PROSEDUR

FISIOTERAPI DADA DAN BATUK EFEKTIF

I. TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan
keterampilan dalam melaksanakan fisioterapi dada dan batuk efektif.
2. TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat:
a. Melaksanakan clapping dengan tepat
b. Melaksanakan vibrasi dengan tepat
c. Melaksanakan postural drainage dengan tepat
d. Melaksanakan latihan batuk efektif dengan tepat

II. KONSEP TEORI

a. PENGERTIAN
Kombinasi beberapa tindakan terapi pernafasan yang terdiri dari clapping, vibrasi, dan postural
drainage.

Jenis-jenis:

1. Perkusi dan vibrasi adalah teknik yang dilakukan secara manual untuk melepaskan lendir dan
meningkatkan pengaliran mukus serta sekret dari paru-paru pada klien dengan masalah-masalah
paru-paru tertentu.
1.1 Perkusi yaitu pergerakan yang ditimbulkan melalui ketukan pada dinding dada dalam irama
yang teratur dengan menggunakan telapak tangan yang dibentuk seperti mangkuk.
Pergelangan tangan dalam posisi fleksi dan ekstensi selama pengetukan.
1.2 Vibrasi adalah teknik kompresi manual dan getaran pada dinding dada selama fase ekspirasi.
2. Postural Drainage adalah teknik pengaturan posisi tertentu untuk mengalirkan sekresi pulmonar
pada area tertentu dari lobus paru dengan pengaruh gravitasi.
Pembersihan dengan cara ini dicapai dengan melakukan salah satu atau lebih dari 10
posisi tubuh yang berbeda. Setiap posisi mengalirkan bagian khusus dari pohon trakeobronkial-
bidang paru atas, tengah, atau bawah-ke dalam trakea. Batuk atau penghisapan kemudian dapat
membuang sekret dari trakea.
Spasme bronkus dapat dicetuskan pada beberapa klien yang menerima drainase
postural. Spasme bronkus ini disebabkan oleh imobilisaisi sekret ke dalam jalan napas pusat
yang besar, yang meningkatkan kerja napas. Untuk menghadapi risiko spasme bronkus,
perawat dapat meminta dokter untuk mulai memberikan terapi bronkodilator pada klien
selama 20 menit sebelum dranase postural.
Klien pada pengobatan antihipertensi tidak mampu mentolerir perubahan postur
yang diperlukan. Perawat harus memodifikasi prosedur untuk memenuhi toleransi klien dan
tetap membersihkan jalan napasnya.
Klien dan keluarga harus diajarkan cara posisi postur yang tepat di rumah. Beberapa
postur perlu dimodifikasi untuk memenuhi kebutuhan individual. Sebagai contoh, posisi
miring `trendelenderg’ untuk mengalirkan labus bawah lateral harus di lakukan dengan klien
berbaring miring datar atau posisi miring semi Fowler's bila ia bernapas sangat pendek
(dispnea). Gambar dan daftar berikut menunjukkan area bronkial dan posisi tubuh yang ber-
hubungan untuk drainasenya.

Posisi untuk Drainase Postural

- Bronkus Apikal Lobus Anterior Kanan dan Kiri Atas

Minta klien duduk di kursi, bersandar pada bantal (Gbr. 135 dan 136).
- Bronkus Apikal Lobus Posterior Kanan dan Kiri Atas

Minta klien duduk di kursi, menyandar ke depan pada bantal atau meja (Gbr. 137 dan 138).

- Bronkus Lobus Anterior Kanan dan Kiri Atas

Minta klien berbaring datar dengan bantal kecil di bawah lutut (Gbr. 139 dan 140).

- Bronkus Lobus Lingual Kiri Atas

Minta klien berbaring miring ke kanan dengan lengan di atas kepala pada posisi
Trandelenburg, dengan kaki tempat tidur ditinggikan 30 cm (12 inci). Letakkari bantal di
belakang punggung, dan gulingkan klien seperempat putaran ke atas bantal (Gbr. 141 dan 142).

