PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Recopilacin: Dr. Pablo Emilio Correa E.

RECUENTO HISTORICO

La ciruga oral es la especialidad de la Odontologa

ms antigua reconocida como tal. En 1846 fue incluida
en el plan de estudios de la escuela de odontologa de
Filadelfia; que corresponde hoy en da a la Escuela de
Odontologa de la Universidad de Temple.

En un tiempo el tratamiento de las infecciones

dentarias por medio de incisin y drenaje de exudado
purulento y la posterior exodoncia dentaria eran la
mayor prctica quirrgica hecha por odontlogos. Con
la evolucin de la profesin, el entrenamiento se ha
vuelto ms importante y ha pasado de la facultad de
odontologa a los hospitales. El cirujano ha llegado
a corregir anomalas dentofaciales grandes y algunos
procedimientos menores estn al alcance del odontlogo
general; ste debe conocer los principales
procedimientos de ciruga oral y maxilofacial, para
poder orientar y remitir adecuadamente los pacientes.

La definicin de ciruga oral formulada por el

Concejo Norteamericano de ciruga bucal y aceptada por
el Board of Trustees y el House of Delegates de la
Asociacin Mdica Americana es: Ciruga Oral es la
parte de la Odontologa que se ocupa del diagnstico y
tratamiento quirrgico y medicamentoso de las
Enfermedades, Traumatismos y Defectos de los maxilares
del ser humano y sus estructuras asociadas.

Igual que en otras especialidades, no existe un

lmite especfico para las actividades quirrgicas que
pueda desarrollar el cirujano o el odontlogo
general. El cirujano Maxilofacial puede participar
en un equipo multidisciplinario y el odontlogo
general puede aplicar adecuadamente los principios
quirrgicos.

Factores del paciente que afectan el proceso de

cicatrizacin
 El estado general de salud del paciente puede afectar
el proceso de cicatrizacin. Algunas consideraciones
importantes son:

Edad

Con la edad, el tejido de la piel y el msculo

pierden su tono y elasticidad. El metabolismo tambin
se hace ms lento, y puede alterarse la circulacin.
Estos factores prolongan el tiempo de cicatrizacin.

Peso

En pacientes obesos de cualquier edad, el exceso de

grasa en el sitio de la herida puede impedir un buen
cierre. Adems, la grasa no tiene aporte sanguneo
abundante, por tanto, es el ms vulnerable de todos
los tejidos al trauma y a la infeccin.

Estado nutricional

Las deficiencias en carbohidratos, protenas, zinc y

vitaminas A, B y C pueden alterar el proceso de
cicatrizacin. Es esencial mantener una nutricin
adecuada para favorecer la actividad celular y la
sntesis de colgeno en la herida.

Deshidratacin

Si el organismo del paciente ha sido depletado de

lquidos, el desequilibrio electroltico resultante
puede afectar la funcin cardaca y renal, el
metabolismo celular, la oxigenacin de la sangre, y la
funcin hormonal. Estos efectos no solamente tienen
impacto sobre el estado general de salud del paciente
y la recuperacin de la ciruga, sino tambin pueden
modificar el proceso de cicatrizacin.

Aporte sanguneo inadecuado al sitio de la herida

La cicatrizacin es ms rpida en la cara y el

cuello porque reciben mayor cantidad de sangre, y es
ms lenta en las extremidades. La presencia de
cualquier trastorno que comprometa el aporte sanguneo
a la herida, como la circulacin deficiente a los
miembros en un paciente diabtico har ms lento el
proceso de cicatrizacin.

Respuesta inmunolgica

Debido a que la respuesta inmunolgica protege de

infecciones al paciente, las inmunodeficiencias pueden
comprometer seriamente el resultado de un
procedimiento quirrgico. Los pacientes infectados con
el VIH, as como los que han recibido quimioterapia
reciente o dosis elevadas de esteroides por tiempo
prolongado, pueden tener una respuesta inmunolgica
deficiente.

Algunos pacientes tienen alergia a materiales

especficos de sutura o aleaciones metlicas. La
respuesta inmunolgica est aumentada en forma de
reaccin alrgica. Esto puede interferir con el
proceso de cicatrizacin.

Presencia de enfermedades crnicas

Un paciente cuyo organismo ha recibido el estrs de

una enfermedad crnica, especialmente trastornos
endocrinolgicos y diabetes, cicatriza ms lentamente
y es ms vulnerable a las complicaciones
posquirrgicas.

