Nomor 1.

Beda skin graft dan flap

Flap surgery adalah subspesialisasi dari operasi plastik dan rekonstruksi. Flap adalah
sebuah unit jaringan yang dipindahkan dari suatu tempat (donor site) ke tempat lain
(recipient site) dengan mempertahankan suplai darahnya. Perbedaan antara
keduanya adalah skin flap dipindahkan dengan suplai darahnya utuh, dan graft adalah
pemindahan jaringan tanpa suplai darahnya sendiri. Oleh karena itu, daya hidup graft
bergantung seluruhnya pada suplai darah dari recipient site.

Klasifikasi flap :
- Berdasarkan suplai darah random (no named blood vessel) Axial (named blood
vessel) Mathes and Nahai classification : One vascular pedicle (eg, tensor fascia
lata), Dominant pedicle(s) and minor pedicle(s) (eg, gracilis), Two dominant
pedicles (eg, gluteus maximus), Segmental vascular pedicles (eg, sartorius), One
dominant pedicle and secondary segmental pedicles (eg, latissimus dorsi).
- Berdasarkan jaringan yang dipindahkan Flaps yang terdiri dari satu tipe jaringan,
seperti kulit (cutaneous), fascia, otot, tulang, and visceral (misal colon, usus halus,
omentum) flaps. Composite flaps termasuk fasciocutaneous (misal radial forearm
flap), myocutaneous (misal transverse rectus abdominis muscle [TRAM] flap),
osseocutaneous (misal fibula flap), tendocutaneous (misal dorsalis pedis flap), dan
sensory/innervated flaps (misal dorsalis pedis flap dengan deep peroneal nerve).
- Lokasi donor site local flap, jaringan yang dipindahkan berada dekat dengan area
defek. Distant flap, dari bagian tubuh yang berbeda.

Nomor 2,3,4 Beda STSG dan FTSG, kerugian keuntungan, area donor

SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)

STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen
atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang
defenitif. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengontrol serta mengurangi
kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup struktur vital tubuh.
STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG digunakan pada
saat kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas
sehingga tidak dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit
yang kronik yang tidak sembuh-sembuh serta menutup menutup daerah luka akibat
luka bakar yang bertujuan untuk mengurangi tubuh kehilangan cairan. Kontraindikasi
penggunaan STSG yaitu tidak digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan
seperti daerah wajah atau leher.

A. Keuntungan dari STSG yaitu :

· Kemungkinan take lebih besar
· Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas
· Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja
· Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi
B. Kerugian dari STSG yaitu :
· Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar
· Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna
· Permukaan kulit mengkilat
· Secara estetik kurang baik
C. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu :
· Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama
· Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali
dalam waktu singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.
D. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu :
· Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar
· Kurang menyamai tekstur kulit asli
E. Keuntungan Thick STSG yaitu :
· Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma
· Lebih menyamai seperti kulit normal
F. Kerugian dati Thick STSG yaitu :
· Vaskularisasi lebih sedikit
· Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai delapan belas
hari
Untuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan :
· Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rata
· Pisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata (Humby,
Braithwaite, Bodenham, Watson )
· Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara

FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG)

FTSG sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki kerusakan
pada kulit wajah. Hal ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi lebih kecil,
resistensi terhadap trauma lebih besar. Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat
terbatas. Derah donor FTSG meliputi kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler,
dapat pula diambil dari daerah abdomen atau paha.
Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya tidak
bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau
maligna dan menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG
yaitu ujung hidung, dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari.
Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :
· Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil
· Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil
· Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil
· Secara estetik lebih baik dari STSG
Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu :
· Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG
· Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas
· Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga
tidak dapat ditutup primer’
· Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu
Teknik mengerjakan FTSG yaitu pertama-tama dibuat patron dari defek yang ada dari
kasa kemudian dibuat desain pada daerah donor. Kemudian dilakukan penyuntikan
NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1:200.000. Kemudian dilakukan insisi
sesuai desain sampai sedalam epidermis. Dilakukan pemisahan dermis dengan
subkutis, keadaan kulit dalam keadaan tegang. Setelah kulit didapat dilakukan
pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat.

