Sepsis Neonatal

Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se

confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR), bacterias, hongos o
virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: El SRIS que presentan los pacientes adultos y
pediátricos no es aplicable a los neonatos ya que estos responden de forma diferente al proceso
infeccioso. El feto y el recién nacido menor de 72 horas expresan un síndrome de respuesta
inflamatoria fetal (SRIF), manifestado al menos por dos signos descritos a continuación:

1) Taquipnea (FR > 60), retracción, desaturación o quejido. Requerimiento de soporte

ventilatorio.
2) Taquicardia: frecuencia cardíaca > 2 DS (derivaciones estándar) para la edad sostenida por
½ a 4 horas. Bradicardia: frecuencia cardíaca < 2 DS para la edad. Descartando otras
causas.
3) Inestabilidad en la temperatura (< 36 o > 37,9°C).
4) Llenado capilar > 3 segundos.
5) Alteración de leucocitos (< 4.000/mm3 o > 34.000/mm3).
6) PCR > 10mg/dL (normal es <1mmg/dL)
7) Interleucina 6 (IL-6) o interleucina 8 (IL-8) >70pg/ml.
8) RCP positiva.

Sepsis: respuesta inflamatoria a microorganismos en tejidos normalmente estériles.

Sepsis Severa: sepsis + Disfunción orgánica aguda o hipoperfusión tisular.

Shock Séptico: sepsis severa + Hipotensión que no mejora con reanimación hídrica. FC <180 lpm.
Disminución de perfusión periférica, llenado capilar > 3 seg.

Síndrome de falla multiorgánica: falla de dos o más sistemas orgánicos que no pueden mantener
en forma espontánea su actividad (los órganos afectados por el SRIF incluyen: sistema
hematopoyético, sistema adrenal, corazón, cerebro, aparato respiratorio y piel).

Clasificación

Se clasifica según los parámetros clínicos y de laboratorio en:

- Sepsis primaria: sin foco aparente de infección. (no va)

- Sepsis secundaria: infección por microorganismos que se encuentran en un sitio primario
identificado. (no va).
- Sepsis neonatal temprana o precoz: ocurre en las primeras 72 h de vida, refleja
transmisión vertical (por ejemplo streptococcus agalactiae o del grupo B).
- Sepsis neonatal tardía: luego de las 72 h de vida, refleja transmisión horizontal de la
comunidad o intrahospitalaria (por ejemplo la infección de vías urinarias nosocomiales).
 - Bacteremia/Infección: proceso patológico caracterizado por la invasión de tejidos o
fluidos normalmente estériles por microorganismo potencialmente patógenos.(no va, es
una complicación).
- Sepsis probada: un cultivo positivo y/o reacción en cadena polimerasa (RCP) positiva en
presencia de signos clínicos de infección. (no va).
- Sepsis probable: signos y síntomas de infección con al menos 2 resultados de laboratorio
anormales, en presencia de cultivos negativos.
- Sepsis posible: signos y/o síntomas de infección, con proteína C reactiva (PCR) o IL-6/IL8
elevados en presencia de cultivos negativos.(no va).
- Sepsis descartada: ausencia de signos y síntomas con resultados de laboratorio
anormales.
- Sepsis asociada a la atención sanitaria o nosocomial: infección que ocurre 48 h
posteriores al ingreso a la UCIN, sin antecedentes de infección en la admisión, presenta un
cultivo positivo o RCP positivo en presencia de indicadores clínicos de infección.
- Sepsis con meningitis: nombrada por la dra.
- Sepsis sin meningitis: nombrada por la dra.

Epidemiología

La incidencia y la mortalidad son más altas en los recién nacidos con peso bajo y muy bajo al nacer
(RNPT-PBN-MBPN); 26 por 1.000 nacidos vivos en < 1.000 g y 8 por 1.000 nacidos vivos con peso
entre 1.000 y 1.500 g.