Presencia de neoplasias, lesiones debilitantes, o

infeccin localizada

Se debe considerar su efecto sobre los tejidos en el

sitio de la herida, as como su posible impacto sobre
la recuperacin del procedimiento global. Las
neoplasias pueden alterar la estructura celular del
tejido e influir sobre la seleccin de los mtodos y
materiales de sutura. El uso de corticoesteroides,
inmunodepresores, hormonas, quimioterapia,
y radioterapia puede modificar la cicatrizacin de la
herida.

PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Hay dos principios importantes: adecuada visibilidad

y ayudanta
 La visibilidad depende de 3 cosas: acceso adecuado,
buena luz y campo quirrgico libre de sangre y
fluidos.

El acceso adecuado requiere buena apertura bucal por

parte del paciente y una buena exposicin
quirrgica. La retraccin de los tejidos del campo
operatorio da un buen acceso y adems protege los
tejidos de heridas accidentales.

El ayudante debe conocer los procedimientos y

anticiparse a las necesidades del cirujano. Es muy
difcil hacer buena ciruga con maya ayudanta.

INCISIONES

Se debe utilizar una hoja de bistur de tamao

adecuado. En ciruga oral se usa la hoja No. 15. Una
hoja aguda permite hacer incisiones sin necesidad de
repetirlas.

Al hacer la incisin sta debe ser continua. Es

preferible hacer incisin continua y larga que varias
cortas e interrumpidas, ya que se produce menos dao
tisular y menor sangrado.

Al incidir se debe evitar cortar estructuras vitales

como vasos grandes y nervios, por lo tanto se incide
solo lo suficiente para definir el prximo plano.

Las incisiones sobre epitelio que se reaproximar se

hacen en ngulo de 90 grados dando mejor sutura y
evitando necrosis de los bordes.

Las incisiones en ciruga oral son mejores sobre

enca adherida y hueso sano ya que permiten que se
aproximen bien los mrgenes y que haya un buen soporte
para la cicatrizacin.

DISEO DE COLGAJOS

Los colgajos se hacen para dar acceso quirrgico a un

rea o para mover tejido de un sitio a otro.

Prevencin de necrosis:
 El extremo del colgajo nunca debe ser mayor
que la base a menos que una arteria mayor est
incluida en la base.

La longitud del colgajo no debe ser mayor

que dos veces la longitud de la base.

Cuando sea posible se debe incluir un aporte

sanguneo axial en la base del colgajo. Por ejemplo
un colgajo palatino.

La base de los colgajos no debe ser doblada

o estrechada excesivamente ya que se puede comprometer
el aporte vascular.

La incisin se hace paralela a los vasos

mayores.

Prevencin por dehiscencia: Se previene al

aproximar los bordes del colgajo sobre hueso sano y
que no haya tensin.

Prevencin por desgarramiento: Ocurre cuando se

intenta hacer un procedimiento usando un colgajo que
no da acceso suficiente., Una incisin suturada bien,
cicatriza igual si es grande o si es pequea. La
incisin relajante se hace en ngulo de 45 grados.

SUTURA

Dos tipos bsicos de sutura son: material absorbible

o no absorbible.

Sutura Absorbible: Hay tres tipos:

Intestinal, cido poligliclico y cido gliclico ms

cido poligolactn 910. La intestinal se hace de la
submucosa del intestino de la oveja o de la serosa del
intestino de res. Para darle mayor resistencia a las
enzimas proteolticas, tambin viene como cat gut
crmico, que es recubierto por sales de cromo
bsicas. Viene en empaques con aceite para prevenir
la desecacin. El cido poligliclico y el
poligolactn sufren hidrlisis lenta y se reabsorben
por macrfagos. Son menos rgidas que el intestinal.
 El cat gut simple y el crmico no se usan para
suturar cerca de la superficie de la piel ya que
producen reaccin inflamatoria interna que puede
impedir la cicatrizacin.

Sutura no absorbible

Los tipos ms usados son: seda, nylon, polister y

polipropileno. Pueden ser monofilamento,
multifilamento o ambos.

La seda y el polister solo son multifilamentos. El

polipropileno solo es monofilamento; y el nylon es de
ambas formas.

Todos causan algn grado de reaccin inflamatoria.

TAMAO. El rango de tamao va desde el 7 hasta

el 11 ceros. Al aumentar los ceros baja el dimetro
y la tensin de la sutura. En boca por lo general se
usa tres o cuatro ceros.

AGUJAS. Las suturas se fabrican con y sin agujas

unidas. En ciruga oral se prefiere la
atraumtica. La punta vara, puede ser redonda o
cortante. En boca se usa ms la cortante.

