia p e r s o n a l e rr n e a fu n d a d a s o b r e u n a in d u c c i n in c o r r e c ta
c o n c e r n ie n t e a la r e a lid a d e x te r io r , fir m e m e n te s o s te n id a a p e s a r d e la
o p in i n g e n e r a lm e n te c o m p a r tid a y d e to d o a q u e llo q u e c o n s titu y e u n a
p r u e b a e v id e n te e in d is c u tib le e n c o n tr a . N o se tra ta d e u n a c r e e n c ia p o r lo
g e n e r a l a c e p ta d a p o r e l g ru p o o s u b g ru p o c u ltu r a l a l q u e p e r te n e c e el
p a c ie n te (e s d e c ir q u e n o se tra ta d e u n a c o n v ic c i n re lig io s a ).
 Este parntesis plantea adems el problema de los delirios msticos*.
El DSM-III agrega que cuando una creencia errnea implica un juicio de
valor extremo, slo se le considera como una idea delirante si el juicio
es de tal manera excesivo que sobrepase toda credibilidad, adems de
que una idea delirante debe distinguirse de una alucinacin. Una idea
delirante debe igualmente distinguirse de una idea sobrevalorada (en
ingls: overvalued idea), en la que una creencia o una idea irracional no
se defiende tan firmemente como en el caso de la idea delirante.
Las ideas delirantes se clasifican nicamente por su contenido. Se citan
10 de los ms frecuentes: influencia, grandeza, extraos (raros) (?), de
celos, nihilista, de persecucin, de referencia, de ruina, somtico, sistema
tizado. Es evidente que estos delusions corresponden a sndromes deliran
tes, a delirios crnicos y a psicosis de una extrema diversidad, y que es
imposible dar una equivalencia unvoca. Incluso delusion podra no tradu
cirse por idea delirante. As, la somatic delusion corresponde en francs al
sentiment de transjormation corporelle y en alemn al Gefhl krperlicher
Veranderung. Para obtener un equivalente exacto conviene no limitarse a
traducir el tema de la idea delirante por su homlogo literal, sino tratar de
establecer si corresponde a un tipo preciso de delirio, y en este caso
emplear el trmino correspondiente-As, las ideas delirantes de grandeza
o de persecucin podrn ser paranoicas* o paranoides (el DSM-III recomien
da evitar el empleo de ese trmino por su ambigedad en ingls). La idea
delirante ocupa un lugar fundamental dentro de tres categoras diagns
ticas: Trastornos esquizofrnicos, Trastornos paranoicos ( Paranoid disor
ders) y Tr-atornos psicticos no clasificados en otra parte.
DSM-lll-R: La categora Paranoid Disorders se designa ahora, para
evitar toda confusin, Delusional Disorder, ms en concordancia con la
nosologa tradicional de los delirios.

4 Vase crnicos (delirios), imaginacin (delirios de), mitomana, inter

pretacin (deliro de), msticos (delirios).

demencia (al., Dementia ; fr., dmence; in., dementi).

Definicin histrica: En latn la palabra dementia significa perturbacin

mental, y corresponde exactamente a la combinacin de los elementos
que la componen: de, fuera de, y mens, espritu. En francs la palabra
demencia guarda este sentido en el cdigo penal napolenico, todava
en vigor, cuya formulacin est en el famoso artculo 64. Como escriben
Littr y Robin: para el cdigo la demencia no slo es el debilitamiento
intelectual, sino todo estado mental que impida al individuo su libre ar
bitrio. La palabra comenz a tomar desde esa poca un sentido espec
fico en el lenguaje mdico. Pinel escribe en la segunda edicin de su
tratado (1809): a veces una debilidad general ataca las funciones
intelectuales y afectivas, como en la vejez, y forma lo que se llama
demencia. No obstante, Esquirol es considerado el inventor de la nocin
de demencia gracias a la descripcin que hizo de ella: la demencia priva
al hombre de la facultad de percibir convenientemente los objetos, de
captar las relaciones, de compararlos, de conservar de ellos el recuerdo
completo; de ah resulta la imposibilidad de razonar con precisin. Las
facultades intelectuales superiores lesionadas se definen al mismo tiem
po que su prdida y son diferenciadas del defecto en su adquisicin: El
hombre demente est privado de los bienes de los que gozaba anterior
mente; es un rico que se ha vuelto pobre. Esquirol distingua tres formas
de demencia: aguda, que se cura algunas veces; crnica, que se cura en
ocasiones, y senil, que no se cura nunca. La primera va a convertirse
a travs de la estupidez de Georges en la confusin* de Chaslin. La se
gunda va a confundirse con el estadio terminal demencial que se des
cribi en la evolucin de numerosas enfermedades mentales, en parti
cular los delirios crnicos*. En este sentido, Kraepelin reuni dentro del
grupo que bautiz como dementia praecox las afecciones que le parecie
ron que tenan en comn la rapidez de evolucin hacia el estadio
terminal. Por el contrario, para subrayar que este dficit (Verbldung) no
es una demencia a pesar de ser crnica, sino el resultado de una
disociacin* (spaltung), Bleuler sustituy esta denominacin por la de
psicosis esquizofrnicas*.
La demencia senil queda pues como el nico prototipo de demencia
irreversible. La separacin hecha a finales del siglo pasado entre enfer
medades mentales y enfermedades neurolgicas, algunas de las cuales
podan conducir a estados demenciales, y la descripcin clnica y ana-
tomopatolgica de las demencias preseniles, en particular de la enfer
medad de Alzheimer*, acercaron las demencias a la patologa llamada
orgnica. Su nosologa parece fundarse a partir de entonces sobre la ana
toma patolgica. Pero precisamente la duda as establecida sobre la
dualidad entre demencias seniles y preseniles en favor de una demencia
tipo Alzheimer* nica, del mecanismo de la demencia vascular*, la cons
tatacin de que ciertas demencias pueden curarse (demencias curables),
la mejora obtenida en ciertos estados demenciales del anciano por el
tratamiento antidepresivo, la idea de que no existe envejecimiento
normal y que los trastornos mentales de la senilidad* no pueden en
consecuencia ser imputables a sta, ponen en duda esta nosologa y la
propia definicin de la demencia, como lo ejemplifica el trmino de
pseudodemencia. Finalmente, demencia designa en nuestros das un
sndrome caracterizado por modificaciones cognoscitivas que pueden
aparecer en el curso de la evolucin de estados muy diversos y que
corresponde a mecanismos fisiopsicopatognicos variados que es esen
cial tratar de reconocer.
INSERM: Los nicos estados demenciales parecen ser los Estados de
debilitamiento de la senilidad y demencias preseniles que constituyen la
categora 07. sta es muy extensa puesto que, fuera de la 01.3 melancola
involutiva* y de los 03.4 delirios crnicos* ligados a la senectud, deben
clasificarse aqu todos los estados de debilitamiento ligados a la senec
tud, incluidos aquellos en los que el debilitamiento no se considera como
demencial y hayan presentado como consecuencia una desadaptacin
social que condujo a la hospitalizacin. La demencia alcohlica se
clasifica entre las complicaciones del alcoholismo* crnico en 05.4
psicosis alcohlicas. La demencia epilptica se clasifica dentro de los
06.1 trastornos mentales de la epilepsia*.
CIE9: En el seno de la categora 2 9 0 . 2 9 9 psicosis figuran los ( 2 9 0 -
2 9 4 ) estados psicticos orgnicos* divididos en demencia: psicosis
orgnicas deficitarias [...] de naturaleza crnica o progresiva y que, sin
tratamiento, son irreversibles y fatales, y en delirium (en el sentido de
confusin*). Estos estados comprenden: 2 9 0 Estados psicticos orgnicos
seniles y preseniles, 291 Psicosis alcohlicas: .1 psicosis alcohlica de
Korsakov*, .2 otras demencias alcohlicas, 2 9 4 Otros estados psicticos
orgnicos (crnicos): . 1 demencia asociada a enfermedades clasificadas
en otra parte (la corea de Huntington*, la epilepsia*, la parlisis general*,
la esclerosis en placas*).
CIE-PROY-REV: Existe la categora F 00 Trastornos mentales orgnicos o
demencia, sin otra indicacin, que se define as:

la d e m e n c ia e s u n s n d r o m e d e b id o a u n a e n fe r m e d a d c e r e b r a l, g e n e r a l
m e n te c r n ic a o p ro g re siv a , en la q u e e x is te u n a d e fic ie n c ia d e m ltip le s
fu n c io n e s c o r tic a le s s u p e rio r e s ta le s c o m o la m e m o ria , e l p e n s a m ie n to , la
o r ie n ta c i n , la c o m p r e n s i n , la s fa cu lta d e s d e a p re n d iz a je y e l c lc u lo , el
le n g u a je y e l ju ic io . N o h ay o s c u r e c im ie n to d e la c o n c ie n c ia . L a s d e fic ie n c ia s
c o g n o s c itiv a s s e a c o m p a a n fre c u e n te m e n te y a v e c e s s o n p r e c e d id a s p o r
 un deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la
motivacin.
Se individualizan: la demencia de la enfermedad de Alzheimer*, la
demencia de la enfermedad cerebro-vascular, la demencia de ias enfer
medades clasificadas en otra parte (enfermedad de Pick, enfermedad de
Creutzfeld-Jacob, corea de Huntington*, enfermedad de Parkinson*).
DSM-III: Dentro del captulo Trastornos mentales orgnicos* se dife
rencian seis sndromes cerebrales orgnicos entre los cuales figura la
demencia, que constituye con el delirium (confusin) el primero de esos
seis sndromes, y que se define por la
prdida de las capacidades intelectuales de una severidad suficiente para
re-percutir sobre las funciones sociales y profesionales. El dficit tiene ml
tiples aspectos y concierne a la memoria, al juicio, al pensamiento abstracto
y a un conjunto de otras funciones superiores. Pueden existir modificacio
nes de la personalidad y del comportamiento.

Pueden coexistir la demencia y el delirium.

La seccin I de los trastornos mentales orgnicos comprende las
Demencias que aparecen en la senectud o en el presenium: 290.xx demencia
degenerativa primaria y 290.4x demencia vascular*. Cuando la demen
cia es ocasionada por una enfermedad conocida sta se codifica sobre
el Eje 111 y la demencia sobre el Eje I.

Vase vascular (demencia), senilidad (trastornos mentales de la),

depresin y estados depresivos

Definicin histrica: La palabra depresin, del latn depressus, participio

pasado de deprimere, presionar de arriba hacia abajo, existe en francs
desde el siglo XIV pero slo tom el sentido que le damos actualmente
hacia 1850.
Se debe el origen al empleo de la lengua clsica -accin de rebajar
o a la concepcin energtica de la vida mental tan difundida a finales del
siglo XIX y que sugiere la existencia de una fuerza psquica comparable a
esas fuerzas fsicas o econmicas que la ciencia logr entonces medir? El
calificativo de nerviosa hace de esta fuerza una propiedad general de los
nervios que no indica una localizacin. En el lenguaje, mdico, al restringir
el sentido de melancola solamente a los episodios depresivos de la
psicosis maniaco depresiva*, Kraepelin dej el campo libre a esta exten
sin semntica y a la imprecisin que de ella deriva. Depresin designa
toda perturbacin del humor que obstaculice la actividad mental. La
locucin estados depresivos corresponde a la delimitacin de un rea
ms restringida ocupada por numerosos estados morbosos. En psicopa-
tologa el nico carcter comn de los estados depresivos es no ser
melanclicos, y sus relaciones recprocas se establecen en referencia a una
oposicin puntual de cada una de sus caractersticas a la correspondiente
de la melancola.
Al carcter endgeno de la melancola (es decir sin causa desenca
denante aparente) se oponen los estados depresivos llamados sintom
ticos. stos pueden ser secundarios, bien a una afeccin somtica
cerebral (depresiones exgenas), bien a una afeccin psiquitrica primi
tiva. Los trastornos del humor que sobrevienen en el curso de la evolu
cin de las psicosis esquizofrnicas* plantean la cuestin de la existencia
del nuevo grupo de las psicosis distmicas*. La escuela de San Luis refuta
esta oposicin endgeno-psicgeno y propone una clasificacin de los
estados depresivos en primarios y secundarios que

n o im p lic a n in g u n a in fe r e n c ia c o n c e r n ie n te a la c a u s a d e la s d e p r e s io n e s ;
e s to s d o s g ru p o s s o n m u tu a m e n te e x c lu y e n te s . L a d e p re s i n p r im a r ia se
d e fin e c o m o u n s n d ro m e d e p re siv o q u e a p a re c e e n u n s u je to q u e n o te n a
n in g n a n te c e d e n te d e tr a s to r n o m e n ta l ( c o n la e x c e p c i n e v e n tu a l d e u n a
d e p r e s i n o d e u n a m a n a ). L a d e p r e s i n s e c u n d a ria se d e fin e c o m o u n
s n d r o m e d e p re siv o q u e a p a r e c e e n u n s u je to q u e tie n e e n tr e s u s a n te c e
d e n te s o tr o tr a s to r n o m e n ta l (p o r e je m p lo a lc o h o lis m o , n e u r o s is d e a n g u s
tia , h is te r ia , e tc te ra ).

Una depresin neurtica puede ser pues calificada de primaria, en

tanto que un acceso depresivo que sobreviene en el curso de una psicosis
maniaco depresiva en un alcohlico ser etiquetada como secundaria en
este sistema.
En la nosologa clsica existe una ltima categora de depresin que
se opone en todos los puntos a la melancola: es reactiva a una causa
psicolgica por lo que Kraepelin la califica de psicgena, sus sntomas
son diferentes y ms moderados, es reactiva al medio ambiente, y no hay
antecedentes familiares.
La terminologa que cubre esta variedad de depresin es particular
mente confusa (Pichot). El calificativo de reactivo puede referirse ya
sea a la existencia de una causa aparente desencadenante (Reiss, 1910),
ya sea a la reactividad al medio ambiente (Gillespie, 1927). El calificativo
de neurtico, que introdujo Buzzar en 1931 para subrayar la existencia de
sntomas clnicamente neurticos, hizo creer que el trmino depresin
neurtica designaba, bien a una neurosis particular, o bien las descom
pensaciones depresivas que pueden sobrevenir en el curso de la evolu
cin de neurosis estructuradas.
Los estados depresivos deben distinguirse de las personalidades pato
lgicas que sufren de manera permanente, bien sea de una sintomatologa
depresiva (se ha hablado sucesivamente de depresin constitucional, de
neurosis depresiva, finalmente de personalidad distmica*, trminos nue
vamente generadores de confusin), bien sea de variaciones alternantes
del humor, cuadro designado ms constantemente como ciclotimia*. Slo
se trata de estados depresivos en el adulto, y la existencia de autnticos
estados depresivos en la infancia* plantea problemas especficos.
Esta situacin, que ya era complicada desde el punto de vista
terminolgico y conceptual, ha sufrido adems una modificacin pro
funda estos ltimos aos bajo la influencia de mltiples factores:
a) La introduccin de la nocin de estrs (Selye, 1950) en psiquiatra
y las modificaciones que aport a la nocin de reaccin* o de trauma*;
b) el descubrimiento de las propiedades antidepresivas de ciertos
psicotropos por Kuhn en 1957, que hizo surgir la esperanza, todava sin
realizarse, del establecimiento de una nosologa de los estados depresi
vos basada en los mecanismos bioqumicos cerebrales implicados;
c) la evidencia sobre la ineficacia de esta bioterapia en ciertos casos
de depresin llamados resistentes:
d) la discusin sobre el posible efecto depresgeno de los neurolp-
ticos;
e) la distincin entre trastorno bipolar y unipolar del humor (Lon-
hard, 1962);
f ) el anlisis conductual de la depresin que sustituye la nocin de
trastorno del humor por la de interrupcin o lentificacin del sistema
o plan de accin (Pribram), que conduce a un punto de vista ms sin-
drmico y menos nosolgico;
g) las aportaciones recientes de la cronobiologa de los trastornos
del humor que parecen apoyar algunas de las distinciones nosolgicas
al considerarlas como desincronizaciones internas de los ritmos biol
gicos, en particular con un avance de la fase de sueo paradjico y la
individualizacin de las depresiones estacionales.
INSERM: Los e s t a d o s d e p r e s iv o s s e d iv id e n e n c in c o c a te g o r a s :
 1) 01 Psicosis maniacas y depresivas;
2) 02 Esquizofrenias crnicas (con 02A trastornos timicos);
3) 08 Estados depresivos sintomticos de una etiologa orgnica general
o 09 cerebral;
4) 13 Estados depresivos no psicticos (13.0 depresin neurtica y 13.1
depresin reactiva).
CIE9: Se establece una lista resumida de rbricas en las que la
depresin figura como mayor o importante. Se encuentran esencialmen
te cinco categoras:
1) 296 Psicosis afectivas (cuatro rbricas);
2) 298 Otras psicosis no orgnicas (298.0 forma depresiva);
3) 300 Trastornos neurticos (300.4 depresin neurtica);
4) 309 Trastornos de la adaptacin (309.0 reaccin depresiva breve
y 309.1 prolongada), y
5) 311 Trastornos depresivos no clasificados en otra parte.
CIE-PROY-REV : Los F 30-F 36 Trastornos (afectivos*) del humor, quedan
ahora repartidos en seis rbricas.
DSM-III: La clasificacin de los estados depresivos se simplifica
radicalmente. Slo se les encuentra en dos categoras diagnsticas:
Trastornos afectivos*, en la que se abolan todas las distinciones nosol-
gicas clsicas, y Trastorno de la adaptacin*, en donde figura el trastorno
de la adaptacin con humor depresivo.
DSM-III-R: Se restablece la designacin correcta Trastorno del humor.
La depresin mayor se divide en dos: 296.2x episodio aislado y 296.3x
recurrente, de los que se reconocen tres tipos: crnico, melanclico
y estacionario. Los grados de severidad se codifican con la 5a. cifra. Se
revisan los criterios diagnsticos de melancola: se dan bajo la forma de
un ndice de sntomas de los cuales no se exige ninguno, se incluyen
otros factores como la ausencia de un trastorno de la personalidad
significativo anterior al primer episodio y la respuesta favorable a una
teraputica antidepresiva; el tipo crnico corresponde a los casos en los
que la sintomatologa persiste durante ms de dos aos. El criterio
estacional se considera cuando existe una relacin temporal regular entre
un trastorno del humor y un periodo bimestral particular durante el ao,
por ejemplo el estado depresivo que se inicia en octubre-noviembre.

Vase enmascarada (depresin).

Bibliografa: Boyer, P., J. D. Guelfi y C. B. Pul, Nosologie et psychom-

trie des dpressions, La maladie dpressive, Pars, Ciba, 1983. Kielhoz,
P. y Holeg, La dpression ractionnelle; conception thorique et
empirisme clinique, Conf. Psych., nm. 12, 1974, pp. 111-132. Pichot,
P., La nosologie des dpressions, Sem. des Hp., Paris, vol. 57, nms.
15-16, 1981, pp. 739-743. Widlocher, D., Dpression. Indices biologi-
ques et ndices cliniques, Psych. et Psychob., vol. I, nm. 1, 1986,
pp. 13-18.

derrealizacin (al., Wirklichkeitsentfremdung; fr., dralisation; in., de-

realization).

Definicin histrica : La derrealizacin o prdida del sentimiento de

realidad se observa muy frecuentemente en clnica asociada al sentimien
to de despersonalizacin* con el que, por este hecho, se confunde en
ocasiones. * Janet, quien estudi ambas en tanto que estigmas de la
psicastenia, consideraba que la despersonalizacin deba colocarse den
tro del cuadro ms amplio de las perturbaciones de una funcin especial,
la funcin de lo real. La derrealizacin constituira una forma extrema
en la que esta funcin estara totalmente perdida. La funcin de lo real,
la operacin mental ms difcil puesto que es la primera en ser atacada,
consiste en la aprehensin de la realidad bajo todas las formas. Janet
la concibe explcitamente como la atencin a la vida presente de la que
habla Bergson en Materia y memoria, e hizo de ella una descripcin
jerrquica:

la p rim e ra fo rm a d e e sta fu n c i n d e lo re a l e s la a c c i n q u e n o s p e rm ite

a c tu a r s o b r e lo s o b je to s e x te r io r e s y m o d ific a r la re a lid a d [...] D e n tro d e la
je r a r q u a q u e e s ta b le c e m o s , la c re e n c ia fo rm a p a r te d e la s f u n c io n e s d e lo
re a l y o c u p a u n r a n g o e le v a d o a l la d o d e la s o p e r a c io n e s v o lu n ta ria s . L a
o r ie n ta c i n , e s d e c ir la d is p o s ic i n de la s p e r c e p c io n e s e n r e la c i n c o n
n u e s tro c u e rp o y c o n n u e s tr o s m o v im ie n to s p o s ib le s e s to d a v a u n a o p e ra
c i n p r x im a d e la c r e e n c ia y d e la a c c i n q u e s e a p ro x im a a la s fu n c io n e s
d e lo re a l. L a m e m o ria [...] s lo se a p ro x im a a la s fu n c io n e s de lo re a l e n
u n a p a rte de s u s o p e r a c io n e s [...] L a fu n c i n d e lo r e a l se e n c u e n tr a ta m b i n

f En algunos textos la derrealizacin se califica de d espersonalizacin alopsqu ica

para diferenciarla de la intrapsqu ica, que correspondera a la despersonalizacin
propiam ente dicha. [T. j
 e n la c o n c ie n c ia d e n u e s tro s e s ta d o s in te rio r e s y e n la p e r c e p c i n d e n u e s tra
p ro p ia p e r s o n a .

Dentro de esta perspectiva la despersonalizacin* es un ataque

parcial de la funcin de lo real concerniente a este punto. El ltimo
trmino de esta funcin de lo real, el que resume probablemente a todos
los precedentes, sera [...] la constitucin del tiempo, la form acin en el
espritu del tiempo presente [...] que se podra, forjando la palabra, llamar
la presentificacin".
La prdida de la funcin de lo real es pues para Janet un fenmeno
general que delimita el campo de la patologa neurtica o psicastnica
de una manera que parece oponerse a nuestras concepciones actuales:
La observacin de nuestros enfermos presenta, en efecto, un hecho
singular, sus operaciones mentales no estn perturbadas cuando se trata
del imaginario y slo presentan un desorden en el momento en que se
trata de aplicarlas a la realidad. Nosotros estamos acostumbrados, en
efecto, a considerar junto con Freud que en las psicosis se manifiesta un
conflicto entre el Yo y la realidad o ms bien el mundo exterior, en tanto
que en las neurosis* el conflicto se sita entre el Yo y la realidad psquica.
De manera que en las psicosis, en Francia, se habla ms de extraeza
de lo real que de derrealizacin. En el curso de las evoluciones psicti-
cas se observan experiencias llamadas de fin del mundo en las que el
enfermo experimenta el sentimiento de que el mundo, la realidad
exterior, ha dejado de existir. Freud analiz la experiencia descrita por
el presidente Schreber en sus Memorias :

e l e n fe r m o r e tir a la s p e r s o n a s de su a m b ie n te y a l m u n d o e x te r io r e n
g e n e r a l to d o e l in v e s tim e n to lib id in a l o r ie n ta d o h a s ta e n to n c e s h a c ia e llo s ;
d e e s ta m a n e ra to d o s e to rn in d ife re n te y c o m o s in r e la c i n c o n l m is m o
[...] E l fin d e l m u n d o e s la p r o y e c c i n d e e sta c a t s tr o fe in te rn a p u e s to q u e
e l u n iv e rs o su b je tiv o d el e n fe r m o fin a liz a p a rtir d e q u e l le r e tir su a m o r.
E l p a r a n o ic o r e c o n s tr u y e el u n iv e rso ta l vez n o s lo p o r m e d io d e su tr a b a jo
d e lira n te s in o p o r u n in v e s tim e n to e rr n e o d el Y o [...] lo q u e to m a m o s c o m o
la p r o d u c c i n m o r b o s a , la fo rm a c i n d e l d e lirio , es e n re a lid a d la te n ta tiv a
d e c u r a c i n , la r e c o n s tr u c c i n .

INSERM: La psicastenia slo se menciona como personalidad psicast

nica* en 11.1 personalidades y caracteres patolgicos.
CIE9: Derrealizacin (neurtica) se da como sinnimo del 300.6
sndrome de despersonalizacin.
 CIE-PROY-REV: Existe la rbrica F 48.1 sndrome de despersonaliza-
cin-derrealizacin. Se precisa: Si el sndrome de derrealizacin-desper-
sonalizacin constituye un aspecto de un trastorno diagnosticable como
depresivo, fbico, obsesivo compulsivo o esquizofrnico, este diagns
tico es el que deber considerarse como el principal.
DSM-III: La derrealizacin se da como una caracterstica asociada
frecuentemente al 300.60 trastorno: despersonalizacin* clasificado
a su vez dentro de los Trastornos disociativos.

Bibliografa: Freud, S., Remarques psychanalytiques sur lautobiogra-

phie dun cas de paranoia, en la versin en francs de M. Bonaparte y
R. Loewenstein, Cinq psychanalyses, Pars, PUF, 1954. Janet, P., Les
obsessions et la psychasthnie, Pars, Alean, 1903, reimpresa por Arno
Press, Nueva York, 1976.

desarrollo vase retrasos especficos del desarrollo,

desequilibrio psquico

Definicin histrica: Generalmente se admite que la nocin de desequi

librio, propia de la nosologa francesa, corresponde ms o menos a la
de personalidad psicoptica de la escuela alemana o a lo que en los pases de
lengua inglesa se convirti en la moral insanity de Prichard (1835). No
obstante, las tres se desarrollaron en planos muy diferentes. A finales
del siglo pasado [la aparicin del verbo y de su participio pasado (1878)
precedi en casi 30 aos a la del sustantivo (1906)] el desequilibrado
era aquel cuyo comportamiento dejaba suponer un defecto de equilibrio
entre las diferentes partes del sistema nervioso. Magnan explicaba as
las perversiones* sexuales (1895). El sentido mdico de las dos palabras
rpidamente se volvi prevalente. Desequilibrio cerebral designaba
pues una patogenia correspondiente a manifestaciones clnicas diversas.
Chaslin (1912) agrup bajo el nombre de desequilibrio mental, palabra
que l mismo consideraba como bastante vaga pero

q u e n o im p lic a b a u n a id e a d o c tr in a l c o m o el n o m b r e de d e g e n e ra c i n , a s
a n o m a la s , e s a s d em i-fo lie s , q u e p u lu la n e n lo q u e se lla m a la b o rd e rla n d o f
in sa n ity , la z o n a in te rm e d ia e n tr e la r a z n y la lo c u r a y q u e , c o s a c u rio s a ,
 m s q u e v e rd a d e ra s lo c u r a s r e p r e s e n ta n p a ra lo s a u to re s la f o l i e h r d ita ire ,
la lo c u ra de lo s h r d ita ire s degen eres.

La referencia a la degeneracin se abandon y el desequilibrio

mental se convirti as en un estado lmite avant la lettre. Para Dupr el
desequilibrio es constitucional y los desequilibrios simples de las diver
sas tendencias (inestabilidad, mitomana, impulsividad, etc.) pueden
combinarse en un desequilibrio complejo. Este gran desequilibrio es
el que ser asimilado a la psicopata. Este trmino, creado en 1901 por
Sieffert, fue retomado por K. Schneider primero por su valor etimolgico,
aqul que sufre en su espritu, pero tambin porque no le parece
posible hablar de personalidades patolgicas* en la medida en la que
stas no entran, segn l, a causa de su concepcin restrictiva de la
enfermedad mental, dentro del cuadro de la patologa.
El psicoanlisis ha asignado un papel esencial a la ausencia de mago
paterna en la gnesis del desequilibrio o de la psicopata. Dentro de una
perspectiva estructuralista, el padre simblico ( Nom-du-pre de Lacan),
instancia que no es reducible al padre real o imaginario, promulga la ley
que funda el orden simblico (Lvi-Strauss). La imposibilidad de inser
tarse dentro de este orden caracterizara una estructura perversa, distinta
de las estructuras neurticas y psicticas. La delimitacin entre desequi
librio y enfermedad por una parte, y locura moral por la otra, determina
la taxonoma. El estudio catamnsico se vuelve el criterio diagnstico
utilizado. Desequilibrio psquico se transforma en concepto biogrfico.
INSERM: La categora 11. Personalidades y caracteres patolgicos. Per
versiones. Toxicomanas comprende la rbrica especfica .0 estado de
desequilibrio mental: clasificar aqu los sujetos caracterizados esencial
mente por su inestabilidad, su impulsividad y eventualmente por con
ductas delincuentes. Cuando lo esencial de la sintomatologa est cons
tituido por conductas perversas diferentes de las sexuales, el caso deber
ser clasificado en .3. Existe en efecto dentro de esta misma categora 11
otra rbrica: .3 perversiones diferentes de las sexuales (slo clasificar
aqu los casos en los que la conducta perversa cleptomana, piromana,
mitomana maligna, etc.constituye lo esencial de la sintomatologa).
Esta clasificacin diferencia pues al desequilibrado del perverso (en el
sentido de la perversidad), diferenciado a su vez del perverso sexual (en
el sentido de las perversiones* sexuales).
CIE9: El captulo 301 Trastornos de la personalidad (personalidades
patolgicas) comprende la rbrica .7 trastorno de la personalidad con
predominio de manifestaciones sociopticas o asocales. Se clasifican
como sinnimos: personalidad anormal, antisocial y asocial (lo que
muestra las relaciones con la locura moral); el desequilibrio no figura
aqu. Este trastorno se distingue de los 3 1 2 Trastornos de la conducta,
otra categora utilizada para la clasificacin de los comportamientos
anormales, en los individuos de todas las edades, que entraen la
desaprobacin social pero que no pertenezcan a otro estado psiquitrico.
Tambin pueden existir trastornos afectivos menores. Se encuentra
igualmente 312.2 trastornos de la conducta de naturaleza compulsiva,
donde figura la cleptomana.
CIE-PROY-REV: El F 60 Trastornos de la personalidad, con una persona
lidad asociada y los F 64 Trastornos de los hbitos y de las pulsiones,
figuran dentro de la categora F 60-F 6 6 Anomalas de la personalidad y del
comportamiento en el adulto.
DSM-III: La categora Trastornos de la personalidad (personalidades
patolgicas) se codifica sobre el Eje II. Entre los trastornos especficos
figura 301.70 personalidad antisocial, cuyo rasgo esencial es un histo
rial (las cursivas son nuestras) de conductas antisociales crnicas y
continuas con violacin de los derechos de los dems, persistencia en
la edad adulta de un modo de conducta antisocial que apareci antes de
los 15 aos de edad, e incapacidad para conservar una eficiencia
profesional satisfactoria durante varios aos. El estado mental no puede
considerarse como normal por una disforia y por la alteracin de la ca
pacidad para establecer relaciones interpersonales. Es pues la precoci
dad del trastorno, si no su carcter constitucional, lo que hace que se le
considere como patolgico. Los aspectos familiares dan lugar a una
interpretacin patognica mixta gentico-social centrada en el padre: La
personalidad antisocial es particularmente frecuente entre los padres de
los jvenes de ambos sexos afectados de este trastorno (subrayemos
de paso que para este manual esta personalidad antisocial concierne a
3% de los hombres y a menos de 1% de las mujeres en Estados Unidos).

A lg u n o s e s tu d io s fa m ilia r e s s u g ie r e n u n fa c to r g e n tic o p ro v e n ie n te d e
p a d re s b io l g ic o s s e p a ra d o s d e m a s ia d o p r o n to d e s u s h ijo s , a s c o m o u n a
in flu e n c ia s o c ia l p o r p a rte d e lo s p a d re s a d o p tiv o s. L o s h i jo s n a c id o s de
m a d re s a n tis o c ia le s y q u e p re s e n ta n e l tr a s to r n o tie n e n a la v ez , m u y
p r o b a b le m e n te , ta n to u n a m a d re c o m o u n p a d re a n tis o c ia le s e n v irtu d de
la te n d e n c ia a l m a tr im o n io e n tr e s e m e ja n te s .
 Esta observacin muestra un resurgimiento de la dgnrescencel
Zola, dentro de esta tradicin, hizo que Nan fuera la hija de Gervaise y
de Coupeau. Por el contrario, ni el sndrome de Klinefelter ni el cariotipo
47XYY, que cuadruplican el riesgo de psicopata entre los sujetos del
sexo masculino, se citan explcitamente entre los factores genticos.

Bibliografa; Caroli, F. y j. P. Olie, Nouvelles formes de desequilibre mental,

Pars, Masson, 1979.

despersonalizacin (fr., dpersonnalisation; in., depersonalization).

Definicin histrica: El fenmeno que Dugas propuso llamar sentimien

to de despersonalizacin en 1898 lo estudi, sobre todo, Pierre Janet.
Para l, que reconoca como sus predecesores en la descripcin clnica
a Krishaber, Taine y Seglas, este estigma psicastnico es una verdadera
idea obsesiva: el sujeto est obsesionado por la idea de que ha perdido
su Yo, su personalidad, y experimenta ese sentimiento a propsito de
todos los fenmenos de conciencia. Janet distingue varios grados segn
la intensidad del trastorno experimentado: 1) sentimiento de extraeza
del Yo, 2) sentimiento de desdoblamiento, 3) finalmente sentimiento de
despersonalizacn completo. Este autor integraba el trastorno dentro
de un grupo ms amplio, el de los sentimientos de extraeza, y vea en
ellos el resultado de la desaparicin de la funcin de lo real (derrealiza
cin)* en la psicastenia. Cuando Freud introdujo el concepto de neurosis
obsesiva*, la mayor parte de los sntomas psicastnicos quedaron com
prendidos dentro de esta nueva entidad nosolgica. El propio Janet
admita la existencia del sentimiento de despersonalizacin en otros
estados, especialmente en el curso del aura epilptica e incluso en el
sujeto normal a consecuencia de una emocin. Ulteriormente se pudie
ron describir sndromes de despersonalizacin en otros estados psico-
patolgicos, sobre todo en las psicosis. En las psicosis agudas, la
despersonalizacin se interpret como el resultado de la disolucin de
la conciencia (H. Ey); en las psicosis esquizofrnicas, sobre todo en la
fase inicial, se interpreta como un sentimiento de extraeza de s mismo
y de perplejidad en relacin con el propio cuerpo, lo que refleja una
alteracin de la imagen corporal. Se han discutido las relaciones de estos
fenmenos con las manifestaciones calificadas de obsesivas o de hipo
condra* delirante en esas mismas psicosis. Finalmente, en la melancola
la despersonalizacin corporal puede producir el delirio de negacin del
sndrome de Cottard.
Si en un principio el psicoanlisis pareci no mostrar un particular
inters por la despersonalizacin, los trabajos de Winnicott le han dado
un nuevo sentido. Para l, la personalizacin es el proceso que permite
la constitucin del S e lf:1 Potencial innato que vive una continuidad
y adquiere a su manera y a su ritmo una realidad psquica personal y un
esquema corporal personal. Es el centro nuclear de la personalidad.
Winnicott distingue el verdadero S e lf (estado ideal de personalizacin)
y los falsos S e lf (estado defectuoso de personalizacin a causa de las
insuficiencias del medio, que no dio al recin nacido el apoyo necesario),
nociones que han sido vulgarizadas por los antipsiquiatras ingleses. Esta
distincin lo llev incluso a formular proposiciones concernientes a la
nosologa psiquitrica. Cuando en nuestros das se habla de desperso
nalizacin puede tratarse ya sea del sentimiento de despersonalizacin,
de los sndromes de despersonalizacin corporal observados en las
psicosis o, finalmente, de despersonalizacin en referencia al falso S elf.
INSERM: Entre las 11 Personalidades y caracteres patolgicos, figura la
11.1 personalidad psicastnica, cuyo sentimiento de despersonalizacin
constituye la caracterstica fundamental. Los sndromes de despersona
lizacin se clasificarn a su vez en las rbricas correspondientes a las
enfermedades en las que pueden observarse.
CIE9: La categora 3 0 0 Trastornos neurticos comprende la rbrica
.6 sndrome de despersonalizacin. Esta denominacin muestra en su
definicin que se trata de un sentimiento:

T rastorn o s neurticos caracterizados p or un estado desagradable de per

cepcin perturbada en que el sujeto experimenta los objetos exteriores o las
p artes de su propio cuerpo com o m odificadas en sus cualidades, irreales,
lejanas o autom atizadas. No obstante, es con sciente del carcter subjetivo
del cam bio que experim enta.

Es diferente de los sndromes de despersonalizacin sintomticos:

la despersonalizacin puede presentarse como un sntoma de diversos

1 En francs y en otros idiom as se utiliza la palabra inglesa para evitar el error

frecuente de traducirla por Soi, s propio, s m ism o. La tradu ccin correcta sera Yo, pero
la form a reflexiva del pronom bre de la prim era persona sirve ya para traducir Ich o Ego.
A hora ya es im posible usar Yo (M oi) por S elf y J e por Ich, inclu so si fuera m s exacto. En
esp aol Yo equivale al francs Moi y Je.
trastornos mentales [...] en este caso, el estado no se clasificar en la
presente categora, sino en la categora principal correspondiente. La
psicastenia se cita en 300.8 otros trastornos neurticos sin definicin,
sin que se establezca la liga entre uno y otro. Curiosamente se da como
sinnimo derrealizacin* neurtica.
CIE-PROY-REV: Dentro de F 48 Otros trastornos neurticos, figura el
sndrom e de despersonalizacin-derrealizacin.
DSM -Ill: Se describen dos fenmenos: Sntoma de despersonalizacin
(que corresponde a una alteracin de la vivencia y de la percepcin del
S elf que conduce a una prdida o a un cambio temporal del sentimiento
habitual de su propia realidad. Las manifestaciones que entraa son
egodistnicas y la apreciacin de la realidad permanece en general
intacta). El sntoma puede encontrarse en la esquizofrenia*, los trastor
nos afectivos*, los trastornos orgnicos* (intoxicaciones y sndromes de
abstinencia), los trastornos ansiosos*, los trastornos de la personalidad*
y la epilepsia*. El otro fenmeno: 300.60 despersonalizacin, concebido
como una entidad autnoma cuya caracterstica principal es la apari
cin de uno o varios episodios de despersonalizacin responsables de
un dficit social o profesional [...] una despersonalizacin moderada, sin
dficit significativo aparece en un momento o en otro en 30 a 60% de
los adultos jvenes. La derrealizacin* se considera como una caracte
rstica asociada. La taxonoma respeta la distincin tradicional entre
despersonalizaciones sintomticas y despersonalizacin en el sentido de
Janet. Pero la psicastenia ha desaparecido totalmente, incluso como
trastorno de la personalidad codificable sobre el Eje II. El trastorno de
despersonalizacin se clasifica pues entre los trastornos disociativos, es
decir las manifestaciones psquicas de la histeria concebidas como
resultantes, segn Janet, precisamente de una disociacin* de las fun
ciones psquicas. Ahora bien, para l el sentimiento de despersonaliza
cin depende de la alteracin de la funcin de lo real y no de la
desagregacin de diferentes funciones. Esta clasificacin parece tanto
ms arbitraria cuanto que el DSM-III considera que la hipocondra* puede
venir a complicar el trastorno de despersonalizacin. Como sta est
clasificada dentro de los trastornos somatoformes*, la despersonaliza
cin y lo que se considera como su complicacin posible figuran
respectivamente dentro de dos categoras diagnsticas diferentes, surgi
das ambas del desmembramiento de la histeria* con la que nunca se
consider que los dos trastornos en cuestin tuvieran una liga.
Bibliografa: Janet, P., Les obsessions et la psythasthnie, Pars, Alean, 1903,
t. I, reimpresin de Amo Press, Nueva York, 1976. Winnicott, D.W.,
Nosographie: y a t-il une contribution de la psychanalyse la classifi-
cation psychiatrique?, versin en francs en Processus de maturation chez
lenfant, Payot, Pars, 1970.

disarmonas de evolucin

Definicin histrica: La palabra disarmona se utiliz antiguamente en

psiquiatra para hablar de la disarmona intrapsquica que corresponde
grosso modo a lo que designamos en nuestros das como disociacin*.
El nuevo sentido lo introdujo Freud cuando se pregunt en 1938 sobre
la patogenia de las neurosis:

s o n la s d is a r m o n a s cu a n tita tiv a s la s r e s p o n s a b le s d e la s in a d a p ta c io n e s
y d e lo s s u fr im ie n to s d e lo s n e u r tic o s . L a c a u s a d e te r m in a n te [...] d e b e
b u s c a r s e e n la a c c i n r e c p r o c a d e la s p r e d is p o s ic io n e s h e re d ita ria s d e lo s
a c o n te c im ie n to s a c c id e n ta le s . A s, ta l in s tin to d e te r m in a d o p u e d e s e r c o n s
titu c io n a lm e n te m u y p o te n te o m u y d b il, ta l fa c u lta d p u e d e s e r d e te n id a
e n su e v o lu c i n n o r m a l o in s u fic ie n te m e n te d e s a r r o lla d a ; p o r o tra p a rte , lo
q u e la c o n s t itu c i n d e u n a p e r s o n a to d a v a e s c a p a z d e s o p o r ta r p u e d e
c o n v e r tirs e e n u n a ta re a m u y .im p o rta n te p a r a o tra . E s ta s d ife re n c ia s
c u a n tita tiv a s d e te r m in a n la d iv e rsid a d de lo s r e s u lta d o s .

Esta concepcin terica se ha utilizado para explicar las diferencias

entre las diversas formas que puede tomar el retraso mental*, en donde
la deficiencia puede parecer armnica (debilidad mental simple homo
gnea) o resultar de una disarmona evolutiva en la que se intrincan
una insuficiencia intelectual, trastornos de la personalidad y, muy
frecuentemente, trastornos instrumentales. El sitio respectivo de los
elementos vara de un caso a otro y tiende a modificarse con la evolucin
en el propio nio. Pero tambin se han descrito disarmonas evolutivas
graves de estructura psictica:

e s ta s fo rm a s s e s e p a r a n d e l a u tism o p o r su e x t e r io r iz a c i n fre c u e n te m e n te
m s ta rd a , p o r e l c a r c te r m e n o s c o m p le to d el r e tr a im ie n to q u e c o e x is te
c o n m e c a n is m o s c o m p le jo s qu e p e rm ite n el m a n te n im ie n to d el c o n ta c to c o n
lo s d e m s in c lu s o c u a n d o e ste c o n ta c to s e re a liz a d e u n a m a n e ra p a to l g ic a ,
p a r c ia l, in te r m ite n te ; se d ife r e n c ia n ig u a lm e n te d e la s p s ic o s is c o n te n d e n
 c ia d e fic ita ria , p o rq u e in ic ia lm e n te la p a r te d e l d fic it fija d o se m u e s tr a p o c o
im p o rta n te , d is c u tib le o lim ita d a a la e s fe ra fu n c io n a l (le n g u a je , p s ic o m o -
tric id a d ).

Estas disarmonas corresponden a lo que M. Malher describi,

dentro de una perspectiva de psicoanlisis gentico, como psicosis sim
bitica (1969), diferente del autismo infantil precoz por ser ms tarda,
apareciendo entre los dos y los cuatro aos, caracterizndose por una
regresin a la fase del mismo nombre (estadio preobjetal de Ana Freud
y de Spitz). El empleo del trmino disarmona para designar estados
caracterizados por una desorganizacin interna del desarrollo, nos
conduce en cierta manera al sentido original.
INSERM: Aqu no figura ninguna referencia a las disarmonas. En la
categora 0.2 esquizofrenias crnicas, se mencionan: .8 autismo y otras
formas de psicosis infantil precoz.
Dentro de la clasificacin francesa de los trastornos mentales del
nio y del adolescente, propuesta en octubre de 1986, se encuentra
dentro de las categoras clnicas codificadas sobre el Eje I, en lo referente
a las Psicosis, 1 Disarmonas psicticas, 1.04 psicosis de tipo simbitico,
y dentro de 5 Deficiencias mentales, 5.x7 deficiencia disarmnica.
CIE9: Aqu no figuran ni las disarmonas ni la psicosis simbitica. Se
subraya solamente que dentro de la categora 2 9 9 Psicosis especficas de
la infancia, figura la rbrica 2 9 9 . 8 otras: Conjunto de psicosis infantiles
atpicas que pueden tener ciertos caracteres, pero no todos, del autismo
infantil [...] Estos trastornos pueden aparecer en nios de cualquier nivel
de inteligencia pero son particularmente frecuentes entre los retrasados
mentales.
CIE-PROY-REV: La categora Trastornos del desarrollo comprende la
categora F 85.1 autismo atpico, que comprende e l retardo mental con
rasgos autsticos, la psicosis simbitica y la psicosis infantil atpica.
DSM-III: En la rbrica Trastornos globales del desarrollo dice: anterior
mente los nios afectados por estos trastornos se han calificado de di
versas maneras [...] Nios psicticos simbiticos, pero ninguno de estos
trastornos se menciona explcitamente como correspondiente a la psi
cosis simbitica. Se indica que las caractersticas esenciales del 299.9x
trastorno global del desarrollo que se inicia desde la infancia, se desa
rrollan despus de los 30 meses de edad, es decir a la edad de la aparicin
comn de esta psicosis, y antes de los 12 aos, y que el trastorno es
particularmente frecuente entre los nios de CI bajo.
 DSM-III-R: Se retoma el nfasis sobre las designaciones anteriores que
varan de estos Pervasive developmental disorders, ahora codificados sobre
el Eje II, pero el trastorno que se inicia en la infancia desaparece y la
versin revisada slo mantiene dos: el 299.00 autismo y los 299.80
trastornos no clasificados en otra parte.

Bibliografa: Mises, R., R. Perron y R. Salbreux, Arrirations et dbilits

mentales, Encycl. Md, Chir., Pars, Psychiatrie, 377270 1 10, 7, 1980.
Mises, R. y R. Maniat, Les psychoses de lenfant, Encycl. Md. Chir.,
Pars, Psychiatrie, 37299 M 10 10, 9, 1970.

discordancia y psicosis discordantes (fr ., discordance, in ., discor-

dance ).

Definicin histrica: Se debe a Chaslin la introduccin, en 1912, de la

palabra discordancia dentro del vocabulario psiquitrico y la delimitacin
del grupo de las psicosis discordantes. Discordancia es una palabra del
lenguaje corriente que significa el estado de aquello que est en desacuer
do. Viene del latn discordare que tiene el mismo sentido, como lo muestra
el discordanssecum ciceroniano (estar en desacuerdo consigo mismo).
Chaslin, a quien le repugnaba forjar neologismos sabios y armar teoras,
prefiriendo mantenerse en un riguroso anlisis semiolgico, escogi esta
palabra simple para designar los tres signos que le parecan caractersticos
de ciertos tipos clnicos (entenda por ello, como su maestro Charcot, las
entidades morbosas en tanto que slo son definidas por la clnica,
reservando el trmino de enfermedades a aquellas cuya etiologa precisa
se haba podido establecer) y que son: la discordancia general entre los
signos de la afeccin, la discordancia entre la inteligencia y el lenguaje, y
la discordancia entre el delirio, las emociones y los actos.
Puede haber entonces discordancia entre signos observados en
campos muy variados y en numerosas afecciones se observan tales
desacuerdos aislados. Pero la existencia simultnea de esta triple discor
dancia justifica para Chaslin que se constituya el grupo de las folies
discordantes, que l consider provisional. No se encuentra, en efecto,
esta triple discordancia, ni en las psicosis agudas* ni en los delirios
sistematizados alucinatorios*. Esto confirma a la psiquiatra francesa en
su rechazo por admitir formas agudas de esquizofrenia o de ampliar el
cuadro de sta a la totalidad de los delirios alucinatorios. Este grupo
corresponde casi exactamente al de la demencia precoz o mejor al de las
esquizofrenias. Si Chaslin admite el reagrupamiento que efectu Krae
pelin, se opone a l en el hecho de que el estado terminal se considere
como una demencia. Rechaz tambin el calificativo de precoz pues las
psicosis discordantes pueden aparecer en una edad tarda. En la querella
que en esa poca se encontraba en su acm, Chaslin se decidi por la
concepcin pleureliana de una disociacin* psquica con la cual a veces
se ha confundido el sndrome que describi. Para l la discordancia
corresponde a la ataxia intrapsquica de Erwin Stransky o a la disarmo
na intrapsquica de Urstein.
No obstante, Chaslin agreg a las psicosis tradicionalmente consi
deradas una forma original: la folie discordante verbal:

E s ra r a . E n lo s c a s o s p u r o s [...] la lo c u r a s e re s u m e e n u n le n g u a je
c o m p le ta m e n te in c o h e r e n te , c o n p a la b r a s fa b r ic a d a s c o n s ta n te m e n te , a p a
r ie n c ia d e c o n s e r v a c i n d e u n se n tid o e n e l d is c u r s o , e n to n a c io n e s , ris a s ,
s o n r is a s , g e s to s , e n u n a p a la b ra , la m m ic a d e l d is c u rs o c o n s e r v a d a c o n
tr a s ta b a c o n la in c o m p re n s ib ilid a d d el s e n tid o [...] d e v e z e n c u a n d o u n a
fra se s e n s a ta [...] in d ic a q u e ta l vez la in te lig e n c ia p ro p ia m e n te d ic h a e s t
m e n o s le s io n a d a q u e el le n g u a je y q u e ta l v e z ste , p o r su d e s o r d e n , im p id e
p e n s a r (? ). L a d u ra c i n p a re c e m u y larg a.

Bastante antes de la teora de la comunicacin se reconoce el

metalenguaje y la diferencia entre la estructura formal del lenguaje y su
contenido significante.
Como todos aquellos que se pretenden atericos y terminan haciendo
teora sin saberlo o sin quererlo, Chaslin inici la corriente propia de la
psiquiatra francesa: el hecho primordial del delirio es el discurso, y la es
tructura lingstica de ste es el criterio taxonmico ms riguroso. Para Ey
el grupo de las esquizofrenias se define por el sndrome de discordancia,
las experiencias delirantes primarias y la tendencia a evolucionar hacia la
desagregacin de la persona. El sndrome de discordancia es fundamental
en la hebefrenia. Asimila prcticamente discordancia y disociacin*; el
desapego (Janet), la Zehrfahrenht" (Ziehen), la escisin o Spaltung"
(Bleuler), la ataxia intrapsquica (Stransky) son conceptos que expresan
la incoherencia, el defecto de cohesin y de unidad de la conciencia y de
la personalidad de los esquizofrnicos. El trmino de discordancia
(Chaslin) los resume todos...
Actualmente esta palabra slo se emplea, incluso en el vocabulario
psiquitrico francs, como una de las traducciones de Spaltung , olvidan
do su valor semiolgico original en el anlisis de la esquizofrenia.
INSERM: Las psicosis discordantes no se mencionan, ni siquiera como
equivalentes dentro de la categora 02 Esquizofrenias crnicas.
CIE9: La palabra discordancia no figura.
DSM-III: La palabra discordancia no figura dentro del glosario. Lanteri-
Laura y Gros han hecho notar que la discordancia entre el delirio y las
emociones se describe, sin que se d el significante, cuando se dice que
el afecto en los trastornos esquizofrnicos est frecuentemente embo
tado, desgastado o inapropiado. En el afecto inapropiado, el afecto est
en desacuerdo evidente con el contenido del discurso o del pensamiento.
n una esquizofrenia de forma paranoide el paciente puede rer o sonrer
mientras que habla de choques elctricos que lo torturan. Es exactamen
te el ejemplo clnico de Chaslin. Se indica tambin que cuando es notoria
la relajacin de las asociaciones (que para este manual explican el
trastorno del curso del pensamiento distinguiendo el trastorno de su
contenido) el discurso puede volverse incoherente, es decir incompren
sible. Puede existir una pobreza del contenido del discurso; ste es vago,
excesivamente abstracto o concreto, repetitivo o estereotipado. No es
sta la cuestin que plantea Chaslin al final de su prrafo consagrado a
la folie discordante verbale, donde se pregunta si no es la incoherencia
del lenguaje lo que impide pensar?

Bibliografa: Chaslin, Ph., Elments de smiologie et clinique mentales,

Pars, Asselin et Honzeau, 1912. Lanteri-Laura, G. y M. Gros, La discor-
dance, Levallois-Perret, Unicet, 1984.

disforia de gnero (fr., dysphorie de genre, in., gender dysphoria).

Definicin histrica: Stoller introdujo este concepto para resolver el

problema del lugar que debera asignarse a ciertos trastornos de la
identidad sexual. Disforia (del griego Su^tpopta, dolor insoportable que
conlleva un estado de afliccin y angustia) conserv en el lenguaje
psiquitrico casi el mismo sentido, con excepcin de que el dolor es
psquico. Gnero debe entenderse aqu en el sentido filosfico: grupo
ficticio en el que se renen idealmente todos los individuos, en nmero
indefinido, que poseen ciertas caractersticas comunes (Goblot), y no en
sentido gramatical, incluso si ciertos antisexistas confunden el sexo en
tanto que gnero con la forma gramatical especial empleada en ciertas
lenguas para distinguir los seres masculinos, los seres femeninos y las
cosas que no tienen ser (Diccionario Robert).
El que algunos sujetos, sobre todo hombres, hayan credo pertenecer
al otro sexo es algo conocido de antiguo como lo atestiguan las obser
vaciones de Esquirol y de Marc, que record recientemente Bretn. Para
estos ilustres alienistas no quedaba duda alguna de que el enfermo
padeca monomana, puesto que fuera de la locura de creerse muchacha
conservaba toda su razn. Krafft-Ebing, al publicar la autobiografa de
ese cirujano hngaro que a finales del siglo pasado ya soaba con el
bistur salvador, lo coloc dentro del captulo consagrado al travestismo
de su Psychopathia sexualis, preguntndose si no se tratara de un
escaln de transicin hacia la metamorfosis sexual paranoica, a pesar
de que no se pudo constatar en ese sujeto el menor signo de locura.
Esta observacin muestra la evolucin natural del trastorno sin otra
teraputica que el tratamiento de un acceso de gota con hachs, que
provocar la milagrosa transformacin en mujer del doctor Jekill en Miss
Hyde. Fue, como se sabe, Magnus Hirschfeld quien llam travests
(transverstisten) a las personas caracterizadas por la necesidad de usar
ropa del otro sexo, que l pensaba que se trataba de una forma de
perversin sexual*. El trmino transexualismo slo lo introdujo en 1949
en el ttulo de su artculo Cauldwell Psychopathia transsexualis, pero en
realidad fueron los trabajos que public Benjamn en el curso del
decenio siguiente los que aislaron la entidad que este trmino designa
a partir de entonces. Estamos en presencia de una perversin o de una
psicosis?, tal es el dilema que pretende resolver la creacin de esta nueva
categora, la disforia de gnero.
Su base terica es la hiptesis que Hartmann formul acerca del
desarrollo sin conflicto de ciertas parte del Yo (identidad). Para Stoller
la parte primitiva de la identidad del gnero (masculinidad y feminei
dad), el sentimiento primero y fundamental de que se pertenece a su
sexo, se elabora de la misma manera. Dicho autor se interroga no
obstante sobre la naturaleza de este transexualismo al que puede con
ducir, en ciertas circunstancias, este desarrollo:

...e s a p a la b r a b a n a l, ilu s i n d e s c r ib e c o r r e c ta m e n te la c r e e n c ia d el
t r a n s e x u a l e n su fe m in e id a d ? E l p r o c e s o n o e s m s p a to l g ic a m e n te
d e fe n siv o , c o m o lo s o b r e e n tie n d e la p a la b r a d e lir io ( d elu s io n )? [...] E l
tr a n s e x u a lis m o n o e s e x a c ta m e n te u n a ilu s i n , p e r o ta l v e z p o d e m o s
 considerarla dentro de esta categora puesto que el tran sexual, a diferencia
del sujeto delirante, n un ca niega la realidad exterior (en este caso, su sexo
anatm ico).

Se trata del problema de la diferencia entre la negacin ( Verleugnung )

que Freud describe a propsito del fetichismo* y la forclusint ( Vewer-
fu n g ). El delirio transexual consistira en efecto en decir y en creer que
se ha cambiado de identificidad de gnero (cross-gender passing) sin que para
ello sea necesario una modificacin de los caracteres sexuales primarios
y secundarios. La ilusin transexual sabe que para ser perfecta debe
borrar las pruebas de que ella no es ms que una ilusin. Tal vez si fuera
posible cambiar de estado civil y de brindar al interesado documentos
de identidad que mencionen otro gnero, no seria necesario recurrir al arti
ficio de la metamorfosis hormonal y quirrgica, que ha hecho considerar
al transexualismo as tratado como una enfermedad iatrognica.
INSERM: No se mencionan ni el travestismo ni el transexualismo.
CIE9: En 3 0 2 Desviaciones y trastornos sexuales, se encuentran .3 tra
vestismo, .5 transexualismo y .6 trastornos de la identidad psicosexual.
CIE-PROY-REV: Dentro de la categora Anomalas de la personalidad
y del desarrollo en el adulto, se encuentra F 63 Anomala de la identidad
sexual, .0 transexualismo y . 1 travestismo.
DSM -Ill: Los trastornos de la identidad sexual (gender identity disor-
ders ) forman con las parafilias la categora Trastornos psicosexuales. Los
primeros son: 302.5 transexualismo. Ciertos casos de travestismo evo
lucionan hacia el transexualismo. El trastorno se subdivide segn la
tendencia sexual anterior predominante, sealada en la 5a. cifra del
cdigo, de acuerdo con el sexo anatmico del sujeto, que se considera
como el sexo real. Se precisa que la insistencia con la que un individuo
afectado de transexualismo sostiene que l o ella es del otro sexo no es
delirante propiamente, puesto que corresponde al sentimiento general de
ser semejante a un sujeto del otro sexo ms bien que a una conviccin
real de ser un sujeto del otro sexo. En suma, el transexualismo no es
un sexo verdadero sino una abstraccin de la femineidad o de la
masculinidad. Pero tambin figura en 302.60 trastorno de la identidad

f M ecanism o que consiste en la exclu sin de algo real en la organizacin sim b lica
d el individuo. El retorno de lo excluido aparece entonces com o extrao al sujeto. Segn
L acan, en la psicosis, donde lo forcluido es el nom bre del padre, aparecer com o
alu cin aci n o delirio. [T.]
sexual de la infancia. En un pequeo nmero de casos se observa una
evolucin hacia el transexualismo. Por el contrario, el 302.30 travestis-
mo se encuentra dentro de las parafilias.
Las disforias de gnero y las perversiones sexuales estn separadas
pero se subrayan los rasgos comunes. As se subraya que una conducta
travestista puede tener por finalidad aliviar una molestia ligada a la iden
tidad sexual, pero entonces slo se deber hablar de trastorno atpico
de la identidad sexual. Cuando la evolucin se realiza hacia el tran
sexualismo no se deber plantear el diagnstico de travestismo.
DSM-III-R: Las rbricas 302.60 trastorno de la identidad sexual de la
infancia y 302.5 transexualismo ya no se clasifican dentro de la categora
Trastornos psicosexuales -quedando pues alejadas de las perversiones-
sino dentro de la categora de los trastornos que aparecen comnmente
durante la primera y la segunda infancias, o en la adolescencia. Se intro
duce una nueva rbrica: 302.85 trastorno de la identidad sexual de la ado
lescencia o de la edad adulta, no transexualista (GIDAANT). sta es la que
corresponde muy exactamente a la disforia de gnero.

Bibliografa: Bretn, J., Le transsexualisme. tude nosographique et mdi-

co-lgale, Pars, Masson, 1985. Stoller, R., Cration dune illusion:
lextreme fminit chez les gargons, Nouv. rev. Psych, nm. 4, 1971,
pp. 54-72.

disociacin (al., Spaltung-Dissoziation; fr., dissociation; in ., dissocia-

tion).

Definicin histrica: Del latn dissociare, separar los elementos que esta
ban asociados (Diccionario Robert), la disociacin aparece en el lenguaje
psicolgico con el asociacionismo. Lo que est asociado ya sea a una
cosa, ya sea a otra, tiende a disociarse de una y de otra y a convertirse
en un objeto de contemplacin abstracta para el espritu [...] Ley de
disociacin por la variacin de las concomitantes (William James,
Principios de psicologa, citado por Lalande). La prueba de asociacin
verbal de Dalton (1879), retomada por Jung en 1906, dio a Bleuler uno
de los tiles conceptuales que le permitieron elaborar su teora del grupo de
las psicosis esquizofrnicas*. Para l, stas tienen en comn, como lo
indica la propia etimologa del neologismo propuesto, la Spaltung, que
constituye uno de sus sntomas fundamentales. Las primeras traduccio
nes hablaban de una dislocacin de las funciones psquicas en un
sistema de complejos independientes que comprometen la unidad de la
personalidad, estando sta dominada bien por uno o por otro de estos
complejos. Se trata aqu de una explicacin bastante prxima a la de
Janet, que hablaba por su lado de desagregacin de las funciones
psicolgicas y en particular de la conciencia, en elementos asociativos
diferentes por el hecho de una debilidad asociativa primaria. Ms tarde
se acostumbr traducir como disociacin la Spaltung de Bleuler. Por
su lado el Ichspaltung, puesto en evidencia por Freud en el fetichismo*,
se tradujo como escisin del ego (en ingls, splitting; en francs, clivage
du moi). La discordancia de Chaslin qued comprendida dentro de este
campo semntico.
Para Eugne Minkowski, la Spaltung, mecanismo casi patognomni-
co, no se superpone ni a la disociacin ni a la incoherencia, ni siquiera
a la discordancia, que slo son simples constataciones clnicas, oponin
dose as al asociacionismo de su maestro Bleuler. Minkowski distingue
en la teora de ste el relajamiento primitivo de las asociaciones, que
puede ir hasta una Zerpaltung de los conceptos concretos y la Spaltung
sistemtica en un complejo de ideas determinadas.

E l c o m p le jo [...] s e p a ra d o a s, d e ja de e x is tir e fe c tiv a m e n te p a ra e l r e s to d e

la p e r s o n a lid a d , o e x is te n ic a m e n te d e u n a m a n e r a p o r c o m p le to in d e p e n
d ie n te , lla m a d a a e n tr a r e n ju e g o c o m o tal, es d e c ir s in q u e la ru p tu ra e n tr e
l y e l r e s to d e la p e r s o n a lid a d s e evite p o r e llo , c u a n d o c ie r to s a c o n te c i
m ie n to s le c o n c ie r n e n d ir e c ta m e n te [...] p o n ie n d o e n d u d a e l c a r c te r v ita l
d e la re a lid a d .

La Spaltung crea el autismo*, que es para l una ruptura del

contacto vital con la realidad. La Spaltung as concebida no es un
mecanismo sufrido pasivamente por el sujeto, como lo sera la disocia
cin, sino el resultado de una visin del mundo que compromete a la
persona entera del esquizofrnico (Minkowski ve en la obra ulterior de
Wyrsch, de 1949, la confirmacin de su tesis).
Ey hace de la desagregacin psquica el sndrome fundamental de la
esquizofrenia. Pero l emplea, y lo siguen en esto numerosos psiquiatras
franceses contemporneos, discordancia* por disociacin incluso cuan
do se refiere a Bleuler y no a Chaslin.
El mecanismo de defensa que describe Freud en las psicosis, la
Ichspaltung, al traducirse como escisin, parece haber evitado la confu
sin en este punto. Desgraciadamente corre el riesgo de producirse en
otro sitio.
DSM-Ill: Se ha creado una nueva categora, la de los Trastornos
disociativos, cuya caracterstica esencial es una alteracin secundaria y
transitoria de las funciones normales de integracin de la conciencia, de
la identidad y del comportamiento motor. La lectura de las manifesta
ciones clnicas descritas muestra que se trata de los trastornos mentales
de la histeria*.
Una vez que el DSM-III desmembra esta neurosis por razones doctri
nales est obligado a repartir los miembros separados en diversos
captulos. Al no definir este glosario la disociacin, es difcil comprender
exactamente por qu estos trastornos son disociativos, pero la eleccin
de este trmino es desafortunada ya que se presta a confusin con
Spaltung.
Puesto que se dice que se trata de una alteracin de las funciones
de integracin, hubiera sido preferible regresar al trmino de desagre
gacin propuesto por Janet, quien desde 1889 dice de la histeria, desde
el punto de vista psicolgico: el carcter esencial de esta enfermedad
de la desagregacin es la formacin en el espritu de dos grupos de
fenmenos, uno constituye la personalidad ordinaria, otro es susceptible
de subdividirse, formando una personalidad anormal diferente de la
primera y que sta ignora por completo. Janet vio una confirmacin de
sus ideas en el artculo publicado algunos aos ms tarde, en 1893, por
Breuer y Freud:

e s ta d iv is i n de la c o n c ie n c ia , q u e s e h a c o n s ta ta d o c o n n itid e z e n a lg u n o s
c a s o s c le b r e s d e d o b le e x is te n c ia , e x is te d e u n a m a n e ra r u d im e n ta ria e n
to d a h is t r ic a ; la d is p o s ic i n a e sta d is o c ia c i n y a l m is m o tie m p o a la
f o r m a c i n d e e sta d o s d e c o n c ie n c ia a n o rm a le s q u e p r o p o n e m o s r e u n ir b a jo
e l n o m b r e d e e sta d o s h ip n o id e s , co n stitu y e e l fe n m e n o fu n d a m e n ta l de
e s ta n e u ro s is .