- Bronkus Lobus Kanan Tengah

Minta klien berbaring miring ke kiri dan tinggikan kaki tempat tidur 30 cm (12 inci).
Letakkan bantal di belakang punggung dan gulingkan klien seperempat putaran ke atas bantal
(Gbr. 143 dan 144).
- Bronkus Lobus Anterior Kanan dan Kiri Bawah

Minta klien berbaring terlentang dengan posisi Trandelenburg, kaki tempat tidur
ditinggikan 45 sampai 50 cm (18 sampai 20 inci). Biarkan lutut menekuk di atas bantal
(Gbr. 145 dan 146).

- Bronkus Lobus Lateral Kanan Bawah

Minta klien berbaring miring ke kiri pada posisi Trendelenburg dengan kaki tempat
tidur ditinggikan 45 sampai 50 cm (18 sampai 20 inci) (Gbr 147 dan 148).

- Bronkus Lobus Lateral Kiri Bawah

Minta klien berbaring miring ke kanan pada posisi trendelenburg dengan kaki tempat tidur
ditinggikan 45 sampai 50 cm (18 sampai 20 inci) (Gbr. 149 dan 150).

- Bronkus Lobus Superior Kanan dan Kiri Bawah

Minta klien berbaring tengkurap dengan bantal di bawah lambung (Gbr. 151 dan 152).

- Bronkus Basalis Posterior Kanan dan Kiri

Minta klien berbaring tengkurap dalam posisi Trendelenberg dengan kaki tempat tidur ditinggikan
45 sampai 50 cm (18 sampai 20 inci) (Gbr. 153 dan 154).
b. TUJUAN

Tujuan prosedur ini adalah untuk melepaskan mukus atau lendir dari bronkiolus dan bronkus,
serta mengalirkan sekret.

c. INDIKASI

Tindakan ini dilakukan pada klien dengan:

1) Gangguan paru-paru yang menunjukkan peningkatan produksi lendir (bronkiektasis,

emfisema, fibrosis kistik, dan bronkitis kronis).
2) Pasien dengan penurunan kemampuan batuk
3) Pasien dengan atelektasis

d. KONTRA INDIKASI
1) Pasien dengan PTIK
2) Pasien dengan trauma medula spinalis
3) Pasien dengan fraktur costae
4) Pasien post op bedah thorak
5) Pasien dengan abses paru atau tumor
6) Pasien dengan pneumotoraks
7) Kondisi nyeri dada
8) Tuberkulosis
 PROSEDUR
PERKUSI (CLAPPING) DAN VIBRASI
Nama :
NIM/Kelas :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Menyiapkan alat :
1. Celemek/perlak
2. Bengkok
3. Lysol
4. Masker
5. Handscoen
6. Handuk/tissue
7. Sarung tangan

2 Persiapan perawat dan pasien :

1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan.
2. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan duduk tegak.

3 Persiapan lingkungan :
1. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, jaga privasi pasien
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
4 Prosedur
1. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan

2. Menjelaskan prosedur perkusi dan vibrasi. Klien dianjurkan

melakukan pernapasan diafragmatik. Posisi klien sebaiknya posisi
drainase.

3. Melakukan perkusi pada dinding rongga dada selarna 1-2 menit

 Kosta paling bawah sampai ke bahu pada bagian belakang
 Kosta paling bawah sampai ke kosta atas pada bagian depan
 Jangan melakukan perkusi di atas tulang belakang, ginjal, hepar,
limpa, dan skapula atau sternum.

4. Menganjurkan klien menarik napas dalam perlahan-lahan, lalu

lakukan vibrasi sambil klien mengeluarkan napas perlahan-lahan
dengan bibir dirapatkan.
5. Meletakkan 1 tangan pada area yang ingin divibrasi dan letakkan
tangan yang lain di atasnya.
6. Menegangkan otot-otot tangan dan lengan sambil melakukan
tekanan sedang dan vibrasi tangan dan lengan.

7. Mengangkat tekanan pada dada ketika klien menarik napas.

8. Menganjurkan klien batuk dengan menggunakan otot abdominalis

setelah 3-4 vibrasi.
9. Memberi klien istirahat beberapa menit

10. Mengauskultasi adanya perubahan pada bunyi napas.

11. Mengulangi perkusi dan vibrasi secara bergantian sesuai kondisi

klien, biasanya 15-20 menit.