PRINCIPIOS BASICOS DE SUTURA

Diseccin de tejidos

Luego de la incisin se divide el tejido submucoso

cuidando de identificar estructuras neurovasculares
subyacentes, cuando se va a ligar un vaso primero se
debe disecar y se pinza mesial y distal al sitio de
divisin, luego se liga cada uno de los extremos con
material absorbible. El sangrado de vasos pequeos se
puede controlar con electrocoagulacin. Las
estructuras que se crea que sean nervios, pueden ser
aisladas por diseccin o se cambia el plano de
diseccin.

Longitud y direccin de la incisin

Una incisin adecuadamente planeada es lo
suficientemente grande para proporcionar espacio
operatorio y exposicin ptima.

Para decidir en que direccin hacer la incisin, se

debe tener en cuenta:

La direccin en que las heridas cicatrizan

naturalmente es de un lado a otro, y no de un extremo
a otro.

La direccin de las fibras del tejido en el rea que

va a seccionarse vara con el tipo de tejido.

Se obtienen los mejores resultados cosmticos cuando

las incisiones son paralelas a la direccin de las
fibras del tejido. Los resultados pueden variar
dependiendo de la capa del tejido involucrado.

Tcnica de la diseccin

Cuando se diseca un tejido, se debe hacer una incisin

limpia ininterrumpida a travs de la piel con una
presin uniforme sobre el bistur. Debe emplearse la
diseccin aguda para cortar los tejidos restantes. El
cirujano debe preservar la integridad de todos los
nervios, vasos y msculos subyacentes que sea posible.

1. Manejo del tejido

Si se mantiene al mnimo el trauma, se favorece una

cicatrizacin ms rpida. Durante el procedimiento
operatorio, el cirujano debe manipular todos los
tejidos con gran suavidad y lo menos posible. Deben
colocarse con cuidado los separadores para evitar
presin excesiva, ya que la tensin puede causar
complicaciones severas: alteracin del flujo de sangre
y linfa, modificacin del estado fisiolgico local de
la herida, y propensin a la colonizacin microbiana.

2. Hemostasia

Se pueden utilizar diversos mtodos mecnicos,

trmicos y qumicos para detener el flujo de sangre y
lquido en el sitio de la herida. La hemostasia
permite al cirujano trabajar con mayor precisin en un
campo lo ms limpio posible. Sin un control adecuado,
el sangrado de los vasos seccionados o puncionados, o
el sangrado difuso en superficies grandes denudadas
puede interferir con la visin del cirujano en las
estructuras subyacentes.

La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita

la formacin de hematoma posoperatorio. Un hematoma o
seroma en la incisin puede impedir la aposicin
directa necesaria para la unin completa de los bordes
de la herida. El acumulo de sangre o suero es un medio
de cultivo ideal para el crecimiento bacteriano que
puede causar infeccin. Sin embargo, cuando se pinza o
se liga un vaso o tejido, no se debe aplicar un
control demasiado agresivo. La ligadura en masa que
involucra reas grandes de tejido puede producir
necrosis o muerte tisular y prolongar el tiempo de
cicatrizacin.

3. Manteniendo los tejidos hmedos

Durante los procedimientos prolongados, el cirujano

puede irrigar peridicamente la herida con solucin
salina fisiolgica (normal) tibia, o cubrir las
superficies expuestas con gasas empapadas en solucin
salina, o cintas de laparotoma para evitar que los
tejidos se resequen.

Eliminacin del tejido necrtico y del material

extrao

Para una buena cicatrizacin es muy importante la

desbridacin adecuada de todo el tejido desvitalizado
y la eliminacin de materiales extraos especialmente
en heridas traumticas. La presencia de fragmentos
sucios, metal, vidrio, etc., aumenta la probabilidad
de infeccin.

4. Seleccin del material de sutura

El cirujano debe valorar cada caso individualmente y

escoger el material de sutura que brinde la mayor
oportunidad de cicatrizacin y minimice la
probabilidad de infeccin. El material de sutura
adecuado permite al cirujano aproximar el tejido con
el menos trauma posible, y con la suficiente precisin
para eliminar espacios muertos. La preferencia
personal del cirujano juega un papel importante en la
seleccin del material de sutura; pero la localizacin
de la herida, la direccin de las fibras del tejido y
los factores del paciente influyen tambin en su
decisin.