Nomor 5. Fase skin graft

Terdapat 3 fase dari skin graft yaitu: imbibition, inosculation, dan

revascularization. Pada fase imbibition terjadi proses absorpsi nutrient ke dalam graft
yang nantinya akan menjadi sumber nutrisi pada graft selam 24-48 jam pertama. Fase
kedua yaituinosculation yang merupakan proses dimana pembuluh darah donor dan
resipien saling berhubungan. Selama kedua fase ini, graft saling menempel ke jaringan
resipien dengan adanya deposisi fibrosa pada permukaannya. Pada fase ketiga
yaiturevascularization terjadi diferensiasi dari pembuluh darah pada arteriola dan
venula.

Nomor 6. Derajat luka bakar

1. Luka bakar derajat satu : paling ringan, hanya mengenai lapisan kulit terluar. Kulit
yang terkena terlihat kemerahan, nyeri, sedikit bengkak tapi tidak ada lepuh. Kulit
menjadi berwarna putih jika ditekan. Luka bakar jenis ini sembuh dalam waktu 3 – 6
hari; lapisan kulit superfisial pada daerah yang terkena akan mengelupas dalam waktu
1 – 2 hari.
2. Luka bakar derajat dua : lebih berat, mengenai sampai lapisan kulit yang
berikutnya. Terbentuk lepuh, nyeri lebih hebat dan kulit kemerahan serta, bisa
nampak berwarna putih sampai merah ceri. Waktu sembuh bervariasi, sangat
bergantung pada luasnya luka bakar.
3. Luka bakar derajat tiga : merupakan jenis yang paling berat dan mengenai seluruh
lapisan kulit serta jaringan sekitarnya. Permukaan kulit bisa terlihat berlemak, keras
dan kasar ataupun hangus. Karena terjadi kerusakan saraf maka pada awal biasanya
tidak terasa nyeri atau sedikit nyeri. Waktu untuk penyembuhan sangat tergantung
pada luasnya luka. Pada luka bakar derajat dua yang dalam dan derajat tiga (disebut
full-thickness) biasanya memerlukan penanganan dokter spesialis bedah plastik untuk
tranplantasi kulit dan dikenal sebagai „skin grafts“.
Nomor 8. (Nomor 7nya gaada)
Untuk menentukan luas luka bakar :
1. Rule of nine
Masing- masing organ tubuh dianggap 9% dari LPB yaitu : kepala, leher, lengan atas,
lengan bawah, dada, perut, punggung, pinggang kanan, kiri, regio femur, cruris,
sedang genitalis 1%.

2. Rule of five
Khusus untuk bayi : - kepala bayi 4 x 5%
- ekstremitas superior D+S : 2 x 2 x 5%
- badan anterior + posterior : 2 x 4 x 5%
- ekstremitas inferior D+S : 2 x 2 x 5%
Khusus untuk bayi : - kepala 3 x 5%
- ekstremitas superior D+S : 2 x 2 x 5%
- badan anterior + posterior : 2 x 3 x 5%
- ekstremitas inferior D+S : 2 x 3 x 5%

3. Rule of palmar
Perhitungan kasar dimana luas luka bakar sebesar palmar dianggap 1%
Berdasar berat ringan luka bakar, maka dibagi :
1. Ringan
- luka bakar grade I
- grade II : dewasa 15%, anak 10%
- grade III : 2%
2. Sedang
- grade II : dewasa 15 – 30%, anak 10 – 20%
- grade III : 10% dewasa / anak, tetapi tidak mengenai ekstremitas, muka, anogenital,
telinga
3. Berat
- grade II : dewasa >30%, anak >20%
- grade III : 10% tp pd ekstremitas, muka, telinga, anogenital
- luka bakar yang disertai trauma jaringan lunak, fraktur, trauma jalan nafas
- luka bakar akibat listrik tegangan tinggi