12. Mendokumentasikan prosedur dan respons klien dalam catatan klien

5 Evaluasi :
1. Mukus menjadi encer
2. Sekret dapat keluar
3. Klien merasa nyaman
TOTAL : Palu,
Nilai = 1 x ..... + 2 x ..... x 100 = ........... x 100 ........./......../........
2x
TTD
 POSTURAL DRAINAGE
Nama :
NIM/Kelas :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Menyiapkan alat :
1. Bantal-dua atau tiga
2. Papan pemiring atau pendongak (bila drainase dilakukan di rumah)
3. Tisu wajah
4. Segelas air
5. Wadah (sputum pot) bertutup berisi desinfektan
6. Sarung tangan
2 Persiapan perawat dan pasien :
1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan.
2. Menyiapkan posisi pasien sesuai posisi drainase yang akan di
lakukan (lihat gambar)
3 Persiapan lingkungan :
1. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, jaga privasi pasien
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
4 Pelaksanaan tindakan
1. Cuci tangan dan mengenakan sarung tangan
2. Pilih area yang tersumbat yang akan didrainase berdasarkan
pengkajian semua bidang paru, data klinis, dan gambaran foto dada.
3. Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainase area yang
tersumbat (Area pertama yang dipilih dapat bervariasi dari satu
klien ke klien lain). Bantu klien memilih posisi sesuai kebutuhan.
Ajarkan klien memposisikan postur dan lengan dan posisi kaki yang
tepat. Letakkan bantal untuk menyangga dan kenyamanan.
4. Minta klien mempertahankan posisi selama 10 sampai 15 menit.

5. Selama 10 sampai I5 menit drainase pada posisi ini, lakukan

perkusi dada, vibrasi, dan/ atau gerakan iga di atas area yang
didrainase.
6. Setelah drainase pada postur pertama, minta klien duduk dan
batuk. Tampung sekresi yang dikeluarkan dalam wadah yang bersih.
Bila klien tidak dapat batuk, harus dilakukan penghisapan (suction)
7. Minta klien istirahat sebentar bila perlu.

8. Minta klien minum air hangat.

9. Cuci tangan Anda.

8 Evaluasi :
1. Mukus encer
2. Sekret dapat keluar
3. Klien merasa nyaman
TOTAL : Palu,
Nilai = 1 x ..... + 2 x ..... x 100 = ........... x 100 ........./......../........
2x
TTD
 LATIHAN NAFAS & BATUK EFEKTIF
Nama :
NIM/Kelas :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Menyiapkan alat :
1. Celemek/perlak
2. Bengkok
2. Lysol/desinfektan
3. Masker
4. Handscoen
5. Handuk/tissue

2 Persiapan perawat dan pasien :

1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan
2. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan berbaring atau posisi
semi fowler
3 Persiapan lingkungan :
1. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, jaga privasi
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
4 Prosedur
Mencuci tangan
Mengenakan sarung tangan
5 Pernafasan diafragma
Memposisikan klien dengan 1 tangan di atas perut, tepat di bawah tulang
iga dan tangan di tengah dada.

Menganjurkan untuk menarik napas dalam dan lambat melalui hidung,

sampai perut menonjol ke atas setinggi mungkin. Perut akan membesar
selama inspirasi dan mengempes selama ekspirasi.

Mengeluarkan napas dengan bibir dirapatkan sambil menegangkan otot

perut dengan kuat ke arah dalam. Rongga dada tidak bergerak, perhatian
ditujukan pada perut.

Mengulangi prosedur kira-kira 1 menit dan istirahat 2 menit, lakukan

selama 10 menit (4 kali sehari).

Melakukan pernapasan diafragma pada saat berbaring, lalu saat duduk

dan akhirnya saat berdiri dan berjalan. Koordinasikan pernapasan
diafragma pada saat menaiki tangga atau melakukan aktivitas selama
masa ekspirasi yang panjang.

Mendokumentasikan prosedur dan respons klien dalam catatan klien.

6 Pernapasan bibir dirapatkan

Klien menarik napas melalui hidung.

Mengeluarkan napas perlahan-lahan dengan bibir dirapatkan sambil

menegangkan otot-otot perut.

Hitung sampai angka 7 saat mengeluarkan napas panjang dengan bibir

dirapatkan.

Melakukan prosedur ini pada saat duduk dan berjalan.

 Mendokumentasikan prosedur dan respons klien dalam catatan klien.