5. Respuesta celular a los materiales de sutura

Siempre que se implantan materiales extraos como las

suturas en el tejido, ste reacciona. Dicha reaccin
vara de mnima a moderada, dependiendo del tipo de
material implantado. La reaccin ser ms marcada si
se complica con infeccin, alergia o trauma.
Inicialmente, el tejido desva el paso de la aguja del
cirujano y la sutura. Una vez que las suturas se han
implantado, ocurre edema de la piel y del tejido
subcutneo. Esto puede ocasionar molestia importante
al paciente durante la recuperacin, as como una
cicatriz secundaria a necrosis isqumica. El cirujano
debe tomar en cuenta todos estos factores al ejercer
tensin en el material de sutura.

6. Eliminacin del espacio muerto en la herida

Esto es crtico para la cicatrizacin. El espacio

muerto en una herida es el resultado de la separacin
de los bordes que no se han aproximado estrechamente,
o del aire atrapado entre los planos del tejido. Esto
es especialmente cierto en la capa de grasa que tiende
a carecer de aporta sanguneo. Puede acumularse suero
o sangre, proporcionando un medio ideal para el
crecimiento de microorganismos que causan infeccin.
El cirujano debe insertar un drenaje o aplicar un
apsito de presin para ayudar a eliminar espacios
muertos en la herida.

Espacio muerto en una herida

7. Cierre con suficiente tensin

En tanto que se debe aplicar suficiente tensin para

aproximar los tejidos y eliminar el espacio muerto,
las suturas deben estar lo suficientemente flojas para
evitar molestias exageradas al paciente, isquemia, y
necrosis del tejido durante la cicatrizacin.

8. Tensin sobre la herida despus de la ciruga

La actividad del paciente despus de la ciruga puede

ejercer una tensin excesiva sobre la incisin que
cicatriza. Los tendones y extremidades tambin pueden
estar sujetos a tensin excesiva durante la
cicatrizacin. El cirujano debe estar seguro que la
herida se encuentra inmovilizada adecuadamente durante
el tiempo suficiente despus de la ciruga para evitar
alteraciones de la sutura.

Clasificacin de las heridas

Las heridas operatorias son de cuatro clases, de

acuerdo con la estimacin clnica de la contaminacin
microbiana y al riesgo de infeccin subsecuente.

Heridas limpias

El 75% de todas las heridas (que generalmente son

electivas) pertenecen a esta clase. Estas incisiones
electivas se realizan en condiciones estriles y no
tienen propensin a infectarse. La inflamacin es un
parte natural del proceso de cicatrizacin. Las
heridas limpias se cierran por unin primaria y
generalmente no se deja drenaje. (La unin primaria es
el mtodo ms deseable de cierre, e implica los
procedimientos quirrgicos ms simples y el riesgo
menor de complicaciones posoperatorias.). No se viola
la tcnica asptica durante el procedimiento.

Heridas limpias-contaminadas

Las apendicetomas y las operaciones vaginales

pertenecen a esta clase, as como las heridas
normalmente limpias que se contaminan por la entrada
en una vscera que ocasiona una mnima salida de su
contenido. Tamibn pertenecen a este grupo las heridad
en cavidad oral; estas heridas operatorias tienen la
flora habitual normal sin contaminacin inusual.
 Heridas contaminadas

Estas incluyen: heridas traumticas recientes como

laceraciones de tejidos blandos, fracturas abiertas, y
heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los
que hay salida abundante del tracto gastrointestinal;
procedimientos en el tracto biliar o genitourinario en
presencia de bilis o de orina infectada; y operaciones
en las que se viola la tcnica asptica (como en el
masaje cardaco abierto de urgencia). Los
microorganismos se multiplican tan rpido que en seis
horas una herida contaminada puede estar infectada.

Heridas sucias e infectadas

Estas heridas han estado muy contaminadas o

clnicamente infectadas antes de la operacin.
Incluyen vsceras perforadas, abscesos, o heridas
traumticas antiguas en las que se ha retenido tejido
desvitalizado o material extrao. La infeccin
presente en el momento de la operacin puede aumentar
la velocidad de infeccin de cualquier herida un
promedio de cuatro veces.

Tipos de cicatrizacin

La velocidad y el patrn de cicatrizacin se dividen

en tres clases, dependiendo del tipo de tejido
involucrado y de las circunstancias del cierre. Se han
generalizado los periodos necesarios para tejidos
blandos sanos y bien perfundidos, pero pueden variar.

