Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan PPOK di Ruang IGD RS.

Panembahan
senopati bantul

A. PENGKAJIAN

Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien

Tanggal masuk : 19/12/2013

Tanggal pengkajian : 19/12/2013

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama : TN. M

Umur : 70 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : tegalsari, tamantirto, kasihan

No reg : 51. 33. 59

Diagnosa medik: PPOK , asma bronkial

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Pada jalan napas klien Terdapat lendir (+), darah (+)

b. Breathing :

bernapas dengan spontan tidak teratur, terdapat sesak napas

c. Circulation :

tidak ada udem, akral dingin, kulit tampak pucat, nadi teraba kuat

d. Dissability :

kesadaran CM, pupil isokor, tidak ada kelemahan ekstrimitas,

e. Exposure

Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki,
3. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. SAMPLE

SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala

- Klien tampak lemah,

- Terdapat lendir disaluran pernapasan klien

- Klien tampak sesak , dengan respirasi klien 37

x/menit

- Pagi ini, dahak bercampur darah terjadi 1 kali

ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-
obatan
MEDICATION Klien menggunakan obat rutin dalam
pengobatannya
PAST ILLNES Istri klien mengatakan klien mempunyai riwayat
penyakit paru-paru yaitu asma
PERNAH DI OPERASI
Klien belum pernah menjalani operasi
LAST MEAL Klien minum air putih
EVENT Sebelum dibawa ke rs, klien batuk dahak
bercampur darah terjadi 1 kali, keluarga cemas
dengan kondisi klien sehingga di bawa ke rs

b. Pemeriksaan keadaan umum

1) Tingkat kesadaran

Tanggal Eye Motorik Verbal total

19/12/2013 4 6 5 12

2) Status kesadaran

Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor koma

mentis
19/12/2013 v

3) Pemeriksaan fisik

Kepala Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada

hematom/luka pada kepala klien rambut
tersebar merata, tidak mengalami olopesia.

Mata :
 garis kedua mata simetris, reaksi terhadap
cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2 mm,
klien mampu membuka mata, konjungtiva
tidak anemis, tidak tampak tanda-tanda radang,
klien tidak menggunakan kaca mata.

Hidung :

Kedua lubang hidung simetris, septum nasal

terdapat ditengah , tidak terjadi penyimpangan,
tidak mengeluarkan sekret, tidak ada
pembengkakan pada hidung klien, tidak
terdapat polip dan sinusitis, klien tidak
terpasang NGT.

Telinga :

Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak
mengalami otitis media.

Mulut :

Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan

bawaan, kondisi bibir lembab, gusi tidak
terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap,
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : Peningkatan JVP tidak ada, tidak

teraba adanya benjolan tidak teraba adanya
benjolan kelenjar tyroid
dada Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada

penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di
intercosta 5.

Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan

denyutan,.

Perkusi : Dullness

Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.

Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama

ireguler,
Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : ronki dan whezing

Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya
distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 14 x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada

nyeri tekan
Genetalia Ukuran skrotum kiri dan kanan sama, tidak ada
lesi, tidak teraba ada masa dan
pembengkakkan, letak muara eksternal
ditengah gland penis, tidak ada cairan
abnormal(sekret) yang keluar dari muara .
Ekstremitas Kekuatan otot

Ekstremitas Atas

Ada kontraksi = 5 5
Ada kontraksi = 5 5

Ekstremitas Bawah

Odema

Tidak ada - -
- -
Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba dingin, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

c. Status eliminasi

1) Urin

Tanggal Frekuensi Warna Retensi inkontinensia

bak
19/12/2013 1 kali kekuningan Tidak ada Tidak ada

2) Fekal

Tanggal Frekuensi BAB Warna konsistensi

19/12/2013 Belum BAB - -

d. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 57 kg

2) Asupan nutrisi

Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah

19/12/2013 - - -

e. Therapy

No Jenis therapy Tanggal indikasi

Infus Nacl 20 tts/menit 19/12/2013 Terapi cairan
O2 nasal canula 3 19/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan
liter/menit
Nebulizer 19/12/2013 bronkodilator
ranitidine 19/12/2013 Anti emetik
ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS : keluarga Bersihan jalan Penumpukan sekret
klien mengatakan tidak efektif
batuk klien, dahak
ditambah darah

DO :

§ KU lemah

§ Kesadaran CM

GCS = 15 è
E4V5M6

§ Pasien tampak
gelisah

§ Akral dingin

§ Kulit pasien
tampak pucat

§ RR: 37 x/ menit

§ Dahak (+)

§ Batuk tampak
 terus menerus.
2 DS: Keluarga Intoleransi Ketidakseimbangan
klien mengatakan aktivitas antara suplai oksigen
sejak keluar dari dengan kebutuhan
RS klien terlihat
lemas