7 Latihan Batuk Efektif

Atur posisi klien semi fowler / posisi duduk

Pastikan klien mampu mempraktekkan nafas dalam

Pasang celemek / alas dada pada klien dan pasang perlak serta alasnya
dipangkuan klien

Anjurkan klien memegang bengkok berisi lysol dengan kedua tangan

didepan dada (jika klien tidak bisa, perawat bisa membantu : perawat
mengenakan scort, masker dan handschoen)

Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam 3 kali dan pada hitungan
ketiga, klien menyentakkan batuknya dengan bantuan otot perut ke arah
bengkok berisi Lysol/desinfektan

Kegiatan diatas bisa diulang sampai klien merasakan lega / nyaman,

setiap pengulangan diberikan waktu istirahat kurang lebih 5 menit.

8 Evaluasi :
1. Sekret dapat keluar
2. Klien merasa nyaman

TOTAL : Palu,
Nilai = 1 x ..... + 2 x ..... x 100 = ........... x 100 ........./......../........
2x
TTD
 PROSEDUR
PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN

I. TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan
keterampilan dalam menggunakan alat bantu pernafasan.
2. TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat memilih alat bantu
pernafasan yang tepat bagi pasien

II. KONSEP TEORI

1. PENGERTIAN
Salah satu dari terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi jaringan yang
adekuat adalah terapi oksigen (O2). Terapi oksigen merupakan suatu upaya yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan termasuk keperawatan terhadap adanya gangguan pemenuhan
oksigen pada klien.
Indikasi Pemberian Oksigen
Indikasi utama pemberian oksigen adalah :
1. Klien dengan kadar oksigen arteri rendah dari hasil analisa gas darah
2. Klien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan
hipoksemia melalui peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta adanya kerja
otot-otot tambahan pernafasan
3. Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi
gangguan oksigen melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat.
Berdasarkan indikasi utama tersebut maka terapi pemberian oksigen dindikasikan
kepadklien dengan gejala :
1. Klien dengan keadaan tidak sadar,
2. Sianosis,
3. Hipovolemia,
4. Perdarahan,
5. Anemia berat,
6. Keracunan gas karbondioksida,
7. Asidosis,
8. Selama dan sesudah pembedahan
2. TUJUAN
Secara klinis tujuan utama pemberian oksigen adalah :
1. Untuk mengatasi keadaan Hipoksemia sesuai dengan hasil Analisa Gas Darah
2. Untuk menurunkan kerja nafas dan menurunkan kerja miokard.

Keterangan: RUMUS KEBUTUHAN OKSIGEN

VT : Volume Tidal
BB : Berat badan VT x BB x RR
RR : Respiratory Rate
Nilai normal VT adalah 6-8 cc/ kgBB 1000
3. Nasal Kanul
Nama :
NIM/Kelas :

No ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
1 Persiapan alat :
1. Tabung oksigen
2. Kanula nasal
3. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
5. Tanda "dilarang merokok"
2 Persiapan lingkungan :
1. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, menjaga privasi*)
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
3 Persiapan pasien :
1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan *)
2. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler
4 Prosedur :
1. Mencuci tangan.*)
2. Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga.
3. Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai
ketentuan
4. Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung pelembab.
5. Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanuIa.
6. Memasang kanula pada hidung klien.
7. Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*)
– 24% @ 1L/menit
– 28% @ 2L/menit
– 32% @ 3L/menit
– 36% @ 4L/menit
8. Memfiksasi selang ke bantal /pakaian/pipi klien.
9. Kewaspadaan
Observasi apakah:
a. Kanula tersumbat atau terlipat
b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air
c. Volume Oksigen mencukupi/tidak
10. Mengkaji kondisi klien secara teratur *)
- Respiration rate
- Penggunaan otot bantu nafas
- Saturasi oksigen
- Perfusi jaringan perifer
11. Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu
pemberian, aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan
respons klien.
12. Meletakkan tanda "dilarang merokok" pada lokasi yang dapat
terlihat jelas.
13. Mencuci tangan
5 Evaluasi :
1. Pola nafas klien efektif
2. Pasien merasa nyaman
TOTAL : Palu,
Nilai = 1 x ..... + 2 x ..... x 100 = ........... x 100
2x ....../......../.......
= .

TTD
2. SIMPLE MASK

Nama :
NIM/Kelas :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Persiapan alat :
1. Tabung oksigen
2. Simple mask
3. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
5. Tanda "dilarang merokok"
2 Persiapan lingkungan :
1. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, menjaga privasi*)
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
3 Persiapan pasien :
1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan *)
2. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler
4 Prosedur :
1. Mencuci tangan.*)
2. Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga.
3. Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai
ketentuan
4. Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung pelembab.
5. Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanuIa.
6. Memasang kanula pada hidung klien.
7. Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*)
– 40% @ 5L/menit
– 45% - 50% @ 6L/menit
– 55% - 60% @ 8L/menit
8. Memfiksasi selang ke bantal /pakaian/pipi klien.
9. Kewaspadaan
Observasi apakah:
a. Tube tidak tersumbat atau terlipat
b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air
c. Volume Oksigen mencukupi/tidak
10.Mengkaji kondisi klien secara teratur *)
11.Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu
pemberian, aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan
respons klien.
12.Meletakkan tanda "dilarang merokok" pada lokasi yang dapat
terlihat jelas.
13. Mencuci tangan
5 Evaluasi :
1. Pola nafas klien efektif
2. Pasien merasa nyaman
TOTAL : Palu,
Nilai = 1 x ..... + 2 x ..... x 100 = ........... x 100 ....../......../.......
2x TTD
 =

3. Partial Rebreather Mask

Nama :
NIM/Kelas :
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Persiapan alat :
1. Tabung oksigen
2. Partial Rebriting mask
3. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
5. Tanda "dilarang merokok"
2 Persiapan lingkungan :
1. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, menjaga privasi*)
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
3 Persiapan pasien :
1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan *)
2. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler
4 Prosedur :
1. Mencuci tangan.*)
2. Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga.
3. Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai
ketentuan
4. Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung pelembab.
5. Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanuIa.
6. Memasang kanula pada hidung klien.
7. Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*)
 60% - 80% @ 8 – 10L/menit
8. Memfiksasi selang ke bantal /pakaian/pipi klien.
9. Kewaspadaan
Observasi apakah:
a. Tube tidak tersumbat atau terlipat
b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air.
c. Volume Oksigen mencukupi/tidak
10. Mengkaji kondisi klien secara teratur *)
11.Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu
pemberian, aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan
respons klien.
12. Meletakkan tanda "dilarang merokok" pada lokasi yang
dapat terlihat jelas.
13. Mencuci tangan
5 Evaluasi :
1. Pola nafas klien efektif
2. Pasien merasa nyaman
TOTAL : Palu,
Nilai = 1 x ..... + 2 x ..... x 100 = ........... x 100
2x ....../......../.......
= .

TTD
4. Nonrebreathing mask
Nama :
NIM/Kelas :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Persiapan alat :
1. Tabung oksigen
2. NonRebrithing mask
3. Humidifier (tabung pelembab) berisi air steril
4. Flow meter
5. Tanda "dilarang merokok"
2 Persiapan lingkungan :
1. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur, menjaga privasi*)
2. Ciptakan lingkungan yang tenang
3 Persiapan pasien :
1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan tindakan *)
2. Menyiapkan posisi pasien dalam keadaan fowler/semi fowler
4 Prosedur :
1. Mencuci tangan.*)
2. Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga.
3. Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai
ketentuan
4. Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung pelembab.
5. Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanuIa.
6. Memasang kanula pada hidung klien.
7. Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*)
 80% - 100% @ > 10L/menit
8. Memfiksasi selang ke bantal /pakaian/pipi klien.
9. Kewaspadaan
Observasi apakah:
a. Tube tidak tersumbat atau terlipat
b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air.
c. Volume Oksigen mencukupi/tidak
10. Mengkaji kondisi klien secara teratur *)

11.Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu

pemberian, aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan
respons klien.
12. Meletakkan tanda "dilarang merokok" pada lokasi yang
dapat terlihat jelas.
13. Mencuci tangan
5 Evaluasi :
1. Pola nafas klien efektif
2. Pasien merasa nyaman
TOTAL : Palu,
Nilai = 1 x ..... + 2 x ..... x 100 = ........... x 100
2x ....../......../.......
= .

TTD