Cicatrizacin de Primera Intencin

Todos los cirujanos que cierran una herida quisieran

que cicatrizara por unin primaria o primera
intencin, con mnimo edema y sin infeccin local o
secrecin abundante. Una incisin que cicatriza por
primera intencin, lo hace en un tiempo mnimo, sin
separacin de los bordes de la herida, y con mnima
formacin de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres
fases distintas:

Fase I Respuesta Inflamatoria (Da 1 a da 5)

Fluyen hacia la herida lquidos que contienen
protenas plasmticas, clulas sanguneas, fibrina y
anticuerpos. Se forma una costra en la superficie para
sellar la salida de lquidos y evitar invasin
bacteriana.

La inflamacin resultante de la migracin de

leucocitos al rea ocurre en unas cuantas horas, causa
edema localizado, dolor, fiebre y enrojecimiento
alrededor del sitio de la herida. Los leucocitos se
degradan para eliminar los restos celulares y
fagocitar los microorganismos y el material extrao.
Los monocitos que llegan posteriormente de la mdula
sea ms distante se convierten en macrfagos,
fagocitan los residuos restantes y producen enzimas
proteolticas. Finalmente, las clulas basales de los
bordes de la piel migran sobre la incisin para cerrar
la superficie de la herida. Simultneamente, los
fibroblastos localizados en el tejido conjuntivo ms
profundo inician la reconstruccin del tejido no
epitelial.

Durante la fase inflamatoria aguda, el tejido no

recupera una fuerza de tensin apreciable y depende
nicamente del material de sutura para mantenerse en
aposicin.

Fase II Migracin/Proliferacin (Da 5 a da 14)

En la primera o segunda semana despus de la

operacin, los fibroblastos (clulas germinales de
tejido fibroso) migran hacia la herida. Con las
enzimas de la sangre y de las clulas del tejido
circundante, los fibroblastos forman colgeno y
sustancia fundamental (fibrina, fibronectina). Estas
sustancias adhieren los fibroblastos al sustrato. Los
fibroblastos contienen miofibroblastos con
caractersticas de msculo liso que contribuyen a la
contraccin de la herida. El depsito de colgeno
empieza aproximadamente el quinto da y aumenta
rpidamente la fuerza de tensin de la herida.

Las protenas plasmticas favorecen las actividades

celulares esenciales para la sntesis de tejido
fibroso durante esta fase de cicatrizacin. Adems de
la sntesis de colgeno, se reemplazan otros
componentes daados del tejido conjuntivo. Los
linfticos se recanalizan, los vasos sanguneos forman
yemas, se forma tejido de granulacin y se desarrollan
numerosos capilares para nutrir los fibroblastos.
Muchos de stos desaparecen durante la fase final de
la cicatrizacin.

Fase III Maduracin/Remodelacin (Da 14 hasta la

cicatrizacin completa)

No hay distincin precisa entre la fase II y la fase

III. La cicatrizacin empieza rpidamente durante la
fase II y luego disminuye progresivamente. La fuerza
de tensin contina aumentando hasta un ao despus de
la ciruga. La piel recupera de 70% a 90% de su fuerza
de tensin original, en una semana. El contenido de
colgeno permanece constante, pero la fuerza de
tensin aumenta debido a la formacin y
entrecruzamiento de las fibras colgenas. El depsito
de tejido conjuntivo fibroso tiene como resultado la
formacin de cicatriz. En la cicatrizacin normal
ocurre contraccin de la herida en un periodo de
semanas y meses. Al aumentar la densidad colgena
disminuye la formacin de vasos sanguneos nuevos y el
tejido cicatricial se vuelve plido.

Cicatrizacin por segunda intencin

Cuando la herida no cicatriza por unin primaria, se

lleva a cabo un proceso de cicatrizacin ms
complicado y prolongado. La cicatrizacin por segunda
intencin es causada por infeccin, trauma excesivo,
prdida o aproximacin imprecisa del tejido. En este
caso, la herida puede dejarse abierta para permitir
que cicatrice desde las capas profundas hacia la
superficie exterior. Se forma tejido de granulacin
que contiene miofibroblastos y cierra por contraccin.
El proceso de cicatrizacin es lento y habitualmente
se forma tejido de granulacin y cicatriz. Como
resultado, puede ser necesario que el cirujano trate
el excesivo tejido de granulacin que puede protruir
por el margen de la herida y evitar epitelizacin.