Nomor 9. Ciri2 trauma inhalasi

Oleh karena onset terjadinya tidak segera dan sering tidak ditangani
sesegeramungkin, maka perlu diketahui tanda-tanda yang dapat mengarahkan kita
untuk bertindak dan harus mencurigai bahwa seseorang telah mengalami trauma
inhalasi antara lain :-

- Luka bakar pada wajah-

- Alis mata dan bulu hidung hangus-

- Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda inflamasi akut di dalam

orofaring-

- Sputum yang mengandung arang atau karbon-

- Wheezing, sesak dan suara serak -

 - Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api-

- Ledakan yang menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan-

- Tanda-tanda keracunan CO (karboksihemoglobin lebih dari 10% setelah

berada dalamlingkungan api) seperti kulit berwarna pink sampai merah,
takikardi, takipnea, sakitkepala, mual, pusing, pandangan kabur,
halusinasi, ataksia, kolaps sampai koma

Nomor 10. Derajat ulkus dekubitus

Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi menjadi
empat stadium (gambar 2 ), yaitu :

1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan
kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan
temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan (
lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit
putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada
yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau
ungu.

2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya
adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang
yang dalam

4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran
sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Nomor 11. Patofisiologi ulkus dekubitus

Tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg. Kulit akan
tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada
batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang klien immobil/terpancang
pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring diatas kasur busa maka tekanan
daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg.
 Tekanan akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nokrosis
jaringan kulit. Percobaan pada binatang didapatkan bahwa sumbatan total pada
kapiler masih bersifat reversibel bila kurang dari 2 jam. Seorang yang terpaksa
berbaring berminggu-minggu tidak akan mengalami dekubitus selama dapat
mengganti posisi beberapa kali perjamnya.
Selain faktor tekanan, ada beberapa faktor mekanik tambahan yang dapat
memudahkan terjadinya dekubitus;
 Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada klien dengan
posisi setengah berbaring
 Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat
tidur, sehingga seakan-akan kulit “tertinggal” dari area tubuh lainnya.
Faktor teragangnya kulit akibat daya luncur antara tubuh dengan alas tempatnya
berbaring akan menyebabkan terjadinya iskemia jaringan setempat.
Keadaan ini terjadi bila klien immobil, tidak dibaringkan terlentang mendatar, tetapi
pada posisi setengah duduk. Ada kecenderungan dari tubuh untuk meluncur kebawah,
apalagi keadaannya basah. Sering kali hal ini dicegah dengan memberikan penghalang,
misalnya bantal kecil/balok kayu pada kedua telapak kaki. Upaya ini hanya akan
mencegah pergerakan dari kulit, yang sekarang terfiksasi dari alas, tetapi rangka
tulang tetap cederung maju kedepan. Akibatnya terjadi garis-garis
penekanan/peregangan pada jaringan subkutan yang sekan-akan tergunting pada
tempat-tempat tertentu, dan akan terjadi penutupan arteriole dan arteri-arteri kecil
akibat terlalu teregang bahkan sampai robek. Tenaga menggunting ini disebut Shering
Forces.
Sebagai tambahan dari shering forces ini, pergerakan dari tubuh diatas alas tempatnya
berbaring, dengan fiksasi kulit pada permukaan alas akan menyebabkan terjadinya
lipatan-lipatan kulit (skin folding). Terutama terjadi pada klien yang kurus dengan kulit
yang kendur. Lipatan-lipatan kulit yang terjadi ini dapat menarik/mengacaukan
(distorsi) dan menutup pembuluh-pembuluh darah.
Sebagai tambahan dari efek iskemia langsung dari faktor-faktor diatas, masih harus
diperhatikan terjadinya kerusakan endotil, penumpukan trombosit dan edema.
Semua ini dapat menyebabkan nekrosis jaringan akibat lebih terganggunya aliran
darah kapiler. Kerusakan endotil juga menyebabkan pembuluh darah mudah rusak
bila terkena trauma.