Si la novedad en mterial de disociacin debe conducirnos a la

casilla de partida, por lo menos que se trate de la buena.
DSM-III-R: La disociacin se define en el glosario entre los mecanismos
de defensa que ya tienen derecho de ciudadana como un mecanismo
por medio del cual el sujeto experimenta una alteracin temporal de las
funciones integrativas de la conciencia o de la identidad. Se trata pues,
ni ms ni menos, que de la desagregacin en el sentido de Janet. La
splitting tambin se define aqu como un mecanismo por el cual el sujeto
se ve a s mismo o ve a los otros como todo bueno o todo malo, no alcan
zando a integrar las cualidades positivas y negativas de s mismo y de
los otros dentro de imgenes coherentes: frecuentemente el sujeto idea
liza y devala alternativamente a la misma persona.

Bibliografa: Janet, P., L tat mental des Hystriques, la. ed., 1911, nueva
edicin, Marsella, Lafitte, 1964. Minkowski, E., La schizophrnie, nueva edi
cin, Pars, Descle de Brouwer, 1953.

distmicas (psicosis) o esquizotimias (fr., psychoses dysthymiques;

in., affective schizophrenias).

Definicin histrica: La eleccin para traducir en francs como psychoses

dysthymiques lo que los autores de lengua inglesa designan a partir de
Kasanin (1933) affective schizophrenias, implica una toma de posicin
concerniente a la nosologa de estos trastornos. Los argumentos funda
dos en los estudios genticos presidieron su descripcin como formas
clnicas autnomas, fuera del grupo de las esquizofrenias. La constata
cin de que ciertas manifestaciones evolucionan por accesos separados
en intervalos libres hizo admitir la existencia de una esquizofrenia
peridica. Para Lanteri-Laura y Del Pistoia, las affective schizophrenias o
esquizofrenias distmicas corresponden a

s u je to s e n q u ie n e s a lte r n a n e p is o d io s e v o lu tiv o s y p e r io d o s lib r e s ; lo s

e p is o d io s u n e n u n a s in to m a to lo g a d is c o rd a n te , e n o c a s io n e s c a ta t n ic a , a
tr a s to r n o s d e l h u m o r e x p a n s iv o o d e p re siv o , q u e p u e d e n e v o c a r fo rm a s
a tp ic a s d e m a n a o d e m e la n c o la ; lo s in te rv a lo s lib r e s s o n fre c u e n te m e n te
d e b u e n a c a lid a d . L a p re g u n ta s e p la n te a d e m a n e r a e x c e le n te : e s q u iz o fre
n ia p e r i d ic a o fo rm a s a tp ic a s d e p s ic o s is m a n ia c o d e p re siv a ?

En el plano gentico, segn Mendlewicz, no parece existir alguna

relacin entre la psicosis maniaco depresiva y la esquizofrenia. Por el
contrario, para l los resultados de los estudios que comparan los casos
de psicosis maniaco depresiva tpica y los casos atpicos con sntomas de
tipo esquizofrnico, sugieren la existencia de una relacin gentica
preferencial entre las esquizofrenias distmicas y la psicosis maniaco
depresiva.
 Si se agrega el argumento de la eficacia de la litioterapia en estas
esquizofrenias distimicas, parece lgico asimilarlas pura y simplemente
a la psicosis maniaco depresiva retirndolas del grupo de las esquizofre
nias, calificndolas de psicosis distimicas en el caso que constituyeran
una categora de psicosis, o que califique las dos variedades, tpica
y atpica, de psicosis maniaco depresivas.
INSERM: Los estados de depresin o de excitacin atpica se conside
ran como formando parte de las 02 Esquizofrenias crnicas puesto que
se dan como sinnimo de la rbrica .4 esquizofrenia crnica con
trastornos tnicos.
CIE9: Entre las 2 9 5 Psicosis esquizofrnicas figura la .7 forma esqui-
zoafectiva, cuya definicin corresponde a la idea de una psicosis mixta.
De hecho se da como equivalente: psicosis mixta esquizofrnica y afec
tiva, as como esquizofrenia cclica (sin duda peridica) y psicosis
esquizofreniforme, tipo afectiva.
CIE-PROY-REV: Se propone que los F 3 6 Trastornos esquizoafectivos
(conservando desgraciadamente esta denominacin) ya no figuren den
tro de la categora F 20-25 Esquizofrenia sino dentro de los F 30-F 3 6
Trastornos afectivos. En la categora F 36 se dice:

e l d ia g n s tic o d e tr a s to r n o e sq u iz o a fe c tiv o s lo d e b e e s ta b le c e r s e c u a n d o
lo s s n to m a s e s q u iz o fr n ic o s y a fe c tiv o s p r e c is o s s o n ig u a lm e n te im p o r ta n
te s y e s t n p r e s e n te s sim u ltn eam en te, y q u e e n c o n s e c u e n c ia e l e p is o d io
n o p u e d e s a tis fa c e r n i a lo s c r ite r io s d e la e s q u iz o fre n ia n i a lo s c r ite r io s
d e l e p is o d io m a n ia c o o d e p re siv o .

Parece que ya no se trata de una forma mixta sino ms bien de una

forma asociada. Se precisa que esta rbrica comprende el trastorno
esquizoafectivo mixto con rasgos maniacos y depresivos, pero es claro
que lo que aqu es mixto es el componente maniaco depresivo. Se evoca
aqu la posibilidad de una evolucin alterna puesto que se subraya: este
trmino no debe ser aplicado a los pacientes que presentan sntomas
esquizofrnicos y sntomas afectivos en el curso de episodios diferentes
de la enfermedad. No se sabe dnde deber clasificarse esta singular
condicin.
DSM-III: Se adopta una prudente actitud de esperar en lo referente a la
nosologa de estos estados. Si se mantiene el 295.70 trastorno esquizoa
fectivo dentro de la categora Trastornos psicticos no clasificados en otra
parte , no se dan criterios diagnsticos puesto que en los casos para los
cuales se haca anteriormente este diagnstico, el manual establece ahora
el de trastorno esquizofreniforme*, el de depresin mayor o el de trastorno
bipolar con caractersticas psicticas congruentes con el humor y no con
gruentes con el humor, o el de esquizofrenia con trastorno afectivo atpico
agregado. Las affectives schzophrenias se han convertido en Trastornos
afectivos con caractersticas psicticas no congruentes con el humor. El
glosario los define tautolgicamente: ideas delirantes o alucinatorias cuyo
contenido no es congruente con un humor depresivo o maniaco. Los
ejemplos dados muestran que se trata en el fondo de la discordancia* entre
el delirio y la emocin, de Chaslin. Una nota precisa que los sntomas
catatnicos de estupor, de mutismo, de negativismo y los trastornos
posturales observados en el curso de los episodios maniacos son igual
mente considerados como caractersticas psicticas no congruentes con
el humor, lo que puede hacer pensar que para este manual la catatona
peridica sera un trastorno afectivo con caractersticas psicticas no
congruentes con el humor. Observemos que se encuentra dentro de esta
misma categora, Trastornos afectivos, el adjetivo distmico que califica a
un estado radicalmente diferente puesto que 300.40 trastorno distmico,
se da como sinnimo de neurosis depresiva.
DSM-III-R: El 295.70 trastorno esquizoafectivo, para el que se anota
que debera llamarse esquizotmico (schizomood disorder ), pues los
trastornos afectivos* vuelven a ser trastornos tmicos, permanece clasi
ficado con los Trastornos psicticos no clasificados en otra pafte. No
obstante, los criterios diagnsticos se definen y se establece la proximi
dad con la psicosis maniaco depresiva puesto que se especifican un tipo
bipolar y un tipo depresivo (unipolar).

Bibliografa: Kasanin, The acute schizo-affective psychoses, Am. J.

Psychiatrie, nm. 13, 97-1933. Lanteri-Laura G. y L. del Pistoia, tude
clinique et diagnostique de la schizophrnie, Encycl. Md. Chir., Pars,
Psychiatrie, 3782 A 10, 2, 1987. Mendlewicz, J., L tiologie gntique des
psychoses dysthymiques (Charleroi), Pars, Masson, 1978.

duelo o luto patolgico (al., pathologische Trauer; fr., deuil pathologi-

quer, in., pathlogical mouming).

Definicin histrica : El duelo est en proceso de constituirse en el punto

central de la psicopatologa. El papel que le atribuyen escuelas que tienen
enfoques tericos completamente diferentes modifica profundamente
nuestra manera de concebir los fundamentos de la nosologa. Adems,
uno puede preguntarse por qu tan recientemente se ha descubierto la
importancia de esta experiencia humana universal y eterna como ele
mento generador del sufrimiento psquico. Duelo (del latn dolus, dolere,
sufrir) tiene en francs varios sentidos, entre ellos: 1) dolores, afliccin
que se experimenta por la muerte de alguien, pero tambin 2) signos
exteriores del duelo, consagrados por el uso, y 4) tiempo durante el
cual se porta el duelo (Diccionario Robert). Fue necesario esperar el en
sayo escrito por Freud durante la primera Guerra Mundial (1917),
'Duelo y melancola, para que apareciera el significado del trabajo
interior que provoca en nosotros la prdida de un ser amado o de una
abstraccin colocada en su lugar. La comparacin metapsicolgica, al
mostrar cmo se efecta este trabajo en el duelo y lo que lo impide en
la melancola, hace del duelo normal un modelo no patolgico de la
depresin, y de la melancola un ejemplo de duelo patolgico. A partir
de ese momento se puso en evidencia la ambivalencia de esta forma de
identificacin que es la incorporacin, que Abraham relacion con el
estadio sdico-anal, pudiendo hacer el duelo imposible o sin fin.
Se describen tres periodos en el desarrollo normal del duelo: el
primero es el periodo inmediato y breve de la angustia y el desamparo,
de la afliccin (grief en ingls); el segundo es el de la depresin, que tiene
todas las caractersticas clnicas de una depresin autntica pero que
desaparece con el tiempo sin que pueda ser fijada su duracin (los
rituales tienden a fijar arbitrariamente los lmites culturales); finalmente
el tercer periodo es el de la adaptacin*, el de la resolucin del duelo
cuyo fin lo marcan los sentimientos de liberacin que a veces han sido
llamados reaccin hipomaniaca.
A estos tres periodos corresponden otras tantas interrogaciones
psicopatolgicas. El artculo de Hlne Deutsch Absence of grief
(1937) muestra que en ese duelo sin afliccin, el afecto, en el sentido
analtico, puede separarse de la representacin. Esta reaccin de duelo
anormal, encontrada frecuentemente en el nio, puede ser la fuente de
trastornos psicopatolgicos ulteriores.
Se admite que si los conceptos de vida y de muerte slo se adquieren
hacia la edad de 10 aos (8-9 aos para Wallon, 11-12 para Piaget), el
nio puede tener la experiencia del duelo mucho ms tempranamente.
En el pequeo de menos de 2 aos lo importante [...] reside en la
ausencia o la presencia corporal del objeto de amor. En 1940, Mlanie
Klein formul la hiptesis de que todo duelo remite a las situaciones de
separacin anteriores y en particular a las ms precoces (posicin
paranoide que caracteriza para ella las relaciones de objeto especfico
de los primeros meses de la vida).
En la inmediata posguerra, la descripcin de Spitz del hospitalismo*
precis los efectos de la afliccin que provoca la separacin de la madre.
Bowlby retom en los aos sesenta el estudio de la angustia de separa
cin dentro de una perspectiva etolgica basada en la teora del apego.
Esta concepcin lo llev a considerar que no hay diferencias esenciales
entre el duelo del nio y el del adulto.
Para Hanus (1976),

e l d u e lo d el n i o e s s ie m p re u n d u e lo c o m p lic a d o p o rq u e a p a re c e e n
p e r io d o d e c r e c im ie n to [...] h a y sie m p re u n a p a rte d e n e g a c i n d e la s
r e p r e s e n ta c io n e s y fre c u e n te m e n te d e lo s a fe c to s , lo q u e e n tr a a u n a
s e p a r a c i n e n tr e la p a r te d el Y o q u e r e c o n o c e la re a lid a d y s e s o m e te a ella,
y la p a rte q u e la re c h a z a [...] h a y o s c ila c i n e n tr e e l o lv id o p ro fu n d o d e la s
r e p r e s e n ta c io n e s y r e c u e r d o s [...] y e l s o b r e in v e s tim e n to d e la im a g e n d el
o b je to , s i e s n e c e s a r io h a s ta la id e a liz a c i n . E l tr a b a jo d e d u e lo s e e n c u e n tr a
a s b lo q u e a d o ...

Existe una correlacin estadsticamente significativa entre la existencia de

trastornos mentales, o ms exactamente de anomalas de la personalidad
en el adulto, y la existencia de separaciones precoces en la infancia.
Un poco antes de la ltima guerra mundial hubo un gran inters,
particularmente en Francia, sobre la mana de duelo. Este estado raro
aparece como el paradigma del duelo patolgico. La mana de duelo
constituye un cuadro clnico que no difiere sensiblemente del de un
acceso maniaco tpico. No obstante, est caracterizada por su aparicin
con una latencia variable tras el fallecimiento de alguien prximo; por
la negacin de esta muerte: el difunto siempre se considera como vivo;
por su brevedad y por su fin constante por un acceso melanclico. En
el plano psicopatolgico habra aqu una verdadera negacin (Verleug-
nung) de la realidad comparable a la descrita en el fetichismo* y en la
que la separacin del Yo hace coexistir dos posiciones contradictorias,
aqu la realidad de la muerte y el hecho de que no hay prdida
irremediable. Un modo de defensa anlogo se observa, como lo hemos
visto, en el nio pequeo. Son muy raras las observaciones de melancola
de duelo, es decir de acceso melanclico que aparece en el curso de un
duelo en un sujeto indemne hasta entonces de manifestaciones cclicas.
 El duelo delirante, paranoico, es el que se caracteriza por la amplitud
del periodo de latencia entre el deceso y la aparicin de los trastornos
mentales, y el desconocimiento de ese hecho inmediatamente despus
de la muerte.
Son mucho ms frecuentes las otras formas neurticas del duelo
patolgico: la identificacin con el objeto amado en los sntomas de la
enfermedad y el deseo de morir para unirse al fallecido, son especficos
del duelo histrico; en el duelo obsesivo, caracterizado por la ambiva
lencia, hay identificacin con el deseo de muerte.
El duelo normal puede complicarse segn las modalidades corres
pondientes a los mecanismos revelados por su patologa: prolongacin
ms all de la fase inmediata de la negacin de la propia prdida o del
afecto correspondiente; precipitacin somtica que se expresa por el
inicio de una enfermedad somtica tras el deceso, eventualidad frecuente
en las personas ancianas; transformacin de la fase depresiva en estado
depresivo prolongado por el hecho de la identificacin con el difunto.
De una manera general, tanto los duelos complicados como los
duelos patolgicos plantean la cuestin de saber en qu medida son
reactivos* o traumticos* y en que medida estn determinados por la
personalidad del sujeto que vive el duelo y por los lazos afectivos que lo
unan al difunto.
INSERM: En el interior de cada categora figura una rbrica reactiva ;
es pues en funcin de la estructura psicopatolgica de la personalidad
preexistente que los duelos patolgicos y complicados sern repartidos
en los diferentes captulos.
CIE9: Existen dos nociones, la de 3 0 8 Estados reactivos agudos, y la
de 3 0 9 Trastornos de la adaptacin*, cuyas definiciones y relaciones, tal
como las concibe esta clasificacin, se estudian en los artculos corres
pondientes. Digamos aqu solamente que la duracin es la que aparece
como el criterio discriminativo esencial.
Entre los 3 0 9 Trastornos de la adaptacin, se encuentra la .0 reaccin
depresiva breve: Estados de depresin, generalmente transitorios y cu
yos sntomas estn estrechamente ligados en el tiempo y por el contenido
a un acontecimiento traumtico. Que este acontecimiento pueda ser un
duelo queda confirmado por el hecho de que sean dados como sinni
mos reaccin de duelo y depresin reactiva. Por el contrario, .1 reac
cin depresiva prolongada se considera como diagnstico de exclusin de
2 9 8 . 0 psicosis depresiva psicgena: psicosis depresiva que puede se
mejarse por sus sntomas a la psicosis maniaco depresiva, tipo depresivo
(296.1), pero que aparentemente la provoca una experiencia entristece-
dora como un duelo o una grave decepcin o frustracin. El duelo pa
tolgico depresivo prolongado se metamorfosea de reaccin a psicosis.
Finalmente, encontramos 309.8 hospitalismo* infantil dentro de los
trastornos de la adaptacin.
DSM-lll: La categora Trastornos de la adaptacin se codifica en el Eje I:
La caracterstica esencial es una reaccin no adaptada a un factor de
estrs identificable, que aparece dentro de los tres meses siguientes a la
aparicin de ste. La hiptesis etiolgica ya no es pues la del aconteci
miento sino la de la teora del estrs. La gravedad del factor de estrs
y su naturaleza especfica pueden ser anotadas sobre el Eje II. La
gravedad de un factor especfico depende de su duracin, del momento
de su aparicin y del contexto dentro del cual sobreviene. Por ejemplo,
la prdida de un padre representa un factor de estrs que afecta de
manera distinta a un nio o a un adulto.
El Eje IV reposa sobre el juicio subjetivo del clnico que debe apreciar
la severidad de un factor de estrs. Para esto debe fundarse sobre la
estimacin de la repercusin que tendran uno o varios estrs psicoso-
ciales sobre un individuo medio en circunstancias similares y dentro
del mismo cuadro de valores socioculturales.
DSM-III-R: La escala de apreciacin de los factores de severidad y de es
trs se ha modificado. Extraemos lo que concierne al duelo.

E n el a d u lto

C d ig o S e v e rid a d A c o n te c im ie n to s S itu a c io n e s p ro lo n g a d a s
5 E x tr e m a D eceso del cnyu ge
6 C a ta s tr fic a D e c e s o d e u n h ijo C a m p o s d e c o n c e n tr a c i n

E n e l n i o o en el a d o les cen te

C digo
5 E x tr e m a D e c e s o d e u n o d e lo s p a d re s
6 C a ta s tr fic a D eceso de a m b o s p ad res

Se reconoce pues una gravedad particular al duelo del nio o del

adolescente. La codificacin sobre el Eje IV suprime por el contrario toda
posibilidad de causalidad directa con los trastornos de los ejes I y II.

Bibliografa: Hanus, M., Les deuils pathologiques, C o n f Psych., vol. 4,

1969, pp. 49-71. Hanus, M., La pathologie du deuil, Pars, Masson, 1976.
 E

enfermedad paranoide (al, Paranoid ; fr., paranoide; in., paranoid ).

Definicin histrica: Curiosamente Kraepelin form el adjetivo paranoide

a partir del sustantivo paranoia, modificndolo, es verdad, por la termi
nacin oidia -que seala a la vez la similitud y la diferencia, para
calificar una forma de delirio crnico que quera distinguir y separar de
aquellos que consideraba como especficamente paranoicos. El delirio
paranoide se caracterizaba para l por sus particularidades clnicas
(existencia de actividad alucinatoria), evolutivas (evolucin hacia un
dficit psquico terminal: Verbldung ) y etiolgicas (afeccin endgena
en el sentido de Mobius, partidario de la teora de la degeneracin de
Morel). Por estos dos ltimos criterios l propuso, en la sexta edicin de su
tratado (1899), reagrupar estos delirios con otras dos entidades (la he-
befrenia* y la catatona*) en un nuevo y amplio conjunto, el de la
demencia praecox, ampliando inesperadamente la demencia juvenil de
Morel. Para responder a las objeciones de la escuela francesa, que
consideraba excesiva esta extensin, Kraepelin propuso poco despus
la introduccin del grupo de las parafrenias*.
Pero mientras tanto, la aplicacin por Bleuler a esta demencia praecox
de las teoras psicoanalticas sobre los delirios formuladas por Jung, le
haba permitido desarrollar su propia concepcin del grupo de las
esquizofrenias*. Por ello, con todo rigor no se debera hablar sino de la
forma paranoide de la esquizofrenia, pero siendo esta expresin dema
siado amplia, como lo not Bleuler, se le ha sustituido frecuentemente
con la de demencia paranoide, lo que ha sido fuente de equvocos.
Limitndonos a esta forma paranoide, se puede observar que, excepcin
hecha de la afirmacin del carcter secundario del delirio que figura
entre los signos accesorios y no entre los fundamentales, su descripcin
es muy semejante a la de Kraepelin: alucinaciones auditivas verbales
y alucinaciones corporales; ideas delirantes sin unidad lgica, contra-
dictoras, en las que la ausencia de sistematizacin se traduce en un
verdadero caos delirante (Wahnchaos); finalmente asociacin constan
te de estos sntomas delirantes con el dficit (Verbldung). La originali
dad de Bleuler est por lo dems en las nociones de autismo* y de
disociacin* (Spaltung). Por el contrario, al evocar las diversas etiologas
posibles, incluyendo una psicognesis pura, Bleuler evit concluir, para
el conjunto del grupo, afirmando o refutando el carcter endgeno de
estas psicosis.
La concepcin bleuleriana restringe considerablemente el lugar de
los delirios paranoicos y los engloba en parte dentro de los delirios
paranoides. El trastorno fundamental primario es para l siempre el
mismo: la disociacin (Spaltung). Esto es lo que ha hecho tan difcil la
adopcin de esta concepcin por la psiquiatra francesa, mientras que
las psiquiatras estadunidense e inglesa la aceptaron sin ninguna dificul
tad pues el empleo indiferenciado en ingls de los adjetivos paranoid y
paranoic (Adolf Meyer) borra todava ms esta frontera.
Para Freud

e s e s e n c ia l c o n s e r v a r la p a r a n o ia c o m o e n tid a d c ln ic a in d e p e n d ie n te ,
a p e s a r d e q u e su c u a d ro c ln ic o s e c o m p liq u e ta n fre c u e n te m e n te c o n
r a s g o s e s q u iz o fr n ic o s . D e s d e e l p u n to d e v is ta d e la te o ra d e la lib id o se
le p u e d e s e p a r a r d e la d e m e n c ia p r e c o z p o r o tr a lo c a liz a c i n de la f ija c i n
p re d is p o n e n te y p o r o tro m e c a n is m o d e re g r e s o d e lo r e c h a z a d o (fo r m a c i n
d e s n to m a s ), a p e s a r d e q u e lo re c h a z a d o p r o p ia m e n te d ic h o p r e s e n te en
a m b o s c a s o s e l m is m o c a r c te r e s e n c ia l y e s p e c ia l: la s e p a r a c i n d e la lib id io
d e l m u n d o e x te r io r y su r e g r e s i n h a c ia el Y o.

Segn la opinin de Jung, el delirio es de hecho una tentativa de

curacin, de reinvestir los objetos del pasado. Frente a esto Freud seala
la diferencia: esta tentativa de curacin [...] no utiliza, como lo hace la
paranoia, la proyeccin sino el mecanismo alucinatorio. Adems, la fi
jacin predisponente debe... encontrarse ms lejos hacia el pasado que
en la paranoia, debe situarse en algn sitio al principio de la evolucin
primitiva que va del autoerotismo al objeto de amor.
El hecho de que Mlanie Klein haya considerado que esta fijacin
predisponente fuera la misma en las dos psicosis, que la haya situado
hacia los cuatro meses de vida en una fase caracterizada segn ella por
las modalidades persecutorias, es decir proyectivas de las relaciones
objetales, y sobre todo el que haya escogido para designar esta fase el
adjetivo creado por Kraepelin para caracterizar la forma delirante de la
dementia praecox , ha sido fuente de gran confusin. No solamente los
diferentes delirios crnicos del adulto no se diferencian entre s, sino
que leyendo a ciertos autores, se conciben como una simple regresin
a ese estadio arcaico del desarrollo de la libido.
INSERM: Los delirios paranoides figuran en 02 Esquizofrenias crnicas,
.3 forma delirante o paranoide.
CIE9: Dentro de la categora 295 Psicosis esquizofrnicas, figura la
.3 forma paranoide. Es sorprendente observar que la actividad alucina
toria se da aqu slo como una posibilidad y no como el elemento clnico
esencial para el reconocimiento de esta forma. La CIE9 menciona tam
bin en esta rbrica 295.3 una esquizofrenia parafrnica de la que uno
se pregunta a qu corresponde.
CIE-PROY-REV: En esquizofrenia figura la F 20.0 esquizofrenia para
noide.
DSM-Ill: Dentro de la categora Trastornos esquizofrnicos figura la
rbrica 295.3x tipo paranoide. Aqu, la sorpresa consiste en observar
que el delirio paranoide se define por sus temas y que no figuran los de
transformacin corporal, por una parte, y que el delirio paranoide no se
define por su estructura catica. El glosario nos advierte en lo referente
a la idea delirante de persecucin, que

s e r e c o m ie n d a n o e m p le a r e l t rm in o d e id ea d elira n te p a r a n o id e p o rq u e
s u s s ig n ific a d o s s o n m ltip le s , v a g o s y c o n tr a d ic to r io s . E ste t r m in o s e h a
e m p le a d o fre c u e n te m e n te p a r a d e s ig n a r a la v e z la s id e a s d e lira n te s d e
p e r s e c u c i n y la s id e a s d e lira n te s d e g ra n d e z a g ra c ia s a s u p r e s e n c ia e n la
fo r m a c ln ic a p a ra n o id e d e la e sq u iz o fre n ia .

El glosario comprende tambin paranoid ideation, de la que se dice

que se trata de un modo patolgico de pensamiento, con ideas de
persecucin cuyo carcter delirante no es evidente y que se suele traducir
por modo de pensamiento persecutorio. Parece tratarse ms bien del
sentimiento de persecucin.
DSM-III-R: La rbrica 295.3x tipo paranoide no se ha modificado, pero
se puede especificar que se trata de un tipo estable si los criterios diag
nsticos han persistido durante todas las fases activas pasadas y presen
tes de la enfermedad.
Bibliografa: Bleuler, E., Le groupe des schizophrnies (1911), versin en
francs resumida por Ey (1926), Pars, Analectes, 1964.

enmascarada (depresin)

Definicin histrica: La nocin de depresin enmascarada no ha adqui

rido todava derecho de ciudadana en las clasificaciones por su intro
duccin reciente (1969) en la nosografa psiquitrica.
Para Kielholz (1973) se define como un proceso depresivo que se
manifiesta en primer lugar en el plan somtico en tanto que los sntomas
psquicos slo aparecen ms tarde. Los sntomas fsicos ms frecuentes
son los trastornos digestivos, los cardiovasculares y diversos dolores, en
tanto que en el plano psquico, la inhibicin, el insomnio y la prdida del
inters, particularmente sexual, contrastan con la ausencia de tristeza.
Si es indiscutible la existencia de cuadros clnicos caracterizados por
tal sintomatologa, la hiptesis de que esas manifestaciones somticas
revelan la naturaleza depresiva de la afeccin que provoca su aparicin
disimulando la cara oculta tmica, merece ser discutida. No es un
absurdo intrnseco hablar de depresin sin trastornos psquicos? Puesto
que no se dice que stos no existan sino que se ocultan en provecho de
las quejas corporales, esta timopata adquiere una apariencia singular.
Pero en este taso cules son los factores que hacen que una depresin
tome esta forma aberrante? Se ha observado que toda depresin conoce
una perturbacin somtica y vegetativa que Kraepelin integra dentro de
su definicin de la melancola, y por otra parte que la vivencia depresiva,
desde un punto de vista fenomenolgico, siempre se experimenta dentro
y en el cuerpo. La depresin llamada enmascarada sera entonces la ms
autntica de las depresiones, aquella en la que las quejas y dolencias
corporales muestran el desenmascaramiento de esta vivencia y de esta
perturbacin.
Mediante un anfisis transcultural de la depresin enmascarada, Angst
mostr que los sntomas depresivos universalmente encontrados son,
adems de una modificacin ms o menos marcada del humor, sntomas
somticos, trastornos del apetito, de la libido, de la potencia sexual, lo que
l llama trastornos depresivos vitales de la sensibilidad interna, mientras
que los sntomas que consideramos como tpicamente depresivos, tales
como la culpabilidad y la autoacusacin, seran propios de la cultura
llamada occidental. Collomb, al describir la mscara negra de la depresin,
mostr que los estados depresivos psicticos en frica se caracterizan por
la somatizacin que se acompaa de una vivencia persecutoria, en tanto
que son raras las ideas de culpabilidad y de suicidio.
El argumento teraputico propuesto en favor de la naturaleza depre
siva de este cuadro, que mejora efectivamente por la influencia de los
antidepresivos, parece tautolgico si es aislado: ciertos psicotropos se
denominan antidepresivos porque reducen el humor depresivo, ergo todo
sntoma que mejoran es depresivo. Esta mejora puede ser el resultado de
otra accin de estas molculas, por ejemplo por una accin antiantl
gica. Este argumento se ha utilizado para responder a la pregunta que se
plantea a partir de que se admite que se trata en estos casos de un equi
valente depresivo, de saber a cul de las dos grandes categoras tradicio
nales, endgena o psicgena, puede relacionarse. Lpez Ibor, quien desde
1950 sostena que haba que considerar como equivalentes timopticos
los sntomas somticos, esencialmente las cefaleas, se inclinaba por la
primera posibilidad, es decir la endgena. Los argumentos invocados son
la existencia de un fondo depresivo, la evolucin cclica de los trastornos
y la eficacia del tratamiento de prueba. A partir de ah numerosas
manifestaciones somticas, en particular dermatolgicas, se han incluido
dentro de estos equivalentes, apoyndose en la existencia de antecedentes
familiares de trastornos que evolucionan de manera cclica. Es evidente
que esto ha conducido a considerar que la depresin enmascarada es
exclusivamente endgena. Para Kielholz, en cambio, la depresin enmas
carada puede ser endgena pero tambin psicgena. El enfermo en su
discurso invierte frecuentemente la proposicin etio-patognica afirman
do que est deprimido porque se siente mal, que la causa de la depresin
es el dolor.
Finalmente, detrs de la mscara encontramos el enigma de la
somatizacin. Este trmino est mal definido y designa, adems de esta
depresin somatizada, mecanismos tan diversos como los observados
en los trastornos psicosomticos*, los trastornos funcionales, la conver
sin*, la hipocondra* y las patomimias.
INSERM: La depresin y los estados depresivos se clasifican por
comn acuerdo con la nosologa tradicional. La depresin enmascarada
figurar pues, o bien entre las 01 Psicosis maniacas y depresivas, en la
rbrica .6 depresin psictica de tipo melanclico, o bien entre los 13 Es
tados depresivos no psicticos, en .9 estado depresivo no psictico.
Pero tambin podra serlo en funcin de su sintomatologa en 14
o 15. La categora 14 tiene la particularidad de ser de doble entrada:
Trastornos psicosomticos pero tambin Trastornos somticos verosmil
mente psicgenos. Las rbricas corresponden a una enumeracin por
aparatos, proponiendo pues una taxonoma anatomo-fisiolgica.
Es dentro de la categora 15 Trastornos aislados no clasificables en otra
parte, que se encuentra la rbrica .7 cefalalgias y otras psicalgias.
CIE9: La depresin enmascarada no es individualizada ni menciona
da. Por el contrario, existe la categora 3 0 6 Trastornos del funcionamiento
fisiolgico de origen psquico, diferenciados de la histeria* y de los
trastornos psicosomticos*. Los diferentes modos de somatizacin que
dan pues diferenciados. Los trastornos tambin se agrupan aqu por
sistemas. As, en 306.3 cutneo, se encuentra el prurito psicgeno. Las
307.8 psicalgias, figuran dentro de la categora 3 0 7 Sntomas o trastornos
especiales no clasificados en otra parte.
CIE-PROY-REV: Aparece la rbrica F 45 Somatizacin, donde figuran
los sndromes dolorosos sin causa orgnica especfica, pero con exclu
sin de los dolores en el curso de los trastornos depresivos.
DSM-III: La profunda revisin de la nosologa de los trastornos
afectivos que propone este manual complica todava ms las cosas. Es
un excelente ejemplo de la manera como la esquematizacin realizada
con el fin de definir grupos homogneos de enfermedades conduce al
resultado contrario.

E l c o n ju n to d e lo s E qu ivalen tes d ep resiv os y d e la s D ep resion es en m a s c a r a d a s

s a le n a u to m tic a m e n te d el c u a d ro d e lo s tr a s to r n o s d is tm ic o s y se e n c u e n
tr a n d is p e r s o s e n d iv e rsa s c a te g o ra s d ia g n s tic a s e n f u n c i n d e su s n to m a
p re v a le n te , y a se a s te de o r d e n a n s io s o , s o m a to fo r m e , p s ic o s e x u a l, etc.
E sto h a r d ifc il to d a in v e s tig a c i n c ln ic a s o b r e lo s e s ta d o s d e p re s iv o s cu y a
s in to m a to lo g a n o es tp ic a , e s ta d o s q u e c o r r e s p o n d e n n o o b s ta n te a u n a
re a lid a d c ln ic a in d is c u tib le , in c lu s o s i la s f r o n te r a s d e sta , e n e l c u r s o de
lo s ltim o s 1 0 a o s , h a n p o d id o c o n s id e ra rs e p o r a lg u n o s c o m o m u y v a g a s
y v a ria b le s se g n lo s a u to re s (G u e lfi, 1 9 8 5 ) .

Sin duda, los equivalentes depresivos corresponden a una parte de

la nueva categora introducida por el DSM-III: los Trastornos somatofor-
mes*. Pero a cul? Se reagrupan ah cuatro trastornos heterogneos: la
300.81 somatizacin (sndrome de Briquet*); el 300.11 trastorno de
conversin*; 300.70 la hipocondra*, estudiados en los artculos corres
pondientes, y 300.80 dolor psicgeno, que no parece corresponder a las
algias de la depresin enmascarada a pesar de que se describe, entre las ca
ractersticas asociadas, un frecuente humor disfrico, y en el diagns
tico diferencial: los individuos que presentan somatizacin, trastornos
depresivos y esquizofrenia pueden quejarse de dolores y de malestares
variados, pero el dolor rara vez domina el cuadro clnico. Ahora bien,
ste es justamente el punto en cuestin en lo que concierne a las
manifestaciones lgicas de la depresin enmascarada.
DSM-III-R: A e s to s c in c o tr a s t o r n o s s o m a t o f o r m e s s e a g r e g a u n 300.70
tr a s t o r n o s o m a to fo r m e in d ife r e n c ia d o , q u e s e m a n ifie s ta p o r q u e ja s
s o m t ic a s q u e n o r e s p o n d e n a lo s c r it e r io s d e l tr a s to r n o d e s o m a t iz a
c i n , a s o c ia d o a la a n s ie d a d y a l h u m o r d e p r e s iv o q u e e v o lu c io n a d e
m a n e r a r e c u r r e n te o lim ita d a a u n s o lo a c c e s o , q u e p o d r a c o r r e s p o n d e r
a la d e p r e s i n e n m a s c a r a d a , p e r o e s ta n o c i n to d a v a n o e s a d m itid a .

Bibliografa: Kielholz, P., La dpression masque, Berna, Huber. 1973.

epilepsia (trastornos mentales de la)

Definicin histrica: La existencia de trastornos mentales en los sujetos

que sufren epilepsia, con mayor frecuencia que en la poblacin general,
se conoce desde la Antigedad; pero si existe un cierto acuerdo sobre la
clnica de estas psicosis epilpticas, subsisten grandes divergencias en
lo que respecta a su taxonoma. Ciertas clasificaciones consideran que
su origen basta para darles una especificidad que justifica la constitucin
de un captulo autnomo de la patologa mental; otras slo ven en ellos
manifestaciones sintomticas de un ataque cerebral y los clasifican en
consecuencia dentro del amplio conjunto de los trastornos mentales
orgnicos*. En el adulto, las psicosis agudas* descritas ms frecuente
mente pueden clasificarse segn la cronologa de su eclosin en relacin
con los fenmenos paroxsticos: psicosis crticas, verdadero estado de
mal no convulsivo; psicosis poscrticas que aparecen despus de una
serie de crisis; psicosis intercrticas que aparecen por el contrario cuando
desaparecen de manera espontnea o por la teraputica (psicosis alter
nativas de los autores alemanes). Pero tambin se les puede distinguir
segn las formas que adoptan: confusin*, bouffes delirantes* con
temas frecuentemente msticos*, estados crepusculares, etc. Finalmente
se ha tratado de establecer correlaciones entre las formas clnicas de la
psicosis y la localizacin o la lateralizacin del foco epileptgeno,
y desde ese punto de vista la epilepsia temporal se ha estudiado mejor
que la epilepsia frontal. Las alteraciones de la personalidad del epilptico
que pueden encontrarse entre las crisis han sido consideradas por
F. Minkowski dentro de una perspectiva constitucionalista como for
mando parte de una secuencia epileptoida-gliscroidia anloga a los dos
linajes descritos por Kretschmer (vase personalidades patolgicas). En
el nio y el adolescente la repercusin de la epilepsia sobre el desarrollo
intelectual y la organizacin de la personalidad plantea la pregunta de
saber cmo situar los trastornos ligados a esta etiologa dentro del
conjunto de los trastornos de la infancia y de la adolescencia.
INSERM: Existe una categora especfica, 0 6 Trastornos mentales de la
epilepsia : .0 psicosis epilptica aguda. Estado crepuscular o confusional
epilptico (incluir aqu los episodios crticos o poscrticos de sintoma-
tologa psiquitrica: automatismo, fugas, etc.); .1 psicosis crnica de los
epilpticos. Demencia epilptica; .2 trastornos permanentes de la perso
nalidad y del carcter de los epilpticos. Si la epilepsia se asocia con una
debilidad mental o con un estado de retraso no se clasifica en 06 sino
en la categora correspondiente (16 a 19) donde est prevista una
subcategora especfica .6.
CIE9: Las diferentes formas de crisis se clasifican en la rbrica 3 4 5
Epilepsia del captulo VI, Enfermedades del sistema nervioso. En el
captulo V los trastornos mentales de la epilepsia se reparten entre: 293
Estados psicticos orgnicos transitorios, en donde el estado confusional
y el estado crepuscular epilptico se citan explcitamente en .0 y 2 9 4
Otros estados psicticos orgnicos (crnicos), en donde figura . 1 la demen
cia asociada a la epilepsia y .8 psicosis asociada (se pide utilizar el cdigo
3 4 5 para identificar el estado neurolgico asociado). La relacin exis
tente entre los trastornos mentales y la epilepsia parece ser pues para
esta clasificacin una asociacin. En 301 Trastornos de la personalidad
se encuentra .3 personalidad epileptoide (explosiva). Este segundo
calificativo deja suponer una duda sobre la existencia de una relacin
entre esta personalidad y la constitucin epileptoide.
CIE-PROY-REV: Extraamente se propone incluir la categora Delirio
y estado que evoca la esquizofrenia de origen orgnico, que comprende un
estado que evoca la psicosis de tipo esquizofrnico en el curso de la
epilepsia puesto que no se ve de qu manera los estados confusionales
o crepusculares de la epilepsia puedan evocar las psicosis esquizofrni
cas. Aparece tambin el Trastorno de la personalidad en el curso del
sndrome de epilepsia lmbica. La personalidad epileptoide queda
entonces relacionada con una forma de epilepsia particular.
 DSM-III: Entre los trastornos mentales orgnicos se describen: 1) El
delirium (confusin*) que se observa despus de las crisis de epilepsia;
2) El sndrome delirante orgnico, donde se indica que ciertos indivi
duos afectados de epilepsia temporal presentan, entre las crisis, un
sndrome delirante orgnico que prcticamente no se puede distinguir
de una esquizofrenia; 3) El estado alucinatorio orgnico, en cuyo origen
puede haber focos epileptgenos, particularmente a nivel del lbulo
temporal u occipital; 4) El sndrome psico-orgnico, del que este manual
indica que se ha descrito como una manifestacin intercrtica en los
pacientes que sufren de una epilepsia temporal.
Dentro de la categora Trastorno del control de los impulsos se describe
el 312.34 Trastorno explosivo intermitente, en donde se pueden encon
trar las anomalas EEG no especficas. La epilepsia es rara pero ms
frecuente que entre los individuos indemnes de este trastorno. En este
caso la epilepsia se codifica sobre el Eje III. La personalidad explosiva se
considera como una forma menor de este trastorno. Se describe tambin
un 312.35 trastorno explosivo aislado.
DSM-III-R: No se ha modificado el lugar que se da a la epilepsia dentro
de los trastornos mentales orgnicos. En cambio, si el trastorno explo
sivo intermitente se mantiene, ya no se consideran sus eventuales
relaciones con la epilepsia y la personalidad explosiva como una forma
menor de ese trastorno. En cuanto al trastorno explosivo aislado, ste
desaparece.

esclerosis en placas (fr., sclrose en plaques; in., mltiple sclerosis).

Definicin histrica: A partir de la descripcin de Charcot, en 1872, de

la semiologa neurolgica de la esclerosis en placas y de las lesiones
anatomopatolgicas que la explican, la mayor parte de los grandes
sndromes psiquitricos han sido a su vez descritos en el curso de su
evolucin, en tanto que su frecuencia ha sido de diferente manera
apreciada segn los autores. Los trastornos tmicos parecen ser los ms
frecuentes: hiperemotividad, irritabilidad o verdaderos estados depresi
vos pueden revelar el episodio inicial. Los estados maniacos son excep
cionales pero es clsica la euphoria o spes sclerotica que se instala
paradjicamente en tanto que el estado fsico se agrava progresivamente.
Las manifestaciones de tipo neurtico no excepcionales pueden
plantear un delicado problema diagnstico con los fenmenos de con
versin en ocasin de los primeros episodios, en los cuales los sntomas
neurolgicos fugaces pueden pasar inadvertidos si no se buscan cuida
dosamente. Todos los tipos de estados delirantes han sido observados,
desde las psicosis delirantes agudas con una nota confusional, hasta los
verdaderos delirios crnicos* que integran a veces las alteraciones de la
sensibilidad u otras manifestaciones funcionales. El ataque intelectual
se considera muy frecuente -tres de cuatrosi se toman en cuenta los
dficit ligeros que son apreciables solamente por las pruebas psicom-
tricas, o muy raro si se les restringe al deterioro mental franco que
evoluciona progresivamente hacia un estado demencial terminal (de
mencia pseudoparaltica).
La interpretacin de estos trastornos mentales tambin da lugar a dis
cusin. Considerados por algunos como manifestaciones reactivas que
resultan de la integracin del deterioro fsico por el enfermo en funcin de
su personalidad nterior, para otros son la traduccin sintomtica directa
de la lesin de las estructuras enceflicas por la esclerosis. Los exmenes
tomogrficos han mostrado adems que las placas son ms numerosas
de lo que se imaginaba y que pueden ser clnicamente silenciosas.
INSERM: Los trastornos mentales de la esclerosis en placas se clasifi
can en 08.5 trastornos sintomticos de una afeccin llamada degenera
tiva del sistema nervioso central.
CIE9: La esclerosis en placas se considera como una enfermedad
exclusivamente neurolgica. Est clasificada en el captulo VI, Enferme
dades del sistema nervioso, con el cdigo 3 4 0 . En el captulo V slo se
le menciona en 2 9 4 . 1 demencia asociada a enfermedades clasificadas
en otra parte. Solamente la demencia terminal, tomada como una
asociacin, se considera dentro de los trastornos mentales.
CIE-PROY-REV : La esclerosis en placas ya no se cita en F 03 Demencia
en el curso de enfermedades clasificadas en otro lugar. Tampoco se men
ciona dentro de la nueva categora F 07 Trastornos de la personalidad y
del comportamiento debido a una enfermedad, una lesin o una disfuncin
cerebral.
D SM -Ill: Dentro de la categora Trastornos mentales orgnicos, se cita
a la esclerosis en placas a propsito de dos de los seis sndromes
considerados: como factor etiolgico posible dentro de la Demencia y el
Sndrom e psicoorgnico. Por otra parte, dentro de la categora Trastornos
somatoformes*, se indica a propsito del diagnstico diferencial del
trastorno de conversin* que ciertas enfermedades fsicas que se mani
fiestan por sntomas somticos mltiples y vagos, como la esclerosis en
placas [...] pueden tomarse al principio de su evolucin por sntomas de
conversin.
DSM-III-R: No hay ninguna modificacin al respecto.

estado vase limtrofe (estado), mixtos (estados).

esquizofrenias (grupo de las) (al., Schizophrenie; fr.,groupedesschizo-

phrnies ; in., schizophrenia ).

Definicin histrica: En 1911 Bleuler cre el trmino esquizofrenia para

designar el grupo de psicosis que Kraepelin haba reunido en 1899 con
el nombre de dementia praecox. En la medida en la que no se modificaron
ni la composicin de este conjunto, ni la descripcin clnica que se hizo
de ella, la sustitucin del trmino tuvo por objetivo sealar otra origina
lidad: la de la concepcin terica.
La obra de Bleuler aparece como la aplicacin a este grupo de
psicosis de un cierto nmero de ideas psicoanalticas trasmitidas por
Jung. Se puede considerar inicialmente la hiptesis aceptada por Freud
de que aquello que tomamos por la produccin mrbida, la formacin
del delirio, es en realidad la tentativa de curacin, la reconstruccin. El
proceso primordial es el retraimiento del investimento libidinal y tam
bin de aquel emanado del Yo de los objetos del mundo exterior que el
delirio, vanamente en el caso presente, se esfuerza por investir nueva
mente. Esto es el origen de la relacin particular que tienen los esquizo
frnicos con la realidad: el autismo*.. Despus se debe considerar la idea
de que este grupo de psicosis crnicas evolucionan, o bien de manera
continua, o bien por episodios, de tal manera que no se observa una
restitutio ad integrum que est caracterizada por la disociacin* (Spal
tung) del psiquismo en complejos independientes que comprometen la
unidad de la personalidad. Esto condujo a Bleuler a distinguir una trada
de sntomas fundamentales: trastornos de las asociaciones, de la afecti
vidad y autismo*, y muy numerosos sntomas accesorios que Bleuler
enlist en no menos de ocho series sindrmicas:
a ) trastornos sensoriales (ilusiones y alucinaciones),
b) ideas delirantes,
c) trastornos amnsicos,
d) prdida de la individualidad interior,
 e) trastornos del lenguaje (neologismos) y de la escritura,
f ) signos somticos que demuestran que la esquizofrenia reposa
sobre una alteracin profunda del cerebro o de todo el organismo,
g) signos catatnicos,
h) sndromes agudos que corresponden a los episodios que caracte
rizan la evolucin crnica.
Se constata pues que si aquello que se considera habitualmente como
la expresin clnica de la esquizofrenia est bien estudiado en detalle,
se le toma por accesorio en relacin con lo que funda la unidad del grupo
y justifica mantener aqu reunidas las psicosis que Kraepelin haba reu
nido por razones diferentes.
Bleuler conserv la reparticin en cuatro formas naturales: forma
paranoide*, catatona*, hebefrenia* y forma simple (a propsito de esta
ltima evoc la existencia de la esquizofrenia latente*) y limit el campo
de la esquizofrenia a estas cuatro formas clnicas.
En la psiquiatra de lengua inglesa el trmino ha abarcado una exten
sin considerable designando no slo a la casi totalidad de los delirios
crnicos* sino tambin de las psicosis agudas* o de otros estados psico-
patolgicos en los que no se observa ni la disociacin* psquica ni el
autismo*, que son empero los cimientos tericos del reagrupamiento
bleuleriano. Esta extensin lleva a estimaciones de prevalencia y de
incidencia mucho ms elevadas que en otros pases, lo que hace difciles
los estudios de epidemiologa comparada.
En Francia, tras la descripcin de Chaslin de las folies discordantes*,
se admiti en general la sntesis intentada por Eugne Minkowski entre
la concepcin bleuleriana y la filosofa de Bergson, quien consider la
prdida del contacto vital con la realidad, el trastorno esencial de la es
quizofrenia.
Las subdivisiones propuestas por Kleist no se han tomado en cuenta
ni siquiera bajo la forma simplificada de su alumno Lonhard quien, en
el Congreso de Pars, propuso distinguir el grupo central nuclear de las
esquizofrenias sistemticas y el de las esquizofrenias atpicas no siste
mticas. En ese mismo congreso Langfeldt habl de esquizofrenia tpica
y de psicosis esquizofreniformes*.
Estos ltimos aos, el estudio de la evolucin bajo la influencia de
los tratamientos neurolpticos mostr una forma que evolucionaba
hacia el dficit a pesar del tratamiento, que sera ms frecuente en el
hombre, y una forma que segua siendo productiva, ms frecuente en la
mujer, sin que esta distincin pudiera apuntalarse en argumentos
tericos. Tal distincin sera semejante a la que hizo Crow, en 1980,
entre los tipos I y II.
INSERM: Dentro de la categora 02 Esquizofrenia crnica se encuentra,
adems de las cuatro formas clsicas (.0 simple, .1 hebefrnica, .2 cata-
tnica y .3 delirante o paranoide), la .4 esquizofrenia crnica con
trastornos tmicos (estados de depresin o de excitacin atpicos), .5 la
forma residual, .6 las formas pseudopsicopticas; heboidofrnicas
y pseudoneurtica, las psicosis infantiles figuran aqu, ya sean las
02.7 psicosis crnicas del nio que aparecen en la fase de latencia, o el
02.8 autismo* infantil y otras formas de psicosis infantil precoz. Se
consideran pues parte de este grupo de la misma manera que las
esquizofrenias del adulto.
CIE9: La definicin de la categora 2 95 Psicosis esquizofrnicas retoma
los sntomas fundamentales de Bleuler ahogados en medio de los sntomas
accesorios, lo que difumina los criterios que haba fijado y obliga a dar
otros que permiten la entrada en este grupo de otras psicosis diferentes
a las consideradas por Bleuler. Al lado de las cuatro formas clsicas:
.0 simple, .1 hebefrnica, .2 catatnica y .3 paranoide, el .4 episodio
esquizofrnico agudo, para el cual se dan como equivalentes: acceso
esquizofreniforme*, onirofrenia y psicosis esquizofrnica tipo confusio-
nal, .5 esquizofrenia latente*, .6 esquizofrenia residual, la .7 forma esqui-
zo-afectiva, las .8 esquizofrenias de forma determinada imposibles de
clasificar bajo las rbricas precedentes, entre las cuales se asla una
esquizofrenia cenestoptica, y finalmente las .9 formas no precisadas. Se
dice que esta rbrica comprende: todas las formas de esquizofrenia
clasificables de 2 9 5 . 0 a 2 9 5 . 9 que sobrevienen en los nios con la
exclusin del 2 9 9 . 0 autismo infantil y de la 2 9 9 . 9 esquizofrenia forma
infantil. Esto da a entender que en el nio existiran por una parte
esquizofrenias idnticas a las del adulto y por otra parte psicosis especfi
cas, o una esquizofrenia que tomara una forma particular en la infancia.
CIE-PROY-REV: Una seccin rene la F 20 Esquizofrenia entidad prin
cipal, los F 21 Estados esquizotpicos en donde figuraran la esquizofrenia
latente* y los delirios*, divididos a su vez en funcin de su duracin en
un grupo de F 22 Delirios persistentes y otro, ms amplio, el de los F 23
Estados psicticos agudos* y transitorios.
DSM-III: E l t r m in o t r a s t o r n o s e s q u iz o f r n ic o s s e p r e fie r e a l d e e s q u i
z o f r e n ia q u e a b a r c a m u y p r o b a b le m e n t e u n g r u p o d e t r a s t o r n o s q u e
t i e n e n d ife r e n te s e t io lo g a s .
Tras haber advertido que los lmites del concepto de esquizofrenia
 son imprecisos y haber mencionado los nombres de Kraepelin, Beuler
y Schneider, hecho excepcional en este manual, an ms anonomstico
que aterico, en el que no se limita el concepto a las afecciones cuya
evolucin es deficitaria, se requiere empero una duracin mnima de la
enfermedad... se excluyen tambin los estados correspondientes a las
nociones de esquizofrenia latente*, limtrofe* (borderline) o simple
(personalidad esquizotpica). Algunos de los criterios considerados son
kraepelinianos, otros bleulerianos, a los cuales se agregan los de la
duracin mnima y el de la edad mxima, soslayando as el problema de
las psicosis esquizofrnicas tardas.
Tras una descripcin muy rigurosa del cuadro clnico, que corres
ponde adems de manera sorprendente muy exactamente a la que
Chaslin hizo de la discordancia*, y de la evolucin de este grupo de
trastornos, el DSM-III propone una clasificacin de dos entradas codifica
das en cinco cifras. Se consideran cinco tipos: lx desorganizado (en
otras clasificaciones esta forma se llama hebefrenia), 2x catatnica,
3x paranoide, 9x indiferenciada, 6x residual.
La 5a. cifra sirve para codificar la evolucin:
1) Subcrnica. Duracin inferior a dos aos pero superior a seis
.meses.
2) Crnica. Duracin de ms de dos aos.
3) Subcrnica con exacerbacin aguda.
4) En remisin.
Las psicosis de la infancia y de la adolescencia se clasifican dentro
de una categora independiente, cualquiera que sea su forma: Trastornos
que aparecen habitualmente durante la prim era y segunda infancias o en la
adolescencia. Se consideran pues como diferentes de las psicosis esqui
zofrnicas del adulto.
DSM-III-R: Esta categora se ha modificado ampliamente. Por principio
de cuentas se titula nuevamente esquizofrenia. Se ha simplificado y
modificado una primera serie de criterios para tomar en cuenta las
modificaciones aportadas a los criterios de los delirios crnicos (delutio-
nal disorder). La segunda serie, concerniente a los criterios de edad,
tambin se ha modificado para introducir la posibilidad de un principio
en la infancia, por una parte, y por la otra eliminar el lmite de edad
superior de 45 aos, admitiendo as las formas tardas. Los criterios del
tipo paranoide se revisan para aumentar su validez predictiva y se admite
la existencia de un tipo estable.
Bibliografa: Bleuler, E., Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenia
(1911), versin en francs por Ey, Pars, Analectes, 1964. Minkowski,
E., La schizophrnie, nueva edicin, Pars, Descle de Brouwer, 1953.
World Health Organization Schizophrenia, An International Follow-up
Study, Nueva York, John Willey and Sons, 1979.

Vase latente (esquizofrenia).

esquizofreniforme (trastorno) (fr., trouble schizophrniforme, in., schizo-

phreniform disorder).

Definicin histrica: El trmino esquizofreniforme, compuesto del radi

cal griego que desde Bleuler designa un grupo de psicosis crnicas, y de
la terminacin latina form a, que indica la manera de ser exterior, se
ha utilizado en psiquiatra para designar los estados que se parecen a
las psicosis de este grupo pero que no pueden considerarse como
pertenecientes a l. Por ejemplo, Langfeld propuso distinguir el grupo
de las psicosis esquizofrnicas tpicas y el grupo de las psicosis esqui-
zofreniformes. Pero el DSM-III lo emplea para designar un trastorno que
slo se distingue por su duracin del trastorno esquizofrnico, siendo
ste el nico criterio discriminativo como lo demuestra la definicin
dada:
A) Responde a los criterios de esquizofrenia salvo en lo concerniente
a la duracin.
B) La enfermedad (comprendiendo las fases prodrmica, activa y re
sidual) persiste ms de dos semanas pero menos de seis meses.
No es sta la diferencia esencial entre las bouffes delirantes* y los
delirios crnicos*, distincin establecida por la escuela francesa a partir
de Georget y que la psiquiatra americana todava no ha aceptado?
La dificultad que enfrentan los autores de esta clasificacin es
grande, a pesar de la denominacin escogida, puesto que no clasifican
este trastorno esquizofreniforme dentro de la categora Trastornos esqui
zofrnicos, como uno podra esperar desde el momento en que no
establecen ms que una diferencia de duracin, sino dentro de una
categora aparte: Trastornos psicticos no clasificados en otra parte. Puesto
que la evolucin se codifica en este manual con una 5a. cifra para la
categora Trastornos esquizofrnicos, el trastorno esquizofreniforme po
dra figurar aqu. El ttulo de la categora en donde figura muestra que
se admite su carcter psictico. Se encuentra dentro de esta misma
categora la 298.80 psicosis reactiva breve.
El DSM-III a d m ite la e x is te n c ia d e p s ic o s is a g u d a s s i s o n r e a c tiv a s ; la s
q u e n o s e a d m ite n s o n a q u e lla s q u e s e c o n s id e r a n c o m o p rim itiv a s
o en d gen as.
Dentro de esta categora tambin figura el 295.70 trastorno esquizo-
afectivo, categora criticada por los propios autores de este manual, que
la mantienen ah sin criterios diagnsticos en la espera de un consenso
sobre la definicin.
INSERM: Existe la categora particular 04 Psicosis delirantes y estados
confusionales. Se precisa que no deben clasificarse aqu los estados
sintomticos de una etiologa orgnica demostrable. Se encuentran aqu
dos rbricas que corresponden aproximadamente a los cuadros que
acabamos de revisar: .0 acceso delirante agudo o subagudo considerado
como esquizofrnico. Esquizofrenia aguda; 04.1 psicosis delirante aguda
reactiva. Bouffe delirante reactiva.
CIE9: Dentro de la categora 205 Esquizofrenias figuran:

.4 e p iso d io e sq u iz o fr n ic o ag u d o. T ra s to rn o s e s q u iz o fr n ic o s [...] c a ra c te
riz a d o s p o r u n e sta d o o n iro id e c o n lig e ra o b n u b ila c i n d e la c o n c ie n c ia y
p e rp le jid a d . L o s o b je to s e x te rio re s, in d iv id u o s o a c o n te c im ie n to s , se c a rg a n
d e u n a s ig n ific a c i n p a rtic u la r p a ra e l p a cie n te . P u e d e n e x is tir id eas de
in te rp r e ta c i n y tra sto r n o s afectiv o s. E n n u m e ro s o s c a s o s s o b r e v ie n e la
re m is i n in c lu s o s in tratam ien to .

Se dan como equivalentes acceso esquizofreniforme y onirofrenia.

El carcter oniroide del delirio y la existencia de remisin, y no de
curacin, evocan ms el diagnstico de un episodio agudo en el curso
de la evolucin de una esquizofrenia crnica que una verdadera esqui
zofrenia aguda.
.7 Forma esquizo-afectiva se da como equivalente de esquizofrenia
cclica. Aqu se plantea ms bien el problema de las esquizofrenias
distmicas* que el de las esquizofrenias agudas.
Dentro de la categora 298 Otras psicosis no orgnicas se encuentra
.3 bouffe delirante.
.4 Psicosis delirante psicgena o reactiva, de cualquier tipo y de
evolucin ms prolongada que las reacciones agudas clasificadas como
298.3. Aqu tambin la bouffe delirante y la psicosis delirante son
reactivas como en el DSM-III, pero al contrario de ste, la segunda es la
ms larga. Parece lgico hablar ms bien de psicosis para los estados
que se prolongan y reservar el trmino de bouffe para aquellos carac
terizados por su brevedad. En .8 psicosis reactiva diferente y no preci
sada se encuentra mencionada la psicosis histrica.
CIE-PROY-REV: Se propone introducir la categora F 23 Trastornos
psicticos agudos y transitorios, calificada como grupo heterogneo de
trastornos, que comprende el F 23.0 episodio delirante agudo (bouffe
delirante, psicosis cclica), el F 23.1 delirio psicgeno (reactivo) o psi
cosis psicognica, F 23.2 el episodio agudo esquizofreniforme y F 23.8
otro episodio psictico agudo (indiferenciado).
DSM-III. Dentro de la categora Trastornos psicticos no clasificados en
otra parte se ordenan: 295.40 trastorno esquizofreniforme, 298.80 psi
cosis reactiva breve, 295.70 trastorno esquizoafectivo, del que hemos
expuesto las caractersticas al principio de este artculo.
Se agrega aqu la rbrica 298.90 psicosis atpica, categora residual.
DSM-III-R: El Trastorno esquizofreniforme fig u ra to d a v a d e n tr o d e e s ta
m is m a c a te g o ra p e r o lo s c r it e r io s s e h a n m o d ific a d o d e m a n e r a in te r e
s a n t e p u e s to q u e y a n o h a y d u r a c i n m n im a y s e d is tin g u e n d o s tip o s
s e g n e x is t a n o n o e le m e n to s d e b u e n p r o n s tic o q u e a q u s e in d ic a n .

estructura (ir., structure; in., structure).

Definicin histrica: Proviene del latn structura, struere, construir. Se

emplea desde el siglo XIV en sentido arquitectnico; la palabra estructura
pas en los siglos XVIII y XIX al lenguaje de las ciencias naturales y de la
vida (el estado estructural de un rgano se opone entonces a su estado
funcional) para tomar en el siglo XX un sentido filosfico: un todo
formado por fenmenos solidarios, de tal manera que cada uno depende
de los otros y no puede ser lo que es sino dentro y por su relacin con
ellos (Lalande). En la segunda mitad del siglo se vuelve de uso corriente
en psicopatologa sin que se definan explcitamente las bases tericas
de este empleo. La boga que conoci el estructuralismo en Francia en
los aos sesenta remite primeramente a este mtodo que se esfuerza por
representar los hechos bajo la forma de modelos que toman siempre en
consideracin no los trminos, sino las relaciones entre los trminos.
Trata enseguida a cada sistema de relacin como un caso particular de
otros sistemas... (Lvi-Strauss). Estructura es casi un sinnimo de sis
tema en el sentido de Von Bertalanffy, quien defina por ejemplo a un
organismo como un sistema, es decir un orden dinmico de partes y de
procesos o interacciones mutuas. El acercamiento que intent Lacan
entre psicoanlisis y lingstica estructural muestra esta proximidad. El
lingista de Saussure empleaba adems la palabra sistema.
Las estructuras no son observables como tales y se sitan a niveles
en los que es necesario abstraer [...] sistemas [...] en un cierto estadio de
elaboracin terica de los conocimientos (Piaget).
En psicopatologa la nocin de estructura, que puede definirse
como el modo de organizacin global, formal y definitivo de la perso
nalidad, remite pues a una teora de la gnesis de la personalidad y de
las relaciones entre lo normal y lo patolgico. Para Bergeret:

e s t a m p lia m e n te d e m o stra d o p o r la o b s e r v a c i n c o tid ia n a q u e u n a p e rso

n a re p u ta d a c o m o n o rm a l p u ed e e n tr a r e n c u a lq u ie r m o m e n to d e la
e x is te n c ia d e n tro d e la p a to lo g a m e n ta l in c lu y e n d o a la p s ic o s is , y v icev er
sa, u n e n fe r m o m e n ta l, in clu so p s ic tic o , tra ta d o b ie n y a tie m p o , c o n se r v a
to d a s s u s o p o rtu n id a d e s de re g re sa r a u n a s itu a c i n d e n o rm a lid a d . T a n to
a s q u e y a n o se u s a a h o ra o p o n e r d e m a n e ra d e m a s ia d o s im p lis ta a la g en te
n o rm a l y a lo s e n fe rm o s m e n ta le s cu a n d o s e c o n s id e ra s u e stru c tu ra
p ro fu n d a , e n lu g a r d e a p ro x im a rse a la s m a n ife s ta c io n e s e x te r io r e s q u e
c o r r e s p o n d e n a l e sta d o (m o m e n t n e o o p ro lo n g a d o ) e n e l q u e se e n c u e n tr a
su e s tr u c tu r a y n o u n ca m b io de e sta e stru c tu ra m ism a .

Lo que es observable -los sntomas clnicos que permiten diferenciar

los diversos estados patolgicosno es pues sino la exteriorizacin de
estructuras latentes mudas en estado normal. Lo patolgico resultara
pues de la descompensacin, el derrumbamiento de las organizaciones
de la personalidad que sostienen o en los factores suceptibles de hacerlos
descompensar. Segn la clebre comparacin freudiana con la estructu
ra cristalina, la ruptura se realiza cualquiera que sea la naturaleza del
traumatismo desde el momento en que es suficientemente intensa segn
las lneas preexistentes. La perspectiva estructural da una visin sincr
nica y no diacrnica de la psicopatologa. Las tradas de estructuras
varan segn los autores (neurtica, psictica, estado limtrofe* para
Bergeret; neurtica, psictica y perversa para Lacan). Para Lanteri-Laura,
la estructura perversa slo est en relacin con la estructura neurtica
y la estructura psictica [...] utilizar el vocablo estructura permite adems
silenciar el carcter nosogrfico de estos elementos o hacerlo aceptable
llamndolo taxonoma" (vase perversiones*).
 De hecho, las estructuras as localizadas son difciles de situar a no
ser por sus relaciones recprocas. No existe estructura normal, o ms
bien permanece virtual en ausencia de una lesin patolgica que sera
la nica en poder revelar su forma.