Cicatrizacin por tercera intencin

Tambin llamada cierre primario diferido, la
cicatrizacin por tercera intencin ocurre cuando dos
superficies de tejido de granulacin son aproximadas.
Este es un mtodo seguro de reparacin de las heridas
contaminadas, as como de las heridas sucias e
infectadas y traumatizadas, con prdida extensa de
tejido y riesgo elevado de infeccin. Este mtodo se
ha utilizado extensamente en el campo militar y ha
probado que tiene xito despus de un trauma excesivo
relacionado con accidentes automovilsticos,
incidentes con armas de fuego, o heridas profundas y
penetrantes con cuchillos.

El cirujano habitualmente trata estas lesiones

mediante desbridacin de los tejidos no viables y las
deja abiertas. La herida abierta en cicatrizacin
recupera gradualmente la suficiente resistencia a la
infeccin que le permite un cierre no complicado.
Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis das
despus de la lesin. Este proceso se caracteriza por
el desarrollo de yemas capilares y tejido de
granulacin. Cuando se lleva a cabo el cierre, los
bordes de la piel y el tejido subyacente deben
aproximarse y asegurarse con precisin.

Complicaciones de la Cicatrizacin

Siempre que se rompe la integridad del tejido debido a

accidente o diseccin, el paciente es vulnerable a la
infeccin y sus complicaciones. An cuando el equipo
quirrgico siga escrupulosamente el procedimiento
adecuado pueden ocurrir complicaciones en algunos
pacientes, que retrasan la recuperacin. Los dos
problemas mayores que el cirujano puede encontrar son
infeccin y separacin de la herida.

Infeccin sta contina siendo una de las

complicaciones ms severa que afecta a los pacientes
quirrgicos. Una infeccin proviene de la introduccin
de microorganismos virulentos en una herida
susceptible. Si no se trata, puede dar lugar a una
enfermedad prolongada, gangrena o inclusive la muerte.

Las infecciones posoperatorias pueden clasificarse de

acuerdo con la fuente de infeccin y los cambios
anatmicos y fisiopatolgicos que ocurren. La clave
del tratamiento eficaz es la rpida identificacin de
los patgenos responsables. Un nmero considerable de
infecciones es de origen bacteriano mixto. Tan pronto
como se hace aparente una infeccin, se debe analizar
la secrecin purulenta o cultivar el tejido para
identificar los microorganismos responsables. Se debe
iniciar inmediatamente tratamiento con antibiticos
para la celulitis y fascitis de acuerdo con los
resultados de los cultivos. Sin embargo, ningn
tratamiento tiene xito a menos que primero se
practique incisin y drenaje adecuado con debridacin
del tejido necrtico, si es necesario. Este
tratamiento no se requiere en las infecciones de
heridas superficiales. Tambin pueden ocurrir
infecciones virales y micticas. Su incidencia ha
aumentado con la administracin clnica de esteroides,
inmunodepresores, y antibiticos mltiples.

Separacin de la herida (dehiscencia) La separacin

de la herida se presenta con mayor frecuencia en
pacientes de edad avanzada o debilitados, pero puede
ocurrir a cualquier edad. Parece afectar ms a los
pacientes de sexo masculino y ocurre con mayor
frecuencia entre el quinto y el doceavo da despus de
la operacin.

El trmino dehiscencia significa separacin. La

dehiscencia de la herida es la separacin parcial o
total de las capas de tejido despus de haberse
cerrado. La dehiscencia puede ser causada por tensin
excesiva sobre el tejido recientemente suturado, por
una tcnica inadecuada de sutura, o por el uso de
materiales de sutura inadecuados. En la gran mayora,
la causa es una falla del tejido ms que una falla de
la sutura.

Cuando ocurre dehiscencia, la herida puede o no

volverse a cerrar, dependiendo de la extensin de la
separacin y de la valoracin del cirujano.

No hay diferencia en la tasa de dehiscencia de las

incisiones verticales versus transversales. La
incidencia ms elevada ocurre despus de la ciruga
gstrica, biliar, y por cncer intraabdominal.

Procedimiento de sutura
La aguja debe ser cogida con el porta agujas de la
mitad a las tres cuartas partes de la distancia de la
punta.

La aguja debe ser colocada perpendicular a la

superficie.

No se debe forzar la aguja en el tejido, ya que se

dobla o se parte.

Cuando se sutura un tejido mvil o uno fijo, se debe

pasar la aguja primero por el mvil.

Se debe anudar slo levemente de forma que se

aproximen suavemente los bordes. La tensin excesiva
compromete la vascularidad.

El nmero de suturas se debe limitar solo al

necesario.

En piel la sutura se cubre con apsito de microporo o

material similar.