Klasifikasi dan stadium ulkus dekubitus

Klasifikasi atau tipe:

Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus
dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi
menjadi tiga:
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5 oC dibandingkan kulit
sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi
 karena iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-
pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada
pembuluh darah (arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping
faktor tekanan. Dengan perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

Nomor 12. Malformasi Vaskular

Malformasi vaskular adalah istilah biasa digunakan untuk merujuk kelainan yang
mempengaruhi sistem pembuluh darah termasuk pembuluh getah bening, arteri, dan
vena.
Malformasi ini bawaan dan oleh karenanya hal ini dimulai pada saat anak lahir.
Namun, biasanya tidak menampakkan jelas sampai bayi sudah masuk ke masa kanak-
kanak. Hal ini berkembang seiringan dengan usia seseorang, sehingga berlangsung
secara perlahan, meskipun ada saat-saat pertumbuhan cukup cepat.
Ada berbagai jenis malformasi, yaitu:

Port-wine stain atau malformasi kapiler - Seperti namanya, kelainan tersebut
terdeteksi di kapiler, yang merupakan pembuluh darah terkecil dalam tubuh. Mereka
setipis sehelai rambut tetapi bercabang. Mereka hadir di semua jaringan dalam tubuh.
Seperti noda, mereka dapat muncul sebagai perubahan warna pada permukaan kulit.
Ukuran mereka dapat berkisar dari pulau-pulau kecil yang tersebar ke-orang besar
yang meliputi wilayah yang luas. Mereka biasanya ditemukan di leher dan wajah.
Malformasi ini sering bingung dengan lesi kapiler yang terlihat pada neonatus.
Perbedaan utama adalah bahwa yang terakhir dapat hilang pada saat anak mencapai
usia satu tahun. Dengan demikian, hampir selalu tidak memerlukan pengobatan
apapun.

Malformasi limfatik - Ini adalah kelainan yang ditemukan dalam pembuluh getah
bening, yang merupakan struktur katup yang memberikan kelebihan cairan dari
jaringan tubuh ke dalam sistem peredaran darah (atau aliran darah). Ketika hal
tersebut mengalami kelainan bentuk, mereka dapat menyebabkan penumpukan
cairan, menyebabkan pelebaran atau pembengkakan pembuluh. Pada saatnya,
benjolan di daerah bening menjadi lebih terlihat.

Vena Malformasi - Ini adalah malformasi yang mempengaruhi pembuluh darah, yang
pembuluh darah bertanggung jawab untuk membawa darah kembali ke jantung, di
mana ia menerima oksigen yang akan didistribusikan ke sel-sel dan jaringan. Ini adalah
yang paling umum di antara jenis dan muncul dalam berbagai bentuk, dari lesi
superfisial ke massa kental.

Arteriovenosa malformasi - malformasi ini dapat terjadi pada jaringan yang
menghubungkan pembuluh darah dan arteri, yang bertanggung jawab untuk
memberikan darah dari jantung ke berbagai wilayah tubuh.

Penyebab malformasi vaskular belum ditetapkan. Keyakinan utama adalah bahwa ia

memiliki sesuatu untuk dilakukan dengan gen sebagai malformasi dapat terjadi
sebagai kapal ini berkembang selama konsepsi.

Namun, ada faktor-faktor risiko tergantung pada kondisi tertentu pada anak yang
terdiagnosis. Misalnya, anak-anak yang mungkin memiliki sindrom Sturge-Weber
mungkin berisiko mengalami malformasi kapiler. Meskipun sindrom ini bawaan, tidak
familial (atau diteruskan). Selain dari tanda lahir (port-wine stain), anak juga mungkin
memiliki masalah neurologis.

