ANEXO XVIII

MODELO DE CERTIFICADO DE SERVICIOS EN CENTROS PRIVADOS

D./D. _______________________________________________, Director/a del Centro Privado

____________________________________________________, sito en _______________________,
calle _____________________________________________autorizado por ___________________ de
_______________________________(3)

R
CERTIFICA:
Que segn los datos obrantes en este centro, el/la profesor/a D./D.
_________________________________________, con D.N.I. n ______________________, ha
prestado servicios en la especialidad y nivel que se indica a continuacin:

O
Centro Fecha de
Fecha de
concertado Especialidad Nivel finalizacin Aos Meses Das
inicio
(1) (2)
S No
AD
S No

S No

S No
R
S No

S No
R

S No

Y para que conste y surta los efectos oportunos en la convocatoria de procedimientos

BO

selectivos para acceso e ingreso a los cuerpos docentes, firmo la presente en

__________________________________ a __________________________ de
______________________ de _____________.

EL/LA DIRECTOR/A,
Sello del centro

Conforme,
El Inspector de Educacin
Fdo.:______________________________

Fdo:________________________

(1) Indique si, en la fecha de prestacin de servicios, el Centro tena concierto con la Administracin educativa.
(2) En el caso de encontrarse prestando servicios en el curso actual, deber indicar como fecha de finalizacin
de los servicios la de finalizacin del plazo de presentacin de solicitudes, como mximo.
(3) Indicar la Orden o Resolucin por la que se autoriza la puesta en funcionamiento de dicho centro y la fecha
de publicacin en el Boletn Oficial correspondiente.