Bibliografa: Bergeret, J., Abrg de psychologie pathobgique, Pars, Ma

sson, 1972. Bertalanffy, L. von, Thorie genrale des systmes, versin en
francs de Dunod, Pars, 1980.
 F

fetichismo (al., Fetischismus; fr., ftichisme; in., fetichism).

Definicin histrica: Derivado del portugus feitigo, la palabra fetichismo

la introduce al francs, en 1760, el presidente De Brosses: El culto de
ciertos objetos terrestres y materiales llamados fetiches, y que por esta
razn llamar fetichismo. Designaba pues el uso y culto de fetiches, es
decir de pequeos objetos materiales considerados como la encamacin
o por lo menos como la correspondencia de un espritu, y en consecuen
cia como poseedores de un poder mgico (Diccionario Lalande) que los
navegantes lucitanos haban observado en ocasin de sus periplos a lo
largo de las costas africanas. Despus, Fetichismo signific admiracin
exagerada y sin reservas de una persona o de una cosa ( Diccionario
Robert). El amor conlleva una parte de fetichismo en los dos sentidos del
trmino puesto que se encuentra en l esta sobreestimacin y este poder
mgico otorgado a ciertos objetos materiales que representan a la
persona que es el verdadero objeto.
En 1887 A. Binet llam la atencin sobre los individuos que slo
alcanzan el goce ertico gracias a un objeto material al que confieren un
poder misterioso, as como sobre los orgenes infantiles de este trastorno.
Esta perversin sexual* es considerada por Krafft-Ebing como una pares
tesia del instinto, una desviacin relacionada a la vez con el objeto y con
la finalidad. Para Freud, el sustituto del objeto sexual es generalmente
una parte del cuerpo poco apropiada para un fin sexual (los cabellos, los
pies) o un objeto inanimado que ha estado en contacto ntimo con el objeto
amado, de preferencia con su sexo (vestidos, ropa interior) ( Tres ensayos).
Freud plantea en su artculo de 1927 que el fetiche es el sustituto del falo
de la mujer (la madre), en el cual crey el nio pequeo, y al cual, no
sabemos por qu, no quiere renunciar, y describe un mecanismo parti
cular que coloca al fetichismo en el cruce de los ejes que orientan la
organizacin de las grandes estructuras* psicopatolgicas. Este mecanis
 mo es el de la Verleugnung , trmino cuya traduccin es siempre delicada.
El propio Freud recus como equivalente el trmino de escotomizacin,
puesto que ste evocaba la idea de que el nio no ve la ausencia de pene
en la mujer. Ahora bien, el nio percibe esta realidad exterior pero logra
mantener en su psiquismo la realidad contraria. Esta negacin de la rea
lidad (Laplanche y Pontalis traducen dni para distinguirlo de la negacin
o denegacin = Verneinung) o este desmentido (dsavceu, como se le ha
traducido en francs para permanecer cercano al ingls disavowal) aseme
ja, si se le considera como especfico de la perversin, desde el punto de
vista del mecanismo, las perversiones y las psicosis. Otra aproximacin
est dada por el hecho de que para hacer coexistir el reconocimiento de
la castracin y la negacin de su realidad, el fetichismo pone en prctica
una verdadera escisin (Spaltung) del Yo. La hiptesis plantea que esta
negacin ( Verleugnung ) podra darse no sobre un elemento percibido de
la realidad exterior sino sobre un elemento fundamental constitutivo de la
realidad psquica, un significante (en la ocurrencia el falo en tanto que
significante del complejo de castracin) que sera rechazado, excluido, del
universo simblico del sujeto; esto condujo a Lacan a describir la forclu-
sin ( Verwerfung ) como mecanismo especfico, esta vez de la psicosis^
La analoga slo se hace desde el punto de vista estructural y no debe llevar
a pensar que las perversiones sexuales y las psicosis, cuya clnica es tan
diferente,, deban confundirse.
INSERM: La rbrica 11.2 perversiones sexuales no individualiza al
fetichismo.
CIE9: Dentro de 302 Desviaciones sexuales, se cita el .8 fetichismo, sin
definirlo, junto al sadismo y al masoquismo (que eran para Krafft-Ebing
las tres formas clnicas de la manifestacin perversa del instinto con el
otro sexo).
CIE-PROY-REV: Se encuentra en F 65 Particularismos sexuales: .0 feti
chismo, .1 trasvestismo fetichista.
DSM-III: Dentro del segundo grupo, parafilias, de los trastornos
psicosexuales figura el 302.81 fetichismo, Los criterios diagnsticos
comprenden dos restricciones interesantes: Los objetos fetiches no se

f E n francs forclore es un verbo que slo se usa en infinitivo y participio pasado

y significa privar de un derecho por prescripcin; /o rd o s es la persona cuyo derecho ha
prescrito, y forclusion: exclusin, prescripcin, caducidad, siem pre en el lenguaje del
derecho. Al introducir Lacan el trm ino en el lenguaje analtico, sus epgonos lo han
trasladado tam bin al espaol, en el sentido de que lo forcluido en la p sicosis es el
nom bre del padre, que se m anifestar com o alucinacin o delirio. [T.)
limitan a los vestidos femeninos (travestismo) o a los objetos fabricados
expresamente para servir de estimuladores sexuales (por ejemplo vibra
dores). El criterio que niega a los objetos fabricados expresamente para
servir de estimulador sexual la calidad de fetiche subraya involuntaria
mente las caractersticas esenciales de ste: ser precisamente inapropia
do para la finalidad sexual y ser inanimado. Por su lado los fabricantes
de estimuladores se esfuerzan por producir artefactos cada vez ms
apropiados, verdaderas imitaciones del falo. El fetiche es casi siempre,
ya sea un vestido, una prenda ntima o una parte del cuerpo, un sustituto
del sexo femenino, pues el fetichismo es una perversin esencialmente
masculina. En la mujer adopta formas particulares, como lo ha mostrado
De Clrambault para la pasin ertica de las telas. El DSM-III no da
ninguna indicacin en cuanto a la prevalencia segn el sexo. En cambio,
se afirma que el 302.30 travestismo es exclusivamente masculino.
DSM-III-R: La categora Trastornos sexuales comprende un subgrupo:
las parafilias, en donde se encuentra el 302.81 fetichismo, y el 302.30
travestismo fetichista, que se diferencia de las disforias de gnero*, en
particular el trastorno de la identidad de gnero del adolescente o del
adulto no transexual (GIDAANT, en ingls) y del transexualismo.

Bibliografa: Freud, S., El fetichismo, 1927; Clrambault, G. de, Passion

rotique des toffes chez la femme, Oeuvre Psychiatrique, Pars, PUF,
1942, t. II, pp. 683-720.

fbica (neurosis) (al., phobischeNeurose; fr., nvrose phobique; in., pho-

bic neurosis).

Definicin histrica: Tras la descripcin de Westphal de la agorafobia,*

numerosos autores han utilizado el trmino fobia para calificar las mani
festaciones clnicas variadas cuya situacin nosolgica exacta ha sido
difcil de determinar. Poniendo en evidencia en el curso de la ltima parte
del siglo XIX, entre los mecanismos de defensa propios de las psiconeuro-
sis, la transposicin del afecto o estado emotivo, Freud estableci a la vez
el carcter comn a las fobias y a las obsesiones y su diferencia:

...e n la s fo b ia s e ste e s ta d o e m o tiv o e s sie m p re la a n g u stia , e n ta n to q u e e n

la s v e rd a d e ra s o b s e s io n e s p u e d e h a b e r al m is m o tie m p o q u e la a n s ie d a d
o tro e s ta d o e m o tiv o , c o m o la d u d a, e l re m o r d im ie n to , la c le r a [...] El
 m e c a n is m o d e la s fo b ia s e s c o n c re ta m e n te d ife re n te a l d e la s o b s e s io n e s .
Y a n o e s el re in o d e la s u s titu c i n [...] n u n c a se e n c u e n tra o tra c o s a q u e el
esta d o em otivo, an sio so (...) e n el c a s o d e la a g o ra fo b ia , e tc., se e n c u e n tr a
fre c u e n te m e n te el recu erd o d e un a ta q u e d e angustia.

As se traz el lmite entre neurosis fbica y neurosis obsesiva*. El

lmite con la neurosis de angustia* resulta del hecho que en las fobias
que se pueden observar, el estado emotivo no solamente es siempre el
de la angustia sino que no proviene de una representacin reprimida y
no es pues reducible por el anlisis. A partir de ah, la neurosis fbica,
al reagrupar el conjunto de las fobias puras -trasposicin de un estado
emotivo, la angustia siempre, proveniente de una representacin repri
mida sin sustitucinse volvi una entidad autnoma.
En 1903 Janety Raymond clasificaron las fobias en fobias de objeto,
de situacin y de funcin.
INSERM: De conformidad con la nosologa freudiana, la 10.3 neurosis
fbica, constituye una rbrica de la categora Neurosis y estados neurticos.
CIE9: En los 3 0 0 . 2 estados fbicos, se citan explcitamente la agora
fobia y la claustrofobia. Se considera como criterio de definicin la
existencia de un estado emotivo calificado de miedo, asociado a ciertos'
objetos o situaciones pero sin que se precise que se relaciona con ellos
por transposicin. El carcter patolgico parece resultar de la intensidad
de este afecto que si se vuelve an ms intenso, metamorfosea el estado
fbico en estado ansioso. No se reconocen las fobias de funcin.
CIE-PROY-REV: Los F 40 Trastornos fbicos, comprenden la agorafobia,
la claustrofobia, las fobias sociales y las fobias especficas (fobias de
animales).
DSM-III: Los trastornos fbicos se incluyen dentro de la categora
Trastornos ansiosos. Se dividen en: 300.21 agorafobia* con ataques de
pnico o 300.22 sin ataques de pnico*. Desde este ngulo se contem
plan las relaciones entre neurosis fbica y de angustia. Agorafobia tam
bin designa a otras fobias de situacin diferente a la descrita original
mente por Westphal: 300.23 Fobia social que corresponde, a juzgar por
los ejemplos dados, a las fobias de funcin de Janet (miedo de hablar o
de presentarse en pblico, de utilizar los baos pblicos, de comer en
pblico, de escribir en presencia de otras personas); 300.29 fobia simple
que designa a la vez las fobias de objeto y otras fobias de situacin. La
participacin de las fobias de situacin entre agorafobia y fobia simple
parece arbitraria.
 DSM-III-R: Dentro de la categora Trastornos ansiosos, donde siguen
clasificadas, se revisan las relaciones entre la agorafobia* y los ataques
de pnico*. En cuanto a la fobia social, puede hacerse especfico un tipo
generalizado con un diagnstico asociado de personalidad evitante.

Bibliografa: Freud, S., Obsessions et phobies (1895), en francs en

Nvrose, psychose et perversin, Pars, PUF, 1985, pp. 39-45. Janet, P. y F.
Raymond, Les obsessions et la psychasthnie, Pars, Alean, 1903, t. II;
reimpresin de Amo Press, Nueva York, 1976.

folie deux

Definicin histrica: Expresin utilizada en francs en la literatura inter

nacional y creada por Lasgue y Falret (1837) quienes, al estudiar el
contagio de la locura, estimaron que ste slo es posible en las condi
ciones excepcionales que se resumen aqu:

a) E n la folie d d eux uno de los dos individuos es el elem ento activo; m s

inteligente que el otro, crea el delirio y lo impone progresivam ente al
segundo, que constituye el elemento pasivo. ste resiste inicialmente,
despus sufre p oco a p oco la pasin de su congnere reaccion and o a su vez
sobre l, en cierta m edida p ara rectificar, corregir y coordin ar el delirio que
les es en ton ces com n [...]
b) Para que este trabajo intelectual pueda cum plirse paralelam ente en
d os espritus diferentes, es n ecesario que estos dos individuos vivan durante
largo tiempo una absoluta vida com n, en el m ism o lugar [...] y fuera de
toda influencia exterior.
c) La tercera con dicin p ara que sea posible el contagio del delirio es que
este delirio tenga u n carcter de verosimilitud, que se m antenga dentro de
los lmites de lo posible, que repose sobre hechos acaecid os en el pasado
o sobre los tem ores y las esperanzas concebidas p ara el porvenir...

La indicacin teraputica principal consiste en separar a los enfer

mos. Ocurre entonces que uno de ellos se puede curar, sobre todo el
segundo, cuando queda privado del punto de apoyo del que le ha
comunicado el delirio. Lasgue y Falret precisan que en algunos casos
raros la presin moral ejercida por un alienado sobre otro individuo ms
dbil que l, puede extenderse a una tercera persona, o incluso en una
medida ms dbil a algunas personas del medio. Lacan ha establecido
una conexin entre este delirio y el complejo fraternal (vase celos).
1NSERM: El delirio compartido slo puede ser un delirio crnico
diferente del esquizofrnico 0.3, pero no se especifica ms.
CIE9: En el seno de los 297 Estados delirantes, se asla a la .3 psicosis
inducida. Del delirio se dice que es habitualmente crnico y de sintoma
tologa pobre. Se da como sinnimo folie deux.
CIE-PROY-REV: F 24 Delirio inducido (folie a deux) figura dentro de la
seccin que comprende los delirios.
DSM-III: La folie deux figura dentro de la categora de los Trastornos
paranoicos bajo la denominacin 297.30 Trastorno paranoico compar
tido. En el pasado este trastorno se denomin folie deux, aunque en
algunos casos raros podan estar implicadas ms de dos personas.
Se dice del trastorno paranoico compartido que responde a los
criterios diagnsticos del trastorno paranoico. Pero la paranoia 297.10,
que tambin responde a un criterio del trastorno paranoico, no responde
a los criterios del trastorno paranoico compartido.
Se debe comprender que para este manual, dentro de la folie a deux
hay un verdadero delirante paranoico y otro individuo que comparte
con l, aunque sea parcialmente, este delirio. El conjunto de la paranoia
y el delirio compartido constituye el grupo de los trastornos paranoicos
en general.
DSM-III-R: La folie deux figura ahora bajo el nombre de 297.30
trastorno psictico inducido, dentro de la categora Trastornos psicticos
no clasificados en otra parte; ya no se considera como especficamente
paranoica. Su definicin y los criterios vuelven a quedar ms prximos
de los de la descripcin princeps.

Bibliografa: Lasgue, Ch. y J. Falret, La folie deux, Are. gn. de

Mdecine, Pars, Asselin, septiembre de 1877, en Analectes.

frontal (sndrome) ( fr., syndromefrontal, in.,frontalsyndrorne u organic

personnality syndrome).

Definicin histrica: Clsicamente se distinguen de manera esquemtica

con los trastornos determinados por lesiones del lbulo frontal: 1) los
trastornos del tono y de la denervacin; 2) los trastornos culo-motores
y del equilibrio; 3) los trastornos del sistema autnomo; 4) los trastornos
del lenguaje y de las praxias; 5) los trastornos psquicos. Slo estos
ltimos nos interesan aqu.
Welt y Starr fueron los primeros que relacionaron los trastornos
mentales con la lesin del lbulo frontal. Poco despus, Jastrowicz
describi la mora del griego jnoopia, bobera, necedad estado de
euforia con locuacidad y tendencia a las bromas obscenas observada en
el curso de la evolucin de los tumores frontales. Oppenheim reconoci
como sntoma frontal especfico esta tendencia a las bromas (Witzel-
sucht). La existencia de trastornos psquicos propios de las lesiones
frontales fue inicialmente combatida por numerosos autores. La cues
tin se renov completamente por el estudio de las heridas de la primera
Guerra Mundial que origin las concepciones de Goldstein y de Kleist.
El sndrome frontal se caracteriza por:
1) Los trastornos del humor y del carcter, excitacin que puede tomar
el aspecto de la moria que aparece por episodios que alternan con
periodos astnicos y acnticos que son ms bien trastornos de la
actividad, ms que del humor. La irritabilidad es casi constante y puede
ser la primera manifestacin; puede alcanzar tal intensidad que modifi
que totalmente el comportamiento del enfermo.
2) Los trastornos de la actividad se caracterizan por la falta de
iniciativa (Kleist); est daada la incitacin a la accin.
3) Los trastornos de la atencin y de la memoria : para algunos autores
los primeros condicionan a los segundos; se trata en general de una
amnesia de fijacin. Se ha debatido la pregunta acerca de si de la
existencia de este sndrome se podra deducir un papel especfico del
lbulo frontal en la vida mental. Para De Morsier, la amnesia de fijacin
es el trastorno fundamental y la funcin mnsica la funcin privilegiada
del lbulo; para Goldstein el trastorno fundamental es la falta de com
prensin del mundo exterior, aprehendido en sus partes y no en su
totalidad. Se puede asociar a esto el papel asignado recientemente al
lbulo frontal por Frangois Lhermitte a propsito de los comportamien
tos de imitacin y de utilizacin, de inhibicin del lbulo parietal, pues
la lesin del lbulo frontal al quitar la inhibicin entraara la depen
dencia del mundo exterior.
Kleist pudo incluso distinguir y oponer el papel de las regiones
orbitarias en la vida emocional y el de la convexidad en la actividad
intelectual y psicomotriz.
La accin de las intervenciones psicoquirrgicas ha sido atribuida,
bien a la aparicin del sndrome frontal que cubre la sintomatologa
primitiva, bien a un efecto directo sobre sta. Se ha podido hacer una
severa crtica de la nocin de sndrome psquico frontal sosteniendo que
no tiene ninguna especificidad y que resulta de hecho de la combinacin
de los dos sndromes que Kraepelin distingua en las psicosis llamadas
orgnicas*. Bleuler consideraba que las lesiones corticales difusas entra
an un psicosndrome caracterizado por un dficit intelectual de los
trastornos de la memoria de tipo korsakowiano y una estabilidad
afectiva.
INSERM: Dentro de la categora 0 8 Trastornos mentales sintomticos de
una afeccin cerebral diversa de la citada, las rbricas corresponden a
etiologas diferentes y no se hace ninguna distincin semiolgica segn
la localizacin.
CIE9: La categora 3 1 0 Trastornos mentales especficos no psicticos
consecutivos a una lesin cerebral orgnica comprenden la rbrica .0 sn
drome frontal, definido como modificaciones de comportamiento a con
secuencia de una lesin en las reas frontales del cerebro o que interesa
a las partes convexas de estas reas. Se explica: el tipo de modificacin
depende habitualmente de la personalidad anterior, lo que muestra que
para esta clasificacin, a pesar de la denominacin, el sndrome no
estara determinado por el lbulo lesionado sino por la supresin de una
inhibicin que controlaba en parte las tendencias pulsionales preexis
tentes. El hecho de que se den como sinnimos sndrome de los
lobotomizados y sndrome posleucotoma muestra que los efectos de la
psicociruga se consideran como anlogos al sndrome frontal.
CIE-PROY-REV: Una nueva categora: F 0 7 .0 Trastorno de la personali
dad de origen orgnico, comprende el sndrome del lbulo frontal, el
sndrome de la lobotoma y el estado poslobotoma.
DSM-III: La categora Trastornos mentales orgnicos est dividida en:
sndromes cerebrales orgnicos que se refieren nicamente a un conjun
to de signos y de sntomas psicolgicos y conductuales, y trastornos
mentales orgnicos, sndrome para el que la etiologa es conocida o co
dificada (slo estos ltimos estn codificados). Entre los primeros figura
el organic personnality syndrome, para el cual los traductores han pro
puesto el trmino sndrome psicoorgnico en referencia a Bleuler, lo que
nos parece una fuente de confusin. Mientras que este autor relaciona
lo que describi bajo ese nombre con las lesiones corticales difusas, el
DSM-III se apoya sobre la teora de las localizaciones: El sndrome clnico
en un paciente dado depende esencialmente de la naturaleza y de la
localizacin del proceso patolgico. De los tres cuadros clnicos dife
rentes descritos segn la localizacin, ninguno corresponde a la descrip
cin de Bleuler. El primero toma la forma de una labilidad emocional
asociada a una alteracin del control de las pulsiones o del sentido de
los valores sociales. El segundo est representado por una apata, una
severa indiferencia.
Si se dice claramente que estos dos cuadros clnicos pueden estar
asociados a lesiones de los lbulos frontales, y de hecho son a veces
llamados sndromes frontales", no se da ninguna indicacin sobre una
eventual correspondencia con los sndromes orbitarios y de la convexi
dad de Kleist.
El tercer cuadro caracterstico del organic personnality syndrome
puede observarse en los enfermos que sufren de una epilepsia* temporal.
Se citan otros factores etiolgicos: esclerosis en placas*, corea de Hun-
tington*.
DSM-III-R: No se modifican ni la distincin entre sndromes y trastor
nos mentales orgnicos, ni la definicin o el lugar del organic personnality
syndrome como equivalente del sndrome frontal.

Bibliografa: Ajurriaguerra, J. y H. Hecaen, Le cortex cerebral, 2a. ed.,

Pars, Masson, 1960.
 G

Ganser (sndrome de)

Definicin histrica: En 1898 Ganser describi un sndrome, observado

sobre todo en el medio carcelario, que asocia analgesias y respuestas
tangenciales (Vorbeireden). Esta asociacin hizo que se le considerara
como una de las manifestaciones paroxsticas del estado mental de los
histricos. Se trata de un desconocimiento sistemtico de la realidad
ambiental. El enfermo no toma en cuenta al ambiente, sus actos y sus
palabras se dirigen a una situacin paralela, es decir, soada (Ey). Las
analgesias corresponderan a fenmenos de conversin. Este estado cesa
como un sueo, tan bruscamente como comenz.
Kraepelin tambin describi e interpret la respuesta tangencial como
una de las manifestaciones del negativismo catatnico. En esta ocasin
Bleuler comparte esta opinin y ve en el negativismo una de las races de
las respuestas tangenciales de los esquizofrnicos. Aqu las respuestas son
absurdas y sin ninguna liga aparente con las preguntas planteadas, lo que
muestra un verdadero extravo del pensamiento. Finalmente, Wemicke
hizo de las respuestas tangenciales uno de los signos de la pseudodemen-
cia que se puede observar en ciertos sujetos despus de traumatismos
craneales sin lesiones orgnicas descubribles o posteriormente a choques
emocionales violentos. Es decir que segn se considere al sndrome
completo o al signo como respuesta aislada, el sitio nosolgico asignado
ser muy diferente. Adems se consider al sndrome de Ganser y a la
pseudodemencia de Wemicke como simulaciones de enfermedad mental
en el primer caso y como demencia en el segundo.
INSERM: El sndrome de Ganser no est citado en 10.1 neurosis
histrica.
CIE9: La categora 300 Trastornos neurticos comprende la rbrica
. 1 histeria. Al final de la definicin que se da aqu de esta neurosis se
encuentra: el comportamiento puede simular la psicosis o ms exacta-
mente la idea que el enfermo se hace de ella. Aqu se cita al sndrome
de Ganser histrico.
CIE-PROY-REV: Dentro de la categora F 44 Trastornos disociativos
figura el F 44.8 sndrome de Ganser.
DSM-III: El sndrome de Ganser es uno de los elementos constitutivos
de una nueva categora diagnstica, la de los Trastornos ficticios. Ah
figura como 300.16 trastorno ficticio con sntomas psicolgicos, el
rasgo esencial es la produccin voluntaria de sntomas psicolgicos
graves (a menudo psicticos), que son sugerentes de enfermedad men
tal. El objetivo del individuo es aparentemente el de asumir el papel de
paciente. El DSM-III distingue los trastornos ficticios de la simulacin
no por el carcter voluntario, pues ambos lo son, sino por la finalidad
buscada. El sndrome de Ganser sera la imitacin voluntaria, por parte
de un sujeto, de una patologa mental por una razn incomprensible
para el observador. Se confunde con la pseudodemencia y la pseudo-
psicosis pues se olvida la existencia, en un caso, de una trada sindr-
mica, y en los otros, de un signo aislado. Las Vorbeireden slo se
consideran como caractersticas asociadas no especficas puesto que
podran observarse no solamente en la esquizofrenia sino incluso en la
ausencia de trastornos mentales en personas fatigadas o de mal humor.
Es curioso que inmediatamente despus se precisa que un trastorno
ficticio con sntomas psicolgicos casi siempre est asociado con un
grave trastorno de la personalidad. Tras haber sido retirado del campo
de la patologa mental autntica en el que figuraba, el de las relaciones
con la realidad ambiente de la personalidad neurtica, el sndrome de
Ganser se reintroduce bajo el nombre de trastorno ficticio, dentro del
campo de las personalidades psicopticas, sin que se especifique a cul
de stas estara frecuentemente asociado. Por el contrario, el DSM-III
detalla las diversas sustancias txicas que los sujetos utilizan para
producir artificialmente sntomas variados, y concluye: Las combina
ciones de las sustancias anteriores pueden producir cuadros muy abiga
rrados, pero frecuentemente este manual se sorprende de lo abigarrado
de la clnica de los trastornos mentales.
DSM-III-R: El sndrome de Ganser se relaciona nuevamente con la
histeria*. Se clasifica en efecto entre los Trastornos disociativos, aunque
sea en la rbrica de los trastornos disociativos no especificados en otro
lugar. El hecho de dar respuestas tangenciales se asocia a otros sntomas
tales como la amnesia, la desorientacin, la perturbacin de la percep
cin, la fuga y los sntomas conversivos*.
Giles de la Tourette (enfermedad de) (al., Tourettschen Krankheit;
fr., maladie de Giles de la Tourette; in., Tourettes disorder).

Definicin histrica: El lugar que ocupa la enfermedad de Giles de la

Tourette dentro de las clasificaciones muestra la apreciacin que se hace
de su frecuencia: considerada rarsima en Francia, ya no se menciona
en la clasificacin del INSERM, mientras que en Estados Unidos, donde
se estima que sufren esta enfermedad varios miles de personas, figura
dentro del DSM-III-R como una categora diagnstica completa. En 1885
Giles de la Tourette describi el sndrome que lleva su nombre y que
asocia tics motores simples que atacan la cara y frecuentemente la mitad
superior del cuerpo, y tics vocales complejos entre los cuales los ms
caractersticos son la ecolalia y la coprolalia; pueden existir otros tics
motores complejos y vocales simples y la regla es la coexistencia y la su
cesin de diferentes tics. Las modalidades evolutivas completan la
caracterizacin del sndrome: tres veces ms frecuente entre los nios
que entre las nias, aparece entre los 2 y los 15 aos, la evolucin es
crnica y caprichosa, marcada a lo largo de la vida por periodos de
remisin y de agravacin en donde aparecen nuevos tics. No obstante,
nunca se acompaa de deterioro intelectual, como lo mostr desde un
principio la clebre observacin de la marquesa de Dampierre hecha por
Itard en 1825 y citada por Giles de la Tourette, aunque s puede con
ducir a una verdadera invalidez social. Estos criterios parecen suficientes
para que se hable de una enfermedad incluso si la patogenia permanece
desconocida. En una poca se consider relacionada con la patologa
obsesiva; el efecto por lo menos paliativo de ciertos psicotropos sobre
los tics hizo formular la hiptesis de una perturbacin en los sistemas
de neurotransmisin sin que sea posible precisar cul es el sistema
concernido; existe la duda sobre el posible soporte gentico de esta
anomala.
INSERM: Los tics y otros trastornos psicomotores se citan en .3, entre
15 Trastornos aislados no clasificados en otra parte.
CIE9: L o s 3 0 7 . 2 tic s fig u ra n ta m b i n e n tre lo s s n to m a s o tr a s to r n o s
e s p e c ia le s n o c la s ific a d o s e n o t r a p a rte . E l Sndrome de Giles de la
Tourette se in d iv id u a liz a e n e s ta c la sific a c i n .
CIE-PROY-REV: Los F 95 Tics se clasifican entre los trastornos de la
infancia. El sndrome de Giles de la Tourette corresponde al F 95.2 tic
mixto, a la vez vocal y motor mltiple.
DSM-III: Los trastornos de la primera y segunda infancia, o de la
adolescencia, comprenden un subgrupo: Trastornos de movimientos este
reotipados, donde figura la 307.23 enfermedad de Giles de la Tourette,
diferenciada del 307.21 tic transitorio y del 307.22 tic crnico, con la
observacin, empero, de que se ignora si estas tres variedades de tics
representan un continuum de gravedad creciente o son enfermedades
diferentes. Se anota en las caractersticas asociadas que la vergenza
y la inseguridad en s mismo son frecuentes, sobre todo en la enferme
dad de Giles de la Tourette.
DSM-III-R: Las tres variedades de tics se reagrupan y se diferencian de
los movimientos estereotipados. Si se mantienen separadas las descrip
ciones de la enfermedad de Giles de la Tourette y de los tics motores
y vocales crnicos, se considera que no representan sino expresiones
sintomticas diferentes del mismo desorden subyacente, la frecuencia
ms elevada de tics entre los parientes en primer grado de sujetos que
sufren de la enfermedad de Giles de la Tourette que en la poblacin
general, sugieren una transmisin gentica sobre el modo autosmico
dominante simple de estos dos trastornos.
 H

hebefrenia (al., Hebephrenie; fr., hbphrnie-, in., hebephrenia).

Definicin histrica: Hecker, alumno de Kalhbaum, describi la hebefrenia

en 1871 como una entidad morbosa autnoma, cuyas caractersticas
esenciales son: eclosin en relacin con la pubertad, aparicin sucesiva
o alternante de diferentes estados (melancola, mana y confusin), su
conclusin rpida en un estado de debilidad psquica, y la forma particular
que reviste esta estupidez terminal cuyos ndices se dejan ver desde los
primeros estadios de la enfermedad. La etimologa del neologismo subra
ya el significado (t)Pt|) pues designa la pubertad (Hebe es la diosa de la
juventud). Para Hecker esta enfermedad sobreviene siempre entre los 18
y los 22 aos, en la poca en la que la renovacin y el reacomodo
psicolgico del Yo (Griesinger) que se efecta durante la pubertad han
casi alcanzado su trmino en circunstancias normales. Su evolucin est
marcada por trastornos tmicos atpicos que llevan rpidamente a un
estado de debilitamiento intelectual-cuyos signos premonitorios, que se
observan desde los primeros estadios de la enfermedad, son trastornos
formales del lenguaje oral y escrito: anomala de la construccin sintctica
que cambia varias veces durante la elaboracin de largas frases sin perder
por ello el hilo del curso del pensamiento; imposibilidad de formular ste
bajo una forma concisa... el enfermo presenta una tendencia notable a per
manecer fijo en un tema y -para hablar como Hamleta perseguir a
muerte ciertos giros y frmulas oratorias. Finalmente, una propensin
marcada a desviar la manera normal de hablar y de escribir, a alterar el
lenguaje y a hablar o escribir una jerga extraa. Ms admirable an que
este perfecto anlisis semiolgico es la intuicin de que stos son los signos
anunciadores del drama del derrumbamiento del Yo.
En 1899 Kraepelin retom la hebefrenia como una de las formas de
su demencia praecox y despus Bleuler, en 1911, dentro del grupo de las
psicosis esquizofrnicas*. Pero este ltimo no parece creer, a pesar de
todo, en la autonoma de la hebefrenia, lo que se comprende si no se
olvida que la clnica que describi Hecker forma parte para Bleuler de
los sntomas accesorios.
Chaslin sigui considerando la hebefrenia como una de las formas
de su grupo provisional de las psicosis discordantes* sin establecer la
correspondencia que se esperara con la folie discordante verbal.
Para la mayor parte de los autores contemporneos, incluyendo
a Kleist y a su alumno Lonhard, la hebefrenia permanece como una de
las formas de la esquizofrenia pero las caractersticas ya no correspon
den a las dadas por Hecker. El criterio de la edad o, si aparece a una
edad ms tarda, de los rasgos de carcter propios de la pubertad y la
adolescencia, se siguen considerando as como la evolucin rpida hacia
un estado de debilitamiento intelectual actualmente atribuido a la diso
ciacin*. La rareza de las experiencias delirantes o alucinatorias, o por
lo menos de su exteriorizacin, tambin se seala. La bobera y la
puerilidad se relacionan con un autismo* pobre.
Para Lanteri-Laura y Del Pistoia es conveniente distinguir dos tipos
de iniciacin, uno marcado por la descompensacin psquica lenta de
un nio o de un adolescente cuya mediocridad escolar ya traduce
dificultades, y el otro marcado por una modificacin sbita del compor
tamiento de un sujeto hasta entonces brillante. Con el tratamiento las
aptitudes intelectuales y relacinales se mantendran ms largo tiempo
que la evolucin descrita clsicamente, a pesar de los casos cuyo
pronstico se ensombrece por las manifestaciones impulsivas, auto o he-
teroagresivas, difcilmente controlables.
La expresin hebefreno-catatonia parecera corresponder, para los
autores que la emplean, a una forma mixta y no a una variedad particular
de hebefrenia.
INSERM: La categora 02 Esquizofrenias crnicas comprende la rbrica
. 1 esquizofrenia crnica, forma hebefrnica.
CIE9: La categora 2 9 5 Psicosis esquizofrnicas, comprende .1 forma
hebefrnica, cuya definicin retoma la descripcin original, la edad de
iniciacin, las iteraciones verbales y la desorganizacin del pensamiento.
CIE-PROY-REV: F 2 0 Esquizofrenia c o m p re n d e la r b r ic a .1 e s q u iz o fre
n ia h e b e fr n ica .
DSM-III: La categora 295 Trastornos esquizofrnicos no comprende nin
guna forma hebefrnica, por lo menos bajo este nombre, porque figura
ah la rbrica . lx tipo desorganizado. Ahora bien, la palabra clave de la
definicin que se da aqu es incoherencia:
 d is c u r s o q u e e n su m a y o r p a rte es in c o m p re n s ib le p o r u n a de la s c a u sa s
sig u ie n te s : fa lta d e lig a l g ica o c o m p r e n s ib le e n tre la s p a la b ra s, la s p ro p o
s ic io n e s o la s fra se s ; u so e x c e s iv o d e fra ses in c o m p le ta s o fre cu e n te m e n te
in a d e c u a d a s , o c a m b io s b r u s c o s d e tem a e n u n a c o n v e r s a c i n ; u s o id io s in
c r s ic o d e p a la b r a s , tra s to r n o s d e la c o n s tr u c c i n g ra m a tica l.

Se precisa que los usos idiomticos caractersticos de una regin o

de una etnia particular no deben ser considerados como incoherencias
(Hecker indicaba ya que el trastorno consiste en que el sujeto utilice una
jerga que no corresponde a su medio o a su status). La incoherencia as
definida tambin puede observarse en los trastornos mentales orgnicos
y en otros trastornos psicticos. No obstante la importancia que se le da
como una de las caractersticas esenciales de este tipo, muestra que la
concepcin del DSM-III es la ms prxima a la de Hecker. Se indica que
en otras clasificaciones esta forma se llama hebefrenia.
DSM-III-R: Se mantiene la denominacin de esquizofrenia tipo desor
ganizado para la hebefrenia.

Bibliografa: Hecker, E., Lhbphrnie. Contribution la psychiatrie

clinique (1871). Traduccin al francs de A. Viallard, en volution
Psychiatrique, vol. 50, 1985, pp. 325-355.

heboidofrenia (al., Heboidophrenie; fr., hboidophrnie).

Definicin histrica: Kalhbaum design en 1889 con el nombre de

heboidofrenia o heboide un estado del que quizo tambin subrayar su
parentesco con la hebefrenia descrita veinte aos antes, segn sus
indicaciones, por su alumno Hecker. La raz oidia seala una similitud
a pesar de ciertas diferencias. En efecto, si este estado morboso aparece
tambin en la juventud, presenta particularidades sintomticas: las
perturbaciones interesan sobre todo al comportamiento, en lo que
constituye la individualidad del ser humano desde el ngulo social;
consisten en desviaciones de la vida pulsional, de la moralidad, que en
los casos extremos pueden ir hasta las tendencias o acciones criminales.
Si como en la hebefrenia se constata la puerilidad de los afectos y del
pensamiento, el formalismo de su expresin, la evolucin, no se realiza
hacia un estado terminal de debilitamiento intelectual. Para Kalhbaum
la existencia de estos sntomas de carcter general al lado de los sntomas
morales prohbe que se hable de locura moral slo tomando en cuenta
a stos ltimos. Para l la heboide no es una forma de hebefrenia sino
ms bien un segundo gnero del grupo de las formas hebticas de
perturbacin psquica.
La heboidofrenia, contrariamente a su hermana mayor, no ha sido
integrada como forma especfica dentro de las grandes sntesis de
principios de siglo. Bleuler la incorpor dentro de la esquizofrenia
simple, en tanto que lo que caracteriza a sta es la ausencia de signos
accesorios; el cuadro est dominado por el debilitamiento intelectual
y afectivo, lo que no corresponde para nada a la descripcin hecha por
Kalhbaum que acabamos de recordar. Fue necesario esperar el periodo
entre las dos guerras para que en Alemania Gertrude Rindemecht, al
describir los heboides criminales, llamara la atencin sobre la importan
cia mdico legal del problema. En Francia, Guiraud, quien retom su
estudio, consider que si la sintomatologa es antes que nada la de un
comportamiento asocial, la existencia de signos de naturaleza hebefr-
nica deben hacer considerar a la heboidofrenia como una forma frustra
da de hebefrenia.
Todos los autores contemporneos estn lejos de compartir esta
concepcin y si algunos la admiten en tanto que forma atenuada, y de
mejor pronstico, de la hebefrenia, o como una forma atpica o perifrica
de psicosis esquizofrnica, un gran nmero la ignora como entidad
autnoma.
INSERM: La categora 02 Esquizofrenias crnicas comprende la rbrica
.6 formas pseudopsicopticas, heboidofrnica, pseudoneurtica, que
relaciona la heboidofrenia, considerada aqu como una forma de psico
sis esquizofrnica, con un comportamiento asocial comparable al de las
personalidades psicopticas y con una sintomatologa atenuada.
CIE9: La categora 2 9 5 Psicosis esquizofrnicas, no comprende ningu
na rbrica de heboidofrenia. Solamente se cita en .5 esquizofrenia
latente* a la esquizofrenia pseudopsicoptica.
DSM-III: No se encuentra mencin de la heboidofrenia dentro de los
trastornos esquizofrnicos, pero uno se puede preguntar si entre los Tras
tornos de las conductas asocales, el que, de los cuatro tipos que los
componen, se denomina 312.00 tipo mal socializado agresivo, no co
rresponde a la heboidofrenia, pues su principio es prepubertario. Se
caracteriza por un conjunto de conductas agresivas, repetitivas y persis
tentes y por la imposibilidad de desarrollar una relacin afectiva, una
empatia o lazos morales con los dems. Las relaciones evolutivas hacia
la esquizofrenia se evocan de la siguiente manera, a propsito de la
301.10 personalidad antisocial (Eje II):
el tra s to r n o d e la s c o n d u c ta s est c o n s titu id o p o r m a n ife s ta c io n e s c a r a c te
r s tic a s d e la p e r s o n a lid a d a n tis o c ia l d u ra n te la in fa n c ia . D a d o q u e tal
c o m p o rta m ie n to p u e d e d e sa p a re c e r e s p o n t n e a m e n te o e v o lu c io n a r h a c ia
o tr o s tr a s to r n o s c o m o la e sq u iz o fre n ia , n o d e b e h a c e r s e e l d ia g n s tic o d e
p e r s o n a lid a d a n tis o c ia l e n lo s n i o s .

Ahora bien, la variedad de las posibilidades evolutivas en la edad

adulta, de un estado prepuberal, es tambin una de las caractersticas
de la heboidofrenia.
DSM-III-R: La heboidofrenia no se menciona.

Bibliografa: Guiraud, P., Psychiatrie clinique, Pars, Le Frangois, 1956.

Kalhbaum, K., Ueber Heboidophrenie,1 8 9 0 , traduccin al francs de
A. Viallard, en Rev. Intern, Hist, Psych., vol. 2, nm. 1, 84, pp. 44-65.

hipocondra (fr., hypocondrie, in., hypochondria).

Definicin histrica: La palabra hipocondra aparece en el lenguaje mdico

con doble sentido: su etimologa griega evoca una denominacin anat
mica, mientras que se emplea para designar la afeccin que corresponde
en el hombre a la histeria femenina. Esto es justamente porque se piensa
que en el primer sexo las manifestaciones clnicas no pueden deberse a
las migraciones uterinas, que se atribuyen a rganos abdominales inde
terminados. Cuando a partir de Sydenham se reconoci la existencia de
la histeria en el hombre, se abandon la patogenia uterina y se admiti el
papel de las pasiones; se lleg a considerar que se trata de dos afecciones
distintas que se observan en los dos sexos. La definicin de Littr (1878)
es la siguiente:

1) t rm in o d e m e d ic in a . E s p e c ie de e n fe r m e d a d n e rv io s a q u e p e r tu r b a n d o
la in te lig e n c ia d e lo s e n fe r m o s les h a c e c re e r q u e s u fr e n la s m s d iv e rsa s
e n fe r m e d a d e s , d e m a n e ra q u e p a s a n p o r e n fe r m o s im a g in a r io s s u fr ie n d o
m u c h o y e s t n s u m e r g id o s e n u n a triste z a h a b itu a l. 2 ) E n g e n e r a l, triste z a ,
m e la n c o la .

A partir de esa fecha el sentido mdico de la palabra designaba una

variedad de neurosis caracterizada por la clnica y el sentido del lenguaje
corriente evocaba una coloracin del humor, el spleen... El estudio de
Cotard (1889) puso en evidencia la tendencia enfermiza que tiene el
hipocondriaco para determinar las causas de las enfermedades de las
que se cree afectado, haciendo de l tanto un mdico imaginario como
un enfermo, y esto redondea la descripcin. A partir de entonces, las
ideas hipocondriacas o hipocondra sintomtica han sido descritas en
el curso de un gran nmero de enfermedades mentales e incluso de
enfermedades orgnicas reales, pero siempre se ha considerado que
exista una hipocondra pura, enfermedad sui generis.
La revolucin que a finales del siglo XIX conoci la taxonoma de las
neurosis*, toc particularmente la hipocondra: sta forma parte de esas
antiguas enfermedades nerviosas definidas desde entonces negativamente
por la ausencia de lesiones del sistema nervioso central, en tanto que no
es posible poner en evidencia un mecanismo psicolgico especfico como
los que acababan de ser descritos en las neurosis de transferencia*. No fue
sino hasta 1914 cuando Freud confirm su lugar como tercera neurosis
actual*, fueron en efecto las perturbaciones de la vida sexual actual del
hipocondriaco las que le permitieron explicar sus manifestaciones: el hipo
condriaco retira inters y libido -sta con una particular evidenciade
los objetos del mundo exterior y concentra ambos sobre el rgano que lo
ocupa. La modificacin del investimento de libido en el Yo (narcisismo)*
corresponde a una modificacin de la erogenicidad (actividad que consiste
en enviar hacia la vida psquica las excitaciones que la excitan sexualmen-
te) hacia los rganos, pues una parte del cuerpo se convierte en zona
ergena reemplazando los rganos genitales y comportndose de manera
anloga a ellos. La realidad del sufrimiento del hipocondriaco tiene que
ver no con la enfermedad del rgano que acusa, sino con esta sustitucin
de la excitacin sexual por esta narcisista sensibilidad dolorosa. Esta
hiptesis, si bien permite comprender la hipocondra, no brinda un medio
psicoteraputico pues aqu la interpretacin sera inoperante e incluso
nefasta. No obstante, facilita la adopcin por el clnico de la actitud
contratransferencial conveniente (lo que no es poca cosa en afeccin en
la que la relacin mdico-enfermo es determinante para la evolucin).
Freud agrega: ...se puede suponer [...] que la hipocondra est en una
relacin con la parafrenia (se sabe que l desviaba este vocablo para
designar as a la esquizofrenia) semejante a la de las otras neurosis actuales
en relacin con la histeria y la neurosis obsesiva.
INSERM: La hipocondra figura dentro de la categora 1 0 Neurosis
y estados neurticos en la rbrica .5 estados neurticos hipocondriacos.
 CIE9: En 3 0 0 Trastornos neurticos figura la rbrica .7 hipocondra.
Que se trata aqu de la neurosis, lo confirma la observacin: puede ser
el sntoma de un trastorno mental grave; en este caso, no debe ser clasi
ficado aqu sino en la categora correspondiente.
CIE-PROY-REV: El F 45.2 sndrome hipocondriaco (hipocondra, neu
rosis hipocondriaca), se incluye en F 45 Somatizacin con exclusin de:
delirios que conciernen la forma o las funciones del cuerpo, lo que
resulta sorprendente puesto que el DSM-III no confunde dentro del
trastorno, somatizacin e hipocondra.
DSM-III: Dentro de una misma categora, la de los Trastornos somato-
form es*, figuran ambos, pero la hipocondra se define de manera tradi
cional: interpretacin irreal de signos o sntomas fsicos como anorma
les, lo cual conduce al temor o a la creencia de padecer una enfermedad
grave. La rbrica 300.70 hipocondra corresponde exactamente a la
neurosis hipocondriaca, y lo que se considera clsicamente como hipo
condra delirante est clasificado en este manual en otro sitio. Cuando
se observa en ciertos trastornos psicticos, como la esquizofrenia o la
depresin mayor con caractersticas psicticas, se considera como ideas
delirantes somticas de enfermedad (denominacin extraa puesto que
con toda evidencia lo que es somtico es la enfermedad y no la idea
delirante), y el diagnstico adicional de hipocondra no debe entonces
establecerse. En cambio, la existencia de una verdadera enfermedad
orgnica se considera como no excluyente de la posibilidad de una
hipocondra coexistente. Esto corresponde ms bien a la hipocondra
cum materia que a la neurosis hipocondriaca, que es el concepto
considerado por este manual. ste seala, entre los factores predispo
nentes, las experiencias anteriores de enfermedades orgnicas verdade
ras del propio paciente o de algn miembro de la familia, lo que muestra
que se admite una psicognesis.
DSM-Ill-R: La rbrica 300.70 hipocondra (neurosis hipocondriaca)
no se modifica.

Bibliografa : Ey, H., Hypocondrie, tudes Psychiatriques, Pars, Descle

de Brouwer, estudio nm. 17, 1950. Freud, S., Pour introduire le nar-
cissisme, versin en francs en La vie sexuelle, Pars, PU F, 1969.
histeria (al., Hysterie; fr., hysterie; in., hysterie).

Definicin histrica: La larga historia de la histeria se resume por los

avatares de su nosologa. Hace aproximadamente 4 000 aos, en el
antiguo Egipto, diversos trastornos fueron atribuidos a las migraciones del
tero hacia la parte alta del cuerpo (papiro de Kahon). Esta explicacin
patognica la retom Hipcrates en el siglo IV a.C. en su tratado De las
enfermedades de las mujeres donde estudian las sofocaciones de la matriz
y las manifestaciones que se le atribuan, sin que se empleara la palabra
histeria para designarlas. En efecto, en francs apareci primero con la
forma de adjetivo, histrica: del latn hystericus, en 1568. El sustantivo
formado sobre la etimologa griega votepa, tero, slo se utiliz a partir
de los inicios del siglo XVIII. Charles Lepois (1563-1613) ya haba afirmado
que casi todos los sntomas histricos son comunes a los hombres y a las
mujeres y que por consecuencia es absurdo atribuir su origen a la matriz,
puesto que todos vienen de la cabeza. Sydenham (1624-1676) tambin
haba mostrado no slo que la afeccin histrica es muy frecuente y que
imita casi todas las enfermedades que le ocurren al cuerpo humano, sino
tambin que sus sntomas son idnticos a los de la afeccin calificada
como hipocondriaca. Histeria e hipocondra* dejan de ser dos formas
patolgicas caracterizadas por su aparicin simtrica en uno o en otro
sexo para convertirse en dos afecciones distintas comunes a ambos. A esta
diferenciacin va a adherirse la escuela inglesa del siglo XVIII (Cheyne,
Whytt). Cullen no clasifica a la histeria dentro del segundo orden de su
nosologa, el que bautiz en 1777 como neurosis*, sino dentro del tercero,
el de los espasmos. Pinel, regresando al origen uterino, coloc a la histeria
dentro de la cuarta clase, la de las neurosis, de su Nosografa filosfica
(1798). Al considerarla como una neurosis, en este sentido, Briquet*
describi de manera definitiva la clnica de la histeria con sus dos
vertientes, la de los fenmenos corporales y la de las manifestaciones
psquicas, lo que los alienistas franceses del siglo XIX llamaban la locura
o el delirio histrico atribuibles a las pasiones del alma con el mismo ttulo
de los delirios pasionales*, y Janet el estado mental de las histricas en
donde el vea una disgregacin o disociacin* de la personalidad. El
nacimiento de la neurologa (1862-1870), al permitir a Charcot retirar del
cuadro de las neurosis las enfermedades ocasionadas por lesiones anato-
mopatolgicas especficas del sistema nervioso central, no dej subsistir
ms que las que fueron a partir de entonces definidas por un criterio
negativo -la ausencia de lesiones: las psiconeurosis.
 Freud estableci su nosologa describiendo los diferentes mecanis
mos psicolgicos que las caracterizan, situando de esta manera a la
histeria, en tanto que neurosis de conversin, entre las neurosis de
transferencia*.
La conversin no parece dilucidar ms que la gnesis de las mani
festaciones corporales, aunque de hecho al poner en evidencia la exis
tencia de un conflicto psquico inconsciente y ligando ste a la proble
mtica edpica permite tambin comprender cul es el punto
fundamental de la personalidad histrica, la incertidumbre del sujeto en
cuanto a su identidad sexual. No obstante, por tradicin se ha continua
do separando, cuando se describe la clnica de la histeria, las crisis, los
fenmenos de conversin, los accidentes psquicos y los rasgos de
personalidad, sin que esta divisin hecha por razones didcticas cons
tituya una puesta en duda de la unidad de esta entidad. La expresin
reciente psicosis histrica, utilizada en particular en Francia por Folln
y Chazaud, ha sido fuente de malentendidos. Si para dichos autores esta
frmula, calcada voluntariamente sobre la anacrnica locura histrica,
tiene por finalidad subrayar que una rica sintomatologa psquica forma
parte integrante del cuadro clnico de la histeria y que es conveniente
no englobar estas manifestaciones por una extensin abusiva del con
cepto de esquizofrenia convertido en sinnimo de psicosis en general,
otros han comprendido que significaba, por el contrario, que estos
sntomas eran psicticos y que convena, en una nosologa contempor
nea, hacer pasar la histeria de la categora de neurosis a la de psicosis.
Tambin es posible que la ambigedad de la palabra disociacin* haya
contribuido a este error.
INSERM: La categora 10 Neurosis y estados neurticos comprende la
rbrica .1 neurosis histrica. Histeria de conversin (incluyendo las
formas en las que la sintomatologa est representada por manifestacio
nes tales como la fuga, la amnesia, el pseudodelirio, etc. La totalidad de
la sintomatologa, incluyendo las manifestaciones psquicas, se atribuan
pues a la neurosis. La personalidad histrica est citada dentro de la
categora 11, en la rbrica .1 personalidades y caracteres patolgicos.
Neurosis de carcter.
CIE9: La categora 300 Trastornos neurticos, comprende la rbrica
.1 histeria. Los fenmenos de conversin* y de disociacin se describen
explcitamente. Se observan las modificaciones de la personalidad en el
curso de los accidentes psquicos. Las relaciones con la psicosis se consi
deran de una manera sorprendente: el comportamiento puede simular
la psicosis o, ms exactamente, la idea que la enferma se hace de ella;
este pseudodelirio seria una representacin de la locura. Se dan varios
equivalentes entre los cuales estn la personalidad mltiple* y la reac
cin o estado disociativo, en tanto que el sndrome de Briquet se cita en
.8 otros trastornos neurticos. Dentro de la categora 301 Trastornos de
la personalidad figura la .5 personalidad histrica. Se precisa la manera
curiosa en la que se conciben las relaciones entre personalidad y neuro
sis: bajo el efecto de un estrs, se pueden desarrollar sntomas histricos
(neurosis). La histeria sera pues una especie de neurosis traumtica
cuyas particularidades sintomticas seran resultado de las caractersti
cas de la personalidad preexistente, especialmente la inmadurez sexual.
Al mismo tiempo, personalidad y neurosis histrica se dan en esta
clasificacin como exclusiones recprocas. Histrionismo se da como
equivalente de personalidad histrica.
CIE-PROY-REV: La neurosis histrica se sustituye por F 44 Trastorno
disociativo, cuya definicin privilegia los accidentes psquicos agudos
y los principales se ennumeran: amnesia psicgena, fuga psicgena,
estado de trance o de posesin, personalidad mltiple*, otros estados
disociativos (sndrome de Ganser*).
Las manifestaciones de conversin se consideran estados ms crni
cos. F 60.4 personalidad histrinica* sustituye a personalidad histrica.
DSM-III: La neurosis histrica es disociada entre:
a) Trastornos de conversin* (o neurosis histrica tipo conversin),
con trastornos de otra naturaleza muy distinta dentro de la nueva
categora de Trastornos somatoformes*.
b) Sndrome de Ganser* clasificado dentro de los Trastornos ficticios.
c) Trastornos disociativos (o neurosis histrica, tipo disociativo),
categora nueva cuya caracterstica esencial es una alteracin brusca
y transitoria de las funciones normales de integracin de la conciencia,
de la identidad o del comportamiento motor. Esta definicin es muy
prxima a la dejanet, quien relacionaba el estado mental de las histricas
con una desintegracin de la personalidad. Se individualizan tres tras
tornos disociativos: 300.12 amnesia psicgena, 300.13 fuga psicgena,
300.14 personalidad mltiple*.
El trastorno despersonalizacin* se incluye aqu a pesar de que tal
inclusin sea discutible. En cambio, el trastorno sonambulismo, aunque
posee la caracterstica esencial de los trastornos disociativos, se clasifica
entre los trastornos que aparecen habitualmente durante la primera o la
segunda infancia, o en la adolescencia. Finalmente, personalidad histri-
nica* sustituye a personalidad histrica. Para la psicosis histrica este
manual remite a la 298.80 psicosis reactiva breve y la 300.16 trastorno
ficticio con sntomas psicopatolgicos.
DSM-III-R: La disociacin de la histeria en diversas categoras no se
pone en duda, a pesar de que se hacen modificaciones en el interior de
algunas de ellas, en particular la de los trastornos somatoformes*. El
sonambulismo se clasifica en trastornos del sueo*.

Bibliografa: Lemperire, Th.,J. Persey M. Enrquez, Symptmes hystri-

ques et personnalits hystriques, Pars, Masson, 1965. Trillat, E., Histoire
de lhystre, Pars, Seghers, 1986.

histrinica (personalidad) (fr., personnalit histrionique, in., histrionic

personnality disorder).

Definicin histrica: La introduccin de la nocin de personalidad his

trinica en el DSM-III responde a una reevaluacin de los criterios
diagnsticos de la personalidad histrica efectuada desde hace treinta
aos por los autores estadunidenses, segn una doble perspectiva: por
una parte, tratar de eliminar toda discriminacin sexista a propsito del
diagnstico de histeria*, que seria ms frecuentemente establecido en
enfermas del sexo femenino en tanto que los hombres que presentan los
mismos sntomas serian calificados de psicpatas; por otra parte, la
perspectiva psicoanaltica se esfuerza por comparar este tipo de perso
nalidad con la de los estados limtrofes o fronterizos*. En la literatura
psiquitrica francesa, el teatralismo: tendencia a las manifestaciones
emotivas espectaculares (Piron, 1951), se considera frecuente en la
histeria*.
El histrionismo se cita como equivalente de la personalidad histrica
por el CIE9, que no la define de manera particular. Este neologismo viene
de la palabra histrin (del latn histrio, a su vez derivado del etrusco
y que significa flautista), que era entre los romanos el nombre de los
actores que participaban en las groseras bufoneras importadas de
Etruria y que, segn el diccionario Littr, significa actualmente come
diante pero con un sentido despectivo. No se comprende por qu el
aspecto teatral, a veces trgico, de la personalidad histrica se designa
con un vocablo que evoca una bufonera despreciable. No obstante, ste
ha sido elegido para reemplazar los calificativos considerados marcados
por el oprobio, de histrico o de neurtico. Los cambios de denomina
cin no cambian en nada el problema fundamental: cules son las ligas
entre ciertos sntomas, unos corporales (vg. conversin y trastornos
somatoformes), otros psquicos (vg. personalidad mltiple y trastornos di
sociativos) y un tipo particular de la personalidad llamado aqu histri-
nico?
INSERM: La . 1 neurosis histrica, se clasifica dentro de una rbrica
de la categora 10 Neurosis y estados neurticos y la .1 personalidad
histrica en otra, la de las 11 Personalidades y caracteres patolgicos. No
se da ninguna respuesta explcita y slo se establece una relacin entre
la psiconeurosis y la neurosis de carcter* por el empleo del mismo
calificativo.
C IE 9 : Dentro de la categora 301 Trastornos de la personalidad, figura
una .5 personalidad histrica: Trastorno de la personalidad caracteri
zado por una afectividad superficial y lbil, por la dependencia, la
necesidad de darse a valer y de llamar la atencin, la sugestionabilidad
y las actitudes teatrales. Esta definicin explica el empleo de histrionis-
mo. El problema fundamental de la personalidad histrica, su incerti-
dumbre en cuanto a la propia identidad sexual, al gnero, que lo obliga
a jugar de manera exagerada el papel del hombre o de la mujer, es como
un infantilismo. Por lo dems, personalidad infantil se da como sinnimo.
Las relaciones entre neurosis y personalidad se presentan as: Bajo el
efecto de un estrs se pueden desarrollar sntomas histricos (neuro
sis). As, la personalidad histrica se concibe como una estructura*
latente susceptible de descompensarse en neurosis clnicamente mani
fiesta bajo el efecto de un estrs, sobre cuya naturaleza no se da ninguna
precisin.
CIE-PROY-REV: F 60.4 personalidad histrinica, figura dentro de la
seccin Anomalas de la personalidad.
DSM-III: La categora Trastornos de la personalidad (personalidades
patolgicas), codificables sobre el Eje II, introduce entre los trastornos
especficos de la personalidad la Personalidad histrinica caracterizada
por una parte por un comportamiento dramatizado y por la otra por las
modalidades particulares de relacin interpersonal. El comportamiento
es hiperemotivo, el sujeto vive su papel, existe una hiperexcitabilidad
emocional desencadenada por estmulos menores con accesos de clera
o de mal humor irracionales. Segn el DSM-III los histriones buscan las
emociones fuertes de estas estimulaciones. Las relaciones interpersona
les estn marcadas por la inautenticidad, las personalidades histrinicas
aparentemente simpticas y encantadoras reaccionan de una manera
egocntrica cuando se establece una relacin.
Se describe la vida sexual de estas personalidades: son atractivas,
seductoras, se evaden en la fantasa novelada. En los dos sexos el com
portamiento manifiesto es frecuentemente una caricatura de actitudes
femeninas. La calidad real de sus relaciones sexuales es variable. Algunas
son muy veleidosas, otras ingenuas y frgidas. No obstante estas parti
cularidades no son retomadas entre los criterios diagnsticos tal vez
porque otras an tienen una adaptacin sexual aparentemente normal.
Entre las caractersticas asociadas se anota que durante los periodos
de extrema tensin puede haber sntomas psicticos transitorios de una
severidad o de una duracin insuficiente para justificar un diagnstico
adicional. Esto impedira en el presente manual hablar de psicosis his-
trinica, sera pues solamente el modo menor sobre el cual se expresara
la sintomatologa psictica. Se citan las manifestaciones de la neurosis
histrica clsica, entre otras, dentro de las complicaciones. No obstante,
se dice: en numerosos casos coexisten el trastorno de somatizacin y la
personalidad histrinica. Las relaciones entre la forma grave de neuro
sis histrica que constituye el sndrome de Briquet* y la personalidad
histrinica se conciben pues como una coexistencia. La utilizacin de
los ejes I y II permite adems codificarlos paralelamente. Pero tambin
se dice: El trastorno limtrofe (borderline) de la personalidad tambin
est frecuentemente presente; en tales casos deben establecerse los dos
diagnsticos. Esto refleja el aprieto nosolgico frente a esta novedad:
Se trata de un tipo de personalidad caracterizado por la aparicin de
manifestaciones especficas de una psiconeurosis, o bien de una organi
zacin de la personalidad cercana a estas estructuras que no pueden ser
calificadas ni de neurticas, ni de psicticas, y que sera entonces
necesario separar distintamente de la neurosis histrica El cambio de
denominacin no responde mejor a esta pregunta que la designacin
tradicional.

homosexualidad (fr., homosexualit; in., homosexuality).

Definicin histrica: Pocas palabras han variado tanto de sentido como

homosexualidad. Esta quimera grecolatina se forj sobre el modelo de
numerosas palabras tcnicas cuyo primer elemento es 0|a0 ^, semejante,
por un medio alemn del que slo conocemos el seudnimo: Kertbeny,
para designar el atractivo ertico por y para el semejante. Un ao
despus Westphal describi una inversin congnita del sentimiento
sexual con conciencia del carcter morboso de este fenmeno que
clasific dentro de la manera de sentirse contrario sexual (Kontrrre
Sexualempfindung), y la homosexualidad se consider como una de las
formas de manifestacin de esta inversin. As, Krafft-Ebing divide la
segunda de lo que denomin parestesias, aquella en la que hay ausen
cia de sentimiento gensico hacia el otro sexo en tanto que hay tendencia
e instinto hacia el propio, en: 1) hermafroditismo psicosexual; 2) ten
dencia exclusiva hacia su propio sexo (homosexualidad); 3) todo el ser
psquico se construye sobre el sentimiento sexual anormal (afemina-
miento y marimachismo); 4) la conformacin del cuerpo es semejante a
la que corresponde al sentimiento sexual anormal, pero los rganos
genitales estn perfectamente diferenciados, es decir que hay que
buscar la causa en el cerebro (androginia y ginandria).
sta es pues la traduccin en lenguaje cientfico -trminos tcnicos
e hiptesis terica de los trminos que en los lenguajes religioso,
popular o del argot, designaban las mltiples formas de atractivo ertico
por el propio sexo. Poco a poco la palabra homosexualidad lleg a de
signar al conjunto de estos comportamientos, cualquiera que fuera el
objeto -y ya no solamente el mismoy el fin para retomar el criterio
introducido por Freud en el estudio de las desviaciones sexuales. Esta
generalizacin produjo la creacin, por antinomia, de un pleonasmo
sorprendente: heterosexualidad, pues si sexus significa la divisin en
dos, lo que es sexual es necesariamente otro. Las dos palabras se han
convertido en algo de uso corriente:

...la h o m o s e x u a lid a d , a l ig u al q u e la h e te r o s e x u a lid a d , p o s e e to d o s lo s

g ra d o s, to d o s lo s ra s g o s: d e l p la to n is m o a la s u c ie d a d , d e la a b n e g a c i n al
sa d is m o , d e la sa lu d a le g re a la m o ro s id a d , de la sim p le e x p a n s i n a to d o s
lo s re fin a m ie n to s d el v icio . L a in v e r s i n n o e s m s q u e u n a n e x o . A d em s,
e x is te n to d o s lo s g ra d o s in te rm e d io s e n tre la e x c lu s iv a h o m o s e x u a lid a d y la
h e te r o s e x u a lid a d e x c lu siv a (A. G id e ).

