KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telp. 021-57900459, 5725683; Fax: 021-5725683
laman : www.kemdiknas.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ..

NIP : ..

Jabatan : ..

Instasi : ..

Nomor HP : ..

Nomor Telp Kantor : ..

Dengan ini kami menyatakan bahwa dalam pelaksanaan perjalanan dinas sesuai dengan
surat tugas yang telah ditetapkan, kami membenarkan adanya sewa kendaraan oleh
petugas dikarenakan tidak tersedianya transportasi umum maupun kendaraan dinas
yang dapat digunakan dalam melaksanakan tugasnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pejabat yang Menyatakan Petugas yang melakukan

perjalanan dinas

............................. ..