Vía de transmisión

- Ruta vertical:
o Transplacentaria: observada infecciones virales congénitas, bacterianas
o Adquirida canal del parto: ascendente intraamniótica con aspiración por el feto de
líquido amniotico infectado, más si hay RPM > 18 h de evolución.
- Ruta horizontal:
o Posnatalmente: catéteres, tubos orotraqueales, sonda naso y orogástrica o a
través mala higiene.

Factores de riesgo

Factores maternos, ambientales y del huésped determinan que los neonatos expuestos a
un microorganismo potencialmente patógeno desarrollarán infecciones severas.

En la prematuridad, como principal factor de riesgo, se encuentra asociada la inmadurez

del sistema inmune, esto incluye: 1) bajos niveles de inmunoglobulina relacionados con la
disminución de la transferencia transplacentaria de IgG materna; 2) disminución de la función de
los neutrófilos y monocitos que se manifiesta con la alteración de la función de quimiotaxis,
opsonización y fagocitosis bacteriana; y 3) una función de barrera de la piel y las membranas
mucosas disminuida.
 El antecedente de un hijo previo con infección diseminada por Streptococcus del grupo B
(SGB) es identificado como uno de los más importantes; este evento se encuentra posiblemente
relacionado con una pobre respuesta inmune materna dada por unos bajos niveles de anticuerpos
IgG contra los polisacáridos capsulares específicos de SGB.

La incidencia es: el 4-6% en RNPT (a mayor prematuridad, mayor inmadurez inmunológica)

con antecedente de RPM; el 3-8%, corioamnionitis materna; y entre el 6 y 20% en gestantes con
colonización positiva por SGB más corioamnionitis (infección intraamniotica).

Otros antecedentes, como el bajo nivel socioeconómico de la madre, la mala nutrición

durante la gestación, la ausencia de controles prenatales, entre otros factores étnicos y sociales,
se asocian como factores de riesgo para desarrollar un cuadro de sepsis neonatal.

Factores asociados a UCIN como procedimientos invasivos, pobre integridad de la piel,

cursos repetidos de antibióticos, catéteres vasculares, ventilación mecánica, pobre lavado de
manos, múltiples transfusiones.

Estado nuctricional: demora en el inicio de la alimentación enteral y parenteral, periodos

prolongados para alcanzar alimentación enteral completa, falla para alcanzar peso adecuado,
prolongación de alimentación parenteral.

Obstétricos: condición Materna preexistente o materna durante el embarazo (ITU, estado

materno frente a Streptococcus del grupo B), complicaciones obstétricas (prematurez,
corioamnionitis, RPM >18h de evolución), complicaciones intraparto.

Etiología

Los patógenos que producen sepsis neonatal en los países desarrollados difieren de los que la
producen en los países en desarrollo.

En los países del tercer mundo es causada principalmente por microorganismos Gram negativos
(Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas y Salmonella), seguido de organismos Gram positivos
(Streptococcus agalactiae del grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o
coagulasa negativos, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes).

Cerca de la mitad de infecciones tempranas en los países subdesarrollados son debidas a

Klebsiella, Pseudomonas y Acinetobacter spp, los cuales colonizan objetos inanimados como:
envases de medicamentos, jabones líquidos y antisépticos dentro de las UCIN.

El origen etiológico de la sepsis neonatal temprana dependerá de factores como la presencia en la

madre de membranas ovulares íntegras o rotas; cuando hay membranas ovulares íntegras se
sospecha principalmente de infección por: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Fusobacterium spp, Gardnerella spp, Bacterioides spp, Peptostreptococcus spp, Neisseria
gonorrhoeae, Clamydia trachomatis. Cuando hay ruptura de membranas ovulares los organismos
relacionados son el Streptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB) o el Streptococcus agalactiae y
los Gram negativos entéricos, que son los que con mayor frecuencia se aíslan en el recto y vagina
materna al final de la gestación.

El S. aureus es una causa importante de sepsis en el periodo neonatal (8-22%) debido a su

capacidad para invadir la piel y el sistema musculoesquelético. La principal fuente de
contaminación son las manos de los trabajadores de la salud en las unidades de cuidados
intensivos.