DO: klien terlihat

lemas, RR: 37 x/
menit. Ketika
posisi tidur klien
tampak sesak

Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

RENCANA
KEPERAWATAN
DIANGOSA
KEPERAWATAN
NO DX TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DAN
KOLABORASI
1 Bersihan Jalan Setelah dilakukan NIC :
Nafas tidak Efektif asuhan keperawatan
bd penumpukan 1x60 menit Airway suction
sekret diharapkan jalan
nafas: ventilasi klien § Pastikan kebutuhan
meningkat dengan oral / tracheal
KH: suctioning

v Suara nafas yang § Auskultasi suara

bersih, tidak ada nafas sebelum dan
sianosis dan dyspneu sesudah suctioning.
(mampu
mengeluarkan § Informasikan pada
sputum, mampu klien dan keluarga
bernafas dengan tentang suctioning
mudah, tidak ada
pursed lips) § Minta klien nafas
dalam sebelum
v Menunjukkan jalan suction dilakukan.
nafas yang paten
(klien tidak merasa § Berikan O2 dengan
tercekik, irama nafas, menggunakan nasal
frekuensi pernafasan untuk memfasilitasi
dalam rentang
normal, tidak ada suksion nasotrakeal
suara nafas
abnormal) § Gunakan alat yang
steril sitiap melakukan
v Mampu tindakan
mengidentifikasikan
dan mencegah factor § Anjurkan pasien
yang dapat untuk istirahat dan
menghambat jalan napas dalam setelah
nafas kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal

§ Monitor status
oksigen pasien

§ Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion

§ Hentikan suksion
dan berikan oksigen
apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2, dll.

Airway Management

· Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
perlu

· Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi

· Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan

· Pasang mayo bila

perlu

· Lakukan fisioterapi
dada jika perlu

· Keluarkan sekret
dengan batuk atau
 suction

· Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan

· Lakukan suction
pada mayo

· Berikan
bronkodilator bila
perlu

· Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab

· Atur intake untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

· Monitor respirasi
dan status O2
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan NIC :
b/d kelemahan asuhan keperawatan
1x60 menit Activity Therapy
diharapkan klien
mampu melakukan v Kolaborasikan
aktivitas dengan KH: dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
v Energy dalammerencanakan
conservation progran terapi yang
tepat.
v Activity tolerance
v Bantu klien untuk
v Self Care : ADLs mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
Kriteria Hasil : dilakukan

v Berpartisipasi v Bantu untuk

dalam aktivitas fisik memilih aktivitas
tanpa disertai konsisten yangsesuai
peningkatan tekanan dengan kemampuan
darah, nadi dan RR fisik, psikologi dan
social
v Mampu melakukan
aktivitas sehari hari v Bantu untuk
(ADLs) secara mengidentifikasi dan
mandiri mendapatkan sumber
 yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan

v Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek

v Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai

v Bantu klien untuk

membuat jadwal
latihan diwaktu luang

v Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

v Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas

v Bantu pasien untuk

mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

v Monitor respon
fisik, emoi, social dan
spiritual
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
EVALUASI
NO DX TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
(TANGGAL/JAM)
1 19/12/ § Mengkaji keluhan S: edy
2013 dan Vital Sign klien
· Pasien mengatakan
08. 45 WIB (TD: 100/ 70 mmHg. tubuh masih lemas,
N: 81 x/ menit. RR: batuk
09. 15 WIB 37x/ menit)
O:
§ Mengambil darah
09. 20 WIB vena rutin · KU lemah

09. 40 WIB § Melakukan · Kesadaran

pemasangan infuse Composmentis
RL 20 tpm pada
lengan sinistra sesuai GCS = 14 è E4 V5M6
order
· Infus RL 20 tpm
§ Memberikan pada lengan sinistra
injeksi terpasang

§ Memindahkan ke · RR = 29 x/ menit
bangsal bakung TD = 110/70 mmHg

N = 80 x/ menit

Memberikan
nebulisier

§ Gelisah (+)

§ Gerakan sudah
terkoordinasi

§ Akral masih dingin

§ Pucat pada kulit

berkurang

§ Sesak (+)

A: Masalah teratasi
sebagian

ü Teratasi untuk:

o Takikardi (-)

o Gerakan tidak
terkoordinasi (-)

ü Belum teratasi
untuk:

o Akral dingin (-)

o kulit pucat (-)

o gelisah (+)

2 19/12/ 2013 - Mengkaji VS klien
08. 45 - Memberikan terapi
oksigenasi 3 lpm
o GDS 593 mg/ dL
P : Lanjutkan
Intervensi
§ Monitor tingkat gula
darah sesuai indikasi
§ K/P kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
dietnya.
§ Lakukan perawatan
lanjutan di bangsal
bakung
S : Klien mengatakan
masih lemah
O : Klien tampak lemah,
aktivitas ADLs klien
tampak dibantu istri dan
anaknya. RR: 28 x/
menit.
A : Masalah belum
teratasi
Klien masih sesak
P : LAnjutkan intervensi
- LAnjutkan perawatan
di bangsal