Forma de colocacin de apsito para cubrir una sutura

en piel

Retirada de la Sutura

Cuando la herida ha cicatrizado y ya no necesita el

soporte de la sutura no absorbible, se deben retirar
las suturas. El tiempo de permanencia de las suturas
depende de la tasa de cicatrizacin y de la naturaleza
de la sutura. Las suturas deben retirarse antes que
el epitelio haya migrado a las partes ms profundas de
la dermis. Para evitar que la cicatriz se haga ms
ancha, pueden adelgazarse los bordes de la herida

Las reglas generales con las siguientes:

TCNICA

Las suturas deben retirarse utilizando una tcnica

asptica y estril. El cirujano usa un equipo estril
para retirar suturas siguiendo estos pasos:
-Paso I Limpiar el rea con un antisptico. Puede
usarse agua oxigenada para retirar las costras
alrededor de las suturas.

-Paso II Se toma un extremo de la sutura con pinzas,

y se corta lo ms cerca posible de donde la sutura
penetra en la piel.

-Paso III Se tira suavemente del hilo de sutura con

las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para evitar
riesgo de infeccin, la sutura debe retirarse sin
pasar ninguna porcin que haya estado fuera de la
piel, a travs de ella.

El tiempo para retirar la sutura segn su

localizacin es :

Piel de la cara y cuello 2 a 5 das

Otras suturas de la piel 5 a 8 das

Suturas de retencin 2 a 6
semanas

MANEJO POST-OPERATORIO

Los tejidos suturados en la cavidad oral se deben

mantener limpios mediante enjuagues bucales con
soluciones antispticas, agua oxigenada o agua.

Las suturas no absorbibles en cavidad oral se retiran

a los 5 das.

Luego de terminar la ciruga se dan las instrucciones

al paciente:

Morder firmemente la gasa sobre el rea

intervenida hasta llegar a la casa (o 15 minutos
aprox.).

No fumar durante las primeras 6 a 12 horas

para no provocar sangrado.
 Puede haber un sangrado leve que es
normal. Puede haber tincin de sangre matinal en la
almohada.

No succionar o aspirar el alvolo.

En caso de sangrado morder una gasa por 20

minutos.

Mantener elevada la cabeza usando varias

almohadas.

Algo de disconfort es normal. El dolor se

controla con el analgsico.

No ingerir alcohol mientras se est tomando

pastillas.

Ingerir buena cantidad de lquidos pero no

utilizar pitillo, ya que ste ayuda a producir
sangrado.

Ingerir alimentacin normal tan pronto como

sea posible luego de la Ciruga. El primer da es
preferible alimentos blandos y fros como helado o
yogurt.

No juagarse la boca ni lavarse los dientes

durante las primeras 8 horas de la ciruga.

Luego de las primeras 8 horas se puede

cepillar suavemente los dientes, evitando el rea de
la ciruga.

La hinchazn es una reaccin normal que

alcanza un mximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 das.

El hielo aplicado en la zona durante las

primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.

Se debe mantener reposo las primeras 12

horas.
 Se puede presentar equimosis en el rea de
la ciruga; es una respuesta normal en algunas
personas y desaparece en 7 a 14 das.

Puede haber rigidez muscular con limitacin

de la apertura bucal, es normal y mejora en 5 a 10
das.

Los puntos se retiran a la semana (despus

de 5 das).

Al paciente se le recomienda que llame al

odontlogo si presenta excesivo dolor no controlado
con el analgsico prescrito, sangrado no controlado al
morder una gasa, si hay aumento de la hinchazn
despus del tercer da de la ciruga, si hay fiebre o
si tiene dudas.

DRENES

Se usan para ayudar a prevenir la formacin de

hematomas en los espacios muertos de tejido duro y
tejido blando que se puedan infectar. El material ms
usado es el caucho (Pen-rose) ya que es de superficie
suave y relativamente no poroso; se debe suturar al
exterior para prevenir que se vaya dentro de la
cavidad. El dren puede salir por un margen de la
incisin o por una separada para tal fin. El dren
permite que se oblitere el espacio y cicatrice por
segunda intencin. Se utiliza ms frecuentemente
luego de la remocin de un tumor o un quiste. Otro
material utilizado es la gasa yodo formada.