Se observa que el autor del Corydon invierte, si se puede decir, los

trminos, y que es ahora la inversin la que es una de las formas, sin
duda la exclusiva, de la homosexualidad concebida como un polo de la
bisexualidad. El estudio psicolgico de sta fue iniciado por Ulrichs.
Para l lo que denominaba uranismo (Urning) por alusin al Uranos de
El Banquete de Platn es una anomala congnita: la encamacin de un
alma femenina dentro de un cuerpo de hombre -anim a muliebrs in
corpore virili inclusa. Pero no fueron sus trabajos los que hicieron admitir
la nocin de bisexualidad a todos los autores de fin de siglo. Para Freud
en particular, hay originalmente argumentos biolgicos, aun si l obtiene
de ellos conclusiones metapsicolgicas. A travs del lenguaje freudiano
la palabra homosexualidad conocer su ms amplia acepcin semntica.
En efecto, el mismo trmino designa toda una serie de fenmenos. El
primero es la parte de la sexualidad que gracias a la bisexualidad no
corresponde al propio sexo del sujeto. Se podr observar que ella no es
verdaderamente homosexual, y as la parte de femineidad de la sexuali
dad masculina se dirige a la parte masculina de la sexualidad femenina;
se trata ms bien de una heterosexualidad cruzada. Corresponde al
fantasma descrito por Proust de hacer el amor con alguien de su sexo a
condicin de que no sea homosexual.
Esta tendencia homosexual puede ser latente strictu sensu, es decir
permanecer inconsciente o ser la fuente de un conflicto neurtico insolu-
ble, ya sea que se exprese por los fantasmas inaceptables para el sujeto,
ya sea que conduzca a experiencias sexuales con compaeros del mismo
sexo, experiencias necesariamente frustrantes puesto que no pueden
satisfacer al otro componente, heterosexual, de la bisexualidad. nica
mente esta homosexualidad neurtica concierne a la cura analtica.
La palabra homosexualidad tambin puede designar una perversin
sexual* en la que la excitacin sexual slo puede obtenerse por la
negacin de la readad de la ausencia de pene en la mujer: el desprecio
hacia la mujer, la aversin, incluso el disgusto que inspira, derivan
generalmente del descubrimiento de que la mujer no posee pene. No
hay sustitucin simblica por un objeto inanimado como en el fetichis
mo*. En este horror fem inae, del hombre castrado, que se encuentra
tambin en la homosexualidad femenina del mismo tipo, es en donde
reside la aberracin. Esta perversin, como otras, no puede ser conside
rada como una enfermedad mental en cuanto que la organizacin de la
personalidad que resulta de ella no entraa sufrimiento psquico inme
diato para el interesado, ya que le evita, por el contrario, la angustia de
castracin. No por ello deja de constituir una anomala, como lo
demuestra paradjicamente el encierro voluntario dentro de un medio
en el que reina la norma constrictiva de la exclusin de la mujer.
Finalmente puede tratarse de la homosexualidad delirante. No sola
mente existen delirios de tema homosexual, sino que, como lo ha
mostrado Freud a partir de las Memorias del presidente Schreber, el
componente homosexual latente de la bisexualidad desempea un papel
esencial en la gnesis de los delirios de persecucin*. Para que, segn
la regla, el ser ms querido del propio sexo se convierta, al contrario, en
perseguidor principal, es necesario que juegue un doble proceso: trans
formacin del amor en odio y proyeccin sobre los dems. Estamos,
pues, lejos del solo componente homosexual de la sexualidad, y la toma
de conciencia de sta en nada mejora el delirio de persecucin.
Se concibe que hechos tan heterogneos sean diferentemente distri
buidos segn las clasificaciones.
INSERM: La homosexualidad no se individualiza dentro de las perver
siones sexuales, 11.2.
C IE 9 : Dentro de 302 Desviaciones y trastornos sexuales figura .0 homo
sexualidad, Atractivo sexual exclusivo o predominante hacia personas
del mismo sexo, con o sin relaciones fsicas.
La definicin dada es pues de las ms vagas. Se precisa: Codificar
aqu la homosexualidad, ya sea que se le considere o no como un
trastorno mental, lo que resulta curioso puesto que en este caso uno se
pregunta por qu figura dentro de una clasificacin de trastornos
mentales. El problema es justamente discriminar entre los diferentes
fenmenos descritos bajo ese nombre a aquellos que pueden conside
rarse como tales. La C IE 9 menciona aqu al lesbianismo y la sodoma
homosexual. Asla en cambio a la .2 paidofilia: desviacin sexual en la
cual el adulto busca relaciones sexuales con un nio del'mismo sexo
o del sexo opuesto. Esta definicin no corresponde a la que se da
habitualmente, donde el sexo de los nios importa menos que el hecho
de que sean impberes y en donde no siempre hay relaciones sexuales
sino tocamientos. Las relaciones homosexuales de un adulto con un
chico se designan con el trmino pederasta. Si Ila i significa nio,
Intero es el amor tierno, en tanto que epaco es el amor carnal, el eros.
CIE-PROY-REV: Solamente la F 65.4 paidofilia se mantiene dentro de
los particularismos sexuales.
DSM-III: Dentro de la categora Trastornos psicosexuales, la 302.20 pai
dofilia, clasificada entre las parafilias, est separada de la 302.00 homo
sexualidad egodistnica, que se incluye dentro de Otros trastornos
psicosexuales. Los criterios diagnsticos de la paidofilia son:
a) La relacin sexual (actuada o fantaseada) con nios prepberes
es el mtodo preferencial, o exclusivo, de una excitacin sexual.
b) Si el individuo es un adulto, el nio prepber debe ser por lo
menos 10 aos ms joven. Si el individuo est al final de la adolescencia
no se requiere ninguna diferencia de edad precisa: el juicio clnico
deber tomar en cuenta tanto la diferencia de edad como la madurez
sexual del nio.
Aqu tampoco se hace distincin segn que haya o no relacin
sexual, lo que sin embargo es diferente. Es curioso que se hable de nio
prepber, en tanto que en la paidofilia los nios son impberes y que
en la pederasta hay sodoma de nios prepberes o de adolescentes
pberes; el juicio clnico puede fundarse ms seguramente sobre estos
criterios que por la medida en aos de la diferencia de edad.
El calificativo 302.00 homosexuadad egodistnica es la transcrip
cin del ingls ego-dystonic que utiliza Jones para calificar las tendencias
consideradas como no conformes con el Yo (Ichgerecht) en la termino
loga freudiana. Es curioso ver que se califique as a la homosexualidad
neurtica para evitar referirse al concepto de neurosis. Si para el DSM-III
existe una homosexualidad egosintnica est no debe clasificarse entre
los trastornos mentales. Se puede pensar que se trata de la homosexua-
lidad-perversin en la que, de alguna manera, las normas del Yo son
conformes a las tendencias.
DSM-III-R: Si la 302.20 paidofilia se mantiene dentro de las parafilias
con los criterios modificados en particular en lo que concierne a las
edades del sujeto y del objeto, as como de su sexo respectivo, la
homosexualidad egodistnica ha sido eliminada de la clasificacin. Ella
sugerira a algunos que la homosexualidad sera considerada en s
misma como un trastorno mental. En Estados Unidos casi todos los
sujetos que poseen un comportamiento homosexual han vivido inicial
mente su homosexualidad como no conforme al Yo. Finalmente esta
categora diagnstica rara vez ha sido utilizada en clnica y pocos
artculos se refieren a este concepto.

hospitalismo (fr., hospitalismc, in., hospitalism).

Definicin histrica: Spitz describi con el trmino hospitalismo la

alteracin de la persona ligada a un largo confinamiento en un hospital
o a los efectos nocivos de permanecer en una institucin durante la
primera edad. Distingui dos tipos de trastornos segn si la carencia
afectiva que los provoca es parcial o total. La privacin parcial de afecto
en los nios quienes tras un mnimo de seis meses de relacin con su
madre se les priv de ella por un periodo ms o menos largo, sin que
un sustituto satisfactorio se les ofreciera, provoca desde el segundo mes
una detencin del desarrollo y despus un retraso que aumenta a partir
del tercer mes. No obstante, si el nio se le regresa a la madre antes del
quinto mes, la sintomatologa se detiene rpidamente. Las relaciones de
este cuadro, que Spitz llam depresin anacltica (1946) en referencia
al estadio del mismo nombre que corresponde a la relacin preobjetal
con la depresin y los estados depresivos del adulto, han sido muy
discutidas. Para el propio Spitz la estructura dinmica es profundamente
diferente de la depresin del adulto; para Bowlby la aproximacin se
realiza dentro de la psicopatologa del duelo* (Laplanche y Pontalis
hacen notar que anacltico es el adjetivo de la traduccin erudita a travs
del griego aua^/Uvco, del alemn Aulhnung, frecuentemente traducido
tambin como apuntalamiento en la literatura psicoanaltica). La caren
cia afectiva total siempre lleva a consecuencias nefastas: tras la separa
cin de la madre los nios pasan por los estadios observados en la
carencia parcial y el retraso del desarrollo rpidamente se vuelve eviden
te. Spitz hace un paralelo entre esta evolucin y las tres frases descritas
por Selye en el sndrome general de adaptacin. El hospitalismo es un
trastorno de la adaptacin* en el sentido propio.
INSERM: El hospitalismo no se menciona aqu. En neurosis y estados
neurticos se indica: los trastornos reactivos de la infancia deben clasifi
carse en .6 (estado agudo reactivo o situacional de sintomatologa neur
tica) y la neurosis de abandono en 10.7. Dentro de la clasificacin
francesa de trastornos mentales del nio y del adolescente propuesta en
octubre de 1986, figura dentro de la categora 3 Patologas de la personali
dad, una de las seis categoras bsicas codificadas sobre el Eje I, .02 pato
loga narcisstica y/o anacltica, depresiones crnicas, abandonismo.
C IE 9 : El hospitalismo infantil figura con la Reaccin de adaptacin
con mutismo reactivo en la rbrica .8 otros, de los 3 0 9 Trastornos de la
adaptacin*, siguiendo la opinin de Spitz.
C1E-PROY-REV: La categora Trastornos de la adaptacin ha sido reem
plazada por la de reaccin a una situacin muy agobiante y trastorno de
la adaptacin, F 43. El hospitalismo ya no se cita. Dentro de la categora
F 90-F 95 se encuentran trastornos del funcionamiento social que prin
cipian especficamente en la infancia y la adolescencia, F 94 (permanece
el 309), con F 94.1 trastornos reactivos de vinculacin en el nio,
y F 94.2 trastorno de vinculacin en el nio, sin que el hospitalismo se
cite explcitamente.
DSM-III: El 313.89 trastorno reactivo de la vinculacin de la primera
infancia, est clasificado dentro de la categora Trastornos de la primera
y segunda infancia o de la adolescencia. Se dice de l: Ciertos casos
severos [...] tambin son llamados insuficiencia o detencin del desarro
llo u hospitalismo. Aunque la vinculacin no se defina dentro del
glosario, este trmino remite a una concepcin etolgica.
DSM-III-R: El sitio que se da al hospitalismo y su definicin como
forma severa de una perturbacin de la vinculacin no ha variado.

Huntington (corea de)

Definicin histrica: La corea de Huntington ofrece el ejemplo de una

enfermedad correspondiente al modelo terico de la enfermedad mental
tal como lo haba inspirado la parlisis general* en el siglo XIX: el del
trastorno o trastornos mentales que evolucionan de una manera carac
terstica correspondiente a una lesin cerebral que testimonian los
signos neurolgicos. Las manifestaciones qumicas pueden preceder,
como se sabe, a stos y manifestarse desde los 30-40 aos: trastornos
del carcter (irritabilidad, agresividad), accesos de depresin con ideas
hipocondriacas y tentativas de suicidio al principio; despus, ms
tardamente, ataque a las funciones intelectuales, la memoria de fijacin
y de evocacin son las primeras en lesionarse; finalmente la fase terminal
de demencia progresiva. Se han descrito episodios delirantes de tema
persecutorio, megalomaniaco o mstico* basados en interpretaciones
o, ms rara vez, en alucinaciones. Se ha subrayado la aparente despreo
cupacin de los enfermos frente a sus sntomas fsicos y mentales.
Las lesiones cerebrales corresponden a una abiotrofia simtrica
predominante en el neostriatum pero que tambin se extienden al crtex
sobre todo frontal. En nuestros das se otorga ms importancia a las
perturbaciones de los sistemas neurotrasmisores (vas gabargias, estria-
tomigrales y estriatopalidales) que corresponden a las lesiones histol
gicas. El carcter familiar ha sido relacionado con una trasmisin
autosmica dominante del gene responsable de la enfermedad localiza
do sobre el brazo corto del cromosoma IV sin que sea posible todava el
diagnstico del sujeto portador, ni en el feto ni en el adulto.
Si estos descubrimientos aclaran la biognesis de la enfermedad, no
permiten explicar las manifestaciones psicopatolgicas. Adems, en una
misma familia los sujetos pueden presentar formas de sintomatologa
neurolgica o psiquitrica predominante, y el mrito de Huntington fue,
por otro lado, suponer desde 1872 que la aparicin en ciertas familias
de manifestaciones tan dispares implicaba su unidad nosolgica.
INSERM: En la rbrica 08.3 trastornos mentales sintomticos de una
afeccin degenerativa del sistema nervioso central, se indica: clasificar
aqu la corea de Huntington.
CIE9: En el captulo VI, Enfermedades del sistema nervioso, figura
dentro de la rbrica 333 Otras afecciones extrapiramidales y trastornos
acompaados de movimientos anormales, y bajo el 33.4, la corea de
Huntington. En cambio, no se menciona en el captulo V sino en la
rbrica 294.1 demencia asociada a afecciones clasificadas en otra parte.
Se ignoran pues las manifestaciones psiquitricas no demenciales. La
clasificacin suplementaria codifica en V 17.2 a los antecedentes fami
liares.
CIE-PROY-REV: La corea de Huntington se mantiene dentro de Demencia
en las enfermedades clasificadas en otro lugar, F 03.2.
DSM-III: Dentro de la categora diagnstica Trastornos mentales org
nicos, la corea de Huntington se menciona como factor etiolgico dentro
de tres de los sndromes cerebrales orgnicos: demencia, sndrome
delirante orgnico y sndrome psicoorgnico. La existencia de trastornos
psiquitricos no demenciales se reconoce por lo menos en ciertos casos
o como una asociacin.
DSM-III-R: No se modifica el lugar de la corea de Huntington entre los
sndromes que se convierten en Trastornos mentales orgnicos asociados
a Trastornos o estados fsicos orgnicos. Se acta pues la idea de una
asociacin.
imaginacin (delirios de) y mitmano ( a l Einbildungskraft, Phan-
tasic, fr., delires d imagination y mythomanie; in., imaginatiori).

Definicin histrica: En 1911 Dupr y Logre propusieron individualizar

dentro de la categora de Delirios crnicos* un tipo particular, el de los
delirios de imaginacin. Fieles a las concepciones de Th. Ribot, segn
las cuales a cada manifestacin de la actividad mental corresponde una
forma patolgica, se esforzaron por determinar los criterios discrimina-
tivos de esta patologa de la imaginacin. Si la alucinacin, considerada
como un trastorno de la percepcin, funda el delirio alucinatorio, y la
interpretacin, trastorno de las operaciones lgicas, funda el delirio
interpretativo, en el delirio imaginativo el sujeto igualmente desapren
sivo de las constataciones sensoriales y de las demostraciones lgicas,
expresa ideas, expone historias, emite afirmaciones en cuya realidad
inmediatamente cree, ms all de toda experiencia y de todo razona
miento. Esta creencia no es el resultado de un razonamiento, como en
el delirio interpretativo, sino que procede de la intuicin que la funda
de entrada.
El delirio imaginativo se desarrolla selectivamente sobre un terreno
particular, el de la constitucin que Dupr haba descrito desde 1905
con el nombre de mitomana. Habla creado este neologismo -d el griego
|j.v0oa, relato imaginario, fbulapara designar la tendencia patolgi
ca, ms o menos voluntaria o consciente a la mentira y a la creacin de
fbulas imaginarias. Es curioso constatar que la palabra ha pasado al
vocabulario corriente de la mayor parte de las lenguas mientras que ya
no figura en numerosos manuales de psiquiatra.
Dupr consideraba que existe una mitomana normal, fisiolgica en
el nio. Se vuelve patolgica en el nio o en el adulto por su intensidad,
su persistencia y sus asociaciones morbosas. Se pueden reconocer cuatro
variedades clnicas:
 1) La alteracin de la verdad mediante la deformacin de los hechos,
agregado de hechos imaginarios, sugestin extraa (ste es el caso ms
frecuente entre los nios).
2) La mentira y
3) la simulacin, asociadas a la fabulacin.
4) Finalmente la fabulacin fantstica se divide a su vez en mitoma-
na vanidosa, maligna y perversa, conjunto de manifestaciones amplias
y heterogneas cuyo fenmeno comn es la fabulacin. Hay que enten
der por ello la invencin espontnea de novelas, de relatos de aventuras
en la que el sujeto narra la intriga y llega incluso a vivir la sustancia
con tal sinceridad que todo el mundo lo cree. La simulacin es una
fabulacin en actividad. Los traductores del DSM-lll distinguen la confa
bulacin, que es la nica definida en este manual y que implica la
existencia de un trastorno de la memoria, de la fabulacin simple que
para ellos consiste en presentar las producciones imaginarias como
recuerdos. La mentira patolgica toma la forma particular que en 1891
Delbruck design como pseudologa fantstica, caracterizada por la
riqueza imaginativa.
En 1912 y 1913 Kraepelin introdujo dentro de la octava edicin de
su tratado el grupo de las parafrenias*. Entre las parafrenias expansivas
describi una forma confabulante que slo interesa a un pequeo nme
ro de casos. Se distingue por el papel dominante que juegan en ella las
falsificaciones de recuerdos. Pero observaba: la manera como los pacien
tes obtienen conclusiones de sus fabulaciones, muestra la vivacidad y la
potencia de su imaginacin.
Se establece pues una aproximacin entre los delirios de imagina
cin y las parafrenias confabulantes.
INSERM: La categora 03 Delirios crnicos comprende dentro de las
parafrenias fantsticas la rbrica 3 Parafrenias confabulantes. Delirio de
imaginacin. Si la presencia de estas dos ltimas entidades dentro de la
misma rbrica resulta lgica, la de la primera es ms sorprendente, pues
el propio Kraepelin estimaba que en relacin con las formas paranoides
de la demencia precoz se plantea el problema de su delimitacin. Dentro de
la categora 11 Personalidades y caracteres patolgicos. Perversiones, en
contramos en la rbrica .3 perversiones diferentes de las sexuales, la
mitomana maligna.
C IE 9 : La definicin que se da de la parafrenia en la rbrica 2 9 7 . 2
muestra que no se trata de la forma confabulante.
DSM-III: No hay rbrica equivalente correspondiente. Por el contrario,
este manual confiere gran importancia al problema de la simulacin.
sta figura en el Cdigo V para situaciones no atribuibles a un trastorno
mental en la rbrica V. 65.20 simulacin. Sin embargo, siendo voluntaria
y utilitaria se asocia a una personalidad antisocial. Se hace un diagns
tico diferencial riguroso con la conversin* y el trastorno ficticio. De la
categora ficticio se dice que cubre lo que no es real, ni autntico, ni
natural. Los trastornos ficticios estn pues caracterizados por sntomas
fsicos o psicolgicos producidos por un individuo y bajo el control de
su voluntad. Este ltimo punto es, sin embargo, matizado, puesto que
se dice que el control de la voluntad tiene un sentido subjetivo y slo
puede ser inferido por un observador externo, y que no se aplica ms
que al comportamiento que se utiliza para alcanzar fines que son
involuntariamente adaptados. La base terica de esta nueva categora
es pues un compromiso entre una perspectiva conductista -descripcin
de un comportamientoy una interpretacin de tipo analtico -hiptesis de
una motivacin inconsciente.
Se describen dos tipos de trastornos ficticios:
a) 300.16 trastorno ficticio con sntomas psicolgicos, trastorno del
que se dice que corresponde al sndrome de Ganser*.
b) 301.51 trastorno ficticio crnico. Se dice que este trastorno
tambin se llama sndrome de Mnchaussen. Ahora bien, el cuadro
clnico as denominado por Asher en 1951 no se reduce a la simulacin
de una sintomatologa orgnica en ocasiones dramtica, tambin posee
la pseudologa fantstica en la que se encuentran rasgos comunes a los
delirios de imaginacin y a las parafrenias confabulantes mentira,
falsificacin de recuerdos, relatos delirantes de xitos de una vida
imaginaria. La vida real es justamente la de esos vagabundos entre los
que Dupr observ la mitomana perversa. Los hroes literarios que han
dado su nombre a los sndromes clasificados en esos trastornos ilustran
bien esta fantastificacin de la historia individual. Las aventuras guerre
ras del barn de Mnchaussen (1720-1797), inicialmente un relato que
pretenda ser histrico bajo la pluma de Rudolph Rasp, se convirtieron
en el soporte de la fantasa imaginativa de la pluma de Gottfried Burger.
En cuanto al destino de Lasthenie de Ferjols, fue enteramente imaginado
por Barbey dAurevilly? Por lo dems, es ms bien la riqueza y la
complejidad de esta actividad fabulatoria la que impide situar exacta
mente estos trastornos dentro de la nosologa. Por extrao que parezca
a primera vista, esta encrucijada parece corresponder a esta patologa
de la imaginacin que Dupr haba tratado de describir.
 DSM-IU-R: L a ta x o n o m a d e lo s tra s to r n o s fic ticio s n o se h a m o d ifica
d o , p e ro se fo rm u la u n a ad v erten cia seg n la c u a l su s s n to m a s n o s o n v o
lu n ta rio s p ro p ia m e n te d ic h o ; ta m b i n los c rite rio s re v is a d o s lo s d efin en
d e m a n e r a m s e x a c t a c o m o p ro d u c id o s o fin g id o s in te n c io n a lm e n te .

Bibliografa: Dupr, E., Pathologie de limagination et de lmotivit, Pars,

Payot, 1925. Kraepelin, E., Les paraphrnies, versin en francs en
Ornicar, Analytica, Pars, vol. 19, 1980.

inestabilidad (al., Unbestndigkeit; fr., instabilit, in., instability).

Definicin histrica: Desde 1897, Bourneville haba descrito en los nios

que presentan un ligero retraso mental una inestabilidad caracterizada
por una extrema movilidad fsica e intelectual. El ao siguiente Kraepelin
clasific a los psicpatas inestables adultos dentro de las personalidades
patolgicas*. En 1933 Sante de Sanctis restringi el campo de la inesta
bilidad a la infancia y a la prepubertad. Se defini entonces como una
incapacidad para conservar una actitud, para fijar su atencin, para
continuar la misma accin, sostener un ritmo regular, reaccionar de
manera constante y perseverar en una empresa (G. Heuyer). El nivel
intelectual de los nios inestables es normal en la mayora de los casos,
mientras' que existe un retraso del desarrollo motor sin otro retraso
especfico del desarrollo*, en particular de la palabra. De esta manera,
en general los autores de lengua francesa consideran la inestabilidad
psicomotriz como un sndrome no especfico caracterizado por la lesin
de una funcin, que no se puede relacionar con una entidad patolgica
nica, ni atribuir a fortiori a una etiopatogenia precisa. No obstante,
consideran que si la inestabilidad psicomotriz se atena o desaparece
antes de la pubertad en la mayora de los casos, puede evolucionar en
la edad adulta hacia el desequilibrio* psquico. Por otro lado, desde los
aos sesenta, los autores de lengua inglesa tienden a hacer del sndrome
del nio hiperkintico o hiperactivo una entidad autnoma, que sera
provocada por un modo particular de funcionamiento cerebral de origen
lesional para unos (minimal brain damage ), funcional ( minimal cerebral
disorder or dysfonction ) para otros, y generador de una disminucin de
la atencin. Estas diferentes concepciones se manifiestan claramente en
el lugar que se le da a este sndrome dentro de las clasificaciones aqu
comparadas.
 in s e r m : La categora 11 Personalidades y caracteres patolgicos com

prende la rbrica .0 estados de desequilibrio mental: clasificar aqu a los

sujetos caracterizados esencialmente por su inestabilidad. La categora
15 Trastornos aislados no clasificables en otra parte, comprende: .3 tics
y otros trastornos psicomotores.
El proyecto de clasificacin francesa de los trastornos mentales del
nio, presentado en octubre de 1986, propone incluir dentro de la sexta
de sus categoras clnicas bsicas codificadas en el Eje I Trastornos de
las funciones instrumentales, dos rbricas: 6.07 hipernesia, Inestabili
dad, y 6.08 retraso psicomotor.
C IE 9 : Existe una categora aparte, 3 1 4 Sndrome de inestabilidad de la
infancia (sndrome hiperkintico de la infancia ), definida esencialmente
por la dbil capacidad de atencin. Se admite la existencia de una
inestabilidad sintomtica de otro trastorno. Las tres rbricas delimitan
los problemas planteados por la inestabilidad: .0 perturbacin simple
de la actividad y de la atencin (se trata pues de la inestabilidad aislada);
.1 inestabilidad con retraso del desarrollo (este retraso se considera
como una asociacin); .2 trastornos de la conducta ligados a la inesta
bilidad (los trastornos de la conducta parecen ser la consecuencia de la
inestabilidad). El problema de la inestabilidad y de los trastornos de la con
ducta queda reducido a la infancia.
La categora 315 Retrasos especficos del desarrollo, comprende la
rbrica retraso especfico de la motricidad.
CIE-PROY-REV: Se propone sustituir esta ltima rbrica por F 82
Trastorno especfico de la funcin motriz, que comprende el sndrome del
nio torpe, dispraxia del desarrollo, ciertos casos de disfuncin cerebral
mnima a propsito de la cual se observa que este trmino no se
recomienda en razn de sus acepciones mltiples y contradictorias.
DSM-Ill: Dentro de la categora Trastornos de la prim era y segunda
infancia o de la adolescencia, figura el trastorno deficitario de la atencin.
Esta denominacin reemplaza las otras, numerosas, que se utilizaron
anteriormente: reaccin hiperkintica de la infancia, sndrome de hiper-
actividad del nio, lesin cerebral mnima, disfuncionamiento cerebral
mnimo y disfuncionamiento cerebral menor. Se observa que si los
excesos de actividad motriz disminuyen con frecuencia en la adolescen
cia, las dificultades de atencin persisten frecuentemente. El trastorno
est dividido en dos grupos: 314.01 trastorno deficitario de la atencin
con hiperactividad, caracterizado por la falta de atencin, la impulsivi
dad y la hiperactividad, y 314.00 sin hiperactividad. Existe finalmente
un 314.80 tipo residual, que correspondera al desequilibrio*. La perso
nalidad antisocial se considera una complicacin posible. Se subraya la
frecuencia de los trastornos especficos del desarrollo codificados sobre
el Eje II y la rareza de los trastornos neurolgicos identificables codifi
cados sobre el Eje III.
DSM-III-R: Este captulo se ha modificado profundamente. En efecto, el
314 Trastorno deficitario de la atencin est reagrupado con el 3 1 2 Trastorno
de las conductas y el 313 Trastorno evitamiento (anteriormente clasificado
dentro de los Trastornos ansiosos) para formar una rbrica nueva, la de los
Trastornos disruptivos del comportamiento. La lista de los sntomas del
trastorno ahora llamado attcnticn-deficit hyperactivity disorder (ADHD) ah
queda precisada. La divisin en dos subgrupos se considera errnea y se
suprime el trastorno deficitario de la atencin sin hiperactividad. Se
introduce, en cambio, el trastorno deficitario de la atencin indiferenciado,
para los estados en los que existen trastornos de la atencin no sintom
ticos de otro trastorno, como un retraso mental*, o de la ADHD propiamente
dicha. Finalmente, se confirma que la hiperactividad persiste frecuente
mente en el adulto, demostrando que la afirmacin hecha en el DSM-III de
que esos signos no estn presentes largo tiempo es inexacta. Se considera
entonces que existe un estado residual de la ADHD. ste sera pues el
equivalente de nuestro desequilibrio*.

infancia y adolescencia (trastornos mentales de la)

Definicin histrica: El lugar que ocupan los trastornos mentales de la

infancia y de la adolescencia refleja la concepcin que se tiene de ellos. A
veces se separan en su conjunto de los del adulto para formar una rama
aparte de la psicopatologa; se considera entonces que la edad de aparicin
basta para darles una especificidad y caractersticas propias, y se esfuerzan
por definirlos segn criterios que no hacen referencia a los considerados
para los adultos; si el mismo trmino se utiliza para designar trastornos
homlogos, el simple agregado del calificativo infantil bastar para
indicar que se trata de estados radicalmente diferentes y se comprender,
por ejemplo, que el autismo* infantil no es la manifestacin en un nio
de ese fenmeno tal como se le observa en el adulto, sino una cosa
diferente. Esta diferencia tien que ver, de manera general, con que el
primer efecto de la aparicin de un trastorno mental cualquiera en un
sujeto en proceso de desarrollo, ser detener, impedir o perturbar este
desarrollo totalmente o en parte. No es pues sorprendente que los prime
ros trastornos identificados y reconocidos como especficos de la infancia
hayan sido los estados de retraso o retardo mental*. El otro obstculo para
establecer una correspondencia entre tal o cual trastorno del nio y sus
homlogos en el adulto, es la ausencia de continuidad entre ellos: una
psicosis infantil podr evolucionar de muchas maneras pero nunca pre
sentar en la edad adulta un cuadro comparable al provocado por la
eclosin de una psicosis en esta edad de la vida. Dentro de esta perspectiva
la clasificacin se har en relacin con la descripcin hecha del desarrollo
normal; con todo rigor, para cada uno de los estados y para cada una de
las funciones debera corresponder uno o varios trastornos precisos; se
deberan encontrar tantos captulos como periodos discemibles en el
crecimiento y se debera ver de esta manera una definicin de los trastor
nos de la primera edad, de la segunda infancia, de la pubertad, etc. La
adolescencia en particular merecera un captulo aparte, diferente a la vez
de los dedicados a los trastornos mentales de la infancia y de la edad
adulta. Si este periodo transitorio ha sido reconocido tardamente como
una de las edades de la vida, algunos de los trastornos mentales que le son
propios, los ms graves, han sido reconocidos, como lo muestra la etimo
loga de hebefrenia* o de heboidofrenia*, incluso si esas entidades se encon
traron ms tarde relacionadas con las psicosis del adulto. Es sin duda la
dificultad extrema encontrada para poder establecer una correspondencia
entre los trastornos mentales observados en las diferentes edades y las per
turbaciones del desarrollo que serian su causa, lo que llev al otro sistema
de clasificacin, aquel en el cual los trastornos mentales de la infancia y de
la adolescencia figuran dentro del captulo correspondiente de la patologa
adulta, salvo aquellos en los que el retardo mental es prevalente.
INSERM: No hay captulo reservado para los trastornos de la infancia
y de la adolescencia. En 02 Esquizofrenias crnicas, se encuentra .1 forma
hebefrnica, .6 heboidofrnica, .8 autismo* infantil y otras formas de
psicosis infantil precoz.
En 10 Neurosis y estados neurticos, los trastornos reactivos del nio
deben clasificarse en .6 y .7; la neurosis de abandono en .7.
En 15 Trastornos aislados no clasificables en otra parte: .0 tartamudeo,
.1 dislexia, disortografa y otros trastornos del aprendizaje escolar, .2 tras
tornos aislados de la palabra o del lenguaje, .3 tics y otros trastornos
psicomotores, .5 anorexia* y otros trastornos de las conductas alimenta
rias, .6 enuresis.
De 16 a 19, debilidad mental y estados de retraso.
 En octubre de 1986 se propuso una clasificacin francesa de los
trastornos mentales del nio y del adolescente codificado sobre dos ejes.
El Eje I: Categoras clnicas bsicas comprende nueve rbricas: 1) psico
sis, 2) trastornos neurticos, 3) patologas de la personalidad, 4) trastor
nos reactivos, 5) deficiencias mentales, 6) trastornos de las funciones
instrumentales, 7) trastornos ligados al uso de drogas y de alcohol,
8) trastornos de expresin somtica, 9) variaciones de lo normal.
El Eje II: Factores asociados o anteriores, eventualmente etiolgicos,
comprende dos rbricas: 1) factor orgnico y 2) factores y condiciones
ambientales.
Cit9: No hay aqu captulo que reagrupe el conjunto de estos tras
tornos. Las 299 Psicosis especficas de la infancia figuran dentro de la cate
gora Psicosis: la 295.1 forma hebefrnica (cuya iniciacin ocurre entre
los 15 y los 25 aos), figura dentro de las psicosis esquizofrnicas.
Entre los 307 Sntomas o trastornos especiales no clasificados en otra
parte, se encuentran: .0 tartamudez, .1 anorexia* mental, .2 tics, .3 movi
mientos estereotipados, .5 trastornos de alimentacin, .6 enuresis, .7 en-
copresis. Por el contrario, existen las rbricas 313 Trastornos de la
afectividad especficos de la infancia y de la adolescencia. 314 Sndrome de
inestabilidad* de la infancia, 315 Retrasos especficos del desarrollo*, 317
Retraso mental ligero, 318 Otro retardo mental de nivel precisado, 319 Re
traso mental de nivel no precisado.
CIE-PROY-REV: Se propone introducir dos nuevas categoras corres
pondientes a los trastornos mentales de la infancia y de la adolescencia:
la primera es la de los F 80-F 85; Trastornos del comportamiento, la
segunda la de los F 90-F 95 Trastornos emocionales y comportamentales
que aparecen habitualmente en la infancia.
DSM-III: La seccin inaugural de esta clasificacin es la de los Tras
tornos que aparecen habitualmente en la primera y segunda infancia o en
la adolescencia. La dificultad para delimitarla se subraya desde el princi
pio: No existe aqu edad lmite arbitraria que defina a la infancia y la
adolescencia, y esta seccin incluye trastornos caractersticos de adoles
centes mayores, como el trastorno de la identidad, que puede aparecer
slo en el adulto joven. No obstante se recomienda contemplar inicial
mente, cuando se deba establecer un diagnstico en un sujeto en estas
edades, los diagnsticos incluidos dentro de esta seccin y no plantear
los correspondientes a otras secciones ms que en el caso de no
encontrar aqu uno apropiado. Los trastornos se reparten en cinco clases
segn el sector perturbado de manera predominante:
 1) Intelectual = retraso mental*.
2) Comportamiento (manifiesto). Trastorno deficitario de la aten
cin. Trastorno de las conductas.
3) Emocional. Trastornos ansiosos de la infancia o de la adolescen
cia. Otros trastornos de la primera y segunda infancias, o de la adoles
cencia.
4) Fsico. Trastornos de la alimentacin. Movimientos estereotipa
dos. Otros trastornos con manifestaciones fsicas.
5) Desarrollo. Trastornos generales del desarrollo. Trastornos espe
cficos del desarrollo.
DSM-III-R: La arquitectura de esta seccin se modifica por el reagru-
pamiento del retraso mental* con los trastornos especficos del desarro
llo y los trastornos generales del comportamiento dentro de una rbrica
nueva: Trastornos del desarrollo, ahora codificados sobre el Eje II. El
sonambulismo y los terrores nocturnos se clasifican ahora con los
trastornos del sueo, pues ya no se considera la edad de aparicin como
criterio esencial.

Bibliografa: Kreisler, L., Problmes spcifiques de classification en

psychiatrie dans le premier age. Propositions nosographiques nouve-
lles, C onf psych., vol. 24, 1984, pp. 221-250. Mises, R., j. Fortineau et
a l, Vers une classification frangaise des troubles mentaux de lenfant
et de ladolescent, Inf. psych., vol. 63, marzo de 1987, pp. 289-302.

interpretacin (delirio de) (o delirio de referencia) ( a l ., Deutung,

Beziehungswahn; fr., delire dinterprtation\ in., interpretation, delusion o f
reference).

Definicin histrica: Si la palabra interpretacin se emplea en todas las

grandes lenguas occidentales en el sentido psicoanaltico -separacin
del sentido latente de un material psicolgico, slo se emplea en francs
para designar un fenmeno psicopatolgico singular, la interpretacin
delirante. Srieux y Capgras la definieron de la siguiente manera:

e s u n r a z o n a m ie n to fa ls o q u e tie n e c o m o p u n to d e p a rtid a u n a s e n s a c i n
re a l, u n h e c h o e x a c to , e l cu a l, e n v irtu d d e a s o c ia c io n e s d e id e a s lig a d a s a
la s te n d e n c ia s , a la a fectiv id a d , to m a , c o n la ay u d a d e in d u c c io n e s o de
 d e d u c c io n e s e r r n e a s , u n a s ig n ific a c i n p e r s o n a l p a r a el e n fe rm o , im p u l
sa d o in v e n c ib le m e n te a r e la c io n a r to d o c o n l.

La interpretacin delirante se distingue de la alucinacin y de la

ilusin, que son trastornos sensoriales: la primera es una percepcin sin
objeto, la segunda una percepcin inadecuada de su tema... limitamos
este trmino de ilusin al error de los sentidos, pues se ha designado a
veces a la interpretacin con el nombre de ilusin mental...
La interpretacin delirante difiere de la idea delirante, concepcin
imaginaria, creada totalmente, o por lo menos no deducida de un hecho
observado. Como lo dice Rgis, la primera tiene un punto de partida
exacto, la segunda es errnea hasta en sus cimientos: la interpretacin
delirante es en cierta manera a la idea delirante, lo que la ilusin es a la
alucinacin.
La distincin entre la interpretacin, la alucinacin y la idea delirante
es fundamental. Comienza con la descripcin hecha por Wemicke del
delirio de referencia (Beziehungswahn). La revisin que hizo Kraepelin
de la sexta y sptima ediciones de su tratado fue decisiva. Reserv el
trmino de paranoia* a un grupo de casos que describi as:

la e n fe r m e d a d c o m ie n z a p o r u n p e r io d o d e in c u b a c i n , h a b itu a lm e n te m uy
la rg o . D e s p u s a p a re c e n la s in te rp r e ta c io n e s d e lira n te s q u e c o n s titu y e n el
s n to m a p re d o m in a n te , la s id e a s d e p e r s e c u c i n y d e g ra n d e z a . E n g e n e ra l
la s a lu c in a c io n e s s o n ra r a s [...] lo s p s e u d o r r e c u e r d o s tie n e n u n p a p e l
b a s ta n te im p o rta n te y c o n trib u y e n a la c re a c i n d e u n d e lirio re tro sp e c tiv o
[...] la m a r c h a d e la a fe c c i n es m u y le n ta ; la in te lig e n c ia p e r m a n e c e in ta cta
h a s ta u n a e d a d av a n z a d a .

Si en esta definicin las interpretaciones son consideradas como el

sntoma esencial, el anlisis de sus caractersticas y de su papel como
mecanismo generador del delirio no est hecho. Srieux y Capgras
estiman que su importancia es tal que justifica individualizar en el seno
de las psicosis paranoicas una forma particular, el delirio de interpreta
cin, que es

u n a p s ic o s is s is te m a tiz a d a c r n ic a c a ra c te r iz a d a p o r: 1) la m u ltip lic id a d

y la o r g a n iz a c i n d e in te rp r e ta c io n e s d e lira n te s; 2 ) la a u s e n c ia o la p e n u ria
d e a lu c in a c io n e s , su c o n tin g e n c ia ; 3 ) la p e r s is te n c ia d e la lu c id e z y d e la
a c tiv id a d p s q u ic a ; 4) la e v o lu c i n p o r e x te n s i n p ro g re s iv a d e la s in te rp r e
ta c io n e s ; 5 ) la in c u r a b ilid a d s in d e m e n c ia term in a l.
 Si los argumentos clnicos son rigurosos, los obtenidos de la etiologa
reflejan la dificultad de todos los autores de esta poca. Srieux y Cap-
gras concluyen de manera contradictoria que esta psicosis funcional es
resultado de una predisposicin psicoptica. La comparacin entre el
delirio de interpretacin tal como ellos lo conciben y la paranoia en el sen
tido de Kraepelin muestra que la nica diferencia consiste en la preemi
nencia otorgada a la interpretacin en la gnesis y la evolucin del de
lirio. Las ideas delirantes engendradas son variadas (persecucin, gran
deza, celos*, ertica, mstica*, hipocondriaca, autoacusacin) puesto
que no son sino reacciones* que dependen de la personalidad anterior.
Freud, quien emplea la misma palabra para designar la interpreta
cin psicoanaltica y la interpretacin del paranoico, analiz la metapsi-
cologa de la segunda:

lo s p a r a n o ic o s p re s e n ta n e n su a c titu d e s te ra s g o s o rp r e n d e n te [...] q u e
c o n c e d e n la m s g ra n d e im p o rta n c ia a l o s d e ta lle s m s in s ig n ific a n te s [...]
q u e o b s e r v a n e n la c o n d u c ta de lo s o tro s : in te rp r e ta n e s to s d e ta lle s y
o b tie n e n d e e llo s c o n c lu s io n e s d e u n a g ra n a m p litu d [...] S e h a d a d o e l
n o m b r e d e m a n ia d e la s r e la c io n e s a e s ta in te r p r e ta c i n de m a n ife s ta c io
n e s in s ig n ific a n te s y a c c id e n ta le s.

Para Freud interpretacin paranoica y delirio de referencia son pues

equivalentes.

E l p a r a n o ic o re h s a to d o e le m e n to a c c id e n ta l a la s m a n ife s ta c io n e s p s q u i
c a s d e lo s o tro s. T o d o lo q u e l o b se rv a e n lo s o tro s e s sig n ific a tiv o , e s d e c ir
su s c e p tib le d e in te rp r e ta c i n [...] p ro y e c ta p r o b a b le m e n te e n la v id a p s q u i
c a d e lo s d e m s lo q u e e x is te e n su p r o p ia v id a e n el e sta d o in c o n s c ie n te
[...] e l p a r a n o ic o tien e p u e s , e n c ie rta m e d id a , ra z n : v e alg o q u e e s c a p a al
h o m b r e n o r m a l [...] p e r o l o q u e le q u ita a su c o n o c im ie n to to d o v a lo r e s la
e x te n s i n a lo s d e m s d el e sta d o d e c o s a s q u e s lo e s r e a l e n a q u e llo q u e
c o n c ie r n e a s m ism o .

La conviccin delirante proviene, pues, del inconsciente del paranoico

de la misma manera que los errores de juicio no patolgicos, con la sola
diferencia, de importancia por cierto, de que ignora que tal es la fuente
de su certeza. Al proyectarse por la interpretacin en el inconsciente de
los otros, ignora el suyo propio. La interpretacin paranoica aparece en
la concepcin freudiana como un fenmeno sui gcneris, explicable
solamente por el juego de la psicopatologa del inconsciente.
 Ey se opuso a esta perspectiva. Para l,

la d e fin ic i n d e la ilu si n , q u e la in clu y e c o m o fe n m e n o p a to l g ic o d e n tro

de la s a lu c in a c io n e s , p u e d e serv ir de m o d e lo p a ra la c la s if ic a c i n d e h e c h o s
o a c to s d e in te r p r e ta c i n , d esd e la s e m p re s a s d el c o n o c im ie n to c ie n tfic o
( h ip te s is ) o d el d e s c u b rim ie n to d el se n tid o la te n te ( in te r p r e ta c i n p s ic o a
n a ltic a ), h a s ta la s in fe re n c ia s d e u n p re c e p to e x a c to a u n c o n c e p to e rr n e o
(D r o m a r d ) ta n c o m u n e s e n la v id a c o tid ia n a d e to d o s l o s h o m b re s .
L a in te r p r e ta c i n p a to l g ic a e n ta n to a c to d e d e fo r m a c i n d el se n tid o
d el ca m p o p e rc e p tiv o o d e u n ju i c i o a p lic a d o a u n a s itu a c i n o a re la c io n e s
in te rs u b je tiv a s ( s e n tim ie n to s ) es, p o r s u s c a r a c te r s tic a s d e in c o e rc ib ilid a d ,
la in c o rre g ib ilid a d , y d e p ro d u c c i n a u t c to n a p s e u d o d e lira n te , u n a a lu c i
n a c i n d e lira n te d e tip o n o tic o -a fe ctiv o (Z w g le d rig k e it) s e g n K. S c h n e i-
d e r, q u ie n q u e ra in d ic a r c o n e s to la a p a rie n c ia d e f a ls a s n te s is d ed u ctiv a
d e e s te fe n m e n o fu n d a m e n ta l p o r el c o n o c im ie n to d e lira n te .

Las alucinaciones notico-afectivas no son fenmenos puros. Mez

clan inextricablemente ilusiones, interpretaciones y creencias deliran
tes. Ey considera pues imposible distinguir, nicamente por el predo
minio de las interpretaciones, un delirio que constituira una entidad
autnoma en el seno de las psicosis delirantes crnicas.
INSERM: La categora 03 Delirios crnicos, comprende la rbrica
.0 delirios crnicos paranoicos, en donde figuran el delirio paranoico,
el delirio interpretativo y la paranoia sensitiva.
CIE9: Si a propsito de la 2 9 7 .1 paranoia, se indica que el delirio se
desarrolla sin alucinaciones concomitantes, no se mencionan las inter
pretaciones como contribuyentes de este desarrollo.
DSM-III: La interpretacin no figura en el glosario. Se encuentra
definida la idea delirante de referencia. Se distingue de la simple idea de
referencia, que es defendida con menor firmeza. No se encuentran
estas ideas delirantes de referencia entre los criterios diagnsticos del
trastorno paranoico o de la 297.10 paranoia, en tanto que figuran ah
las ideas delirantes de persecucin y los celos* delirantes.

Bibliografa: Ey, H., Traite des hallucinations, Pars, Masson, 1973, t. II.
Freud, S., Psychopathologie de la vie quotidienne (1904), versin en francs
de Payot, Pars, 1953. P. SrieuxyJ. Capgras, Les folies raisonnantes. Le
delire d interpretation, Pars, Flix Alean, 1909, reimpreso por Lafitte,
Marsella, 1982.
involutiva (melancola) (fr., mlancolie d involution; in., involutional
melancholia).

Definicin histrica: Las deudas de Kraepelin en cuanto al sitio exacto

de esta entidad, que l mismo haba descrito, muestran que su nosologa
no es ese sistema clasificatorio rgido que se dice, sino un esfuerzo por
resolver los problemas psicopatolgicos que se plantean siempre. Se
trata en este caso de determinar a qu corresponde un cuadro perfecta
mente caracterizado en el plano clnico:

Aparicin en el presenium, ms frecuentemente en la mujer, de

una depresin, en un sujeto que no haba tenido hasta entonces
ningn acceso de este tipo, ni a fortiori accesos maniacos.
Las particularidades sintomticas de este estado depresivo son:
agitacin ms que inhibicin, ansiedad intensa, frecuencia de
preocupaciones hipocondriacas y de ideas delirantes de culpabi
lidad o de ruina que pueden tomar la forma de un sndrome de
Cotard; evolucin hacia la cronicidad.
Ausencia de antecedentes familiares similares tan claros como en
la melancola de la psicosis circular; antecedentes personales que
revelan que la personalidad anterior es del tipo que calificamos
como obsesivo, lo que no haba escapado a Cotard (1891): su
estado enfermizo, su delirio de humildad no contrastan de manera
absoluta con su manera de ser anterior, y no son sino la exagera
cin enfermiza.
Casi siempre existe una causa desencadenante aparente, psicol
gica u orgnica, de uno o varios acontecimientos que marcan esta
etapa de la vida. A partir de esto se comprende la incertidumbre:
se trata de una forma particular de melancola, y la evolucin slo
juega entonces el efecto patoplstico que le fija la ley de la edad,
y no la accin patognica, o es por el contrario una depresin
sintomtica de una de las perturbaciones biopsicosociales que
marcan esta etapa de la existencia? En nuestros das el problema
parece haber sido resuelto por la introduccin de la nocin de
depresin unipolar:

s i se c o m p a r a n la s c a ra c te r s tic a s de lo s m is m o s s u je to s q u e p r e s e n ta n
u n a d e p re s i n u n ip o la r d e in ic ia c i n p re c o z c o n el cu r s o d e lo s e p is o d io s
q u e s o b r e v ie n e n e n e d a d e s d iferen te s [...[ se c o n s ta ta u n a m o d ific a c i n
 d e la sin to m a to lo g a , y lo s s n to m a s q u e se v u elv en m s fre c u e n te s co m o
e fe c to p a to p l s tic o d e la e d a d s o n p re c is a m e n te lo s q u e se c o n s id e r a n
c o m o c a r a c te r s tic o s d e la d e p re s i n in v o lu tiv a. D e m a n e ra c o m p le m e n
ta ria , si s e c o m p a r a n , a e d a d e s ig u ales e n el m o m e n to d el e x a m e n , la s
d e p re s io n e s u n ip o la re s d e in ic ia c i n p re c o z y la s d e p re s io n e s in v o lu ti-
v a s, n o se e n c u e n tr a n in g u n a d ife re n cia sig n ifica tiv a . A d em s, n o e x iste
d ife re n c ia e n la ca rg a g e n tic a en tre la s d e p re s io n e s u n ip o la r e s d e
in ic ia c i n p re c o z y la d e p r e s i n in v o lu tiv a (P ic h o t).

Tal vez el problema slo ha sido desplazado puesto que la nocin

misma de depresin unipolar modifica la coherencia interna de la
psicosis maniaco depresiva que reposa sobre la bipolaridad. En todo
caso, esto no nos da una respuesta satisfactoria a lo que sigue siendo el
hecho clnico esencial: por qu unos sujetos que no han sufrido hasta
entonces accesos de depresin son atacados tardamente? Por otra parte,
el acceso depresivo puede tomar en la persona vieja una forma diferente
a la melancola involutiva, la de la pseudodemencia: ya no son los tras
tornos del humor los que quedan en un primer plano sino los trastornos
cognoscitivos (desorientacin, trastornos de la memoria, dificultades de
concentracin, prdida de inters por las actividades habituales), los que
plantean un difcil diagnstico diferencial con las demencias y con las
reacciones depresivas a las enfermedades neurolgicas tales como la de
Parkinson*.
El problema de los estados depresivos en las personas de edad
aparece finalmente mucho ms complejo que lo que deja creer la
melancola involutiva de Kraepelin, en tanto que es uno de los terrenos
en los que la conducta teraputica que de l se desprende ser determi
nante para el pronstico.
INSERM La melancola involutiva figura en la rbrica .3 de la categora
02 Psicosis maniacas y depresivas.
CIE9: La categora 296 comprende la rbrica . 1 psicosis maniaco de
presiva, forma depresiva, cuya definicin aparece como un compromiso
entre la de la melancola involutiva y la de la depresin monopolar,
considerada a su vez como una psicosis maniaco depresiva no circular.
Adems, entre los sinnimos aparecen la depresin unipolar y la melan
cola involutiva. Dentro de la categora 290, la .2 demencia senil, forma
depresiva o delirante, se define como una

fo rm a d e d e m e n c ia s e n il c a ra c te r iz a d a p o r su e v o lu c i n p ro g re siv a e n u n a
e d a d m u y a v a n z a d a y e n la c u a l e x is te n id eas d e lira n te s y a lu c in a c io n e s de
 contenido depresivo, som tico y de persecucin. Los trastornos del ciclo
sueo/vigilia y las preocupaciones en relacin con los m uertos pueden ser
c o n frecuencia particularm ente notorios.

N o s e m e n c io n a n la s p s e u d o d e m e n c ia s n i s iq u ie ra c o m o d ia g n s tic o
d e e x c lu s i n d e e s ta fo rm a.
CIE-PROY-REV: E l p ro b le m a n o s e c o n te m p la .
DSM-III: L a m e la n c o la in v olu tiva n i siq u iera se m e n c io n a . E l c u a d ro
c ln ic o c o rre s p o n d ie n te d eb e s e r cla sifica d o d e n tro d e los Trastornos
afectivos m ay ores e n 2 9 6 . 2 x d e p re si n m a y o r, e p iso d io aislad o o .3 re c u
r r e n te ( c o m o se sab e, este m a n u a l em p le a el t rm in o b ip o la r p e ro n o su
c o n tra p a rte u n ip o la r). L a m a y o r p a rte d e lo s s n to m a s d e la m e la n co la
in v o lu tiv a se e n cu e n tra n en la lista d e lo s crite rio s d ia g n s tico s, p e ro n o
to m a n u n v a lo r p a rticu la r p o r la e d a d d el e n fe rm o e n el q u e se o b se rv a n ,
s a lv o a p ro p s ito d e las c a ra c te rs tic a s a s o c ia d a s . D e sd e e ste n g u lo , el
d ia g n s tic o d e p s e u d o d e m e n c ia se e s tu d ia m in u cio sa m e n te .

E n los sujetos viejos algunos sntom as com o la desorientacin, la prdida

de la m em oria y la distraccin pueden evocar el diagnstico de dem encia.
La prdida de inters o de p lacer en las actividades usuales corre el riesgo
de ser tom ado p or apata, y las dificultades de con cen tracin , p or falta de
atencin. E stos sntom as h acen particularm ente difcil el diagnstico dife
ren cial de la pseudodem encia (ocasion ada p or la depresin) y de la
d em encia verdadera (trastorno orgnico cerebral).

D e h e c h o , e n el c a p tu lo d e d ia g n s tic o d ife re n c ia l, y s in q u e se h a g a
a lu s i n a la e d a d d e a p a ric i n d e l c u a d r o , le e m o s:

L a depresin es inicialm ente un trastorno de la afectividad. Todos los dficit

cognoscitivos observados pueden considerarse com o secundarios a los
trastorn os afectivos. E n efecto, el individuo que presenta u n a depresin
tiene habitualm ente funciones cognoscitivas que p erm anecen intactas, si es
suficientem ente m otivado para participar en su evaluacin [...] la historia
clnica tam bin ayuda a distinguir estos dos diagnsticos. En la pseudode
m en cia depresiva, frecuentem ente el principio puede fecharse co n precisin
y los sntom as p rogresan ms rpidam ente que en la verdadera dem encia.
A dem s, pueden existir antecedentes de enferm edad mental. Las pruebas
que valoran el estado m ental pueden objetivar, en el caso de las pseudode
m en cias, fluctuaciones considerables de los resultados [...] en ausencia de
la in dicacin de un factor etiolgico orgnico especfico evidente, y si las
caractersticas que h acen p en sar en un episodio depresivo m ayor son tan
 c la ra s c o m o la s q u e h a b la n e n fav o r d e u n a d e m e n c ia , e s p r e fe r ib le h a c e r
e l d ia g n s tic o d e e p iso d io d e p re siv o m a y o r y c o n s id e r a r lo s e le m e n to s e n
fa v o r d e u n a d e m e n c ia c o m o se c u n d a rio s a la d e p re s i n . U n e n sa y o
te ra p u tic o c o n u n a n tid e p re siv o o c o n te ra p ia e le c tro c o n v u ls iv a [...] p u e d e
c o n trib u ir a a c la ra r el d ia g n stic o .

Esta larga cita muestra que parece difcil reducir la singularidad del
aspecto clnico que pueden tomar los estados depresivos en los sujetos
viejos a una caracterstica asociada.
DSM-III-R: El argumento diagnstico de la prueba teraputica se reto
ma de la misma manera en esta discusin. En caso de fracaso, se consi
dera la hiptesis de una demencia con depresin, nocin que parece
vecina de la de melancola involutiva.
 K

Korsakov (psicosis de)

Definicin histrica: Al describir en 1887 el sndrome que lleva su nombre,

Korsakov dio el ejemplo nico de una enfermedad mental que correspon
da exactamente al modelo terico predominante en el siglo XIX: el de una
psicosis* en el sentido original del trmino, es decir, manifestaciones
psquicas caractersticas determinadas por una neurosis*, en el sentido de
una lesin neurolgica que en este caso sera la polineuritis. La constata
cin hecha desde un principio de que este sndrome se observa muy
frecuentemente en el curso del alcoholismo* crnico, pero que tambin
puede ser a causa de otras etiologas, plante la cuestin de saber si se
debe basar su taxonoma sobre la psicopatologa o sobre la patogenia. En
el primer caso la trada psquica (amnesia de fijacin, fabulacin compen
sadora y falsos reconocimientos, desorientacin tmporo-espacial) hace
que se clasifique a la psicosis de Korsakov dentro de las confusiones*
crnicas. Esto es lo que hizo Ey, quien retom las tres grandes formas
clnicas consideradas por Gilbert Ballet: delirante de tipo onrico, confu-
sional y amnsica (correspondiente a la Amnestische Symptomen-Komplex
de la escuela alemana). En el segundo caso, es decir la patogenia, el
sndrome de Korsakov ser clasificado en el captulo de la patologa
correspondiente a los factores orgnicos involucrados. El papel atribuido
a la carencia tiamnica permite aproximamos a la encefalopata descrita
por Gayet (1874) y despus por Wemicke con el nombre de polioence-
falopata superior aguda hemorrgica. No obstante, la importancia dada
a partir de los trabajos de Grunthal (1939) y de Ewald (1940) a las lesiones
de los cuerpos mamilares en los trastornos mnsicos de la psicosis de
Korsakov conduce a definirla por la lesin de las estructuras dienceflicas
e hipocmpicas que la neurofisiologa de la memoria toma en cuenta. El
modelo organicista simple se transform en un modelo eitopatognico
complejo.
 INSERM: La categora 0 5 Psicosis alcohlicas comprende el .2 sndrome
alcohlico de Korsakov (por lo dems no se encuentra, como era de
esperarse, alguna mencin del sndrome no alcohlico de Korsakov; el
.1 estado delirante crnico de origen alcohlico (alucinosis de los
bebedores...); y .4 otras encefalopatas alcohlicas. El sndrome de
Gayet-Wernicke no se cita explcitamente.
CIE9: Entre las psicosis alcohlicas figura la 2 9 . 1 psicosis alcohlica
de Korsakov, de la que se dice: este sndrome est acompaado
habitualmente de una polineuritis y puede estar asociado a una encefa
lopata de Wemicke. sta est clasificada al mismo tiempo en 2 6 5 . 0
Beriberi (captulo III: Enfermedades de la nutricin y del metabolismo)
y en 3 3 1 . 7 degeneracin cerebral, que acompaa a otras enfermedades
clasificadas en otra parte (captulo VI: Enfermedades del sistema nervio
so). Las relaciones entre la psicosis de Korsakov y la encefalopata de
Wemicke se consideran pues como una asociacin. Psicosis polineur-
tica alcohlica se da como sinnimo de psicosis de Korsakov. Sin que
se emplee el trmino se describe la alucinosis de los bebedores en 2 9 1 . 3
otros estados alucinatorios alcohlicos. Dentro de la categora Otros
estados psicticos orgnicos (crnicos) se encuentra 2 4 4 . 0 psicosis o sn
drome no alcohlico de Korsakov, del que solamente se dice sndromes
descritos en 2 9 1 .1 (pero no ocasionados por el alcohol).
CIE-PROY-REV: La psicosis de Korsakov ha sido sustituida por: sndro
me amnsico orgnico.
DSM-III: Entre las seis categoras descritas de sndromes cerebrales
orgnicos* una la constituyen el Sndrome amnsico y el Estado alucina-
torio orgnico. La caracterstica esencial del primero es un dficit de la
memoria a corto y mediano trmino que sobreviene en ausencia de
trastornos de la conciencia [...] La memoria inmediata [...] no est
alterada en el sndrome amnsico.

L a d e s o r ie n ta c i n y la c o n fa b u la c i n c o m p e n s a d o ra s lo se c ita n e n tr e las
c a r a c te r s tic a s a s o c ia d a s . E l d ia g n s tic o n o se h a c e si el d fic it m n s ic o
so b r e v ie n e d e n tro de u n c o n te x to d e o s c u r e c im ie n to d e la c o n c ie n c ia
( d eliriu m ) [...] E l s n d ro m e a m n s ic o p u ed e r e s u lta r d e n o im p o rta q u
p r o c e s o p a to l g ic o r e s p o n s a b le d e a lte r a c io n e s b ila te ra le s d e c ie rta s e stru c
tu ra s d ie n c e f lic a s y te m p o ra le s m e d ia n a s (e s d e c ir lo s c u e rp o s m a m ila re s,
e l f rn ix y la s e s tru c tu ra s h ip o c m p ic a s ) [...] L a fo rm a m s fre cu e n te es
a q u e lla lig a d a a u n d fic it e n tia m in a y a u n a in g e s ti n c r n ic a d e a lc o h o l.
E l c a m b io d e d e n o m in a c i n , a p a rte d e la v o lu n ta d re s u e lta m e n te a n tio n o
m s tic a d e e ste m a n u a l, tie n d e a s e a la r q u e p a ra l el s n d ro m e ya n o fo rm a
 p a rte d e la s c o n fu s io n e s * (o se a a q u el deliru m ). N o o b s ta n te , e n 2 9 1 .1 0
t r a s to r n o a m n s ic o a lc o h lic o , se in d ic a q u e e ste tra s to r n o lig a d o a u n
d fic it d e tia m in a ta m b i n se c o n o c e b a jo el n o m b r e d e s n d ro m e de
K o rs a k o v .

Esta etiologa carencial se subraya de manera repetida como si sta

individualizara la psicosis de Korsakov dentro del seno de los trastornos
amnsicos:

e l tr a s to r n o a m n s ic o a lc o h lic o sig u e fre c u e n te m e n te a u n e p is o d io ag u d o

d e e n c e fa lo p a ta d e W e m ic k e [...] S i el sn d ro m e d e W e m ic k e se tra ta co n
d o s is fu e rte s d e tia m in a , e l tra s to r n o a m n s ic o a lc o h lic o p u e d e n o d esa
r r o lla r s e [...] e l tra s to r n o e s a p a re n te m e n te ra r o , ta l v e z p o r e l h e c h o d e q u e
sis te m tic a m e n te s e a d m in istra tia m in a d u ra n te lo s p e r io d o s d e d e s in to x i
c a c i n .

La encefalopata de Wernicke (las enfermedades con nombre propio

lo pierden en esta clasificacin si son mentales y lo conservan si son
neurolgicas) se caracteriza por una confusin aguda, contrariamente
al Korsakov que resulta de ella.
La categora en la que figura el trastorno amnsico alcohlico le
asocia el 291.30 estado alucinatorio alcohlico, que corresponde a la
alucinosis de los bebedores descrita tambin por Wemicke.
DSM-III-R: La categorizacin de estos sndromes cerebrales orgnicos,
as como su denominacin de trastorno amnsico para la psicosis de
Korsakov y de alucinosis alcohlica se mantiene sin cambio.
 L

latente (esquizofrenia)

Definicin histrica: La pregunta de si existe una esquizofrenia latente se

plante desde la constitucin del grupo de las psicosis esquizofrnicas*
por Bleuler, quien escribi en la parte de su obra consagrada a la
descripcin clnica de la forma simple: hay tambin una esquizofrenia
latente y creo verdaderamente que esta forma es la ms frecuente.
Desgraciadamente no dijo cmo la conceba, pero se puede suponer que
para l se trata de estados en los que existen los sntomas fundamentales:
trastornos de la asociacin, de la afectividad y autismo, sin que se
manifiesten los sntomas accesorios que constituyen su expresin clnica
aparente. Estos estados se asemejaran a la esquizodia de Kretschmer,
quien estableci una secuencia gradual que va de los esquizotmicos
normales a los sujetos que sufren de psicosis esquizofrnica, pasando
por las personalidades psicopticas esquizoides sin demarcaciones cla
ras entre estas categoras. Pero la nocin de esquizodia ha sido criticada,
por ejemplo, por Bumke y Berze, que no ven en ella ms que una forma
atenuada de esquizofrenia, o por Kurt Schneider, quien estima que
conviene diferenciar claramente psicosis y personalidad psicoptica. Por
su lado, Eugne Minkowski asimil la nocin de esquizodia a la de
constitucin morbosa de la escuela francesa. Estos ltimos aos la
discusin se ha llevado hacia el terreno tico tras las descripcin hecha
por Snejnevski, de Mosc, de la esquizofrenia larvada, concepto que pa
rece haber tenido gran dificultad para imponerse incluso entre los
psiquiatras soviticos de otras escuelas, y que ha sido condenado por
los psiquiatras de los otros pases por su utilizacin en los dictmenes
periciales de disidentes polticos.
INSERM: La personalidad esquizoide figura entre las 11.1 personali
dades y caracteres patolgicos.
C IE 9 : Sobre la 2 9 5 . 5 esquizofrenia latente se dice:
 que no es posible dar una descripcin generalmente aceptable para este
diagnstico. Su utilizacin no se recomienda, pero la descripcin siguiente
se da para los que creen en su utilidad. Esta forma est caracterizada por
un comportamiento excntrico o ilgico con anomalas afectivas, lo que
hace pensar en la esquizofrenia a pesar de que no existe ningn sntoma
tpico de ella en el presente o en el pasado.
Es curioso que se proponga una definicin para un diagnstico cuyo
empleo no se recomienda, y adems no se comprende qu es eso que
pueda hacer pensar en la esquizofrenia en ausencia de signos tpicos
presentes o pasados. Se indica finalmente que bajo esta rbrica deben
clasificarse un cierto nmero de otras formas de esquizofrenia mal defini
das. La enumeracin que sigue muestra que la esquizofrenia latente es
un trmino de cajn utilizado para catalogar un conjunto abigarrado de
estados que se quiere relacionar con la esquizofrenia sin poder establecer
claramente cules seran las razones que lo justifiquen. Esta nocin
discutible se distingue claramente de la 301.2 personalidad esquizoide.
CIE-PROY-REV: Se propone introducir una nueva rbrica: F 21 Estados
esquizotpicos, que comprendera al .0 trastorno esquizotpico (esquizo
frenia latente) y a la . 1 esquizofrenia simple. Se considera que estos dos
estados no responden a los criterios del diagnstico de esquizofrenia
(esto no quiere decir nada para la forma simple de la esquizofrenia carac
terizada justamente por la existencia de signos descritos como funda
mentales por Bleuler) pero que se relacionan con ella ya sea porque es
evidente que se constituyen de la misma manera (aqu tambin esta evi
dencia est lejos de ser contundente puesto que supone que sabemos
cmo se constituye exactamente una psicosis esquizofrnica), o bien
porque evolucionan a veces hasta la esquizofrenia. Estos estados esqui
zofrnicos no seran finalmente otra cosa que ciertas formas de inicia
cin clsicas de la esquizofrenia.
DSM-III: En la categora Trastornos de la personalidad (el Eje II), este
manual distingue dos personalidades:
1) La 301.20 personalidad esquizoide, que se diferencia, antes de
los 18 aos, del 313.22 trastorno esquizoide de la infancia y de la ado
lescencia, trastorno raro del que se dice que, no obstante, puede consti
tuir -com o la esquizofreniauna complicacin.
2) La 301.22 personalidad esquizotpica, que se individualiza en
razn de los argumentos que sugieren una relacin entre estos trastornos
y la existencia de antecedentes familiares de psicosis esquizofrnica. sta
es una aparicin dentro de la nosologa del espectro de la esquizofrenia.
 La descripcin clnica de la personalidad esquizotpica sugiere un
cuadro ms perturbado que el de la personalidad esquizoide, una forma
atenuada de la psicosis en la que pueden reconocerse las manifestacio
nes clnicas de sta, en ausencia de un desarrollo evolutivo, como
potencialidades. Se trata sin duda de lo que Bleuler entenda por es
quizofrenia latente. Finalmente, queriendo eliminar de la nosologa esta
nocin, sin duda para evitar que pudieran ser considerados como en
fermos mentales los sujetos que no presentan ningn signo manifiesto
de psicosis, el DSM-III la ha reintroducido tal vez no como enfermedad
sino en todo caso como una personalidad patolgica designada por un
calificativo (esquizotpico) nuevo, pero que sugiere -a l igual que aquel
que quiere reemplazarun parentesco con la esquizofrenia.
DSM-III-R: Los dos trastornos de la personalidad, el esquizoide y el
esquizotpico, ya no son diagnsticos de exclusin, de manera que en
ciertos sujetos los dos pueden presentarse simultneamente. Adems,
como se ha retirado de la clasificacin el Trastorno esquizoide de la
infancia y de la adolescencia es posible hablar de esquizodia tanto en
esas edades como en el adulto.

lim trofe (estado) (o fronterizo) (al., Grenzfall, fr., tat limite, in., bor-
derline).