Kondisi lain yang sering dikaitkan dengan malformasi pembuluh darah adalah HHT
atau keturunan hemorrhagic telangiectasia. Seperti namanya, ini dapat menyebabkan
perdarahan. HHT disebabkan oleh salah satu dari tiga gen yang disebut SMAD4,
ACVRL1, dan ENG. Ketika gen ini bermutasi, mereka dapat menyebabkan malformasi
arteri, di mana darah mengalir dari arteri langsung ke pembuluh darah. Tekanan tinggi
darah dapat saring pembuluh dan mengiritasi jaringan, yang kemudian
mengakibatkan pendarahan.

Seorang anak dengan sindrom Parkes-Weber, sementara itu, dapat mengembangkan

limfatik dan kapiler malformasi. Orang dapat mengembangkan tungkai yang lebih
besar, terutama kaki, yang terjadi karena tulang dan jaringan di daerah tampaknya
tumbuh terlalu cepat. Selain noda port-anggur, mereka juga mungkin memiliki fistula
kecil di antara pembuluh darah dan arteri yang dapat mengganggu aliran darah.
Kondisi ini dapat disebabkan oleh mutasi gen yang dikenal sebagai RASA1, tetapi
biasanya sporadis, yang berarti terjadi tanpa sebab diverifikasi.

Gejala Utama Malformasi Pembuluh Darah

 Adanya benjolan atau massa di bawah kulit
 Penampilan dari bagian rajutan dari kulit, yang mungkin disebabkan oleh pembuluh
darah besar melebar
 Lesi yang terlihat seperti tanda lahir
 Merah, merah marun, atau perubahan warna kebiruan pada permukaan kulit (warna
mungkin menunjukkan kedalaman malformasi)
 Pembengkakan tungkai
 Perdarahan
 Masalah jantung

Nomor 13. Giant hairy nevus

 Nevus atau Naevus atau Nevi lebih umum kita kenal sebagai tahi lalat (mole) atau
tanda lahir (birthmarks). Sebagian besar orang memiliki nevus, namun sangat sedikit
/ langka yang tampak besar dan menyebar hampir sekujur tubuh. Bahkan ada
sebagian dari nevus tersebut terindikasi malignant / ganas (kanker).
Ada berbagai macam jenis nevus di antaranya Vascular Nevus, Becker’s Nevus, Blue
Nevus, Blue Rubber Nevus, Epidermal Nevus Syndrome, Nevus Comedonicus, Nevus
Sebaceous, Nevus of Ota, Nevus of Ito, Basal Cell Carcinoma Nevus Syndrome, CMN
(Congenital Melanocytic Nevus), dan NMN (Neurocutaneous Melanocytic Nevus).

 Giant karena memang luasan kulit yang berwarna sangat luas hampir seluruh kulit di
badan Ghaidan dari leher hingga bokong berwarna hitam.
 Hairy karena di beberapa bagiannya tumbuh rambut halus.
 Congenital – adalah bawaan/melekat sejak lahir, Berbeda dengan istilah turun –
temurun. Turun-temurun berarti kita dapatkan dari orang tua atau sebaliknya. Belum
ada bukti yang menyatakan Nevus secara turun-temurun. Belum ada kasus anak
kembar identik dimana keduanya memiliki large Nevus. Tidak ada juga kasus dimana
seseorang dengan large nevus memiliki orang tua ataupun melahirkan anak
dengan nevus yang besar juga.
 Melanocytic = Berbasis Pigmen. Melanin adalah jenis pigmen pada kulit manusia, yang
biasanya terdistribusi secara merata. Pada CMN, terdapat sel-sel penghasil pigmen
bernama nevomelanocytes. Sel-sel ini terdistribusi secara tidak merata dan biasanya
mengelompok. Sehingga menghasilkan moles di kulit karena konsentrasi pigmen lebih
besar.