VENDAJES

Dan cobertura, soporte y presin a un rea previniendo

la formacin de hematoma y edema. En el post-
operatorio se recomienda las primeras 24 a 48
horas. Debe ser de material que no se adhiera al
campo., El ms utilizado es el vendaje de Barton. Se
coloca una almohadilla debajo de los odos y una gasa
sobre el rea que va a recibir presin; encima se
coloca la venda elstica dando vueltas en sentido
sagital y froto occipital. En ciruga oral se usan
poco.
 HEMORRAGIA

La maniobra normal de presin con una gasa sobre el

rea quirrgica es suficiente en la mayora de los
casos. Se prefiere que la gasa sea hmeda de modo que
la sangre no se coagule sobre la gasa y rompa el
cogulo en formacin al retirarla.

Se debe descartar que no haya un desorden sistmico

de base que produzca la hemorragia.

Inicialmente se debe limpiar y lavar el rea con el

fin de observar la procedencia del sangrado
verificando si es sangrado arterial o muscular, los
cuales se controlan por presin y/o sutura. Tcnicas
adicionales incluyen la colocacin de esponja de
gelatina absorbible (gelfoam) en el alvolo, que se
puede mantener en el sitio mediante sutura en 8. El
gelfoam sirve de estructura para la formacin del
cogulo. Tambin se usan esponjas de celulosa
oxidada (oxigel) o de celulosa oxidada
regenerada (surgicel) que tambin promueven la
coagulacin. Se pueden empacar con presin sobre el
alvolo pero son costosos.

Otro sistema es utilizar una preparacin lquida de

trombina tpica (preparada de bovino) y colocarla
con el gelfoam. La trombina se salta todos los pasos
de la cascada de la coagulacin y convierte el
fibringeno en fibrina.

En los casos en que el sangrado es en capa, se

controla por medio de presin de los dedos con una
gasa por lo menos por 5 minutos. Probablemente se
deba a succin continua del paciente, tambin se puede
ayudar de infiltracin de anestesia con
vasoconstrictor. Otra medida final es la cera sea.

Si ninguna de estas medidas es efectiva, se deben

hacer exmenes de laboratorio y consultar con el
hematlogo.

EQUIMOSIS
Se produce cuando hay sangre en el tejido subcutneo o
submucoso. Se ve en pacientes ancianos debido a la
disminucin del tono tisular y a la adherencia
intracelular ms dbil. Desaparece luego de 7 a 14
das.

EDEMA

La mayora de los procedimientos en ciruga produce

algo de edema. Alcanza un mximo a las 48 a 72
horas. Empieza su resolucin al cuarto da. Se
previene por medio de fro local las primeras 24
horas. Luego del tercer da, el calor hmedo local
ayuda a resolver el edema.

TRISMUS

Puede ser completo o hipometra. Se produce por

inflamacin de los msculos de la masticacin. Se
puede producir por mltiples inyecciones de la
anestesia local. El msculo ms frecuentemente
afectado es el pterigoideo interno, tambin se
presenta porque el proceso inflamatorio post exodoncia
de terceros molares afecta varios msculos.

DIETA

Para las primeras 24 horas se recomienda dieta

hipercalrica con alto volumen de lquidos. La
alimentacin las primeras 12 horas debe ser blanda y
fra. Se recomienda retornar a la dieta normal tan
pronto como sea posible.

HIGIENE ORAL

Se puede recomendar cepillarse los dientes que no

estn en el rea quirrgica de la misma forma de
siempre. Se evitan los dientes del rea quirrgica ya
que se puede producir dolor y sangrado. Al tercer da
se pueden iniciar enjuagues bucales con soluciones
antispticas o con agua con sal tibia.

SEGUIMIENTO
En los casos no complicados la primera revisin se
hace a la semana.

https://www.slideshare.net/CirugiaOral1/cirugia-de-terceros-molares

https://www.google.com.pe/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=intervencion+qui
rurgica&oq=intervencion+quirurgica&gs_l=psy-
ab.3..0l4.517715.525928.0.526136.31.19.1.0.0.0.789.3065.0j1j6j2j6-1.10.0....0...1.1.64.psy-
ab..20.11.3097.CqjoNfPiuPc#imgrc=85drnPrHBB1n0M:

https://www.google.com.pe/search?biw=1366&bih=662&tbm=isch&sa=1&q=intervencion+qui
rurgica&oq=intervencion+quirurgica&gs_l=psy-
ab.3..0l4.517715.525928.0.526136.31.19.1.0.0.0.789.3065.0j1j6j2j6-1.10.0....0...1.1.64.psy-
ab..20.11.3097.CqjoNfPiuPc#imgdii=qsH2vCmr7Y-ZWM:&imgrc=6REWbsqZpWGRhM: