Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS ANASTESI UMUM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANASTESI


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
PERIODE 25 September 2017 14 Oktober 2017

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PRA-ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU ANESTESI RSUD TARAKAN

Nama : Tristi Lukita Wening Tanda tangan

Nim : 11.2016.238

Dr. Pembimbing : dr. Yossie Sp.An ..

I. IDENTITAS
Nama : Tn.U
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Cleaning service
Alamat : Jl. Delta Serdang RT/RW 003/007
Tanggal Pemeriksaan : 21 september 2017
Tanggal Masuk RS : 28 september 2017

1
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama: Nyeri saat berkemih sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan nyeri saat berkemih 1 bulan SMRS. Rasa nyeri
menjalar dari pinggang hingga perut bagian bawah. Pasien juga mengeluh adanya
BAK yang terputus dan rasa anyang-anyangan. BAK berwarna cucian daging.
BAB lancar dan tidak ada demam. Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat-
obatan tertentu. Pasien memiliki riwayat jarang minum air putih dan sering minum
minuman sachet berpengawet. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal oleh
pasien. Tidak ada riwayat keluhan yang sama sebelumnya pada keluarga pasien.
Riwayat Operasi Sebelumnya: Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Berat Badan : 40 kg
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 92x/menit
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36,8 oC

Kepala : Normocephali, wajah simetris, tidak ada benjolan, tidak ada


oedema pada wajah.
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Hidung : Tidak ada deviasi septum nasi.
Leher : Tidak pendek, tidak teraba masa atau pembesaran.

Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris pada keadaan statis dan
dinamis, tidak tampak pelebaran sela iga.

2
Palpasi : Tidak teraba retraksi sela iga, pergerakan dinding dada
simetris pada saat keadaan statis dan dinamis, vokal fremitus kanan dan
kiri simetris dan tidak mengeras, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
pada dada.
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, whezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak membuncit
Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (+), tidak teraba massa pada abdomen,
hati, limpa, dan ginjal tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, shifting dullnes ()
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
o Otot : Normotonus, massa normal
o Sendi : Tidak kaku
o Gerakan : Aktif
o Kekuatan : +5/+5

Ekstremitas Bawah
o Otot : Normotonus, massa normal
o Sendi : Tidak kaku
o Gerakan : Aktif
o Kekuatan : +5/+5

3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal: 21 September 2017
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 9,3 * g/dL 13 18,0
Hematokrit 27,5 * % 40-50
Eritrosit 3,45 * Juta/uL 4,5 5,5
Lekosit 13.200 * /mm3 4.000 10.000
Trombosit 395.000 /mm3 150.000 450.000

HEMOSTASIS menit <5 menit


BT 2 menit < 15 menit
CT 12 detik 12 19

KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
Asam Urat 5,2 mg/dL 3,5-7,2
Ureum 147 * mg/dL 15 50
Kreatinin 3,85 * mg/dL 0,6 1,3

V. STATUS FISIK (ASA)


Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.
Advis pre-operatif: Puasa 8 jam pre-operasi

VI. DIAGNOSIS KERJA


Vesicolitiasis
Dasar Diagnosis Kerja:
Anamnesis: terdapat rasa nyeri saat berkemih, warna urin seperti cucian daging.
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan suprapubik (+)
Pemeriksaan penunjang: tampak gambaran batu opak di dalam kandung kemih.

4
VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH
Vesicolitotomi.

VIII. RENCANA TEKNIK ANASTESI


Pre operasi:
1. Anamnesis:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan.
Pasien belum pernah mendapat anestesi sebelumnya dan tidak ada riwayat
operasi.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, kelainan jantung, hipertensi,
dm.
Pasien mulai puasa 8 jam sebelum rencana operasi.

2. Pemeriksaan Fisik:
Tidak ada lordosis, kifosis, skoliosis pada vertebra pasien.
Tidak ada infeksi pada bagian punggung pasien.

Tanda-tanda vital:
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Frekuensi nadi : 92x/menit
o Frekuensi nafas : 20x/menit
o Suhu : 36,8 oC
Berat badan: 40 kg

3. Pemeriksaan Laboratorium
HB: 9,3 g/dL
HT: 27,5 %
E: 3,45 Juta/uL
L: 13.200/ mm3
T: 395.000/ mm3
BT: 2 menit
CT: 12 menit

5
Teknik Anestesi : Regional Anestesia
Teknik Intubasi : Anestesi spinal di L3-L4.
Lama Anestesi : 08.20-09.25
Lama Operasi : 08.30-09.25

Pre Operasi
1. Alat disiapkan dan pemasangan manset, nasal kanul, dan ekg pada pasien.
2. Pasien dengan posisi duduk dengan kepala menunduk, memastikan kondisi
pasien stabil dengan tanda-tanda vital dalam batas normal, memastikan cairan
infus Ringer Fudin berjalan lancar dan sebelum masuk ruang ok telah di infus
500 cc cairan Hest.
3. Tindakan sepsis antisepsis pada bagian punggung yang akan ditusuk..
4. Pengambilan obat bupivakain 15 mg dicampur dengan fentanyl 25 mcg.
5. Penusukan jarum introducer sedalam kira-kira 2cm ke arah sefal, kemudian
memasukkan jarum spinal beserta mandrinnya ke lubang jarum terssebut.
6. Setelah memastikan adanya cairan LCS yang keluar lewat jarum spinal,
pasang spuit yang berisi obat anestesi.
7. Tindakan aspirasi dilakukan terlebih dahulu, setelah itu memasukkan obat
secara perlahan dengan kecepatan stabil.
8. Setelah obat anestesi masuk, baringkan pasien setelah itu operasi dapat
dimulai.

Intra Operasi:

1. Tanda-tanda vital dimonitor termasuk tekanan darah, frekuensi pernapasan,


nadi dan saturasi oksigen selama operasi.
2. Obat ondansentron 1x8 mg, ranitidin 1x50 mg dan tramadol 1x100 mg
dimasukkan melalui intravena ketika operasi hampir selesai.
3. Cairan yang masuk sepanjang operasi adalah Hest sebanyak 500 mL dan
Ringer Fundin sebanyak 2000 mL.
4. Pendarahan kurang lebih 100 mL
5. Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang PACU.

6
Post Operasi, pasca bedah di ruang pulih sadar:

Keluhan pasien: Mual (+), muntah (+), pusing (-), nyeri (-) pada tempat operasi

GCS: 14 VAS: 6-7 Aldrete score: 9

Kesadaran : 2 (sadar penuh)


Respirasi : 2 (sanggup diminta bernafas dalam dan batuk)
Sirkulasi : 2 (tekanan darah naik/ turun berkisar 20%)
Warna kulit : 2 (merah muda, cappilari refill < 3 detik)
Aktivitas : 1 (2 anggota tubuh bergerak aktif/ diperintah)

Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 89x/menit, RR 18x/menit, SpO2 100%, CRT
< 2 detik, perdarahan tempat operasi (-)

Terapi pasca bedah:

Analgetik : Injeksi Fentanyl 25 mcg.


Antiemetik: Injeksi ondansentron 8 mg.
Terapi lain sesuai dokter penanggung jawab pasien.

7
Tinjauan Pustaka

Pendahuluan

Anestesi secara umum adalah suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan
pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Namun, obat-obat anestesi tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga
menghilangkan kesadaran. Selain itu, juga dibutuhkan relaksasi otot yang optimal agar
operasi dapat berjalan lancar.

Anestesi spinal ialah pemberian pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang sobaraknoid.
Anestesia spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang
subaraknoid. Teknik ini sederhana, cukup efektid dan mudah dikerjakan.

Anestesi Spinal

INDIKASI

Prosedur bedah di bawah umbilicus.


Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan anestesi
umum ringan.

KONTRAINDIKASI ABSOLUT

Pasien menolak
Infeksi pada temapt suntikan
Hipovolemia berat, syok
Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
Tekanan intrakranial meninggi
Fasilitas resusitasi minimal.

KONTRAINDIKASI RELATIF

Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)


Infeksi sekitar tempat suntikan

8
Kelaianan neurologis
Kelainan psikis
Bedah lama
Penyakit jantung
Hipovolemia ringan
Nyeri punggung kronis

Persiapan Anestesi Spinal

Pada dasarnya persiapan untuk anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum.
Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya kelainan
anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus
spinosus. Selain intu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1. Informed consent
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal.
2. Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung dan lain-lainnya.
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hemoglobin, hematokrit, PT (Prothrombin time), dan PTT (partial thromboplastin
time).

Faktor yang mempengaruhi penyebaran obat anestetik:

1. Faktor utama
a. Berat jenis anestetika
b. Posisi pasien
c. Dosis dan volume anestetik
2. Faktor tambahan
a. Ketinggian suntikan
b. Kecepatan suntikan/barbotase
c. Ukuran jarum
d. Keadaan fisik pasien
e. Tekanan intrabdominal.

9
Komplikasi Tindakan

1. Hipotensi berat
Akibat blok simpatis, terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan
memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.
2. Bradikardi
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T2.
3. Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali napas.
4. Trauma pembuluh darah
5. Trauma saraf (jarang)
6. Mual-muntah
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi, atau spinal total.

Derajat Blok Motorik Anestesi Spinal

Derajat Blok Motorik Kriteria Bromage Presentase Skor


1. Tidak ada blok Menekuk sempurna lutut dan kaki 0
2. Blok parsial Hanya mampu menekuk lutut, 33
pergerakan kaki sempurna
3. Hampir lengkap Tidak dapat menekuk lutut fleksi 66
parsial kaki
4. Lengkap Tidak mampu menggerakan 100
tungkai atau kaki
Tabel 1.1 Derajat blok motorik anestesia spinal

10
Obat-obat yang digunakan

BUPIVAKAIN

Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blokade
terhadap sensorik lebih besar daripada motorik.

Onset kerja: blok nervus 40 menit, epidural 15-20 menit, intratekal 30 detik.

Durasi kerja: blok saraf sampai 24 jam, epidural 3-4 jam, intratekal 2-3 jam.

Dosis: 2 mg/kgBB. Maks.150 mg.

Efek samping: lebih cenderung mengakibatkan toksisitas kardiak dibandingkan obat anestesi
lokal lainnya.

Eliminasi: n-dealkylation menjadi pipecolyoxylidine dan metabolit laiinya yang


diekskresikan di urin.

FENTANYL

Opioid sintetik dari kelompok fenilpiperidin dan bekerja sebagai agonis reseptor .

Onset kerja: 2-3 menit.

Durasi kerja: 20-30 menit

Dosis: 1-3 mcg/kgBB

Efek samping: mual, muntah, kekakuan otot, gatal, mengurangi heart rate, menurunkan
tekanan darah.

Ekskresi: di hati (n-dealkylation yang diikuti dengan hidrolisis untuk menghasilkan


metabolit yang diekskresi di urin).

TRAMADOL

Analog kodein sintetik yang merupakan agonis reseptor yang lemah. Tramadol sama efektif
dengan morfin atau meperidin untuk nyeri ringan hingga sedang.

Dosis: 50-100 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam dengan dosis maksimal 400 mg per hari.

Efek samping: mual, muntah, pusing, mulut kering, sedasi, dan sakit kepala.

11
Metabolisme: metabolisme di hati dan ekskresi oleh ginjal dengan masa paruh eliminasi 6
jam untuk tramadol dan 7,5 jam untuk metabolit aktifnya.

Pasca Anestesia

Karena pada anestesi spinal pasien masih sadar, maka pasien dapat langsung dipindahkan ke
ruang pemulihan dan terus diobservasi dengan cara menilai Aldrettes score nya, nilai 8-10
bisa dipindahkan ke ruang perawatan, 5-8 observasi secara ketat, kurang dari 5 pindahkan ke
ICU, penilaian meliputi:
Hal yang dinilai Nilai

1. Kesadaran:
Sadar penuh 2
Bangun bila dipanggil 1
Tidak ada respon 0

2. Respirasi:
Dapat melakukan nafas dalam, bebas, dan dapat batuk 2
Sesak nafas, nafas dangkal atau ada hambatan 1
Apnoe 0

3. Sirkulasi: perbedaan dengan tekanan preanestesi


Perbedaan +- 20 2
Perbedaan +- 50 1
Perbedaan lebih dari 50 0

4. Aktivitas: dapat menggerakkan ekstremitas atas perintah:


4 ekstremitas 2
2 ekstremitas 1
Tidak dapat 0

5. Warna kulit
Normal 2
Pucat, gelap, kuning atau berbintik-bintik 1
Cyanotic 0

Daftar Pustaka

12
1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi. Edisi ke-2.
Jakarta: FKUI; 2011.
2. Omoigui S. Buku saku obat-obatan anestesia. Edisi ke-2 Jakarta: EGC; 2012.
3. Desai AM. General Anesthesia. Accessed on Mey 21 2014. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1271543-overview#showall.
4. Gwinnut CL. Catatan kuliah anestesi klinis. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2008.
5. Dachlan R. Petunjuk praktis anestesiologi. Jakarta: FKUI; 2002.

13