Los Staphylococcus coagulasa-negativos, gérmenes comensales de la piel, provocan cerca de 50%

de los casos de sepsis neonatal tardía (SNT). Dentro de los factores que provocan esta alta
incidencia se encuentra el uso de dispositivos invasivos como catéteres centrales, bajo peso al
nacer, prematurez, estancia hospitalaria prolongada.

La sepsis neonatal de aparición tardía (luego de 72 horas de nacido), puede ser consecuencia tanto
de patógenos provenientes de la madre, como de adquisición comunitaria o gérmenes
nosocomiales. Los patógenos identificados de manera más común son Staphylococcus aureus,
Estafilococo coagulasa negativo, Enterococos y, en un estado más tardío, Candida spp o P.
aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter.

Las Infecciones Fúngicas Invasivas (IFI) juegan un rol importante en la sepsis neonatal, debido a
que presentan una mortalidad cercana a 60%.23,24 La colonización previa por hongos,
principalmente Candida spp, es el factor número uno para desarrollar IFI y el intestino es el sitio
anatómico donde se localiza más frecuentemente.

Fisiopatología
- Inmunidad celular:
o Deficientes en quimiotaxis, y capacidad de destrucción bacteriana. Disminución en
la adherencia endotelial. Menos deformables. Reservas disminuidas.
o Concentraciones buenas. Quimiotaxis de los Macrófagos comprometida.
Presentación de antígenos no es competente.
o Células T, presentes desde la gestación pero son inmaduros. No producen
citoquinas efectivas.
o NK Poca cantidad y son funcionalmente inmaduros.
- Inmunidad humoral:
o Capaz de sintetizar IgM en útero, pero sus niveles al nacer son bajos. Excepto si
hubo infección intrauterina
o IgG e IgE pueden ser sintetizada en útero pero la mayoría es adquirida de la madre
en la etapa final de la gestación.
o IgA no la secreta hasta la 2da a 5ta semana de vida la recibe de la leche materna.
o Complemento, sus concentraciones pueden ser normales pero sus componente
citotoxicos son deficiente.
Clínica

El 90% de los síntomas se presenta en las primeras 48h, el 85% en las primeras 24h. Los signos y
síntomas son inespecíficos y requieren de una alta sospecha y vigilancia estricta. Podrían dividirse
en dos fases: de estado o tardía.

Fase de estado:

- Neurológicos: irritabilidad, somnolencia, convulsiones, hipo o hipertonía.

- Respiratorios: signos de dificultad respiratoria, desaturación, apnea o cianosis de causa no
cardiogénica.
- Gastrointestinales: intolerancia a la vía oral (vómito o poca aceptación). Distensión
abdominal, Hepatomegalia, Ictericia.

Fase tardía:

- Alteraciones de la termorregulación: fiebre o hipotermia, siendo la última más común.

- Cardiovasculares: taquicardia, descartando otras causas; mala perfusión; hipotensión,
palidez, cianosis, moteado.
- Metabólicos: hipoglucemia o hiperglucemia, además de evidencia de ictericia, purpura,
hemorragia, hepatoesplenomegalia, mal aspecto general o simplemente “no se ve bien”.

La sepsis neonatal nosocomial es subaguda, insidiosa (sobre todo en infecciones por S. epidermidis
e Infección Fungica Invasiva) y presenta características como deterioro en el estado
hemodinámico, ventilatorio y metabólico, desaceleraciones en la frecuencia cardiaca, necesidad
de aumentar parámetros ventilatorios si el paciente se encuentra con asistencia respiratoria
mecánica o reiniciar la ventilación mecánica en caso de haberse suspendido; en las IFI suele haber
alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono.

Diágnostico

Se basa en la combinación clínica (historia y exámen físico) y uso de marcadores no específicos.

- Hemograma: el conteo de glóbulos blancos (< 4.000/mm3 o > 34.000/mm3), recuento

absoluto de neutrófilos y la relación entre inmaduros y totales han sido ampliamente
utilizados como pruebas de detección para la sepsis neonatal. La neutropenia (plaquetas <
150.000/ml) se relaciona a infecciones graves.