Definicin histrica: Desde hace ms de un siglo se ha planteado la

definicin de estos estados que, cabalgando la frontera entre dos entidades
nosolgicas reconocidas, se relacionan ya sea con uno, ya sea con el otro.
Chaslin pensaba que el desequilibrio* mental ocupaba el borderland o f
insanity que se extiende entre la locura y la razn. Por consiguiente la
frontera se ha convertido en aquella que se crea slidamente establecida
entre psicosis* y neurosis*, sobre todo cuando la patologa mental pareci
reducirse a la oposicin entre estos dos gneros antinmicos y que la
indicacin del psicoanlisis en las neurosis de transferencia*, y por el
contrario su contraindicacin, por lo menos bajo la forma de tratamiento
tpico, fuera de estos estados, condujo a otorgar una importancia primor
dial a este diagnstico diferencial. Neurosis o psicosis, tal es -se crey
la cuestin. Bleuler incluy dentro del grupo de las psicosis esquizofrni
cas* una esquizofrenia latente*, forma que crea era la ms frecuente. Era
pues tentador relacionar con esta psicosis sin sntomas psicticos a un
buen nmero de estados atpicos, y sta es una de las razones de la
extensin que esta nocin conoci hasta la segunda Guerra Mundial. El
nombre ambulatory schizophrenia (Zilboorg) corresponde a esta primera
etapa en la que no se pone en duda la pertenencia de los estados men
cionados a este grupo de psicosis, y los trminos prepsictico o preesqui-
zofrnico, utilizados igualmente en esa poca, muestran cuando mucho
que se les consideraba como correspondientes a un tiempo precursor de
la evolucin propiamente psictica. La expresin esquizofrenia pseudo-
neurtica (Hoch y Polatn, 1949) marca la segunda etapa, aquella en la
que a pesar de continuar clasificndolas entre las formas de esquizofrenia,
se interroga de todas maneras sobre la singularidad sintomatolgica de
estos estados. Nadie os sostener empero que esta pertenencia neurtica
piidiera ser el testimonio solamente de una neurosis grave, expresin que
tambin se utiliz. La solucin del dilema se busc en el terreno de la
patologa del carcter (carcter patolgico) o de la personalidad (person-
nalty as if de Hlne Deutsch). El trmino borderline, que poco a poco se
impuso a partir de los aos cincuenta, inicialmente en la bibliografa de
lengua inglesa y despus en la francesa, con esta forma o traducido por
tat-limite corresponde a esta concepcin. Para Kemberg estos estados son
trastornos lmites de la personalidad que tienen en comn los puntos
siguientes:

1 ) C o n fig u ra c io n e s sin to m tic a s ta les c o m o u n a a n g u stia d ifu sa , fo rm a s

p a rtic u la re s d e n e u ro s is p o lis in to m tic a y d e o r g a n iz a c i n d e p e r s o n a lid a d
p r e p s ic tic a o de n iv el in fe rio r. 2 ) C ie rta s d e fe n sa s d el Y o [...] la a s o c ia c i n
d e m a n ife s ta c io n e s n o e s p e c fic a s d e d e b ilid a d d el Y o , d e re g re so a p r o c e s o s
p rim a rio s p o r u n la d o , y p o r el o tro d e m e c a n is m o s d e d e fe n sa p rim itiv o s
y e s p e c fic o s (s e p a ra c i n , id e a liz a c i n p rim itiv a , fo rm a s p r e c o c e s d e p r o
y e c c i n , n e g a c i n , o m n ip o te n c ia ). 3 ) U n a p a to lo g a p a rtic u la r d e la s re la
c io n e s d e o b je to in te rn a liz a d a s. 4 ) V ic isitu d e s p u ls io n a le s c a r a c te r s tic a s
[...] c o n d e n s a c i n p a to l g ic a d e fin e s p re g e n ta le s y g e n ita le s b a jo la in flu e n
c ia in v a s o ra de n e c e s id a d e s ag resiv a s p re g e n ita le s.

Como se ve, la descripcin clnica reducida al carcter difuso de la

angustia y a la existencia de sntomas neurticos mltiples contrasta en
esta definicin con la importancia de los hechos metapsicolgicos
inspirados en la psicologa del Yo y de la escuela kleiniana. El concepto
de estado limtrofe surge directamente del psicoanlisis; la aparicin en
el curso de los tratamientos tipo realizados en pacientes que presentan
sntomas aparentemente neurticos, de fenmenos que corresponden a
una psicosis de transferencia, y no a la esperada neurosis de transferen
cia* teraputica, incluso de un episodio psictico agudo, es lo que
condujo a su introduccin. Corresponde a la hiptesis de que el anlisis
ha hecho aparecer una estructura* psictica latente que no se haba
manifestado clnicamente sin que se sepa, por otra parte, lo que mante
na el equilibrio. La preocupacin esencial de Kernberg fue establecer
cules seran las modalidades que permitiran conducir un tratamiento
en esos estados sin que se produjese este efecto iatrognico. El inters
taxonmico de esta nocin es presentar la existencia de otros gneros
psicopatolgicos situados no entre sino independientemente de las neu
rosis y de las psicosis.
INSERM: La categora 02 Esquizofrenias crnicas comprende la rbrica
.6, en donde se menciona la forma pseudoneurtica con las variedades
pseudopsicoptica y heboidofrnica.
CIE9: El trmino limtrofe se utiliza para calificar la forma 295.5 es
quizofrenia latente*, o debutante, o prepsictica, o pseudoneurtica o
pseudopsicoptica, pero advirtiendo: no es posible dar una descripcin
generalmente vlida para este diagnstico. No se recomienda su utiliza
cin...
CIE-PROY-REV: La esquizofrenia latente se sustituy por F 21.0 tras
torno esquizotpico, lo que no aclara las cosas.
DSM-Ill: La categora Trastornos de la personalidad comprende la rbrica
301.83 personalidad lmite (borderline), pero se dice que este trastorno
se encuentra frecuentemente asociado a otros trastornos de la personali
dad. En muchos casos est justificado ms de un diagnstico. Se indica
adems que pueden complicar a este trastorno el trastorno distmico y la
depresin mayor, as como trastornos psicticos... Este trastorno aparece
ms bien como un estado que como un tipo de personalidad preciso,
estado que correspondera o bien a diversas personalidades patolgicas*,
o bien a manifestaciones clnicas psicticas.
DSM-III-R: No existe ninguna modificacin en esta rbrica.

Bibliografa: Kernberg, O., Les troubles limites de la personnalit, versin

en francs de Privat, Tolosa, 1979.
extensin que esta nocin conoci hasta la segunda Guerra Mundial. El
nombre ambulatory schizophrenia (Zilboorg) corresponde a esta primera
etapa en la que no se pone en duda la pertenencia de los estados men
cionados a este grupo de psicosis, y los trminos prepsictico o preesqui-
zofrnico, utilizados igualmente en esa poca, muestran cuando mucho
que se les consideraba como correspondientes a un tiempo precursor de
la evolucin propiamente psictica. La expresin esquizofrenia pseudo-
neurtica (Hoch y Polatin, 1949) marca la segunda etapa, aquella en la
que a pesar de continuar clasificndolas entre las formas de esquizofrenia,
se interroga de todas maneras sobre la singularidad sintomatolgica de
estos estados. Nadie os sostener empero que esta pertenencia neurtica
pdiera ser el testimonio solamente de una neurosis grave, expresin que
tambin se utiliz. La solucin del dilema se busc en el terreno de la
patologa del carcter (carcter patolgico) o de la personalidad (person-
nality as if de Hlne Deutsch). El trmino borderline, que poco a poco se
impuso a partir de los aos cincuenta, inicialmente en la bibliografa de
lengua inglesa y despus en la francesa, con esta forma o traducido por
tat-limite corresponde a esta concepcin. Para Kernberg estos estados son
trastornos lmites de la personalidad que tienen en comn los puntos
siguientes:

1) C o n fig u r a c io n e s s in to m tic a s ta le s c o m o u n a a n g u stia d ifu s a , fo rm a s

p a r tic u la r e s d e n e u ro s is p o lis in to m tic a y d e o r g a n iz a c i n de p e r s o n a lid a d
p r e p s ic tic a o d e n iv e l in fe rio r. 2 ) C ie rta s d e fe n sa s d el Y o [...] la a s o c ia c i n
d e m a n ife s ta c io n e s n o e s p e c fic a s d e d e b ilid a d d el Y o , d e re g r e s o a p r o c e s o s
p r im a r io s p o r u n la d o , y p o r e l o tro d e m e c a n is m o s d e d e fe n sa p rim itiv o s
y e s p e c f ic o s ( s e p a r a c i n , id e a liz a c i n p rim itiv a , fo rm a s p r e c o c e s d e p r o
y e c c i n , n e g a c i n , o m n ip o te n c ia ). 3 ) U n a p a to lo g a p a r tic u la r d e la s re la
c io n e s d e o b je to in te rn a liz a d a s . 4 ) V ic is itu d e s p u ls io n a le s c a r a c te r s tic a s
[...] c o n d e n s a c i n p a to l g ic a d e fin e s p re g e n ita le s y g e n ita le s b a jo la in flu e n
c ia in v a s o ra d e n e c e s id a d e s a g re s iv a s p re g e n ita le s.

Como se ve, la descripcin clnica reducida al carcter difuso de la

angustia y a la existencia de sntomas neurticos mltiples contrasta en
esta definicin con la importancia de los hechos metapsicolgicos
inspirados en la psicologa del Yo y de la escuela kleiniana. El concepto
de estado limtrofe surge directamente del psicoanlisis; la aparicin en
el curso de los tratamientos tipo realizados en pacientes que presentan
sntomas aparentemente neurticos, de fenmenos que corresponden a
una psicosis de transferencia, y no a la esperada neurosis de transferen
cia* teraputica, incluso de un episodio psictico agudo, es lo que
condujo a su introduccin. Corresponde a la hiptesis de que el anlisis
ha hecho aparecer una estructura* psictica latente que no se haba
manifestado clnicamente sin que se sepa, por otra parte, lo que mante
na el equilibrio. La preocupacin esencial de Kernberg fue establecer
cules seran las modalidades que permitiran conducir un tratamiento
en esos estados sin que se produjese este efecto iatrognico. El inters
taxonmico de esta nocin es presentar la existencia de otros gneros
psicopatolgicos situados no entre sino independientemente de las neu
rosis y de las psicosis.
INSERM: La categora 02 Esquizofrenias crnicas comprende la rbrica
.6, en donde se menciona la forma pseudoneurtica con las variedades
pseudopsicoptica y heboidofrnica.
CIE9: El trmino limtrofe se utiliza para calificar la forma 2 9 5 . 5 es
quizofrenia latente*, o debutante, o prepsictica, o pseudoneurtica o
pseudopsicoptica, pero advirtiendo: no es posible dar una descripcin
generalmente vlida para este diagnstico. No se recomienda su utiliza
cin...
CIE-PROY-REV: La esquizofrenia latente se sustituy por F 21.0 tras
torno esquizotpico, lo que no aclara las cosas.
DSM-lll: La categora Trastornos de la personalidad comprende la rbrica
301.83 personalidad lmite (borderline), pero se dice que este trastorno
se encuentra frecuentemente asociado a otros trastornos de la personali
dad. En muchos casos est justificado ms de un diagnstico. Se indica
adems que pueden complicar a este trastorno el trastorno distmico y la
depresin mayor, as como trastornos psicticos... Este trastorno aparece
ms bien como un estado que como un tipo de personalidad preciso,
estado que correspondera o bien a diversas personalidades patolgicas*,
o bien a manifestaciones clnicas psicticas.
DSM-III-R: No existe ninguna modificacin en esta rbrica.

Bibliografa: Kernberg, O., Les troubles limites de la personnalit, versin

en francs de Privat, Tolosa, 1979.
 M

m aniaco depresiva (psicosis) (fr., psychose m aniaco-dpressive,

in., manic-depressive illness).

Definicin histrica: Parece extrao que hayan sido necesarios ms de

veinte siglos para establecer la unidad de lo que aparece en nuestros das
como la ms segura entidad de la nosologa psiquitrica. Cada una de
las etapas que han tenido que ser franqueadas para llegar a esta
individualizacin est marcada por una de las preguntas filosficas que
plantea el humor vital y por las respuestas que se le han dado. La mana
y la melancola se reconocieron clnicamente desde el corpus hipocrtico, y
fueron interpretadas por Platn y Aristteles, como lo ha subrayado
Tellenbach. Pero fue necesario esperar que la medicina inglesa del siglo
XVIII, la escuela qumica de Willis y Sydenham, hubiera relacionado la
histeria* y la hipocondra* con los trastornos de los espritus animales,
reduciendo as la patologa de los humores a la del humor, del spleen,
para que se planteara la pregunta sobre los lazos que unen a los dos
estados aparentemente opuestos que la constituyen. El nacimiento de la
concepcin moderna de la enfermedad data del ao 1854, en que
J. P. Falret public su Memoria sobre la locura circular, form a d e enferme
dad caracterizada por la reproduccin sucesiva y regular del estado mana
co, del estado melanclico y de un intervalo lcido ms o menos prolongado.
La misma palabra elegida para designarla, circular, muestra que reposa
sobre el carcter cclico de los trastornos; siendo el criterio esencial su
evolucin marcada por la sucesin de lo que a partir de entonces slo
se consideran como estados diferentes de una misma locura. Falret no
pudo indicar cul es la regulacin supuesta que incluye, y los intervalos
lcidos en la definicin nosogrfica misma son su avance sobre Baillar-
ger y su locura de doble forma.
A partir de la edicin de 1905 de su tratado, Kraepelin, y ms tarde
su alumno Lange, elaboraron la descripcin clsica de la psicosis
calificada por ellos como maniaco depresiva. Esta descripcin se basa
en las siguientes series cardinales de criterios:
1) Ausencia de causa desencadenante aparente (en este sentido se
llama endgena).
2) Alternancia de accesos de excitacin psicomotriz maniaca y de
accesos depresivos cuya sintomatologa se caracteriza por la lentifica-
cin, la autoacusacin, la prdida de peso, la sequedad bucal, la consti
pacin, el insomnio matinal, alcanzando esta sintomatologa su acm
por la maana.
3) Ausencia de reactividad a los acontecimientos exteriores.
4) Existencia de antecedentes familiares similares.
El trmino melancola ser reservado a partir de entonces slo a los
accesos depresivos de esta psicosis que, sin embargo, no se llam
maniaco melanclica, como hubiera sido lgico, puesto que la pregunta
planteada a partir de entonces es la concerniente a las relaciones entre
estos accesos y los otros estados depresivos. Restringiendo el uso
semntico slo a la forma melanclica de la psicosis maniaco depresiva,
Kraepelin abri, en consecuencia, el campo de la depresin* a los
trastornos no alternantes del humor. La existencia de estados mixtos*
se consider, en cambio, como la prueba de la unidad e incluso de la
identidad de la mana y de la melancola, que en la concepcin kraepe-
liniana no son sino la expresin de dos formas opuestas de una sola
y misma psicosis.
El argumento decisivo sigue siendo, empero, la evolucin a largo
plazo, favorable en todos los casos.
Este postulado de la identidad de la mana y de la melancola no lo
pone en duda el psicoanlisis, cuya originalidad sobre este punto con
siste en hacer de la psicosis maniaco depresiva el centro de su propio sis
tema taxonmico.
El estudio que reaz Abraham le permiti trazar en 1924 su esbozo
de una historia del desarrollo de la libido en la que distingue dos etapas
en la fase sdico-anal de este desarrollo, que corresponden a las regre
siones observadas en la melancola y en la neurosis obsesiva, y dos
etapas en la fase oral, correspondiendo stas a la introyeccin melanc
lica y a la forma primitiva del sadismo*.
La diferencia entre mana y melancola no se refiere al nivel de
regresin sino a la relacin con el Ideal del Yo (in., ego ideal; fr., idal du
moi; al., ichideal): el maniaco se sacude la dominacin de su ideal del
Yo [...] se ha disuelto en el Yo. El paralelo metapsicolgico entre el duelo*
y la melancola condujo a Freud a distinguir en el seno de esta instancia
al Super Yo que, en los estados de duelo patolgico y de melancola, se
manifiesta por la autoacusacin. El segundo tpico freudiano surgi
directamente de la clnica de la psicosis maniaco depresiva tal como la
haba descrito la nosografa kraepeliniana.
sta ha sido puesta en duda desde hace un cuarto de siglo a partir
de los argumentos siguientes:
1) La certeza sobre la evidencia del efecto de los productos llamados
antidepresivos sobre el humor depresivo, que resulta ineficaz para el
tratamiento de los estados maniacos, llev a la formulacin de la hip
tesis de dos mecanismos o de un mecanismo doble desde el punto de
vista biolgico.
2) La distincin de dos formas: una monopolar (Lonhard), depre
sin reincidente sin antecedentes personales maniacos; la otra bipolar,
en la que se encuentran, en cambio, estos antecedentes personales. Los
antecedentes familiares son similares para cada una de estas dos formas.
3) Las diferencias de los resultados preventivos obtenidos por las
sales de litio en las diferentes formas, mejores en la bipolar que en la
unipolar, pero tambin apreciables en los estados llamados esquizofre
nias distmicas* considerados hasta entonces como fuera del cuadro de
la psicosis maniaco depresiva, han difuminado los lmites extremos y las
delimitaciones internas de sta.
INSERM: Existe la categora 01 Psicosis maniacos y depresivas cuya
organizacin taxonmica es difcilmente comprensible. En efecto, tras
haberse indicado no se clasifiquen aqu los estados de excitacin o de
depresin atpica [...] los estados depresivos sintomticos de una etiolo
ga orgnica [...] los estados depresivos neurticos y las depresiones
reactivas no psicticas, se agrega: deben clasificarse dentro d esta
categora todos los estados psicticos de tipo maniaco o melanclico no
sintomticos de una etiologa orgnica demostrable, comprendiendo a los
de sintomatologa delirante y a los que eventualmente sobrevienen en
los neurticos. Slo es coherente la exclusin de los estados sintomti
cos de una etiologa orgnica; para el resto hay una doble contradiccin
en la exclusin de los estados atpicos y la inclusin de aquellos de
sintomatologa delirante, y en la exclusin de los estados depresivos
neurticos y las depresiones reactivas no psicticas y la inclusin de los
que sobrevienen eventualmente en los neurticos.
Adems, en el interior mismo de la categora, si los cuatro primeros
corresponden claramente a la concepcin clsica de la psicosis maniaco
depresiva (.0 acceso melanclico, .1 acceso maniaco, .2 estado mixto,
forma circular, .3 melancola involutiva*), la sorpresa aumenta con los
siguientes: .4 psicosis depresiva reactiva y .5 estado de excitacin
maniaca reactivo. Qu se debe entender por .6 depresin psictica de
tipo maniaco no clasficable en 0, 2, 3 o 4, y por .7 estado de excitacin
de tipo maniaco no clasficable en 1, 2 o 5?
CIE9: Bajo la denominacin de Psicosis afectivas figura la categora
2 9 6 , que aparte de incluir por razones prcticas los trastornos ligeros
del humor (hipomana) retoma siete formas de episodios maniacos o de
presivos: .0 forma maniaca, .1 forma depresiva, .2 forma circular en
periodo maniaco, .3 forma circular en periodo depresivo, .4 forma
circular, mixta, .5 forma circular estado actual no precisado, .6 psicosis
maniaco depresiva sin ninguna otra precisin (se notar que para un
mismo enfermo los episodios sucesivos se codificarn en rbricas
diferentes).
CIE-PROY-REV: Se propone reducir a tres rbricas, dentro de la cate
gora Trastornos (afectivos) del humor, lo que queda de la psicosis ma
niaco depresiva: F 30 Episodio maniaco, F 31 episodio depresivo, y F 32
trastorno afectivo bipolar.
DSM-III: La categora Trastornos afectivos (trastornos timicos) se subdi-
vide en tres: 1) Trastornos afectivos mayores: A. trastorno bipolar y
B. depresin mayor. 2) Otros trastornos afectivos especficos. 3) Tras
tornos afectivos atpicos. En la primera subdivisin, la psicosis maniaco
depresiva ha desaparecido para dejar su lugar al trastorno bipolar y a la de
presin mayor. A. Existen tres formas de trastorno bipolar: 296.6xmixto;
296.4x trastorno bipolar maniaco, 296.5x trastorno bipolar depresivo.
B. La depresin mayor comprende dos formas: 296.xx episodio aislado
y 296.3x depresin mayor recurrente. Se trata aqu de la forma unipolar
(no se comprende por qu el trmino no se utiliza aqu en tanto que la
nocin recproca de trastorno bipolar se encuentra en el centro mismo
de esta concepcin de los trastornos afectivos. El glosario no define ni
a uno ni a otro).
Se subraya que la categora Estado maniaco no existe en esta
clasificacin. En cambio la melancola persiste con una definicin muy
particular dada a propsito de la utilizacin de la 5a. cifra que permite
precisar ciertas caractersticas del episodio actual como la presencia de
caractersticas psicticas y en el caso de un episodio depresivo mayor,
la presencia de melancola, de la que una nota explica:
 t rm in o a n tig u o q u e se u tiliz a e n e s te m a n u a l p a ra d e sig n a r u n a fo rm a
se v e ra tp ic a d e d e p re s i n q u e r e s p o n d e p a rtic u la rm e n te a la s te r a p u tic a s
b io l g ic a s . L a c ln ic a d e e s te s n d ro m e p u ed e c a lific a r s e d e e n d g e n a , p e ro
d a d o q u e e ste t rm in o im p lic a p a ra m u c h o s a u to re s la a u s e n c ia d e e s tr s
d e s e n c a d e n a n te , c a r a c te r s tic a q u e n o s ie m p re e s t lig a d a a e s te s n d ro m e ,
e l t rm in o e n d g e n o n o se u tiliz a e n el DSM-lll.

DSM-III-R: Se r e s ta b le c e e l ttu lo c o r r e c to d e e s ta c a te g o r a , Trastorno

de humor. A p a r tir d e a h o r a q u e d a s u b d iv id id a en :
1) Trastornos bipolares caracterizados por uno o varios episodios
de mana o de hipomana que reagrupan, con las formas mixta, maniaca
y depresiva, a la 301.13 ciclotimia, y a los 296.70 trastornos bipolares
no especificados, como el descrito bipolar II.
2) Trastornos depresivos que reagrupan a la 296 Depresin mayor;
2x aislada o 3x recurrente, y la 300.40 distimia (o depresin neurtica).
El trmino unipolar todava no se utiliza.

Bibliografa: Abraham, K., Esquisse dune histoire de la libido base sur

la psychanalyse des troubles mentaux (1924), Oeuvres completes, Pars,
Payot, 1966, t. III. Freud, S., Deuil et mlancolie, Mtapsychologie, Pa
rs, Gallimard, 1968; Kraepelin, K., Introduction la psychiatrie clinique,
versin en francs, 1907, de la 2a. ed.; reedicin de Navarin, Pars, 1984.

m sticos (delirios) (al., mystisch; fr., mystiques, delires; in., mystic, mys-
tical).

Definicin histrica: El uso del adjetivo mstico para calificar ciertos delirios
u otros fenmenos psicopatolgicos ha sido criticado porque crea una
confusin entre estos fenmenos y los del misticismo religioso. ste se
define como la creencia en la posibilidad de una unin ntima y directa
del espritu humano con el principio fundamental del ser (Lalande). Es
al pseudo-Dionisio Areopagita (siglo v-vi) a quien debemos la palabra y la
descripcin de este perfecto conocimiento de Dios que se obtiene por
ignorancia en virtud de una unin incomprensible; y esto tiene lugar
cuando el alma, dejando toda cosa y olvidndose de s misma, se une a las
claridades de la gloria divina (Nombres divinos, VII, 3). Ahora bien, lo que
celebran los msticos -e l oscurecimiento de la vida psquica, la noche del
sentido de san Juan de la Cruz, seguida de la unin con Dios, arrebol de
 una fusin orgsmicase parece extraamente a lo que describen nuestros
enfermos: No podemos dejar de constatar que esta referencia a esta
experiencia propia de los msticos es absolutamente idntica, en las expre
siones de la vivencia, a la de las experiencias delirantes o a la de las expe
riencias psicodlicas (Ey). La locura mstica es conocida desde antao;
para los autores clsicos era una locura sistematizada crnica y Chaslin
le describi una marcha anloga a la de la psicosis de persecucin. Este
autor seal la frecuencia del erotismo que expresa sin duda la dicha del
encuentro con el amor divino. Pero ms tarde los fenmenos de misticismo
tambin han sido descritos como manifestaciones psquicas de la histeria*,
en el curso de las psicosis delirantes agudas*, las psicosis esquizofrnicas*
o entre los trastornos mentales de la epilepsia*, en donde pueden nacer
dentro del onirismo de los episodios de confusin*, o entre los trastornos
de la corea de Huntington*. Ms recientemente ha habido inters por las
experiencias msticas producidas por la absorcin de drogas psicodlicas,
utilizadas adems desde tiempo inmemorial en numerosas religiones
junto con otras tcnicas para provocar su aparicin y sobre las que haban
llamado la atencin W. James y Aldous Huxley; en Estados Unidos
Timothy Leary fue el profeta de esta nueva religin de la God Divination,
que tuvo el papel que se sabe en la actual pandemia de toxicomana.
Finalmente algunos dramas como el de Guyana mostraron el papel que
tienen los mesias de ciertas sectas para hundir a un gran nmero de
individuos dentro de una especie de psicosis mstica colectiva.
No es pues posible encerrar los fenmenos msticos dentro de un
captulo particular de la psicopatologa, ni siquiera trazar una frontera
neta entre lo que seria misticismo patolgico y misticismo religioso
normal. Para el telogo W. N. Pahnke, citado por Ey, la diferencia est
en el sentido y la funcin de estas experiencias en la existencia.
La Nekya (viaje a la estancia de los muertos) de Jung, que al conducir
al individuo al descubrimiento de los elementos ms ntimos de la
personalidad permite la individualizacin, puede considerarse como una
experiencia mstica contemplada desde un punto de vista psicolgico.
Por el contrario, resulta abusivo calificar de mstica toda manifes
tacin psicopatolgica en donde aparezcan temas religiosos.
INSERM: Las experiencias msticas no se sealan de manera particular
en ninguna de las categoras nosolgicas consideradas.
C IE 9 : El trmino mstico no figura en el ndice.
DSM-III: Mstico tampoco figura en el ndice. Al definir el glosario la
idea delirante (delusion) indica: no se trata de una creencia habitualmente
aceptada por el grupo o subgrupo cultural al que pertenece el paciente (es
decir que no se trata de una conviccin religiosa). Esta restriccin deja
suponer que por tolerancia o por respeto todo lo que tiene que ver con las
convicciones religiosas debe ser mantenido a priori fuera del campo de la
psicopatologa, por lo menos en lo concerniente a la religin a la que per
tenece el individuo. Para lo que nos interesa, una experiencia mstica
puede ser considerada como anormal, si, por lo contrario, la vive un sujeto
que pertenece a un grupo religioso que no las acepta.
Este manual, que describe con muchos detalles los trastornos men
tales ligados a las sustancias txicas*, no da ninguna indicacin sobre
las experiencias msticas que entraa el uso de aquellas que no se
utilizan con este fin.
DSM-III-R: Se encuentra la misma restriccin concerniente a los artcu
los de la fe religiosa dentro de la definicin de la delusion.

mixtos (estados)

Definicin histrica: Mixto, del latn mixtus (participio pasado de mescere,

mezclado), al significar, como se asienta en el Diccionario Robert, que
est formado de varios elementos de naturaleza diferente; que participa
de cosas diferentes, no debera tener lugar dentro de ninguna clasifica
cin puesto que la distribucin en categoras distintas reside justamente
en la diferencia. La nosologa, al no admitir como entidades autnomas
ms que aquellas las que reconoce una sola naturaleza, podra recha
zarla lcitamente y dejarla en una semiologa nicamente descriptiva. La
nocin de estado mixto, introducida por el autor considerado como el noso-
logista ms riguroso, Kraepelin, da el ejemplo perfecto de esta perspec
tiva: queriendo unir en una sola, la psicosis maniaco depresiva*, estim
necesario establecer que, dos estados como la mana y la melancola,
considerados hasta entonces como diferentes, podran mezclarse. Para
su demostracin analiz los sntomas segn tres ejes:
a) Curso de las ideas que van desde la fuga de ideas hasta la
inhibicin intelectual.
b) Humor que va de la alegra a la tristeza.
c) Actividad motriz que va de la agitacin a la inercia.
Dando a cada elemento un signo positivo o negativo, son posibles
ocho combinaciones: el acceso maniaco tpico corresponde a los casos en
los que los tres son positivos y el acceso melanclico tpico a los casos
en que los tres son negativos. Tericamente existiran seis tipos de
estados mixtos. Por supuesto que no todos se observan en la clnica,
adems de que son ms raros que los accesos maniacos o melanclicos
puros. Es indiscutible la realidad de las formas llamadas mana impro
ductiva (lentificacin del curso de las ideas, humor alegre y agitacin) y me
lancola agitada (inhibicin intelectual, humor ansioso y agitacin). Pero
el valor heurstico de estos estados mixtos es el de demostrar que si sus
elementos pueden combinarse entre s, mana y melancola son en el
fondo la misma cosa: que no constituyen sino una sola psicosis. Esta
demostracin para el estado mixto ya no es aceptada en nuestros das,
y a partir de la escuela de Kleistla tendencia se dirige hacia la disociacin
de las psicosis cicloides endgenas en una enfermedad bipolar y una
depresin monopolar, segn la designacin que introduce Lonhard en
1957. No obstante, los estados mixtos continan figurando dentro de
las clasificaciones que comparamos.
INSERM: La categora 01 Psicosis maniacas y depresivas comprende la
rbrica .3 estado mixto forma circular, donde lo mixto y lo circular son
as de alguna manera asimilados.
CIE9: Dentro de la categora 296 Psicosis afectivas, figura la .4 psicosis
maniaco depresiva, forma circular, mixta. El estado mixto resulta de la
coincidencia cronolgica de los sntomas en ocasin de una evolucin
cclica.
CIE-PROY-REV: En esta revisin slo se habla de F 32 Trastorno afectivo
bipolar y considera que ste puede ser .2 actualmente mixto.
DSM-III: La categora Trastornos afectivos comprende la rbrica 296.6x
trastorno bipolar mixto, donde se indica: el episodio actual (o el ms
reciente) comprende el cuadro sintomtico completo, tanto de los
episodios depresivos mayores como de los episodios maniacos intrinca
dos, alternando rpidamente en intervalos de pocos das. Como en este
manual los criterios diagnsticos poseen tres o cuatro sntomas sobre
una lista de siete para el episodio maniaco, y cuatro sntomas sobre ocho
para el episodio depresivo mayor, la sintomatologa del Trastorno
bipolar mixto es pues particularmente rica. A pesar del abandono del
concepto de psicosis maniaco depresiva, el estado mixto no ha perdido
su lugar fundamental; por el contrario, el estado mixto se convierte, en
detrimento del estado maniaco que desaparece, en la esencia misma de
los trastornos bipolares.
DSM-III-R: El 296.6x estado mixto, sigue siendo el primero de los
trastornos bipolares citados.
Bibliografa: Kraepelin, E., Introduction a la psychiatrie clinique, 2a. ed.,
versin en francs de 1907, reedicin de Navarin, Pars, 1984. Marchais,
P., De letat mixte, An. Md. Psych., nm. 1, 145, 1987, pp. 53-57.

m onopsicosis (al., Enheitpsychose; fr., monopsychose).

Definicin histrica: No es sorprendente que haya sido Griesinger (1817-

1868) quien al publicar en 1845 su tratado, que asegur la victoria de
los Somatiker sobre los Psychiker, haya desarrollado la idea de que no
existe sino una sola enfermedad mental, una psicosis nica. Si se piensa
que las nicas verdaderas enfermedades son las que como ciertas
enfermedades somticas corresponden a los modelos orgnicos o ana-
tomoclnicos, es lgico considerar que en ausencia de lesiones orgnicas
que puedan explicarlos, la mayor parte de los estados psicopatolgicos
no deben ser sino formas variadas o etapas sucesivas de un desarreglo
cerebral general nico. Griesinger escribe:

N o e s p o s ib le h a c e r [...] u n a c la s ific a c i n d e la s e n fe rm e d a d e s m e n ta le s
b a s a d a e n su n a tu ra le z a , e s d e c ir e n la s a lte r a c io n e s a n a t m ic a s d el c e r e b r o
q u e le s d a n n a c im ie n to [...] s lo p o d e m o s s e a la r c o m o d ife re n te s g n e r o s
d e e s ta c la s e c o n ju n to s d e s n to m a s d ife re n te s , d ife re n te s f o r m a s d e lo c u r a
[...] la n o s o lo g a d e b e c o n te n ta r s e c o n e s ta b le c e r u n p e q u e o n m e ro d e
g ru p o s p r in c ip a le s d e tr a s to r n o s p s q u ic o s , u n p e q u e o n m e ro d e e s ta d o s
fu n d a m e n ta le s d e a n o m a la m e n ta l [...] E l a n lis is de lo s h e c h o s n o s m u e s tra
d o s g ra n d e s g ru p o s fu n d a m e n ta le s [...] E n u n o , la lo c u ra c o n s is te e n la
p r o d u c c i n m o r b o s a de e s ta d o s e m o c io n a le s [...] E n o tro , c o n s is t e e n
le s io n e s d e la in te lig e n c ia y d e la v o lu n ta d [...] L a o b s e r v a c i n n o s m u e s tra
a d e m s q u e lo s e s ta d o s q u e fo rm a n e l p rim e r g ru p o p r e c e d e n [...] a lo s
e s ta d o s d e l se g u n d o g ru p o , y q u e e s to s ltim o s n o s o n o r d in a r ia m e n te sin o
la c o n s e c u e n c ia y la t e r m in a c i n d e lo s p rim e ro s , p u e s la e n fe r m e d a d
m e n ta l n o s e c u r a [...] D e a h r e s u lta u n a m a n e ra d e e n c a r a r la lo c u r a , q u e
e n la s d ife re n te s fo rm a s m e n ta le s r e c o n o c e d ife re n te s p e r io d o s d e u n
t r a b a jo m o r b o s o q u e [...] e n s u c o n ju n to sig u e u n a m a rc h a s u c e s iv a y
c o n s ta n te q u e p u e d e ir h a s ta la d e s tr u c c i n c o m p le ta de la v id a p s q u ic a .

Se reconoce ah el modelo obtenido del estudio de la parlisis

general* que se impuso a la psiquiatra del siglo X IX a partir de la des
cripcin de Bayle, en 1822, de la aracnoiditis crnica, que influy la
concepcin del delirio crnico de persecucin de Lasgue y persisti en
la concepcin de la demencia precoz de Kraepelin. A esta manera
unitaria de concebir la locura se opuso la que considera que se puede
establecer una nosologa de las enfermedades mentales basada en la
clnica sincrnica y diacrnica, que permite reconocer entidades aut
nomas y establecer entre ellas relaciones recprocas que permiten su
clasificacin. Se podr discutir para saber si algunas no son ms que
tipos clnicos, para retomar la expresin de Chaslin, y otras son verda
deras enfermedades, si se quiere reservar este trmino slo a los estados
de los que se conoce la patogenia. A partir de 1888 y de la introduccin
que hace Mbius de la nocin de psicognesis, sta podr ser una
psicopatognesis que tiene que ver con mecanismos psicolgicos y
despus con procesos* especficos. A este trabajo nosogrfico (descrip
cin clnica de las entidades, dilucidacin patognica, clasificacin a
partir de estos dos ejes) se dedicar la psiquiatra a finales del siglo XIX
y a principios del nuestro, en lo que concierne a la mayor parte de las
enfermedades mentales, a pesar de que persisten tierras incgnitas y que
ciertas hiptesis propuestas se mostraron falsas. La idea de una locura
nica parece completamente olvidada, pero curiosamente est presente
de manera implcita en ciertas corrientes de la psiquiatra contempor
nea de orientaciones tericas completamente diferentes e incluso opues
tas, cuyo nico punto comn es considerar la nosologa como intil. Se
pueden as citar, a ttulo de ejemplos, una cierta posicin antipsiquitrica
que niega la realidad de la enfermedad mental, que no sera ms que un
mito puesto que no corresponde al modelo orgnico de la enfermedad;
la tendencia biologizante que juzga que no hay por qu discriminar
desde el punto de vista clnico los diferentes delirios al ser unvoca la
teraputica; la extensin del mecanismo descrito por Lacan (forclusin
o Verwerfung) en la estructura* de la paranoia* a la totalidad de las psi
cosis descritas clnicamente juntas, llamadas a partir de entonces la
psicosis, etc. Uno se puede preguntar, adems, si la extensin que ha
alcanzado en un momento la esquizofrenia no muestra la idea de que se
trata de una especie de psicosis primordial a la cual seran ms o menos
reducibles las otras enfermedades mentales.
Ciertas clasificaciones (DSM-III-80, Proyecto de revisin de 1 9 8 6 del
captulo V de la C IE9) han abandonado el trmino de psicosis*, por lo
menos bajo su forma sustantiva, en provecho de palabras ms neutras
como disorders, traducidas como trastornos*. La eleccin de una palabra
nica en un sentido muy general para intitular todos los captulos de la
patologa, cualquiera que sean los cuadros clnicos que los constituyen
o los mecanismos patognicos que los definan, evoca la idea de una
anomala mental nica cuyos diferentes gneros no seran sino formas
diferentes.

Bibliografa: Griesinger, W., Traite des maladies mentales, versin en

francs de la 2a. ed., realizada por Delahaye, Pars, 1865.

mltiple (personalidad) (fr., personnalit mltiple; in., mltiple per

sonality).

Definicin histrica: El inters por el desdoblamiento de la personali

dad (Azam, 1887) apareci cuando se dej de creer en la posesin
diablica. Los casos se publican en nmero creciente en el siglo XIX , al
mismo tiempo que aumenta el nmero de personalidades entre las
cuales se subdivide la personalidad primera de la herona; las publica
ciones en efecto tienen que ver casi siempre con el estudio de un caso
nico, frecuentemente el de una joven que el autor trata a causa de un
hipererotismo. En tanto que la personalidad de los primeros casos
estudiados slo se desdoblaba entre el estado normal y el estado
segundo, ms tarde las personalidades se dividen en tantos elementos
que fue necesario proponer clasificaciones de estas personalidades
mltiples. Ellenberger da la que considera ms racional: 1) personalida
des mltiples simultneas (caso publicado como sonambulismo con
glosolalia por Floumoy); las personalidades mltiples hablan frecuen
temente otras tantas lenguas diferentes; 2) personalidades mltiples
sucesivas: a) mutuamente conscientes una de la otra, b) recprocamente
amnsicas una de la otra; c) amnsica en un solo sentido (el caso de
Fedida que publica Azam). En este tipo, considerado como el ms
frecuente, el sujeto en estado normal ignora todo de su estado segundo;
3) aglomerados de personalidades. Janet considera estas subpersonali-
dades hipnticas como personajes inconscientes que obtienen su reali
dad del nombre que les es dado (una vez bautizado, el personaje
inconsciente es ms determinado y ms claro, muestra mejor sus
caractersticas psicolgicas) y ven en estas existencias psicolgicas
simultneas la prueba de la existencia de una personalidad subconscien
te o inconsciente no solamente entre los neurpatas y los alienados sino
entre los sujetos normales. sta es la base de su teora de la disociacin*
de las funciones mentales en la gnesis de los trastornos mentales de la
histeria*, que lo lleva a considerarla como una enfermedad mental. Janet
emiti la opinin revolucionaria segn la cual el estado vigil normal
podra ser el que correspondiera a la enfermedad, y el estado segundo
provocado por la hipnosis el que revelara la verdadera personalidad,
inconsciente. Pero en el siglo XX el estudio de las personalidades
mltiples cay en el descrdito en los pases de lengua francesa; los
experimentadores fueron ridiculizados por haberse dejado embaucar
por seductoras simuladoras; cuando mucho el fenmeno se consider
como un artificio iatrognico de la hipnosis. Es por el abandono de esta
tcnica de exploracin del inconsciente en beneficio de la talking cure
que el psicoanlisis no se comprometi en este estudio a pesar de la
observacin de Freud con Anna O., hipnotizada por Breuer, pues una
ensoacin diurna habitual, el teatro privado, podra favorecer el
establecimiento de una disociacin de la vida mental? El estudio ha
proseguido hasta nuestros das en Estados Unidos y en Italia.
INSERM: No existe ninguna rbrica que corresponda a la personali
dad mltiple. sta se clasificar dentro de la 10.1 neurosis histrica.
CIE9: Personalidad mltiple se cita sin definicin en 300.1 histeria.
CIE-PROY-REV: 44.4 p e r s o n a lid a d m ltip le, fig u ra e n tre lo s F 44 Tras
tornos disociativos.
DSM-III: La rbrica 300.14 personalidad mltiple se clasifica dentro
de la categora Trastornos disociativos caracterizados en este caso por la
alteracin sbita y transitoria de las funciones de integracin de la iden
tidad. La descripcin corresponde a la forma Personalidades mltiples
sucesivas amnsicas en un solo sentido y al Conglomerado de persona
lidades, y esto debe distinguirse de las Otras formas de experiencias
alucinatorias y delirantes. La denominacin de las subpersonalidades se
presenta as: por lo general, las subpersonalidades tienen nombres
propios, habitualmente distintos del primer nombre y a veces tambin
del primero y segundo apellidos de la personalidad original. En otras
ocasiones, una o ms subpersonalidades no tienen nombre. La hipnosis
se cita como posible causa del paso de una personalidad a otra, pero
para este manual un estrs psicosocial es el deus ex machina que la
provoca.
El trastorno as descrito se considera como extremadamente raro y
el diagnstico se establece, con mayor frecuencia, en mujeres muy
jvenes. Los lazos de este trastorno con las otras categoras diagnsticas
consideradas en esta clasificacin son complejos: los trastornos soma
toformes* y los factores psicolgicos que influyen sobre una afeccin
fsica (vase trastornos psicosomticos*) son considerados como asocia
ciones frecuentes en tanto que los episodios psicticos transitorios, los
trastornos psicosexuales y los trastornos del control de los impulsos, no
clasificados en otra parte, se mencionan como complicaciones. La
personalidad mltiple aparece como una patologa de encrucijada.
DSM-III-R: La rbrica 300.14 personalidad mltiple, colocada a la
cabeza de la categora Trastornos disociativos, se ha modificado profun
damente. Se ha redefinido especialmente lo que hay que entender por
personalidad o estado de la personalidad; tambin se ha aumentado el
nmero de las subpersonalidades (10 o ms) y se ha enriquecido la
descripcin de las relaciones entre ellas. Se subraya que si frecuentemen
te una o ms de las subpersonalidades presenta sntomas de otros
trastornos mentales, no est claro que se trate de una asociacin con
estos trastornos o de un fenmeno que concierna al propio trastorno de
personalidad mltiple. Segn estudios recientes, el trastorno sera me
nos raro de lo que se cree. Finalmente, se precisa a propsito del maltrato
en la infancia que ste es un factor predisponente casi constante y que
frecuentemente el maltrato ocurri bajo la forma de violencia sexual. La
personalidad mltiple parece tomar un sitio preponderante dentro de
esta nueva categora de los Trastornos disociativos, tan grande como el
que ocupaba en la antigua histeria.

Bibliografa: Breuer, J. y S. Freud, tudes sur Yhystrie, versin en francs

de PUF, Pars, 1956. Ellenberger, F. H., la dcouverte de Vinconscient;
versin en francs de Simep, Villeurbanne, 1974. Flournoy, Th., Des
Indes a la plante Mars, Atar, Gnova, 1900, reeditado por Le Seuil, Pars,
1973. Janet, P., L tat mental des hystriques, 2a. ed., Pars, Alean, 1900,
reimpresin de Laffitte, Marsella, 1983.
 N

narcisism o y personalidad narcisista (al., Narzissmus; fr., narci-

ssisme y personnalt narcissique; in., narcissism).

Definicin histrica: El trmino narcisismo lo utiliz Nacke inicialmente

en 1899 para designar el comportamiento por el cual un individuo trata
su propio cuerpo de manera semejante a la que se trata generalmente el
cuerpo de un objeto sexual. Lo retom Freud como denominacin de la
nocin introducida en la teora psicoanaltica en 1914 para responder a
la objecin de Jung segn la cual el estudio psicoanaltico del grupo de
psicosis que Bleuler acababa de calificar de esquizofrnicas debera con
ducir a ampliar el concepto de la libido abandonando su contenido
nicamente sexual para hacerla coincidir con el inters psquico en
general, pues el retraimiento de la libido sexualis no poda por s solo
explicar la prdida de la funcin de lo real. Bleuler haba hecho, empero,
del autismo* o autoerotismo, en donde el objeto de la pulsin es el propio
cuerpo (estas dos palabras son pues sinnimos en el primer .sentido de
narcisismo), el sntoma central del grupo que acababa de constituir,
esbozando la hiptesis que Freud consider y desarroll: en el narcisismo,
en el sentido que le ser dado a partir de entonces, el investimento libidinal
se realiza sobre el Yo en tanto que imagen unificada del cuerpo. Desde el
punto de vista nosolgico esto lo condujo a hablar de psiconeurosis
narcisistas, por oposicin a las llamadas de transferencia*, y despus a
utilizar nicamente el trmino de neurosis narcisista para la psicosis
maniaco depresiva (1924), donde se produce una regresin libidinal al
estadio oral precoz o autoertico de Abraham. A partir del momento en
que se admite la existencia de un estadio narcisista normal del desarrollo
de la libido, se plantea la pregunta de su diferenciacin con la patologa
del narcisismo y de la descripcin de sta. Es, muy esquemticamente, el
mismo problema que el de la distincin entre narcisismo primario y
secundario. Kemberg, al referirse a la psicologa del Yo de Hartmann,
describe esta patologa como un continuum que va en aumento del
narcisismo de la adolescencia con identificacin patolgica de s mismo
con los objetos infantiles y la bsqueda de objetos que representen el s
propio infantil hasta la personalidad narcisista, pasando por la homo
sexualidad con eleccin de objeto narcisista descrita por Freud en su artculo
de 1914 a propsito de los homosexuales que no eligen su objeto de amor
ulterior sobre el modelo de la madre, sino ms bien sobre el de su propia
persona. Evidentemente, se buscan a s mismos como objeto de amor...
La personalidad patolgica que Freud tambin describi en ese mismo
artculo nicamente entre las mujeres, es la que representa en nuestros
das a esta patologa en la nosologa. Para Kernberg, las personalidades
narcisistas representan un subgrupo en el seno de los estados limtrofes*.
INSERM: Ninguna rbrica corresponde a la patologa del narcisismo.
CIE9: Tampoco existe rbrica correspondiente a esta patologa.
C1E-PROY-REV: No se ha propuesto introducirla.
DSM-III: La categora Trastornos de la personalidad comprende la
rbrica 301.81 personalidad narcisista, donde se indica que son frecuen
tes los rasgos de personalidad histrinica*, limtrofe* y antisocial [...]
que es necesario establecer varios diagnsticos, que el humor depresivo
es extremadamente frecuente [...] que el trastorno distmico, la depresin
mayor y los trastornos psicticos [...] son complicaciones posibles. La
patologa del narcisismo no permite delimitar claramente un tipo de per
sonalidad particular, pero caracteriza ms bien las perturbaciones de la
personalidad, del humor, incluso las manifestaciones psicticas agudas
que corresponden a entidades nosolgicas variadas. La posicin de
Kernberg, quien hace de la personalidad narcisista un subgrupo de los
estados limtrofes*, parece ms juiciosa que la que coloca a ambos sobre
el mismo plano como personalidades patolgicas.
DSM-III-R: Esta rbrica no ha sido revisada.

Bibliografa: Freud, S., Pour introduire le narcissisme, versin en

francs en La vie sexuelle, Pars, PUF, 1969. Kernberg, O., La personnalit
narcissique, versin en francs de Privat, Tolosa, 1980.

narcolepsia (fr., narcolepsie; in., narcolepsy).

Definicin histrica: El inters de los psiquiatras por el estado que

Glineau propuso designar con ese nombre cuando describi en 1880
esa necesidad sbita, irresistible de dormir, ordinariamente de corta
duracin que se produce en intervalos ms o menos prximos, obligan
do al sujeto a caer o a acostarse para obedecerla, se ha acrecentado estos
ltimos aos cuando al elucidarse su fisopatogenia se ha planteado de
golpe la pregunta de saber si no sera posible explicar de la misma
manera las otras manifestaciones psicopatolgicas, en particular las
alucinatorias. Esta afeccin estaba considerada como una neurosis* en
el sentido que tena este trmino a finales del siglo XIX para su inventor,
quien escriba: la aparicin intermitente de esta enfermedad, su poca
gravedad, su frecuencia, la ausencia de lesiones consecutivas, as como
el fracaso de las teraputicas deben hacerla considerar como una neu
rosis. Ms tarde, por l asociacin ms o menos frecuente de estos
accesos de somnolencia con las crisis cataplxicas (esta diada sintom
tica constituye el sndrome de Glineau; la ttrada completa -co n
parlisis de sueo y alucinaciones hipnaggicasrecibe el nombre de
enfermedad de Glineau), la narcolepsia se consider como una afeccin
neurolgica pura. Curiosamente, al poner el electroencefalograma en
evidencia las anomalas del ritmo de las fases de sueo paradjico
aproxim nuevamente este cuadro a la patologa mental, aun descartan
do la hiptesis de su psicognesis. Los accesos narcolpticos correspon
den a la aparicin inopinada de una fase de sueo paradjico; as pues,
ahora se conoce la importancia que se da a la reduccin del plazo de
aparicin de la primera fase del sueo paradjico nocturno observada
en los estados depresivos melanclicos. Si es fcil explicar los accesos
catalpticos y las parlisis del sueo por la inhibicin tnica caracters
tica de este tipo de sueo en el cual el locus coerulus parece desempear
un papel, la patogenia de la actividad alucinatoria parece ms compleja.
En la medida en la que se admite la correspondencia entre sueo
paradjico y actividad onrica se puede admitir que las alucinaciones
hipnaggicas son provocadas por la irrupcin en una conciencia todava
no oscurecida por el sueo lento, de la imaginera mental producida en
esta fase. Para Ey se trata de lo que l llama eidolias: fenmenos
alucinatorios que son objeto de un simple juicio asertivo y que consti
tuyen la percepcin de una imagen encuadrada en el tiempo o el espacio
del campo perceptivo, es decir se trata de fenmenos alucinatorios no
delirantes.
Pero el estudio de la narcolepsia llev a la idea de una periodicidad
circadiana fisiolgica del sueo paradjico del que ella sera la exterio-
rizacin patolgica durante el da, pero que podra provocar en el sujeto
normal la aparicin diurna de fenmenos onricos infraclnicos. Por
supuesto que se ha propuesto la hiptesis de que los fenmenos
psicosensoriales de la forma paranoide* de las psicosis esquizofrnicas*,
es decir de las alucinaciones delirantes, estarian tambin en relacin con
un resurgir diurno del ritmo circadiano del sueo paradjico.
INSERM: No se hace mencin de la narcolepsia en la rbrica 15.4
insomnios y otros trastornos del sueo.
CIE9: Cataplexia y narcolepsia, es decir el sndrome de Glineau,
constituyen la rbrica 347.0 del captulo VI, Enfermedades del sistema
nervioso. La narcolepsia se da como diagnstico de exclusin en la
rbrica 307.4 trastornos del sueo de origen no orgnico, del captulo V.
DSM-III: La narcolepsia no se menciona. Las alucinaciones hipnag
gicas fisiolgicas se mencionan en el diagnstico diferencial de los
307.46 terrores nocturnos.
DSM-III-R: La narcolepsia se cita como el factor que interviene en 25%
de los casos de 780.50 hipersomnia en relacin con un factor orgnico
conocido, de la nueva categora Trastornos del sueo. La asociacin con
la catalepsia, las alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas y las
parlisis del sueo se destacan, as como la iniciacin en la pubertad y
la prevalencia, igual en los dos sexos. En cambio, no se explcita la fisio-
patogenia, sin duda porque el sndrome de Glineau se confunde en esta
misma rbrica con otras causas de hipersomnia.

neurastenia (al., Neurasthenie; fr., neurasthnie; in., neurasthenia).

Definicin histrica: George Miller Beard describi en 1968 con el

nombre de neurastenia un conjunto amplio y heterogneo de varias
decenas de sntomas tanto somticos como psicolgicos que evolucio
nan ya sea de una manera aguda, ya sea crnica. Se puede notar que ah
figuran no menos de 11 fobias, entre ellas la agorafobia*, pero que la
ansiedad y el trastorno que ella genera no figuran ah como tales. El
soporte comn para sntomas tan variados, es para Beard la prdida de
la fuerza o energa fsica. El hecho de que esta etiologa hipottica nunca
haya sido puesta en evidencia no impidi el xito del concepto. En 1895
Freud propuso separar la neurosis de angustia* de la neurastenia,
conservando sta como neurosis actual* autnoma. El nico carcter
fundamental comn a estas dos entidades es para l que la fuente de
excitacin, la causa desencadenante del trastorno, se encuentra en el
terreno somtico y no en el terreno psquico, como es el caso de la
histeria y la neurosis obsesiva. Freud consider como sntomas carac
tersticos a tres de los que figuraban en la larga lista de Beard: cefaleas,
dispepsia, constipacin, as como la astenia y la irritabilidad. La etiologa
es sexual pero ligada a la vida sexual actual y no a la sexualidad infantil
como en las psiconeurosis. La neurastenia siempre es imputable a cierto
estado del sistema nervioso, aparecido tras una excesiva masturbacin
o a continuas poluciones espontneas. Freud lleg incluso a escribir:
esta conviccin se ha vuelto tan absoluta en m que el resultado negativo
del examen toma a mis ojos en este punto un valor diagnstico,
hacindome suponer que tales casos no pueden ser neurastnicos.
INSERM: De conformidad con la nosologa freudiana, la 10.3 neuras
tenia figura como neurosis autnoma dentro de la categora Neurosis y
estados neurticos.
CIE9: La 3 0 0 . 5 neurastenia, figura con la siguiente definicin:

t r a s to r n o s n e u r tic o s c a r a c te r iz a d o s p o r la fatig a, la ir r ita b ilid a d , la c e fa le a ,

la d e p r e s i n , el in s o m n io , la d ific u lta d de c o n c e n tr a c i n y la a u s e n c ia d e
c a p a c id a d d e p la c e r (a n h e d o n ia ). E s te tra sto rn o p u e d e a c o m p a a r o se g u ir
a u n a in f e c c i n o a u n su rm en a g e o s e r e l re s u lta d o d e u n a t e n s i n e m o c io n a l
p e r m a n e n te . S i la n e u r a s te n ia e s t a s o c ia d a a u n tr a s to r n o s o m t ic o , e ste
ltim o p u e d e s e r ig u a lm e n te c o d ific a d o .

Encontramos a la vez los signos clnicos considerados por Freud y

la etiologa propuesta por Beard de un agotamiento del sistema nervioso
que por lo dems podra tambin ser resultado tanto de factores som
ticos como psicosociales. Se seala la insatisfaccin libidinal pero no es
atribuida a prcticas sexuales actuales del enfermo sino a su anhedonia,
lo que aproximara desde este punto de vista a la neurastenia con las
psiconeurosis.
CIE-PROY-REV: F 48 Neurastenia figura teniendo como sinnimo sn
drome de fatiga dentro de Otros trastornos neurticos.
DSM-III: La neurastenia no figura explcitamente dentro de esta
clasificacin pero en cierta manera se introduce en ella por sincdoque
gracias a la extensin dada a los estados ansiosos (neurosis de angustia)
que, si se aceptara, conducira a reunir de nuevo bajo este nombre -4a
parte designara ahora al todoa la totalidad de los sntomas conside
rados inicialmente por Beard.
Por otro lado el trastorno neurastnico se ofrece como sinnimo de
300.40 trastorno distmico* (o neurosis depresiva), descrito por este
manual como episodio depresivo mayor atenuado sin ideas delirantes
ni alucinaciones, frecuentemente asociado a un trastorno de la persona
lidad que necesita en consecuencia un diagnstico conjunto biaxial, lo
que corresponde a la depresin* neurtica.
DSM-III-R: Aunque se mantiene la extensin dada a los estados ansio
sos, la neurastenia todava no se cita explcitamente.

neurosis (al., Neurosc, fr., nvrosc, in., neurosis).

D efinin histrica: Cullen cre en 1777 el trmino neurosis para

designar

to d a s la s a f e c c io n e s c o n tra n a tu ra d el s e n tim ie n to y d el m o v im ie n to e n la s
q u e la p ir e x ia n o c o n s titu y e u n a p a rte d e la e n fe r m e d a d p rim itiv a ; y to d a s
a q u e lla s q u e n o d e p e n d e n d e u n a a f e c c i n t p ic a d e lo s r g a n o s s in o d e
u n a a f e c c i n m s g e n e r a l d el s iste m a n e rv io so , y de la s p o te n c ia s d e l sis te m a
d e d o n d e d e p e n d e n m s e s p e c ia lm e n te e l s e n tim ie n to y e l m o v im ie n to .

Las neurosis ocupan pues, a finales del siglo XVlll y durante la

primera mitad del XIX, no solamente la totalidad de lo que ser la psi
quiatra y la neurologa, sino una gran parte de la patologa.general (De
hecho en nuestros das slo subsiste por este lado la anacrnica neurosis
cardiaca). La introduccin del concepto de psicosis*-har que se opon
gan los dos trminos que van a designar inicial y recprocamente las
manifestaciones psquicas de la enfermedad mental y las alteraciones
del sistema nervioso que se supone las provocan, para despus definirse
de manera antonmica. La descripcin que hizo Charcot entre 1862 y
1870 de las principales enfermedades neurolgicas y de las lesiones
anatomopatolgicas macroscpicas que las explican, mostrando en
consecuencia que ste no es el mecanismo etiolgico de las neurosis,
estableci la frontera entre la patologa neurolgica y la patologa
neurtica, frontera marcada en lengua francesa por la doble transcrip
cin de la ypsilon del neuron etimolgico (pathologie neurologique,
pathologie nvrotique). Las neurosis heredaron el legado de la antigua
histeria*, al cual Beard agreg la neurastenia*. Freud repartira los
fenmenos clnicos as aislados entre las nuevas entidades que erigira.
Basndose por supuesto en los criterios discriminativos que surgen del
psicoanlisis (modalidades de transferencia, indicacin o contraindica
cin de la cura, mecanismos de defensa puestos en evidencia), que
establecer su nosologa: la neurosis de angustia* es separada de la neu
rastenia*; el estudio de la histeria* se centra en el fenmeno de la conver
sin*; se establece la distincin entre neurosis fbica* y neurosis obse
siva*; estas tres ltimas se oponen como psiconeurosis de defensa o
neurosis de transferencia* a las neurosis actuales*.
Laplanche y Pontalis esquematizan esta evolucin en el cuadro
siguiente:

N e u ro sis P s ic o n e u r o s is
1915
a c tu a le s d e tra n s fe r e n c ia n a r c is is ta

N e u ro s is N e u ro sis
1924 N e u ro s is P s ic o s is
a c tu a le s n a r c is is ta s

Afecciones P s ic o s is
C la s ifica ci n
p s ic o N e u ro s is
c o n te m p o r n e a m a n ia c o p a r a n o ia
s o m tic a s
d e p re siv a e s q u iz o fr e n ia

El DSM-IH derrumba este edificio al disociar el trastorno neurtico

(nocin puramente descriptiva) del proceso neurtico (nocin etiolgi-
ca). No se indica lo que se debe entender por proceso* y la definicin
dada del proceso neurtico coloca en el mismo plano las psiconeurosis
de defensa y las neurosis de carcter* posfreudianas.
En cuanto al trastorno neurtico, la definicin es la siguiente:
trastorno mental en el cual la manifestacin predominante es un
sntoma o un grupo de sntomas que afligen al individuo y que son
reconocidos por l o ella como inaceptables y como sindoles extraos
(egodistnicos). Al basarse en la etiologa esta definicin separa las
neurosis traumticas* y adems hace referencia a una instancia psquica
descrita por el psicoanlisis: el Ego. Egodistnico es la transcripcin del
ingls Ego-dystonic, expresin utilizada por E. Jones, quien opona las
tendencias Ego-syntonic y Ego-dystonic segn que estuvieran o no en
armona, compatibles, coherentes con las normas del Self en referencia
a la nocin freudiana de Ichgerecht (conforme al Yo).
INSERM: La categora 10 Neurosis y estados neurticos cuenta con 10
rbricas. Se encuentran ah no solamente las tres neurosis de transferen
cia* y las tres neurosis actuales* sino tambin los estados reactivos
agudos o crnicos con sintomatologa neurtica. Por el contrario, las
neurosis de carcter* se clasifican dentro de otra categora con las per
sonalidades y caracteres patolgicos, 11.
CIE9: Dentro de la categora 300 Trastornos neurticos, se encuentran
las neurosis actuales*, los .0 estados ansiosos, la .5 neurastenia* y la
.6 hipocondra; las neurosis de transferencia*, .1 la histeria, los .2 esta
dos fbicos, y los .3 trastornos obsesivos y compulsivos; la .4 depresin
neurtica; el .6 sndrome de despersonalizacin y el .8 otros trastornos neu
rticos, la neurosis profesional (incluido aqu el calambre de los escri
tores), la psicastenia y el sndrome de Briquet.
Dentro de esta clasificacin el campo de los trastornos neurticos
alcanza su mayor extensin. Las neurosis de carcter se clasifican dentro
de la categora 301 Trastornos de la personalidad.
CIE-PROY-REV: Hay un captulo titulado: Trastornos neurticos en
relacin con una situacin agotadora, trastornos de la adaptacin y so
matizacin, F 40-F 48; el detalle de las modificaciones contempladas se
estudia en cada artculo correspondiente.
DSM-III: Los trastornos neurticos definidos segn la manera que le es
caracterstica quedan repartidos en cinco categoras diagnsticas. Se les
encuentra sin problema en cuatro de ellas: 1) Trastornos afectivos, 2) Tras
tornos ansiosos, 3) Trastornos somatoformes, 4) Trastornos disociativos.
En cambio, es difcil comprender cules son los trastornos neurti
cos que corresponden a la categora Trastornos psicosexuales. stos
comprenden en efecto los trastornos de la identidad sexual y las parafi-
lias, es decir categoras consideradas como completamente diferentes de
las neurosis. Los dos ltimos tipos de trastornos psicosexuales conside
rados por el DSM-III tampoco pueden ser relacionados con los trastornos
neurticos, puesto que, en lo que concierne a los trastornos de las
funciones psicosexuales, el diagnstico no se establece si el trastorno
es imputable a otro trastorno mental del Eje I, lo que sucedera si se les
considera como trastornos neurticos. En cuanto a la 302.00 homo
sexualidad egodistnica, no puede corresponder a un trastorno neur
tico puesto que no es un trastorno mental.
La te n ta tiv a d e l DSM-III d e e lim in a r d e la n o s o lo g a p s iq u i tr ic a el
c o n ce p to d e n e u r o s is lle v a d e h e c h o a r e d is tr ib u ir lo s fe n m e n o s
p s i c o p a to l g ic o s q u e u n a , e n c u a tr o g r a n d e s c a te g o r a s d ia g n s tic a s .
DSM-III-R: Se mantiene la redistribucin de las neurosis entre cuatro
o cinco categoras nuevas. Se observa que ni el proceso neurtico ni el
carcter egodistnico del trastorno neurtico quedan definidos en este
glosario. Por el contrario, entre las definiciones de los mecanismos de
defensa que ahora figuran ah, se encuentran los especficamente neu
rticos.