Hemocultivo: preferiblemente de sangre periférica, se debe hacer cultivo de punta de catéter.

Estudios resientes han demostrado un conteo bajo de colonias (<4-10 UFC/ml) y por esta razón, se
recomienda que el volumen mínimo para procesar en cada frasco de hemocultivo sea de 0,5- 1ml.
Si es endocarditis bacteriana tomar 3 muestras en diferentes sitios del Px. En caso contrario, con 2
cultivos es suficiente. Generalmente sus resultados son negativos. El paciente puede presentar
clínica de sepsis y PCR positiva, o solo clínica y los resultados negativos.
 - Reactantes de fase aguda:
o PCR (no de elección): el valor de 1 mg/dl es el límite más comúnmente empleado.
El valor positivo es > 10mg/L a las 6-8h posterior a la infección, con máximo nivel
sanguíneo a las 36-48h. Preferiblemente solicitar PCR cuantitativa ultrasensible.
o Procalcitonina: en los recién nacidos se ha reportado un aumento fisiológico de su
concentración en las primeras 24 horas del nacimiento (3ng/ml), y los niveles
normales se obtienen alrededor de las 72 horas de vida (0,1-0,5 ng/ml).
Generalmente se encuentran cifras mayores a 0,5ng/ml en pacientes sépticos,
pudiendo elevarse a 1000 ng/ml en infecciones severas.
o RCP y citoquinas (IL-6 e IL-8) su combinación ha demostrado resultados favorables.
- PL: se debe realizar el estudio del LCR (cultivo y citoquímico) en pacientes con
manifestaciones clínicas de sepsis o meningitis, o si se reporta el aislamiento positivo en
hemocultivos tomados inicialmente.
- Uroanalisis: El urocultivo en neonatos de menos de 72 horas de vida tiene baja
sensibilidad. Sin embargo, su realización es obligatoria en todo RN evaluado por sepsis
neonatal tardía o nosocomial. Muestra por punción suprapúbica o sondaje vesical.
- Examenes complemetarios para descartar complicaciones: electrolitos séricos, glicemia,
calcemia, gases arteriales, bilirrubinas, Rx tórax y abdomen, pruebas renales y hepáticas.

Tratamiento

Profilaxis intraparto: en caso de Neonato previo con EGB, Bacteriuria con EGB, Cultivos positivos
para EGB durante embarazo, Estado desconocido frente a EGB:

- Penicilina G sodica, 5.000.000 UI, seguidos de 2.500.000 UI cada 4 horas hasta que se
produzca el parto.
- Segunda linea: Ampicilina 2g, seguidos de 1g cada 4 horas hasta que se produzca el parto.
- En Caso de alergia a penicilina Cefazolina/cefalotina 2g endovenosa, luego 1g cada 8 horas
hasta el parto (o clindamicia, mismo esquema).
- En caso de resistencia de EGB a clindamicina: vancomicina 1g EV cada 12 horas hasta el
parto.
Sepsis transmisión vertical = ampicilina + aminoglucosido = 50mg/kg c/8-12h + Amikacina 15mg/kg
c/8h o Gentamicina 5-6 mg/kg/día (2.5-3 mg/kg cada 12 h).

Sepsis nosocomial = cefipime 30-50mg/kg c/12h.

En caso de meningitis no colcar amikacina porque no penetra barrera hematoencefálica, es de

preferencia cefotaxime.

Complicaciones

- Meningitis.
- Shock séptico.
- CID
- Disfunsión orgánica múltiple.
Prevención

- Lavado de manos o uso de alcohol glicerinado.

- Nutrición: limitar uso de lípidos intravenosos como la permanencia de catéteres
intraumbilicales. Alimentación enteral con leche materna.
- Cuidados de la piel: puertas de entrada por procedimientos invasivos. Los catéteres
intraumbilicales y centrales se deben retirar a los 14 días.