Bibliografa: Laplanche, J. y j. B. Pontalis, Vocabulaire de la psychanalyse,

Pars, PUF, 1967.

f Vase angustia (neurosis de), carcter (neurosis de), obsesiva (neu

rosis), fbica (neurosis), transferencia (neurosis de), traumtica
(neurosis).
 o
obsesiva (neurosis) (a l., Zwangneurose] fr., nvrose obsessionnelle;
in., obsessional neurosis).

Definicin histrica: Si en francs la palabra obsesin (del latn obsidere,

asediar) aparece desde 1590 en sentido religioso (estado de aquel que
un demonio asedia, obsesiona, Diccionario Robert), y desde 1799 en el
sentido psicolgico, slo se convierte en calificativo de una neurosis
especfica despus que Freud la hubo aislado en 1894-1895: ...he
encontrado razn para colocar la neurosis de las obsesiones (Zwangneu
rose) como afeccin autnoma e independiente a pesar de que la mayora
de los autores colocan las obsesiones entre los sndromes que constitu
yen la degeneracin mental y la neurastenia*. Freud estableci la
distincin entre obsesiones y fobias:

...e n to d a o b s e s i n h a y d o s c o s a s : 1) u n a id e a q u e se im p o n e a l e n fe r m o ;
2 ) u n e s ta d o e m o tiv o a s o c ia d o . A h o ra b ie n , e n la s fo b ia s e s te e s ta d o e m o tiv o
e s sierftp re la an g u stia , e n ta n to q u e e n la s v e rd a d e r a s o b s e s io n e s p u e d e
h a b e r a l m is m o tiem p o q u e la a n s ie d a d o tr o e s ta d o e m o tiv o c o m o la d u d a,
e l r e m o r d im ie n to , la c le ra .

Lo que da la impronta patolgica es que: 1) El estado emotivo se ha

eternizado; 2) la idea asociada ya no es la idea justa, la idea original en
relacin con la etiologa de la obsesin, sino su reemplazante, una
sustitucin. Para Freud la idea original est asociada por supuesto con
un conflicto sexual.
La denominacin francesa que l mismo eligi pone el acento en la
obsesin, la idea, mientras que el alemn Zwangneurose subraya el
aspecto compulsivo del conjunto de la vida psquica, a pesar que cuando
Krafft-Ebing utiliz por primera vez la palabra Zwang (coaccin) fue para
designar las representaciones obsesivas (Zwangsvorstellungen). La des
cripcin de la psicastenia que hizo poco tiempo despus Janet plante
el problema de las relaciones que existen entre las obsesiones y una
constitucin particular, o sea entre la neurosis obsesiva y este tipo de
personalidad.
INSERM: La 10.3 neurosis obsesiva figura dentro de la dcima cate
gora: Neurosis y estados neurticos. En la 1 la., Personalidades y caracteres
cronolgicos, se mencionan, entre las 11.1 neurosis de carcter*, la
personalidad obsesiva y la personalidad psicastnica sin precisar lo que
distinguira una de la otra, ni los lazos entre neurosis obsesiva y
personalidad psicastnica.
CIE9: Dentro de los Trastornos neurticos figuran los 300.3 trastornos
obsesivos y compulsivos, con una definicin que insiste sobre el segun
do trmino de esta designacin doble. La neurosis anancstica y la
compulsiva se dan como sinnimos de los trastornos obsesivos y com
pulsivos.
En la rbrica 300.8 otros trastornos neurticos, se mencionan la
neurosis psicastnica y la psicastenia, que seran pues consideradas
como una variedad diferente de neurosis, pero no son definidas.
Entre los 301 Trastornos de la personalidad figura la personalidad
obsesiva. Pero se precisa que cuando el enfermo presenta una anomala
de la personalidad en relacin directa con su neurosis [...] por ejemplo
una personalidad anancstica en un obsesivo, se debe registrar adems
el diagnstico de la neurosis [...] correspondiente. Anancstico (del
griego cojaYxooTixo^, coaccionante) se aplica justamente a este tipo de
personalidad, al cual Kurt Schneider propone reservarlo para evitar el
malentendido con el francs obsesivo.
DSM-lll: El 300.30 trastorno obsesivo-compulsivo (o neurosis obsesi
va), se clasifica de manera sorprendente como una de las formas de los
estados ansiosos (o neurosis de angustia*), en tanto que la angustia no
figura entre los criterios diagnsticos considerados: A Existencia de
obsesiones o de compulsiones. B. Las obsesiones y las compulsiones
obstaculizan considerablemente al sujeto o interfieren con su funciona
miento social o profesional.
El carcter esencial de las obsesiones es el de ser egodistnicas,
anglicismo que corresponde a la nocin que introdujo E. Jones de las
tendencias Ego-syntonic, segn que correspondan a las pulsiones confor
mes con el Yo (Ichgerecht) o no conformes con l (nicht Ichgerecht), tras
la distincin que Freud hizo entre pulsiones del Yo y pulsiones sexuales.
Las compulsiones, siendo definidas como comportamientos, dan origen
a una curiosa dicotoma de los referentes tericos sobre los cuales se
apoya la descripcin de los signos clnicos.
Tambin se debe subrayar que uno de los criterios de exclusin es
que el trastorno no sea resultado de la enfermedad de Giles de la
Tourette*.
En la categora Trastornos de la personalidad (o personalidades pato
lgicas), codificables sobre el Eje II, se menciona la 301.40 personalidad
compulsiva.
Se precisa que las verdaderas obsesiones y compulsiones estn
ausentes en las personalidades compulsivas (por lo que uno puede pre
guntarse por qu entonces las denominan as). Lo que diferencia a la
neurosis y a la personalidad no es pues la intensidad de los fenmenos,
como en la CIE9, sino su existencia misma. En cambio, tambin aqu, si
se renen los criterios de los dos trastornos, los dos diagnsticos deben
registrarse.
DSM-III-R: E l c o n te n id o y e l lu g a r d e la r b r ic a 300.30 tra s to r n o o b se siv o
c o m p u ls iv o , n o se m o d ifica. P o r el c o n tra rio , s e p re c is a a p ro p s ito d e la
p e rs o n a lid a d c o m p u lsiv a q u e s e h a b a p e rd id o el calificativ o d e ob sesiv o
p a r a e v ita r la c o n fu s i n c o n la n e u ro s is; al e s ta r c o n te n id o s e n e s e t rm in o
lo s fe n m e n o s e se n cia le s e s c o n v e n ie n te re g re s a r a la d e n o m in a c i n
tra d ic io n a l: p e rs o n a lid a d o b se siv o co m p u lsiv a .

Bibliografa: Freud, S., Obsessions et phobies (1895), en Nvrose,

psychose et perversin, Pars, PU F, 1985. Janet, P., Les obsessions et la
psychasthnie, Pars, Alean, 1.1, reimpresin de Arno Press, Nueva York,
1976.

orgnicos (trastornos mentales)

Definicin histrica: Algunas de las clasificaciones aqu comparadas

comprenden captulos titulados psicosis orgnicas, trastornos mentales
orgnicos, etc. La palabra orgnico no queda definida y uno est
obligado a deducir del contenido de estos captulos el sentido con el cual
se emplea, sentido que a veces est bastante alejado del admitido
comnmente. En efecto, se califica en medicina de enfermedad orgnica
a aquella que ataca los rganos, y de lesiones orgnicas a aquellas
que se manifiestan por alteraciones en la textura de los rganos (Littr).
En nuestros das el campo semntico de lo orgnico se ha extendido a
aquello que est en relacin con una lesin que afecta la estructura o
las funciones de un rgano (Diccionario Robert). A partir de Bichat, a
nivel tisular se han descrito macroscpicamente las alteraciones de la
estructura o textura de los rganos. En el modelo anatomoclnico de la en
fermedad surgido de este enfoque terico, se establece una correlacin
directa entre estas alteraciones y una sintomatologa precisa. En patolo
ga mental este modelo slo es aplicable a unas cuantas afecciones: la
parlisis general*, la psicosis de Korsakov*, etc. El estudio microscpico
del tejido nervioso lo ha extendido a ciertas demencias* como la
enfermedad de Alzheimer*, incluso si la entidad se define nosolgica-
mente ms por las caractersticas histolgicas que por una correlacin
entre la sintomatologa y la lesin tisular. Es evidente que en todo caso
se considera que? el rgano atacado es el encfalo y que el trastorno
mental orgnico es una elipsis por trastorno mental sintomtico de una
enfermedad cerebral orgnica. Bleuler haba descrito as un psicosn-
drome orgnico que delimitaba la clase de las psicosis adquiridas con
lesiones somticas. Pero si se admite el sentido moderno de orgnico,
lo que est afectado tal vez no sea el rgano mismo, a saber el cerebro,
sino una de sus funciones. En este caso trastorno mental orgnico sig
nifica lesin de una funcin cerebral.
La clasificacin de los trastornos mentales orgnicos puede hacerse
segn dos ejes:
1) El primero est dado por el reconocimiento de un cierto nmero
de cuadros clnicos caracterizados por la alteracin de las funciones
cerebrales que se puede atribuir razonablemente a las lesiones orgnicas
comprobadas;
2) el segundo por la identificacin de agentes susceptibles de provo
car lesiones orgnicas, y las particularidades semiolgicas pasan a un
segundo plano. En la prctica es imposible separar rigurosamente estos
dos ejes, y las clasificaciones se refieren ya sea a uno, ya sea al otro o
tratan de combinarlos.
INSERM: Cinco categoras diagnsticas corresponden a los Trastornos
mentales orgnicos: 05 Psicosis alcohlicas; 06 Trastornos mentales de la
epilepsia; 07 Estados de debilitamiento de la senilidad y demencias preseni
les; 08 Trastornos mentales sintomticos de una afeccin somtica general
distinta de las citadas.
Aunque las tres primeras se definan por la existencia de un factor
etiolgico que pretende explicar la lesin orgnica cerebral, quedan
divididas en rbricas que corresponden a los diversos tipos de manifes
taciones clnicas que puede provocar. En cambio, las categoras 08 y 09,
Trastornos mentales sintomticos, estn divididas en rbricas que corres
ponden a los factores etiolgicos susceptibles de provocar lesiones
orgnicas cerebrales sin tomar en cuenta las sintomatologas particula
res que provocan.
CIE9: L os Estados psicticos orgnicos comprenden 5 de las 1 0 rbri
cas del captulo Psicosis* ( 2 9 0 - 2 9 9 ) : 290 Estados orgnicos seniles y
preseniles; 291 Psicosis alcohlicas; 292 Psicosis debidas a las drogas;
293 Estados psicticos orgnicos transitorios: 294 Otros estados psicticos
orgnicos (crnicos). Corresponden a las psicosis adquiridas con lesiones
somticas de Bleuler. En funcin de esta definicin, esta clasificacin
excluye de este grupo a las psicosis clasificables en 2 9 5 - 2 9 8 (psicosis
esquizofrnicas, afectivas, estados delirantes y otras psicosis no orgni
cas), aunque considere que stas puedan estar asociadas a estados
orgnicos. Ah se puede ver la persistencia de la concepcin antigua de
las psicosis*, que siempre hace de ellas la manifestacin psquica de una
lesin orgnica, demostrada en ciertos casos y supuesta en otros.
CIE-PROY-REV: La seccin F 00-F 007 Trastornos mentales orgnicos
reagrupa una serie de trastornos mentales

p o r q u e tie n e n e n c o m n u n a e tio lo g a q u e p u e d e s e r d e m o s tra d a [...] el

d is fu n c io n a m ie n to p u e d e s e r p rim itiv o e n lo s c a s o s d e e n fe r m e d a d e s ,
le s io n e s y a c c id e n te s q u e a fe c ta n e l c e r e b r o d ir e c ta m e n te y/o s e c u n d a r io
e n la s e n fe r m e d a d e s y tra s to r n o s s is t m ic o s q u e le s io n a n e l c e r e b r o , s ie n d o
s te s lo u n o m s de lo s r g a n o s in te re s a d o s . E l re g is tro d e u n d ia g n s ti
c o c o n lle v a u n d o b le c d ig o , p s ic o p a to l g ic o y e tio l g ic o .

DSM-III: La categora Trastornos mentales orgnicos se divide en:

a) Sndromes cerebrales orgnicos en referencia nicamente a un
conjunto de signos y sntomas psicolgicos y comportamentales y no
a una etiologa.
b) Trastornos mentales orgnicos propiamente dichos, sndromes
cerebrales orgnicos particulares para los cuales la etiologa se conoce
o se presume.
Los sndromes cerebrales orgnicos estn repartidos a su vez en seis
categoras, algunas de ellas dobles:
1) El delirium (confusin*) y las demencias.
2 ) El sndrome amnsico (Korsakov*) y el estado alucinatorio org
nico.
 3) El sndrome delirante orgnico y el sndrome afectivo orgnico.
4) El Organic personnality syndrome, traducido impropiamente como
psicosndrome orgnico puesto que no se trata del cuadro descrito por
Bleuler con este nombre sino del sndrome frontal*.
5) La intoxicacin y el sndrome de supresin.
6) El sndrome cerebral orgnico atpico o mixto (categora residual).
Los Trastornos mentales orgnicos comprenden:
a) Las demencias que sobrevienen en la senectud o en el presenium.
b) Los trastornos mentales orgnicos inducidos por sustancias txi
cas*, entre las que se distinguen los- trastornos mentales orgnicos
alcohlicos y los trastornos mentales ligados a la utilizacin de diversas
sustancias txicas* minuciosamente detalladas. Los factores etiolgicos
concernidos se codificarn en el Eje III.
DSM-III-R: Los Trastornos mentales orgnicos siguen divididos en dos
secciones, pero lo que era sndromes cerebrales orgnicos se convierte
en Trastornos mentales orgnicos asociados a trastornos o estados somticos
codificados sobre el Eje III o cuya etiologa es desconocida. El sndrome
afectivo orgnico se califica ms exactamente como trastorno tmico
orgnico y se distingue del trastorno ansioso orgnico, que a partir de
ahora se toma como una categora especfica. En cuanto al Organic
personnality disorder se debe especificar si es de tipo explosivo, cuando
los accesos explosivos de agresividad o de furor son los rasgos sobresa
lientes. Se precisa que las sustancias que inducen trastornos mentales
orgnicos son sustancias psicoactivas, correccin de una sorprendente
omisin.
 p
pnico (fr., panique, traduccin del ingls panic).

Definicin histrica: Su uso en francs se remonta a 1534 como un

adjetivo que calificaba el terreur panice; el sustantivo pnico apareci en
el siglo XIX para designar un terror extremo y sbito, generalmente
irracional y con frecuencia de carcter colectivo (Diccionario Robert).
La etimologa proviene de Pan, nombre del dios que posea una doble
naturaleza, a la vez humana y animal, capaz de perturbar el espritu de
los hombres hasta el punto de hacer que se condujeran como un rebao
de bestias. La posesin individual por el dios Pan, cuyos ejemplos ms
ilustres fueron Fedra y Medea, se llamaba panolepsia. El trmino se
introdujo en el lenguaje psiquitrico contemporneo con un sentido
completamente diferente como trastorno pnico, traduccin del ingls
panic disorer.
DSM-HI: El 300.01 trastorno pnico, es uno de los estados ansiosos
(o neurosis de angustia*) que con los trastornos fbicos (o neurosis
fbica*) constituyen la VIII categora, Trastornos ansiosos, de esta clasi
ficacin.
Sus criterios diagnsticos son:
A. Por lo menos tres crisis de angustia en un periodo de tres semanas
en circunstancias distintas a las de un esfuerzo fsico intenso o de una
situacin amenazante para la vida. Adems, los ataques no deben ser
provocados exclusivamente por la exposicin a estmulos fbicos cir
cunscritos.
B, Las crisis de angustia se presentan en periodos de aprensin o de
miedo y, cuando aparecen, por lo menos deben darse cuatro de los
siguientes sntomas en cada crisis:
1) disnea,
2) palpitaciones,
3) dolor o malestar precordial,
 4) sensaciones de ahogo o de sofocamiento,
5) mareo, vrtigo o sensacin de inestabilidad,
6) sentimiento de irrealidad,
7) parestesias (cosquilleo en manos o pies),
8) oleadas de calor y de fro,
9) sudoracin,
10) debilidad,
11) temblor o estremecimiento,
12) miedo a morir, a volverse loco o a realizar cualquier cosa
descontrolada durante el ataque.
C. Todo ello no es a causa de trastornos fsicos ni de otros trastornos
mentales, como la depresin mayor, los trastornos por somatizacin o
la esquizofrenia.
D. El trastorno no est asociado con la agorafobia.
Se observa que 9 de los 12 sntomas del ataque de pnico son ma
nifestaciones somticas del acceso de angustia* descrito por Freud; los
accesos de hambre y de diarrea han sido retirados del cuadro clnico y
se han agregado tres manifestaciones psquicas (9, 10 y 12).
La divisin de la neurosis de angustia* en el trastorno pnico y en
la 300.02 ansiedad generalizada, parece artificial desde el punto de vista
clnico puesto que divide dos entidades: los accesos y las manifestacio
nes intercrticas que pueden observarse en los mismos enfermos. Tal vez
esta divisin corresponde al postulado terico del origen biolgico de
los ataques de pnico. O bien se trata de un medio tangencial para
abordar las relaciones entre neurosis fbca* y angustia, pues el DSM-III
distingue la agorafobia con el 300.21 y el ataque de pnico sin agorafobia
con el 300.22. La eleccin de un trmino que designaba desde hace
mucho tiempo una manifestacin de psicologa colectiva como una
nueva denominacin de un estado psicolgico individual ya conocido
con otro nombre, es fuente de confusin.
DSM-III-R: La importancia otorgada al trastorno pnico se acenta
todava ms al considerar que en la gran mayora de los casos de
agorafobia* (en el sentido de esta clasificacin) los sntomas fbicos no
son sino una complicacin; los diferentes grados de evitacin fbica se
clasifican ahora como subtipos del trastorno pnico.

Bibliografa: Garrab, J., Anatomie dun diagnostic la mode: les

Panic-attacks, Evol. Psych., Privat, enero-marzo de 1987, t. 52, fase. 1.
parafrenia (al., Pharaphrenie; fr., pamphrnic, in., pharaphrmia).

Definicin histrica: El trmino parafrenia (del griego napa, de lado

y <>pr|V, diafragma, adems de las funciones atribuidas al corazn como
centro de las pasiones) lo cre Kraepelin para designar, en la octava
edicin (1909-1913) de su tratado, al tercer grupo de delirios crnicos que
ah propuso introducir en la nosologa al lado de los dos que ya haba
distinguido en la sexta edicin (1899) de su obra, a saber los delirios
paranoicos* y la dementia praecox. Responda as a las objeciones de los
autores franceses contemporneos suyos que haban observado que no
todas las formas alucinatorias de los delirios crnicos* evolucionan hacia
una desorganizacin del pensamiento. En 1911 Gilbert Ballet haba
reagrupado dentro de la psicosis alucinatoria* crnica a estos delirios que
no evolucionan hacia la demencia y de los que parece ser el generador el
sndrome que G. de Clrambault aislar como automatismo mental. Para
resolver el dilema sobre el que insistieron los franceses, a saber si se trata
aqu de delirios paranoicos o paranoides en la clasificacin de Kraepelin,
ste gentilmente la modific definiendo una nueva entidad nosolgica: las
parafrenias. Se puede observar en stas una actividad alucinatoria como
en los delirios paranoides*, pero su evolucin no va hacia la desorganiza
cin del pensamiento. No obstante, Kraepelin consider que se trataba de
psicosis endgenas, aproximndolas en este punto a la demencia precoz.
Opuso as estos dos grupos a la paranoia, que sera exgena o psicgena.
Las parafrenias comprenden:
1) La parafrenia sistemtica, que corresponde a la psicosis alucina
toria* crnica de Gilbert Ballet.
2) La parafrenia fantstica, que corresponde al delirio fantstico
alucinatorio de los franceses.
3) Finalmente las parafrenias expansivas y confabulantes, no aluci
natorias, pero de las que el aspecto del delirio evoca sin duda alguna
un debilitamiento psquico. Freud, al juzgar errneo clasificar as un
delirio como el del presiente Schreber, y sin aprobar tampoco el trmino
propio de esquizofrenia, trat de promover el trmino parafrenia para
designar los delirios alucinatorios crnicos, para sealar as a la vez su
carcter comn con la paranoia (la separacin de la libido del mundo
exterior y su regresin hacia el Yo) y lo que los separa, la localizacin
de la fijacin predisponente y el mecanismo de regreso de lo rechazado
(formacin de los sntomas): en un caso, alucinatorio y en el otro,
notico. Pero el xito de la concepcin de Bleuler y ms an la extensin
 desbordante de la palabra que cre para contenerla, que en ciertas
escuelas ha llegado a designar al conjunto de los fenmenos delirantes,
ha borrado estos matices nosolgicos.
INSERM: Entre los 03 Delirios crnicos* se diferencian la .2 psicosis
alucinatoria crnica, las .3 parafrenias fantsticas y confabulantes y el
.3 delirio de imaginacin (no clasificar aqu a la parafrenia sistemtica
que debe clasificarse en .2). Esta observacin confirma la corresponden
cia establecida entre la psicosis alucinatoria crnica de Gilbert Ballet y la
parafrenia sistemtica de Kraepelin.
CIE9: En 297 Estados delirantes figura la rbrica .2 parafrenia. La
definicin corresponde a la parafrenia sistemtica. Se menciona el
estado delirante involutivo y la parafrenia tarda, que corresponderan
ms bien a las parafrenias expansivas y confabulantes.
CIE-PROY-REV: En F 22 Delirios prolongados, ya que no aparecen las
parafrenias.
DSM-HI: La palabra parafrenia figura todava en el ndice alfabtico
que remite al captulo Paranoid disorders, sin que se encuentre all una
referencia precisa, a no ser la observacin los lmites de este grupo de
trastornos y su diferenciacin en relacin con otros trastornos como una
personalidad paranoide o una esquizofrenia tipo paranoide son poco
precisas. Lo que Kraepelin y Freud, entre otros, nos han dado, son
justamente los medios de precisar estos lmites. La parafrenia se da como
categoria.no incluida de la CIE9.
DSM-III-R: La parafrenia slo se cita en referencia a la CIE9.

Bibliografa: Kraepelin, E., Les paraphrnies, presentacin de P. Ber-

cherie, Analytica, Pars, Navarin, Le Seuil, vol. 19, 1980.

parlisis general (al., Paralyse-Behandlung; fr., paralysie genrale:,

in., general paralysis).

Definicin histrica: Durante un siglo la parlisis general fue el paradigma

de la enfermedad mental, es decir desde 1822, fecha en la que Bayle
describi la aracnoiditis crnica, hasta 1913, fecha en la que Noguchi,
al descubrir el treponema en el cerebro de los enfermos, estableci
definitivamente la etiologa sifiltica propuesta por Fournier desde 1879.
La parlisis general corresponde en efecto muy claramente al modelo
llamado anatomoclnico de la patologa general, en el que se puede
relacionar un cuadro clnico caracterstico a una lesin orgnica espec
fica, modelo sobre el cual se calcarn las descripciones hechas posterior
mente de las otras afecciones, en particular en lo concerniente a la
evolucin. sta se realiza, en la forma tpica de la parlisis general, en
cuatro fases: prodrmica, en la que las manifestaciones clnicas se
reducen a la cefalea y a la neurastenia*; de iniciacin, con un extremo
polimorfismo, siendo lo ms notable los actos absurdos; la fase de
estado, caracterizada por la asociacin de sntomas particos (disartria,
temblores) y las ideas delirantes megalomaniacas o hipocondriacas;
finalmente la fase terminal de demencia paraltica, la nica que Bleuler
consideraba como caracterstica. La muerte sobrevena en cinco o seis
aos. As, se reconocan cuatro fases anlogas en el delirio sistematizado
crnico. La fase demencial que puede aparecer como la terminacin de
la fase delirante fue sin duda el origen de la nocin de demencia vesnica
o de psicosis irreversible en Kraepelin, que lo condujo a elegir como eje
nosolgico el criterio evolutivo y en particular el estado terminal. El
estudio de las lesiones cerebro-menngeas de la parlisis general se hizo
sucesivamente en funcin de los progresos de los conocimientos y de
las tcnicas a nivel tisular, celular, humoral e inmunolgico, y llevaron
a definirla sucesivamente como una aracnoiditis, una meningo-encefali-
tis, una forma particular de neurosfilis terciaria. La distincin de las
otras formas permiti reconocer las asociaciones: la tabes-parlisis y el
sndrome de Guillain-Thaon. La prueba bacteriolgica ltima introduci
da por Noguchi slo precedi por muy poco al inicio de la era teraputica
de la psiquiatra, que inaugur el tratamiento de la parlisis general por
la malario-terapia que introdujo Wagner Von Jauregg en 1917. La casi
desaparicin de la que fue la enfermedad mental ms frecuente, gracias
al tratamiento de la sfilis primaria con la penicilina, dej intacto el
misterio patognico: por qu mecanismo el ataque cerebral de la sfilis
terciaria produce en un momento de la evolucin un cuadro clnico tan
singular como lo es el delirio megalomaniaco?
INSERM: Dentro de la categora Trastornos mentales sintomticos de
una afeccin cerebral diferente de las citadas, figura la rbrica 08.0
parlisis general. Otros trastornos mentales de la sfilis; as, la parlisis
general se individualiza pero se clasifica, no obstante, con los otros
trastornos de la misma etiologa.
CIE9: La parlisis general se clasifica en el captulo I, Enfermedades
infecciosas y parasitarias, en la rbrica 094 Sfilis nerviosa, que compren
de: .0 tabes, .1 parlisis general, .2 meningitis sifiltica, (320.7*) .8 ence
falitis sifiltica (323-4*). Como se ve las dos ltimas formas reciben un
doble cdigo incluyndolas as dentro del captulo VI, Enfermedades del
sistema nervioso: 320 Meningitis y 323 Encefalitis.
La parlisis general tambin se codifica en el captulo V, Trastornos
mentales, en 294.1 demencia asociada a afecciones clasificadas en otra
parte. Slo aparece pues la demencia paraltica que corresponde a la fase
terminal de la enfermedad. Las otras fases debern ser clasificadas en
294.8 otros estados, correspondientes a los criterios de psicosis orgnica.
CIE-PROY-REV: La parlisis general ya no se cita explcitamente dentro
de la nueva rbrica F 03 Demencia en el curso de enfermedades clasificadas
en otra parte. En cambio, las formas no demenciales podrn clasificarse
en F 06 Oros trastornos mentales debidos a una enfermedad, a una lesin o
a un disfuncionamiento cerebral o a otra enfermedad orgnica.
DSM -Ill: La neurosfilis terciaria no se menciona como factor etiol-
gico de la 294.10 demencia, dentro de la categora Trastornos mentales
orgnicos. Ser pues codificada sobre el Eje III. La parlisis general en
tanto que entidad autnoma no figura en ninguna parte. La idea deliran
te de grandeza se define bien en el glosario: Delusion grandiose: idea
delirante cuyo contenido implica un sentimiento exagerado de su propia
importancia, de su poder, de su saber o de su identidad. Puede concernir,
a temas religiosos, somticos u otros, pero sta no se pone en relacin,
en el glosario, con la parlisis general.
DSM-III-R: No hay modificacin en e s t e punto.

paranoia (al., Paranoia; fr., paranoia-, in , paranoia).

Definicin histrica: El sustantivo paranoia -del griego jcapa, de lado,

y uoo^, lo que corresponde dentro del psiquismo a las facultades de la
percepcin, la atencin y el juiciodesigna una variedad de psicosis*
mientras que el adjetivo que de l deriva directametne: paranoide, califica
un carcter* o una personalidad*. Cules son los nexos que unen a travs
de esta designacin comn estas dos categoras? Griesinger pensaba que
no existe ms que una sola enfermedad mental cuyas etapas evolutivas
sucesivas marcan la degradacin psquica progresiva y constituyen las
diferentes formas de la locura. Describi entre las formas secundarias de
esta monopsicosis*, que aparece en un segundo tiempo despus de la
perturbacin primaria, una locura sistematizada (Verrckheit). En 1863
Kalhbaum aisl un delirio sistematizado primitivo, sin otra fase evolutiva
anterior, caracterizado desde un principio por una perturbacin intelec
tual que por esta razn propuso llamar paranoia, dando as un nuevo
sentido a este antiguo vocablo (Vogel, 1772). Este empleo, sin embargo,
no se aclar y la palabra paranoia continu designando en la psiquiatra
de lengua alemana a todo un conjunto heterogneo. En la sexta edicin de
su tratado (1899), Kraepelin, al tomar como criterios la evolucin y la
existencia o no de actividad alucinatoria, propuso separar los delirios
sistematizados no alucinatorios que evolucionan sin lesin de las faculta
des intelectuales (a los que limit por esta razn el trmino de paranoia)
y los delirios alucinatorios que evolucionan hacia una desagregacin
psquica (Verbldung), a los que calific de paranoides* y a los que
reagrup con la hebefrenia* y la catatona* en una nueva categora, la
dementia praecox. La primera proposicin la recibieron favorablemente los
alienistas franceses, que encontraron en la paranoia una perfecta corres
pondencia con el delirio de persecucin* descrito por Lasgue en 1822
(una de cuyas formas es la folie a deux*, que se haba convertido con
Magnan en el delirio crnico de evolucin sistematizada. Srieux y Cap-
gras retomaron el estudio de estas locuras razonantes y distinguieron junto
al delirio de interpretacin (la paranoia propiamente dicha) el delirio de
reivindicacin, los delirios de tema de celos* y de hipocondra*, y dos
cuadros que plantearon problemas particulares: el delirio de fabulacin,
que Dupr lo considerara como delirio de imaginacin*, y el delirio de
suposicin. La segunda proposicin suscit ms reticencia entre los
psiquiatras franceses, quienes se rehusaron y se rehsan todava en su
mayora a considerar que todo delirio crnico que no pueda estimarse
como paranoico por la existencia de una actividad alucinatoria deba ser
considerado ipsofacto como un delirio paranoide*. Kraepelin propuso en
la octava edicin de su tratado (1909-1913), para responder a estas
objeciones, restringir dentro del campo de las psicosis endgenas la parte
de la demencia precoz, en provecho de lo que denomin parafrenias*.
Lo que permanece comn a los diversos delirios calificados de
paranoicos es que se consideran psicgenos en la medida en que
aparecen como modalidades particulares de reaccin a los acontecimien
tos de un cierto tipo de personalidad* llamada paranoide.
Freud, quien consideraba como paranoicos el delirio de persecu
cin*, la erotomana* y el delirio de celos*, as como ciertos sntomas
de hipocondra*, mostr a partir del anlisis del caso Schreber (desig
nado correctamente segn la nosologa kraepeliniana de 1911 como
paranoia) el carcter defensivo del delirio por proyeccin de una homo
sexualidad* inconsciente: lo que se ha abolido en el interior regresa del
exterior. Esta observacin condujo a Lacan a describir la forclusin
como mecanismo especfico de la psicosis paranoide. En Francia, la
importancia que se le otorga a la pasin en la psicognesis hizo que se
opusieran las psicosis pasionales* al delirio de interpretacin de Srieux
y Capgras.
A partir de Kretschmer se considera al delirio de relacin como un
tipo de paranoia en el que se admite la existencia de una constitucin
psicoptica sensitiva, siendo la psicognesis de la enfermedad una
reaccin*: los sntomas de las psicosis sensitivas manifiestan una fuerte
acentuacin de las propiedades aferentes al carcter sensitivo.
La tesis de Lacan (1932) es el estudio de la psicosis paranoica en
sus relaciones con la personalidad.
INSERM: Segn la nosologa francesa, la categora 03 Delirios crnicos,
distingue .0 Delirios crnicos o paranoicos (Delirio paranoico. Delirio
inteipretativo. Paranoia sensitiva), y .1 delirios crnicos pasionales y de
reivindicacin. Por otro lado se menciona la personalidad paranoica
entre las 11 Personalidades y caracteres patolgicos.
CIE9: En 2 9 7 Estados delirantes, figura la 2 9 7 . 1 paranoia. Los criterios
son exactamente los de la primera nosologa de Kraepelin: ausencia de
alucinacin y de desorganizacin de pensamiento, ideas de grandeza,
de persecucin o hipocondriacas. El delirio de celos slo se reconoce
dentro de las 291 Psicosis alcohlicas, 2 9 1 . 5 delirio alcohlico de celos o
paranoia alcohlica (sic).
No se da ninguna indicacin sobre las relaciones con la 301.0
personalidad paranoica, que no obstante figura dentro de los trastornos
de la personalidad y se da como sinnimo de personalidad delirante.
DSM -III: La categora Paranoid disorder tiene como criterios diagns
ticos, entre otros: A. Ideas delirantes de persecucin persistente o celos
delirantes. D. Ausencia de todo sntoma del criterio A de la esquizofre-
nia. Estos trastornos estn divididos en tres: 297.30 trastorno paranoide
compartido, que corresponde a la folie deux*, por un lado; y por el otro
297.10 paranoia y 293.30 trastorno paranoide agudo. La distincin se
establece a partir de la duracin de la evolucin: ms o menos de seis
meses. Es sorprendente ver reaparecer la paranoia acuta prekraepelinia-
na. La 301.0 personalidad paranoide se describe en detalle.
DSM -lll-R: La categora Paranoid disorders se titula ahora Delusional
disorders. Estos trastornos delirantes se clasifican en cinco tipos princi
pales segn el tema predominante: erotomana*, de grandeza*, celos*,
persecucin* e hipocondra*. La revisin se aproxima pues a la nosolo
ga clsica francesa de los delirios crnicos*.

Bibliografa: Bercherie, P., Classiques de la paranoia, Analytica, Pars,

Navarin, Le Seuil, vol. 30, 1982. Kretschmer, E., Paranoia et sensibilit,
versin en francs de la 3a. ed. alemana por P U F, Pars, 1963. Lacan, J.,
De la psychose paranoaque dans ses rapports avec la personnalit (1932),
reeditado por Le Seuil, Pars, 1975.

Parkinson (enfermedad de) y s n d r o m e s parkinsonianos

Definicin histrica: El inters otorgado a las relaciones entre la enferme

dad de Parkinson y los sndromes parkinsonianos por una parte, y las
manifestaciones psicopatolgicas por la otra, se despert en razn de los
efectos iatrognicos de los tratamientos neurolpticos y de las medica
ciones antiparkinsonianas. Clasificadas en el siglo X IX dentro de las
neurosis, la parlisis agitante descrita por sir James Parkinson en 1817
fue considerada como una enfermedad neurolgica pura a partir de que
en 1868 Charcot propuso designarla con el nombre de su inventor. Tal
condicin pareci confirmarse a principios del siglo X X con la demos
tracin de las lesiones nigrales y palidales. No obstante, se haba
observado en el curso de su evolucin la aparicin de estados depresivos
y de episodios confusionales sin relacin aparente con estas lesiones
neuroanatmicas. La pandemia de encefalitis de Von Economo-Cruchet,
ocasionada por un virus no identificado que asol al mundo de 1916 a
1920, al mostrar la existencia de trastornos psquicos estrechamente
intrincados a los signos neurolgicos (tanto en la fase infecciosa aguda,
de letarga, como en el estadio de las secuelas) hizo de esta enfermedad
un modelo de psicosis experimental que puso en evidencia el papel de
las formaciones meso-dienceflicas en la vida psquica. En efecto, no
solamente se observ el sndrome posencefaltico asociado al sndrome
parkinsoniano, la bradipsiquia, los trastornos emocionales y las perver
siones instintivas, especialmente en el nio, sino tambin la aparicin
retardada de manifestaciones que evocaban las neurosis y las psicosis
propiamente dichas: estados histeroides y esquizofreniformes* (en el
sentido de Langfeld). Casi la totalidad de la patologa psiquitrica
pareca poder explicarse as por una lesin viral del neuroeje del que
slo quedaba precisar, para cada estado, la extensin y la localizacin
correspondiente. Los efectos extrapiramidales de los neurolpticos,
sealados poco despus de su introduccin en la teraputica, y ms tarde
las diskinesias tardas que podan resultar de su empleo, descritas en el
curso de los aos, se han relacionado con la interferencia de su accin
con la de la dopamina a partir de que en 1957 se atribuy a sta un papel
neurotrasmisor. La individualizacin entre los sistemas dopaminrgicos
del sistema nigroestriado, la constatacin en los enfermos parkinsonia-
nos de una baja de la tasa de dopamina en las estructuras estriatales,
con la que se relacionaron los estados depresivos, parecan resolver el
problema, pero la introduccin de la L-Dopa en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson, por el contrario, lo ha complicado an ms
en la medida en que esta sustancia, lejos de mejorar los estados depre
sivos puede, en cambio, provocar la aparicin de psicosis agudas
alucnatorias, de episodios confusionales, e incluso precipitar una evo
lucin demencial en los sujetos que ya presentan signos de deterioro
intelectual.
INSERM: L a c a te g o r a 08 Trastornos mentales sintomticos de una afec
cin cerebral, s lo c o m p r e n d e u n a r b r ic a : 1 s in to m t ic a d e u n a e n c e f a
lit is , c o r r e s p o n d ie n t e a a lg u n o s d e e s t o s t r a s t o r n o s . L a e n f e r m e d a d d e
P a r k i n s o n n o s e m e n c io n a .
CIE9: La enfermedad de Parkinson no figura en el captulo V. En el
captulo VI, Enfermedades del sistema nervioso, se encuentra dentro de
la rbrica 323 Encefalitis, la .4 encefalitis letrgica, y en el 332 Sndrome
parkinsnico, .0 enfermedad de Parkinson, y .1 sndrome parkinsoniano
secundario, que puede ser ocasionado por un medicamento. El cdigo
E permite identificar eventualmente a ste. En ninguna parte se encuen
tra huella de las manifestaciones psquicas de una o de otra.
CIE-PROY-REV: Dentro de la categora F 06 Otros trastornos mentales
debidos a una enfermedad, una lesin o un disfuncionamiento cerebral,
figura .3 estado depresivo no orgnico, y dentro de la categora F 07
Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a una enferme
dad, una lesin o un mal funcionamiento cerebral, figura . 1 el sndrome
posencefaltico.
D SM 'III: Dentro de la categora Trastornos mentales orgnicos se cita
la enfermedad de Parkinson como factor etiolgico en uno de los seis
sndromes cerebrales orgnicos, la demencia; y la metildopa entre las
sustancias que pueden provocar un sndrome depresivo (sndrome
afectivo) orgnico.
DSM-III-R: Estos dos puntos no se revisan a no ser porque se ha
corregido la denominacin de sndrome afectivo, que se convierte en
sndrome tmico.

pasin y pasionales (psicosis) (al., Leiden o Leidenschafi; fr., passion

y psychoses passionnelles; in., passion).

Definicin histrica: La palabra pasin conoci en el siglo XVIII, en la

lengua francesa y tal vez en la alemana, un cambio de sentido que no se
produjo en el ingls, La nocin de psicosis pasionales, del adjetivo
derivado del sentido moderno, ha permanecido pues como propia de la
escuela francesa y no es posible encontrar equivalentes en las nosologas
utilizadas en otros pases.
En la lengua clsica, pasin designa todava la categora aristotlica
relativa a los movimientos del alma: La pasin es un movimiento del
alma que tocada por el placer o por el dolor experimentado o imaginado
en un objeto, lo persigue o se aleja de l (Bossuet, Conocimiento de Dios
y de s mismo). Esta raz etimolgica tambin origin patologa y patol
gico. Bajo la influencia de los filsofos del Siglo de las Luces, especial
mente Condillac y Kant (para ste hay que distinguir entre los sentimien
tos violentos, los Leidenschaften y los Affekte), el trmino pasin tom el
sentido de tendencia de una cierta duracin, acompaada de estados
afectivos e intelectuales, particularmente de imgenes, y suficientemente'
poderosa como para dominar la vida del espritu (vocabulario filosfico
de Lalande). Affekte no pas entonces a la lengua francesa, en tanto que
el ingls lo tom en prstamo del alemn para designar al conjunto de
la vida emotiva, mientras que la palabra pasin design los desborda
mientos sentimentales: Used by the older writers for emotion in general,
but now reserved for violent emotional outbreaks (Drever, A dictionary
o f Psychiatry). Pinel y Esquirol, alumnos de Condillac, asignaron a las
pasiones un papel central en la gnesis de la alienacin mental.
Fue necesario esperar un siglo para que Gatian de Clrambault
delimitara el grupo de las psicosis pasionales. Todava en 1933 este autor
tuvo que precisar que la palabra ya no designaba, como en el Tratado de
las Pasiones del Alma (1649) de Descartes, las representaciones o percep
ciones pasivas del alma, de las emociones y de los sentimientos en
general, sino un estado afectivo de intensidad y de forma dadas. En
efecto, considerando (a partir de 1921) que el mecanismo pasional -4a
existencia de un complejo ideoafectivo es el generador comn de
diversas psicosis, y utilizando el epteto pasional como trmino clasifi-
catorio (como lo escribi l mismo), reuni dentro del mismo grupo la
erotomana, el delirio de celos y el delirio de reivindicacin. Aunque este
ltimo sea la forma ms frecuente de expresin de esta patognesis, fue
la descripcin de la erotomana, a pesar de la rareza de esta entidad, lo
que hizo aceptar la realidad clnica de estas psicosis pasionales. La
erotomana (del griego epco^, el amor especialmente camal, y pava, la
enfermedad mental agitada y pasional) designaba, a partir de Ferrand
(1623), la rabia de amor o locura amorosa. La Enciclopedia (1755)
asienta en el tema ertico.

S e le e m p le a p a rtic u la rm e n te [...] p a ra c a r a c te r iz a r a l d e lirio q u e c a u s a el

d e s a rr e g lo , e n e ste c a s o e l e x c e s o d el a p e tito s e x u a l, q u e llev a a c o n te m p la r
a l o b je to d e e s ta p a s i n c o m o a l s o b e r a n o b ie n y lle v a a d e s e a r a rd ie n te
m e n te u n ir s e a l; e s u n a e s p e c ie d e a fe c c i n m e la n c lic a , u n a v e rd a d e ra
e n fe r m e d a d : e s lo q u e W illis lla m a e ro to m a n a .

Para Esquirol (1838) la monomana ertica es la locura del amor

casto. La definicin que da el diccionario de Littr hace cohabitar las
dos concepciones, la antigua y la moderna: alienacin mental causada
por el amor o caracterizada por un delirio ertico.
La clnica de la ilusin delirante de ser amado, descrita por G. de Cl-
rambault, mostr cmo un delirio puede nacer de una pasin.
Existe un postulado fundamental: el Objeto de la pasin es el que
ama ms o el nico que ama (el Objeto es generalmente de un nivel
social elevado). De este postulado se deducen los temas derivados que
se ven como evidentes: el Objeto no puede tener ni felicidad ni completo
valor sin el suspirante; el Objeto es libre, su matrimonio no es vlido.
Se demuestran otros temas, imaginativos o interpretativos: vigilancia y
proteccin continua del Objeto; tendencia aproximativa de su p rte;
conversaciones indirectas con l; recursos fenomnicos de los que
dispone; simpata casi universal que suscita la novela en curso; conducta
paradjica y contradictoria del Objeto. Estas frmulas rara vez se
encuentran todas reunidas.
El delirio erotomaniaco se desarrolla en tres estadios: de esperanza,
de despecho y ms tarde de rencor. La evolucin es muy larga y las
reacciones dependen del carcter individual de cada enfermo.
 E l p a s io n a l [...] n o d e lira m s q u e e n el te rre n o de s u d e se o [...] E l m o d o d e
e x t e n s i n d e l d e lirio s e r p u e s e s p e c ia l [...] el d e s a rr o llo d e la s c o n c e p c io n e s
s e re a liz a r n o c ir c u la r m e n te s in o e n s e c to r; s i la v ista s e a m p la c o n el
tie m p o , e s p e r m a n e c ie n d o e n el m is m o s e c to r cu y o n g u lo d e a p e rtu ra n o
c a m b ia [...] e l m e c a n is m o p a s io n a l d e la e ro to m a n a e x p lic a la p r e s e n ta c i n
ta n fre c u e n te m e n te h ip o m a n ia c a .

El tono afectivo resulta del mecanismo y no es la traduccin de un

trastorno del humor. Para el propio G. de Clrambault, los sndromes
pasionales morbosos se presentan, o bien autnomos y puros, o bien
asociados a otros delirios (intelectuales o alucinatorios). Son entonces
prodrmicos o sobreagregados. Se ha discutido la existencia de formas
puras nicamente pasionales. Para Ey, quien se apoya en el estudio
consagrado a Der Lieberwahn de Pauleikhoff, en 1969, el delirio eroto-
maniaco es esencialmente alucinatorio. Otros autores, aun admitiendo
las psicosis pasionales, las clasifican con los delirios de interpretacin*
dentro de la paranoia*. Incluso aquellos que reconocen su autonoma
consideran que son raros, en tanto que los temas erotomaniacos seran
frecuentes en los delirios paranoides, sobre todo en el periodo de
iniciacin (sndromes pasionales prodrmicos de G. de Clrambault).
Estos ltimos decenios los psicoanalistas han estudiado la relacin
erotomaniaca, por su inters en la comprensin de ia transferencia. Se
puede pues observar el desarrollo de una erotomana iatrognica resul
tado de la propia relacin teraputica en el curso del tratamiento de los
estados psicticos.
INSERM : Dentro de la categora 03 Delirios crnicos figura la rbrica
particular . 1 delirios crnicos pasionales y de reivindicacin, distinta de
la de los delirios paranoicos.
CIE9: N o e x is te n in g u n a r b r ic a c o rr e s p o n d ie n te . L a s p a la b r a s e ro
y r e iv in d ic a c i n n i s iq u ie ra fig u ra n e n e l n d ic e .
t o m a n a , p a s io n a le s
La patologa mental ignora este captulo. Las ideas delirantes
DSM-III:
erotomaniacas y de reivindicacin no se definen en el glosario ni se
describen entre los sntomas del Tipo paranoide de la 295.3x esquizofrenia
ni entre los de la 297.10 paranoia, contrariamente a los celos delirantes.
DSM-III-R: Dentro de la categora Trastornos paranoides, titulada ahora
297.10 trastornos delirantes ( Delusional disorder), aparece un tipo ero-
tomaniaco, junto con uno de celos. La descripcin del primero es en
todo conforme con la de G. de Clrambault, pero el trmino pasin no
se emplea y las psicosis pasionales no se diferencian dentro del conjunto
del grupo de la paranoia.
Bibliografa: Clrambault, G. de, Oeuvre psychatriquc, Pars, PU F, 1942 t.1.

persecucin (delirio e ideas delirantes de) (a l., Verfolgungwahn;

ir., delire e idees delirantes de perscution; in., delusion o f persecution).

Definicin histrica: La evolucin de las ideas que conciernen a este tipo

de delirio, uno de los primeros en ser reconocidos, ofrece un buen ejem
plo para el estudio de la nosologa de esta clase de trastornos. Cuando
en 1852 Lasgue describi el delirio de persecucin lo hizo todava sobre
el modelo de la descripcin de la parlisis general: la nueva entidad se
defini por la existencia de un tema delirante prevalente y una evolucin
en cuatro periodos sintomticos sucesivos. Al insistir, 30 aos ms tarde,
en la necesidad de hacer intervenir para la determinacin de este nuevo
grupo el carcter del delirio, pero tambin los antecedentes del enfermo
y la evolucin de la enfermedad, Magnan indic los tres ejes segn los
cuales se organizara la clasificacin de los delirios: contenido, relacio
nes entre la produccin delirante y la personalidad anterior, y las
diversas modalidades evolutivas. As distingui el delirio crnico de
evolucin sistemtica caracterizado por su aparicin en sujetos sanos
de mente, su larga duracin de evolucin y sobre todo su marcha
metdica, regular y progresiva en cuatro fases claramente dibujadas (la
actividad alucinatoria se consider como caracterstica de las fases 2 y
3); delirio que l opuso a los delirios de los degenerados, en quienes el
delirio aparece sbitamente, sin periodo de incubacin y cuya evolucin
es rpida, con una sucesin de varias formas sin sistematizacin.
La clasificacin que propuso Kraepelin en la sexta edicin (1899)
de su tratado se basa justamente en una oposicin punto por punto entre
los delirios de la paranoia* y los delirios paranoides* de la dementia
praecox. Queda todava en suspenso la pregunta de saber si ese tema tan
particular, como es la persecucin, pertenece en su totalidad a uno o al
otro de estos dos grupos. El tema del delirio se vuelve completamente
contingente a pesar de que es evidente que aparecer con ms claridad,
cualquiera que l sea, en un delirio paranoico que en cualquier otro. Ya
no es posible hacer coincidir el contenido del delirio con esas dos
dimensiones de su forma que son la manera con la que se expresa y
aqulla con la que se organiza. La escuela francesa se esforz por hacerlo
al principio de nuestro siglo poniendo en evidencia lo que se convino
en llamar el mecanismo. As, la descripcin de los delirios de interpre
tacin* por Srieux y Capgras puede considerarse como una tentativa
de ligar un mecanismo especfico con las modalidades caractersticas de
expresin y de organizacin del delirio. Pero sucede que las ideas
delirantes as generadas son muy variadas y no se reducen solamente a
las ideas de persecucin. Tambin, sin ninguna referencia al tema,
propuso Ey el cuadro siguiente de equivalencia entre las fases reduci
das a tresdel delirio crnico sistematizado de Magnan y la clasificacin
moderna de los delirios crnicos*:
F ases d el D elirio cr n ico E sp ecies d e D elirio cr n ico

1) In te r p r e ta c io n e s I ) P a ra n o ia (d e lirio d e in te r p r e ta c i n )
A lu c in a c io n e s d e l o d o
A lu c in a c io n e s d e la
s e n s ib ilid a d g e n e ra l

2 ) M e g a lo m a n a 2 ) P a ra fr e n ia s is te m tic a
( p s ic o s is a lu c in a to r ia c r n ic a )
F a b u la c io n e s P a ra fr e n ia fa n t s tic a
(d e lir io s de im a g in a c i n )

3 ) D e m e n c ia v e s n ic a 3 ) E s q u iz o fr e n ia (d e lir io p a r a n o id e )

La concepcin freudiana de la paranoia* cuya expresin delirante

se define primeramente por su carcter de defensa contra la homosexua
lidad inconsciente, hace que las ideas delirantes de persecucin se
consideren como paranoicas si corresponden a este mecanismo y no por
su sistematizacin. En cambio, deben considerarse como paranoides si
corresponden a otro mecanismo.
La descripcin realizada por Mlanie Klein en el curso del desarrollo
normal del nio, a partir del estadio oral o a partir de la primera fase,
destructiva, del estadio sdico-anal de la organizacin de la libido de
una modalidad especfica de relacin de objeto calificada inicialmente
como fase persecutoria y ms tarde como posicin paranoide-esquizoi-
de, difumin la distincin entre persecucin paranoica y persecucin
paranoide por una confusin entre la sistematizacin de los delirios
crnicos del adulto y la organizacin ontognica del nio.
INSERM: Slo queda del delirio de persecucin la distincin entre 02.3
esquizofrenia crnica, forma delirante o paranoide, 03 Delirios crnicos.
CIE9: Se dice a propsito de la forma paranoide de las 2 9 5 . 3 psicosis
esquizofrnicas: Las ideas delirantes son frecuentemente ideas de
persecucin, pero tambin pueden tomar otra forma, y a propsito de la
297.1 paranoia: Las ideas delirantes son principalmente ideas de
grandeza (paranoica, profeta o inventor), de persecucin o de anomala
somtica.
DSM-III: La idea delirante de persecucin se define en el glosario:

S e re c o m ie n d a n o e m p le a r el t rm in o id e a d elira n te p a r a n o id e p o rq u e su s
s ig n ific a d o s s o n m ltip le s, v a g o s y c o n tr a d ic to r io s . E ste t rm in o s e h a
e m p le a d o fre c u e n te m e n te p a ra d e s ig n a r a la v e z la s id e a s d e lira n te s d e
p e r s e c u c i n y la s id e a s d e g ra n d e z a p o r su p r e s e n c ia e n la fo rm a c ln ic a
p a r a n o id e de la e sq u iz o fre n ia .

Se define tambin una Paranoid ideation que si en espaol se tradujo

como ideacin paranoide, en francs se utiliz: mode de pense perscu-
toire.
Si se tratara de sintetizar la clasificacin de las ideas delirantes que
propone este manual, en funcin de su tema, se podra decir que:
1) Las ideas delirantes de persecucin se observan en la forma
paranoide de la esquizofrenia y en la paranoia. Corresponden en el pri
mer caso al contenido de las alucinaciones que no existen en el segundo.
2) No existen ideas delirantes de grandeza en la paranoia. Existen
en la forma paranoide de la esquizofrenia, en donde corresponden a las
alucinaciones con contenido de grandeza (?).
3) Los celos delirantes, no alucinatorios, pueden existir en una o en
otra.
DSM-III-R: El ttulo de la categora Trastornos paranoides se convierte
en Delutional disorders y se distinguen diferentes tipos segn el tema del
delirio, entre los cuales est el de persecucin, del que se dice que es el
ms comn.

personalidad vase h istrin ica (p ersonalid ad ), m llple (per

sonalidad).
personalidades patolgicas o psicticas (al., psychopathischen Persn-
lichkeiten; fr., personnalits pathologiques; in., personality disorders).

Definicin histrica: Los traductores franceses del DSM-III tradujeron

Personality disorders por Personnalits pathologiques en lugar de trastor
nos de la personalidad, al considerar que el primer nombre es de uso
ms corriente en esa lengua. Otra designacin frecuente es la de perso
nalidad psicoptica, a la manera alemana, segn la formulacin de Kurt
Schneider. ste retom el trmino creado por Sieffert (vase desequili
brio*) por su valor etimolgico: las personalidades psicopticas son
personalidades anormales tales que su carcter anormal les hace padecer
o hacer padecer a la sociedad, pero tambin por la dificultad para trazar
en este campo el lmite entre las personalidades patolgicas y las
personalidades anormales, entre la enfermedad y el carcter. Kretschmer
describi dos lneas a partir de las dos grandes psicosis endgenas:
psicosis maniaco depresiva-ciclodia (personalidad patolgica en el
sentido empleado aqu)-ciclotimia* (temperamento normal); psicosis
esquizofrnica-esquizodia (personalidad patolgica)-esquizotimia. Los
Minkowski hicieron lo mismo al describir la epileptoidia y la Glischro'i-
d ieJ A partir de entonces se plante la cuestin de saber si se pueden
describir de la misma manera, a partir de otras entidades psicopatolgi-
cas, las personalidades patolgicas o los caracteres normales correspon
dientes. De cierta manera, los psicoanalistas han respondido afirmativa
mente al introducir la nocin de neurosis de carcter* o al describir las
personalidades narcisistas* a partir del modelo, abandonado ms tarde,
de las neurosis narcisistas. En cuanto a las relaciones entre las persona
lidades patolgicas y los estados limtrofes*, deben contemplarse justa
mente bajo el ngulo de esta situacin en las fronteras de la locura, en
el lmite entre anormalidad y patologa.
INSERM: No hay ninguna clasificacin verdadera que tenga en cuenta
las diferencias entre estas diversas nociones o entre las teoras explica
tivas. Dentro de la categora 11 Personalidades y caracteres patolgicos.
Perversiones. Toxicomanas (fuera del alcoholismo),

TG liscroidia, trm ino introducido por Pichot y Minkowski: viscosidad m ental que
se traduce por una lentitud de los procesos psquicos y una adherencia particular frente
a los objetos y las personas. C aracterstica de la m entalidad de los epilpticos (Pichot,
Vocabulario de psicologa).
 d e b e n c la s if ic a r s e lo s tra s to r n o s d e la p e r s o n a lid a d d e sig n a d o s b a jo los
n o m b r e s d e p e r s o n a lid a d , c a r c te r o c o n s titu c i n p a to l g ic a , d e p e r so n a li
d a d p s ic o p tic a , d e d e s e q u ilib r io m e n ta l, a s c o m o a q u e llo s tra s to r n o s q u e
lo s p s iq u ia tr a s d e fo rm a c i n p s ic o a n a ltic a d e s ig n a n b a jo e l n o m b r e de
n e u r o s is d e ca r c te r .

Aqu figuran mezcladas cinco rbricas: .0 estado de desequilibrio*

mental, entidad clsica de la nosologa francesa;. 1 personalidades y ca
racteres patolgicos. Neurosis de carcter (personalidad paranoide,
sensitiva, esquizoide, depresiva, hipomaniaca, cicloide, epileptoide, his
trica, obsesiva, psicastnca, etc.). Se hace pues referencia a la nocin
psicoanaltica de neurosis de carcter* en tanto que las personalidades
patolgicas ennumeradas son las que corresponden especficamente a
los estados patolgicos.
CIE9: La categora 301 Trastornos de la personalidad corresponde
tanto a las personalidades anormales como a las personalidades patol
gicas: La personalidad es anormal, ya sea en el equilibrio, la calidad o
la expresin de sus componentes, ya sea globalmente (esto evoca la
distincin entre los desequilibrios simples y el desequilibrio complejo o
gran desequilibrio). Esta alteracin es causa de sufrimiento para el
enfermo o para su medio, tiene consecuencias nocivas para el individuo
o la sociedad, lo que viene a ser la misma definicin de las personali
dades psicopticas dada por Kurt Schneider. De hecho la CIE9 indica:
estos trastornos se designan a veces con el nombre de personalidad
psicoptica. Se da como sinnimo Neurosis de carcter*. Se describen
ocho personalidades: .0 paranoide, .1 distmica (afectiva) cclica o
ciclotmica, .2 esquizoide, .3 epileptoide (explosiva), .4 obsesiva o com
pulsiva, .5 histrica o histrinica, .6 astnica, dependiente, inadecuada
o pasiva, .7 trastornos de la personalidad con predominio de manifesta
ciones sociopticas o asocales. Personalidad amoral, antisocial o asocial
que corresponde al desequilibrio* psicoptico.
CIE-PROY-REV: La categora F 50 Trastornos de la personalidad com
prende ocho personalidades que corresponden ms o menos a las
precedentes: .0 paranoide (sic), que es el contrasentido usual de la
traduccin francesa de paranoid que de hecho es paranoico (gramtico).
.1 esquizoide, .2 asocial, .3 impulsiva (explosiva), .4 histrinica, .5 anan-
cstica (obsesivo-compulsiva), .6 ansiosa (evidente) y .7 dependiente
(astnica).
D SM -lll: Los 301 Trastornos de la personalidad se codifican sobre el
Eje II, lo que resuelve o esquiva el problema de su relacin con la
patologa: se puede concebir que un sujeto indemne de todo trastorno
mental codificable sobre el Eje I tenga tales rasgos de personalidad que
constituyan una personalidad patolgica identificable.
Se hace una aproximacin sistemtica entre estas personalidades en
el adulto y los trastornos correspondientes en la infancia y la adolescen
cia. Se introducen nuevas categoras, o ms bien para algunas de ellas
se procedi a un cambio de denominacin.
Se describen no menos de 11 personalidades: .00 paranoide, .20 es
quizoide y .22 esquizotpica, que se dan como categoras nuevas. De
hecho lo que es nuevo es la curiosa inversin del sentido propuesto:
esquizoide ya no designar a la personalidad patolgica sino al carcter
esquizotmico normal y ser reemplazada por el neologismo esquizot-
pico; .50 histrinica*, .81 narcisista*, .70 antisocial, .83 limtrofe (border-
Une)*, .82 evitante (antes ansiedad constitucional), .60 dependiente
(antes astnica), .40 compulsiva, .84 pasivo-agresiva.
DSM-III-R: La categora Trastornos de la personalidad codificada sobre
el Eje II se ha modificado profundamente. Despus de una definicin
general se precisan las correspondencias para las tres personalidades en
que esto es posible, entre los trastornos de la edad adulta y los de la
infancia y la adolescencia. Las personalidades patolgicas se han reagru-
pado en tres: a) paranoide, esquizoide y esquizotpica, b) antisocial,
limtrofe, histrinica y narcisista, c) evitante, dependiente, obsesivo-
compulsiva y pasivo-agresiva. Se encuentra pues, con sorpresa, a este
propsito, la distincin psicosis-neurosis que en otro lugar este manual
ha tratado de abolir. Para cada una de las personalidades la descripcin
es ms detallada y los criterios diagnsticos son precisos.

Bibliografa: Schneider, K., Les personnalits psychopathiques, 9a. ed., ver

sin en francs de P U F, Pars, 1985.

perversiones sexuales (al., sexuellen Abirrungen; fr., perversons sexue-

lles; in., sexual deviations).

Definicin histrica: Perversin significaba trastorno*, cambio de una

funcin, cuando Magnan utiliz esta palabra en el ttulo de su trabajo
De las anomalas, aberraciones y perversiones sexuales (1885), conside
rado como el primer estudio en el que las conductas, contempladas hasta
entonces nicamente desde el punto de vista de la moral religiosa o
social, se contemplaban ahora desde el punto de vista de la medicina.
De estos tres trminos, el ltimo es el que mayor uso ha tenido en lengua
francesa.
Pero la palabra perversin posee un doble, tambin derivado del latn
pervertere: perversidad, que significa segn el Diccionario Robert: gusto
por el mal, bsqueda del mal. Estos dos sustantivos comparten el
mismo adjetivo perverso para calificar a la vez a quien sufre de un
trastorno y a quien busca el mal, lamentable confusin que persiste
cuando se cree que hacer un diagnstico de perversin sexual es plantear
un juicio moral. Para Magnan, el carcter patolgico de las perversiones
sexuales resulta de la etiopatogenia qu l supuso: un desequilibrio entre
los diferentes centros del sistema nervioso central cuyo funcionamiento
jerarquizado permitira la sexualidad normal. Las perversiones sexuales
no eran pues, para l, ms que una de las variedades de desequilibrio*
hereditario. Por su lado, el primer trmino de los tres de la obra de
Magnan: anomalas, fue el que emple Krafft-Ebing cuando estableci el
catlogo exhaustivo de las Anomalies der Geschlechstrieb, quien para
designar algunas de ellas forj neologismos: sadismo*, masoquismo, etc.
Para l, estas anomalas del instinto gensico forman parte de la patolo
ga general de la locura y no de su patologa especfica -e s decir que no
son enfermedadesy comprenden cuatro variedades: anestesias (donde
el instinto falta), hiperestesias (donde se acenta de manera anormal),
parestesias (donde se manifiesta de manera perversa, es decir que su
gnero de satisfaccin no tiene por finalidad la conservacin de la
especie), paradoxia (donde se manifiesta fuera del momento del proceso
anatomo-fisiolgico de los rganos genitales).
La parestesia es pues la nica anomala correspondiente a las
perversiones: A) La perversin perversa del instinto con el otro sexo
aparece en las formas clnicas del sadismo, del masoquismo y del
fetichismo. B) Hay ausencia de sentimiento gensico hacia el otro sexo
en tanto que hay tendencia e instinto para su propio sexo.
El segundo trmino del ttulo de la obra de Magnan: aberraciones, es
el que emplea Freud cuando habla de Sexuellen Abirrungen. El psicoanli
sis de las neurosis le permiti elaborar una teora de la sexualidad (1905)
en la que el desarrollo de sta durante la infancia se concibe como la
sucesin conflictiva de una serie de estadios organizados cada uno
alrededor de una zona ergena prevalente, que se suceden en un orden
cronolgico y jerrquico y que van a permitir normalmente la evolucin
 del narcisismo* y del autoerotismo hacia la genitalidad. Este modelo
gentico permite clasificar las aberraciones sexuales en funcin de lo
aleatorio de esta organizacin, en desviaciones de objeto (relativas a la
propia persona del compaero sexual) y de finalidad (concerniente a los
medios utilizados para obtener el placer). Las desviaciones de objeto estn
constituidas esencialmente por lo que se llama comnmente homosexua
lidad*. Las desviaciones de finalidad, por la utilizacin de medios que
contribuyen normalmente en tanto que preliminares o ayudantes al placer
sexual, pero que se toman exclusivos de cualquier otro medio, y en
particular del coito, para obtener tal placer. Tambin cuando se toman
exclusivas las desviaciones de finalidad, por extensin anatmica, pueden
considerarse como aberraciones (utilizacin de otras partes del cuerpo
diferentes de los rganos genitales para alcanzar el orgasmo). A partir del
fetichismo* Freud elabor la nocin de negacin, lo que plantea el
problema de las relaciones entre estructura* perversa y psictica.
INSERM: Las perversiones sexuales figuran dentro de la categora 11,
en la rbrica .2 precisando que slo deben clasificarse ah los casos en
los cuales la desviacin sexual constituya lo esencial de la sintomatolo-
ga. Desgraciadamente la rbrica vecina, .3, es la de las perversiones
diferentes a las sexuales, contigidad que participa de la confusin que
hemos denunciado entre perversin y perversidad instintiva.
C IE 9 : Dentro del captulo Trastornos neurticos de la personalidad y
otros no psicticos, se encuentran las 302 Desviaciones y trastornos sexua
les. A pesar de que se les define como tendencias o comportamientos
sexuales anormales, lo que supone la hiptesis de una sexualidad humana
natural o normal, se observa que los criterios de normalidad no estn
establecidos de manera absoluta en las diferentes culturas o sociedades.
Es sorprendente encontrar mezclados en este cdigo 302 las desviaciones
sexuales strictu sensu (.0 homosexualidad* .1 bestialismo, .2 paidofilia, .3
travestismo, .4 exhibicionismo, .8 fetichismo*, sadismo* y masoquismo*)
junto a los trastornos de la actividad sexual normal (.7 frigidez e impoten
cia) y, finalmente, los trastornos ya no de la funcin sino de la identidad
sexual (.5 transexualismo y trastornos de la identidad sexual en la .6
preadolescencia) (vase disforia de gnero). Es difcil comprender por qu
este conjunto dispar est clasificado dentro de los trastornos neurticos.
CIE-PROY-REV: Las perversiones sexuales se transforman en F 65 Par
ticularismos sexuales, pero la lista que se da ah es mucho ms tradicional:
fetichismo, travestismo, exhibicionismo, voyeurismo, paidofilia, sado-
masoquismo, preferencias sexuales anormales mltiples y otras.
 DSM III: Las perversiones sexuales corresponden en parte al grupo de
las parafilias, segundo de los cuatro grupos que constituyen la clase
autnoma de los Trastornos psicosexuales*.
DSM-III-R: Esta categora se titula ahora Trastornos sexuales y slo
comprende dos grupos, uno de los cuales son las parafilias. Su lista se
ha modificado porque se ha retirado la zoofilia, que ya no se considera
como un problema clnico importante y que slo figura entre las otras
parafilias, y por la promocin del froteurismo a la claridad de parafilia
completa. Se consideran criterios precisos para cada una de ellas.

Bibliografa: Lanteri-Laura, G., Lectures des perversions, Pars, Masson,

1979.

posconm ocional o poscontusional (sndrom e) (fr., syndrome post-

commotionnel; in., post-concussional syndrome).

Definicin histrica: El empleo metafrico de la palabra traumatismo para

designar en las neurosis traumticas* ese brutal aumento de energa
provocado por el terror y que el psiquismo no alcanza a asimilar,
contribuye a la confusin que reina en la taxonoma de la patologa
mental debida a los traumatismos craneales o crneo-cerebral. Algunas
de las manifestaciones clnicas se relacionan con lesiones orgnicas
cerebrales indiscutibles (trastornos inmediatos de la conciencia, trastor
nos de la conciencia que aparecen despus de un intervalo libre,
trastornos secundarios como la confusin* mental, el sndrome de
Korsakov*, amnesias parciales, estados deficitarios simples o demencia-
les). Estos trastornos son considerados como del campo de la trauma
tologa o de la pura neurologa. La C1E9 por ejemplo define a las lesiones
cerebrales traumticas en el captulo XVIII, Lesiones traumticas y
envenenamiento, y no en el captulo V, Trastornos mentales, pero existen
tambin secuelas o manifestaciones tardas consideradas como psiqui
tricas sin que se diga de manera explcita si es porque se piensa que no
existen lesiones orgnicas o que no pueden ser demostradas con los
medios actuales, o porque se considere que a pesar de que tales lesiones
existan o no, lo esencial es el reordenamiento psicodinmico de la
personalidad que el traumatismo fsico no hizo sino desencadenar y que
conduce a una nueva organizacin patolgica de la vida psquica.
Las numerosas denominaciones propuestas para designar las ms
frecuentes de estas manifestaciones muestran la perplejidad de los
autores frente a este difcil problema psicopatolgico. Este podra for
mularse as: un elevado nmero de vctimas de traumatismos craneales
cerrados se quejan de sntomas de un cuadro clnico caracterstico
mientras que los exmenes objetivos clnicos o paraclnicos no ponen
en evidencia ninguna anomala orgnica o funcional susceptible de
explicarlo. En Francia este sndrome se califica como sndrome subje
tivo de los traumatizados craneales. La trada sintomtica est consti
tuida por cefaleas y sensaciones vertiginosas, astenia fsica, psquica y
sexual, trastornos del sueo. Los signos objetivos (que existen) son de
interpretacin delicada: vrtigos provocados, hiperreflexibilidad, tem
blor fino de las extremidades, asinergia, modificaciones pupilares. Los
exmenes complementarios, aun eliminando la hiptesis de una lesin
orgnica macroscpica, no permiten concluir en favor de una de las
hiptesis patognicas propuestas por lo menos con las tcnicas tradicio
nales, puesto que la tomodensimetra y el EEG cuantificado inclina la
balanza en favor de la lesin mesodienceflica, de la que Morsier
postulaba su existencia desde 1943. En la incertidumbre se han propues
to otras explicaciones:
a) naturaleza depresiva del cuadro por la astenia y los trastornos del
sueo, y mejora con el uso de antidepresivos;
b) descompensacin de una estructura neurtica latente de la perso
nalidad;
c) dificultades de readaptacin socioprofesional, tanto ms grandes
cuanto que la insercin anterior era precaria;
d) finalmente, actitud de reivindicacin utilitaria con el fin de
aumentar la reparacin financiera del siniestro.
En todos los casos se subraya la importancia de la relacin mdico-
paciente; la manera como el terapeuta tiene en consideracin los snto
mas ofrecidos por el traumatizado tiene una influencia determinante
sobre la evolucin a largo plazo. Es decir que la conceptualizacin
terica tiene aqu una importancia particular puesto que va a determinar
la escucha mdica.
INSERM: Slo existe la rbrica vaga .3 sintomticos de un traumatis
mo craneal o crneo-cerebral, dentro de la categora 08 Trastornos
mentales sintomticos de una afeccin cerebral distintos de los citados.
Dentro de las categoras 16 a 19, debilidad mental y estados de retraso,
la 3a. cifra del cdigo preve . 1 ligada a una etiologa traumtica o fsica
(traumatismo craneal, obsttrico o posnatal...).
 C IE 9 : Dentro de la categora 310 Trastornos mentales especficos no
psicticos consecutivos a una lesin cerebral orgnica (en donde se precisa
que debe utilizarse para los estados en los que la naturaleza de los
trastornos est determinada por la lesin orgnica) figura el .2 sndrome
postraumtico conmocional o contusional, cuya definicin es curiosa
puesto que el sndrome especfico se da como sobreagregado a otros dos
cuadros completamente diferentes, tanto desde el punto de vista sintoma-
tolgico como etiolgico: el sndrome frontal*, definido justamente por la
localizacin de las lesiones cerebrales, y las neurosis traumticas* cuyo
carcter psicognico se admite. La discusin etiopatognica tambin
presenta dificultades y evoca al mismo tiempo las hiptesis que hacen
intervenir factores psicolgicos inconscientes y conscientes (neurosis de
compensacin) y las hiptesis traumatolgicas (frecuencia de los trauma
tismos craneales cerrados sin signos patentes de lesin cerebral).
La diversidad de las denominaciones: postraumtico, conmocional
o contusional (encefalopata), muestra esta dificultad. En general se
admite que la conmocin no implica lesin anatmica irreversible y que
la contusin corresponde a lesiones difusas de hemorragias microsc
picas.
CIE-PROY-REV: En la seccin F 07 Trastornos de la personalidad y del
comportamiento debido a una enfermedad, una lesin o una disfuncin
cerebral, figura el .2 sndrome posconmocional.
DSM-III: Dentro de la categora Trastornos mentales orgnicos* se
distinguen los sndromes cerebrales orgnicos que al no ser verdaderas
entidades no se codifican, y los trastornos mentales orgnicos para los
cuales la etiologa se conoce o se presume y a este ttulo se codifican. Se
podra pues esperar que los cuadros clnicos surgidos a resultas de un
traumatismo craneal o crneo-cerebral fueran considerados trastornos
mentales orgnicos por presuncin etiolgica, pero nada de esto ocurre.
Para cinco de los 10 sndromes orgnicos descritos se indica que pueden
comenzar despus de un traumatismo craneal: 1) El delirium (confu
sin*); 2) La demencia*; 3) El sndrome amnsico (el sndrome de
Korsakov* se reserva solamente al 291.10 trastorno amnsico alcoh
lico); 4) El Organic Personality Syndrome que en francs se ha traducido
como psicosndrome orgnico y en espaol como sndrome orgnico
cerebral, a pesar de que no corresponde a lo que Bleuler describi con
ese nombre, sino al sndrome frontal*; 5) en el DSM-III se da el sndrome
cerebral orgnico atpico o mixto como correspondiente al sndrome pos
conmocional. La razn invocada es que esta categora deber utilizarse
cuando un individuo tiene un sndrome cerebral orgnico con caracte
rsticas que corresponden a ms de un sndrome, pero en nmero
insuficiente para responder a los criterios de un solo sndrome. Final
mente, el cuadro clnico psiquitrico observado ms frecuentemente
como consecuencia de los traumatismos craneales o crneo-cerebrales
slo sera un conjunto heterogneo de sntomas pertenecientes cada uno
de ellos a uno de los sndromes entre los que este manual divide la
patologa psicoorgnica y que para l son las nicas formas tpicas.
DSM-lll-R: No se modifica la concepcin general, pero ya no se toman
en cuenta la etiologa o la patogenia para la codificacin sobre el Eje I.
Los factores fsicos se codifican sobre el Eje III.

proceso (al., Prozess; fr., processus; in., process).

Definicin histrica: La palabra proceso se emplea en psiquiatra tanto en

sentido general, conjunto de fenmenos concebido como activo y orga
nizado en el tiempo (Diccionario Robert), como en referencia a teoras que
le dan sentidos particulares. En la concepcin freudiana es primordial la
distincin entre proceso primario (Primrvorgang), que caracteriza al
sistema inconsciente, y proceso secundario (Sekundrvorgang), que carac
teriza al sistema preconsciente-consciente. Fue formulada a partir de las
obras anteriores a 1900 y siempre remite a ella el empleo de este trmino,
sobre todo acompaado de Uno o de estos dos calificativos dentro de una
concepcin psicoanaltica. Pero ms frecuentemente, sobre todo si se
emplea solo, el trmino tiene el sentido que le dio Jaspers, a pesar de que
las concepciones de este autor evolucionaron a lo largo de su obra de 1910
a 1953. El estudio de los celos* patolgicos fue lo que lo hizo distinguir
los casos en los que los celos se desarrollan en continuidad con el carcter
y las reacciones comprensibles con los acontecimientos segn la trayecto
ria misma que, en su dinamismo, constituye la personalidad, de aquellos
en los que el delirio de celos muestra por el contrario una ruptura o una
perturbacin irreversible de la trayectoria de la personalidad. El proceso
psquico es esta alteracin del sentido de la existencia que metamorfosea
la personalidad. Esta transformacin se desarrolla con coherencia, la
coherencia interna del trabajo delirante, pero que conlleva no obstante
una desviacin fundamental de la trayectoria de la personalidad. Consti
tuye, para Ey, el modelo mismo de la paranoia*. El proceso fsico-psictico
se caracteriza por una perturbacin que acenta la heterogeneidad de la
orientacin nueva y correspondera pues a la evolucin de las psicosis
esquizofrnicas*. En la primera edicin de su Psicopatologa general
(1913), al referirse Jaspers a la distincin hecha por Dilthey entre Verstehen
y Erklren (comprender y explicar), opone el desarrollo de la personalidad
susceptible de un anlisis de las relaciones de comprensin, y el o ms
bien los procesos psquicos y fsico-psicticos marcados con el sello de la
incomprensibilidad. Entre desarrollo de la personalidad y proceso pasa
el lmite de lo normal y de lo patolgico (Ey). A partir de 1942 Jaspers
introduce nuevos elementos en su concepcin. Considerando que la
biografa es la descripcin de lo bio del hombre, distingue entre las
categoras biogrficas fundamentales el proceso biolgico, es decir el curso
biolgico de la vida, y el desarrollo histrico-vital, es decir la historia
interna de la vida psquica. A partir de entonces lo que marca el proceso
psquico es la ruptura de la continuidad de esta historia: la prdida del
carcter unitario de una vida cortada en dos por un desgarramiento nos
indica el comienzo de un proceso en el devenir biolgico que altera la vida
psquica de manera incurable e irreversible (1953). A pesar de que
mantuvo la oposicin entre desarrollo de la personalidad y proceso,
admiti la dificultad de decidir frente a ciertos cuadros clnicos. Asimismo,
aun reconociendo que tambin existe en las neurosis algo de incompren
sible, trat de distinguirlo del proceso psquico, aun dicindose incapaz
de definir ste de manera ms precisa sobre este punto, lo que condujo
por supuesto a ciertos autores a considerar que la patologa neurtica
tambin es procesual en el sentido jasperiano ltimo. Finalmente, en el
enfoque de los trastornos psicosomticos* se han descrito mecanismos
psquicos bastante prximos al proceso biolgico deJaspers. Parece difcil,
habida cuenta de la complejidad del problema, referirse a la nocin de
proceso dentro de una perspectiva nosolgica, es decir tratar de establecer
una nosografa psicopatolgica, por lo que a ninguna clasificacin le
conviene que alguna de ellas utilice esa palabra.
DSM-IIt: El glosario distingue, no en las neurosis puesto que el
concepto ha desaparecido y no se define, sino dentro de los fenmenos
neurticos, el trastorno y el proceso: el primero corresponde a un aspecto
puramente sintomtico (sntoma o grupo de sntomas que afligen al
individuo) a pesar de que el carcter esencial de l sea el ser egodistnico,
es decir no conformes con el Yo segn la terminologa psicoanaltica; el
segundo es, en cambio, un proceso etiolgico especfico, siendo enten
dido el trmino proceso en el sentido general de conjunto de fenmenos
organizado en el tiempo, puesto que se dice que l
 d e te r m in a la s e c u e n c ia sig u ie n te : 1) c o n flic to s in c o n s c ie n te s e n tr e d e s e o s
in c o n s c ie n te s o e n tr e d e s e o s y p r o h ib ic io n e s q u e s o n r e s p o n s a b le s de
2 ) u n a p e r c e p c i n in c o n s c ie n te d e u n p e lig ro a n tic ip a d o o d e u n a d is fo ria
q u e c o n d u c e a: 3 ) la u tiliz a c i n d e m e c a n is m o s d e d e fe n s a q u e d e s e m b o c a n
e n : 4 ) y a se a e n s n to m a s , y a e n u n tra s to r n o d e la p e r s o n a lid a d , y a e n
am bos.

DSM-III-R: Esta definicin de proceso y a no se considera.

Bibliografa: Alonso-Femndez, Proceso y desarrollo en fundamentos de la

psiquiatra actual, 4a. ed., Madrid, Paz Montalvo, 1 9 7 9 ,1.1, pp. 191-216.

psicosexuales (trastornos) (fr., troubles psycho-sexuels; in ., psycho-

sexual disorders).

Definicin histrica: El DSM-III propone reunir en una nueva categora

diagnstica titulada Trastornos psicosexuales un conjunto de manifesta
ciones clnicas hasta entonces repartidas entre diferentes captulos de la
psicopatologa. El nombre dado [...] pone el nfasis en la importancia
significativa de los factores psicolgicos en la etiologa de los trastornos
que aqu son inventariados, es decir que lo que da la unidad de este
grupo es la idea propuesta hace un siglo de que la vida sexual puede ser
modificada, impedida o desviada no por lesiones del aparato genital sino
por modalidades especficas del funcionamiento psquico.
El DSM-III d iv id e e s ta c a te g o r a e n c u a tr o g ru p o s :
1) Trastornos de la identidad sexual. Se trata de los Gender Identity
Disorders, la identidad sexual se refiere aqu al sentido gramatical de g
nero (vase disforia de gnero*). Figuran dentro de este grupo el 302.5x
transexualismo y el 302.60 trastorno de la identidad sexual de la in
fancia (La C IE 9 hace figurar -de manera errnea a nuestro entender,
pues efectivamente lo que est en cuestin es la identidad y no la funcin
sexualal 302.5 transexualismo y a los 302.6 trastornos de la identidad
sexual en la preadolescencia, bajo el cdigo que designa a las 302
Desviaciones sexuales).
2) Las Parafilias, trastornos de los que se dice que en otras clasifica
ciones ( C IE 9 ) se designan bajo el nombre de desviaciones sexuales. El
trmino parafilia es preferible porque coloca justamente el nfasis en el
carcter desviado (para) de aquello hacia lo cual es atrado (filias) el in-
dividuo. Por qu el prefijo griego napa parece ms conveniente que
los equivalentes latinos per o de para marcar la desviacin o perversin
del instinto sexual para los autores de esta clasificacin? Sin duda
porque no les parece cargada de un valor moral. Pero el radical filia ya
fue utilizado abundantemente por Krafft-Ebing para bautizar las perver
siones en las que la atraccin que expresa el verbo (piAeoo hacia los
animales, los nios o los viejos parece aberrante si se transforma en
atractivo ertico, y con mayor razn si se trata de un atractivo hacia los
cadveres o los excrementos de estos seres. El DSM-III da como caracte
rstica esencial de las parafilias la necesidad de recurrir a un soporte
imaginario o a actos extraos para obtener una excitacin sexual. Como
la sexualidad ms ortfila tambin se funda frecuentemente en la
imaginacin y la extraeza, se indica que slo se trata de parafilia si
tales recursos son necesarios para la obtencin de una excitacin
sexual. En la lista que se da de las parafilias sesubraya el carcter
exclusivo del modo utilizado para obtener la excitacin sexual: .8 1 feti
chismo, .30 travestismo, .10 zoofilia, .20 paidofilia, .40 exhibicionismo,
.82 voyeurismo, .83 masoquismo y .84 sadismo.
3) Trastornos de las funciones psicosexuales. La respuesta sexual se
describe aqu como un ciclo en cuatro tiempos: 1) preliminares, 2) ex
citacin, 3) orgasmo, 4) resolucin. Contrariamente a lo que se podra
suponer por el trmino psicosexual, los dos tiempos intermedios se
describen nicamente desde el punto de vista de la fisiologa de los
rganos genitales. Si la excitacin (ereccin o intumescencia) puede
obtenerse por medios paraflicos, el orgasmo tal como se describe slo
podra ser la culminacin de un coito heterosexual del que ni siquiera
se evoca el componente psquico. Los trastornos citados son 302.72
inhibicin de la excitacin sexual (frigidez e impotencia), 302.73 inhi
bicin del orgasmo en la mujer (a este propsito se hace la distincin
entre el orgasmo obtenido por el coito y el obtenido por la masturbacin
clitoridiana), 302.74 inhibicin del orgasmo en el hombre, 302.75
eyaculacin precoz, 302.76 dispareunia funcional, 306.51 vaginismo
funcional. Esta clasificacin tiene el mrito de no confundir estos
trastornos con las desviaciones, como lo hace la C IE 9 , ni relegarlos, como
lo hace la clasificacin del INSERM dentro de una subrbrica 15.8 de
15 Trastornos no clasificables en otra parte.
4) El ltimo grupo slo comprende: 302.00 homosexualidad egodis-
tnica, y 302.89 trastornos psicosexuales no clasificados en otra parte:
Perturbaciones psicolgicas en relacin con la sexualidad de las que
se citan ejemplos, entre otros el donjuanismo y la ninfomana. Parece
que por espritu de simetra se hace la oposicin entre la homosexuali
dad* llamada egodistnica y lo que se podra llamar una heterosexuali-
dad egodistnica.
DSM-III-R: Se mantiene la categora pero se titula Trastornos sexuales,
sin que se indique explcitamente por qu se suprime psico y por qu
slo comprende dos grupos:
1) Las parafilias, de la que se ha retirado la zoofilia considerando
que por s misma prcticamente no constituye un problema clnico
significativo, en tanto que se incluye en la lista al 302.89 frotteurismo.
2) Los trastornos de las funciones sexuales para los cuales se especifica
ahora si son psicogenticos puros o psicogenticos y biogenticos (y sta
es, sin duda, la explicacin de la desaparicin de psico en el ttulo).
Respecto a los otros dos grupos, los trastornos de la identidad sexual
se clasifican ahora dentro de la categora Trastornos de la infancia y la
adolescencia, en la medida en la que stos principian prcticamente
siempre en esta edad.
En cuanto al grupo que comprenda la homosexualidad egodistni
ca, elemento esencial de ese cuarto grupo, se retir pura y simplemente.

p sicosis (al., Psychose; fr., psychoser, in., psychosis).

Definicin histrica: Este trmino lo introduce Von Feuchtersleben en

1845 para designar las manifestaciones psquicas de la enfermedad
mental; las neurosis* eran las alteraciones del sistema nervioso suscep
tibles de provocar su aparicin. El sentido original abarcaba pues, en el
campo de la patologa mental, todos los estados caracterizados por la
existencia de trastornos psquicos, es decir casi su totalidad. Para
Griesinger era intil diferenciar varias psicosis pues la variedad de las
manifestaciones psquicas slo se deba, para l, a la profundidad
variable del grado de la lesin cerebral; l hablaba pues de monopsico-
sis*. A finales del siglo XIX, el nacimiento de la neurologa por un lado,
y el del psicoanlisis por el otro, al demostrar que las lesiones supuestas
no existan en la mayora de las enfermedades mentales, contrariamente
a las enfermedades neurolgicas, y que por el contrario era posible
reconocer mecanismos psicolgicos en ciertas neurosis (las psiconeuro-
sis), ambos trminos se volvieron antinmicos definindose recproca
mente con el sentido que conservan hasta nuestros das.
 La escuela francesa siempre ha empleado el trmino psicosis de
manera restrictiva. De una manera general, en francs el sustantivo
psicosis siempre est acompaado de un adjetivo que indica cules son
las particularidades semiolgicas, las circunstancias de aparicin, las
modalidades evolutivas, los factores etiolgicos que especifican la enti
dad clnica. Estos ltimos aos ha aparecido la costumbre de usar la pa
labra aislada en referencia a la demostracin que hizo Lacan de la for-
clusin como mecanismo especfico de la psicosis. Pero este concepto
metapsicolgico nunca condujo a este autor a abandonar la distincin
clnica entre las dos grandes especies de psicosis delirantes crnicas. En
cuanto al empleo del adjetivo psictico para designar un enfermo sin
precisar de qu psicosis sufre, igualmente frecuente en nuestros das,
constituye o bien un eufemismo para evitar hacer un diagnstico consi
derado destructor, o bien la expresin de una concepcin biologizante
en la que el recurso sistemtico a los neurolpticos como tratamiento
sintomtico de cualquier cuadro psictico torna intil su anlisis psico-
patolgico.
Las escuelas de lengua alemana emplean el trmino psicosis de
manera mucho ms extensa, en un sentido cercano al original y as
designan todava numerosos estados.
En cambio, la Asociacin Psiquitrica Estadunidense adopta frente
al concepto de psicosis una actitud ambigua: sin haberlo abandonado,
como el de neurosis, ya no utiliza el trmino correspondiente.
El estudio comparativo muestra que psicosis ha tomado en nuestros
das sentidos de tal manera diferentes segn las clasificaciones en donde
figura, que ya no es posible dar una definicin nica. Una traduccin
literal, sin tomar en cuenta el contexto idiomtico y terico en el que se
emplea, slo conducir a contrasentidos.
INSERM: La palabra psicosis slo figura en el ttulo de tres de las 20 ca
tegoras diagnsticas: 01. Psicosis maniacas y depresivas, 04. Psicosis
delirantes agudas y estados confusionales, 05. Psicosis alcohlicas. No se
emplea para las dos categoras entre las cuales se reparten las psicosis
delirantes crnicas: 02. Esquizofrenias crnicas y 03. Delirios crnicos. Se
le encuentra en las rbricas de otras dos categoras: 06 Trastornos
mentales de la epilepsia*; .0 psicosis epilpticas agudas; 09.0 psicosis
crticas de los epilpticos 1 y psicosis puerperal*.
C IE 9 : Con el ttulo 2 9 0 . 2 9 9 psicosis se reagrupan estados de una
gran variedad. Los criterios que permiten reunirlos son de lo ms vagos
puesto que se trata de Trastornos mentales en los cuales el ataque al
funcionamiento mental es tal que perturba gravemente la conciencia, el
contacto con la realidad y las posibilidades de hacer frente a las
necesidades de la existencia. Los redactores agregan: el trmino psico
sis no est definido exactamente, lo que es bastante justo por lo que
corresponde a la definicin que acaban de dar. Esto los obliga a
subdividir las psicosis, concebidas de manera tan extensiva, en dos
clases: 290.294 estados psicticos orgnicos y 295.299 otras psicosis.
Se colocan primero, como representativos de la primera clase, estados
tales como las demencias seniles, preseniles o arteriopticas que difcil
mente pueden ser consideradas en nuestros das como psicosis en la
medida en la que, si el diagnstico genrico de demencia* todava est
basado en la clnica (en una sintomatologa por lo dems deficitaria y
no sobre signos positivos), el diagnstico etiolgico reposa en las
lesiones neuronales correspondientes desde el momento en que stas
fueron descritas.
Los estados que constituyen el ncleo del fenmeno psictico, es
decir aquellos en los que aparecen formas de actividad psquica diferen
tes de las producidas por el funcionamiento normal del psiquismo,
quedan relegados a un segundo plano, como si slo se definieran en
negativo en relacin con las enfermedades mentales de sustrato orgni
co, o como si se supusiera todava que estas otras psicosis slo
constituyeran un cuadro de espera hasta que tambin ah sean descu
biertas un da las lesiones orgnicas. Por el contrario, se definen con
precisin cuatro de los grandes grupos de psicosis descritos clnicamen
te: 295 Psicosis esquizofrnicas*, 296 Psicosis afectivas*, 291 Estados
delirantes y 299 Psicosis especficas de la infancia.
CIE-PROY-REV: El sustantivo ya no se emplea. La parte que designaba
se divide en dos: F 20-25, Trastornos mentales orgnicos y esquizofrenia,
estados esquzotpicos y delirios, en donde se encuentra el adjetivo para
clasificar los F 23 Trastornos psicticos agudos y transitorios y F 25 Otros
trastornos psicticos no orgnicos.
DSM-III: Slo se utiliza el adjetivo psictico. Cul puede ser el
significado de un adjetivo derivado de un sustantivo que corresponde a
un concepto abandonado? En el glosario, psictico se define: Trmino
que indica una alteracin importante de la experiencia de la realidad.
Se precisa que este trmino puede utilizarse para designar un compor
tamiento o un trastorno mental, lo que conduce ineluctablemente a la
observacin de que hay que notar igualmente que un individuo que
sufre de un trastorno mental no psictico puede tener un comportamien
to psictico, aunque esto sea muy raro. Dentro del DMS-III, los trastornos
psicticos incluyen los trastornos generales del desarrollo, los trastor
nos esquizofrnicos y paranoides, los trastornos psicticos no clasificados
en otra parte, ciertos trastornos orgnicos cerebrales y algunos trastor
nos afectivos. La extensin semntica de psictico es considerable en
esta clasificacin puesto que cubre de hecho total o parcialmente no
menos de seis de las 15 categoras que la componen. Se debe entender
que debemos ahora calificar como psicticos a todos los estados que ya
no se consideran como psicosis? Los Trastornos psicticos no clasificados
en otra parte comprenden, adems del trastorno esquizofreniforme, la
298.80 psicosis reactiva breve y la 298.90 psicosis atpica, categora
residual. El trmino psicosis slo se utiliza aqu.
DSM-III-R: No se modifica la definicin de psictico. En cambio, una
de las categoras, la de los trastornos generales del desarrollo, se ha
retirado de la lista de las seis categoras calificadas de trastornos
psicticos, permaneciendo las otras cinco. En otros trminos, las psico
sis infantiles ya no son consideradas como psicticas, en tanto que
permanecen como tales las del adulto.

Vase agudas (psicosis), distmicas (psicosis), alucinatoria crnica

(psicosis), Korsakov (psicosis de), maniaco depresiva (psicosis), puer
perales (psicosis), reacciones y psicosis reactivas.

psicosomticos (trastornos)

Definicin histrica: La palabra psicosomtico la emple inicialmente

-e n los aos treintala escuela de Chicago para designar un mtodo
de aproximacin en la teraputica y la investigacin (Alexander) en
medicina. Este mtodo naci de la confluencia de corrientes tericas
surgidas de diversas escuelas nacionales: de la filosofa y la medicina
antropolgica de la escuela alemana (Von Weizscher), la reflexologa
de la escuela rusa (Bykov), el psicoanlisis (Alexander, Dunbar) y la neuro-
fisiologa de la escuela americana (Canon). Estas teoras dan una res
puesta convergente al problema crucial en patologa de las relaciones
entre la psique y el soma del hombre: el de su unidad. Conducen pues al
nacimiento o al renacimiento (pues se han invocado numerosos precur
sores ilustres, en particular a propsito de las relaciones entre el sistema
nervioso de la vida de relacin y el de la vida vegetativa) de una nueva
concepcin de la medicina, la que considera que cuando los fenmenos
psicolgicos y somticos se desarrollan en el mismo organismo, slo son
dos aspectos del mismo proceso (Alexander).
Inicialmente, la palabra psicosomtica se adhiri a la medicina (la
revista as titulada naci en 1939) a propsito de los modelos sucesiva
mente elaborados para explicar este proceso, es decir la gnesis psi
colgica de estados considerados hasta entonces como de origen pura
mente somtico; y todo esto antes de calificar ciertos trastornos o
enfermedades. Para Alexander se puede hablar de psicognesis, pues el
origen de los procesos fisiolgicos se encuentra en las excitaciones
centrales del sistema nervioso y stas pueden estudiarse por medios
psicolgicos. l propuso un esquema donde mostraba cmo se desa
rrollan ciertos trastornos especficos cuando se bloquea la expresin de
las tendencias hostiles agresivas, y otras veces cuando se bloquean las
tendencias a la dependencia y a la bsqueda de apoyo. En tal esquema
los fenmenos psquicos explorados son primeramente inconscientes y
la psicognesis de los trastornos somticos reposa sobre la neurofisio-
loga del sistema vegetativo tal como se conceba en la poca. De esta
manera se esboz ia delimitacin de un captulo particular en el seno de
la patologa general: el de los estados correspondientes a este modelo,
incluso si desde el punto de vista de la medicina psicosomtica todas
las enfermedades son psicosomticas. Pero para H. F. Dunbar es la
personalidad previa, y no la naturaleza de la emocin, la que determina
no solamente la aparicin de la somatosis, sino tambin su localizacin,
lo que lo condujo a describir una serie de personalidades (coronaria,
reumtica, diabtica, etc.) correspondientes a una especie de caractero
loga de la medicina interna.
La descripcin de Selye acerca del estrs y del sndrome general de
adaptacin* pareci dar una slida base patognica a la concepcin
psicosomtica, en la que la verdadera enfermedad somtica no sera sino
una forma clnica de la enfermedad de la adaptacin (Montassut,
1951). Ahora bien, lo propio de los trastornos de la adaptacin strictu
sensu es ser inespecficos; cuando mucho se podrn describir sndromes
parciales que reagrupan algunas de las manifestaciones propias del
sndrome general de Selye. No obstante, se ha subrayado que ste
corresponde a una agresin masiva y no a las de menor intensidad,
mucho ms frecuentes en la vida cotidiana y que estn en el origen de
las manifestaciones psicosomticas diversificadas que se observan en
clnica. A partir del final de los aos cincuenta la Escuela de Pars
desarroll un enfoque psicosomtico que mostr entre los sujetos que
sufran de tales trastornos un funcionamiento mental muy diferente del
de los neurticos o los psicticos: el sujeto que no puede tratar mental
mente las contradicciones que pesan sobre l. Apenas se puede hablar
de conflictos psquicos en el sentido psicoanaltico, puesto que ni
siquiera se representan mentalmente. El pensamiento es puramente
operatorio y orientado hacia la accin con una ausencia de imaginacin.
La falla de los mecanismos de defensa neurticos o psicticos frente a
esos conflictos no interiorizados y el recurso a las defensas de compor
tamiento o de carcter aproxima, desde el punto de vista nosolgico, la
psicosomtica (la palabra bajo una forma sustantiva designa ahora este
quinto continente de la patologa mental) a las neurosis de carcter* y
a los trastornos conductuales. El estudio de la psicosomtica infantil ha
llevado a esta escuela a describir en el desarrollo ontogentico un estado
de indiferenciacin somatopsquica que precede a la palabra y a la
formacin del aparato mental. En los trastornos psicosomticos del
adulto habra una regresin parcial o total a ese estadio de fusin de lo
biolgico y lo psquico del nio.
1NSERM: Existe una categora autnoma, 14 Trastornos psicosomticos,
en la que stos estn asociados a los trastornos somticos verosmilmen
te psicgenos y diferenciados de las manifestaciones conversivas. Se
clasifican por aparatos o sistemas: .0 cutneos,. 1 del aparato locomotor,
.2 respiratorios, .3 cardiovasculares, .4 hematolgicos, .5 del tubo diges
tivo y de sus anexos, .6 genitourinarios, .7 endocrinos, metablicos o
nutricionales, .8 de los rganos de los sentidos. La clasificacin francesa
de los trastornos mentales del nio y el adolescente comprende en la
categora Trastornos de expresin somtica la rbrica trastornos psicoso
mticos.
C IE 9 : Esta clasificacin muestra un cierto escepticismo frente a la
nocin de enfermedad psicosomtica. En efecto, la palabra no se emplea
y se dice en la rbrica correspondiente titulada 316 Factores psquicos
asociados a enfermedades clasificadas en otra parte: clasificar aqu los
trastornos mentales o los factores psquicos de cualquier naturaleza que
se supone desempearon un papel ms importante en la etiologa de
afecciones que poseen habitualmente lesiones tisulares y fueron clasifi
cadas en otra parte. Estos factores se consideran solamente como
asociados y se supone que desempearon un papel; es curioso adems
ver que podra tratarse tambin de un trastorno mental a pesar de que
se precisa que es generalmente ligero y no especfico. La utilizacin de
un cdigo suplementario para identificar la afeccin somtica resulta
lgica habida cuenta de la reparticin en captulos diferentes de la
patologa mental y la orgnica dentro de esta clasificacin. Los ejemplos
que utilizan estos dos cdigos dados corresponden a las enfermedades
consideradas como psicosomticas desde hace medio siglo.
DSM-lll: Existe la categora 316.00 factores psicolgicos que influyen
sobre una afeccin fsica, en donde se dice que puede emplearse para
describir trastornos llamados en el pasado psicosomticos. La nica
relacin entre estos factores psicolgicos y la aparicin o la exacerbacin
de la afeccin fsica considerada es la relacin temporal. La lista de
ejemplos dada es muy larga; comprende afecciones que no eran consi
deradas como psicosomticas en ese pasado prximo y no es limitativa,
lo que no es sorprendente puesto que, concebida con tan poco rigor, se
puede considerar que hay un factor psicosomtico en todas las enferme
dades.
DSM-III-R: Los trastornos psicosomticos todava no tienen carta de
naturalizacin.

Bibliografa: Alexander, F., La mdecine pschosomatique, versin en

francs de Payot, Pars, 1952. Marty, P., M. de MUzan y Ch. David,
L investigation psychosomatique, Pars, PUF, 1963.

puerperales (psicosis) (al., Puerperalpsychose; fr., psychoses puerpe

rales, in., postpartum psychoses).

Definicin histrica: La locucin psicosis puerperal se utiliza para desig

nar, ya sea el conjunto de los trastornos psquicos que pueden observar
se en el curso del embarazo y en ocasin del parto o de un aborto,
cualquiera que sea su naturaleza y etiologa, ya sean las manifestaciones
a las cuales la clnica y las condiciones de aparicin confieren una
indiscutible especificidad. La frecuencia de estos trastornos vara consi
derablemente segn que se refieran al primero o al segundo de los
sentidos.
Durante la primera mitad del embarazo se observan trastornos psico-
fisiolgicos -nauseas, vmitosen ms de la mitad de las mujeres, y en
uno de cada 10 embarazos hay francas manifestaciones depresivas. stas
son en general de tipo neurtico; las depresiones melanclicas, mucho
menos frecuentes, sobrevienen en el curso de la segunda mitad y
entonces pueden prolongarse hada el postpartum. El embarazo parece
tener un papel protector o suspensivo frente a la aparicin de episodios
psicticos y las psicosis gravdicas son mucho ms raras que las del
postpartum. En efecto, en este periodo sobrevienen las psicosis puerpe
rales propiamente dichas. La escuela francesa siempre sostuvo, desde la
descripcin que hizo Mare (1858), la existencia de una entidad aut
noma caracterizada por la aparicin, en las semanas que siguen inme
diatamente al parto, de un cuadro clnico del tipo de la bouffe delirante
polimorfa* con una asociacin de elementos confuso-onricos, trastor
nos tmicos e ideas delirantes centradas en el nacimiento y la relacin
con el nio, cuya evolucin inmediata es regularmente favorable a pesar
de que no son raras las recadas con la forma de accesos maniacos o
melanclicos. La dificultad para situar esta psicosis puerperal dentro del
cuadro nosolgico habitual ha llevado a las escuelas de lengua inglesa
a negar esta autonoma. La idea de que se trate de esquizofrenias del
postpartum ha sido abandonada, a menos que se admita la nocin de
esquizofrenias agudas, pues la evolucin slo excepcionalmente condu
ce a la disociacin* descrita por Bleuler. De esta manera se relaciona
ms frecuentemente, por la importancia de los trastornos tmicos, con
las psicosis afectivas* o distmicas*. Sera la puerperalidad la que dara
a estos estados su carcter esquizofreniforme. El hecho de que se
observen, por lo dems ms habitualmente que este cuadro tan particu
lar, trastornos tmicos francos (mana, melancola con frecuencia deli
rante, forma subintrante de depresin neurtica) y la existencia en
ciertas enfermas de antecedentes de accesos similares espontneos o
puerperales, estn en favor de esta aproximacin.
La singularidad del desencadenamiento de estas psicosis en el
postpartum sugiere una multifactorialidad etiolgica, pues la puerpera
lidad representa un periodo de conjuncin de una perturbacin endo
crina, de una reorganizacin de la personalidad alrededor de la funcin
simblica materna y de importantes modificaciones del ambiente fami
liar y social.
Se ha querido ver en el postpartum blues o sndrome del tercer da,
que aparece en la mitad de las parturientas en ocasin de la subida lctea,
una especie de modelo reducido de las psicosis puerperales correspon
diente a esta perturbacin endocrina que es constante, mientras que los
otros factores dependen de condiciones ms raramente realizadas. La
persistencia de este sndrome del tercer da puede marcar el principio
del estado depresivo del postpartum.
 Finalmente, se ha podido establecer un paralelo con las psicosis de
paternidad, en las que quedaran excluidos los factores biolgicos y
estaran actuando los psicodinmicos. Parecera que en el hombre las
descompensaciones de las psicosis distmicas observadas se produciran
ms bien antes del nacimiento del nio que en el postpartum.
INSERM: La psicosis puerperal ocupa una rbrica de la categora 09.0
Trastornos mentales sintomticos de una afeccin somtica general diferente
a las citadas.
C IE 9 : La psicosis puerperal no se menciona claramente en ninguna
rbrica. No obstante, figuran en el ndice que remite, para el tipo no
precisado, a las rbricas 293 Estados psicticos orgnicos transitorios de
los que se individualizan tres formas: 2 9 3 . 0 aguda, 2 9 5 . 1 subguda y
2 9 3 . 8 crnica; y para el tipo precisado a las rbricas 2 9 5 . 2 9 8 (Psicosis
esquizofrnicas. Psicosis afectivas. Estados delirantes. Otras psicosis no
orgnicas).
Para esta clasificacin la psicosis puerperal sera, strictu sensu, un
estado psictico orgnico transitorio, en tanto que los otros trastornos
mentales de la puerperalidad corresponderan a las diversas grandes
psicosis comnmente admitidas.
El captulo Complicaciones del embarazo, del parto y de sus conse
cuencias comprende la categora 648 Otras afecciones de la m adre clasi
ficadas en otra parte, pero que complica el embarazo, el parto y sus
consecuencias con la rbrica 648.4 trastornos mentales: toda afeccin
clasificada en 290-303, 305-316, 317-319. Como estas rbricas cubren
casi la totalidad del captulo V, Trastornos mentales, se debe comprender
que todas son susceptibles de complicar el embarazo y el parto, inclu
yendo aqu a la demencia senil. Uno hubiera esperado ms bien encon
trar aqu, en 648.4, aquellos trastornos mentales que pueden ser consi
derados como complicaciones de la puerperalidad.
DSM-IIt: Psicosis puerperal remite a varias categoras:
a) 298.90 psicosis atpica,categora residual para los casos que
presentan sntomas psicticos y que no responden a los criterios de
ningn trastorno mental especfico. Las psicosis del postpartum se dan
como ejemplo de estas psicosis atpicas.
b) 298.80 psicosis reactiva breve: sndrome cerebral orgnico atpico
o mixto; trastornos afectivos mayores.
c) 295.40 trastorno esquizofreniforme.
DSM-III-R: La psicosis atpica se convierte en 298.90 trastorno psic-
tic no especificado de otra manera, ahora definido como un Trastorno
en el cual los sntomas psicticos no responden a los criterios de otro
trastorno psictico no orgnico. Las psicosis del postpartum se siguen
dando como ejemplo de trastorno psictico no especificado de otro
modo. El cambio de denominacin las deja fuera de la nosologa.

Bibliografa: Lemperire, T., F. Rouillon y J. P. Lpine, Troubles psychi-

ques lis a la puerpralit, Encycl. Md. Chir., Pars, Psychiatrie, 37 660
A10, 7, 1984.
 R

reacciones y psicosis reactivas (fe., ractions y psychoses ractionne-

lles; in., reactive disorders).

Definicin histrica: Las palabras reagere y reactio, que no pertenecen al

latn clsico, fueron utilizadas en el siglo XVII en el lenguaje filosfico,
de donde pasaron a las lenguas europeas (espaol: reaccin; ingls: to
react, reaction; francs: ragir, raction). En el siglo XVIII la palabra
reaccin tom su sentido cientfico en el enunciado del tercer principio
de Newton: A toda accin se opone una reaccin igual. En medicina
se utiliz hasta principios del siglo XIX para designar, de conformidad
con la teora vitalista, La respuesta original que el organismo opone
bajo la direccin del principio vital a todo aquello que pone en peligro
su supervivencia. La accin teraputica podr pues provocar una
reaccin o, por lo menos, apoyarse en ella. El adjetivo reactivo data, en
francs, de 1869: que est en relacin con una reaccin orgnica. El
poder reactivo de un rgano contra una accin morbfica (Littr). La
introduccin de las nociones de traumatismo* psquico y de abreaccin1
provoc una reorganizacin del campo semntico que Starobinski pro
puso esquematizar como se muestra en la pgina siguiente.

En el siglo XX el empleo de las palabras reaccin y reactivo se orienta

siguiendo tres ejes:

el primero resulta de la reaccin, si se puede decir as, antinoso-

grfica que opone a las entidades clnicas puras o tpicas, reac
ciones individuales que no poseen ningn carcter especfico;
el segundo implica la psicognesis comprensiva de la motivacin,

1 El prefijo ab ind ica que esta reacci n espontnea o teraputica d ebe, para ser
catrtica, liberar el afecto unido a la representacin del acontecim iento traum tico.
T ra u m atism o P ro c e s o
( D e s d e a fu e ra p a t g e n o
h a c ia a d e n tro ) T ra storn o o
P r o d u c id o p o r R ea ccin R eten cin en fe rm ed a d
u n c u e r p o d u r o (d in m ic a d e la (D e a d e n tro reactivos
e m o c i n ) h a c ia a fu e ra )
Im g e n e s de A b reacci n
m o v iliz a c i n y (D e a d e n tro
d e r e p a r tic i n de h a c ia a fu e ra )
u n flu id o a ) p r o c e s o n o rm a l
b) p r o c e d im ie n to
e m o tiv o

ya sea a nivel consciente, ya sea a nivel inconsciente, de las

psicosis o neurosis llamadas reactivas;
el ltimo corresponde a la idea de la determinacin del trastorno
por un acontecimiento. Adolf Meyer es el representante ms
ilustre de la tendencia que lo utiliza en el primer sentido y la
descripcin de los tipos de reaccin pretenda sustituir el siste
ma kraepeliniano por una clasificacin ms flexible.
En el segundo caso, reaccin permanece dentro de la continuidad
de la nosologa kraepeliniana que opone lo endgeno a lo psicgeno.
Kretschmer se esforz por precisar esta psicognesis de las psicosis
psicgenas reactivas. Propuso distinguir las reacciones primitivas y las
reacciones de la personalidad. Las primeras, ontogentica y filogenti-
camente arcaicas, se observan en los sujetos cuya personalidad no ha
terminado su evolucin o es dbil, o est debilitada (traumatizados
craneales), pero tambin cuando el traumatismo es muy violento (cats
trofes).
En los segundos,

la r e a c c i n r e p r e s e n ta v e rd a d e ra m e n te la e x p r e s i n m s p u ra e in d e le b le
d e la in d iv id u a lid a d e n te ra . S o n e x p e r ie n c ia s cla v e : c a r c te r y e x p e r ie n c ia s
cla v e v a n ju n t a s c o m o la lla v e y la c e r r a d u r a [...] m s in te r e s a n te s q u e la s
r e a c c io n e s s im p le m e n te e st n ica o a st n ica l...] so n lo s d e sa rro llo s de lo s c a
r a c te r e s fu e rte m e n te c o n tr a s ta d o s , e s d e c ir lo s d e s a r r o llo s p s q u ic o s d e
s u je to s cu y a d is p o s ic i n d e c a r c te r d e p r e d o m in a n c ia e s t n ic a s e e n c u e n
tra e x c ita d a p o r u n p o lo a n ta g o n is ta p o d e r o s a m e n te a s t n ic o o v ice v e rsa .
E n e l p r im e r c a s o h a b la m o s d e u n a n a tu ra le z a e x p a n s iv a ; e n el s e g u n d o d e
u n a n a tu ra le z a s e n sitiv a .
 En el terreno de la paranoia* se observan los ms bellos ejemplos de
desarrollos psquicos expansivos, especialmente en ciertos casos de de
lirio de celos* y de persecucin*. El delirio de interpretacin* sensitivo
(Beziehungswahn) corresponde a los desarrollos sensitivos del mismo
modo que la neurosis obsesiva*. Finalmente, las reacciones de la perso
nalidad pueden tomar la forma de realizaciones autsticas de deseos,
formaciones catatmicas cuyo ejemplo ms acabado sera para Krets-
chmer el delirio amoroso crnico, es decir la erotomana que la escuela
francesa coloca dentro de las psicosis pasionales*. Para Jaspers, tres
criterios definen la reaccin normal al acontecimiento vivido:
1) no se produce sin el acontecimiento en cuestin;
2) el contenido del estado reactivo est en relacin comprensible con
el factor desencadenante;
3) si la causa desaparece, cesa el efecto.
En cambio, en la reaccin patolgica, la vivencia se aleja del tema de
la experiencia traumatizante y, por otra parte, la evolucin del estado
reactivo no depende del devenir del factor traumtico.

E l d e lirio d e c e lo s * , la p s ic o s is p a s io n a l* , o b lig a r o n a J a s p e r s a s u s titu ir la

id e a d el d e s a rr o llo n o r m a l d e la p e r s o n a lid a d p o r la n o c i n d e u n p r o c e s o *
p s q u ic o . F in a lm e n te , e s tal v ez e s ta m a n e ra d e v er, q u e c o r r e s p o n d e al
te r c e r s e n tid o d e la p a la b r a r e a c c i n (d e te r m in a c i n d e u n tr a s to r n o
p s q u ic o p o r u n a c o n te c im ie n to }, la q u e se a d o p t im p lc ita m e n te p o r d o s
c la s ific a c io n e s .

INSERM: No existe categora Reacciones patolgicas. El adjetivo reacti

vo, por el contrario, se utiliza para calificar siete rbricas en no menos
de cuatro categoras:
01. Psicosis maniacas y depresivas: A psicosis depresiva reactiva;
.5 estado de excitacin maniaca reactiva.
02. Psicosis delirantes agudas y estados confusionales:. 1 psicosis deli
rante aguda reactiva. Bouffe delirante aguda reactiva. .3 estado confu-
sional o confuso onrico reactivo.
10. Neurosis y estados neurticos: .6 estado agudo reactivo con sintoma-
tologa neurtica; .7 estado crnico reactivo o situacin con sintomato-
loga neurtica. Los estados reactivos del nio deben clasificarse en .6 y .7.
13. Estados depresivos no psicticos:. 1 depresin reactiva no psictica.
C I e 9 : Hay la rbrica 308 Estados reactivos agudos a una situacin muy
dolorosa, pero de hecho los estados que ah figuran corresponden ms
bien a las neurosis traumticas* y dentro de otras rbricas se encuentran
las reacciones patolgicas y las reacciones de la personalidad. Asi, dentro
de los 309 Trastornos de la adaptacin, las reacciones depresivas (.0 breve
y . 1 prolongada) corresponden a los estados depresivos reactivos.
Pero en 298 Otras psicosis no orgnicas se encuentran los Estados
psicogenticos cuyo origen es principal o completamente atribuible a
una experiencia vivida reciente.
Algunos de los equivalentes citados muestran que, para esta clasifi
cacin, psicgeno y reactivo son sinnimos.
CIE-PROY-REV: Se propone la rbrica F 43 Reaccin a una situacin muy
dolorosa y trastornos de la adaptacin para trastornos de los. que se dice
que no son simplemente respuestas exageradas a un estrs grave; son
reacciones anormales en el sentido de que son habitualmente intensas
y mal adaptadas.
DSM-III: No hay categora diagnstica Reacciones o trastornos reacti
vos y los dos trminos no estn definidos en el glosario. En la clase
Trastornos psicticos no clasificados en otra parte figura no obstante
como categora especfica 298.80 psicosis reactiva breve, cuyos criterios
diagnsticos muestran que corresponde a la bouffe* delirante polimor
fa. El adjetivo reactivo se emplea en 313.89 trastornos reactivos de la
vinculacin de la infancia, pero con un sentido completamente diferente
puesto que se refiere a la reactividad social. La nocin de reaccin
permanece, no obstante, a travs del Trastorno de la adaptacin* definido
como una reaccin no adaptada a un factor de estrs psicosocial
identificable.
DSM-III-R: Los criterios diagnsticos de la Psicosis reactiva breve han
sido modificados: su duracin debe ser superior a un mes y los factores
de estrs acumulativos.
En cuanto a los trastornos de la adaptacin, estn limitados en
cambio a seis meses por carcter necesariamente transitorio de una
reaccin segn esta clasificacin.

Bibliografa: Ey, H., La notion de raction en psychopathologie (essai

critique), C onf Psych., vol. 12,1974, pp. 43-62. Kretschmer, E., Manuel
thorique et pratique de psychologie medcale (1926), versin en francs
de la 3a. ed., de Payot, Pars, 1927. Pelicier, Y., Reaction et histoire de
la personnalit, Conf. Psych., vol. 12, 1974, pp. 7-18. Starobinsky, J.,
Raction. Le mot et ses usages, Conf. Psych., vol. 12, 1974, pp. 19-42.
retraso m ental (al., Retardation; fr., retar mental; in., mental retar-
dation).

Definicin histrica: En el siglo XVIII el trmino idiotismo designaba al con

junto de los trastornos deficitarios. Esquirol, a principios del siglo XIX,
distingui la demencia de lo que en nuestros das llamamos retraso: El
hombre con demencia est privado de los bienes de los que antes estuvo
lleno; es un rico que se volvi pobre. El idiota siempre estuvo en el infor
tunio y la miseria. Fue esta metfora econmica la que gener el
trmino moderno? Para Littr un retrasado era todava aqul que estaba
en retardo para pagar sus deudas; en cuanto al sustantivo retraso o
retardo, slo apareci con su sentido actual en 1922, a partir de que la
psicometra permiti distinguir tres grados de retraso mental. Inicial
mente Esquirol haba reconocido dos, la imbecilidad y la idiocia, en
funcin de la existencia o no de un lenguaje hablado. El inters a la
educacin de estos nios retrasados que dieron Itard Pestalozzi y Frbel
hizo aparecer la nocin de debilidad mental ligada a las dificultades de
adquisicin del lenguaje escrito. La introduccin en 1912, por Binet y
Simn, de su test, condujo a medir el retraso en relacin con la media
de los resultados obtenidos en las pruebas por los nios de la misma
edad cronolgica, y despus por un cociente intelectual (Stern) obtenido
por la relacin entre la edad mental y la edad real.
A partir de entonces el problema de la taxonoma d los estados de
retraso pareci resuelto y se propusieron clasificaciones matemticas.
Pero la bsqueda, a partir del conocimiento de las encefalopatas infan
tiles, de una etiologa orgnica y, por el otro lado, la demostracin de
retrasos especficos del desarrollo* conciernen electivamente a una
funcin, y tras la descripcin de Kanner del autismo* infantil y de las
disarmonas* de evolucin, hicieron que este cuadro perdiera toda
homogeneidad. La psicologa gentica replante el problema al sobrepa
sar la descripcin de la oligofrenia basada en la ausencia o la insuficien
cia de las capacidades normales. B. Inhelder mostr que en la debilidad
mental se encuentra un tipo de razonamiento idntico al de los nios
exentos de todo trastorno y que corresponde al estadio prelgico. La
progresin gentica es la misma pero ms lenta y marcada por fyaciones
precoces; el razonamiento permanece en estado de equilibrio inestable
entre los sistemas de pensamiento, en un nivel que no le permite al sujeto
generalizar la construccin operatoria ms all de las operaciones
concretas. La debilidad mental comenzara cuando el sujeto no puede
 pensar de otra manera que no sea por operaciones concretas. El dbil se
parapeta en lo adquirido y su necesidad de saber se dirige exclusivamen
te hacia fines prcticos; en l el desarrollo de los dos aspectos del
pensamiento -operativo y figurativo parecen estar conjuntamente
retardados, contrariamente al sujeto que presenta un retraso especfico
del desarrollo del lenguaje en el que existen frecuentes desniveles entre
estos dos aspectos complementarios de la funcin simblica. De la
misma manera es posible probar las particularidades de la funcin
simblica en la actividad cognoscitiva caracterstica de las psicosis
infantiles y de las del adulto joven.
INSERM: Existen cuatro categoras consagradas a la debilidad mental
y a los estados de retraso, 16 a 19, en donde la clasificacin debe hacerse
en funcin de dos tipos de hechos diferentes; por una parte el grado de
retraso mental y por la otra los datos etiolgicos.
a ) Clasificacin segn el grado de retraso mental:
16 Nivel lmite (CI 70-79); 17 Debilidad mental (C I50-69); 18 Retraso
mental medio (imbecilidad, CI 30-49); 19 Retraso mental profundo (idiocia,
CI menor a 30). El cociente intelectual no tiene valor absoluto y no debe
tomarse como nico criterio de retraso.
b) Clasificacin segn los datos etiolgicos. Se prevn no menos de
10 subrbricas que cubren todo el campo de la patologa.
La clasificacin francesa de los trastornos mentales del nio y del
adolescente propuesta en octubre de 1986 comprende la rbrica 5 De
ficiencias mentales, que integra a la vez el nivel de retraso mental y la
categora de la deficiencia segn el cdigo siguiente: lx nivel ligero
(CI 50-70), 2x medio (CI 35-49), 3x severo (CI 20-34), 4x profundo
(CI 20-34), 5x no especificado (CI menor a 20); categora x6 deficiencia
armnica; x7 deficiencia disarmnica; x8 deficiencia con mltiples
limitaciones sensoriales y/o motoras; x9 demencia; xO otras.
El trmino elegido, deficiencia, y la inclusin de las demencias
evoca un retorno al idiotismo preesquiroliano que agrupa el conjunto
de los estados deficitarios.
C IE 9 : Tres categoras son las que corresponden al retraso mental
3 1 7 - 3 1 9 . 317 Retraso mental ligero. Retraso mental ligero. Debilidad
mental. Deficiencia mental. CI 50-70.
318 Otro retraso mental de nivel precisado:
a) .0 Retraso mental medio. Retardo mental mediano. Imbecilidad.
CI 35-49.
b) .1 Retraso mental grave. Retardo mental grave. CI 20-34.
 c) .2 Retraso mental profundo. Retardo mental profundo. Idiocia. CI
menor a 20.
319 Retraso mental de nivel no precisado:
a) Insuficiencia mental SAI. Retraso mental SAI.
La definicin dada se centra en la inteligencia. Cuando hay un
retraso especfico el nivel se aprecia en funcin de la inteligencia. Las
cifras de CI calculadas con una media de 100 y un lmite tipo de 15,
como las escalas de Weschler, se dan a ttulo indicativo.
El criterio etiolgico est dado por un cdigo suplementario de la
afeccin psiquitrica o somtica correspondiente, que se considera
como una asociacin.
CIE-PROY-REV: El retraso mental corresponde a cinco categoras por
la separacin de los niveles medio, severo y profundo. Se dan las mismas
cifras para el CI, pero para los adultos se precisa la edad mental
correspondiente:
ligero F 70: edad mental de 9 a 12 aos;
medio F 71: edad mental de 6 a 9 aos;
severo F 72: edad mental de 3 a 6 aos;
profundo F 73: edad mental inferior a 3 aos.
La revisin marca pues un regreso a la nocin de edad mental o a
los estadios genticos del desarrollo. La caracterstica dada es adems
deficiencia de las aptitudes que contribuyen globalmente a la inteligen
cia, es decir las aptitudes cognoscitivas, verbales, motrices y sociales,
lo que est en conformidad con la concepcin surgida de los trabajos de
Piaget.
Por supuesto que las afecciones asociadas siguen codificndose
independientemente.
DSM-III: Dentro de la categora Trastornos de la prim era o de la segunda
infancia, o de la adolescencia, existe una rbrica retraso mental.
sta se define globalmente por tres criterios:

el primero es el de un retraso intelectual general definido estads

ticamente como inferior a la media en los test: CI menor a 70;
el segundo, la existencia de dficit concomitantes o de alteraciones
del comportamiento adaptativo que deben valorarse teniendo en
consideracin la edad del sujeto;
finalmente, el tercero: principio antes de la edad de 18 aos.

Est dividido en cuatro subtipos definidos por las cifras del cociente
intelectual pero tambin por criterios pedaggicos. As el 317.0 (x)
retraso mental ligero CI 50-70, corresponde a la categora educable; el
318.0 (x) retraso mental medio CI 35-49, corresponde a amaestrable;
el 318.1 (x) retraso mental grave CI 20-34, est marcado por un lenguaje
restringido y pocas o ningunas capacidades de comunicacin verbal;
318.2 (x) retraso mental profundo, por un lenguaje rudimentario; la
categora 318.3 (x) retraso mental no especificado se utiliza cuando
existe una fuerte presuncin de retraso mental pero es imposible de
valorar el sujeto con la ayuda de las pruebas estndar de inteligencia.
La 5a. cifra del cdigo permite codificar los sntomas comportamentales
que motivan atencin o tratamiento pero que no forman parte de otro
trastorno. Cuando existe otro trastorno mental, tambin debe codificarse
sobre el Eje I. Por su lado las anomalas neurolgicas asociadas deben
serlo sobre el Eje III. Finalmente, el cdigo V: Funcionamiento intelectual
lmite, se atribuye cuando existe un dficit de comportamiento adaptati-
vo asociado con un funcionamiento intelectual lmite, correspondiente
a un CI de 71-84.
Se observa que este manual ignora totalmente la aportacin de la
psicologa gentica de Piaget para la comprensin del desarrollo de la ac
tividad cognoscitiva.
DSM-III-R: No se ha modificado el detalle de las rbricas que corres
ponden al retraso mental. Por el contrario, la taxonoma de esta categora
est profundamente trastornada: queda reagrupada con otras dos cate
goras, la de los Trastornos globales del desarrollo (y especialmente el
autisnao*) y los Trastornos especficos del desarrollo, para constituir un
amplio conjunto: el de los Trastornos del desarrollo (que ahora se
codifican nicamente sobre el Eje II).

Bibliografa: Indelher, B., Le dagnostic du raisonnement chez les dbiles

mentaux, Neuchatel, Delachaux et Niestl, 1963.

retrasos especficos del desarrollo

Definicin histrica: Si el retraso mental* se identific desde el nacimien

to de la psiquiatra, fue mucho ms tarde cuando se aislaron los
trastornos que consisten en un retraso en la adquisicin de una funcin
especfica sin que el conjunto del desarrollo intelectual parezca pertur
bado, incluso si las manifestaciones clnicas correspondientes fueran
conocidas. El retraso de la palabra fue el primero que se diferenci de
los trastornos de la articulacin, con los cuales se confunda, puesto que
como ellos concierne al significante, pero contrariamente a ellos, tam
bin abarca el aspecto del significado o ms propiamente lingstico; se
trata precisamente de un trastorno del lenguaje. Hasta 1917 J. Hinshel-
wood propuso el trmino de dislexia para designar la incapacidad para
aprender a leer en un sujeto que posee la capacidad intelectual requerida
para hacerlo. A partir de entonces se reservan los trminos dislexia y
disortografa a los casos de nios de nivel mental medio por lo menos,
que han seguido normalmente su escolaridad y que tienen resultados
muy insuficientes en relacin con su grado escolar ,en el terreno bien
delimitado de la lectura o de la ortografa (Ajuriaguerra). Los trastornos
de la adquisicin del clculo -discalculiahan sido asimilados durante
largo tiempo a los trastornos disprxicos antes de ser considerados como
resultado de una dificultad de utilizacin del sistema simblico.
En cuanto a la inestabilidad*, slo fue a partir de los aos treinta
cuando se relacion con un trastorno del desarrollo de la psicomotrici-
dad en la infancia.
INSERM: No existe categora correspondiente a los retrasos especficos
del desarrollo. Dentro de la categora de los Trastornos aislados no clasifi-
cables en otra parte, se encuentran: .1 dislexia, disortografa y otros
trastornos del aprendizaje escolar. El proyecto de clasificacin francesa de
los trastornos mentales del nio y del adolescente prev la categora 6
Trastornos de las Junciones instrumentales que posee no menos de 12 sub-
rbricas, seis de las cuales estn consagradas al lenguaje: 01 Retraso
simple del lenguaje, 02 Trastornos aislados de la articulacin, 03 Trastor
nos complejos del lenguaje oral, 04 Trastornos lexicogrficos, 05 Tras
tornos cognoscitivos y/o prxicos, no deficitarios, 06 Tartamudeo. Seis
subrbricas estn consagradas a la psicomotricidad: 07 hiperkinesia,
inestabilidad*, 08 Retraso psicomotor, 09 Otros trastornos psicomotores,
10 Tics aislados, 11 Enfermedad de Giles de la Tourette*, 12 Intricacin
de trastornos psicomotores y del lenguaje, y 13 otros.
C IE 9 : Existe la categora 315 Retrasos especficos del desarrollo, que
comprende: .0 retraso especfico de la lectura en donde figuran las
dificultades especficas de la ortografa y la dislexia funcional. Dislexia
y disortografa quedan reunidas, pero sorprendentemente encontramos
a la dislexia en la rbrica 784.6 ciertos trastornos de los smbolos, del
captulo XVI, Sntomas, signos y estados mal definidos: .1 retraso
especfico en clculo o discalculia; .2 otras dificultades especficas del
aprendizaje escolar; .3 trastornos del desarrollo de la palabra y del len
guaje. Afasia del desarrollo. Dislalia; .4 retraso especifico de la motrici-
dad. Torpeza. Sndrome disprxico; .5 trastornos mixtos del desarrollo;
.8 otros; .9 sin precisin.
CIE-PROY-REV: Se crea una vasta categora, Trastornos del desarrollo,
en donde los que se consideran como especficos se clasifican en cuatro
rbricas:
1) F 80 Trastornos especficos del desarrollo de la palabra y del
lenguaje.
2) F 81 Trastornos especficos del desarrollo de las facultades de
aprendizaje.
3) F 82 Trastornos especficos del desarrollo de la funcin motora.
4) F 83 Trastornos especficos del desarrollo complejo.
En cada una de ellas se describen minuciosamente, en otras tantas
subrbricas, los diversos tipos de trastornos indicando la denominacin
tradicional de aquellos que deben incluirse ah y viceversa, las exclusiones.
La revisin parece pues conceder una importancia considerable a
definir con precisin esta categora de trastornos pero, al mismo tiempo,
al reagruparlos con otros trastornos del desarrollo y especialmente los
F 85 trastornos invasivos (autismo*), les hace perder el lugar original
que pareca darles. El retraso mental* permanece aparte.
DSM-III: La categora Trastornos de la primera y segunda infancias y de
la adolescencia comprende la subcategora 315 Trastornos especficos del
desarrollo, codificados sobre el Eje II. Los traductores franceses advierten
que para cada uno de estos trastornos especficos han traducido Deve-
lopemental Disorder como trastornos del desarrollo. Se trata efectivamen
te de: .00 trastorno del desarrollo de la lectura del que se dice que ha
sido llamado dislexia; del .10 desarrollo de la aritmtica; del .31 trastor
no del desarrollo en el lenguaje, donde se describen dos tipos, expresivo
y receptivo; del trastorno del .39 desarrollo de la articulacin. Se prevn
dos rbricas: .50 trastorno especfico mixto y .90 atpico.
DSM-III-R: Entre los Trastornos especficos del desarrollo aparece un
315.80 trastorno de la expresin escrita, caracterizado por una expre
sin escrita del lenguaje de un nivel inferior al esperado de la escolaridad
y de las facultades intelectuales del sujeto.
Los dos tipos, expresivo y receptivo, del trastorno de la adquisicin
del lenguaje quedan separados a pesar de que continan compartiendo
el mismo cdigo 315.31.
Pero la perturbacin consiste en que se reagrupan bajo el ttulo
Trastornos del desarrollo no solamente estos trastornos especficos y los
trastornos globales del desarrollo (autismo*), como en el proyecto de
revisin de clasificacin internacional, sino tambin el retraso mental*,
quedando ahora el conjunto codificado sobre el Eje II.
 s
sadism o (al., Sadismus; f r ., sadisme; in., sadism) -
m asoquism o (al., Masochismus; f r ., masochisme; in., masochism).

Definicin histrica: Donatien Alphonse Frangois de Sade no se imaginaba,

cuando se entregaba en su castillo de la Coste a sus experiencias, que
establecera las bases de una de las referencias esenciales de la nosologa
psiquitrica contempornea. En 1886 Krafft-Ebing se sirvi de su ilustre
patronmico para forjar el trmino de sadismo, por el cual design el hecho
de experimentar una sensacin de placer sexual que llega hasta el
orgasmo en ocasin de humillaciones, castigos y crueldades de todo tipo
ejercidas sobre otro individuo o incluso un animal, as como la pulsin
para provocar estas sensaciones de placer segn acciones adecuadas.
Para l era la primera de las tres anomalas del instinto sexual que calific
como parestesias del instinto, pues ste ya no sirve a la reproduccin. La
segunda era el masoquismo, trmino que Krafft-Ebing forj a partir del
nombre de su compatriota y contemporneo Sacher-Masoch para designar
la liga de voluptuosidad con la sumisin a crueldades basadas en un
verdadero contrato acordado entre el verdugo y la vctima y que consti
tuye de alguna manera el opuesto complementario de la primera, en tanto
que la tercera, el fetichismo*, parece sin lazo directo con ellas.
Durante medio siglo se estudiaron como perversiones* sexuales,
hasta que el psicoanlisis hizo de ellas un componente esencial de la
vida pulsional. Ampliando las nociones ms all de los comportamientos
sexuales, Freud utiliz el trmino sadismo para designar tambin la vio
lencia ejercida sobre otros fuera de la satisfaccin orgsmica, y simtri
camente se emplea la expresin masoquismo moral. As concebidos, el
sadismo y el masoquismo, que permanecen como una pareja de opues
tos, toman un sitio importante en la organizacin de la libido y especial
mente en la organizacin sdico-anal descrita en 1913 y sdico-oral
descrita dos aos despus.
 En 1924 Abraham estableci un paralelo entre las etapas del desa
rrollo de la libido y las fijaciones correspondientes que el psicoanlisis
prob en los trastornos mentales. La frontera entre melancola y neurosis
obsesiva*, o si se prefiere entre psicosis* y neurosis*, correspondera
desde este punto de vista a la que separa las fases precoces y tardas del
estadio sdico-anal. Ms ac se extendera la patologa surgida de la
fijacin en el estadio oral y en el narcisismo*; ms all la que corresponde
a los estadios ms tardos de desarrollo de la libido, es decir a las otras
neurosis de transferencia y, en lo que concierne a las perversiones*, al
fetichismo*.
El abandono de estas referencias tericas y del sitio dado al sadismo
dentro de este desarrollo, condujo a la desaparicin de ciertos criterios
taxonmicos, especialmente las distinciones neurosis-psicosis-perver-
sin, dejando subsistir ciertos fenmenos clnicos que slo pueden ser
definidos aisladamente.
INSERM: L a r b r ic a 1 1 . 1 p e rv e r s io n e s s e x u a le s n o p r e c is a c u le s s o n
ellas.
CIE9: Dentro de la rbrica 302 Otros de la categora desviaciones y
trastornos sexuales, se citan: fetichismo, masoquismo y sadismo, las tres
parestesias de Krafft-Ebing, sin que se d la definicin, contrariamente
al uso de esta clasificacin.
CIE-PROY-REV: F 65.5 s a d o m a s o q u is m o , se m e n c io n a c o n o tr a s p e r
v e r s io n e s a d e m s d el fe tic h is m o d e n tr o d e la c a te g o r a titu la d a , d e
F 65 Particularismos sexuales.
m a n e r a s o rp re n d e n te ,
DSM-III: 302.83 masoquismo sexual y 302.84 sadismo sexual figuran
dentro del subgrupo parafilias de la categora Trastornos psicosexuales. Los
criterios dados muestran que las dos nociones estn restringidas a las
perversiones sexuales strictu sensu. Se dice ciertamente que los fantasmas
sexuales masoquistas estn fcilmente presentes en la infancia, pero en
el adulto la actividad fantasmtica slo figura en el diagnstico diferencial:
en ciertos individuos los fantasmas masoquistas [...] pueden facilitar la
excitacin sexual [...] el diagnstico de masoquismo sexual slo se esta
blece si el individuo se entrega a actos masoquistas, sin limitarse slo a
los fantasmas. Este manual considera incluso que si ciertos individuos,
a ttulo de experiencia, se colocaron en una posicin de esclavitud o se
han hecho humillar intencionalmente para experimentar una excitacin
ertica [...] estas experiencias no bastan para hacer el diagnstico del
trastorno. El masoquismo moral de Freud es reconocido pero no puede
figurar aqu evidentemente dada la concepcin restringida: Los rasgos de
personalidad masoquistas como la necesidad de ser decepcionado o
humillado deben distinguirse del masoquismo sexual en la medida en la
que no estn asociados a una excitacin sexual. En lo que concierne al
sadismo sexual, los fantasmas sexuales sdicos son susceptibles de haber
estado presentes en la infancia, seran pues menos frecuentes o menos
normales que los generadores de las conductas masoquistas. Curiosamen
te se distinguen diversas formas o grados de sadismo sexual segn el
compaero(a) consienta o no: en el primer caso debe haber sufrimientos
o sevicias corporales infligidas; en el segundo los sufrimientos psicolgi
cos infligidos a la vctima pueden bastar desde el momento en que tienen
por finalidad obtener la excitacin sexual.
DSM-III-R: El sadismo sexual y el masoquismo sexual guardan su lugar
dentro de las parafilias y su definicin no se ha modificado sensiblemen
te. Por el contrario, dentro del apndice A, consagrado a las categoras
diagnsticas cuya inclusin en el DSM-III-R se propone, figuran el Sadistic
personality disorder y el Self defeating personality disorder. La primera
categora est caracterizada por un comportamiento sdico que no est
dirigido exclusivamente contra una persona (esposa o nio) y que no
tiene por objetivo exclusivo la bsqueda de la excitacin sexual. Fre
cuentemente las vctimas de este comportamiento son sujetos cuya
personalidad es Self-Defeating. Se dice que este trastorno es llamado per
sonalidad masoquista pero que el nombre ha sido cambiado para evitar
la asociacin del trmino masoquista con las antiguas teoras psicoana-
lticas sobre la sexualidad femenina.

senilidad (trastornos mentales de la) (al., Alterschwachsinn; fr., sni-

lit; in., senility).

Definicin histrica: En francs, en nuestros das, se entiende por seni

lidad lo que Littr para quien esta palabra era todava un neologismo
defina como el debilitamiento fsico y moral producido por la vejez,
y el Diccionario Robert como el conjunto de los aspectos patolgicos y
regresivos de la vejez, en tanto que la senescencia, tecnicismo de
aparicin todava ms reciente, sera el conjunto de las particularidades
no patolgicas que caracterizan al sujeto en el periodo avanzado de la vi
da. De esta manera se subraya la diferencia entre la patologa de la vejez
y la vejez normal. Las dos palabras se utilizan con estas dos formas
etimolgicas latinas en las lenguas derivadas y en el ingls. La ambige
dad del adjetivo senil que califica una enfermedad consiste en que puede
referirse a alguno de los dos sentidos. En la locucin demencia senil
se puede comprender, ya sea que se trate de un estado caracterizado so
lamente por su aparicin en una edad que se acompaara de una
senescencia normal de las facultades intelectuales, ya sea que este estado se
deba a un proceso patolgico con caractersticas propias incluso si su
aparicin es ms frecuente a esta edad. Este segundo sentido aparece
claramente cuando se habla de demencias preseniles; es evidente que
no se trata aqu de la indicacin sobre el periodo de la vida en el que sobre
vienen la enfermedad de Alzheimer* u otras, sino que stas se definen
en su conjunto por lesiones histolgicas especficas, y no por una
senilidad precoz. Sobre todo en el terreno de la patologa demencial esta
distincin resulta esencial. Por lo que respecta a las psicosis y neurosis
llamadas involutivas (palabra que precedi en el siglo X IX a la de
senescencia) parece entenderse que slo se trata de formas particulares
ocasionadas por este factor patoplstico de especies generales que tienen
su propia patogenia. La dificultad para situar la melancola involutiva*
con las demencias o con los estados depresivos refleja la dificultad de
la decisin. Esta dificultad se encuentra en las posiciones tomadas por
los tratados y las clasificaciones frente a los trastornos mentales de la
senilidad. Algunos slo los definen cronolgicamente fijando una edad
lmite, ms all o ms ac de la cual se calificarn los trastornos de seniles o
de preseniles; otros consagran a la gerontopsiquiatra un captulo parti
cular centrado en la distincin entre la patologa deficitaria y los otros
estados patolgicos que sobrevienen en el curso del envejecimiento.
INSERM: La categora 07 se titula Estados de debilitamiento de la
senilidad y demencias preseniles. Se precisa desde el principio:

n o c la s ific a r a q u lo s tra s to r n o s m e n ta le s c o n s id e r a d o s c o m o s in to m tic o s

d e p r o c e s o s o r g n ic o s d ife re n te s a lo s q u e e s t n lig a d o s c o n la s e n e s c e n c ia
y s o b r e v ie n e n e n s u je to s v ie jo s . E s to s tra s to r n o s d e b e n s e r c la s ific a d o s
d e n tro d e la c a te g o ra c o r r e s p o n d ie n te a la e tio lo g a e n c a u s a . L a m e la n c o la
in v o lu tiv a d e b e se r c la s ific a d a e n 0 1 y lo s d e lirio s c r n ic o s lig a d o s a la
s e n e s c e n c ia e n 0 2 .

La distincin entre senilidad y senescencia no se efecta, por lo que

no es de sorprenderse que se encuentre en las rbricas junto a .0 estados
demenciales de la senilidad (demencia senil simple, presbiofrenia), lo que
es lgico si su gnesis se atribuye a la senilidad, .1 demencia arterioptica
senil; .2 demencia atrfica presenil (enfermedad de Pick, de Alzheimer, de
Creutzfeldt-Jakob), en la que el primer adjetivo al calificar una etiologa
muestra que el segundo slo indica la edad de aparicin. No obstante, la
ltima rbrica .3 estado de debilitamiento no demencial ligado a la se
nescencia parece establecer la existencia de estados no patolgicos que
seala en el plano psquico la senescencia normal.
CIE9: La categora 290 Estados psicticos orgnicos seniles y preseniles
comprende: .0 demencia senil, forma simple; .1 demencia presenil;
.2 demencias seniles, forma depresiva o delirante; .3 demencias seniles
con estado confusional agudo; .4 demencias arteriopticas. Toda la
patologa mental del viejo se remite a la demencia senil, que comprende
no solamente los estados depresivos* y los delirios crnicos* sino
tambin las demencias preseniles y la demencia llamada arterioptica.
CIE-PROY-REV: Esta categora desaparece gracias a la extensin del
concepto de F 01 Demencia de la enfermedad de Alzheimer*. El tipo F 01.0
demencia de la enfermedad de Alzheimer senil, definido como que
aparece despus de los 65 aos y generalmente hacia los 80 o ms,
corresponde a la demencia senil clsica. La F 02 Demencia vascular*
sustituye a la demencia arterioptica.
DSM-III: No existe la categora trastornos mentales de la senilidad.
Dentro de la categora de los Trastornos mentales orgnicos*, uno de los
seis sndromes cerebrales orgnicos descritos es la demencia, de la que
se dice a propsito de la edad de aparicin que predomina en el sujeto
aoso, aunque ciertos factores etiolgicos especficos [...] pueden provo
car una demencia no importa en qu edad. Se cita una veintena de tales
factores. Se observa:

e n n u m e r o s o s e s tu d io s e l p r o c e s o n o rm a l d e e n v e je c im ie n to h a sid o
a s o c ia d o c o n m o d ific a c io n e s v a ria d a s d e la s f u n c io n e s in te le c tu a le s . N o
o b s ta n te , p e r m a n e c e la c o n tro v e rs ia e n c u a n to a la n a tu ra le z a d e e sta s
m o d ific a c io n e s y a la re a lid a d d e la a lte r a c i n d e l fu n c io n a m ie n to [...]
D e m e n c ia n o e s s in n im o de e n v e je c im ie n to .

No se considera la distincin entre la senilidad, proceso patolgico,

y la senescencia, proceso biolgico normal. Senescencia, palabra con la
que se traduce senium, slo tiene un sentido cronolgico como lo
muestra el hecho de que las demencias aparecen en la senescencia o el
presenium, donde se dice: las demencias relacionadas con una enfer
medad de Alzheimer y de Pick han sido agrupadas dentro de las
demencias seniles y preseniles, significando senil, arbitrariamente, que
la afeccin principia despus de los 65 aos, superponindose exacta
mente a la categora 290 Demencia degenerativa primaria. sta se subd-
vide en dos subtipos, siendo uno de ellos Demencia degenerativa prima
ria, que aparece en la senescencia (despus de los 65 aos), .30 con delirium,
.20 con ideas delirantes, .21 con depresin, .00 no complicada.
DSM-III-R: No hay modificaciones en este punto.

som atoform es (trastornos) (fr., troubles somatoformes; in., somatoform

disorders).

Definicin histrica: Los traductores del DSM-II1 tradujeron as al francs

y. al espaol el original en ingls, aunque la traduccin etimolgica
correcta habra sido somatomorfo, esta quimera grecolatina, neologismo
por el que los autores de DSM-III han designado la categora diagnstica
nueva que introducen entre los trastornos ansiosos y los trastornos
disociativos. De hecho, los cinco cuadros clnicos as bautizados se
conocen desde hace mucho tiempo y la novedad consiste en su aproxi
macin inesperada, siendo el nico criterio comn que existen en todos
estos casos sntomas fsicos que evocan afecciones somticas (de ah el
nombre) sin que se pueda descubrir ninguna anomala orgnica ni
pueda explicarlos ningn mecanismo fisiopatolgico. Fuera de la posi
bilidad de construir un rbol de decisin para el diagnstico diferencial,
ningn argumento justifica que dentro de una clasificacin de los
trastornos mentales estn reunidos estados que desde un punto de vista
nosolgico no tienen nada en comn. Por lo dems, otras entidades
psicopatolgicas que tienen esta misma caracterstica se clasifican entre
los Trastornos ficticios. El criterio discriminativo es entonces que el
trastorno est o no bajo el control de la voluntad, lo que hace intervenir
una interpretacin psicopatolgica, mientras que la definicin primera
de los trastornos somatoformes es puramente descriptiva. Los dos
primeros trastornos as designados son las manifestaciones somticas
de la histeria divididas entre dos trastornos distintos por razones
tericas: el trastorno 300.81 somatizacin o sndrome de Briquet* se
interpreta segn una perspectiva psicosocial: los individuos afectados
de este trastorno tienen frecuentemente una vida tan catica y compli
cada como su historia mdica, lo que Briquet haba observado efectiva
mente, en tanto que el trastorno de conversin* (o neurosis histrica
tipo conversivo) se interpreta de manera psicodinmica con una descrip
cin psicoanaltica del conflicto psquico. Clnicamente el sndrome de
Briquet corresponde a las formas de evolucin severa, las ms raras, y
el trastorno de conversin a las formas resolutivas, distincin que todos
los observadores haban hecho sin poderlo explicar, fuera de la hiptesis
de que el sntoma conversivo constituye una resolucin parcial del
conflicto, hiptesis retomada por el DSM-III. Este primer par de trastornos
somatoformes se encuentra separado as de las manifestaciones psqui
cas de la histeria* (aqu descritas como trastornos disociativos) y de la
personalidad histrica (descrita aqu entre los trastornos de la persona
lidad codificados sobre el Eje II como 301.50 personalidad histrinica),
en tanto que se indica en varias ocasiones que estos diversos trastornos
estn asociados entre s. El tercer trastorno somatoforme es el 307.80
dolor psicgeno, que por lo dems no corresponde al criterio comn
para esta categora puesto que no hay sntoma fsico sino alegato de un
dolor para el cual no se encuentra ningn factor fsico congruente en
tanto que es evidente la asociacin de factores etiolgicos de orden
psicolgico. Aqu tambin se plantea el problema de las conexiones con
la histeria: los sntomas conversivos son frecuentes en la anamnesis
pero rara vez estn presentes los rasgos de personalidad histrinica; lo
mismo ocurre para la belle indiffrence, aunque la inquietud del paciente
sobre su dolor sea generalmente menos marcada que lo que podra dejar
suponer la severidad del sntoma. La observacin de que la desapari
cin completa del dolor gracias a la sugestin, la hipnosis o el narcoa-
nlisis est en favor de un dolor psicgeno muestra que se considera
estrechamente relacionado con los fenmenos psquicos inconscientes
explorados por estos mtodos. El cuarto trastorno somatoforme no es
otro que la 300.70 hipocondra* (o neurosis hipocondriaca). Se trata de
la neurosis clsica puesto que la hipocondra delirante, llamada extra
amente ideas delirantes somticas de la enfermedad, se clasifica
dentro de las rbricas correspondientes a las enfermedades mentales
donde puede existir. La novedad consiste en clasificar la hipocondra den
tro del mismo grupo de trastornos que la histeria, lo que no podr
tacharse de modernismo a ultranza puesto que tal era el estado de la
nosologa antes de Sydenham. El quinto y ltimo trastorno es el 300.70
trastorno somatoforme atpico. Es sorprendente encontrar dentro de esta
categora y a ttulo de ejemplo a la dismorfofobia. Esta preocupacin
anormal concerniente a la esttica del cuerpo, como la defini Kraepelin,
no se acompaa de ningn sntoma fsico que haga evocar una afeccin
s o m tic a q u e j u s tific a ra , s e g n la p r o p ia d e fin ic i n c o n s id e r a d a p o r el
DSM-III, q u e s e to m e c o m o u n tr a s to r n o s o m a to fo rm e in c lu s o si se tra ta
d e la m o rf o lo g a c o r p o r a l:
INSERM: Ninguna categora corresponde al trastorno somatoforme.
Los trastornos as designados se clasifican con la entidad nosolgica
correspondiente.
CIE9: 300.1 histeria y 300.7 hipocondra se clasifican entre los 300
Trastornos neurticos, 307.8 psicalgias en 307 Sntomas o trastornos
especiales no clasificados en otra parte.
CIE-PROY-REV: Se propone crear una categora nueva, F 45 Somatiza-
cin cuyo rasgo caracterstico es la presentacin repetida de sntomas
fsicos con demanda persistente de investigaciones mdicas a pesar de
los resultados negativos y de las tentativas renovadas de los mdicos
para tranquilizar al paciente afirmando que sus sntomas no tienen
ningn fundamento fsico. Si esta proposicin se retuviera resultara
una confusin an mayor. Adems, la eleccin de somatizacin es
desventurada puesto que este trmino ya tena un sentido y el DSM-III le
da un segundo al utilizarlo para designar uno de los trastornos somato-
formes, y que tomara un tercer sentido todava diferente. Designara en
efecto un conjunto que reagrupa el sndrome de Briquet y la neurosis
hipocondriaca (en tanto que la conversin histrica quedara clasificada
dentro de los trastornos disociativos), la disfuncin psicgena del
sistema autnomo (distona neurovegetativa), los sndromes dolorosos
sin causa orgnica especfica y otros trastornos psicgenos tales como
la tortcolis, los tics, el prurito, el rechinar de dientes, la dismenorrea.
Es deseable la revisin de este captulo.
DSM-III: S introduce la categora diagnstica nueva Trastornos soma-
toformes con las cinco rbricas que acabamos de describir.
DSM-lll-R: La categora Trastornos somatoformes se mantiene en sus
lneas esenciales. La lista de los sntomas del trastorno de somatizacin
se ha revisado; dentro del trastorno de conversin se han eliminado los
criterios de exclusin del Trastorno de somatizacin y de esquizofrenia;
el dolor psicgeno ahora se llama dolor somatoforme con los criterios
revisados para subrayar que la evidencia de un papel etiolgico de
factores psicolgicos es frecuentemente absurda; finalmente la dismor-
fofobia se erige en entidad autnoma bajo el nombre de Body dysmorphic
disorder.
Definicin histrica: La clasificacin de Los trastornos del sueo plantea
un problema doble. Primero el de saber cules son los que deben figurar
dentro del captulo de la patologa consagrado a las enfermedades
mentales y cules se clasificarn dentro de otros captulos.
A partir de la epidemia de encefalitis de 1916 y de la descripcin de
Von Economo en 1929 de las secuelas psiquitricas observadas en los
sujetos afectados, la coexistencia de trastornos psquicos y de trastornos
del sueo evoca ms bien un ataque orgnico. Para los trastornos del
sueo considerados como puramente psiquitricos se plantea entonces
el segundo problema, el de determinar segn qu criterios debern
definirse. La clnica ha permitido desde hace tiempo reconocer tanto los
problemas del sueo que aparecen en el curso de la evolucin de
diversos estados psicopatolgicos (trastornos que se clasifican como
sintomticos de la afeccin correspondiente), como los estados en los
que el trastorno del sueo constituye lo esencial de la sintomatologa;
se les consideraba entonces como trastornos aislados, no clasificables,
salvo tal vez aquellos que aparecan en la infancia o la adolescencia*,
como el sonambulismo y los terrores nocturnos. La revolucin que ha
conocido en el curso de estos ltimos decenios la neurofisiologa del
sueo ha modificado los datos. Los trastornos del sueo se consideran
ahora como constitutivos de una categora especfica, autnoma, carac
terizada por las modificaciones de la organizacin de las diferentes fases.
La distincin entre los trastornos considerados puramente funcionales
y los considerados como de origen orgnico se difumina, y algunos de
estos ltimos, los que se acompaan de manifestaciones psquicas, como
por ejemplo la narcolepsia*, se reintegran al campo de la patologa
mental. En el interior de este captulo nuevo y ampliado, la clasificacin
se apoya ahora sobre las correlaciones establecidas entre las manifesta
ciones clnicas y las perturbaciones neurofisiolgicas. El estudio de los
ritmos organizadores de la arquitectura del sueo ha llevado incluso a
la elaboracin de modelos cronobiolgicos de la enfermedad mental
aplicables a estados en los que los trastornos del sueo parecen ser
solamente sintomticos, especialmente los trastornos peridicos o ccli
cos del humor, en donde se han vuelto fundamentales. As, la disminu
cin del tiempo de latencia de aparicin del sueo paradjico se
considera ahora como un marcador biolgico de la depresin y conduce
a la hiptesis de una desincronizacin entre los ritmos biolgicos
engendrados por el oscilador fuerte y por el oscilador dbil con un
avance de la fase del ritmo del sueo paradjico en relacin con el ciclo
del sueo lento.
INSERM: El insomnio y otros trastornos del sueo constituye la
rbrica 15.4 de los Trastornos aislados no clasificables en otra parte. El
proyecto de clasificacin francesa de los trastornos mentales del nio y
del adolescente, de octubre de 1986, coloca los 8.08 trastornos del sueo
dentro de la categora Trastornos de expresin somtica, sin precisar
cules son propios de la infancia y cules de la adolescencia.
CIE9: Dentro de la categora 307 Sntomas o trastornos especiales no
clasificados en otra parte, del captulo V, se encuentran 307.4 trastornos
del sueo de origen no orgnico (pesadillas, hipersomnia, insomnio,
inversin del ritmo del sueo, sonambulismo y terrores nocturnos). El
criterio considerado es pues nicamente negativo, el del origen no
orgnico que opone estas manifestaciones a aquellas que son ocasiona
das por lesiones orgnicas clasificadas en otros captulos:

En el captulo VI, Enfermedades del sistema nervioso, se encuen

tra la rbrica 347 Cataplexiay narcolepsia*. En cambio, es sorpren
dente constatar que la encefalitis letrgica de Von Economo no
est individualizada.
En el captulo XVI, Sntomas, signos de estados mrbidos mal
definidos, se encuentra 780.5 trastornos del sueo (insomnio e
inversin del ritmo del sueo).
CIE-PROY-REV: La definicin de la categora correspondiente queda de
alguna manera invertida puesto que se titula ahora F 51 Trastornos del
sueo de origen psicolgico. Se trata de hecho de aquellos en los que la
psicopatologa es la causa primera; esta clasificacin tiene dificultad
para discriminar los trastornos aislados, que deben clasificarse aqu, o
los sintomticos que deben clasificarse en otra parte. Se citan: .0 insom
nio, . 1 hipersomnia (con exclusin de la narcolepsia, la hipersomnia con
apnea en el curso del sueo, la hipersomnia debida a una causa orgnica
precisa, el sndrome de Kleine-Levin), .2 trastornos del ciclo sueo-vigi
lia, .3 sonambulismo, .4 terrores nocturnos, .5 pesadillas (sueos1 de

f Recurdese que, com o m encionam os antes, en esp aol no existe la op osicin

sleep-dream , sommeil-rve, y que slo el uso del plural distingue la actividad on rica que
ocurre dentro de la funcin hpnica. Algunos autores prefieren hablar de trastornos del
dorm ir para referirse a la patologa del sueo. [T.]
angustia) .8 otro trastorno del sueo de origen psicolgico, .9 trastornos
del sueo de origen psicolgico no precisado.
DSM-III: No existe categora especfica de trastornos del sueo. 307.46
Sonambulismo se define como episodios repetidos de secuencias com-
portamentales complejas que aparecen ms frecuentemente entre 30 y
200 minutos despus del principio del sueo (periodo de sueo lento)
y 307.46 terrores nocturnos episodios repetidos de despertares sbitos
en el curso del sueo, inaugurados habitualmente por un grito de terror.
Tpicamente el episodio sobreviene entre 30 y 200 minutos despus del
principio del sueo (periodo de sueo lento); ambos figuran dentro de
la categora Trastornos de la primera y la segunda infancias o de la ado
lescencia.
DSM-III-R: Se crea la categora diagnstica Trastornos, en donde se
clasifican los estados en los que la perturbacin del sueo es la queja
predominante. Esta categora est dividida en dos subgrupos: las disom-
nias en las que estn perturbadas esencialmente la cantidad, la calidad
o la duracin del sueo, y las parasomnias en las que la perturbacin
esencial consiste en la aparicin de un fenmeno anormal durante el
sueo.
Las disomnias comprenden: 1) Los propios insomnios divididos en:
307.42 insomnio en relacin con otro trastorno mental no orgnico;
780.05 insomnio en relacin con un factor orgnico conocido y 307.42
insomnio primario. 2) Las hipersomnias divididas de la misma manera
en 307.44 hipersomnia en relacin con otro trastorno mental (no
orgnico); 780.50 en relacin con un factor orgnico conocido (entre
los cuales est la narcolepsia*) y 780.54 primaria. 3) 307.45 Trastornos
del ritmo sueo-vigilia.
Las parasomnias: 1) 307.47 Los sueos de angustia; 2) 307.46 los
terrores nocturnos; y 3) 307.46 el sonambulismo.
Se observa que todos estos trastornos se definen no slo por sus
caractersticas clnicas sino en referencia a los datos electroencefalogr-
ficos que permiten por ejemplo distinguir entre los sueos de angustia
y los terrores nocturnos segn que aparezcan o no durante el sueo
paradjico.
 T

txicas (trastornos mentales debidos a sustancias)

Definicin histrica: Txico significa veneno, como lo muestra la etimo

loga del griego toxicon, proveniente a su vez de toxon, arco a causa de
que los venenos servan para envenenar las flechas (Littr). Este sentido
est presente en la lengua francesa a partir del siglo XVI.1 Slo fue ms
tarde cuando se calificaron como txicas las sustancias llamadas meta
fricamente venenos del espritu, y que se habl de toxicomana, neolo
gismo reciente apenas forjado hacia 1920 para designar los comporta
mientos caracterizados por el uso de ciertas de estas drogas, tales como
los observados en Occidente despus de una primera pandemia que
sigui a la primera Guerra Mundial; y en 1922 se habl de desintoxica
cin a propsito del tratamiento de los estados provocados por su
consumo. Fue la poca en la que se describieron de manera sistemtica
los efectos de los phantastica (Lewin, 1924). Algunos de los trastornos
mentales debidos a las intoxicaciones eran conocidos desde mucho
tiempo atrS (1842), especialmente los del alcoholismo*, pero se les
consideraba ligados ms a la toxicidad general que a una accin espec
fica sobre la psique. Fue necesario para que se pasara de la farmacologa
a la psicofarmacologa de estas sustancias, el descubrimiento de los
medicamentos que Delay y Deniker bautizaron en 1955 como neurolp-
ticos (literalmente que toman los nervios). A partir de entones se
califican como psicotropos tanto las sustancias utilizadas con un fin

f Veneno, en francs poison, proviene del latn potio, -onis, accin de beber, que dara
origen tambin a potion, medicamento lquido para ingerirse por va oral. La misma raz
potio da en espaol pcima, que significaba bebedizo, tanto teraputico como txico. El
latn venenum pasa al espaol veneno, y en su versin popular venimen da el francs
venin, sustancia txica secretada por algunos animales o plantas. El beleo, vegetal
narctico, gener, a su vez, embelear y despus embelesar por un lado, y por el otro,
embeliar: envenenar, como en el italiano veleno. [T.]
teraputico como las drogas consumidas en las conductas toxicomni-
cas; ciertos medicamentos incluso son desviados del primer uso hacia
el segundo: el trmino de drogas psicotropas es til, por su propia
generalidad, para designar el conjunto de las sustancias qumicas [...]
que tienen un tropismo psicolgico, es decir que son susceptibles de
modificar la actividad mental sin prejuzgar sobre el tipo de esta modifi
cacin (]. Delay). La clasificacin de estos psicotropos podr hacerse
segn dos ejes: uno puramente clnico ser dado por su estructura
qumica, el otro, psicofarmacolgico, por el tipo de modificacin de la
actividad mental que entraan. Comnmente, los medicamentos psico
tropos se clasifican segn el segundo Eje, esperando que puedan serlo
segn su mecanismo de accin bioqumica.
En cuanto a los trastornos mentales provocados por las sustancias
psicotropas, se reparten generalmente sobre el modelo de lo que se haca
tradicionalmente para el alcoholismo*, entre un captulo que comprende
lo que se puede llamar las psicosis txicas o farmacopsicosis (es decir
las modificaciones de la actividad psquica propias de un grupo de
drogas) y un captulo definido por las modalidades particulares de utili
zacin de estas sustancias y que corresponden a lo que se haba llamado
toxicomanas.
El inters por el primero se deriva de la idea introducida en el
pensamiento psiquitrico por Moreau de Tours (Del hachs y de la
alienacin mental, 1845) de que la exploracin de las farmacopsicosis
permitira descubrir el hecho primordial del delirio, idea que llev a la
nocin de psicosis experimentales; el inters por el segundo captulo se
debe desgraciadamente al desarrollo considerable que ha tenido en los
ltimos 20 aos este consumo de drogas en prcticamente todas las
culturas.
INSERM: Mientras que dos de las 20 categoras diagnsticas estn
consagradas al alcoholismo*, las 11.4 toxicomanas. Estado de depen
dencia frente a las drogas, slo constituye una rbrica de la categora de
cajn 11 Personalidades y caracteres patolgicos. Perversiones. Toxicoma
nas. Slo deben clasificarse ah los casos en los que la toxicomana
constituye lo esencial de la sintomatologa y es el objeto principal o ex
clusivo de las medidas teraputicas. Cuando slo es uno de los elemen
tos de la sintomatologa de un estado psicopatolgico [...] que constituye
[...] la referencia diagnstica fundamental, esta ltima referencia es la
que debe determinar la eleccin de la categora dentro de la cual debe
figurar el enfermo.
 C IE 9 : Entre los estados psicticos orgnicos figuran las 292 Psicosis
debidas a las drogas en donde se distinguen .0 sndrome de supresin de
droga, .1 estados delirantes y alucnatenos debidos a las drogas, .2 for
mas patolgicas de intoxicacin por las drogas (reacciones a cantidades
de droga relativamente dbiles ligadas a disposiciones individuales). La
clasificacin es pues clnica y no farmacolgica: las drogas son extraa
mente definidas como medicamentos en tanto que se citan especialmen
te con las anfetaminas, los barbitricos y los opiceos, las sustancias del
tipo del LSD y los solventes. Adems existe la rbrica 304 Farmacodepen-
dencia y otra 305 Abuso de drogas en una persona no dependiente. Si todas
las sustancias citadas en la primera (salvo los pegamentos) figuran en la
segunda, sta comprende adems el alcohol, el tabaco, los antidepresivos
y los laxantes.
CIE-PROY-REV: Se prev la categora F 10-F 19 Trastornos mentales y
trastornos del comportamiento debidos a la utilizacin de una sustancia
psicoactiva, cuyas rbricas y subrbricas todava estn en discusin.
DSM-III: Una parte de la categora Trastornos mentales orgnicos* est
consagrada a aquellos inducidos por sustancias txicas, repartidos a su
vez en 11 rbricas: 1 Alcohlico, 2 Ligados a los barbitricos o a los sedantes
y a los hipnticos de accin similar, 3 A los opiceos, 4 A la cocana, 5 A la
anfetam ina y a los simpatomimticos de accin similar, 6 A la fenciclidi-
n a o a una arilciclohexilamina de accin similar, 7 A los alucingenos, 8 A la
cannabis, 9 Al tabaco, 10 A la cafena, 11 A otras sustancias txicas no
especificadas. Para cada una de ellas se contempla la intoxicacin, la
privacin y el estado delirante cuando existe. La clasificacin es pues
antes que todo farmacolgica.
La categora titulada Sustance use disorders se ha traducido como
trastornos ligados a la utilizacin de sustancias txicas, pues incluso
si se quieren evitar las palabras drogas o toxicomanas, el consumo de
cualquier sustancia no podr ser considerada en s misma como patol
gica. En la mayor parte de estas sustancias txicas estn asociados a la
vez el abuso y la dependencia: el alcohol, los barbitricos (o los sedantes
y los hipnticos de accin similar) y la cannabis... tres categoras de
txicos se asocian solamente con el abuso... la cocana, la feniciclidina
(PCP) o las arilciclohexilaminas de accin similar, y los alucingenos.
Finalmente, una sustancia, el tabaco, slo se acompaa de depen
dencia... la clasificacin es mixta pues las sustancias estn diferenciadas
por sus efectos.
DSM-III-R: Las sustancias susceptibles de entraar trastornos mentales
ahora son calificadas de psico-afectivas. Entre los trastornos mentales
orgnicos inducidos por sustancias psicoactivas aparece una nueva cate
gora post hallucinogen perception disorder, correspondiente a los flash-
backs que sobrevienen tras la ingestin de alucingenos. La lista de las
sustancias contina siendo sensiblemente la misma, pero se observa que
algunas se consideran ahora como susceptibles de provocar trastornos
que no les eran atribuidos; tal es en el caso de la cocana, la confusin y
el estado delirante; para las anfetaminas, el sndrome de supresin y el
estado delirante; para la PCP, el estado delirante y los trastornos tmicos;
para los alucingenos, la confusin, etc. De la misma manera, en la otra
categora titulada ahora Psychoactive substance use disorders se mantiene la
distincin entre abuso y dependencia pero se modifica la definicin de
esta ltima y se describe una cocanodependencia y una alucinodepen-
dencia, as como una dependencia inhalante y un abuso de inhalantes.

Bibliografa: Dugarin, J. y P. Nomine, Toxicomanie: historique et clasi-

fications, Les Toxicomanies, Confrontations Psychiatriques, Pars, Spcia,
nm. 28, 1987, pp. 9-16.

transferencia (neurosis de) (al., Vbertragungsneurosc, fr., nvrose de

transfer; in., transference neurosis).

Definicin histrica: La palabra transferencia, que evoca la idea de un

desplazamiento inmaterial, originalmente no era propia del psicoanli
sis. Fue empleada en particular en el lenguaje mdico en la poca del
magnetismo y de la hipnosis para designar el sorprendente fenmeno
de la transferencia de los sentidos descrita por Petetier en 1787. A pesar de
que desde 1864 Poincar mostr el absurdo, Charcot todava habla en
sus lecciones de 1888 de transferencia de sensibilidad en la histeria.
Freud pudo pues escucharla en ese sentido, pero para l se trata de la
transferencia al mdico cuando el enfermo teme relacionar sobre la per
sona del mdico las representaciones posibles nacidas del contenido del
anlisis. Ms tarde, transferencia designa la actualizacin de material
psquico inconsciente sobre ciertas personas provocada por las modalida
des de las relaciones establecidas con ellas, en particular las que se
establecen entre el paciente y el terapeuta en la cura psicoanaltica. La idea
de tomar en consideracin la tendencia a la transferencia como criterio
nosolgico se debe a Jung, quien distingui el terreno de la histeria y de
todas las neurosis caracterizadas por el predominio de una tendencia a la
transferencia y el terreno de las psicosis y de las neurosis de introspec
cin al cual pertenecen la mayor parte de los trastornos mentales, y en
todo caso el grupo de las esquizofrenias de Bleuler. Esta distincin la
retoma Freud, quien habiendo justamente introducido la nocin de
narcisismo* para responder a la objecin de Jung sobre la ausencia de la
libido de objeto en las esquizofrenias*, cambi la denominacin de estas
ltimas en neurosis narcisistas y la abandon despus en provecho de la
de psicosis en el sentido contemporneo. Contrariamente a lo que a veces
se dice y escribe, l no consideraba que la transferencia no existiera en las
psicosis, sino que se manifiesta de manera que no permite utilizarla como
medio teraputico, constatacin que la experiencia clnica ha confirmado
desgraciadamente muchas veces, a pesar de que no se obtengan siempre
las consecuencias deseadas. Tambin se ha establecido que la transferen
cia se produce en otras condiciones diferentes a la cura analtica de las
neurosis, y especialmente en el curso de toda relacin teraputica. No
obstante, tres neurosis, la de conversin*, la fbica* y la obsesiva*, se
caracterizan por esta tendencia a la transferencia de la que hablaba Jung
y por el hecho de que constituyen las indicaciones estrictas del anlisis.
A ellas se reserva la denominacin plural de neurosis de transferencia.
Neurosis de transferencia, en singular, servir para designar esta
enfermedad artificial, como la califica Freud, que viene reemplazar a
la neurosis clnica natural, pero que tiene la ventaja sobre ella de poder
ser curada por el trabajo teraputico.
INSERM: En el interior de la categora 10 Neurosis y estados neurticos -
no se diferencia el grupo de las neurosis de transferencia. Cada una de
las tres constituye una rbrica distinta: .1 neurosis histrica, histeria
conversiva; .2 neurosis fbica; .3 neurosis obsesiva.
CIE9: Asimismo, las neurosis de transferencia figuran en 300 Tras
tornos neurticos en tres rbricas distintas: .1 histeria, .2 estados fbicos,
.3 trastornos obsesivos y compulsivos.
DSM-III: El abandono del propio concepto de neurosis no permite la
utilizacin de ninguno de los criterios considerados por la nosologa
psicoanaltica en este campo. Se puede ver en las referencias a los
efectos de la hipnosis en el diagnstico diferencial de ciertos trastornos:
300.14 personalidad mltiple (trastornos disociativos) o 307.80 dolor
psicgeno (trastornos somatoformes), una huella de ese recurso a los
efectos de la relacin teraputica como medio discriminativo o incluso
un retorno por la hipnosis a la transferencia de los sentidos en este caso?
Bibliografa: Barrucand, D., Hstoire de lhypnose en France, Pars, PUF,
1967. Breuer, J. y S. Freud, tude sur Vhystrie, versin en francs de PUF,
Pars, 1956. Jung, C. G., Mtamorphoses de l a me et ses symboles, versin
en francs de Georg, Ginebra, 1973.

trastorno

Definicin histrica: La palabra trastorno tiene actualmente en francs,

al igual que en espaol, dos sentidos que tienen que ver con la patologa.
El Diccionario Robert dice: prdida de la lucidez; estado anormal de
agitacin que altera el funcionamiento normal de las facultades menta
les... Vanse aberracin, alienacin, obcecacin, confusin, delirio, de
sequilibrio, desorden, extravo, locura, con la observacin: en este
empleo que mezcla los sentidos de agitacin y de obcecacin del espritu,
la palabra trastorno es vaga y ms literaria que sus sinnimos. (S. XIX)
Fisiol., psicolog., med.: modificacin patolgica de las actividades del
organismo o del comportamiento del ser vivo (fsico o mental). Se puede
pues emplearla ya sea cuando se quiere hablar de los trastornos mentales
de manera vaga evitando esos vocablos ms tcnicos que indica el
diccionario citado y que remiten a una concepcin precisa de esta
alteracin del funcionamiento normal de las facultades (las definiciones
de varios de estos sinnimos figuran justamente dentro de esta misma
obra para mostrar cules son sus concepciones), ya sea por el contrario
cuando se quiere hablar de un trastorno que ataca selectivamente una
funcin fisiolgica o psicolgica, o un aparato. Pueden utilizarse en ese
sentido otros sinnimos, en particular perversin* y disfuncin.
INSERM: De las 20 categoras diagnsticas que constituyen esta
clasificacin francesa de los trastornos mentales, cinco comprenden a
su vez la palabra trastorno en su ttulo: 06 Trastornos mentales de la
epilepsia, 08 Trastornos mentales sintomticos de una afeccin cerebral
distinta a las citadas, 09 Trastornos mentales sintomticos de una afeccin
somtica general diferente a las citadas, 14 Trastornos psicosomticos. Debe
ser entendido en sentido vago, salvo para estos ltimos. Dentro de los 2
Trastornos aislados de la palabra o del lenguaje, y los 8 Trastornos de la
funcin sexual, se trata de ataque a funciones especficas.
C IE 9 : Trastornos mentales constituye el captulo V de la novena
revisin de la clasificacin internacional de enfermedades. Se encuentra
la palabra trastorno en el ttulo de algunas categoras: 300 Trastornos
neurticos, 301 Trastornos de la personalidad, 302 Desviaciones y trastor
nos sexuales, 306 Trastornos del funcionamiento fisiolgico de origen
psquico, 307 Sntomas o trastornos especiales no clasificados en otro lugar,
309 Trastornos de la adaptacin, 310 Trastornos mentales especficos no
psicticos consecutivos a una lesin cerebral orgnica, 311 Trastornos
depresivos no clasificados en otra parte, 312 Trastornos de la conducta no
clasificados en otra parte, 313 Trastornos de la afectividad especficos de la
infancia y de la adolescencia. Adems, en el ndice la entrada Trastorno
remite a 20 o 30 referencias.
CIE-PROY-REV: De las nueve categoras propuestas, seis incluyen la
palabra trastorno en su ttulo. Solamente la esquizofrenia, las anomalas
de la personalidad y del comportamiento en el adulto y el retraso mental
no se califican de esta manera. Trastorno tiene un sentido vago para la
mayora, salvo tal vez Trastornos del humor, y sin duda Trastornos
mentales o Trastornos del comportamiento asociados a una disfuncin
fisiolgica (F 50-F 53), en donde es curioso ver que coexisten la expre
sin general y la que hace referencia a funciones precisas: alimentacin,
sueo, sexual, ciclo menstrual.
DSM-III: En las traducciones a las lenguas latinas de este manual se
usa la palabra trastorno por disorder, que sus autores utilizan sistemti
camente para titular cada una de las categoras diagnsticas conside
radas. Esto corresponde a la voluntad de subrayar que el abandono de
las designaciones tradicionales (neurosis*, psicosis*, demencia*, etc.)
significa un rechazo de los conceptos correspondientes. No se define la
palabra trastorno pero se puede pensar que se emplea voluntariamente
este trmino vago para significar que no existen enfermedades mentales,
es decir que los modelos tericos propuestos hasta ahora en patologa
mental no son adecuados. A menos que el empleo de esta palabra nica
responda al postulado terico de la monopsicosis*, segn la cual no
existe sino una sola enfermedad mental cuyas diversas entidades noso-
lgicas no son ms que las formas variables o las diversas modalidades
de reaccin*.
DSM-III-R: Cada uno de los trastornos mentales se conceptualiza

c o m o u n c o m p o r ta m ie n to o u n s n d ro m e p s ic o l g ic o o u n tip o c ln ic a m e n te
sig n ific a tiv o q u e s o b r e v ie n e e n u n a p e r s o n a y q u e e s t a s o c ia d o a u n a
a f lic c i n a c tu a l ( o s n to m a d o lo r o s o ) o a u n a in c a p a c id a d ( im p e d im e n to e n
 u n a o e n v a ria s fu n c io n e s ) o a u n rie sg o s ig n ific a tiv a m e n te a u m e n ta d o de
m u e rte , d e d o lo r, d e in c a p a c id a d o a u n a p rd id a im p o r ta n te d e lib e rta d .

Esta definicin del trastorno mental, que a pesar de su pragmatismo

diferencia claramente diversas maneras de concebir el sufrimiento men
tal, es lo que ha llevado a restaurar para algunos de estos mental disorders
su denominacin tradicional? Esquizofrenia reemplaza as a schizophre-
nic disorders y ciclotimia a cyclothymc disorder. Dentro de la nueva
categora introducida, Trastornos del sueo*, se trata de una desviacin
de una funcin neurofisiolgica (las parasomnias).

traum tica (neurosis) (al., traumatische Neurose, fr., nvrose traumati-

que, in., traumatic neurosis).

Definicin histrica: El concepto de neurosis traumtica conoce actual

mente un nuevo inters tras haber padecido un periodo de eclipse en el
que se discuti su propia autonoma nosolgica. Debe su existencia a la
invencin de los ferrocarriles puesto que para designar a los estados que
aparecan a consecuencia de los accidentes ferroviarios, Oppenheim
compuso en 1884 esta locucin. La nocin de traumatismo es original
mente somtica puesto que esta palabra designa ...las lesiones produ
cidas accidentalmente, de una manera instantnea, por agentes mecni
cos cuya accin vulnerable es superior a la resistencia de los tejidos
u rganos que encuentran (Forgue citado por Laplanche y Pontalis). La
etimologa proviene del griego tpavjxa, herida, de ah la distincin
fundamental en patologa externa entre traumatismos abiertos y cerra
dos. La idea de fractura de un lmite por el traumatismo est subyacente,
se trata de la envoltura cutnea cuando es fsico. Ahora bien, las
manifestaciones clnicas descritas con el nombre de neurosis traumti
ca no corresponden a ninguna lesin orgnica. El terror provocado por
el accidente se califica de traumatismo por una metonimia que hace
pasar este significante por contigidad del significado de las lesiones de
los traumatismos craneales cerrados al de una lesin fisiopatolgica
funcional, o por una metfora al establecer una analoga entre las
perturbaciones provocadas por el impacto de energa mecnica y las
alteraciones de la economa energtica psquica. En 1916 Freud defini
el traumatismo como un acontecimiento vivido que, en el espacio de
poco tiempo, aporta en la vida psquica tal exceso de excitacin que su
supresin o su asimilacin por las vas normales llega a ser una tarea
imposible, lo que tiene por efecto trastornos durables en la utilizacin
de la energa. Este aspecto metafrico a veces es olvidado, de ah la
lamentable confusin con las neurosis postraumticas, secuelas neuro-
psiquitricas de traumatismos crneo-cerebrales cerrados ocasionados
por los efectos de esta energa mecnica. Los dos aspectos esenciales del
traumatismo psquico -instantaneidad del aumento de energa psqui
ca aparecen claramente en esta definicin de Freud que acepta la
autonoma de esta entidad, diferencindola de las otras dos grandes
especies de neurosis, las neurosis actuales* y las neurosis de transferen
cia* (la hiptesis del efecto de un traumatismo sexual real en la infancia
como factor etiolgico de las psiconeurosis se abandonar en beneficio
de la hiptesis que, en cambio, hace depender la patogenia de la natu
raleza fantasmtica del acontecimiento). Charcot y la escuela de la
Salptrire slo vean en el Railway brain una forma de histerotrauma-
tismo. Esta discusin nosolgica prosigui durante el primer conflicto
mundial, que permiti desgraciadamente precisar la clnica de estas
neurosis de guerra; cuando stas aparecan en tiempos de paz eran
designadas como neurosis de terror por el papel principal que tiene esta
reaccin al peligro en su gnesis, denominacin que sera sin duda la
ms adecuada. En la psiquiatra norteamericana la palabra trauma slo
se emplea en sentido metafrico: a significant, upsetting experence or
event (Gefland).
La segunda Guerra Mundial confirm la frecuencia de esta patologa
entre los combatientes y la utilizacin del trmino combat exhaustion
(agotamiento en el combate) testimonia una primera referencia a los
trabajos de Hans Selye (1936) sobre el estrs. En la posguerra se
describieron las neurosis de cautiverio y las neurosis de deportacin
(Sivadon). En el curso de los recientes conflictos de Medio Oriente se ha
constatado un aumento de la frecuencia de esta patologa tanto en las
unidades combatientes como en las poblaciones sometidas a diluvios de
fuego de una potencia y de una brusquedad hasta entonces desconoci
das. Se ha hecho una aproximacin con las manifestaciones psicopato-
lgicas observadas a consecuencia de catstrofes naturales o tecnolgi
cas, pero las ms caractersticas son aquellas, colectivas, del pnico (en
el sentido propio del trmino), mientras que las neurosis traumticas
son el resultado de la fractura del psiquismo individual por el aconteci
miento.
La clnica de las neurosis traumticas se caracteriza por:
 el tiempo de latericia (periodo de meditacin de Charcot) de una
duracin regularmente de algunos das pero que puede sobrepa
sar un ao, que separa la sintomatologa del acontecimiento
traumtico;
el sndrome de repeticin, signo patogmnico de la afeccin, que
asocia crisis emotivas, reacciones de sobresalto, descargas impul
sivas y sobre todo actividad onrica (llamada impropiamente
pesadilla) de repeticin que reproduce la escena traumtica mis
ma o su representacin figurada por el trabajo del sueo; este
sndrome se considera poseedor de un valor abreactivo o de
catarsis;
el prstamo de sus sntomas a otras neurosis;
la frecuencia de manifestaciones somticas (neurosis cardio-cere-
bral de los autores soviticos) que plantean la cuestin de los lazos
entre las neurosis traumticas y los trastornos psicosomticos*;
la evolucin crnica, en oposicin a la agudeza de las reacciones
inmediatas observables en las mismas circunstancias y que pue
den desembocar ulteriormente en una psiconeurosis tpica.

Esta posibilidad evolutiva abre el debate etiopatognico que es el de

toda reaccin*; el traumatismo no sera ms que una causa desencade
nante en tanto que la causa determinante sera la estructura* neurtica
de la personalidad? La concepcin desarrollada por Freud ilustra cmo
pueden combinarse ambos factores:

te r r o r ( S c k re c k ), m ie d o (F u ch t), a n g u stia (Angst) s o n t r m in o s q u e e rr n e a

m e n te s e u tiliz a n c o m o s in n im o s ; su re la c i n c o n e l p e lig ro p e rm ite
d ife r e n c ia r lo s . E l t rm in o a n g u s tia d e sig n a u n e s ta d o c a ra c te r iz a d o p o r la
e s p e ra d e l p e lig ro y la p r e p a r a c i n a ste , in c lu s o s i e s d e s c o n o c id o . E l
t r m in o m ie d o s u p o n e u n o b je to d e fin id o q u e lo p ro v o c a . E n c u a n to a l tr
m in o te rro r, d e sig n a el e s ta d o q u e s o b r e v ie n e cu a n d o se c a e en u n a
s it u a c i n p e lig ro s a s in e s ta r p re p a ra d o p a ra e lla ; p o n e el n fa s is e n el fa c to r
s o rp r e s a .

Freud distinguira ms tarde la angustia, reaccin original al desam

paro en el traumatismo y la seal de angustia que determina una actitud
de espera activa contra los efectos del trauma. Es pues al mismo tiempo
en la naturaleza de ste y en ese estado de no preparacin, que hay que
buscar la especificidad de la neurosis de terror. La personalidad anterior
nicamente interviene en la forma que toma la asimilacin de este
aumento de energa que slo puede hacerse utilizando los mecanismos
de defensa propios del sujeto traumatizado.
A esta perspectiva que considera que hay ah una reaccin especfica
se oponen las concepciones inspiradas por los trabajos de Selye: el
estrs, como sndrome de adaptacin*, es lo que es especfico, en tanto
que los factores desencadenantes son inconexos.
INSERM: La categora 10 Neurosis y estados neurticos comprende dos
rbricas: .6 estado agudo reactivo de sintomatologa neurtica, .7 estado
crnico reactivo o situacional de sintomatologa neurtica. Estos estados
se consideran pues como neurticos nicamente desde el punto de vista
sintomatolgico, y desde el punto de vista etiopatognico como reactivos
o situacionales, lo que determinara la duracin de la evolucin.
C IE 9 : La rbrica neurosis traumtica no existe y esta entidad est
repartida entre los estados reactivos y los trastornos de la adaptacin:
308 Estados reactivos agudos a una situacin muy agotadora. Los sinni
mos dados son interesantes: Delirio de agotamiento, Agotamiento con
secuencia del combate, Estado consecutivo a una catstrofe, as como la
reparticin en rbricas segn el predominio de los trastornos de la afec
tividad .0 de la conciencia,. 1 de la psicomotricidad, .2 estados de pnico,
fugas, agitacin, estupor. Muestran que se trata de las neurosis de guerra
o de catstrofe y que son contempladas como reacciones al estrs,
trmino que figura explcitamente en .4 mixtos: muchos estados reac
tivos a una situacin de estrs importante comprenden varios tipos de
trastornos...
No obstante, a la otra categora se le designa como 309 Trastornos de
la adaptacin.
La distincin entre estas dos categoras no es clara: parece que hacen
la diferencia la duracin de los trastornos (algunas horas o das para la
primera, algunos meses para la segunda) y la naturaleza de la situacin
(batalla y catstrofe o duelo*), a pesar de que un estrs fatigante haga
caer al estado reactivo agudo en trastorno de la adaptacin. El propio
ttulo es adems impreciso o invertido: los estados llamados reactivos
son consecuencia del estrs y los trastornos de la adaptacin* son
reacciones*.
C1E-PROY-REV: Las dos categoras se fusionan en una sola F 43 Reac
cin a una situacin muy agotadora y trastornos de la adaptacin, definida
no solamente en funcin de la sintomatologa y del desarrollo de la
enfermedad, sino tambin porque puede demostrarse un factor causal.
 DSM-III: La taxonoma es sorprendente. En efecto, las entidades
correspondientes a neurosis traumticas, 308.30 trastorno: estado de
estrs postraumtico, forma aguda y 309.81 trastorno: estado de estrs
postraumtico, forma crnica o diferida, no son clasificadas dentro de
los Trastornos de la adaptacin* como se podra esperar, sino dentro de la
categora Trastornos ansiosos, es decir reagrupados paradjicamente con
las psiconeurosis, en tanto que uno de los objetivos de esta clasificacin
es el repudio del concepto de neurosis*. Los criterios diagnsticos hacen
referencia a las nociones metapsicolgicas de pulsin, de repeticin y
de destiempo, dando un sentido al acontecimiento traumtico. Lo que
hace del acontecimiento un traumatismo, su significacin, es estudiado
minuciosamente.
E l a c o n te c im ie n to e s tr e s a n te q u e e s t e n e l o r ig e n d e l s n d ro m e p ro v o c a ra
s n to m a s e v id e n te s d e a n g u s tia e n la m a y o ra d e lo s in d iv id u o s y s o b r e p a s a
e l te rre n o d e la s e x p e r ie n c ia s c o m o la s d e d u e lo * [...] E l s u je to p u e d e se r el
n ic o e n s u fr ir e l tra u m a tis m o (v io la c i n o a ta q u e ) o s u fr ir lo e n el s e n o d e
u n g ru p o (g u e rr a ) [...] s e p u e d e n c ita r: la s c a t s tr o fe s n a tu r a le s [...] la s
c a t s tr o fe s c a u s a d a s a c c id e n ta lm e n te p o r lo s h o m b r e s [...] o la s c a t s tr o fe s
c a u s a d a s p o r e llo s d e lib e r a d a m e n te (b o m b a s , to rtu r a , c a m p o s d e e x te r m i
n io ). A lg u n o s a c o n te c im ie n to s e s tr e s a n te s c o n d u c e n fre c u e n te m e n te a e s to s
tr a s to r n o s (p o r e je m p lo la to r tu r a ); o tr o s s lo lo s p r o v o c a n o c a s io n a lm e n te
(p o r e je m p lo lo s a c c id e n te s a u to m o v ils tic o s ) [...] E l tr a s to r n o e s a p a re n te
m e n te m s se v e ro y m s d u ra b le c u a n d o e l a c o n te c im ie n to e s tr e s a n te e s a
c a u s a d e l h o m b re .

Por el contrario, se encuentra la ambigedad ligada al sentido

metafrico del trauma: existe frecuentemente un ataque fsico conco
mitante con, eventualmente, lesin directa del sistema nervioso central
(por ejemplo desnutricin, traumatismo craneal). Los cdigos del
Eje IV (severidad del factor estrs) muestran que los traumatismos
corresponden a estrs severos:

En el a d u lto En el ni o o e l a d o lescen te

6. E x tr e m o T r a u m a tis m o s s e x u a le s
o fs ic o s re p e tid o s

7. C a ta s tr fic o E x p e r ie n c ia d e c a m p o s d e
c o n c e n tr a c i n , c a t s tr o fe
n a tu ra l d e v a s ta d o ra ,
 DSM-III-R: No existe ya ms que una sola rbrica, 309.89 estado de
estrs postraumtico, se ha suprimido la distincin agudo-crnico (en
cambio se especifica el lapso de aparicin si los trastornos principian
por lo menos seis meses despus del trauma); se ha aclarado la natura
leza del estrs y en la lista de sntomas se han incluido la evitacin y la
amnesia en relacin con el trauma; finalmente se precisan los sntomas
en relacin con una hiperexcitabilidad.

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trie, 37329 A10, 2.1983. Freud, S., Introducton la psychanalyse (1916),
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Pars, 1948. Freud, S., Inhibition, symptdme et angoisse (1926), versin
en francs de Payot, Pars, 1951.
 Y

vascular (demencia) (fr., dmence vasculairc, in., multi-injarct dementia).

Definicin histrica: Inicialmente confundidas con las demencias seniles

y los otros trastornos mentales de la senilidad*, las demencias arterio-
pticas fueron progresivamente separadas de aquellos a partir de los
trabajos de Klippel (1891). El cuadro clnico ms tpico es el de una
demencia lacunar frecuentemente asociada con un sndrome pseudobul-
bar (Lpine, 1877). Esta sintomatologa se relaciona directamente con
la lesin de los vasos cerebrales por el ateroma de los grandes vasos y la
arterioesclerosis con degeneracin hialina de los vasos pequeos. Esta
lesin determina la necrosis del tejido nervioso cuyas numerosas varie
dades anatomopatolgicas han sido descritas: meiopragia difusa, ncleo
de ablandamiento incompleto de Alzheimer, encefalitis subcortical de
Binswanger, microncleos de necrosis de ablandamiento de Pierre-Ma-
rie. Al lado de esta demencia por arterioesclerosis, otras demencias
arteriopticas han sido descritas, por ejemplo la de la forma cerebral de
la tromboangeitis obliterante de Winiwarter-Buerger caracterizada por
ncleos de reblandecimiento mltiples que atacan a sujetos jvenes, en
particular grandes fumadores.
Se ha reconocido que un cuadro demencial puede ser provocado por
lesiones vasculares focales mltiples (Multi infarct dementia, Hachinski,
1974).
INSERM: Dentro d e la categora Estados de debilitamiento de la senilidad
y demencias preseniles figura una rbrica denominada curiosamente
07.1 demencia arterioptica senil, que confunde las dos nociones.
C IE 9 : La 2 9 0 . 4 demencia arterioptica figura tambin entre los
Estados psicticos orgnicos seniles y preseniles. No obstante se define
como una demencia considerada como ligada, por los signos fsicos
(constatados en el examen del sistema nervioso central), a una degene
racin cerebral de origen arterial. Lo que explica que se clasifique aqu
es tal vez la observacin de que el diagnstico diferencial con la
demencia senil y presenil, que pueden adems coexistir, puede mostrar
se muy difcil o imposible. Se utiliza un cdigo suplementario, 437.0
(captulo VII, Enfermedades del aparato circulatorio), para identificar la
aterosclerosis cerebral.
CIE-PROY-REV: Se propone reemplazar la denominacin de demencia
arterioptca por la de F 02 Demencia en la enfermedad cerebro-vascular con
esta definicin: La demencia vascular [...] que comprende la demencia
debida a infartos mltiples, es la consecuencia de un infarto cerebral
provocado por una enfermedad vascular (comprendida la enfermedad
cerebro-vascular hipertensiva). La demencia vascular as definida estara
dividida segn criterios anatomopatolgicos: .0 demencia vascular que
aparece de manera aguda,. I demencia vascular debida a infartos mltiples
(principalmente en el crtex) los principios son ms lentos, aparecen a
consecuencia de episodios histmicos transitorios que provocan lagunas
cerebrales mltiples, .2 otra demencia vascular (principalmente subcor-
tical), .3 demencia vascular mixta, cortical y subcortical.
DSM-III: Aparece una nueva categora entre las demencias que sobre
vienen en la senescencia o el presenum, la 290.4x demencia vascular
(multi-infarct dementia), cuya caracterstica esencial

e s u n d e te r io ro p ro g re siv o d e la s fu n c io n e s in te le c tu a le s . A l p rin c ip io d e la
e v o lu c i n a lg u n a s d e e sta s fu n c io n e s p e r m a n e c e n in ta c ta s (d e te rio r o e n
s e c to r e s ) . E x is te n ta m b i n sig n o s y s n to m a s n e u r o l g ic o s d e lo c a liz a c i n
y a rg u m e n to s in d is c u tib le s e n fav or d e u n a e n fe r m e d a d c e r e b ro -v a s c u la r
r e c o n o c id a c o m o e l fa c to r e tio l g ico ...

Entre las caractersticas asociadas se cita al estado pseudobulbar. La

edad de aparicin es ms precoz que el de la demencia degenerativa
primaria. En cuanto a la histopatologa, existen mltiples reblandeci
mientos cerebrales circunscritos y difusos, asociados a veces a diversas
alteraciones vasculares cerebrales. La descripcin clnica no modificada
muestra que se trata de la misma entidad y el cambio de denominacin
se justifica por la patogenia admitida ahora: el ataque a las funciones
superiores es resultado de las lagunas del tejido cerebral provocadas por
los infartos cerebrales mltiples. De las diferentes lesiones descritas se
toman como esenciales aquellas sobre las cuales haba insistido Pierre
Marie. Se distinguen cuatro subtipos: 41 con confusin, 42 con ideas
delirantes, 43 con depresin, 40 no complicadas.
DSM-III-R: La rbrica multi-infarct dementia no ha sufrido modificacin.
 Bibliografa

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